Surgical RF Ablation of the Atria for Chronic Atrial …kisi.deu.edu.tr/kivanc.metin/Surgical RF Ablation.pdf– Uygun antitrombotik ve trombolitik tedaviye karşın, komplike sol

Surgical RF Ablation of the Atria for Chronic Atrial

Fibrillation

Kronik Atriyal Fibrilasyon Tedavisinde Atriyumların

Cerrahi RF Ablasyonu

Kıvanç Metin, Murat Çelik, Ömür Özmen, Öztekin Oto

Ege Sağlık Hastanesi, İzmir

Atriyal Fibrilasyon

• Pulmoner venlerden köken alan

“tekrarlayan” hızlı aktiviteler

N Engl J Med. 1998;339:659–666

• Pulmoner venlerin kas yapısı:

– Anizotropik

– Kas liflerinin dağılımı değişken

– Kas yapısının devamlılığında

kesilmeler

– Kas gruplarının fibröz

enkapsülasyonu

J Cardiovasc Electrophysiol.

2000;11:888–894

Circulation. 2003;107:1550–1555

J Am Coll Cardiol. 2006;48:132–143

Heart. 2001;86:265–270

• Otonom sinir sisteminden

kaynaklanır

Arch Mal Coeur Vaiss. 1978;71:645– 656

• Atriyal refraktör dönemde

otonom sinirlerin yüksek

frekanslı elektriksel aktivite ile

stimüle edilmesi ile pulmoner

venler ve vena cava

superiordan atriyal prematür

vurular ortaya çıkarak AF’u

tetikler

J Cardiovasc Electrophysiol.

2001;12:592–599

• Pulmoner venler önemli

miktarda otonomik inervasyona

sahiptir.

Circulation. 1999;100:2237–2243

• AF’un iki ayrı formu mevcuttur:

1. Sempatetik AF, organik kalp

hastalığı olan kişilerde ortaya

çıkar

2. Vagal AF, sağlıklı genç

bireylerde görülür

Arch Mal Coeur Vaiss. 1994;87:55–62

• Otonom sinir lifleri pulmoner

venler gibi büyük damarların

çevrelerinde pleksuslar

oluştururlar.

Anat Rec. 1997;247:289–298

• Vena cava superior ve aorta

çevresinde ise yağ dokusu

içinde dağılmışlardır.

Circulation. 1997;95:2573–2584

• Sinir liflerinin dağılımı, pulmoner venlerin

proksimalinde distale göre, epikartta da,

endokarda göre daha yoğun olarak

bulunurlar

Heart Rhythm. 2005;2:518–522

• Pulmoner venlerin LA çıkımından sonraki 5 –

10 mm arasındaki bölümlerinin inervasyonu,

LA iç duvarı veya PV distal bölgelerine

oranla daha yüksek yoğunluktadır

Circulation. 2004;109:327–334

Circulation. 2006;110:III-459

• Zaman içinde reküren AF episodları ve

taşikardi ile beraber atriyal yapıda

“remodelling” meydana gelir. Hem ileti hem

de yapı formlarında değişimler görülür.

• Atriyumun dilatasyonu ile birlikte ortaya

çıkan yeni re-entry odaklı ile AF sürekli hale

gelir.

Circulation 1995;92:1954–68

Atriyal Fibrilasyon

Atriyal fibrilasyonda uygulama prensipleri

• Hız kontrolü

– Taşikardi: Halsizlik, baş

dönmesi, senkop,dispne,

göğüs ağrısı

– AV nod blokerleri (β bloker,

Ca++ antagonisti)

– AV junctional ablation +

kalıcı pacemaker

– Avantajlar:

• Taşikardi kırılır

– Limitasyonlar:

• Antikoagülasyon

• Ventriküler dissenkroni

• AV dissenkroni

J Inter Card Electro 1998; 2:121-35

• Stroke’tan korunma

– Yıllık iskemik strok oranı:

• Kalıcı AF: %3,3

• Tekrarlayan AF: %3,2

– AF’de stroke riskini arttıran

faktörler:

• Valvüler kapak hastalığı

• İleri yaş

• Hipertansiyon

• Kalp yetmezliği

J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1231-65

• Semptomların kontrolü

(= yaşam kalitesi)

