Suport 3

8/15/2019 Suport 3

1/303

MODUL III „ASPECTE CLINICE ŞI TEHNOLOGICE ALE REABILITĂRII ORALE(PROTETICĂ ŞI TEHNOLOGIA PROTEZELOR) 

MIJLOACE DE REABILITAREA A EDENTATIEI REDUSE

.

RECONSTITUIREA CORONARĂ PRIN INCRUSTAŢII (INLAY) Generalităţi 

În tratatele de specialitate mai vechi, erau denumite “incrustaţii intracoronare“ sau“intratisulare”, pentru a le diferenţia de incrustaţii extracoronare, numite clasic “onlay” (situat pe),care în prezent sunt considerate de majoritatea autorilor, ca făcând parte din metoda acoperirii ,

8/15/2019 Suport 3

2/303

 fiind deci coroane parţiale (cap 16). 

În tratatele recente de proteze fixe, termenul “onlay” este utilizat pentru inlay-urile ce acoperătoată sau aproape toată faţa ocluzală. 

Primele inlay-uri executate din aur erau considerate adevărate bijuterii. De fapt, în uneletratate este redată fotografia unui craniu mayaş având incisivii incrustaţi cu turcoaze în scop “estetic“. 

 Fig. 9.1. După R.Abulius, 2004 

Avantajele inlay-urilor din aliaje metalice:

-  refac corect morfologia ocluzală -  refac corect proximal: punctul de contact, ambrazura ocluzală şi cea parodontală-   protejează smalţul prin acoperirea zonelor bizotate cavo- superficiale-   pot proteja unii cuspizi periclitaţi, prin acoperirea acestora (= inlay –  onlay)-  sunt rezistente, fiabile

-  sunt neutre chimic şi biologic. 

Dezavantaje:

-  sunt exigente privind execuţia clinică şi tehnică -  au un anumit grad de periclitare a dintelui respectiv, mai ales la premolarii cu pereţi restanţi

subţiri.

Indicaţii: -  reconstituire morfo-funcţională a dinţilor afectaţi de carii mai puţin extinse sau puţin profunde-  retentori (elemente de agregare) pentru punţi de întindere mică, în cavităţi ocluzo –  proximale,

fie clasic, ca inlay în inlay, fie prin fixarea modernă cu tehnica adezivă (descrisă în capitolul 18) -  imobilizarea dinţilor parodontotici (şina de inlay-uri sau inlay-uri în şină complexă, care are şi alte

elemente de agregare)

-  sprijin pentru proteze scheletate (lăcaş în inlay pentru pintenul ocluzal al croşetelor turnate )  

8/15/2019 Suport 3

3/303

 -  refacerea ocluziei funcţionale sau prevenirea disfuncţiilor ocluzale: oprirea abraziei, prevenirea

“plonjării” unui cuspid antagonist în carie sau a migrării orizontale a dintelui adiacent cariei proximale.

Contraindicaţiile relative ale inlay-urilor:-   procese carioase prea extinse sau profunde (Ene)

-   predispoziţie marcată la carii -   pe dinţi depulpaţi, care sunt mai friabili-  igienă bucală deficitară -  retentori pe stâlpi terminali sau intermediari în edentaţii intercalate întinse -  tineri sub 18 ani , când prepararea poate periclita camera pulpară (mare) -  ocluzii nefavorabile

Clasificarea inlay-urilor:

A. După materialul din care se confecţionează: -  metalice

-  ceramice

-  compozite

-   polisticle (din sticlă polimerică) ex.: Artglass, Belleglass HP -  combinate (metalo-ceramice)

B. După aspect : -  fizionomice

-  nefizionomice

C. După complexitate : -  simple

-  compuse:

  cu crampoane(pivoturi dentinare) = pinlay

  cu pivot radicular=inlay corono-radicular

 cu glisieră 

  cu clavetă   cu şurub   intricate (din două părţi) etc. 

D. După acces (Le Huche): -  acces simplu

-  acces dificil

E.  După clasificarea cavităţilor elaborată de Black (1891):(criterii patogenetice)

8/15/2019 Suport 3

4/303

8/15/2019 Suport 3

5/303

 -   profunzimea cavităţii poate fi mai mică la inlay-ul metalic

 Fig. 9.3. Cazuistică R. Abulius, 2004 

Cavitatea ocluzală (clasa I Black,A I Hess)

8/15/2019 Suport 3

6/303

8/15/2019 Suport 3

7/303

 Fig. 9.5

 Fig. 9.6. Fig. 9.7. Fig. 9.8.

Când cavitatea e profundă şi orizontalizarea ei prin frezare ar   periclita coarnele pulpare, serecomandă prepararea cu trepte (fig. 9.7), sau aplicarea unei baze orizontale de ciment (fig. 9.8),eventual cu un coafaj indirect subiacent, tip Dycal, Kerr –  life etc.

 Fig. 9.9.

Tot pentru o bună stabilitate, conturul ocluzal al cavităţii nu se face rotund, ci asimetric, lacare de obicei obligă extensia preventivă ( fig. 9.12). 

8/15/2019 Suport 3

8/303

  Bizotarea marginilor cavităţii se face obligatoriu la inlay-ul metalic ocluzal, cu o înclinaţie de

45˚ faţă de axul de inserţie şi pe 1/3 - 1/2 din grosimea smalţului. La obturaţiile de amalgam, bizotarea se face la 30˚, căci marginile subţiri din amalgam s-ar fractura.

Le Huche precizează că bizotarea ocluzală şi gradul ei de înclinare depinde şi de direcţia prismelor de smalţ, cu dispoziţie perpendiculară pe suprafaţa dintelui. 

 Fig. 9.10.

Acolo unde prepararea le secţionează oblic (fig. 9.10.b), nu e necesară bizotarea, dar ea seimpune în zonele unde suprafaţa preparată este paralelă sau aproape paralelă cu axul prismelor (fig.9.10.a).10Mouren (Marsilia 1985) - recomandă ca la cavităţile ocluzale mici, bizotarea pentru inlaysă se facă pe toată înălţimea smalţului, dar cu o înclinare de doar 15˚. 

Bizotarea se face cu freze cilindrice din oţeluri extradure, care produc suprafeţe mai netededecât cele diamantate. 

La inlay-urile fizionomice, fixate prin tehnici adezive, nu se face bizotare. Recent însă (1988)sunt descrise tehnici de bizotare şi pentru inlay-urile ce se fixează prin tehnici adezive. Serecomandă o bizotare concavă a smalţului (cu excepţia zonei cervicale), cu ajutorul unor frezesferice din oţeluri extradure. Această bizotare vizualizează mai bine locul de aplicare a geluluicolorat cu care se face gravarea acidă a smalţului, înainte de fixarea prin colaj (adezivă). 

Verificarea cavităţii  În final cavitatea ocluzală realizată şi numită “casetă simplă” (box - în

engleză), are teoretic o formă de paralelipiped (fig. 9.11) cu: 5 pereţi: -  un perete orizontal

-   patru pereţi verticali:  vestibular;

  distal;

  oral;

  mezial

Există 8 linii angulare (unghiuri) la unirea între pereţi: -  4 linii verticale (V-D; O-D;O-M;V-M)

- 

4 linii orizontale (V-P; D-P; O-P; M-P)

8/15/2019 Suport 3

9/303

 Fig. 9.11.

Sunt şi patru puncte angulare (colţuri), la locul de întâlnire dintre câte trei pereţi ai cavităţii(D-V-P; D-O-P; M-O-P; M-V-P).

În practică nu se obţine o astfel de cavitate, liniile angulare verticale putând lipsi, devenindfoarte rotunjite prin conturul secundar (final) al cavităţii, cu diverse forme, în funcţie de extensiile

 preventive (fig. 9.12).

Locul de întâlnire dintre peretele pulpar, şi cei verticali nu mai este în acest caz sub formă de patrulater (4 linii pulpo-verticale), ci de forma conturului ocluzal al cavităţii, dar cu dimensiuni puţin mai reduse, căci între peretele pulpar orizontal şi cei verticali există un unghi puţin mai marede 90˚, necesar inserţiei inlay-ului .

Se verifică corectitudinea acestor unghiuri. Ele trebuie să fie foarte uşor rotunjite, căci în cazcontrar macheta poate prinde bule de aer, iar tiparul se poate fractura la nivelul unghiurilor prea

exprimate .

Se controlează să nu existe zone retentive care ar dăuna machetării. Acest control se face: -   prin inspecţie directă sau cu oglinda-   pe o amprentă sau model de studiu 

-  ultramodern cu sistemul computerizat “Cerec”, studiind şi măsurând tridimensional, pe un

monitor, imaginea preluată din cavitatea bucală de o cameră video. Unii autori recomandă finisarea cavităţii, deoarece instrumentele diamantate, chiar cele cu granulaţie fină, lasărugozităţi care impietează machetarea sau amprentarea (Dociu). Manopera este dificil derealizat, căci discurile de hârtie sau gumele nu au acces total. Frezele de oţel produc însăsuprafeţe mult mai netede decât cele diamantate. Instrumentele Black pot fi utile (bizotatoare dedentină şi de smalţ).

(COROANE ESTETICE)

Generalităţi Sunt proteze fixe unidentare ce refac atât morfologia, cât şi estetica, deoarece sunt realizate în

întregime din materiale nemetalice, (ceramice, polimeri şi răşini compozite) de culoare identică, sau

8/15/2019 Suport 3

10/303

8/15/2019 Suport 3

11/303

 În perioada interbelică, odată cu descoperirea polimetacrilatului de metil, s-a iniţiat utilizarea

 polimerilor în stomatologie. Acest tip de acrilat a fost utilizat atât pentru confecţionarea bazelor protezelor mobilizabile, a dinţilor artificiali, cât şi a coroanelor de înveliş. 

