Supporto nutrizionale nel paziente critico Maria José Sucre S. C. di Anestesia e Rianimazione Ospedale San Leonardo - Castellammare di Stabia (NA) MJ Sucre 2010
Jun 02, 2015
MJ Sucre 2010
Supporto nutrizionale nelpaziente critico
Maria José Sucre
S. C. di Anestesia e RianimazioneOspedale San Leonardo - Castellammare di Stabia (NA)
Eterogenei Stress fisiologico estremoRisposta infiammatoria sistemicaImmuno-suppressione acutaSepsi grave e shock setticoDeterioro della funzione intestinaleDanno di organo
I pazienti critici
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Reazione metabolica allo stress
aumento del dispendio energetico e perdite di azoto che riflettono
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Stato ipercatabolico, perdide di proteine e aumento del grasso nel muscolo
McWhirter and Pennington 1994
> 40% sono malnutriti o a rischio di richiedere un supporto nutrizionale
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Gittata cardiaca Flusso mesenterico
•ipoperfussione splacnica• malassorbimento• deficit motorio
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l’intestino può diventare una fonte di infezione sistemicha, a causa della traslocazione bacterica che aumenta il rischio di infezione.
Edema della mucosa Diselettrolitismo enterocitarioFunzione rallentataSovracarica batterico
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.
La flora batterica intestinale Rivitalizza la mucosa intestinale, facilita la digestione delle fibre, vitamine ed enzimi, E’ la barriera contro i microrganismi estranei.
MALT = Mucosa Associated Lymphoid Tissue I linfociti B che producono gli anticorpi si formano per l’80% nelle stazioni linfatiche sulle mucose e intestinali
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Nutrizione in ICU inizia negli anni 1970
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1980ipernutrizione
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Possiamo iniziare la alimentazione Dottore ?
Non complicare le cose !
iponutrizione
Progressiva alterazione di organi ed apparati in rapporto al consumo di massa magra
Salute, 100% del
patrimonio proteico
massa muscolare: scheletrica, miocardica,
liscia,
risposta immunitaria:
linfociti, complemento
anticorpi, al trauma
cicatrizzazione proteine
viscerali e di trasporto
Compromissione funzionale di
intestino, fegato, cuore
Incapacità di adattamento
biologico
Morte metabolica
70% del patrimonio
proteico
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Morte• Disfunzione
d’organo
Disabilità• Infiammazione
Vita• risoluzione
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Nutrizione Artificiale é una terapia polimerica contiene H2O, Na, K,
vitamine Oligomerica (pancreatite,
intestino breve…) Fibre (acidi grassi di catena
corta)Carico kcal: 10-20 kcal/kg
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Linee guida per la
nutrizione artificiale
ESPENEnteral
Nutrition 2006
NICE Nutrition
Support in Adults 2006
ICSManagement of
Parenteral Nutrition in Critically Ill
Patients 2005
Canadian Critical Care
Network 2003/2007:
Clinical Practice
SINPE Nutrizione
artificiale in terapia
intensiva2003
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Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva
RACCOMANDAZIONE GRADO
Fabbisogni1. Nella determinazione qualitativa e quantitativa, tenere conto dello stato nutrizionale e metabolico, della patologia e relative terapie.
2. L’apporto calorico giornaliero è compreso fra 20 -35 Kcal/Kg di peso corporeo.
3. Il fabbisogno proteico con funzione renale ed epatica normale 0. 8-2 g/Kg/d; apporto max di azoto 0.4 g/Kg/d
4. Il fabbisogno idrico con funzione renale, cardiorespiratori a ed epatica normale 30-40 ml/Kg/die ; nell’anziano ridurre a 25 ml/Kg/d
5. Vitamine ed oligoelementi devono sempre essere somministrati
B
RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003
Fabbisogno calorico - proteicoInsufficienza CALORIE AZOTO d’organo (Kcal/Kg) (g/Kg)
range step range step
Nessuna 20-35 5 0,16-0,35 0,05
Renale acuta 20-35 5 0,05-0,15 0,025
Epatica 20-35 5 0,05-0,15 0,025
Cardiocircol. 10-25 2,5 0,1 6- 0,35 0,05
Respiratoria 10-25 2,5 0,16 - 0,35 0,05
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Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva
RACCOMANDAZIONE GRADO
1. Il supporto nutrizionale dovrebbe essere adottato per tutti i pazienti con catabolismo grave, moderato ed essere iniziato il più precocemente possibile.
