Page 1
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 1/87
SUPURATIILEPULMONARE SI BRONSICE
1. ABCESELE PULMONARE
2. SUPURATIILE PULMONAREDIFUZE
3. BRONSIECTAZIILE
4. EMPIEMUL PLEURAL
Page 2
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 2/87
SUPURATII PULMONARE
DEFINITIE:
• Necroză parenchimatoasă pulmonară
localizată sau difuză, datorată unei infecţii
cu germeni piogeni
Page 3
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 3/87
CLASIFICARE:
S P LOCALIZATE = abcesul pulmonar
S P DIFUZE = gangrena pulmonară
(multiple abcese < 2cm).
Page 4
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 4/87
CLASIFICAREA
ABCESELORAbcese
primitive
Abcese
secundare
Stareaplamanului
Anterior indemn Leziunipreexistente
Etiologie Anaerobi Aerobi/ mixt/
fungiEvolutie Rel.buna sub
tratament
medical
Frecvent
necesita
tratament
chirurgical
Page 5
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 5/87
ETIOLOGIE:
FACTORI DETERMINANŢI AGENTI INFECTIOSI
S p localizate :
• Anaerobi (peptostreptococ, fusobacterii, bacteroides, streptococmicroaerofil)
• Aerobi ( stafilococ auriu, Klebsiella Pneumoniae, proteus, piocianic,
pneumococ, streptococi, E.Coli), Mycoplasma
• Fungi (Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces,
Coccidioides) • Paraziti (Entamoeba histolitica, Paragonimus)
S p difuze :
• anaerobi, stafilococ, Klebsiella pneumoniae, asocieri (+BK).
Page 6
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 6/87
Page 7
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 7/87
ETIOLOGIE:
FACTORI FAVORIZANŢI
Diminuarea mijloacelor de apă rare :
- alterarea apărării specifice – deficit de IgA,
- alte deficite imunitare (cancere, citostatice, corticoizi, hemopatii, IRC,hepatopatii, transplantaţi, SIDA, vârstă înaintată, alcoolism, diabetzaharat)
- alterari ale mecanismelor tusei si deglutitiei(comatosi,epileptici,AVC,alcoolism,sedare,anestezie)
- focare de infectie orofaringiene (dentitie defectuoasa etc)
Leziuni pulmonare preexistente: chiste, bule de emfizem,hematoame, atelectazii, infarct pulmonar, vasculite pulmonare, cancer,tbc, corpi străini
Page 8
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 8/87
Page 9
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 9/87
PATOGENIE:
SURSA DE INFECŢIE - endogenă (paradontoze, gingivite, abcese /
granuloame dentare, sinuzite, otomastoidite, amigdalite, focare
extrarespiratorii)
- exogenă (plagi penetrante)
CALEA DE PÃTRUNDERE :
• bronhogenă –aspiraţie, favorizată de stăr i care dereglează mecanismul
tusei şi deglutiţiei. Abcesul este de obicei unic.
• hematogenă – focare pulmonare şi extrapulmonare (septicemii,
endocardite bacteriene – cord drept); abcesele pot fi multiple şi miliare. • contiguitate – de la supuraţiile subdiafragmatice, mediastinale,
pleurale
• inoculare directă prin plăgi toracice deschise
Page 10
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 10/87
PATOGENIE:
MECANISME:
• aspirarea de material septic obstrucţie
bronşică anoxie multiplicarea
anaerobilor
• leziunile preexistente hipoxice (ischemice /atelectatice) favorizează infecţiile cu aerobi
(radicalii oxizi care iau naştere în aceste condiţii inactiveaza anaerobii)
•
Page 11
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 11/87
ANATOMIE PATOLOGICĂ
• MICROSCOPIC
Tesut inflamatornecrotic
puroi
alveolita
Tesut de granulatiescleroza pericavitara
Page 12
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 12/87
Page 13
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 13/87
Page 14
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 14/87
Page 15
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 15/87
TABLOU CLINIC
SIMPTOME: SEMNE EXAMEN
OBIECTIV-debut acut sau
insidios la câtevazile de la
aspiraţie
-junghi toracic
sau durere
abdominala
-frison, febrăanorexie
-vomica – drenajul bronşic
(după 5- 10 zile). Actual:vomica fracţionată,numulară. Poate fiprecedată de: -halenăfetidă sau/ şi hemoptizie
-semnul încrucişării Sputa : abundentă (uneori600 ml); pluristratificată(3 straturi), fetidă
-transpiraţii -scădere ponderală
- stare generală
alterată, febrăneregulată
-halena fetidă- +
focare de infecţiedentare
-pulmonar: sd. de
condensare (faza desupuraţie nedrenată),f. rar sd. cavitar
(diam.>5 cm)
Page 16
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 16/87
FORME EVOLUTIVE:
• ABCESUL PULMONAR “DECAPITAT” prin
chimioterapie- evoluţie “în doi timpi”: ameliorare iniţialã,
urmată de reluarea simptomatologiei
• ABCESELE SUPRADIAFRAGMATICE -
simptomatologie abdominalã
• ABCESELE MARI – vindecare cu defect (cavităţi,
bronşiectazii) tratament chirurgical
• ABCESELE LOBULUI MEDIU - drenează deficitar
bronşiectazii sechelare
Page 17
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 17/87
FORME EVOLUTIVE:
SUPURAŢIILE DIFUZE (GANGRENA)
• rezistenţă imunologică deficitară
• tendintă extensivă la un lob sau pulmon
• sputa- negricioasă, fetidă
• radiografic – multicavitar
• mortalitatea = 20%
• cronicizare frecventă
• leucocitoza poate lipsi, la fel fibrele elastice din sputã ( distruse deelastazele microbiene).
