Klinik Pratama
MEDINAKomplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten
Bandung
Bandung, 10 Juni 2014Nomor: 001/Med/VI/2014Lampiran: 1 Berkas
Surat Ijin TetanggaPerihal: Surat Permohonan Ijin Mendirikan
Klinik
Kepada Yth.Kepala Desa Cinunukdi Kabupaten Bandung
BismillaahirrahmanirrahimAssalamualaikum warahmatullahi
wabarakatuh
Semoga Allah Subhanahu Wataala senantiasa melimpahkan rahmat,
taufik serta hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan
tugas maupun dalam melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami bermaksud meminta ijin
kepada Kepala Desa Cinunuk untuk pembuatan Ijin Mendirikan Klinik
yang ditandatangani oleh Kepala Desa Cinunuk dan diketahui oleh
Camat Kecamatan Cileunyi, dengan detail sebagai berikut:Nama
Klinik: Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no
28 Cinunuk, Kab. BandungPengelola: Muhammad Luqman Hasan, dr.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan kesediaannya Kami haturkan terimakasih. Jazakumullah
khairan katsiran.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
PengelolaKlinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.
Bandung, 30 Juni 2014
Nomor: 002/Med/VI/2014Lampiran: 1 Berkas Perihal: Permohonan
Kajian Lingkungan
Kepada Yth.Kepala BPLH Kabupaten Bandungdi Kabupaten Bandung
BismillaahirrahmanirrahimAssalamualaikum warahmatullahi
wabarakatuh
Semoga Allah Subhanahu Wataala senantiasa melimpahkan rahmat,
taufik serta hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan
tugas maupun dalam melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami memohon kajian lingkungan
terhadap pembangunan klinik sebagai berikut:Nama Klinik: Klinik
Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk
Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi, Kab. BandungPemilik: Muhammad
Luqman Hasan, dr.
Sebagai kelengkapan administrasi Kami lampirkan satu berkas
dokumen-dokumen yang dimintakan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kesediaannya Kami haturkan terimakasih. Jazakumullah khairan
katsiran.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
PemohonManager Klinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.
Bandung, 19 Agustus 2014Nomor: 009/Med/VIII/2014Lampiran: 1
Berkas Perihal: Permohonan Ijin Pelayanan Kesehatan Swasta
Kepada Yth.Kepala Puskesmas CinunukKristina Dwiastuti, dr.di
Kabupaten Bandung
BismillaahirrahmanirrahimAssalamualaikum warahmatullahi
wabarakatuh
Semoga Allah Subhanahu Wataala senantiasa melimpahkan rahmat,
taufik serta hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan
tugas maupun dalam melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami bermaksud meminta ijin
kepada Kepala Puskesmas Cinunuk untuk mengeluarkan Surat Ijin
Pelayanan Kesehatan Swasta untuk klinik Kami sebagai berikut:Nama
Klinik: Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no
28 Cinunuk, Kab. BandungPemilik: Muhammad Luqman Hasan,
dr.Penanggung jawab: Arifa Rakhmana Abdullah, dr.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan kesediaannya Kami haturkan terimakasih. Jazakumullah
khairan katsiran.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
PemilikKlinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MUHAMMAD LUQMAN
HASAN,drAlamat: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, 40624 Telepon :
089631146353Jabatan: Pemilik Klinik Pratama Medina
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mentaati
semua peraturan yang berlaku dalam penyelenggaraan klinik dan
apabila melangar ketentuan tesebut saya siap menerima sanksi yang
telah ditetapkan.Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan
sesunguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi
hal-hal yang tidak diharapkan.
