KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA JL. PROF, DR. SUPOMO, SH NO. 1O JAKARTA 12870 Teleoon : 8357503-5 Faksimili : 8357508 E-mail : dtmb(@dimbo.qo.id Nomor '. 13'L+1 137.041D8T12012 Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal : Usulan Nominasi Penilaian Prestasi Pengelolaan Keselamatan Pertambangan Juni 2012 Yang terhormat, Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten/Kota Seluruh I ndonesia di- Tempat Dalam rangka penilaian prestasi pengelolaan keselamatan pertarnbangan mineral dan batubara untuk tahun 2012, bersama ini kami harapkan agar Saudara dapat mengusulkan 1 (satu) perusahaan pertambangan di Wilayah Saudara yang izinnya dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah, berstatus lzin Usaha Pertambangan (lUP) Operasi Produksi, dan tidak ada fatality atau kecelakaan tambang berakibat mati sejak bulan Juli 2011 sampai dengan awal bulan Juni 2012, untuk dapat dinominasikan dalam penilaian tersebut. Terkait dengan hal tersebut di atas, mohon usulan Saudara dapat segera diinfokan secara tertulis (termasuk alamat perusahaan, nama dan nomor HP Kepala Teknik Tambang (KTT) yang bersangkutan) berserta formulir penilaian awal prestasi pengelolaan keselamatan pertambangan (sebagaimana terlampir) yang telah diisi oleh KTT perusahaan yang Saudara nominasikan ke Direktorat Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara, Cq Sub. Direktorat Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara paling lambat tanggal 25 Juni 2012 atau melalui fax 021-83575071 021-8357508 dan melalui email ke [email protected]dan sdkp. [email protected]. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. Tembusan: 1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara 2. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi Seluruh lndonesia ik dan Lingkungan/ r Tambang in Lubis, 16 198903 1 001
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA
JL. PROF, DR. SUPOMO, SH NO. 1O JAKARTA 12870Teleoon : 8357503-5 Faksimili : 8357508 E-mail : dtmb(@dimbo.qo.id
Yang terhormat,Kepala Dinas Pertambangan dan EnergiKabupaten/Kota Seluruh I ndonesiadi-Tempat
Dalam rangka penilaian prestasi pengelolaan keselamatan pertarnbanganmineral dan batubara untuk tahun 2012, bersama ini kami harapkan agar Saudaradapat mengusulkan 1 (satu) perusahaan pertambangan di Wilayah Saudara yangizinnya dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah, berstatus lzin Usaha Pertambangan(lUP) Operasi Produksi, dan tidak ada fatality atau kecelakaan tambang berakibat matisejak bulan Juli 2011 sampai dengan awal bulan Juni 2012, untuk dapatdinominasikan dalam penilaian tersebut.
Terkait dengan hal tersebut di atas, mohon usulan Saudara dapat segeradiinfokan secara tertulis (termasuk alamat perusahaan, nama dan nomor HP KepalaTeknik Tambang (KTT) yang bersangkutan) berserta formulir penilaian awal prestasipengelolaan keselamatan pertambangan (sebagaimana terlampir) yang telah diisi olehKTT perusahaan yang Saudara nominasikan ke Direktorat Teknik dan LingkunganMineral dan Batubara, Cq Sub. Direktorat Keselamatan Pertambangan Mineral danBatubara paling lambat tanggal 25 Juni 2012 atau melalui fax 021-83575071021-8357508 dan melalui email ke [email protected] dansdkp. [email protected].
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara2. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi Seluruh lndonesia
FORM U LI R PE N I LAIAN AWAL PRESTAS I PENG E LOLAAN KESE LAMATAN PE RTAM BANGAN
(Untuk Kelompok Pertambangan Mineral dan Batubara)
PERIODE JULI 2011 - MEI2OL2
PERUSAHAAN
, PERIZINAN
KEPALA TEKNIK TAMBANG
PENAMBANGAN
PER TAHUN
Kepala Teknik Tambang,
I Tenago Operosionol odoloh tenogo peloksona seperti operator, mekonik, elektrik, dll.