Datorită multiplelor defecte pe care le prezintă (contracţie mare la polimerizare, absorbţiecrescută de apă, rezistenţă redusă la uzură, modificări cromatice în timp etc .), răşinile acrilice au

 pierdut tot mai mult teren în protezarea fixă, coroanele acrilice fiind socotite în perioada actuală,doar lucrări protetice de tranziţie.

Proprietăţile răşinilor acrilice au fost îmbunătăţite prin utilizarea unor monomeri polifuncţionali, care au dus la apariţia  polimetil-dimetacrilatului  (PMMD), prezentând o polimerizare reticulată. 

O altă cotitură în realizarea coroanelor estetice se produce odată cu utilizarea  RDC  (răşinilordiacrilice compozite) fotopolimerizabile, ca o alternativă la coroanele ceramice. 

În ultimii ani prin lansarea  sistemelor integral ceramice  (In  –   Ceram, Dicor, Optec, IPS  –  Empress), care elimină jacket-ul ars pe folie de platină, balanţa începe să se încline din nou spreutilizarea maselor ceramice, comparativ cu a polimerilor.

Totuşi, prin apariţia  polisticlelor   (Artglass  –   1995; Belleglass  –   HP), polimerii oferă proprietăţi mult îmbunătăţite pentru realizarea coroanelor de înveliş. 

Belleglass –  HP combină proprietăţile materialelor compozite, cu cele ale ceramicii, şi anumeestetica naturală a răşinilor moderne, asociată stabilităţii biologice a materialelor ceramice.Procedeul de polimerizare, bazat pe căldură şi presiune, permite obţinerea unui grad de polimerizare

de 98,5%, conferind materialului excelente calităţi de durabilitate şi rezistenţă la abrazie. Acestecompozite micro-hibride permit reproducerea efectelor estetice ale dintelui natural, fluorescenţa şiopalescenţa proprii smalţului.

Recent au fost lansate pe piaţă răşinile armate cu fibre şi ceromerii, utilizaţi pentru obţinereacoroanelor de înveliş nemetalice. Ceromerii sunt polimeri speciali (multifuncţionali), cu un procentcrescut de umplutură anorganică (75–85% din masă), particulele având dimensiuni foarte mici(30nm  –   1µm) şi fiind silanizate şi dispersate în matricea organică. Astfel materialul prezintă ostructură tridimensională omogenă, scăzând absorbţia de apă şi solubilitatea în apă a materialului,crescând totodată rezistenţa sa mecanică.

Vom prezenta în continuare coroanele de înveliş ceramice (clasice şi contemporane), precumşi cele acrilice ( utilizate în protezarea provizorie).

COROANA CERAMICĂ Cunoscută sub numele clasic de coroană jacket (Jacket-Crown=coroană jachetă, căci

“îmbracă” dintele preparat). Primele coroane din ceramică dentară efectuate în 1887 de către C.H.Land (din Detroit SUA), s-au realizat de la început pe folie de platină şi pe dinţi preparaţi cu pragorizontal. S-au îmbunătăţit mult masele ceramice, dar prepararea dintelui a rămas cvasi-neschimbată. 

Avantajele coroanelor ceramice:

8/15/2019 Suport 3

12/303

 -   pot reda nuanţele dorite de culoare, care sunt stabile în timp; 

-  dacă sunt bine glazurate, nu sunt placofile şi sunt foarte bine tolerate de parodonţiul marginal; -  ceramica dentară este rău conducătoare de căldură, oferind protecţie pulpei faţă de agenţii

termici;

-  este foarte rezistentă la presiune (de 4 ori mai puţin deformabilă decât oţelul inoxidabil şi de 3ori decât dentina) 

Dezavantajele:  

-  nu rezistă la flexiune şi tracţiune, fiind fragilă la aceste solicitări; -  materialul ceramic este foarte dur, ceea ce reprezintă o dificultate în adaptarea ocluzală, fiind un

 pericol pentru antagonişti (mai ales zonele retuşate rămase neglazurate); Durităţi comparative:

-  ceramica 418 unit. Brinnel

-  smalţul 260 “ “ -  dentina 55 “ “ -  aur 833% 130 “ “-  tehnologia de realizare este complicată, cu arderi succesive de noi straturi, pentru a compensa

contracţia; -  necesită mari sacrificii amelo-dentinare, pentru a obţine o coroană cu grosime aproape

uniformă, de 1 mm; 

-  nu pot fi retentori pentru punţi, ci doar coroane unitare. 

Prepararea din telu i (i ncisiv central maxil ar)  

Obiectiv final: - obţinerea unui bont de 2/3 din lungimea coroanei dentare naturale, neretentiv,cu reducerea aproximativ uniformă (1 mm) din toate feţele, cu muchii rotunjite, dar nu desfiinţate,cu prag orizontal uşor rotunjit. 

 Principii generale: - având în vedere prepararea accentuată necesară rezistenţei protezei fixeunidentare, scade rezistenţa bontului mai ales la dinţii depulpaţi şi cu obturaţii mari, nearmate. Deaceea mulţi autori indică aceste coroane fie pe dinţi vitali, fie pe reconstituiri corono -radiculare

turnate.Prepararea dinţilor vitali ridică probleme de protecţie tisulară şi pulpară, deci principiile

 biomecanice vin în contradicţie cu cele biofuncţionale. După Hugel la un incisiv central al unui pacient adult, straturile de smalţ şi de dentină au următoarele dimensiuni (grosime) : -  la jumătatea feţei vestibulare:-  smalţ = 0,84 mm -  dentina = 1,48 mm

-  total = 2,32 mm (maxim 2,32 mm, minim 1,86 mm, deci în medie 2 mm) -  incizal: - maxim (total) = 4,91 mm

-  minim = 3,5 mm, în medie 4 mm. Prepararea se va face deci în zona mijlocie şi cervicală până la 1,3 –  1 mm de pulpă. 

8/15/2019 Suport 3

13/303

 Ordinea de abordare  a diferitelor feţe ale dintelui diferă de la autor la autor.  Prepararea

clasică  se face începând cu reducerea marginii incizale şi continuând cu feţele proximale(separarea), faţa vestibulară, orală, rotunjirea muchiilor, definitivarea pragului şi finisarea. 

 Autorii moderni  încep cu şanţuri de ghidare trasate pe marginea incizală, faţa vestibulară şiorală. Se definitivează apoi prepararea marginii incizale, feţei vestibulare şi a celei orale, prinablaţia punţilor de smalţ dintre şanţurile de ghidare. Urmează separarea (feţele proximale) şifinisarea.

Reducerea margini i incizale  

Clasic: se realizează cu pietre roată sau cilindrice, aplicate în piesa dreaptă convenţională, sauîn piesa cu micromotor sau turbină. Se poate prepara din aproape în aproape, ghidându -ne dupădinţii adiacenţi. 

 Fig. 9.24.

 Modern:  se trasează, (mai ales când lipsesc dinţii adiacenţi), 1 -3 şanţuri de ghidare aadâncimii preparării (fig. 9.24), şanţuri care corespund (se continuă) cu şanţurile de ghidare de pefaţa vestibulară. 

Din marginea incizală se prepară 2-3 mm, în funcţie de mărimea dintelui şi mai ales devolumul camerei pulpare, constatat pe radiografie. Alţi autori recomandă 1/3 din lungimea coroaneidintelui (exemplu: un central are aproximativ 10 mm, deci se prepară incizal 3 mm). Margineaincizală se prepară oblic 45o, s pre oral la incisivii superiori, şi spre vestibular, la cei inferiori.

Rosenstiel indică a se prepara marginea incizală a superiorilor tot cu direcţie oblică spre oral,direcţie perpendiculară pe axul dinţilor inferiori. Este necesar ca marginea incizală a  bontului săsprijine marginea incizală a coroanei ceramice. (fig. 9.25.a). 

Diametrul vestibulo-oral al incisivilor este foarte important în acest sens. Când dintele estefoarte îngust în 1/3 incizală (fig. 9.25.b), preparând vestibular şi oral câte 1 mm, cât este necesar

 pentru coroana ceramică, există trei riscuri: -  apropierea periculoasă de camera pulpară; -  marginea incizală a bontului prea subţire se poate fractura împreună cu coroana ceramică; -   bontul preparat este prea scurt, deci nu susţine marginea incizală a coroanei ceramice, din care

cauză aceasta se poate fractura uşor. În astfel de situaţii, cerinţa estetică este pe primul plan, cea mai bună soluţie este depulparea

8/15/2019 Suport 3

14/303

 dintelui şi aplicarea coroanei ceramice pe o reconstituire corono-radiculară (fig. 9.25.c).

Feţele proximale:  - clasic se prepară prin desfiinţarea punctului de contact cu discuri, progresiv sau slice-cut (ultima este cea mai periculoasă!), oprindu-ne la 0,5 mm de papilă şischiţându-se două praguri –  mezial şi distal de 0,5 mm lăţime (f ig. 9.27).

 Fig. 9.25.

 Fig. 9.26. Fig. 9.27.

Separarea este mai uşoară decât la molari, căci accesul este mai simplu, iar punctul de contactse află la incisivi şi canini în 1/3 incizală şi vestibulară (fig. 9.26). Se indică o convergenţă discretăspre incizal (2-5o, după alţii 6-10o) pentru uşurarea inserţiei. Convergenţa va fi cu atât mai mică, cucât dinţii sunt mai scurţi. 