Page 18
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 18/87
EXPLORĂRI IMAGISTICE
1. RG PULMONARĂ STANDARD (faţă+ profil)• iniţial – tip pneumonic
• după drenare – hidro – aerică ovalară, localizarea cea maifrecventă- în segmentul posterior al lobului superior drept
sau segmentul superior al lobului inferior drept • in abcesele secundare, sediul se suprapune peste cel al
leziunii iniţiale.
• se vor căuta anomalii parietale, pleurale, parenchimatoase
sau mediastinale.2. TOMOGRAFIILE PLANE:
• pot evidenţia nivelul hidroaeric şi eventual bronşia dedrenaj .
Page 19
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 19/87
Imagine ovalară, diametru 3 – 5 cm, cu axul mare vertical, cu nivel orizontal de lichid
şi cupola convexă bine trasată; imaginea hidro – aerică este situată într- o opacitate
nesistematizată , prost delimitată;
Page 20
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 20/87
Page 21
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 21/87
EXPLORĂRI IMAGISTICE
3. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
vizualizare mai buna, inclusiv a leziunilor favorizante
permite diferentierea dintre abcesul pulmonar siempiemul pleural multilocular :
-abcesul - leziune ovala radiotransparenta, cuperete gros si margini neregulate si imprecise
-vasele si bronsiile vecine nu sunt dislocate deabces spre deosebire de empiem
-abcesul este localizat in parenchim siformeaza unghiuri ascutite cu pleura parietala
Page 22
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 22/87
Page 23
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 23/87
Page 24
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 24/87
EXPLORĂRI IMAGISTICE
4. BRONHOSCOPIA:
OBLIGATORIE la pacienţi > 40 ani, mai ales la : barbaţi,fumători (suspiciune
cancer pulmonar)
în caz de evoluţie nesatisfăcătoare sub tratament sau de recidivă(suspiciune factor local obstructiv)
SCOPURI
• Diagnostic - evidenţierea prezenţei si naturii obstruc ţ iei
bronşice - diagnostic etiologic (perie protejata/lavaj)
• Terapeutic - aspirarea puroiului,
- extracţia de corpi străini.