2. Nei pazienti con buono stato nutrizionale prima dell’episodio acuto, il supporto nutrizionale è indicato se si prevede un apporto < 50 % del fabbisogno per almeno 7 giorni, con severa o moderata malnutrizione, 5 giorni.
A
RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003)
la NE e la NP devono essere iniziate: Stato emodinamico sufficiente e
stabilePAM con infusione di farmaci vasoattivi
Scambio gassoso stabileVAM, PSV
Stabile idratazione e funzione renale CVVHF Dopo la stabilizzazione, eseguire
anamnesi ed valutazione clinico– laboratoristica per identificare fattori che potrebbero condizionare le scelte nutrizionali.
Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva
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Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva
RACCOMANDAZIONE GRADO
nutrizione parenterale1.La nutrizione parenterale totale deve essere presa quando non è possibile la via enterale. 2. Ricorrere ad una nutrizione mista (NE-NPT) qualora non si riescano a coprire i fabbisogni cercando di non rinunciare alla NE.
4. I fabbisogni andrebbero valutati con i coefficienti di attività e patologia
5. L’insulina deve essere somministrata al fine di mantenere livelli di glicemia < 150 mg/dl
B
RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003)
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Linee guida Sinpe per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002: Nutrizione artificiale in terapia intensiva
RACCOMANDAZIONE GRADO
Accessi per nutrizione enterale
1. E’ condizionata dalla anatomia dello stomaco, dalle capacità di svuotamento gastrico e dal rischio di ab ingestis
2. Il corretto posizionamento di una sonda naso-enterica deve confermarsi radiologicamente3. Utilizzare protocolli di gestione e nutripompe
B
4. Il residuo gastrico deve essere controllato ogni 4 -5 ore e non dovrebbe superare per due volte successive i 200 ml
5. Prima di interromperla variare la velocità di infusione, la concentrazione, l’osmolarità, la qualità della miscela nutritiva
A
RINPE Anno 20, S5; S120; 2002 (aggiornamento ott. 2003)
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Nei pazienti critici il supporto nutrizionale deve
essere previsto come pratica medica standard. (I-A)
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Nutrizione Artificiale in Rianimazione
Fase AcutaSTANDARD INTENSIVE
CARE• Reazione metabolica
• Digiuno e malnutrizione
DecorsoORIENTED INTENSIVE
CAREComplicazioni • Cerebrali
• sistemica di organo
RiabilitazioneRIALIMENTAZIONE
•Disfagia
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Raccomandazioni (ASPEN, ESPEN, SINPE)Non superare i 7-10 giorni di digiuno in un pazientecritico in buono stato di nutrizione
Timing della nutrizione: Precoce: entro 24-48 ore dall’ evento acuto Convenzionale: entro 5-7 giorni Dilazionata: dopo il 10° giorno
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La nutrizione enterale + ventilazione
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La nutrizione enterale + NAVA
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Apportare energia e proteine per i fabbisogni
Modulare la risposta metabolico-adattativa
Prevenire le disfunzioni di apparati e cellule
Migliorare l’ esito (riducendo le complicanze)
Scopi del supporto nutrizionale nelpaziente critico
Linee Guida SINPE - RINPE 2002
Criteri di Scelta della Nutrizione Artificiale Intestino funzionante?
SI NO Enterale Parenterale
< 30 gg > 30 gg > 15gg > 15 gg
Sonda nasogastrica Periferica Centrale digiunale
Gastro/digiunostomia
Obiettivi nutrizionali raggiunti?