 Modern separarea se face cu freze cilindrice diamantate cu vârf plat, freze cu care se preparăşi faţa vestibulară şi cu care se realizează şi pragul. Unii autori (Shillingburg) recomandă separarea

 proximală cu freze diamantate foarte subţiri (flacără), evitând desigur atingerea dintelui adiacent,

apoi definitivarea preparării acestor feţe cu freze cilindrice. Cantitatea (grosimea) de substanţă dentară preparată din feţele proximale depinde de indicele

8/15/2019 Suport 3

15/303

 mezio-distal. Acesta reprezintă diferenţa în mm între diametrul mezio-distal la nivel incizal, şi cel la 

nivel cervical (fig. 9.28).La dinţii triunghiulari, indicele este mai mare, deci necesită preparări mai accentuate. 

 Fig. 9.28.

Feţele vestibulară şi orală 

Clasic: se începe cu schiţarea pragului cu muchia unei pietre lenticulare sau con invers (fig.9.29), paralel cu gingia, la 0,5 mm de ea vestibular şi la 1-1,5 mm oral.

Oral există condiţia ca această plasare a viitoarei joncţiuni coroană-dinte să nu coincidă cu

stopul dento-dentar realizat cu marginea incizală antagonistă. Lăţimea acestui prag este de 0,5 mm,căci se va perfecta ulterior atât lăţimea cât şi plasarea acestuia. Se prepară apoi cele două feţe cu

 pietre mici roată sau cilindrice, aproximativ 1 mm (0,8 mm spre cer vical, 1-1,2 mm spre incizal).

 Faţa vestibulară  preparată va fi uşor convexă, atât mezio-distal, cât şi gingivo-incizal. În prepararea ei ne vom ghida după dinţii adiacenţi. 

 Faţa orală se va prepara conform morfologiei sale, dată de existenţa cingulumului, deci vaavea în final 2 zone (pe secţiune verticală, fig. 9.29). 

8/15/2019 Suport 3

16/303

  Fig. 9.29.

a.) o zonă  plană cingulo- gingivală, paralelă cu 1/3 –mea gingivală a feţei vestibulare, pentru aasigura o bună retenţie (se utilizează pietre cilindrice plasate adecvat). 

 b.) o zonă concavă cingulo-incizală, în vederea integrării coroanei ce se va efectua, în morfologianormală şi ocluzia funcţională, deci pentru a nu perturba ghidajul anterior corect. Se prepară cu

 pietre roată mici sau “pară”, o grosime de 1 mm.  Modern: se folosesc freze diamantate aplicate în piesa de turbină sau în piesa cu micromotor,

cilindrice sau cilindro-conice cu vârf plat. Se practică trasarea prealabilă a unor şanţuri de ghidare aadâncimii preparării. Grosimea frezei (1 mm) poate fi reperul. 

 Johnston  recomandă pe faţa vestibulară un şanţ vertical adânc de 1 mm (fig. 9.30 a, b), îndouă registre (planuri), deci cu profil convex gingivo-incizal, cu un unghi obtuz (convexitate) înzona mijlocie, apoi se prepară pe rând cele două jumătăţi ale feţei vestibulare.

 Fig. 9.30.

8/15/2019 Suport 3

17/303

 Lennon recomandă trei şanţuri orizontale (fig. 9.30 f, g) realizate cu o freză adecvată acestuiscop.

Shillingburg  recomandă 3 şanţuri de 1 mm adâncime în zona vestibulo-cervicală şi 2 şanţuride 1,5 mm adâncime în zona vestibulo-incizală (fig. 9.30 c), tot în două planuri, pentru a rezulta înfinal convexitatea gingivo-incizală a feţei preparate, prin desfiinţarea progresivă a punţilor amelo-dentinare dintre şanţuri. Se definitivează întâi jumătatea incizală, apoi cea gingivală, ocazie cu carese realizează şi pragul, plasat direct la nivelul dorit (discret subgingival 0,3 – 0,5 mm).

 Rosenstiel realizează trei şanţuri de ghidaj pe faţa vestibulară, de la colet până la şanţurileincizale (fig. 9.30 d) de 0,8-1 mm adâncime, urmând curbura feţei vestibulare. 

 Armand începe prepararea cu un şanţ de ghidaj cervical, juxtagingival vestibular şisupragingival pe faţa orală, paralel cu gingia, cu freze globulare diamantate: adâncimea 0,8 mm.Continuă apoi cu trei şanţuri verticale (fig. 9.30 e), adânci de 1 mm (1,2 mm spre incizal), urmândcurbura feţei vestibulare. 

Pentru prepararea feţei orale ne putem ghida după morfologie şi antagonişti (ocluzie), fără afi necesare şanţuri de ghidare. Unii autori recomandă totuşi şi aici un şanţ (Lennon indică treişanţuri) de ghidare a profunzimii preparării (1 mm). Este însă important să existe spaţiul necesaratât în IM, cât şi în mişcări de propulsie şi să nu se desfiinţeze cingulumul. 

Rotunj ir ea muchiilor   –  este necesară, căci orice muchie sau unghi ascuţit rămas, constituie o

zonă de concentrare de stress, care poate duce la fisurarea coroanei. Aceste muchii nerotunjite arîmpiedica şi aplicarea corectă a foliei de platină pe bontul mobil. Muchiile se rotunjesc, dar nu sedesfiinţează, pentru a nu periclita stabilitatea coroanei. Această rotunjire a muchiilor doar severifică şi se perfectează acum, căci de fapt ea s-a realizat, mai ales prin metoda modernă, în timpul

 preparării feţelor.Definiti varea pragulu i   –  care a fost schiţat iniţial prin metoda clasică, înseamnă adâncirea,

finisarea şi înfundarea (vestibular) subgingival, după adaptarea inelului de cupru. Prin metodamodernă el se  plasează de obicei de la început în zona stabilită şi se realizează concomitent cu

 prepararea feţelor. 

8/15/2019 Suport 3

18/303

 Cazuistică R. Abulius, 2004 

 Fig. 9.31.

Coroana ceramică trebuie să se sprijine obligatoriu pe un prag ferm exprimat, lat de 0,8 –  1mm (Shillingburg) şi în unghi de 90o faţă de peretele respectiv (dacă s-ar realiza un prag de 90o înraport cu axul dintelui, unghiul format cu feţele axiale ale bontului ar fi obtuz, deoarece acestea sunt

convergente spre incizal –  (fig. 9.31).

Coroanele cer amice actuale nu se mai fac din ceramică feldspatică, ci din ceramicăaluminoasă, magnezică, sticlă ceramizată etc., care au calităţi superioare şi permit realizarea unui

 prag rotunjit (sfert de arc de cerc, deep-chamfer, congé large).

Pragul trebuie înfundat (sau realizat) subgingival în zona vestibulară, din motive estetice (0,3-0,5 mm). Oral rămâne, mai ales la dinţii lungi, supragingival 1-1,5 mm, iar proximal va trece

 progresiv de la o zonă la alta, deci va fi juxtagingival. Proximal, de obicei lăţimea pragului este maimică (0,4-0,5 mm). Pragul urmează deci conturul gingival (“peaks and valleys”).

Armand şi Verge propun ca trecerea de la zona de prag subgingivală vestibular, la ceasupragingivală de pe faţa orală, să fie scurtă, clară (fig. 9.32).

8/15/2019 Suport 3

19/303

 Marginile pragului trebuie bizotate foarte fin, de preferinţă cu bizotatoare manuale de smalţ,

sau cu freze diamantate cu granulaţie mică. Nuttal insistă asupra necesităţii realizării pragului cu adâncimea necesară de la început,

înainte de prepararea feţelor, pentru a preveni prepararea prea accentuată în dentină cu ocazia perfectării lui. 

 Fig. 9.32.

Veri fi carea bontului  

Se procedează ca şi la bonturile preparate pentru coroane metalice. Inspecţia (privirea directăsau în oglindă) este de obicei concludentă, dar se poate face şi palparea cu latul sondei saudentimetrie pe prag.

Shillingburg recomandă înregistrarea unei amprente mici (segmentare) cu gura deschisă, cumaterial siliconat vâscos (tip Optosil), înainte de prepararea dintelui, sau pe model, după corectareamorfologiei dintelui, când el este cariat. Amprenta detaşată se secţionează cu o lamă de bisturiu în

dreptul marginii incizale, iar pe fragmentul vestibular se practică încă o secţiune orizontală mezio-distală aproximativ la nivelul mijlocului feţei respective. Se obţin trei fragmente: oral, vestibulo-gingival şi vestibulo-incizal. După prepararea dintelui, aplicându-le alternativ în cavitatea bucală(dinţii adiacenţi nepreparaţi permit poziţionarea corectă), se poate observa prin inspecţie dacăspaţiul protetic creat prin preparare este suficient. 

 Amprentarea  –   se face clasic cu inel de cupru (amprentă unitară) şi supraamprentă, sau cumateriale siliconate, după evidenţierea sulcusului. 

 Protecţia dintelui - se face cu coroane provizorii pr efabricate sau realizate “pe loc” de cătremedic, coroane care asigură şi fizionomia. 