Page 25
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 25/87
EXPLORARI
BACTERIOLOGICE
• Ex. bacteriologic al sputei
• Hemoculturi
• Toracocenteza
• Bronhoscopie
• Punctie transtoracica
• Aspiratie transtraheala
Page 26
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 26/87
EXPLORĂRI BIOCHIMICE
• VSH crescut
• leucocitoza cu neutrofilie
EX SPUTEI
- bacteriologic
- citologic – PMN alterate, fibre elastice (parenchim
necrozat), cristale de acizi graşi
Page 27
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 27/87
COMPLICAŢII
PULMONARE
1.cavităţi reziduale
abces vindecat = f ăr ă modificări radiologice la controalesuccesive,
abces cronic = supuraţie minimă , leucocitoză, VSH puţinaccelerat ă , nivel minim de lichid;
2. cord pulmonar cronic 3. pleurezie sero – fibrinoasă / purulentă
4. hemoptizii 5. bronşiectazi ,6. suprainfecţie tbc / fungică,
7. neoplasm “pe cicatrice”
Page 28
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 28/87
COMPLICAŢII
EXTRAPULMONARE
1. abcese cerebrale sau hepatice
2. artrite septice
3. flebite
4. amiloidoză secundară
5. caşexie6. stări toxice grave
Page 29
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 29/87
EVOLUŢIE:
FARA ANTIBIOTICOTERAPIE • 50% cronicizare (pioscleroză) • 30% decese
• 20% vindecări
CU ANTIBIOTICOTERAPIE• de obicei favorabilă cu apirexie după 2 – 8 zile şi dispariţia
modificărilor radiologice şi biologice în două – treisăptămâni
• diferente intre abcesele secundare si primare (90-95%vindecari in abcesele primare, mortalitate de 75% in celesecundare)
Page 30
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 30/87
DIAGNOSTIC POZITIV
+
Stare septică
sindrom
de condensare tip pneumonic,
eventual sindrom cavitar
bronhoreepurulentă
spută cufibre elastice
imagine radiologică hidroaerică
Page 31
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 31/87
DIAGNOSTIC POZITIV
ABCES PRIMAR
SAU
ABCES SECUNDAR ?
Page 32
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 32/87
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL
SUPURAŢIILOR SECUNDARE Important din punct de vedere terapeutic:
• cancer (cavitate cu perete gros, recurenţa
simptomatologiei, hemoptizii frecvente)• bronşiectazii abcedate
• corpi str ăini endobronşici
• f istule eso – bronşice
• chiste suprainfectate • stenoze bronşice (benigne sau TBC)
• TBC
Page 33
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 33/87
DIAGNOSTIC DIFERENTIALinainte de evacuare
ELEMENTE DE CONFUZIE ELEMENTE DE
DIFERENŢIERE
Pneumonii Simptomatologie, imagineradiologică asemănătoare
Apariţia vomicii şi a
imaginii Rx
hidroaericeTuberculozapulmonară
Semne generale , imagine Rx Localizare apicală,
prezenţa BK ăn spută,
IDR la PPD
Atelectazia Sd. de condensare Opacitate cu caracterretractil (conturconcav), fară semne
de infecţie
Infarctulpulmonar Junghi toracic, sd. decondensare, imagine Rxasemănătoare
Junghiul precedefebra, prezenţa unei
condiţii emboligene
Cancerulpulmonar
Imagine Rx Lipsesc semnele deinfecţie, celule atipice
în spută,
bronhoscopie.N.B. poate fi mascatde un abces pulmonar
Page 34
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 34/87
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
dupa evacuare LEZIUNI PULMONARE CAVITARE
caverna TBC (localizare, prezenta BK)
• cancerul pulmonar (pereţi mai groşi, anfractuoşi, contur neregulat, recurenţa simptomatologiei, hemoptiziifrecvente)
• Pneumoconioze cavitare
Bronşiectazii mari chistiforme sau sacciforme
Emfizem pulmonar fistulizat în bronhie
Vasculite necrotizante – Wegener
Goma luetica escavată
N.B. toate aceste leziuni pulmonare pot deveni sediul unei supuraţii pulmonare secundare.
Page 35
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 35/87
TRATAMENT
OBIECTIVE
• ELIMINAREA AGENTULUI PATOGEN
• DRENAREA CAVITATII PURULENTE
MIJLOACE
• ANTIBIOTICOTERAPIE• TRATAMENT CHIRURGICAL
• MASURI ADJUVANTE
Page 36
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 36/87
TRATAMENT ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMICA
PRINCIPII :
• conform antibiogramei
• durata antibioterapiei: 10 – 14 zile injectabil,apoi încă 2 - 4 săptămâni p.o. cu doze
diminuate. Total : 3-6 săptămâni
Page 37
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 37/87
ANTIBIOTICOTERAPIA
INDICATIIANAEROBI
• Prima alegere: clindamicina
• Alternativa: penicilina
• Tratament po: clindamicina+metronidazol+amoxicilina
GRAM-NEGATIVI • Prima alegere - cefalosporine, aminoglicozide, quinolone
• Alternative - Peniciline si cephalexin
• Tratament po.: - Trimethoprim/sulfamethoxazole
PSEUDOMONAS
• Prima alegere: aminoglicozide, quinolone si cefalosporine
GRAM-POZITIVI
• Prima alegere: Oxacillin , clindamycin, cefalexin, nafcillin (Nafcil),si amoxicillina
• Alternative - Cefuroxime (Ceftin) si clindamycin
• Terapie po: - Vancomycin (Lyphocin)
NOCARDIA
• Prima alegere: trimethoprim/sulfamethoxazole si tetraciclina
Page 38
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 38/87
Page 39
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 39/87
Page 40
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 40/87
ANTIBIOTICOTERAPIA
INDICATIISITUATII PARTICULARE
ABCES POLIMICROBIAN
• Cefoxitin- cefalosporina de generatia 2,c u spectru pe gram-pozitivi, gram-
negativi, si anaerobi
GERMEN NEIDENTIFICAT / ABCESELE SECUNDARE • cefalosporine + amikacină ( în suspiciunea de gram negativi) sau
vancomicina / carbenicilină + gentamicina / rifampicină (suspiciune destafilococ)
Page 41
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 41/87
EVOLUŢIE LA PACIENTIITRATATI
Criterii de supraveghere
• curba termică
• cantitatea de expectoraţie
• radiografia pulmonară (săptămânal până la vindecare apoila 1 şi 3 luni)
• VSH, leucogramă.