*' Tenaga Administrosi odoloh tenogo tenago bagian ddministrasi (stoJ don non stof)*** Tenogo Pengowos odaloh tenogo pengowos operosionol don teknis termosuk leoding hond don kepola kelompok
UraianPeriode Juli - Desember 2011 Periode Januari - Mei 2012
KK/PKP28/rUP Kontraktor Total KKIPKP2SlVP Kontraktol fotal
STATISTIK KECELAKMN TAMBANG
lumlah Karyawan
lumlah Jam Kerja
lumlah Korban Kecelakaan:
- Ringan
- Beret
- Mati
lumlah Hari Kerja Hilang:rekuensi Rate (FR)
ieverity Rat€ (SR)
lumlah Kejadian Berbahaya
KOMPETENSI TENAGA KERJA
lumlah Tenaga Operasional*
lumlah Tenaga Adminisrasi**lumlah Tenaga Pengawas*rt
umlah Pentawas Tcrsenmkasl POP
umlah Pengawas Tersertlfikasl POM
umlah 9engawas Ters€rtlfilasl POU
UraianJumlah(Unlt)
TotalKapasitas
(liter)
Jumlah lzin
(sK)
Jumlah ,\Operator(orang)
Jumlah
OperatorTersertifikasi
(orang)
Keterangan
Tangki BBC
Gudang Handak
Pesawat Anekat & Angkut
FORMULIR PEN ILAIAN AWAL PRESTASI PENG ELOTAAN KESELAMATAN PERTAM BANGAN
(Untuk Kelompok Pertambangan Mineral dan Batubara)
PERIODE JULI2011- MEI 2012
?etunjuk Pengisisn:
7 Formulir diisi oleh Kepolo TeknikTombang Perusohoon.
2 Jawablah pertanyoan sesuai dengon kondisi yong odo di perusahoon.
3 Lingkari soloh sotu jowaban pado pertonyoan dengon olternotifjowabon Ada -Tidak Ada; Ya -Tidok; Sudoh -
Belum.
4 Tulis jawoban poda pertonyaan dengan jawobon A/B/C.
No PERTANYAAN Jawaban
I (EBIJAKAN
t.1 \pakah ada kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja:
l. Tertulis dan bertanggal
t. Tertulis tetapi tidak ada tanggal
:. Tidak tertulis
Pilih saloh sotu jowabo\A/B/C:
Jowdbdn:
1.2 \pakah kebijakan tersebut ditandatangani oleh:
l. Orang yang tertinggi jabatannya pada perusahaan
l. Orans vans tertinsei iabatannva di iob site / KTT
Ya - Tidak
Ya - Tidak
t.3 {pakah dalam kebijakan tersebut berisi pernyataan bahwa keselamatan
<erja merupakan prioritas perusahaanYa - Tidak
t.4 Apakah kebijakan tersebut berisi komitmen untuk:a. Mencegah Kecelakaan Kerja
b. Mencegah Penyakit Akibat Kerja
c. Meningkatkan pelaksanaan K3 secara terus menerus
d. Menggunakan Alat Proteksi Diri
e. Mematuhi semua peraturan K3
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
t.5 Apakah kebijakan K3 tersebut:a. Disampaikan dalam sofety induction
b. Diumumkan kepada karyawan melalui papan pengumuman
c. Dimasukan sebagai bagian dari isi buku pegangan
peraturan K3 perusahaan
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
d. Disampaikan secara resmi kepada manajemen subkontraktor dan pihak
lain yang terkaitYa - Tidak
(1.6 Apakah dalam kebijakan tersebut memuat pernyataan bahwa K3 merupakan
tanggung jawab setiap orang ?Ya - Tidak
t.7 Apakah kebijakan disusun melalui proses konsultasi antara wakil tenaga kerja dan
pimpinan perusahaan?Ya - Tidak
t.8 Apakah ada kebijakan khusus untuk masalah keselamatan dan kesehatan
kerja yang bersifat khusus (seperti kebijakan untuk HIV/AIDS; kebijakan untuk
Narkotika dan obat terlarang) ?