8/15/2019 Suport 3

20/303

 VARIANTE ALE COROANEI

CERAMICE = SISTEME INTEGRAL CERAMICEVechea clasificare a ceramicii dentare după temperatura de fuziune: 

-  De înaltă fuziune 1280-1390 grade C-  De medie fuziune 1090-1260 grade C (pentru Jacket- urile arse pe folie de Pt)

-  De joasă fuziune 870-1065 grade C (metalo-ceramica)-  De foarte joasă fuziune 660-780 grade C (emailarea Ti, a aliajelor cu conţinut mare de Au) 

Proprietăţile finale ale unei proteze  ceramice (rezistenţa mecanică, microstructura, preciziaadaptării, proprietăţile optice) rezultă din natura chimică a materialului şi din procedeul de obţinereal piesei finite.

Se impune deci o clasificare în funcţie de: -   Natura chimică a materialului ceramic-  Tehnologia de obţinere a piesei protetice. 

A. După natura chimică: 1.  Ceramica feldspatică a. Din vechea generaţie (utilizată pentru coroane Jacket clasice arse pe Pt)b. Noua generaţie  include ceramici cu conţinut ridicat de leucit, utilizate în realizarea

restaurărilor integral ceramice 2. Vitroceramica (procedeele Dicor, Cerapearl) se referă la materialele ceramice obţinute în

forma sticloasă, care suportă ulterior un tratament termic de cristalizare voluntară, controlată, parţială 

3. Ceramica aluminoa să-  A fost utilizată pentru prima dată de McLean în 1965 (cea conţinând 40% în greutate alumină)

 pentru acoperirea unei infrastructuri metalice;

-  În 1983 Riley şi Sozio au pus la punct procedeul Cerestore care utilizează ceramică cu conţinutde 65% alumină, pentru obţinerea unei cape, prin injectarea unei paste de ceramică crudă,termoplastică la temperatură joasă (160-180 grade C);

-  În 1985 Michael Sadoun  pune la punct sistemul InCeram, care utilizează o ceramică de

infrastructură cu conţinut de 85% alumină şi o fază sticloasă dispersată secundar în matriceacristalină sinterizată în prealabil. 4. Materiale ceramice noi:

-  S-a apelat la anumiţi oxizi (ZrO2, Al2O3) care găsindu-se sub formă cristalină în maseleceramice, îmbunătăţesc parametrii de rezistenţă mecanică a acestora, permiţând realizarea unorconstrucţii plurale integral ceramice în zonele laterale ale arcadei; 

-  Cristalele de oxizi dispuse omogen în masa sticloasă, împiedică propagarea fracturilor(asemănător nodurilor din lemn la încercarea de despicare a unui buştean); 

-  În timpul tratamentului termic, o parte din cristalele de ZrO2  suferă o rearanjare a structuriimicroscopice, cu tendinţă de clivaj, limitând astfel propagarea unei posibile fisuri apărute, prin

8/15/2019 Suport 3

21/303

 apariţia unei pierderi localizate de substanţă (asemănător cu procedeul de găurire a sticlei la

extremitatea unei fisuri, pentru împiedicarea propagării ei); -  “Tratament termic“ se referă la răcirea care urmează sinterizării, ducând la rearanjarea structurii

microscopice.

B. După microstructură (care determină proprietăţile mecanice, optice şi termice): Microstructura maselor ceramice moderne este  bifazică: o fază sticloasă şi una cristalină.

Proporţia crescută a fazei cristaline îmbunătăţeşte caracteristicile mecanice.1. Matrice sticloasă cu încărcătură cristalină dispersată   caracteristică majorităţii maselorceramice dentare

2. Matrice cristalină cu fază sticloasă dispersată  numai sistemul InCeram aparţine acesteicategorii

ALEGEREA CULORII PENTRU

COROANE FIZIONOMICE

Este un moment foarte important. Se utilizează un eşantion (“cheia de culori”), de dorit dincutia (şarja) respectivă de material (pot exista diferenţe între şarje). 

Culoarea nu este uniformă pe toată suprafaţa vestibulară, ci mai închisă (gălbuie) la colet şimai deschisă (alb transparent) spre incizal. Se împarte faţa vestibulară în trei sectoare: cervical,

mijlociu şi incizal şi se desenează pe fişă lăţimea fiecărui sector, deoarece fie că nu au aceeaşilăţime, fie că nu sunt plasate la acelaşi nivel pe toţi dinţii (fig. 9.33). 

 Fig. 9.33.

Unii specialişti recomandă a se împărţi faţa vestibulară şi vertical, realizând 9 cadrane (fig.9.34) şi aleg culoarea adecvată pentru fiecare cadran, înainte de a prepara dintele, dacă este integrudar va fi stâlp de punte (coroană mixtă), sau după culoarea omonimului. 

8/15/2019 Suport 3

22/303

 Fig. 9.34. 

 Fig. 9.35. Cazuistică R. Abulius, 2004 

Terapia de restaurare, şi în special cea cu caracter estetic, cere ca medicul stomatolog să fie unartist şi un om de ştiinţă în acelaşi timp. 

Elementele estetice cum ar fi forma, simetria, proporţionalitatea,  poziţia, alinierea, textura,

culoarea, trebuie continuu avute în vedere, mai ales la pacientul tânăr, care prezintă exigenţeestetice crescute şi la care ţesuturile în vecinătatea cărora se vor aplica restaurările stomatologicesunt sănătoase, mimetismul tisular, iluzia naturalului trebuind să fie perfectă pentru obţinerea unorrezultate optime.

8/15/2019 Suport 3

23/303

  Fig. 9.36. Cazuistică R. Abulius, 2004 

Ca urmare a evoluţiei şi dezvoltării numeroaselor tehnice şi materiale estetice, stomatologiaeste astăzi considerată, mai mult ca oricând o adevărată artă. Ca în majoritatea formelor artei,rezultatele finale ale tehnicilor stomatologice trebuie să fie extrem de plăcute. "Totuşi, spredeosebire de celelalte forme ale artei, ideea de estetic trebuie să vină nu numai din parte artistului.Conceptul de estetică dentară este supus la numeroase variaţii legate de interpretarea personală şi de

 perceperea individuală. Deşi rezultatul final este controlat de medicul stomatolog, pacientul trebuiesă contribuie efectiv la procesul de luare a deciziei". 

Medicina stomatologică modernă propune mai multe metode de refacere a echilibrului esteticdento-somato-facial care se adresează pacienţilor din toate grupele de vârstă. 

Societatea modernă impune ca factor de succes, printre mulţi alţii, un aspect fizic sănătos şiîngrijit Centrele „de sănătate", alimentele dietetice, nenumărate produse cosmetice, fac parte din

 peisajul cotidian. Materialele promoţionale şi mass-media etalează adesea zâmbete perfecte, sprecare jinduiesc mulţi dintre cei care trec pragul cabinetelor stomatologice. "Presiunea sociala"determina echipa medic-tehnician dentar sa încerce sa realizeze restaurări cu proprietăţi estetice dince in ce mai bune. La aceasta contribuie si apariţia a numeroase materiale si tehnici noi, a cărorfiabilitate nu este, pentru moment, confirmata prin studii independente si longitudinale.

Posibilităţi de refacere a echilibrului estetic prin protezare metalo-ceramică şi ceramică Goldstein afirma că „deşi nu există încă un material care să absoarbă sau să reflecte lumina în

mod similar cu smalţul dinţilor naturali, evoluţia materialelor dentare ceramice a făcut posibilărealizarea unor restaurări integral ceramice care sugerează aproape perfect iluzia naturalului". 

Principiile de realizare a restaurărilor fixe nu diferă în funcţie de vârstă. La pacientul tânăr însănecesitatea creării iluziei naturalului presupune o serie de precauţii legate de forma, conturul, culoareaşi textura dinţilor pe care trebuie substituiţi având în vedere vecinătatea cu ţesuturile tinere, sănătoasedin punct de vedere clinic lângă care se vor aplica pe de o parte precum şi exigenţele estetice crescuteale acestora.

După cum spunea Pincus, „microprotezele şi restaurările fixe  ar trebui realizate astfel încâttextura lor să coincidă cu textura dinţilor adiacenţi acestora". în acest mod s -ar reproducecaracteristicile reflexiei luminii existente la nivelul dinţilor naturali. 

Culoarea ţesuturilor adiacente se reflectă şi influenţează culoarea dinţilor. O gingie de culoaremai închisă va determina alegerea unei nuanţe prea deschise.

O boltă palatină adâncă va determina creşterea translucidităţii unui dinte cu margine incizalăsubţire, pentru a obţine acest efect şi în cazul restaurărilor ceramice aplicate în zona anterioară estenecesară aplicarea şi la acest nivel linguo-incizal a porţelanului translucid. în alegerea nuanţei

 potrivite privirea medicului nu se va concentra asupra dintelui mai mult de 5 secunde pentru a

 preveni adaptarea retinei, fapt care duce la lipsa de discernământ cu privire la culoare. 

8/15/2019 Suport 3

24/303

 Reflexia luminii este influenţată şi de forma şi lăţimea arcadei. Cu cât arcada este mai îngustă

cu atât vestibulul este mai lat şi ca urmare se va genera mai multă umbră posterior de aceea culoareadinţilor posteriori în acest caz trebuie să fie mai deschisă. 

 Fig. 9.37. După R. Abulius, 2004 

În alcătuirea cheilor de culori utilizate în practica stomatologică se ţine seama de caracterultridimensional al culorii. Astfel cheile de culori cele mai uzuale, de tip VITA, sunt alcătuite din 4

tente alb galben, galben brun, gri şi galben gri corespunzătoare codificărilor A, B, C, D. Fiecaredintre aceste culori (tente), prezintă apoi saturaţii şi intensităţi diferite (A1, A2, A3, A4 etc). Dacădintele se împarte in trei segmente egale atât în sens orizontal cât şi în sens vertical, rezultă 9cadrane. Fiecărui cadran trebuie să i se asocieze o culoare din cheia de culori pentru s se obţinerestaurări optime din punct de vedere estetic. 