SI NO Continua Enterale Integrazione con NP
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Algoritmo per la ottimizzazione della nutrizione artificiale ACCEPT Martin C.M. et Al. - Can Med Ass J (CMAJ) 170 (2): 197-204; 2004
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Condizioni fisiopatologiche specificheInsufficienza respiratoria
Insufficienza renaledialisiSLA
Lesione da pressioneFerite chirurgichePiede diabeticoUlcera venosa
Insufficienza intestinaleDiabete, iperglicemia da stress
Insufficienza neurologica di lunga durata
Organizzazione de Supporto Nutrizione
NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006
Valutazione
Riconoscimento
Trattamento
Orale Enterale Parenterale
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Valutazione nutrizionale• calo ponderale • appetito • attività motoria • problemi neuropsichiatrici • assunzione di farmaci
Dati anamnestic
i
• BMI (o IMC) • autonomia funzionale• presenza di decubiti o ulcere cutanee,
• circonferenza del braccio e del polpaccio
Esame obiettivo
Body Mass Index (BMI) o Indice di Massa Corporea (IMC)
Malnutrizione calorico proteica (PEM) e gradi di obesità
Normale 18,5 - <25 Malnutrizione lieve 17 - 18,4
moderata 16 - 16,9 grave < 16
Obesità III grado > 40 II grado 30 - 40 I grado 25 - 29,5
SINPE
Malnutrizione LIEVE MODERATA GRAVEValutazione clinica
Calo Ponderale (su peso abituale*) 5 - 10 % 11 - 20 % > 20 %Calo Ponderale (su peso ideale) 10 - 20 % 21 - 40 % > 40 %BMI (kg/m2) 17-18,4 16-16,9 < 16Indice creatinina/altezza 99-80 79-60 < 60
Principali parametri biochimici usualmente alterati nei vari gradi di MalnutrizioneAlbumina (g/dL) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5Transferrina (mg/ dL) 150 - 200 100 – 149 < 100Prealbumina ( mg/dL ) 18 - 22 10 - 17 < 10Proteina legante il retinolo (mg/dL) 2,5-2,9 2,1-2,4 < 2,1Linfociti / mm3 1200 - 1500 800 – 1199 < 800
* Quando non disponibile il peso abituale ci si può riferire al peso ideale
SINPE
SINPE
Tolleranza all’apporto calorico è limitata dalla capacità di metabolizzare:
il glucosio:
4-5 mg/kg/min5,76 -7,2 g/kg/die
< 4 mg/kg/min5 g/kg/die
I lipidi:
2,5 g/kg/die
1 g/kg/dienel paziente critico
Fabbisogni di microelementi
SINPE
11 mgZinco
55 gSelenio
45 gMolibdeno
2,3 mgManganese
18 mgFerro
150 gIodio
4 mgFluoro
0,9 mgRame
30 gCromo
ParenteraleEnteraleOligoelemento
2,5-5 mg
20-60 g
non aggiunto
60-100 g
non aggiunto
non ben definito
non ben definito
0,3-0,5 mg
10-15 mg
Fabbisogno di microelementi
SINPE
1 mg120 gVitamina K
10 mg15 mgVitamina E
5 g15 gVitamina D
1000 g900 gVitamina A
100 mg90 mgAcido Ascorbico
non definito550 mgColina
60 g30 gBiotina
5 g2,4 gVitamina B12
4 mg1,7 mgVitamina B6
15 mg5 mgAcido Pantotenico
400 g400 gAcido Folico
40 mg16 mgNiacina
3,6 mg1,3 mgRiboflavina
3 mg1,2 mgTiamina
ParenteraleEnteraleVitamine
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Enterale
Uso della via di accesso e modo de somministrazione
Tratto gastrointestinale funzionale e accessibile
Se paziente malnutrito/a rischio di malnutrizione
NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006
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Sonda Nasoga
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No • Riduce:
• leukotriene + Cellule T & B in Lamina propria ed epitelium
• IgA e citokine• acido gastrico
• Atrofia della Mucosa• Alterazione della flora• Translocazione Bacterica
Preserva struttura e funzione della mucosa intestinale
Più fisiologicoNon-invasiva ed
economica< Rischio di complicanze
infettive da NP
SiEnterale
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Effetti della nutrizione enterale
• Attivazione del sistema immune
• Sostegno della funzione di barriere
• Produzioni di acidi grassi
• Sintesi di vitamine
Promuovere la motilità intestinale Preservare
il flusso splacnico