Page 42
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 42/87
CRITERIILE SISTĂRII
TRATAMENTULUIANTIBIOTIC:
• dispariţia bronhoreei fetide
• clarificarea imaginii radiologice cu
reducerea diametrului cavităţii
Ă
Page 43
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 43/87
CAUZELE LIPSEI DE RĂSPUNSLA ANTIBIOTICE:
• complicaţii infecţioase (diseminări septice, pleureziepurulentă,abcedare)
• persistenţa cauzei locale (stenoză bronşică , cancer)• rezistenţă bacteriană (B.fragillis – rezistent la -
penicilină, Streptococii microaerofili şiPropionobacteriile –rezistenţi la Metronidazol) ,germene asociat + rezistent, virus, diagnosticmicrobiologic incorect
• efecte adverse la antibiotic (hipersensibilitate sau altele – ex. colită cu Clostridium difficile), antibioterapieincorectă ca doză / regim
• afecţiune gravă asociată (cu risc vital)• diagnostic eronat (atelectazie,embolie pulmonara,
insuficienţă cardiacă stângă)
Page 44
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 44/87
TRATAMENT
MĂSURI ADJUVANTE • eradicarea focarelor septice ORL
• drenaj postural sau prin bronhoaspiraţie,
• evacuarea colecţiilor purulente pleurale • expectorante, fluidifiante,
• antipiretice,
• oxigen,
• hidratare orală / parenterală,
• bronhodilatatoare,
• administrare de antibiotice pe sondă endobronşică
Page 45
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 45/87
TRATAMENTCHIRURGICAL
INDICAŢII:1. supuraţiesecundară (tumori
bronşice, corpistrăini,bronşiectazii,chiste)-intervenţiaefectuându-se dupătratamentul antibiotic
2. lipsa ameliorării
dupa 6 – 8 săptămânide tratament medical
corect
3. abcese cronicizate
dupa 3 – 6 luni de trat
medical ineficace
CONTRAINDICAŢII
Tare organice:
-insuficienţa cardiacă-insuficientarespiratorie
- amiloidoza-insuficienţa renală-insuficienţa hepatică
TIPURI DE
INTERVENŢIE
-segmentectomie,
-lobectomie,
-pneumonectomie,-drenaj
transparietal alcolecţiei pulmonare.
BRONŞIECTAZIILE
Page 46
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 46/87
BRONŞIECTAZIILE DEFINIŢIE
• Dilataţii permanente şi ireversibile ale bronşiilor decalibru mediu (subsegmentare, diviziunea 4 - 8), cualterarea structurii musculoelastice parietale şi
obliterarea ramificaţiilor lor distale. • Clinic: tuse cu bronhoree purulentă pluristratificată,
cu caracter recurent şi tendinţă la cronicizare.
N.B. Exista dilataţii bronşice reversibile în atelectazii (prin
distorsionarea bronşiilor) si traheobronşite acute (prin
ulceraţii)
Page 47
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 47/87
CLASIFICARE
• BE aparent primitive
• BE secundare
- dobandite
- congenitale
Page 48
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 48/87
ETIOLOGIE
BE secundare dobândite1. infecţii bronhopulmonare, mai ales în copilărie .