În vederea sugerării iluziei naturalului, pe lângă culoare, restaurările fixe trebuie să redea şiforma şi conturul dinţilor naturali. 

8/15/2019 Suport 3

25/303

 Imaginea în alb-negru pune în evidenţă anatomia emailului şi, respectiv, proteza preaopacă 

 Forma buzelor este de asemenea accentuată de imaginea alb-negru

Opacitatea, infiltraţiile şi fisurile sunt de asemenea evidenţiate 

 Fig. 9.38. După R. Abulius, 2004

8/15/2019 Suport 3

26/303

  Fig. 9.39. După R. Abulius, 2004 

Goldstein afirma despre restaurările integral ceramice că „rezultate optime din punct devedere estetic se pot obţine doar în condiţiile asigurării unei grosimi a preparaţiei de  minimum 1mm la nivelul suprafeţei vestibulare". Se are în vedere că pentru miezul de ceramică aluminoasă

sunt necesari minimum 5 mm. Totuşi, dacă această grosime nu poate fi obţinută, se pot reducedimensiunile miezului ceramic la acest nivel şi înlocuite ulterior material de miez ceramic gri bleu

 pentru creşterea translucidităţii reconstituirii protetice. Reconstituirile protetice integral ceramice reprezintă varianta cea mai bună din punct de

vedere estetic pentru refacerea echilibrului dintelui şi arcadei, mai ales în cazul pacienţilor tineri,datorită posibilităţilor lor crescute de mimetism tisular. Reflexia luminii, textura suprafeţelor,culoarea dinţilor tineri, atât de greu de refăcut prin mijloace clasice, sunt refăcute la parametriestetici maximi prin utilizarea acestor mijloace.

Refacerea echilibrului estetic dento-somato-facial reprezintă un deziderat al terapieistomatologice indiferent de vârstă. Juvento-stomatologia însă, şi în cadrul ei, principiile dereechilibrare din punct de vedere estetic a pacientului tânăr constituie o abordare nouă a mediciniistomatologice care oferă practicianului o serie de informaţii particulare legate de terapia adresatăacestui segment de populaţie. Structurile dento-somato-faciale tinere prezintă anumite particularităţi decare trebuie să ţinem seama atunci când avem în vedere realizarea unui plan terapeutic individualizatcare să răspundă optim necesităţilor pacientului. De asemenea trebuie avut în vedere faptul că

 pacientul tânăr, aflat la începutul sau în plină evoluţie din toate punctele de vedere considerădezechilibrele estetice drept un handicap, generator de frustrări dintre cele mai diverse. O bunăcunoaştere a principiilor de evaluare a echilibrului estetic dento-somato-facial precum şi stăpânirea

 principiilor şi metodelor de refacere individualizată a acestuia pot asigura medicului stomatolog

succesul în demersul său terapeutic. 

8/15/2019 Suport 3

27/303

 Preocuparea oamenilor pentru estetică s-a extins şi asupra dinţilor, modificându-le forma şi

culoarea, pentru a obţine un aspect dento-facial cât mai plăcut. Această preocupare de înfrumuseţare a dinţilor nu este însă secondată şi de grija pentru

asigurarea sănătăţii lor, ceea ce face ca la o vârstă destul de tânără să se instaleze edentaţii cauzatede carii, traumatisme, parodontopatii ce duc la perturbarea funcţiilor sistemului stomatognat. 

Încă de la începuturile stomatologiei, practicienii au încercat prin restaurările lor dentare sădisimuleze artificialul, prin imitarea cât mai corectă a naturalului. 

Ceramica a oferit aceste posibilităţi, ceea ce l-a determinat pe Jean Claude Harter să scrie:"Ceramica dentară manipulată cu un minim de antrenament şi gust, se pretează la orice subtilitatede formă şi culoare în imitarea nenumăratelor variante individuale ale dinţilor". 

Cu toate calităţile protezelor metalo-ceramice (aspect fizionomie, rezistenţă mecanică,rigiditate, toleranţă biologică), de ele nu a putut beneficia marea masă a pacienţilor, datorită preţuluide cost deosebit de ridicat (tehnologie laborioasă, aliaje nobile). 

Apariţia acrilatelor după 1950 face ca metalo-ceramica să intre în umbră, datorită avantajeloracestora (preţ scăzut, tehnologie facilă, fizionomie satisfăcătoare). 

Dar dezavantajele care s-au constatat în timp la acrilate (modificarea culorii, rezistenţa micăla abraziune, iritarea parodonţiului marginal), la care se adaugă descoperirea aliajelor metalo-ceramice pe bază de Cr -Co, duc la o veritabilă recunoaştere a porţelanului pe tărâmul stomatologiei. 

Progresele realizate în tehnologie, mai buna cunoaştere a biomaterialelor de către tehnicieni,îndemânarea şi ingeniozitatea cu care multe probleme au fost soluţionate de echipe stomatologice

avizate, sunt factori care au redus complexitatea construcţiilor metalo-ceramice.

Mase ceramice. Indicaţii Principalele caracteristici generale ale maselor ceramice sunt:

- Comportamentul volumetric:

Masa ceramică se contractă cu 20 - 35% datorită evaporării liantului (apa distilată), a arderiiadaosurilor organice şi a răcirii. Contracţia se produce în sensul zonelor cu volum mai mare. Pentrucompensarea contracţiei, masa de dentină şi smalţ se depune în exces. Pentru evitarea înmagazinăriiunor tensiuni interne, se lasă neacoperite zone metalice din aparat. 

- Rezistenţa mecanică: Rezistenţa mecanică a maselor ceramice este de 417 Brinell faţă de 260 Brinell pentru smalţuldentar, fiind superioară şi celei a aliajelor dentare. Din cauza acestei durităţi de suprafaţă, maseleceramice au un efect abraziv, atât asupra smalţului dentar, cât şi asupra aliajelor dentare. Rezistenţamecanică la compresiune, îndoire şi rupere este bună. Totuşi, nu permite realizarea unor punţiceramice de mare amplitudine.

- Stabilitatea coloristică: Masele ceramice au o stabilitate coloristică ideală datorită coloranţilor minerali, inerţiei

com ponentelor şi impenetrabilităţii masei arse faţă de diversele componente ale lichidului bucal.Culoarea, transluciditatea şi luciul permanent fac posibile restaurări protetice fizionomice foarte

reuşite. 

8/15/2019 Suport 3

28/303

 - Toleranţa biologică: 

Fiind inerte faţă de ţesuturi, masele ceramice sunt foarte bine tolerate. Din acest motiv suntfolosite şi sub forma implantelor osoase. 

- Legătura metalo-ceramică: Separarea masei ceramice de suportul metalic se face cu multă greutate. Această legătură este

explicată astfel: Legătura chimică. Este o legătură de tip covalent realizată între oxizii metalici de suprafaţă

ai aliajului şi oxizii metalici din compoziţia masei ceramice, între care se produc schimburi ionice.Legătura între cele două grupe de oxizi se realizează în momentul fluidificării masei ceramice în

 procesul de ardere. Legătura chimică de tip covalent a fost susţinută de Weinstein, apoi deDuckworth şi Nally. 

Legătura fizică. Brien şi Ryge susţin că legătura metalo-ceramică este datorată forţelor Vander Waalls şi anume  o legătură rezultată din atracţia dintre doi atomi, fără a se stabili legăturichimice, deci o atracţie electrostatică. 

Legătura mecanică.  Legătura mecanică s-ar realiza datorită unor microreliefuri foarte fineaflate pe suprafaţa suportului metalic, în care se insinuează masa ceramică fluidificată şi apoi răcită.Legătura mecanică ar fi favorizată şi de comportamentul volumetric al masei ceramice. Aceastălegătură este susţinută de Lavine şi Custer. Retenţiile mecanice pot fi folosite în mod suplimentar .- Compoziţia chimică. 

Masele ceramice sunt formate din substanţe de bază şi adaosuri. Substanţele de bază sunt următoarele: Caolinul este componenta plastică a masei ceramice, adăugat în proporţie de 2 - 3% şi

reprezintă liantul întregului amestec. Este o argilă superioară purificată natural sau artificial. Cuarţul, componenta aplastică a masei ceramice, adăugat în proporţie de 10 - 15% în amestec,

reprezintă masa refractară la temperatura de ardere. Dilatarea termică a cuarţului compenseazăcontracţia caolinului la încălzire, asigurând rezistenţa la variaţiile de temperatură. Aceastăcomponentă contribuie la luciul masei ceramice. 

Feldspatul este un alumino-silicat de potasiu, sodiu şi calciu. în proporţie de 70 - 80% în

amestec este, cantitativ, elementul principal dintre substanţele de bază. La temperaturi înalte sefluidifică bine, omogenizând amestecul. Contribuie la obţinerea translucidităţii. Coloranţii dau posibilitatea obţinerii nuanţelor coloristice variate. Sunt coloranţi minerali

reprezentaţi de oxizi metalici de fier, crom, cobalt, iridiu, nichel, zinc, aur, titan care dau, în ordine,următoarele culori: roşu, verde, albastru, negru, cenuşiu, alb, purpuriu şi galben-maro. încompoziţia maselor ceramice neprelucrate sunt incluşi şi coloranţi   organici (pigmenţi) diferiţi în

 pulberea de dentină şi, respectiv de smalţ, pentru a nu fi confundate în timpul depunerii. În masaopacă (grund) folosită în tehnologia metalo-ceramică, oxizii de fier, staniu, iridiu şi aur au rolul de arealiza legătura dintre metal şi ceramică.

