Suporte transfusional Fernanda Maria Santos Anesio Vieira.

Suporte transfusional

Fernanda Maria Santos Anesio Vieira

Transfusão Maciça

Conceitos Transfusão maciça:

transfusão de uma volemia em 24h transfusão de 50% da volemia em 3h transfusão de 150ml/min

Mortalidade : 50% Cirurgias de grande porte, transplante

hepático, HDA, obstétrica, trauma

TRANSFUSÃO MACIÇATRANSFUSÃO MACIÇA

Choque por perdasmaciças

compromete

A perfusão teciduale a oxigenação

Transfusão maciça

Perdas de até 75% da massaeritrocitária pode ser tolerada

desde que seja mantido avolemia.

Perdas volêmicas com cerca de30% são

frequentemente fatais.

Trabalhos clínicos experimentais mostram que:

Trabalhos clínicos experimentais mostram que:

ClasseI ClasseII ClasseIII ClasseIV

Perda-mL Até 750 800-1500 1500-2000 >2000

Perda% Até15 15-30 30-40 >40

PSistólica Normal Normal ↓ ↓↓↓

Pdiastólica Normal ↑ ↓ ↓↓↓

FC Até 100 100-120 120 >120

FR Normal Normal >20 >20

Diurese >30 20-30 10-20 0-10

Extremidd Normal Pálida Pálida fria

Conscienc Alerta Ansioso Sonolento confuso

Classificação do choque hipovolêmico - Comitê do Trauma da Sociedade Americana de Cirurgia

HEMORRAGIA NO TRAUMA Lesão direta dos Sangramento

vasos maciços

Sangramento coagulopatia 2aria

difuso

GOLDEN HOUR

restabelecimento da volemia

Prevenção de FMO

Complicações Ocorre após a troca de 2 volemias

Complicação termorregulatóriaComplicação hemostáticaComplicação metabólica

Severidade e duração do choque contribuem para as complicações

Complicação termorregulatória Hipotermia

diminui a atividade dos fatores de coagulação e a função plaquetária

Diminui metabolização do citrato e lactato Aumenta afinidade de Hb-O2ArritmiaA infusão de 1U de CH a 4ºC diminui a

temperatura corporal em 0.25ºC

FATORES DA COAGULAÇÃOX

TEMPERATURA

Complicação hemostática

1- Coagulopatia dilucionalDilucional: ↓10% dos fatores de

coagulação para cada 500ml de Conc de hemácias transfundidas

Após troca de uma volemia pode-se ter ↑TP e TTPA com sangramento

Plaquetopenia < 50.000 com sangramento geralmente ocorre após troca de 2 volemias

Complicação hemostática 2- CIVD

Fatores de risco: local e extensão do trauma, a duração do choque e hipotermia

ocorre em 5-30% dos traumasmortalidade de 70%↑ ↑ ↑TP e TTPA, ↓ ↓ ↓plaquetas e fibrinogênio,

↑ D-dímero

Complicação metabólica 1- Toxicidade do citrato:

Citrato de sódio: anticoagulante da bolsa - ↑ concentração em plasma e plaquetas

citrato é metabolizado pelo fígado e eliminado pela urina

Diminuição da metabolização: hipotensão severa e prolongada, hipotermia, lesão hepática atual ou pregressa

Complicação metabólica 1- Toxicidade do citrato:

Produto final do metabolismo: bicarbonato: alcalose:

↑afinidade de O2 pela Hb disfunção miocárdica

Quela cálcio e magnésio

Complicação metabólica• 1- Toxicidade do citrato:Hipocalcemia:

vasodilatação, piora do sangramento, excitabilidade neuromuscular, arritmias, prolongamento de QT