Ada - Tidak Ada
1.9 Apakah kebijakan K3 dikaji secara periodik untuk memastikan tetaprelevan, tetap sesuai untuk perusahaan serta mencerminkan perubahan
yang terjadi dalam peraturan perundangan?Ya - Tidak
t.10 Apakah kebijakan K3 menjadi dasar dalam menetapkan
program K3?Ya - Tidak
t.11 Apakah kebijakan K3 menjadi dasar dalam meninjau
program K3?Ya - Tidak
il PERATURAN KESELAMATAN PERTAMBANGAN
il.1 \pakah perusahaan mempunyai peraturan intern tentang K3? Ya - Tidak
No PERTANYAAN Jawaban
I.2 Apakah peraturan intern perusahaan tersebut mengatur tentang hak karyawan
untuk mengikuti semua peraturan yang berkaitan dengan K3?Ya - Tidak
il.3 \pakah peraturan intern perusahaan tersebut mengatur tentang kewajibanGryawan untuk mengikuti semua peraturan yang berkaitan dengan K3? Ya - Tidak
lt.4 \pakah dalam peraturan tersebut mengatur tentang sanksi apabila karyawan
nelanggar peraturan K3? Ya - Tidak
il.5 Jntuk perusahaan yang memiliki risiko radioaktif dan masih memiliki remotelrea:\pakah ada peraturan intern perusahaan yang mengatur tentang:l. lzin bekerja dengan menggunakan Api/panas (Hot permit)
r. lzin bekerja pada ruangan yang sempit/tertutup (confine space)
:. lzin bekerja pada ketinggian
J, lzin bekerja di remote arear, lzin bekerja dengan bahan radioaktifl. lzin mengoperasikan alat berat (seperti Buldozer, Excavator, dll)
{. lzin menqendarai LV (seperti mobil penumpane)
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Untuk Perusahaan yanB memiliki risiko radioaktif dan TIDAK memiliki remoteareal
Apakah ada peraturan intern perusahaan yang mengatur tentang:
a. lzin bekerja dengan menggunakan Api/panas (Hot permit)
b. lzin bekerja pada ruangan yang sempit/tertutup (confine space)
c. lzin bekerja pada ketinggian
d. lzin bekerja di remote area
e. lzin bekerja dengan bahan radioaktiff. lzin mengoperasikan alat berat (seperti Buldozer, Excavator, dll)g. lzin mengendarai LV (seperti mobil penumpang)
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Untuk Perusahaan yang TIDAK memiliki risiko radioaktif dan TIDAK memilikiremote afea:
Apakah ada peraturan intern perusahaan yang mengatur tentang:
a. lzin bekerja dengan menggunakan Api/panas (Hot permit)
b. lzin bekerja pada ruangan yang sempit/tertutup (confine space)
c. lzin bekerja pada ketinggian
d. lzin bekerja di remote area
e. lzin bekerja dengan bahan radioaktiff. lzin mengoperasikan alat berat (seperti Buldozer, Excavator, dll)
s. lzin mensendarai LV (seoerti mobil oenumoansl
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
,1 Ada - Tidak Ada
il.6 Apakah perusahaan telah mematuhi seluruh peraturan dan persyaratan K3 yang
berlaku terkait dengan perusahaan:
a. Seluruh peraturan telah dipatuhi (Tingkat kepatuhan gt-Lll%lb. Sebagian besar telah dipatuhi (Tingkat Kepatuhan 75-9O%l
c. Baru sebagian kecil yang dipatuhi (Tingkat Kepatuhan <75%)
il.7 Apakah perusahaan telah mensosialisasikan peraturan internal K3 perusahaan,
Sistem Manajemen K3 perusahaan, serta peraturan dan persyaratan K3 lain yang
berlaku terkait dengan perusahaan:
a. Kepada Seluruh karyawan
b. Kepada subkontraktor dan pihak terkait lainnya
Sudah - Belum
Sudah - Belum
ilt ORGANISASI
il.1 Apakah ada wadah organisasi yang khusus mengelola K3 di perusahaan? Ada - Tidak Ada
ilt.2 Apakah ada struktur organisasi yang khusus mengelola K3 diperusahaan? Ada - Tidak Ada
ilt.3 \pakah tingkat organisasi K3 di perusahaan adalah:
a. Setingkat dibawah orang tertinggi di Jobsite
b. Dibawah posisi yang disebutkan di poin a
Pilih sohh sotu jowobon MJdwqbon:
ilt.4 \pakah petugas K3 (safety officer) telah mempunyai sertifikat kompetensi :
a. POP
Sertifikat K3 lainnya (seperti: Sertifikat K3 Depnaker)b.