Etiologie : virala (v.rujeolei), bacteriana (stafilococi,streptococi piogeni, klebsiella pn. , pseudomonas aer.,
bordetella pertusis), BK, fungi (aspergiloza – la astmatici:sd. Aspergilozei pulmonare cu eozinofilie+ bronşiectazii)
2. factori chimici- inhalare de hidrocarburi, aspirare de sucgastric
3. obstrucţii bronşice localizate (corpi străini, tumori,
abcese, traumatisme, aspergilom, adenopatii,TBC)4. factori pleurali (aderenţe, pahipleurite)
5. asociate unor boli pulmonare idiopatice (sarcoidoza,fibroza pulmonară idiopatică) şi unor boli autoimune
( LES, tiroidite, CBP)
Page 49
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 49/87
ETIOLOGIE
BE secundare congenitaleMALFORMAŢII CONGENITALE SAU ANOMALII GENETICE • SDR. MOUNIER- KUHN = absenta muschilor bronsici: polipoză nazală +
etmoidită + traheobronhomegalie;
• SDR. WILLIAMS- CAMPBELL = hipoplazia / agenezia simetrică a cartilajelor
bronşice;
• deficit de alfa 1 antitripsina
• SDR. KARTAGENER = situs inversus + sterilitate masculină + sinuzită paranazală + diskinezie ciliară + bronşiectazii ;
• hipogamaglobulinemii congenitale;
• mucoviscidoza = FIBROZA CHISTICA- autosomal recesiva – supuratiepulmonara cronica+ insuficienta pancreatica exocrina cronica (defect decanal transmembranar care determina o crestere a concentratiei sodiului si oscadere a concentratiei clorului in secretiile exocrine + hipersecretie demucus cu vascozitate crescuta); testul De Sant Agnese (al sudorii) = creştereaconc. Cl>50mEq% şi Na>60mEg% în transpiraţie
Ă
Page 50
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 50/87
PATOGENEZĂ
OBSTRUCTIA• Anomalii congenitale mucociliare
(anomalii mucociliare - fibroza chistica,
diskinezia ciliara)• Obstructie anatomica (corpi straini,
compresie sau tractiune extrinseca)
•
Distructia intrinseca a bronsiei sauobstructia (infectii –adenoviroze, rujeola)
Page 51
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 51/87
PATOGENEZA
Factor favorizant•Obstructie•imunodepresie
Factor determinantinfectios
Raspunsulorganismului
EndotoxineElastaza
Catepsina Gmetaloproteinaze
Distructii aleelem. elastice si musculare
Dilatatii ireversibile
Page 52
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 52/87
PATOGENEZA
MEDIATORI AI DISTRUCTIEI PERETELUI• Endotoxine si proteaze bacteriene
• Proteaze derivate din celulele inflamatorii circulante (elastaza, catepsina G,metaloproteinaza matriciala neutrofilica)
• Radicali superoxizi• Complexe antigen-anticorp
ANTIPROTEINAZELE• Antitripsina si antichemotripsina – clivate forme cu GM < care au o
capacitate antienzimatica mai mica
CITOKINE PROINFLAMATORII • interleukin-1 (IL-1 ), IL-8, si TNF-alpha - implicate in recrutarea si activarea
de celule inflamatorii
OXIDUL NITRICImplicat in raspunsul imun, semnalizarea intercelulara, reactii exudative inflamatorii
(creste la pacientii cu BE, scade cand se administreaza CS inhalator).
Page 53
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 53/87
MORFOPATOLOGIE
CLASIFICARE DUPĂ FORMĂ:
• cilindrice (tubulare),
• saculare (ampulare),
• moniliforme (varicoase),
• chistice.
LOCALIZARE UZUALĂ = lobara inferioară, mai frecv.
stânga şi unilateral MACROSCOPIC: îngroşarea peretelui bronşic, puroi în
lumen
Page 54
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 54/87
MORFOPATOLOGIEMicroscopic:
• distrucţia structurii fibromusculocartilaginoase bronşice +
fibroză peribronşică + inflamaţia şi hipervascularizaţia
chorionului
• involuţia sclerochistică a glandelor bronşice
• ulceraţii si denudări ale mucoasei bronşice, acoperite de
ţesut de granulaţie cu vase de neoformaţie, cu anastomoze
arteriale bronhopulmonare, care pot sângera
• metaplazia malpighiană şi mucipară a epiteliului bronşic.