Hipomagnesemia: Tetania arritmia

Complicação metabólica 2 Hipercalemia 3. Acidose 4. ↓ 2,3 DPG

Sem impacto clínico

Outras complicações Hemólise

mecânica Imune

Imunossupressão TRALI

Coagulopatia do trauma Lesão tecidual extensa ( principalmente SNC) Ativação/ Consumo de fatores de coagulação e

plaquetas Fibrinólise CIVD Hipotermia Acidose: pelo acúmulo de ácido lático

Avaliação laboratorial Hemograma tipagem ABO e Rh, PAI TP, TTPA, TT, Fibrinogênio, * em alguns casos podem não estar alterados

frente a coagulopatia clínica, visto que os teste são feitos a 37ºC

Bioquímica (Ca iônico, K, Mg,...) gasometria

Suporte transfusional 1- Concentrado de hemácias

manter oxigenação, volemia, hemostasia Valor laboratorial inicial normal?? Influencia na decisão: velocidade da perda,

reserva cardiorespiratória, doença aterosclerótica

Sangue total x CHSangue total Conc de hemácias

- Único doador- Sobrecarga volêmica- Plaquetas inativadas

após 48h- Perda progressiva de

fatores de coagulação

- Vários doadores- Menor volume- Transfusão de

plaquetas ativas, s/n- Reposição de

fatores decoagulação s/n

Suporte transfusional- CH Transfusão imediata:

Se perda > 30-40% da volemia Tipo de trauma: bacia, tórax, pescoço, múltiplos

ferimentos se necessidade de >2L de cristalóide para

ressucitação volêmica inicial

Controles: FC, PA, DU, DC, PCP

O+ x O-

Na emergência: fornecer 1-2 CH O+/ O-

enquanto faz a tipagem ABO, Rh e PAI O+: homens e mulheres > 45 anos O-: crianças, mulheres<45 anos e anti D+ Em catástrofes: oferecer sempre O, para evitar

trocas * PAI+: 0,04% - 3%

Suporte transfusional- Plaquetas Não permitir<50mil Pode-se prever a queda < 50mil quando

transfunde-se 2 volemias Transfundir para manter plaquetas >

100mil se trauma múltiplo ou lesão em SNC

Suporte transfusional- PFC/Crio Fibrinogênio<100mg/dL qdo há perda de

1,5 volemia. Manter INR > 1,5 (AP > 40%) PREVINIR É MELHOR QUE REMEDIAR! Estudos recentes mostram benefício de

transfusão de PFC desde o início do suporte transfusional na coagulopatia do trauma.

Outras drogas Complexo protrombínico:

Se há coagulopatia prévia

rVIIa: Considerar em perda>300mL/h, sem efeito de

heparina ou warfarina, não indicado controle cirúrgico, reposição adequada de Hemácia, plaquetas, PFC e crio

Conduta na transfusão maciça

- Acesso venoso calibroso/ Acesso central:. acesso calibroso infunde 1000mL/min de cristalóide e 500mL/min de CH. Diluir hemácia em SF 0,9% (nunca em RL ou SG!) - em SAGM não precisa

- Manter paciente aquecido e infundir cristalóides aquecidos a 40-42ºC- Aquecer hemácia 37- 42ºC se infusão > 50mL/min- Controlar temperatura, PA, pulso, FR e débito urinário (>0,5mL/Kg/h)- Manter TP e TTPA <1,5 o controle- Manter fibrinogênio >100mg/dL- Plaquetas > 50 mil- Manter Cai> 50% do valor de referencia (CaCl)

Conduta COMUNICAÇÃO com

banco de sangueLaboratórioEquipe cirúrgicaCUIDADO COM IDENTIFICAÇÃO!!!

UTI

No Perioperatório

DMT

Paciente cirúrgico

Programação Estimativa de transfusão para as

diferentes cirurgias Indicação correta Testes pré transfusionais

C.Eletivas: tipagem ABO e Rh, PAI, retipagem da bolsa, prova compatibilidade

Programação

IPT =Nº pacientes transfundidosNº cirurgias realizadas

X 100

IPT ≥ 10%: preparo prévio do sangueIPT 1 - 10%: somente tipagem sanguínea e PAI

IPT < 1%: não necessita preparo prévio

Índice de Pacientes Transfundidos

Avaliação perioperatória História clínica pessoal e familiar

Coagulopatia congênita ou adquirida, falciforme, PTI, hepatopatia, nefropatia, doença cardioplumonar.