(r rirh - Ralr
Sudah - Belum
No PERTANYAAN Jawaban
ilt.5 \pakah perusahaan mempunyai komite K3? Ada - Tidak Ada
il t.6 qpakah anggota komite K3 telah melibatkan:a. Perwakilan seluruh bagian perusahaan
b. SeluruhsubkontraktorperusahaanSudah - Belum
Sudah - Belum
ilt.7 \pakah Komite K3 melakukan pertemuan secara berkala:
a. Setiap bulanb. Setiap 2 bulanc. Setiap 3 Bulan atau lebih
Pilih soloh sotu jawobonA/B/C:
Jowob@:
IV (EPAI.A TEKNIK TAMBANG
tv.1 (ualifikasi Kepala Teknik Tambang: Pilih soldh sotu jdwobonA/8/C:
r. Memiliki Sertifikat POU/Kursus Kepala Teknik Tambang/Mining Managerr. Memiliki Sertifikat POM
:. Memiliki Sertifikat POP
Jowabon:
tv.2 )osisi Kepala Teknik Tambang di job site:
r. Orang Tertinggi di job site
l. Setingkat dibawah orang tertinggi di job site
Pilih salah satu jowobonA/B/C:
Jdwobon:
tv.3 \pakah Kepala Teknik Tambang dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
nengangkat Pengawas Operasional?Ya - Tidak
tv.4 3erapa persen tingkat kehadiran KTT di jobsite (Di luar cuti reguler):r. Lebih dari 90%
t. SOV, - 9O o/o
' K r rano rlari 9f1o/^
Pilih sdldh sotu idwdbonA/B/C:
Jdwobfr:
tv.5 lingkat kehadiran KTT dalam Sofety Comitee Meeting (Di luar cuti reguler):
l. Lebih dari 90%
).80% - 90%
:. Kurans dari 80/o
Pilih soloh sotu jqwobanA/8/c:
)owobM:
V 'ROGRAMv.1 \oakah oerusahaan telah memiliki Drosram K3 tahunan? Sudah - Belum
v.2 \pakah program tahunan tersebut disahkan oleh Kepala Teknik
lambane/Pimoinan Perusahaan ?Ya - Tidak
v.3 \pakah program K3 tersebut disosialisasikan ke seluruh level manajemenrerusahaan? Ya - Tidak
v.4 Apakah Program K3 tersebut meliputi:
a. lnspeksi
- Terencana
- Tidak terencana
b. Pemeriksaan Kecelakaan
c. Pendidikan dan Pelatihan
d. Kesehatan kerja
e. Penyusunan JSA/SOP
f. Kesiapan keadaan daruratg. Ketersediaan peralatan dan perlengkapan K3
h. Pertemuan K3
i. Kampanye dan promosi K3
j. lnternal auditk. Ekternal auditL Pengendalian risiko berdasarkan hasil risk assessment
m. Pelaporan administrasi K3 ke pemerintah (Form llli - lxi)
,1 ya - TidakYa - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - TidakYa - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - TidakYa - Tidak
Ya - Tidak
v.5 lingkat implementasi program K3: Pilih saloh stu jowabonA/B/C:
a. Lebih dari90%)dwdbon:b.80% - 90%
c. Kurane dariS0o/o
v.6 Apakah program K3 telah dievaluasi secara periodik? Sudah - Belum
No PERTANYAAN Jawaban
VI DENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENETAPAN PENGENDALIAN
vt.1 \pakah perusahaan memiliki prosedur untuk mengidentifikasi bahaya,
renilaian risiko, dan penetapan pengendalian ? Ada - Tidak Ada
vl-2 Apakah perusahaan telah memiliki hasil identifikasi bahaya dan penilaian
risiko terhadap:
a. Seluruh aktivitas rutin perusahaan
b. Seluruh aktivitas non rutin perusahaan
c. Aktivitas Subkontraktor
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada -TidakAdavr.3 Apakah dalam melakukan identifikasi bahaya dan penilaian risiko perusahaan
mempertim bangkan:
a. Perilaku, kemampuan,dan factor-fakor pekerja
b. Bahaya-bahaya yang timbul dari luar tempat kerja yang berdampakpada kesehatan dan keselamatan pekerja
c. Prasarana, peralatan, dan material yang ada di tempat kerjad. Perubahan-perubahan yang ada di tempat kerja
e. Peraturan dan persyaratan K3 vans berlaku
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - TidakYa - Tidak
Ya - Tidakvt.4 Apakah perusahaan telah mempertimbangkan hasil identifikasi bahaya dan
penilaian risiko dalam menyusun program K3?