8/15/2019 Suport 3

29/303

 Caracteristici estetice.  Restabilirea funcţiei fizionomice prin tratament gnatoprotetic

reprezintă problema centrală a oricărei protezări adresată zonei frontale. Restaurările fixe bine executate din punct de vedere morfologic şi funcţional, de multe ori nu

sunt bine tolerate de către pacienţi dacă nu au şi o estetică satisfăcătoare. Din punct de vedere fizionomie, lucrările protetice conjuncte ceramo-metalice reprezintă

idealul datorită: -  stabilităţii cromatice: -  nuanţei coloristice;-  translucidităţii; -  luciului permanent.

Aceste caracteristici sunt determinate de prezenţa coloranţilor anorganici (oxizi minerali), deinerţia elementelor componente, precum şi de structura compactă, impenetrabilă a masei ceramice. 

Aspectul estetic este durabil în timp, fiind superior calitativ celui prezentat de coroaneleacrilice şi acrilo-metalice care îşi modifică nuanţele coloristice. 

Caracteristicile estetice ale porţelanului sunt reprezentate de:-  transparenţă; -  culoare.

Transparenţa apare datorită fenomenului optic prin care lumina este atât transmisă (refractată)cât şi reflectată. 

Reflexia se produce iniţial la suprafaţa materialului ceramic, unde micile neregularităţi

imprimă diferite direcţii razelor de lumină incidenţă, rezultând o lumină difuză, plăcută, spredeosebire de metale sau acrilate care sunt opace, ele reflectând toată lumina prin suprafaţa lornetedă. 

Reflexia se produce şi în interior, pe particulele de oxizi care, având o dispoziţie neregulată,dau o lumină difuză. 

Modalitatea de reflexie a razelor pe suprafaţa de porţelan este influenţată de starea desuprafaţă a acestuia. Cu cât suprafaţa este mai neregulată, razele incidente vor fi transmise îndirecţii diferite, deci se va produce o reflexie cu angulaţii diferite. 

Când suprafaţa este perfect netedă, există un maxim de reflexie pe o direcţie dată, ceea ce

facilitează apariţia unei străluciri mai intense pe acea direcţie, fapt ce scoate în evidenţă artificiul protetic.Prin urmare, o suprafaţă neregulată va favoriza crearea unei morfologii individualizate şi va

determina un comportament optic favorabil.

Comportamentul optic al dintelui diferă în funcţie de zonă. Astfel, smalţul este maitransparent, iar dentina mai opacă. 

Prin suprafaţa vestibulară a dintelui se produce reflexie dar şi absorbţie. Pe marginea incizală,un efect luminos este transmis, lumina traversând-o.

Un comportament optic similar trebuie realizat şi prin artificiul protetic. Marginea incizală vanecesita un spaţiu suficient prin preparare, iar pentru r efacerea ei se va folosi numai ceramica de

smalţ transparentă. 

8/15/2019 Suport 3

30/303

 Porţiunea centrală vestibulară, precum şi feţele proximale, vor fi realizate din straturi de

materiale diferite, deci cu grade diferite de transparenţă, care vor favoriza prin reflexie, refracţie şiabsorbţie diferite, formarea unei străluciri plăcute, asemănătoare celei naturale a dintelui. 

Culoarea influenţează în mod direct efectul estetic al porţelanului. Ea este o impresiesenzorială, produsă printr -un ansamblu complex de fenomene ce se realizează la trei nivele: -  fizic - interacţiunea lumină-materie;-  fiziologic - lumina este focalizată pe retină, inducând impulsuri ce se transmit la centrii vizuali

cerebrali;

-   psiho-senzorial - transformarea activităţii nervoase într -o percepere conştientă de  lumină şiculoare.

Culoarea este funcţie atât de obiect cât şi de lumină, aceasta putând influenţa percepereacromaticii în diferite momente ale zilei. De asemenea, natura luminii influenţează percepţia culorii.Astfel, culorile sunt percepute diferit la lumina naturală a soarelui sau la lumina artificială, înspecial de neon.

Având în vedere aceste aspecte, alegerea culorii pentru viitoarea restaurare fixă ceramo-metalică, de o mare importanţă pentru refacerea funcţiei fizionomice, se va face la lumina naturală.Este de preferat când cerul este puţin acoperit, evitându-se cerul senin (când lumina are ocomponentă predominant albastră) sau primele ore ale dimineţii sau ale serii (când lumina are ocomponentă predominant galbenă). De asemenea, culorile se vor alege diferit între incizal şi colet.Culorile se clasifică în:

-   primare: roşu, galben, albastru; 

-  secundare: verde, violet, orange.

Cele două categorii sunt complementare două câte două, prin amestecare anulându-se,rezultând griul. 

Plasarea culorilor în mod diferit creează efecte vizuale speciale: -  orange spre incizal determină o vizibilitate accentuată a dintelui; -  albastrul este o culoare de reflexie, de aceea se adaugă la marginea incizală; -  roşul şi verdele se întrepătrund, rezultând culori apropiate de ale dintelui natural, susţinând

aspectul de vitalitate.

Culoarea dinţilor naturali prezintă trei caracteristici ale căror variaţii sunt cele mai vizibile şianume:-  luminozitatea sau claritatea, dată de cantitatea de lumină reflectată pe o suprafaţă colorată; -  saturaţia dată de cantitatea culorii de bază; -  tonalitatea cromatică. 

Primul stadiu în reproducerea nuanţei dorite este stabilirea unui strat de opac al cărui aspect săfie cât mai aproape faţă de culoarea aleasă. 

Prin adăugarea pigmenţilor naturali se pot regla cele trei caracteristici ale culorii:-  tonalitatea - prin pigmenţi diferiţi; -  saturaţia - prin creşterea cantităţii de colorant sau adăugarea de alb sau gri; - 

luminozitatea - prin utilizarea proprietăţilor neutralizante ale culorilor complementare. 

8/15/2019 Suport 3

31/303

 Peste stratul opac se depun celelalte straturi: dentină, smalţ. în această etapă mai apare o

caracteristică a culorii - transluciditatea. Aceste patru variabile trebuie cunoscute atât ca entităţiseparate, cât şi prin interacţiunile dintre ele. 

Din punct de vedere estetic restaurările fixe metalo-ceramice reprezintă idealul datorităcalităţilor pe care le întrunesc: -  stabilitate cromatică în timp şi în condiţiile mediului bucal; -  stabilitatea nuanţei coloristice; -  transluciditate;

-  luciu.

Un impediment în realizarea unei estetici perfecte îl constituie, totuşi, prezenţa componenteimetalice pe care este arsă masa ceramică, precum şi fenomenul fizico-chimic de oxidare, caredetermină opacitatea produsului finit. 

Există, deci, riscul diferenţierii faţă de dinţii naturali, precum şi imposibilitatea realizăriiefectelor optice ca la coroana Jacket din porţelan. 

Pentru a masca scheletul metalic, care tinde să vireze culoarea spre gri, în timp, precum şi pentru a asigura legătura chimică cu acesta, se produc azi mase ceramice speciale, ce se aplică pesuprafeţele metalice în locul grundului. 

Indicaţiile metalo-ceramicii sunt legate de o exigenţă fizionomică deosebită: -  tratamentul leziunilor odontale coronare prin lipsă de substanţă, mai ales în regiunea frontală; 

- 

tratamentul distrofiilor cicatriceale;-  tratamentul anomaliilor de volum şi poziţie, ca mijloc de refacere a morfologiei arcadelor

dentare;

-  element de corectare a culorii dinţilor devitali care şi-au modificat aspectul cromatic;-  abrazii accentuate;

-  redimensionarea etajului inferior al feţei în caz de edentaţii laterale ce au dus la modificarea sa; -  incongruenţă dento-alveolară cu treme şi diasteme; -  în retracţii parodontale, după un tratament parodontal prealabil, ceramica fiind foarte bine

tolerată de ţesutur i;

- 

 pe dinţi afectaţi de procese carioase pe zone întinse interesând şi cimentul radicular, permiţândrealizarea ideală atât din punct de vedere estetic cât şi biologic; -   pe dinţii frontali superiori şi inferiori când, din motive mecanice (malpoziţii şi supr aocluzii

frontale accentuate) nu se pot aplica coroane Jacket;

-   pe dinţi cu un volum coronar suficient, tradus prin dimensiuni cervico-incizale şi vestibulo-oraleacceptabile pentru realizarea atât a retenţiei cât şi a efectului fizionomie; 

-   pe molarii şi premolarii la care pulpa dentară este redusă şi permite o preparare care să asiguregrosimea suficientă a feţei ocluzale; 

-   pentru refacerea convexităţilor naturale ale dintelui, în scopul menţinerii aparatelor mobile. 

8/15/2019 Suport 3

32/303

 Clasic, indicaţiile coroanei mixte metalo-ceramice erau limitate la canin şi premolar. Dar,

experienţa clinică a arătat că, în condiţiile unei bune tehnologii de laborator, există posibilitateaaplicării ei pe tot grupul frontal. 

De asemenea, s-a extins limita de indicaţie, cuprinzând şi molarii 1 şi 2, având în vederecorelaţia cu dimensiunile fantei bucale şi cu gradul de vizibilitate al dinţilor laterali. 

Indicaţia majoră a restaurărilor metalo-ceramice este, însă, pentru elementele de agregare, înspecial meziale, ca şi pentru regiunea frontală, fiind ideale din punct de vedere fizionomie, biologic,masticator.