Uso de medicamentosAnticoagulantes

Exames laboratoriaisHMG, coagulograma

Preparo Descontinuar medicamentos anticoagulantes

AAS e clopidogrel: 7 dias; Warfarina: 72h Administrar drogas profiláticas

Antifibrinolítico: antes de cirurgias com alto risco de sangramento

EPO: IRC, anemia DC, JeováVitamina K

Reduzir transfusão alogênica

Hemácias Controle intra e pós operatório de:

Perda sanguínea: inspeção de campo cirúrgico

Perfusão e oxigenação: FC, PA, DU, SatO2, ECG

Hb/Ht : qdo perda excessivaNecessidade transfusional alogênica ou

autóloga

Hemácias Qual o valor de Hb pré operatório?

1940: Adams e Lundy: 10,0ASA: 6,0Consenso em Paris: 8,0Comorbidades (doenças cardiopulmonares,

vascular, urêmicos): 10,0

Hemácias Transfundir

Sempre que Hb<6,0desnecessário se Hb>10,0Entre 6-10: ?? Comorbidades , ↑consumo O2,

risco de sangramento, isquemia

Sangue autólogo

Indicações:Grupos sanguíneos rarosPrevenção de aloimunizaçãoReação severa préviaCrençasEstoques sanguíneosPrevisão de grande perda sanguínea

Sangue autólogo Autotransfusão pré depósito:

Desde que sangramento previsto>500mL Suplementar ferro Intervalo de 7 dias até 72h antes da cirurgia Mesmos critérios de triagem para o doador alogênico Hb>11 ou Ht>33% Data exata da cirurgia CUIDADOS: troca de bolsa, infecção

Sangue autólogo Prós:

risco de contaminação - vírus emergentes Contra:

Custo: coleta x infusãoReação a doaçãoAnemiaContaminação bacteriana (triagem mais

flexível)

Sangue autólogo Hemodiluição normovolêmica aguda:

Cirurgias com grande perda sanguínea Sangue total fresco Na indução anestésica:

V = volemia x (Hti – Htf) / Htmédio

HT final: 35-20%

Sangue autólogo

Coletar em bolsa própria, Identificar com nome do paciente e do hospital, hora de coleta e número sequencial

MANTER NA SALA CIRÚRGICA! Temp ambiente Reposição volêmica: cristalóide ou colóide Reinfusão em ordem inversa em até 8h Contra-indicação: cardiopatia isquêmica, ICC, nefro

ou hepatopatia, DPOC, coagulopatia, febre

Sangue autólogo Recuperação intraoperatório:

Recuperação e processamento do sangue em campo cirúrgico (cell saver)

Sempre que haja grande perda (>2CH)30% de economia nos estoques de sangueCirurgias cardíacas, vasculares, Tx hepático,

politraumaSangue é aspirado, anticoagulado,

centrifugado, lavado e reinfundido

Sangue autólogo Contra-indicação

Contaminação bacteriana, fúngica e neoplásica

Líquido amnióticoCola de fibrinaCimento ósseo

Coagulopatia Sangramento microvascular excessivo:

campo cirúrgico, compressas, drenos, sugadores.

TP, TTPA, TT, fibrinogênio, plaquetas, tromboelastograma.

Plaquetas Sempre que <50mil Raro se >100mil

Se plaquetopatia Entre 50-100mil:

Se houver plaquetopatiaDependendo do risco de sangramentoEspaço confinado: olho e SNC

PFC Se sangramento excessivo com TP>1,5

ou INR>2,0 Se TTPA>2,0 Se houve troca de mais de uma volemia Reversão de warfarina urgente (5-8ml/Kg)

Crioprecipitado Se fibriongênio<100mg/dL em presença

de sangramento Deficiência congênita de fibrinogênio

HEMOTERAPIA RACIONALHEMOTERAPIA RACIONAL

Hemoterapia racionalcontribui para

Evitar o uso indevido de

Hemocomponentes

Melhorar oestoque

Fornecerhemocomponente

certo

Benefícios parao paciente