Sudah - Belum
vt.5 Apakah dalam menyusun upaya pengendalian, perusahaan telahmempertimbangkan hierarq of control (eliminasi-substitusi-pengendalian teknik-rambu/peringatan dan pengendalian administrative - APD)?
Sudah - Belum
vil TRAINING
vlt.1 Apakah dilakukan pendidikan / pelatihan atau induksi K3 kepada karyawan? Ya - Tidak
vil.2 Apakah dilakukan program orientasi / induksi dari tugas yang akan dipegangnya
(Job Orientation/lnduction) sebelum mulai benar-benar dilepas kerja pada:
a. Pekerja baru
b. Pekerja yang dipindahkan ke pekerjaan baru
Ya - Tidak
Ya - Tidak
vil.3 Apakah dilakukan refreshing training:a. Secara berkala setiap tahunb. Setelah karyawan off duty
Ya - Tidak
Ya - Tidak
vil.4 Apakah perusahaan telah membuat training need analysis untuk setiap
karyawan sesuai dengan risiko K3 yang ada ? Sudah - Belum
vil.5 \pakah perusahaan telah membuat training need analysis untuk setiap(aryawan sesuai dengan persyaratan peraturan K3? Sudah - Belum
vil.6 Apakah materi pelatihan untuk setiap karyawan telah mencakup:
a. Kewajiban dari seorang pekerja tambang
b. Wewenang dan tanggung jawab dari seorang pengawas
c. Pengenalan lingkungan kerja
d. Rencana penyelamatan diri dan penyelamatan dalam keadaan
darurat, tanda bahaya kebakaran, dan pemadam kebakaran
e. Aspek kesehatan dan keselamatan dari tugas yang diberikan
f. Mengenal bahaya dan menghindarinyag. Bahaya listrik dan permesinan
h. Pertolongan pertama pada kecelakaan
i. Bahaya kebisingan, debu, dan panas dan tindakan perlindungan
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
v|.7 Apakah pengawas diberikan training khusus ? Ya - Tidak
No PERTANYAAN Jawaban
v[.8 Apakah materi pelatihan untuk pengawas telah mencakup:a. Peraturan K3
b. Manajemen K3
c. Cara kerja yang aman
d. Pengenalan bahaya dan cara menghindarinyae. Tindakan dalam keadaan darurat dan tata cara penyelamatan
f. Penyelamatan diri dan alat-alat bantu pernapasan
g. Bahaya permesinan dan perlistrikan
h. Pencegahan dan pengendalian kebakaran
i. Pertolongan pertama pada kecelakaan
i. Dampak lingkungan dari kegiatan
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
vil.9 Apakah perusahaan telah memiiki fasilitas training? Ada - Tidak Ada
vil.10 Apakah pelatihan dari training K3 dikaji ulang secara berkala? Ya - Tidak
vtt.11 Apakah materi dari training K3 dikaji ulang secara berkala? Ya - Tidak
vil.12 Apakah perusahaan selalu meningkatkan kompetensi para trainer yang
ada dalam internal perusahaan (seperti mengadakan training peningkatan
kompetensi bagi trainer / TOT)?Ya - Tidak
vlil ALAT PELINDUNG DIRI
vil t.1 Apakah pada perusahaan telah ditetapkan jenis-jenis alat pelindung diri yang
harus dipakai sesuai dengan potensi bahaya yang ada ?Ya - Tidak
vilt.2 Apakah jenis-jenis APD yang ditetapkan tersebut:
a. Diberikan secara Cuma-Cuma kepada karyawan
b. Diberikan secara Cuma-Cuma kepada tamuc. APD yang digunakan karyawan masih dalam kondisi standardd. Terdapat stok persediaaan dalam jumlah memadai
e. Terdapat sistem pecatatan terhadap stok APD
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidakvilt.3 Apakah karyawan telah diberi tahu bagaimana menggunakan APD yang benar?
