KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS ILMU KOMPUTER Gedung F FILKOM Lt. VI, JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911 http://filkom.ub.ac.id E-mail : [email protected] DALAM WAKTU BERSAMAAN (BEASISWA GANDA) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Kota, Tanggal Lahir NIM : Fakultas : Fakultas Ilmu Komputer Program Studi : Alamat : Alamat asli sesuai KTP Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya sebagai Calon penerima Beasiswa tidak sedang menerima Beasiswa lain, dalam waktu bersamaan (Beasiswa Ganda). Jika ternyata dikemudian hari kedapatan saya menerima 2 (Dua) Beasiswa seperti apa yang dinyatakan tersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi (Hukuman) Akademis dari Pimpinan Fakultas Ilmu Komputer. Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Malang, 2020 Wakil Dekan III Bagian Kemahasiswaan Saya yang Menyatakan, Drs. Muh. Arif Rahman, M.Kom Nama mahasiswa NIP 196604231991111001 Nim