Bandung, 19 Juni 2014Yang membuat penyataanPemilik Klinik
Pratama Medina
Muhammad Luqman Hasan, dr.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: ARIFA RAKHMANA
ABDULLAH, dr.Alamat: Jl. Cicalengka Raya no.32 RT.04RW. 07Kelurahan
Antapani Kidul, Kecamatan Antapani Kota Bandung, Kode Pos
40291Telepon : 081809229627 Tempat/Tanggal Lahir: Cirebon 27
Desember 1986Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung
Jawab Teknis pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat:
Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk,
Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja
Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan
kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada
klinik lain.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung, Juli 2014Yang membuat pernyataan
Arifa Rakhmana Abdullah, dr.SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: ARIFA RAKHMANA
ABDULLAH, dr.Alamat: Jl. Cicalengka Raya no.32 RT.04RW. 07Kelurahan
Antapani Kidul, Kecamatan Antapani Kota Bandung, Kode Pos
40291Telepon : 081809229627 Tempat/Tanggal Lahir: Cirebon 27
Desember 1986No. STR: 3211100113137181berlaku sampai dengan 20
Nopember 2018 Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai TENAGA
PELAKSANA DOKTER pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat:
Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk,
Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja
Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan
kegiatan.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.Bandung, Juli 2014Yang membuat pernyataan
Arifa Rakhmana Abdullah, dr.SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: AIRLANG BUDI
PRAMUDITYO, Apt.Alamat: Jl. Sukarajin II RT.05 RW.12Kelurahan
Cikutra, Kecamatan Cibeunying KidulKota Bandung Telepon :
08562151793Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 21 April 1988No. STRA:
19880421/STRA-UNJANI/2014/110476berlaku sampai dengan 21 April
2019Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab
Instalasi Farmasi pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat:
Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk,
Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja
Puskesmas CinunukDimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan
kegiatan.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung, 20 Juni 2014Yang membuat pernyataan
Airlang Budi Pramudityo, Apt.SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS
PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama Lengkap: MUHAMMAD LUQMAN
HASAN, dr.Jabatan: Pemilik Klinik Pratama MedinaDengan ini
menerangkan bahwa :Nama Lengkap: AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.
Adalah benar APOTEKER PENANGGUNG JAWAB yang berpraktik di
fasilitas pelayanan kefarmasian kami yang beralamat di :Alamat
Bekerja: KLINIK PRATAMA MEDINAKomplek Permata Biru Blok S No.28
RT.10 RW.15Desa Cinunuk, Kecamatan CileunyiKabupaten Bandung, Kode
Pos 40624Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk
Bandung, 20 Juni 2014Hormat Kami,
MUHAMMAD LUQMAN HASAN, dr.
SURAT PENUGASANNomor : 003/Med/VI/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MUHAMMAD LUQMAN
HASAN,drJabatan: Pemilik/Manager Klinik Pratama MedinaAlamat:
Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20 Desa Cinunuk,
Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, 40624, Telepon :
089631146353
Menugaskan :Nama Lengkap: AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.Alamat:
Jl. Sukarajin II RT.05 RW.12Kelurahan Cikutra, Kecamatan Cibeunying
KidulKota Bandung, Telepon : 08562151793
sebagai APOTEKER PENANGGUNG JAWAB pada :Nama Klinik: KLINIK
PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut
melaksanakan kegiatan.Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.Bandung, Juni 2014Pemilik/Manager Klinik
Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.SURAT PENUGASANNomor :
004/Med/VII/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MUHAMMAD LUQMAN
HASAN,drJabatan: Pemilik/Manager Klinik Pratama MedinaAlamat:
Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20 Desa Cinunuk,
Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, 40624, Telepon :
089631146353
Menugaskan :Nama Lengkap: ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.Alamat:
Jl. Cicalengka Raya no.32 RT.04RW. 07Kelurahan Antapani Kidul,
Kecamatan Antapani Kota Bandung, 40291, Telepon : 081809229627
sebagai DOKTER PENANGGUNG JAWAB sekaligus TENAGA PELAKSANA
DOKTER pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek
Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan
Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas
CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian
surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung,
Juli 2014Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: SHANI MUBARAK
AZIZ, S.Kep., Ners.Alamat: Kp. Gunung Leutik RT.02 RW.15Kelurahan
Giriasih, Kecamatan BatujajarKabupaten Bandung BaratTelepon :
08971658616Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 18 Januari 1988
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Perawat pada :Nama
Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S
No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten
Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai
sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.Demikian
pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 20 Juli 2014Yang membuat pernyataan
Shani Mubarak Aziz, S.Kep., Ners.SURAT PENUGASANNomor :
005/Med/VII/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MUHAMMAD LUQMAN
HASAN,drJabatan: Pemilik/Manager Klinik Pratama MedinaAlamat:
Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20 Desa Cinunuk,
Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, 40624, Telepon :
089631146353
Menugaskan :Nama Lengkap: SHANI MUBARAK AZIZ, S.Kep.,
Ners.Alamat: Kp. Gunung Leutik RT.02 RW.15Kelurahan Giriasih,
Kecamatan BatujajarKabupaten Bandung Barat, Telepon : 08971658616
sebagai PERAWAT pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat:
Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk,
Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja
Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan
kegiatan.Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.Bandung, 20 Juli 2014Pemilik/Manager Klinik Pratama
Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.SURAT PENUGASANNomor :
006/Med/VIII/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MUHAMMAD LUQMAN
HASAN,drJabatan: Pemilik/Manager Klinik Pratama MedinaAlamat:
Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20 Desa Cinunuk,
Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, 40624, Telepon :
089631146353
Menugaskan :Nama Lengkap: ELISABETH NATALIA SURYANI,
Amd.Kep.Alamat: Kp. Goyang RT.02 RW.19Desa Cimekar, Kecamatan
CileunyiKabupaten Bandung, Telepon : 085721503305 sebagai PERAWAT
pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata
Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas
CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian
surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, 7
Agustus 2014Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: NOVITA DEWI,
dr.Alamat: Jl. Merkuri Timur VI No.3/152 RT.07RW. 04 Kelurahan
Manjahlega, Kecamatan Rancasari Kota Bandung, Kode Pos 40295
Tempat/Tanggal Lahir: Bogor, 19 November 1989No. STR:
3221100114141082berlaku sampai dengan 12 Juni 2019 Dengan ini
menyatakan kesanggupan sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :Nama
Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S
No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten
Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai
sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian pernyataan ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, Agustus
2014Yang membuat pernyataan
Novita Dewi, dr.
SURAT PENUGASANNomor : 008/Med/VIII/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MUHAMMAD LUQMAN
HASAN,drJabatan: Pemilik/Manager Klinik Pratama MedinaAlamat:
Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20 Desa Cinunuk,
Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, 40624, Telepon :
089631146353
Menugaskan :Nama Lengkap: NOVITA DEWI, dr.Alamat: Jl. Merkuri
Timur VI No.3/152 RT.07RW. 04 Kelurahan Manjahlega, Kecamatan
Rancasari Kota Bandung, Kode Pos 40295 sebagai TENAGA PELAKSANA
DOKTER pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek
Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan
Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas
CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian
surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung,
Agustus 2014Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.
Bandung, 1 September 2014
Nomor: 009/Med/IX/2014Lampiran: 1 Berkas Perihal: Permohonan
Ijin Mendirikan Klinik
Kepada Yth.Bupati Bandungc.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan
Perizinan (BPMP) Kabupaten Bandungdi Soreang
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami memohon untuk pembuatan
Ijin Mendirikan Klinik, dengan detail sebagai berikut:Nama Klinik:
Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa
Cinunuk, Kec. CileunyiPemilik/Manager: Muhammad Luqman Hasan,
dr.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:1. Sertifikat Tanah,2.
Ijin Mendirikan Bangunan (IMB),3. Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL),4. Profil
Klinik.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan kesediaannya, Kami haturkan terima kasih.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Pemilik/ManagerKlinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: ELISABETH
NATALIA SURYANI, Amd. Kep.Alamat: Kp. Goyang RT.02RW. 19 Desa
Cimekar, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 18 Desember 1989No. SIP:
446/37584/RKKberlaku sampai dengan 14 November 2016 Dengan ini
menyatakan kesanggupan sebagai PERAWAT pada :Nama Klinik: KLINIK
PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624
Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut
melaksanakan kegiatan.Demikian pernyataan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, Agustus 2014Yang membuat
pernyataan
Elisabeth Natalia S., Amd. Kep.