Coroanele mixte metalo-ceramice se pot aplica atât pe dinţii vitali cât şi pe cei devitalizaţi. Deşi, în cazul dinţilor frontali, coroana Jacket ceramică reprezintă indicaţia de elecţie, se pot

aplica şi coroane metalo-ceramice, ţinând cont de morfologia şi poziţia dinţilor, de ocluzie. Astfel, când forma incisivilor tinde spre triunghiular, când diametrul mezio-distal, la nivelul

 punctelor de contact, e mult mai mare decât cel existent la nivel cervical, coroana metalo-ceramicăeste cea mai indicată. 

De asemenea, în cazul dinţilor cu înălţime coronară redusă, mai avantajoasă este coroanametalo-ceramică, deoarece se poate mări retentivitatea prin prepararea de caneluri proximale sau

 puţuri dentinare. În cazul oricărui tip de malpoziţie, coroana metalo-ceramică este întotdeauna mai indicată

decât una de tip Jacket, datorită rezistenţei mecanice mai mari imprimate de structura metalică. Pentru premolari şi molari, coroana ceramo-metalică este restaurarea ideală din punct de

vedere estetic. Singurele dificultăţi rezultă din morfologia dentară, înălţimea coronară şi distrucţiacoronară. 

Dacă distrucţia coronară este importantă, se poate recurge la restaurarea coronară prin forarede puţuri dentinare, în care se introduc ştifturi, urmate de reconstrucţia cu amalgam sau compozite(de preferat este amalgamul, datorită rezistenţei mecanice). 

Pentru dinţii scurţi, se poate mări rezistenţa coronară prin caneluri uniform repartizate pediferite feţe ale dintelui. 

Datorită forţelor masticatorii importante ce se dezvoltă la nivelul feţelor ocluzale ale premolarilor şi molarilor, trebuie îmbinată refacerea fizionomică cu o rezistenţă mecanică optimă,

 pentru a evita fracturarea componentei fizionomice ceramice.Astfel, faţa vestibulară a cuspizilor vestibulari maxilari şi mandibulari va fi acoperită de

componenta ceramică, în timp ce contactele dento-dentare interarcadice vor fi refăcute prinintermediul componentei metalice, joncţiunea metalo-ceramică situându-se în treimea superioară aversanţilor orali ai cuspizilor vestibulari. 

În cazul dinţilor devitalizaţi se pune problema dacă aceştia prezintă o rezistenţă suficientă pentru o coroană ceramo-metalică sau este necesară o reconstituire corono-radiculară printr -ocoroană de substituţie în dublă piesă protetică. Acest aspect va fi apreciat clinic, în funcţie de graduldistrucţiei coronare şi de tipul de restaurare protetică ce urmează a fi realizat. 

Pentru premolarii şi molarii depulpaţi, se poate face o reconstituire coronară prin intermediul

unui ştift radicular (aceasta în cazul în care distrucţia coronară nu este foarte întinsă). 

8/15/2019 Suport 3

33/303

Managementul parodontal în terapia ceramică Ultimele trei decenii au fost martore numeroaselor îmbunătăţiri aduse coroanelor metalo-ceramice si total ceramice. Aceste îmbunătăţiri sunt însă de natură tehnologică, majoritateadefectelor estetice ale acestor restaurări fiind de natură biologică. Cele două tipuri primare dedefecte estetice întâlnite sunt: - recesiunea ţesutului gingival cu expunerea consecutivă a marginilorrestauraţiei; inflamaţia marginală cronică a gingiei.

La sfârşitul anului 1950, când au fost introduse coroanele metalo-ceramice, pentru a realiza oadaptare marginală optimă a acestora, s-au realizat corelete metalice. In scopul obţinerii uneiestetici acceptabile, aceste corelete au fost poziţionate subgingival . Acest concept s-a dovedit a fiineficient şi au apărut numeroase tehnici de realizare a marginilor vestibulare din porţelan pentrucoroanele metalo-ceramice. Evoluţia acestor tehnici împreună cu introducerea coroanelor total -ceramice a eliminat necesitatea poziţionării marginilor metalice la nivelul sulcusului gingival. Din

 păcate, este aproape imposibil de a realiza o corespondenţă perfectă între nuanţa restaurării şiculoarea porţiunii gingivale a dintelui şi, astfel, în cele mai multe situaţii clinice, este de dorit săascundem marginile restauraţiei subgingival.

Recesiunea gingivală la adulţi nu reprezintă un efect fiziologic al îmbătrânirii ci este, maidegrabă, de cauză patologică. Dacă înaintea plasării definitive a marginilor restauraţiilor se obţinesau există o stare de sănătate parodontală excelentă iar etapele clinice de realizare a acestorrestauraţii sunt efectuate corect, între marginile coroanelor şi ţesuturile gingivale va exista o relaţie

stabilă, cu condiţia ca pacientul să respecte cu stricteţe regulile de igienă orală.După cum am amintit, unul dintre cei mai importanţi factori în predictibilitatea rezultatului

final îl reprezintă siguranţa că, ţesuturile gingivale sunt sănătoase în momentul amprentării şi plasării definitive a marginilor restauraţiei. Prepararea dinţilor în vederea aplicării restaurărilormetalo-ceramice şi înregistrarea amprentelor în aceeaşi şedinţă atunci când există inflamaţiegingivală sau boală parodontală reprezintă un indicator de eşec. Dacă vom plasa restaurăriledefinitive câteva săptămâni mai târziu iar pacientul va menţine o igienă riguroasă în tot acest timp,inflamaţia gingivală poate să scadă sau chiar să dispară. Destul de frecvent, va avea loc o migrareapicală a epiteliului de joncţiune cu expunerea consecutivă a marginilor restaurării. Acest

eveniment poate avea loc în timpul etapei de protezare provizorie sau imediat după plasarearestaurărilor definitive.Abordarea optimă a acestei situaţii constă în determinarea localizării finale a marginilor

restaurării atunci când ţesuturile gingivale au atins o stare de sănătate optimă. In cazul restaurărilordin zona anterioară se recomandă să se prepare dinţii, realizând un prag uşor supragingival.

Trebuie să se realizeze restaurări provizorii excelente care să refacă corect coroana şicontururile gingivale permiţând astfel o igienă adecvată şi să servească drept model pentrurestaurarea definitivă. Se efectuează tratamente parodontale în scopul restabilirii stării de sănătate aacestor ţesuturi. După obţinerea parametrilor clinici de sănătate parodontala se recomandă

 pacientului să folosească Peridex pentru 2 săptămâni. Se determină localizarea optimă a marginilor

8/15/2019 Suport 3

34/303

 restaurării şi se adânceşte pragul preparat anterior uşor supragingival. Se înregistrează amprentele

iar pacientul continuă să folosească Peridex până la plasarea restaurărilor definitive.Este esenţial ca, în timpul preparării dinţilor să nu lezăm ţesuturile gingivale. Pentru aceasta

se va folosi un fir retractor gingival şi instrumentar rotativ cu design special pentru a minimizatrauma (Freze diamantate cu protecţie tisulară - Premier Dental Products, Norristown, Pa).

În timpul etapelor clinice de realizare a restaurărilor metalo -ceramice trebuie să nu lezămepiteliul de joncţiune. Vom folosi un fir retractor gingival de diametru corespunzător (UltrapackRetraction Cord, Ultradent Products, Saltlake City, Utah) îmbibat cu un agent hemostatic(Hemodent -Premier Dental Products, Norristown, Pa) şi plasat în sulcusul gingival pentru 8-10minute.

Este importantă utilizarea unor restaurări provizorii de calitate. Acestea pot fi realizate laînceput, ca secvenţă a fazei de vindecare parodontală sau după ce s -au realizat preparaţiile dinţilor.Restaurările provizorii trebuie să refacă contururile coronare fiziologice, să asigure o integritatemarginală excelentă şi o estetică adecvată.

Dacă cimentarea definitivă se va realiza cu un material convenţional (fosfat de zinc sauglassionomer) este preferat pentru cimentarea provizorie eugenatul de zinc deoarece acesta

realizează o "sigilare" optimă a dintelui preparat. Eugenatul de zinc este un puternic iritant tisular deaceea trebuie îndepărtat cu atenţie excesul din sulcus, exces ce poate determina inflamaţiegingivală. Această inflamaţie este tranzitorie dar în momentul vindecării ţesuturilor poate creştenivelul de recesiune cu expunerea consecutivă a marginilor restaurării. 

Când  pacientul necesită intervenţii de chirurgie parodontală, trebuie să acordăm un timpsuficient gingiei de a se vindeca şi pentru stabilizarea marginii gingivale. La majoritatea pacienţiloracest timp este de 5-6 luni. Aceşti pacienţi vor purta, astfel, restaurări provizorii o perioadă maimare de timp. Se recomandă ca protezele provizorii să fie îndepărtate şi recimentate la fiecare 6săptămâni pentru a preveni apariţia cariilor recurente. 

Timp de mulţi ani inflamaţia marginală cronică a gingiei a fost atribuită igienei oraledeficitare a pacientului. S-a arătat că anumite configuraţii marginale ale restaurărilor sunt rugoase şiastfel creşte potenţialul de acumulare şi retenţie al plăcii bacteriene. Lustruirea corectă asuprafeţelor metalice sau a porţelanului este optimă pentru plasarea marginilor restaurărilor metalo-

ceramice la nivelul sulcusului gingival.Majoritatea reacţiilor inflamatorii ale gingiei sunt datorate violării adâncimii biologice a

sulcusului. Studiile clinice au arătat că, răspunsul parodontal este cu atât mai nefavorabil cu cât vom plasa marginile restauraţiei mai aproape de epiteliul de joncţiune. Se recomandă ca aceste marginisă fie plasate la 0,5 mm de marginea gingivala sănătoasă sau, mai precis, la minim 3 mm de creastaalveolară. 