Page 55
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 55/87
Page 56
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 56/87
CLINIC:
Simptome
• asimptomatice (în absenţa infecţiei)
• simptomatice (episodic, cu ocazia puseelor
infecţioase )
Page 57
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 57/87
TABLOUL CLINIC• SIMPTOME
PULMONARE:
• Tuse matinală,
productivă, fără efort
• SEMNE SI SIMPTOME
GENERALE
Dispnee
Subfebră
Anorexie Scadere ponderală
• SEMNE:
• Expectoraţia >100 ml/zi
• pluristratificată : 4 straturi (spumos,
mucopurulent, mucus filant,
puroi),uneori fetidă
• +/- hemoptizii
• favorizată de unele poziţii
• Tegumente – palid- teroase
• Hipocratism digital
• Raluri bronşice romflante/ sibilante înaria de proiecţie a bronşiectaziei
• +/- sindrom pseudocavitar
• +/- sinuzită
• +/- semne ale cordului pulmonar
cronic
PARACLINIC:
Page 58
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 58/87
PARACLINIC:Rg. toracică standard si tomografia
plană
normală (nu poate exclude dg+).
opacităţi reticulare hilio- bazale (“linii de tramvai”,benzi opace)
clarităţi areolare (“în rozetă’, “degete de mănuşă”,“fagure de miere”)
opacităţi sistematizate (m. ales ale lobului mijlociu şiinferior dr. “în echer”)
Modificările descrise au sediul bazal.
Page 59
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 59/87
Page 60
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 60/87
PARACLINIC:Bronhografia cu substanţă de contrast
iodată Examenul de elecţie pt. dg. de certitudine, topografic şi de tip anatomic al B Indicaţii : cînd se prevede inrevenţia chirurgicală, pentru a preciza topografia exactă a B
şi unicitatea acesteia.
Contraindicaţii :
B diseminate Bolnavi cu disconfort minim
Boală obstructivă generalizată asociată
Condiţii: • se face dupa ameliorarea puseului
• in 2 sedinţe, la 3 săptămîni interval pt. fiecare plamîn • dacă funcţia pulmonară este convenabilă (PaO2 >70mmHg).
Aspecte bronhografice : - dilataţii cilindrice, saculare, moniliforme, chistice, sau asocieri, lipsa ramificaţiilor
bronhiolo – alveolare (aspect de “arbore mort”), tasări bronşice (în zoneleatelectatice), stopul substanţei de contrast (aspect de “ramură ruptă”).
Page 61
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 61/87
Page 62
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 62/87
Page 63
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 63/87
Page 64
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 64/87
PARACLINIC:
BRONHOSCOPIA INDICAŢII DIAGNOSTICE :
• examen bacteriologic
• suspiciune de corp străin
• precizarea sursei unei hemoptizii
• precizarea sursei bronhoreei
• in BE. trenante – diagnosticul cancerului BP
INDICAŢII TERAPEUTICE
• aspirarea secreţiilor,
• lavaj bronşic,
• extragerea corpilor străini
Page 65
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 65/87
PARACLINIC:
BRONHOSCOPIA EXPLORAREA HISTOLOGICA A FLUIDULUI
BRONHOALVEOLAR
Celule inflamatorii = inflamatie cronica / infectie
Macrofage incarcate cu hemosiderina = prezentasangelui alveolar vechi de aprox 7 zile
Macrofage incarcate cu lipide = aspiratie cronica / alteboli pulmonare severe
Page 66
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 66/87
PARACLINIC:TC DE REZOLUŢIE ÎNALTĂ
• în cupe fine seriate (1,5mm)
• tinde să ia locul bronhografiei
• poate evidenţia calibrul bronşic, neregularitatea pereţilor br.,
întinderea leziunilor, starea ţesutului pulmonar vecin,
eventuala cauză locală.