SURAT KETERANGANTIDAK MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MUHAMMAD LUQMAN
HASAN,drAlamat: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20
Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, 40624 Telepon :
089631146353Jabatan: Pemilik Klinik Pratama Medina
Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memperkerjakan tenaga
asing di Fasilitas Kesehatan yang Saya miliki, KLINIK PRATAMA
MEDINA, yang bertempat di Komplek Permata Biru Blok Nomor 28 Desa
Cinunuk-Kecamatan Cileunyi, Kabupaten Bandung.Demikianlah surat
keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal yang tidak
diharapkan.
Bandung, 8 Oktober 2014Yang membuat penyataanPemilik Klinik
Pratama Medina
Muhammad Luqman Hasan, dr.Bandung, 10 Oktober 2014
Nomor: 010/Med/X/2014Lampiran: 1 Berkas Perihal: Permohonan Ijin
Operasional Klinik
Kepada Yth.Kepala Dinas KesehatanKabupaten Bandungdi Soreang
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami memohon untuk pembuatan
Ijin Oerasional Klinik, dengan detail sebagai berikut:Nama Klinik:
Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa
Cinunuk, Kec. CileunyiPemilik/Manager: Muhammad Luqman Hasan,
dr.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:1. Sertifikat Tanah,2.
Ijin Mendirikan Klinik,3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL),4. Profil Klinik, dan5.
Berkas lain yang menunjang.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan kesediaannya, Kami haturkan terima kasih.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Pemilik/ManagerKlinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.
Bandung, 15 Desember 2014
Nomor: 011/Med/XII/2014Lampiran: 1 Berkas Perihal: Permohonan
Kerjasama Faskes BPJS Kesehatan
Kepada Yth.Kepala Unit Managemen Pelayanan Kesehatan PrimerBPJS
Kesehatan Kabupaten Bandungdi Soreang
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Membalas surat Penawaran Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
Nomor 299/V-10/0414, kami memohon untuk Kerjasama menjadi Faskes
BPJS Kesehatan, dengan detail sebagai berikut:Nama Klinik: Klinik
Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa
Cinunuk, Kec. CileunyiPemilik/Manager: Muhammad Luqman Hasan,
dr.Penanggungjawab: Arifa Rakhmana Abdullah, dr.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:1. Profil Klinik,2.
Surat Izin Operasional3. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter, dan Surat
Ijin Tenaga Kesehatan lain.4. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA),5.
Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
JKN.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan kesediaannya, Kami haturkan terima kasih.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Pemilik/ManagerKlinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.
Bandung, 8 Januari 2015Nomor: 013/Med/I/2015Lampiran: 1 Lembar
Perihal: Permohonan Kerjasama Pelayanan Vaksin, TB dan Keluarga
Berencana
Kepada Yth.Kepala Puskesmas CinunukKristina Dwiastuti, dr.di
Kabupaten Bandung
BismillaahirrahmanirrahimAssalamualaikum warahmatullahi
wabarakatuh
Semoga Allah Subhanahu Wataala senantiasa melimpahkan rahmat,
taufik serta hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan
tugas maupun dalam melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.
Sesuai dengan gatekeeper concept yang menyebutkan antara lain
bahwa puskesmas serta klinik pratama sebagai pelaksananya, Kami
mengajukan permohonan kerjasama untuk memaksimalkan pelayanan
kepada masyarakat dalam hal vaksinasi, pemberantasan tuberkulosis,
serta keluarga berencana berupa permintaan vaksin, obat KB, serta
obat anti tuberkulosis (OAT) yang regulasinya dibicarakan secara
detail kemudian.
Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan kesediaannya Kami haturkan terimakasih. Jazakumullah
khairan katsiran.
Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
PemilikKlinik Pratama Medina,
Muhammad Luqman Hasan, dr.
Lampiran surat nomor 013/Med/I/2015 : daftar obat yang
dimintakan.
NO.NAMA
VAKSIN
1.Hepatitis B
2.Polio
3.DTP
4.MMR
5.PCV
6.Rotavirus
OBAT KELUARGA BERENCANA
1.KB Pil
2.KB Suntik 1 bulan (Cyclofem)
3.KB Suntik 3 bulan (Depo Progestin)
OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)
1.4FDC
2.3FDC
3.2FDC