(Diisi oleh Dokter yang merawat / mengoba) Mohon kesediaan untuk mengisi pertanyaan di bawah ini dengan sebenarnya sesuai data dan informasi yang ada. Terima kasih Data Tertanggung/Pasien Nama Pasien _________________________________ No. Reka m Medis _______________________ Tanggal Lahir Usia _______________________ Jenis Kelamin Pri a Wanita Alamat Pasien _______________________ Pasien Mengalami Rawat Inap _______________________ Cacat Tetap & Total Kecelakaan _______________________ La i nnya : ________________________ Data Perawatan & Riwayat Klinis Lama Perawatan Tanggal Meninggal Dunia Tanggal Perawatan _____ hari Indikasi/gejala/keluhan/anamnesa ______________________________________________________________________ Sejak kapan pasien mengalami gejala ______________________________________________________________________ Penyakit Kecelakaan Lainnya: Rawat inap atas permintaan pasien Ya Perawatan dapat dilakukan dengan rawat jalan Ya Tidak Tidak Tanggal pertama kali terdiagnosa Riwayat penyakit terdahulu ___________________________ di de rita s ejak Apakah Pasien pernah mendapatkan Ya , s ebutkan Nama Dokter dan RS : ______________________________________ perawatan sebelumnya Hasil pemeriksaan penunjang perawatan saat ini (Pemeriksaan fisik, Laboratorium, Radiologi, MRI, CT - Scan, Patologi Anatomi, dll) _______________________________________________________________________________________________________ _____________________________ _________________________________________________________________________ Sebutkan pengobatan/�ndakan/nama & jenis operasi yang dilakukan terhadap pasien ini _______________________________________________________________________________________________________ Diagnosa diatas berhubungan dengan Kelainan cacat bawaan Alkohol/narkoba/penyalahgunaan obat-obatan Kejiwaan Kehamilan/persalinan/keguguran/komplikasinya Kosme �k/este�ka Penyakit menular seksual HIV Kesuburan&komplikasinya Bunuh diri/melukai diri Pemeriksaan kesehatan ru �n Perawatan berhubungan dengan kecelakaan/cacat Apakah terdapat bagian tubuh yang mengalami Ya, tandai lokasi penyakit/luka/cedera pada pasien ini kelumpuhan/kehilangan fungsi/organ Tidak Bagaimanakah sifat kelumpuhan/cacat tersebut Sementara Menetap Apakah Pasien mampu bekerja secara total Ya Tidak Kapan pasien ini diperkirakan pulih kembali Dapat bekerja/setelah berapa lama Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya adalah Dokter yang merawat/memeriksa Pasien ini, dan saya telah membaca, menger dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. Nama Dokter Spesialisasi Alamat Dokter/RS No Telp/Selular Tanggal Tandatangan dan cap SIP Dokter CapRS/Klinik/Tempat Perawatan PT. Asuransi Ciputra Indonesia DBS Bank Tower Lt. 14 Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 3-5 Jakarta 12940 Tel: 1500239 Fax: (6221) 29889880 Web: www.ciputralife.com SURAT KETERANGAN DOKTER Build A Better Future Tidak Meninggal Dunia Diagnosa Pasien Penyebab Diagnosa Pasien Penyakit Kri �s s/d SKD/CLM/ACI/2018/1.1
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
(Diisi oleh Dokter yang merawat / mengobati) Mohon kesediaan untuk mengisi pertanyaan di bawah ini dengan sebenarnya sesuai data dan informasi yang ada.
Terima kasih
Data Tertanggung/Pasien Nama Pasien _________________________________ No. Rekam Medis _______________________ Tanggal Lahir Us ia _______________________ Jenis Kelamin Pria Wanita Alamat Pasien _______________________ Pas ien Mengalami Rawat Inap _______________________ Cacat Tetap & Tota l Kecelakaan _______________________ La innya : ________________________ Data Perawatan
& Riwayat Klinis
Lama Perawatan
Tanggal Meninggal Dunia
Tanggal Perawatan
_____ hari
Indikasi/gejala/keluhan/anamnesa ______________________________________________________________________ Sejak kapan pasien mengalami gejala
______________________________________________________________________ Penyakit Kecelakaan La innya:
Rawat inap atas permintaan pasien Ya Perawatan dapat dilakukan dengan rawat jalan Ya Tidak Tidak
Tanggal pertama kali terdiagnosa Riwayat penyakit terdahulu ___________________________ diderita sejak
Apakah Pasien pernah mendapatkan
Ya , sebutkan Nama Dokter dan RS : ______________________________________
perawatan sebelumnya
Has il pemeriksaan penunjang perawatan saat ini (Pemeriksaan fisik, Laboratorium, Radiologi, MRI, CT-Scan, Patologi Anatomi, dll)
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________ _________________________________________________________________________
Sebutkan pengobatan/�ndakan/nama & jenis operasi yang dilakukan terhadap pasien ini
_______________________________________________________________________________________________________
Diagnosa diatas berhubungan dengan Kela inan cacat bawaan Alkohol/narkoba/penyalahgunaan obat-obatan
Kejiwaan Kehamilan/persalinan/keguguran/komplikasinya
Kosme�k/este�ka Penyakit menular seksual HIV Kesuburan&komplikasinya Bunuh diri/melukai diri Pemeriksaan kesehatan ru�n
Perawatan berhubungan dengan kecelakaan/cacat
Apakah terdapat bagian tubuh yang mengalami
Ya , tandai lokasi penyakit/luka/cedera pada pasien ini
kelumpuhan/kehilangan fungsi/organ
Tidak
Bagaimanakah s ifat kelumpuhan/cacat tersebut
Sementara Menetap
Apakah Pasien mampu bekerja secara total
Ya
Tidak
Kapan pasien ini diperkirakan pulih kembali
Dapat
bekerja/setelah berapa lama
Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya adalah Dokter yang merawat/memeriksa Pasien ini, dan saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar.
Nama Dokter Spesialisasi
Alamat Dokter/RS No Telp/Selular
Tanggal
Tandatangan dan cap SIP Dokter
Cap RS/Klinik/Tempat Perawatan
PT. Asuransi Ciputra Indonesia DBS Bank Tower Lt. 14 Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 3-5 Jakarta 12940Tel: 1500239 Fax: (6221) 29889880 Web: www.ciputralife.com
SURAT KETERANGAN DOKTERBuild A Better Future
Tidak
Meninggal Dunia
Diagnosa PasienPenyebab Diagnosa Pasien
Penyakit Kri�s
s/d
SKD/CLM/ACI/2018/1.1
Related Documents