Page 67
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 67/87
Diametrul intern al bronsiei > diametrul a.pulmonare adiacente,lipsa descresterii lumenului bronsic, vizualizarea bronsiilor la < 1
cm de pleura
Page 68
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 68/87
Page 69
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 69/87
Page 70
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 70/87
Page 71
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 71/87
EXAMENUL SPUTEI
Recoltată după tuse sau prin bronhoscopie:
• ex. bacteriologic- pe lamă (util pt, Aspergylus-
hife şi pt. BK)• culturi (inclusiv antibiograma – pneumococ,
stafilococ, streptococ, H. influenzae, E.Coli,
piocianic, rar anaerobi),
• citologic (cel. epiteliale bronşice, PMN, mucus,
absenţa fibrelor elastice); eozinofile în spută -
aspergiloza
Page 72
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 72/87
ALTE INVESTIGAŢII :
PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI ETIOLOGIC
• Biopsie de mucoasă bronşică – sd. diskineziei ciliare• IDR la BK şi la aspergilus• Teste ale imunitaţii umorale si celulare: IgG, Ig M, si IgA,
subclasele IgG (Ig2), test HIV• Determinarea concentraţiei NaCl in transpiraţieteste pt.dg
astmului bronsic - (IgE), eozinofile
• Ac antiaspergillus• Culturi din sputa pt.fungi• Anticorpi antinucleari si FR• Teste pt. evaluarea RGE
Page 73
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 73/87
ALTE INVESTIGAŢII : PENTRU STABILIREA STATUSULUI FUNCTIONAL:
• Probele ventilatorii şi gazometria (normale / disfuncţii obstructive sau mixte înstadiile avansate)
• Scintigramele radioizotopice de ventilaţie şi perfuzie (evidenţiază starea patului capilar şi eventualele surse de hemoptizie)
PENTRU EVALUAREA COMPLICATIILOR
• Arteriografia bronşică (indicata în – hemoptizii grave abundente / repetitive) ;vizualizează hipervascularizaţia bronşică de aspect angiomatos, fistule
sistemico – pulmonare, permite embolizarea arterei care sîngerează) • Probe biologice de inflamaţie (VSH, fibrinogen, leucocitoză, CRP), modificate
în puseele infecţioase),
• EKG (HVD,
• Proteinuria/ 24 h (pt. amiloidoza renală secundară)
• Ex. ORL şi stomatologic (patologie asociată frecvent)
Page 74
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 74/87
FORME CLINICE:
1. comună (acutizări în sezonul rece), 2. supurată / abcedată (recidive subintrante),
3. uscată (de obicei Tbc, este hemoptoizantă),
4. sdr de lob mediu (B lobului mediu,confundabilă cu pneumonia)
Page 75
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 75/87
DIAGNOSTIC POZITIV
bronhoree purulentă
+
stratificarea sputei
focare bazale de
romflante / sibilantemodificări RX. bazale
+ bronhografie, TC
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Page 76
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 76/87
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL BOALA Elemente de confuzie Elemente de diferenţiere
BRONŞITA CRONICĂ Tuse cronica,expectoraţie, RX uneoriasemănătoare
Expectoraţie < 100 ml/zi,
f ăra caracter stratificat,
bronhografia
ABCESULPULMONAR
Tuse cu expectoraţieabundentă, purulentă,
hemoptizii, imagine RXuneori asemănătoare cua B chistiforme/ sacculare
Evoluţie stadială, tuse cu
expectoraţie purulentă,
fetida, mai abundenta(vomica), sd. cavitar,imagine radiologicahidroaerica, prezenţa de
fibre elastice în spută
TUBERCULOZA
PULMONARĂ
Tuse cronica,
expectoraţie, hemoptizii
BK in spută, IDR la PPD
+, leziuni predominantapicale, neinfluenţată de
antibioticele uzuale ; sepot asocia TBC cu B
CANCERULPULMONAR
Tuse, expectoraţievariabilă, hemoptizii,pneumonii recidivante
Celule atipice în spută,
ex.radiologic, TC,bronhoscopie cu ex.
histologic
Page 77
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 77/87
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ETIOLOGIC
• primitive
• secundare obstructiilor / mucoviscidoza
Page 78
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 78/87
EVOLUŢIA:
• lungă (ani), lent progresivă: iniţial latenţă clinică pusee de bronhoree – remisiune
cronicizarea supuraţiei complicaţii (CPC-deces);
• este mai gravă în BE extinse / bilaterale.
Page 79
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 79/87
COMPLICAŢII: 1.Hemoptizii masive (necesita uneori bronhoscopie hemostatică +
diagnostică, arteriografie, toracotomie exploratorie / terapeutică;pot produce insuficienţă respiratorie acută).
2.Bronşită cronică obstructivă disfuncţii ventilatorii insuficienţărespiratorie cronică CPC
3.Extensia infecţiei (bronhopneumonii, pneumonii sau abceseperibronşiectatice, pleurezii purulente)
4.Alte complicaţii (rare)
- pioscleroză- amiloidoză (renală, hepatică, cardiacă – dg. = biopsie rectală +
colorare cu roşu de Congo),-septicemii, rar- abcese cerebrale metastatice,
- grefă tbc / aspergilară,
- osteoartropatie hipertrofiantă pneumică.