Ya - Tidak
IX (ETISTRIKAN DAN PERMESINAN
tx.1 \pakah terdapat SOP untuk instalasi listrik? Ada - Tidak Ada
tx.2 \pakah SOP instalasi listrik dijalankan dengan baik? Sudah - Belum
tx.3 \pakah instalasi listrik dicek secara berkala? Ya - Tidak
tx.4 \pakah hasil pengecekan instalasi listrik ditinjaklanjuti? ", Ya - Tidak
tx.5 \pakah terdapat sistem dokumentasi untuk instalasi listrik? Ada - Tidak Ada
tx.5 \pakah terdapat SOP untuk peralatan listrik? Ada - Tidak Ada
tx.7 \pakah SOP peralatan listrik dijalankan dengan baik? Sudah - Belum
rx.8 \pakah peralatan listrik dicek secara berkala? Ya - Tidak
tx.9 \pakah hasil pengecekan peralatan listrik ditinjaklanjuti? Ya - Tidak
tx.10 \pakah terdapat sistem dokumentasi untuk peralatan listrik? Ada - Tidak Ada
tx.11 \pakah terdapat SOP untuk setiap mesin yang ada? Ada - Tidak Ada
tx.12 \pakah SOP Permesinan diialankan denean baik? Sudah - Belum
tx.13 \pakah tersedia sistem Lock Out and Tag Out (LOTO)? Ada - Tidak Ada
tx.14 {pakah LOTO diterapkan denean baik? Sudah - Belum
tx.15 \pakah tersedia preventive maintenance (PM) secara berkala untuk mesin yang
Jigunakan ?Ada - Tidak Ada
rx.16 Apakah mesin telah terproteksi dengan baik, seperti adanya guarding untuk bagian
nesin yang berputar? Ya - Tidak
x PERTEMUANKESELAMATAN PERTAM BANGAN
x.1 Apakah sebelum melakukan pekerjaan pada setiap area kerja
selalu dilakukan safetytalk ?Ya - Tidak
No PERTANYAAN Jawaban
x.2 \pakah safetv meetins dilakukan secara berkala ? Ya - Tidak
x.3 \pakah safety meeting selalu dihadiri pimpinan bagian/perusahaan? Ya - Tidak
x.4 \pakah daftar hadir safety meeting terdokumentasi dengan baik? Ya - Tidak
x.5 Apakah dalam safety meeting dibahas:
l. lsu-isu penting K3
c. Kecelakaan dan kejadian berbahaya yang terjadi:. Hasil inspeksi
l. Audit baik internal maupun eksternal
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
x.6 Apakah semua rekomendasi dari safew meeting ditindaklaniuti? Ya - Tidak
xt KAM PANYE /PROMOSI KESEIAMATAN PERTAMBANGAN
xt.1 Apakah orosram kampanve K3 dilakukan setiap tahun? Ya - Tidak
xl.2 Apakah dalam kampanve K3 dilakukan beberapa lomba? Ya - Tidak
xt.3 Apakah ada pemberian penghargaan K3 (safety award) bagi karyawan atau bagian
secara rutin?Ada - Tidak Ada
xt.4 Apakah kampanve/promosi K3 dievaluasi secara berkala? Ya - Tidak
xt.5 Apakah terdapat spanduk atau poster K3 di area kerja? Ada - Tidak Ada
xr.6 Apakah terdapat spanduk atau poster bulan K3? Ada - Tidak Ada
xlt KESEHATAN KERJA
xil.1 \pakah dilakukan Medical Check Up (MCU) bagi karyawan baru? Ya - Tidak
xil.2 Apakah dilakukan Medical Check Up (MCU) secara berkala untuk
memeriksa keadaan kesehatan karyawan sesuai dengan jenis pekerjaan
dan resiko penyakit akibat kerja karyawan ?
Ya - Tidak
xil.3 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan khusus untuk karyawan yang
berisiko tinggi terhadap suatu jenis penyakit akibat kerja yang diakibatkan
oleh pekerjaannya (contoh: pemeriksaan paru spesifik atau spirometri untuk
pekerja yang bekerja dilingkungan yang membahayakan paru-paru, atau
pemeriksaan darah/urin spesifik untuk pekerja yang bekerja dengan logam berat)?