Favorire l’ecosistema
microbiologico
Nutrire i batteri
intestinali
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Composizione delle miscele per Nutrizione Enterale
Naturali: alimenti naturali freschi o preparati industrialmente
Polimeriche
Monomeriche
Specifiche per l’insufficienza d’organo
Modulari: uno o più nutrienti, da integrare ad altri (es.glucidi,
aminoacidi o lipidi)
Miscele di Nutrizione Enterale :
SINPE
Monomeriche• oligopeptidi < 10 aa • l-aminoacidi cristallini• oligosaccaridi < 10 molecole di
glucosio• lipidi lct/mct (50/50)• Fibre assenti• micronutrienti secondo larn
Polimeriche• Ipo- normo- iper- caloriche• proteine intere / idrolisate di
origine definita (lattoalbumina, soja, caseina, uovo)
• Polisaccaridi > 10 molecole di glucosio
• Oligosaccaridi 4-10 molecole di glucosio
• Maltodestrine 50% calorie totali• Lipidi di origine vegetale: LCT o
LCT+MCT• fibre• micronutrienti secondo LARN
Miscele di Nutrizione enterale : monomeriche polimeriche
osmolarita’ iperosmolari isosmolari
lattosio assente talvolta presente
fibre assenti talvolta presente
palatabilita' scadente accettabile
costo elevato contenuto
Nutrizione Enterale Caratteristiche
MISCELE POLIMERICHE OLIGO-MONOMERICHE
OSMOLARITA’ isosmolari iper-osmolari
LATTOSIO Talvolta presente assente
FIBRE Talvolta presente assenti
PALATABILITA' accettabile scadente
COSTO contenuto elevato
SINPE
Assorbimento dei nutrientiSe l’intestino è integro, nessun vantaggio dall’uso di miscele mono o
polimeriche rispetto a quello con proteine intere
Le diete speciali sono utili solo se l’assorbimento è limitato per:
alterata idrolisi intraluminale insufficienza pancreatica riduzione della superficie assorbente accelerato transito danno mucoso
Criteri di scelta delle miscele per NErelativi al paziente
• stato metabolico / patologia di base• fabbisogni e sede di
infusione• funzione
gastrointestinale (digestione, assorbimento, motilità)• caratteristiche della
miscela
sede di infusione
• Gastrica: miscela e modalità di somministrazione indifferenti
• Digiunale: miscela polimerica somministrazione continua o ciclica
caratteristiche nutrizionali della miscela
• qualita’ /quantita’ apporto di azoto
• concentrazione calorica
• distribuzione delle calorie tra lipidi e carboidrati
• adeguatezza micronutrienti
• presenza di fibre• osmolarita’• palatabilita’• costo
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Nutrizione EnteraleImmunocompromesso es.
insufficienza intestinale grave
Oncologico
Pneumopatico
neurologico, geriatrico
chirurgico
insufficienza renale
dialitico
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SINPE
Scelta della dieta per
Nutrizione Enterale
Del quadro patologico del
paziente
Della qualità dei componenti delle miscele
proposte per la medesima indicazione
Dei costi aggiuntivi delle
miscele specializzate
Vie di accesso per la Nutrizione Enterale:
SINPE
Naso - gastrica
Naso - duodenaleNaso - digiunale
Sonde NE > 60 giorniintolleranza e difficile gestione della sondarischio di aspirazione nelle vie aeree
Gastrostomia PEGDigiunostomiaFaringostomia
Esofagostomia
Stomie
continua sulle 24 ore ciclica o discontinua: per varie ore ogni giornoa boli
Modalita’ di somministrazione
Boli Veloc. max ml/ora Stomaco Sì > 200 Duodeno No 150 Digiuno No 120 Ileo No 60
SINPE
Apporti di NE tollerati dal tratto gastroenterico
Complicanze della Nutrizione Enterale
Meccaniche
malposizione
traumi meccanici
Dislocazione
Gastroenteriche
reflusso esofageo
ab ingestis
nausea e/o vomito
distensione dolore
addominale
diarreastipsi
Metaboliche
alterazioni idro-
elettrolitiche
iperglicemia/glicosuria
Sindromi Carenziali e
da “ipernutrizione
Errata scelta de nutrienti / infusione
osmolarità
velocità di infusione
intolleranza al lattosio, glutine