Page 80
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 80/87
TRATAMENTUL MEDICAL
-PROFILACTIC:
1 . al infecţiilor bronşice,
pulmonare, pleureziilor, Tbc.2. al acutizarilor infecţioase – evitarea expunerilor prelungite la
frig, umezeală, gaze iritante şivaccinare polimicrobiană,antigripală sau autovaccinuri,
antibiotice (în sezonul rece, lacazurile cu supuraţie cronică-vibramicină 100 mg/zi, biseptol 4tb/zi), interzicerea fumatului,
eradicarea focarelor infecţioasedentare sau ORL.
ETIOLOGIC :
- antituberculos,
antimicotic- extracţie decorpi străini,- exereze
tumorale,
- corectarea
hipogamaglobulinemiei
( 0,5ml/kgc/dozăx 2/ lună
AL PUSEELOR
INFECŢIOASE
OBIECTIVELETRATAMENTULU
I MEDICAL:1. Distrugerea
florei
bacteriene
2.
Drenajulsecreţiilorpurulente
3. Tratamentul
complicaţiilor
Page 81
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 81/87
TRATAMENT MEDICAL
MIJLOACE 1. antibiotice2. antiinflamatoare - Fluticasone 110-220 mcg
inhalat x 2/zi / Budesonide/ Beclometazona,AINS inhalator - indometacin3. expectorante / fluidifiante – aerosoli cu ACC,
DN-aza recombinanta, manitol, dextran4. bronhodilatatoare (salbutamol)
5. umidifierea aerului6. drenaj postural cu tapotaj toracic sau drenaj
prin aspiraţie bronşică,7. oxigen – dacă PaO2 <55mmHg
TRATAMENT
Page 82
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 82/87
MEDICALantibioticoterapia profilactica
• Zilnic – 14 zile/luna• 10 zile tratament zilnic, alternand cu 10 zile
pauza• Zilnic (ciprofloxacin 0,5-1,5 g/zi sau eritromicin
0,5 g/zi)• Aerosoli – tobramicina/ gemntamicina – pt.
Pseudomonas aeruginosa 300 mg x 2 /zi, cupauze de o luna
• Tratament I.v. intermitent – la cei cuPseudomonas aeruginosa
TRATAMENT
Page 83
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 83/87
MEDICALantibioticoterapia in puseu infectios
• De elecţie: Amoxicilina 500 mg la 8 ore
• De rezerva: doxiciclina, claritromicina, azitromicina
• Durata tratamentului : 7-10 zile
• Antibioticele la pluritaraţi :
• doze mai mari , administrare parenterală, peperioade mai lungi- chiar 30 zile
• asocieri : Amoxicilina +aminoglicozid+/-Metronidazol, dacă sputa e fetidă.
TRATAMENT
Page 84
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 84/87
MEDICALantibioticoterapia in puseu infectios
SITUATII CLINICE SPECIALE
PSEUDOMONAS• Imposibil de eradicat recurente frecvente
• Pierde sensibilitatea la ciprofloxacin dupa 1-2 cure• Sensibil la tobramicin/ gentamicin aerosoliMYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELULAR• Episoade simptomatice care nu raspund la tratament uzual• Infiltrate progresive/persistente, noduli sau cavitati
• Tratament recomandat: claritromicina/azitromicina,rifampicina/rifabutina, etambutol, streptomicina• Durata tratamentului: + 12 luni de negativare a sputeiASPERGYLUS• Itraconazol 400 mg/zi
TRATAMENT CHIRURGICAL
Page 85
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 85/87
TRATAMENT CHIRURGICAL
CONDITII:
absenţa unei boli sistemice cauzale
(mucoviscidoza, diskinezia ciliară,imunodepresii etc);
funcţia pulmonara restantă trebuie să fieconvenabilă.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Page 86
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 86/87
INDICAŢII:
BE localizate, unilaterale, neresponsive /
complicate sub tratament medical corect > 12luni
• hemoptizii refractare > 600 ml netratabile prinembilizare selectiva
Se practică exereze limitate (lobectomii,segmentectomii, rar – pneumonectomii)
TRATAMENT CHIRURGICAL
Page 87
5/16/2018 Supuratiile Pulmonare Si Bronsice - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/supuratiile-pulmonare-si-bronsice 87/87
TRATAMENT CHIRURGICALTEHNICI
Exereze limitate (lobectomii, segmentectomii,rar
– pneumonectomii)
Transplant pulmonar – la cei cu fibrozachistica
Risc mare de recurenta a infectiei