Ya - Tidak
xil.4 \pakah data kesehatan karyawan didokumentasikan dengan baik? Sudah - Belum
xil.5 \dakah follow up jika ditemukan kondisi kesehatan karyawan yang tidak sesuai
Jengan standard?Ada - Tidak Ada
xil.6 Apakah program monitoring dari setiap jenis pekerjaan yang berpotensi bahaya
penyakit akibat kerja dilakukan secara berkala ?Ya - Tidak
xil.7 Apakah data hasil monitoring lingkungan kerja didokumentasikan dengan baik?
d Sudah - Belum
xil.8 Adakah follow up jika ditemukan hasil monitoring lingkungan kerja yang tidak sesua
dengan standard?Ada - Tidak Ada
xil.9 Apakah ada dokter atau perawat yang kompeten (Minimal Memiliki Sertifikat
HIPERKES) untuk menangani kesehatan kerja?Ada - Tidak Ada
xlt. L0 Apakah jumlah dokter atau perawat tersebut telah memadai? Sudah - Belum
xlt.11 \pakah perusahaan memiliki:
a. Fatique Management System
b. Nutrition Management System
c. Ergonomic Control
Ya - Tidak
Ya - Tidak
Ya - Tidak
xil.1.2 Apakah perusahaan memiliki fasilitas olah raga bagi karyawan? Ya - Tidak
xil.13 Apakah perusahaan memiliki MSDS untuk bahan kimia berbahaya yang ada? Ya - Tidak
xil.14 Apakah perusahaan telah melakukan:
a. Sosialisasi MSDS atau bahaya bahan kimia dan cara penangannnya bagi pekerja
yang menangani bahan kimia
b. Apakah pelabelan bahan kimia telah sesuai dengan standard atau aturan yang
berlaku?
c. Apakah penempatan bahan kimia berbahaya telah sesuai dengan standard atau
aturan yang berlaku?
Sudah - Belum
Sudah - Belum
Sudah - Belum
No PERTANYAAN Jawaban
xilt INSPEKSI
xil.1 Apakah pengawas melakukan inspeksi Keselamatan dan Kesehatan Kerja
secara rutin pada masing-masing area kerjanya?Ya - Tidak
xilt.2 Apakah dilakukan inspeksi bersama (safety potroll? Ya - Tidak
xil t.3 Aoakah dilakukan insoeksi silans (cross inspation)? Ya - Tidak
xil1.4 \pakah semua hasil temuan inspeksi didokumentasikan dengan baik? Sudah - Belum
xilt.5 \pakah semua hasil temuan inspeksi ditindak lanjuti untuk mencegah kejadian
rerulang?Ya - Tidak
xil t.6 {oakah hasil tindak laniut didokumentasikan dengan baik? Sudah - Belum
xtv INVESTIGASI KECELAKAAN
XIV.1 Apakah setiap kecelakaan berakibat cidera berat atau mati atau kejadian berbahaya
;esera dilaporkan oleh KTT kepada KAIT?Ya - Tidak
XIV.2 Apakah setiap kecelakaan tambang atau kejadian berbahaya diselidiki
oleh KTT atau orang yang ditunluk dalam waktu tidak lebih dari 2x24 iam?Ya - Tidak
XIV.3 Apakah dalam investigasi tersebut manajemen level menengah dan
level atas ikut terlibat ?Ya - Tidak
XIV.4 \pakah setiap kecelakaan tambang dilaporkan kepada KAIT dengan menggunakan:orm llli?