stato di coscienza alterazioni della deglutizione pregressi episodi di aspirazione nelle vie aeree grave reflusso gastroesofageo ostruzione pilorica paresi gastrica
SINPECorsi formativi a carattere regionale
Fattori favorenti il rischio di aspirazione in NE
Fattori che riducono il rischio di aspirazione
Tracheostomia
Tubi endotracheali cuffiati
Posizione semiseduta
Infusione continua vs in bolo
Stomie vs sonde
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Parenterale
introdurre progressivamenteNutrizione enterale 10ml/h se possibile
Se paziente malnutrito/a rischio di malnutrizione
Tratto gastrointestinalenon-funzionale,
inaccessibile o perforato
Introito nutrizionale enteraleInadequato < 80% 3 giorni
via di accesso e modo di somministrazionemonitorizzare
NICE Guidelines for Nutrition Support in Adults 2006
Componenti delle soluzioni per Nutrizione Parenterale• liquidi dall’acqua
azoto dagli aminoacidi
calorie non proteiche• glucosio• lipidi
• soluzioni elettrolitiche concentrate• singoli o miscele oligoelementi • soluzioni multiple o singole vitamine
standard personalizzate all-in-one
Gli accessi venosi
Cateterismo venoso centrale
Indicazioni
infusione di soluzioni nutrititive ipertonichenecessità di via stabileDurata media – lungo termine < 2 mtrattamento nutrizionale completoaltri motivi farmaci particolari, esaurimento accessi vascolari periferici
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Cateterismo venoso periferico
Nutrizionale Parenterale ipocalorica o parziale con una nutrizione per os o enterale
30-50% delle Kcal non proteiche fornito da emulsioni lipidiche (isotoniche)
breve durata
Vantaggi
Sensibile riduzione dei costiMinori rischi di infezioni e quelli
legati alla tecnica di venipuntura centrale
Conoscenze specifiche competenza infermieristica:
Norme di sterilita’Lavaggio corretto delle mani, preparazione campo sterileMonitoraggio del paziente riconoscere segni e sintomi di complicazioniProfilassi delle ostruzioni lavaggio corretto del cvcImpostazione della velocita’ di infusione
l’utilizzo di protocolli di gestione elaborati dal Team
Gestione degli accessi venosi centrali
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TPN NE
Nutre adeguatamente le
cellule
Impedisce la traslocazione
dei batteri
Stimola la ripresa
peristaltica dell’ileo
paralitico
normotrofismo
della mucosa
Ridotta nutrizione delle
cellule
Traslocazione batterica dal
lume intestinale al flusso
Ematico
Riduzione della funzione
peristaltica
Atrofia della mucosa
Intestinale
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Studio multicentrico italiano per la valutazione delle risorse utilizzate nella nutrizione artificiale (VURNA) in pazienti ospedalizzati
C. Salis, A. Paccagnella, A. V annucci, D. F araguna, F. M ichielettoRinpe vol 16 n° 1 1998
n° pazienti Età mediaanni
Durata mediatrattamento
Giorni
Spesa giornalieramedia (Euro)
% rimborsoDRG
NE 173 ± 15 61 ± 20 16 ± 12 48.689 ( 25) 3.5
NPT 273 ± 16 59 ± 17 18 ± 14 120.973 ( 63) 14
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Calcolo dei costi Dieta
standardOXEPA®
Dimin.media ricovero in Rianimazione 10,8 + 9,6 15,1 + 10,0
Durata media ricovero in Rianimazione 17,2 12,9
Costo medio nutrizione 24.138 18.103
Costo medio degenza in Rianimazione 3.464 4.843
Costo medio degenza in Medicina Generale 43 571
Costo totale ricovero 27.645 23.518
consumo medio / die
28 gg€
OXEPA® 20,40 * 571
PULMOCARE® 11,40 * 319
Dieta standard 1,53 * 43
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Nutrizione enterale precoce Iperglicemia/ipernutrizione sono dannosi Debito nutrizionale ha il peggiore outcome
Nutrizione in Rianimazione
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NE + NP per raggiungere i bisogni calorici l’abingestis e la polmonite da NE le infezioni da NP Uso di protocolli migliora i benefici
Nutrizione in Rianimazione