SURAT PENCALONANMODEL B-1DPM-U
Sesuai dengan ketentuan Pasal 11, Pasal 12, Pasal 13, Pasal 14,
Pasal 15, Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2105 Tentang Pemilihan Umum
Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 15, Pasal 16, Peraturan Komisi
pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum Mahasiswa, bersamaan dengan ini mengajukan
pencalonan calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa Universitas
Ahmad Dahlan, oleh Dewan Pimpinan Pusat (DPP) Partai
Calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa yang diajukan : 1. Nama
:
......................................................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl
lahir/ umur: .................................,
.................................../.......... tahun 4. Fakultas :
.....................................................................................
5. Jurusan/Semester/NIM:
................................/........................./..........................
Surat pencalonan ini dilampiri surat keterangan dan surat
pernyataan mengenai data kelengkapan Calon anggota DPMU sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f,
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.
Yogyakarta, ..........................2015
Dewan Pimpinan PusatPartai pengusung calon anggota DPMU
Partai................... Pimpinan partai Sekretaris Jandral
( .. ) ( ...... )
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAANMODEL B-2DPM-U
TIDAK AKAN MENARIK PENCALONAN ATAS CALON ANGGOTA DEWAN
PERWAKILAN MAHASISWA
Yang bertandatangan dibawah ini, Dewan Pimpinan Pusat (DPP)
Partai.................................................................,
menyatakan bahwa tidak akan menarik pencalonan atas calon yang
telah diajukan terhadap nama calon anggota DPMU sebagaimana
dimaksud dalam surat pencalonan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon
anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana di maksud dalam
Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum
mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.
Yogyakarta, ..............................2015
Dewan Pimpinan PusatPartai pengusung Calon anggota DPMU Partai
.......
Ketua Umum Sekretaris Jendral
(........................................)
(..........................................)
SURAT PERNYATAANMODEL B-3DPM-U
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama
:.................................................................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl
lahir/ umur: .................................,
................................./............ tahun 4. Fakultas :
.......................................................................................
5. Jurusan/ Semester/ NIM:
...................................../..................../
........................... 6. Alamat tempat tinggal :
.........................................................................................
Sebagai calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa dengan ini
menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia diajukan menjadi calon
anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa pada Pemilihan Umum Mahasiswa
Universitas Ahmad Dahlan tahun 2015.Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan calon anggota Dewan Perwakilan
Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor
2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat
(1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun
2015.
Yogyakarta, .........................2015
yang membuat pernyataan, calon anggota DPMU
(....)
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRIMODEL B-4DPM-U
SEBAGAI CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama :
...............................................................................
2. jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl
lahir/ umur: .................................,
.................................../.......... tahun 4. Fakultas :
......................................................................................
5. Jurusan/ Semester/ NIM:
............................................/................../
.....................6. Alamat tempat tinggal :
......................................................................................
Sebagai calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa dengan ini
menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon
anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, terhitung sejak ditetapkan
sebagai calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa oleh Komisi
Pemilihan Umum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
pengajuan calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f,
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.
Yogyakarta, ..............................2015
yang membuat pernyataan,calon anggota DPMU.
Materai6000
(..)*) Coret yang tidak perlu
VISI DAN MISI SERTA PROGRAMMODEL B-5DPM-U
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
I. Visi
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
II. Misi
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Halaman 1 dari 2
III. Program
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Demikian Visi, Misi, dan Program yang sungguh-sungguh akan saya
laksanakan apabila terpilih menjadi anggota Dewan Perwakilan
Mahasiswa, dan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon
anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana di maksud dalam
Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum
mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum Mahasiswa.
Yogyakarta, ..............................2015yang membuat
pernyataan, calon anggota DPMU
(..)
Halaman 2 dari 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUPMODEL B-6DPM-U
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA UNIVERSITAS AHMAD
DAHLAN YOGYAKARTA
1. Nama : .. 2. Tempat & tgl lahir/ umur : ......., ../
...... tahun 3. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)4. Alamat
tempat tinggal:
.......................................................................
5. Agama :
.......................................................................
6. Status :
.......................................................................
7. Fakultas :
.......................................................................8.
Jurusan/ Semester/ NIM:
...................................../.................../
.......................... 9. Riwayat Pendidikan : No.Nama
SekolahTahun Kelulusan
1
2
3
4
5
10. Pengalaman Organisasi : No.Nama OrganisasiTahunJabatan
1
2
3
4
5
6
7
8Halaman 1 dari 2
9
10
11
11. Pengalaman Kepanitiaan : No.Nama KegiatanPosisi/sebagai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13. Pekerjaan :
..............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Dewan
Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa,
serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Mahasiswa. Yogyakarta,.........................2015yang membuat
pernyataan, calon anggota DPMU
(...)*) Coret yang tidak perlu Halaman 2 dari 2
SURAT PERNYATAANMODEL B-7DPM-U
TIDAK AKAN MERANGKAP JABATAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama :
......................................................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl
lahir/ umur: .................................,
.................................../.......... tahun 4. Fakultas :
...........................................................................
5. Jurusan/ Semester/ NIM:
......................................../................/
............................ 6. Alamat tempat tinggal :
.......................................................................................
Sebagai Calon Anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa dengan ini
menyatakan bahwa saya tidak akan merangkap jabatan di dalam
organisasi lain yang sekiranya dapat mengganggu kinerja sebagai
Anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa pada periode 2015 2016. Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Anggota Dewan
Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa,
serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Mahasiswa Tahun 2015.
Yogyakarta, .........................2015yang membuat
pernyataan, calon anggota DPMU
(..........)
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAANMODEL B-8DPM-U
AKAN MENGIKUTI SELURUH MEKANISME PEMILWAANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama :
.....................................................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl
lahir/ umur: .................................,
.................................../.......... tahun 4. Fakultas :
............................................................................
5. Jurusan/ Semester/ NIM:
..................................../......................../
............................ 6. Alamat tempat tinggal :
......................................................................................
Sebagai Calon Dewan Perwakilan Mahasiswa dengan ini menyatakan
bahwa saya akan mengikuti seluruh mekanisme PEMILWA 2015 dan
mengikuti semua aturan dengan baik. Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan calon Dewan Perwakilan Mahasiswa dan
demi mensukseskan PEMILWA 2015 sesuai ketentuan dalam Pasal 12
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum mahasiswa,
serta Pasal 17 ayat (1) huruf f, Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Mahasiswa Tahun 2015.
Yogyakarta, ..................................2015yang membuat
pernyataan, calon anggota DPMU
Materai6000
(..........)
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAANMODEL B-9DPM-U
KESEDIAAN BERKONTRIBUSI AKTIF DALAM KEPENGURUSANCALON ANGGOTA
DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama :
.....................................................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)3. Tempat & tgl
lahir/ umur: .................................,
.................................../.......... tahun 4. Fakultas :
...........................................................................
5. Jurusan/ Semester/ NIM:
....................................../................../
.............................. 6. Alamat tempat tinggal :
..........................................................................................
Sebagai calon Presiden Mahasiswa dengan ini menyatakan bahwa saya
bersedia berkontribusi aktif selama kepengurusan DPM pada masa
jabatan 2015 - 2016. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
pengajuan calon Anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 12 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Umum mahasiswa, serta Pasal 17 ayat (1) huruf f,
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa Tahun 2015.
Yogyakarta, ...........................2015Yang Membuat
Pernyataan, Calon Anggota DPM
(..........)
*) Coret yang tidak perlu