Ya - Tidak
XIV.5 \pakah ada prosedur tertulis dalam melakukan pemeriksaan
<ecelakaan?Ada - Tidak Ada
XIV.6 \pakah laporan dan catatan-catatan dari setiap kecelakaan yang terjadi
lidokumentasikan denean baik ?Sudah - Belum
XIV.7 Apakah semua kecelakaan ringan, berat dan mati dicatat di dalam buku daftar
kecelakaan?Ya - Tidak
XIV.8 Apakah laporan dan hasil rekomendasi investigasi kecelakaan
disosialisasikan kepada pekerja dengan:
a. Dibuat safety alertb. Dibahas dalam safety meeting
Ya - Tidak
Ya - Tidak
XIV.9 Apakah terdapat statistik kecelakaan atau sofety performance boord ? Ya - Tidak
xv (ESIAPSIAGAAN KEADAAN DARU RAT
XV.], \pakah ada tatacara tertulis tentang penanggulangan dari
;etiap keadaan darurat yang mungkin terjadi di perusahaan ?Ada - Tidak Ada
XV.2 Aoakah oerusahaan melakukan emerqencv drill secara berkala? Ya - Tidak
XV.3 Apakah perusahaan secara periodic meninjau emergency plan? Ya - Tidak
XV.4 Apakah secara tertulis ada seseorang atau tim yang ditunjuk sebagai
koordinator pengendalian bilamana terjadi keadaan darurat ?Ada - Tidak Ada
XV.5 Apakah peralatan, perlengkapan dan Tim untuk penanggulangan keadaan
darurat selalu siap siaga selama 24 jam ?Ya - Tidak
XV.6 \pakah Tim penganggulangan keadaan darurat mempunyai
<antor khusus?Ya - Tidak
XV.7 Apakah ada nomortelepon khusus/ saluran khusus pada radio untuk menghubungi
Tim Penanggulangan Keadaan Darurat?Ada - Tidak Ada
XV.8 Apakah nomor telepon khusus untuk menghubungi Tim Penanggulangan Keadaan
Darurat telah disosialisasikan kepada setiap karyawan?Sudah - Belum
XV,9 Untuk P3K, apakah telah tersedia:
a. Obat-obatan dan perlengkapan P3K yang lengkap dan sesuai
b. Tandu
c'PetugasP3K(FirstAider)yangkompetendenganj@
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
xv.1.0 \pakah tersedia fasilitas ambulan? Ada - Tidak Ada
XV.11 lpit atr tetatt tersedia tempat berkumpul untuk keadaan darurat (assembly point)?Ada - Tidak Ada
xv.t2 Apakah telah tersedia tanda-tanda atau rambu-rambu yang sesuai dan jelas dengan
umlah vans cukuo oada ialur evakuasi?Ada - Tidak Ada
No PERTANYAAN Jawaban
XV.13 \pakah telah tersedia peralatan sistem proteksi kebakaran:
r. Pemadam api yang sesuai dengan jumlah yang cukup
l. Sistem alarm kebakaran
:. Hydran
i. Detektor Kebakaran
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
Ada - Tidak Ada
XV.14 Apakah peralatan sistem proteksi kebakaran diperiksa secara periodik? Ya - Tidak
xvt AUDlT
XVI.1 Apakah secara berkala dilakukan internal safeW audit oleh perusahaan? Ya - TidakXVI.2 Apakah ada format untuk internal safety audit dengan sistim penilaian yang standar
pada perusahaan?Ada - Tidak Ada
XVI.3 Apakah hasil internal safety audit ditindaklanjuti? Ya - Tidak
XVI.4 Apakah hasil internal safety audit disosialisasikan kepada setiap bagian kerja?Ya - Tidak
XVI.5 Apakah hasil internal safety audit didokumentasi dengan baik? Ya - TidakXVI.5 Apakah hasil internal safety audit menjadi masukan dalam upaya peningkatan K3
perusahaan?Ya - Tidak
XVI.7 Apakah secara berkala dilakukan eksternal safety audit:
a. Setiap satu tahun
b. Setiap dua tahun sekali
c. Setiao tisa tahun sekali
Pilih soloh satu jowobon A/B/C:
Jawaban:
XVI.8 {pakah hasil eksternal safety audit ditindaklanjuti? Ya - Tidak
XVI.9 \pakah hasil eksternal safety audit disosialisasikan kepada setiap bagian kerja?Ya - Tidak
xvt.10 \pakah hasil eksternal safety audit didokumentasi dengan baik? Ya - Tidak
xvr.11 \pakah hasil audit menjadi masukan dalam upaya peningkatan K3
cerusahaan?Ya - Tidak
xvt.12 Apakah auditor objective dan independent?Ya - Tidak
,:{
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA
Yang terhormat,Kepala Dinas Pertambangan dan EnergiKabupaten/Kota Seluruh lndonesiadi-Tempat
TANDA TERIMA-
Dinas Pertambangan dan Energi : Kabupaten ......Provinsi
Tanggal Penerimaan Surat :
Nama PenerimaJabatan PenerimaNo. Telp / HP Penerima :
' Yang Menerima,
* Mohon untuk segera dikirimkan melalui fax ke Direktorat Teknik dan
Lingkungan Mineral dan Batubara, Cq Sub. Direktorat KeselamatanPertambangan Mineral dan Batubara (fax no. 021-83575071 021-8357508)dan melalui email ke [email protected] dan