– Çarpıntı, baş dönmesi,

halsizlik, dispne, anjina,

konfüzyon, senkop

– AF’li olguların %68’i ritm

bozukluğunun yaşamlarını

etkilediğini belirtmektedir

– Kalp hızının kontrolü ve altta

yatan kalp kökenli problemin

çözümü yaşam kalitesini

arttırmaktadır Am J Cardiol 1994; 74:826-9

Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6 Suppl 2: 44-8

• Normal sinüs ritminin sağlanması ve

korunması (Ritm kontrolü):

– AF oluşumunda iki model öngörülür

1. Lokal re-entry’lere bağlı gelişen

multiple depolarizasyonlarla

oluşan fokal tetikler

2. Otomatik olarak aynı anda bir çok

küçük dalganın eş zamanlı

devreler oluşturması

– Ritm kontrolünün önemi

• Hemodinaminin korunması, kalp

yetmezliğinden korunma

• Fatal ventriküler aritmiler ve

stroke riskinin azaltılması

– Hastaneye AF ile yapılan

başvuruların %10’unda

defibrilasyon uygulanmaktadır.

Am J Cardiol 2004; 94: 500-4

Atriyal fibrilasyonda uygulama prensipleri

Tedavi

• AF’nin tıbbi tedavisinde

hız kontrolü stratejisi ile

ritm kontrolü stratejisi

arasında kardiyak ve

vasküler mortalite

açısından anlamlı fark

bulunmamıştır

Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J,

Krahn A, Denny DM, Daubert J,

et al. Analysis of cause-specific

mortality in the atrial fibrillation

follow-up investigation of rhythm

management (AFFIRM) study.

Circulation 2004;109:1973-80.)

• AF’nun anatomik kaynağı olarak

PV’lerin belirlenmesi ablasyon

tekniklerinin gelişmesinin önünü

açmıştır.

• RF enerjisi ile LA-PV bileşke

bölgesinin ablasyonu hedeflenmiştir.

• Amaç, her bir PV’i izole etmektir.

• AF olan hipertansif olgularda LA-PV

ostium çaplarının ve PV çaplarının

genişlediği gösterilmiştir. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 2-5

J Am Coll Cardiol 2002;39 (Suppl):116A)

Kaosu düzene sokmak!

• AF için ablasyonun iki

mekanik amacı vardır:

1. AF’ye neden olabilecek

tüm potansiyel odakların

ortadan kaldırılması

2. AF ortaya çıksa bile,

devam etmemesi için

atriyum iç yüzeyinin

yeniden düzenlenmesi

• Olguların %20’sinde odak

PV dışındadır:

– Vena cava superior

– Koroner sinüs

– Krista terminalis

J Cardiovasc Electrophysiol

2005;16:229–32

• Ablasyonun klinik hedefleri:

– Semptomları ortadan

kaldırmak ya da azaltmak

– Atriyumun elektriksel ve

mekanik sistolünü

güçlendirerek sol ventrikül

fonksiyonunu desteklemek

– Stroke riskini azaltmak

– Mortalitenin azaldığı

yönünde kanıt olmamakla

beraber genel düşünce bu

yöndedir

N Engl J Med 2002;347:1825–33

J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97

Cerrahi Ablasyon

Maze Prosedürü

• AF’da küratif ablasyonun öncüleri

kalp cerrahlarıdır

• 1992: Cox’un Maze-III prosedürü.

Hayvan insan haritalama

çalışmaları ve 5 yıllık dünya

çapında yaygın cerrahi deneyim

• Median sternotomi yolu ile

“kes&dik” yöntemi

• Direkt bakı altında tam kat

(transmural) insizyonlar ile

oldukça efektif Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. Pacing Clin

Electrophysiol 2004;27:266–82

• Sinüs ritminin sağlanma

oranı >%97

• 1533 olgunun sistematik

incelemesi sonucunda

%84,9 sinüs ritmi

• LA ve LV fonksiyonlarında

belirgin düzelme

• Operasyon sırasında LA

bağlanır

Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:258–65

Atriyal Fibrilasyonda Cerrahi Girişim Endikasyonları

• Class 1:

– Yok

• Class 2A:

– Yapısal kalp hastalıkları nedeni ile operasyon geçirecek hastalar

– Uygun antitrombotik ve trombolitik tedaviye karşın, komplike sol atrial

trombüs olan veya tromboembolik olay yaşayan hastalar

– Kateter ablasyonu ile başarılı sonuç ılnamayan veya rekürren AF atakları

geçiren hastalar

• Class 2B:

– AF nedeni ile yaşam kaliteleri bozulan ve tıbbi tedaviden yarar görmeyen

hastalar

– Tıbbi tedaviye dirençli paroksismal AF atakları ile acil servise sık sık

başvuran hastalar

• Class 3:

– Sol atriyumu ileri derecede dilate, kardiyotorasik oranı ileri derecede artmış,

EKG’de düşük f-dalgası voltajlarının bulunması, sonuç olarak ablasyon

sonrasında, başarı oranı düşük olan hastalar

Cerrahi Ablasyon

Maze Prosedürünün Limitasyonları

• Teknik olarak zor. Cox: 10 üzerinden 9,5!!!

• Az sayıda merkezde Cox tarafından ortaya atılmış olan orijinal

operasyon aynen uygulanabilmektedir

• Bir çokları tarafından “benign” olarak tanımlanan bir aritminin

tedavisi için yüksek sayılabilecek mortaliteye sahip bir tedavi

yöntemidir.

• Postoperatif 30 günlük mortalite %7,2’ye ulaşabilmektedir.

• Komplikasyonlar:

– Kalıcı pacemaker gerektiren sinüs nodu disfonksiyonu (%5,8)

– Multiple insizyonlara bağlı kanamalar (%4,9)

– Stroke (%0,5)

Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:258–65

Cerrahi Ablasyon

Yeni Teknikler

• Cerrahi ablasyonun başarılı olabilmesi

için

– Ablasyon yapılacak bölgeler

(lezyonlar) doğru seçilmelidir.

– Tam kat (transmural) lezyonlar

oluşturulmalıdır.

J Am Coll Cardiol 2003;42:1271–82

• CPB altında RS ve RI PV’ler ile, LS ve LI

PV’ler, LAA (ve RAA’a) ablasyon uygulandıktan

sonra, AKK altında sol atriyotomi uygulandıktan

sonra, LIPV ile MV annulusu arasındaki

bölgeye RF ablasyon uygulandı.

• Full thickness transmurality sağlanana kadar

ablasyon uygulandı.

Cerrahi Ablasyon

Yeni Teknikler

Hasta Bilgileri

1 65 E MY + MS + TY MVR + TP LA

2 34 K MS + MY MVR LA

3 29 K AY + MY MVR LA

4 31 K MS + MY + TY MVR + TP LA

5 25 E MY + MS MVR LA

6 59 E KAH CABG X 4 LA

7 35 K MS + MY MVR LA + RAA

8 53 K MY + MS MVR LA + RAA

9 42 E AS + AY + MY AVR LA + RAA

• 5 K, 4 E

• 6 hastada LA, 3 hastada RAA’e de ablasyon uygulandı

• 1 hasta dışında (hasta no 4), tüm hastalar operasyondan

sinüs ritminde çıktı.

• Amiodarone: Tüm hastalara postoperatif birinci günde

300 mg yükleme dozunun ardından 600 mg/gün idame

uygulandı.

• Bir hasta erken postoperatif dönemde, AF’a girdi.

– Amiodarone yükleme dozu tekrarlandı, kardiyoversiyon

uygulandı. Hasta NSR’de taburcu edildi.

Hasta Bilgileri

Postoperatif izlem

• İzlem süresi: 2 -14 ay

• Operasyondan NSR olarak çıkan toplam

8 hastanın altısı, NSR olarak izleniyor.

• 2 hasta amiodarone tedavisi altında iken

AF’e döndü.

– Postoperatif 1 ay içinde

– Hız kontrolü planlandı. β – bloker ile

semptomları sınırlandı.

Cerrahi RF Ablasyon

Kardiyak cerrahi sırasında, bipolar RF ablasyon, uygulama zorluğu olmayan,

etkin sonuçları ile postoperatif yüksek hemodinamik başarı sağlayan,

hastaların semptomlarını gerileten bir tedavi yöntemidir.