În timp ce majoritatea autorilor recomandă plasarea supragingivală a marginilor restaurărilorceramice, majoritatea coroanelor din zona anterioară vor fi plasate subgingival din considerenteestetice. Avantajele plasării supragingivale ar fi răspunsul parodontal adecvat, integritateamarginală bună, procedura operativă simplificată, igienizare uşoară, expunerea interfeţei dinte-

restaurare la curăţire si autocurăţire. 

8/15/2019 Suport 3

35/303

 Se constată că această sectorizare reprezintă o adevărată “hartă în culori”, culori care nu sunt

separate între ele prin linii drepte. În acest fel, atât alegerea, cât şi realizarea culorilor, devin oadevărată artă, cele mai reuşite coroane ceramice (sau metalo-ceramice) fiind “cele care nu se văd”,care imită perfect dinţii naturali. 

Alegerea culorilor –  este o problemă delicată şi foarte importantă. Culoarea se compune din:culori  –   lumină (adiţia luminii) şi culori pigment (sustragerea luminii). Există trei culori primare:

 bleu închis, roşu viu şi verde viu, şi trei culori secundare: galben, portocaliu, violet. Combinarea lor poate da alte culori:

-  o culoare primară + o culoare secundară = culoare terţiară -  o culoare secundară + o culoare terţiară = o culoare quaternară. 

Elementele culor il or  (după Prévost) 1. Culoarea propriu- zisă = tenta  (engleza: hue; franceza: tint)  –  albastru, roşu, galben, etc.

(culorile primare sau secundare).

2. Saturaţia (în engleză: color; franceză: chroma) = intensitatea, gradul de saturaţie cu pigmenţi de culoare. 

3. Luminozitatea (engleză: brightness; franceză: value) =  strălucirea, valoarea = cantitatea denegru sau alb din culoarea respectivă, de care depinde reflectarea luminii. 

Jocul dintre aceste elemente se poate exemplifica cu reglarea lor pe televizorul color.

Culoarea şi saturaţia (intensitatea  ei) nu sunt greu de apreciat şi redat, dar problematică este

luminozitatea, reflectarea luminii. O reflectare mare dă senzaţia de fals (“prea alb”). O reflectaremică: dintele apare mai negru, mai închis la culoare (cazul unor coroane de acrilat care pe e cranultelevizorului apar “negre”, absorbind lumina, indiferent de culoarea şi saturaţia ei). 

 Reguli în alegerea culorilor: 

-  întâi se alege culoarea apoi saturaţia ei;-  aprecierea luminozităţii se face cu ochii semi-închişi, în caz de dubiu se alege mai luminoasă; -  să nu se privească mult timp eşantionul; -  să fie privit din diferite poziţii; 

- 

nu se alege culoarea la lumina de neon sau bec;-  nu se alege la soare, ci la umbră (Körber spune între orele 11-15);-  după privirea (10-15 secunde după Prévost), (3-4 sec. după Körber) a unor tonuri de galben din

eşantion, să ne odihnim ochii periodic pe un obiect bleu (sau verde); -   pereţii încăperii, perdelele, hainele pacientului să nu aibă culori intense; -  se repetă operaţiunea de mai multe ori. 

Elemente ale estetici i dentare  

În realizarea coroanelor fizionomice are desigur importanţă nu numai culoarea, ci şi forma şidimensiunea.

De obicei acestea sunt dictate de prezenţa dinţilor adiacenţi sau a celor omonimi, dar în cazul

8/15/2019 Suport 3

36/303

 unor afecţiuni multiple, când se doreşte îmbunătăţirea aspectului estetic al arcadei dentare, trebuie

avute în vedere şi criterii de iluzii optice. -  dintele (incisivii) pare mai lung dacă mărim ambrazurile incizale, dacă realizăm şanţuri verticale

 pe faţa vestibulară; -  dintele pare mai voluminos când faţa labială este plană; -  unghiurile incizale mai rotunjite şi feţele vestibulare (labiale) mai convexe dau aspect mai

feminin;

-  centralii trebuie neapărat să fie egali şi simetrici; -  la incisivii laterali asimetria discretă nu deranjează; -  microrugozităţile nelustr uite sunt placofile şi produc discromii (şi gingivite, dacă sunt lângă

colet);

-  microdepresiunile lustruite dau aspect de “natural”, prin multiple planuri (microfaţete dereflexie a luminii), evitând aspectul de fals.

Pentru a da un aspect cât mai natural, pentru a reda corect culorile cadranelor vestibularedesenate, cum s-a arătat anterior, este necesar ca trecerea de la un cadran la altul să nu fie liniară,

 bruscă, ci progresivă. Aici se vede arta tehnicianului dentar. La coroanele de acrilat se realizează prin ambalarea orizontală şi aplicarea straturilor de culoare “în solzi de peşte” (fig. 9.40). Şi înaplicarea culorilor dentinei la coroanele ceramice se procedează similar. La acestea, un tehnician“artist” poate simula pete de culoare maronii - gălbui (de “nicotină”, de ceai, cafea, etc.), petecretoase, fisuri, obturaţii cervicale, halouri incizale, etc. Culoarea poate fi modificată (în rău sau

 bine) prin cimentare, când coroana este prea subţire (transparenţă mărită). Este bine să se testezeculoarea finală (precimentare) printr -o aplicare a coroanei cu pulberea de ciment amestecată cu apă.Când am depistat culoarea bună (cimentul pulvis are mai multe culori), se va face cimentarea

 propriu-zisă. La coroanele ceramice se utilizează de obicei cimenturi silico-fosfate sau alumino-silicat (glassionomer), care sunt mai translucide decât cele oxifosfat de zinc. 

Coroanele integral ceramice sunt considerate ca „alternativa cea mai nobilă pentrurestaurarea unor leziuni coronare” (Bratu). 

 Fig. 9.40

 Indicaţii: 

8/15/2019 Suport 3

37/303

 -  în situaţiile când exigenţele estetice impuse de statutul social şi profesional al pacientului sunt

deosebite;-  când dinţii prezintă leziuni extinse (restaurate prin tehnici directe = obturaţii cu răşini

compozite) la nivelul feţelor proximale şi / sau vestibulare;-  ocluzie favorabilă, cu contactele dento-dentare realizate în treimea medie a feţei orale a

incisivilor superiori, pentru distribuţia favorabilă a solicitărilor ocluzale.

Contraindicaţii:

-  când se poate aborda o soluţie mai conservativă; -  când solicitările ocluzale sunt nefavorabile; -  când nu există posibilitatea realizării unui prag circular, lat de cel puţin 1 mm (în aceste cazuri

se indică coroane metalo-ceramice).

Lipsa substratului metalic la acest tip de coroane ceramice permite r ealizarea unei preparaţiimai conservative pe faţa vestibulară, comparativ cu coroanele metalo-ceramice, dar necesită oreducere mai accentuată a feţelor proximale şi orală, în vederea asigurării unei grosimi uniforme astratului de ceramică. 

COROANA FIZIONOMICĂ ACRILICĂ 

Este o coroană de acoperire totală, cu rol fizionomic, realizată prin polimerizarea metil -metacrilatului. Unii o numesc coroană jacket de acrilat, deşi în general termenul de coroană jacketeste rezervat celor clasice din porţelan. 

Au apărut în anii postbelici, când au înlocuit (pentru un timp), aproape complet, ceramica. Avantaje:  

-  foarte ieftine;

-  tehnologie mult mai simplă de realizare; -  se pot face şi subţiri; -  se pot aplica şi pe preparări fără prag. 

Dezavantaje:  

-  contracţia acrilatului în timpul polimerizării este neuniformă în funcţie de grosimea machetei; -  au un grad de porozitate;

-  sunt placofile, producând gingivite (se pare că gingivitele sunt date de placofilie, nu deintoleranţă la acrilat); 

-   pot irita parodonţiul marginal şi mecanic: margini groase, lungi, largi, anfractuoase, nefinisate; -  se dilată termic, ducând la fisurări sau descimentări; -  modificări volumetrice şi prin absorbţia de apă (”îmbătrânire”), ducând la lărgire, descimentare,

semnalate la început printr -un lizereu negru spre gingival;-  modificări cromatice în timp; 

8/15/2019 Suport 3

38/303

 -  rezistenţă scăzută la abraziune (duritate de 10-20 pe scara Knoop, faţă de 310-390 a smalţului); 

-  elasticitate mare, ceea ce până la un punct este o calitate, căci nu sunt casante (ca cele dinceramică), dar la forţe mari se pot descimenta; 

-  reflectarea redusă a luminii. 

 Indicaţii: 

-  la tineri (permite prepararea mai redusă); -  coroane provizorii;

-  condiţii tehnico-materiale deficitare.

Prepararea bontului :  

Este asemănătoare cu cea pentru coroane ceramice, dar necesită preparări mai mici, mai alescând culoarea cerută este mai închisă, deci cu transparenţă mai redusă. 

În privinţa realizării sau nu a pragului, părerile sunt împărţite: 

a) Prepararea fără prag  (Ene, Prelipceanu) Argumente:

-  materialul permite realizarea de margini subţiri, care se pot finisa şi lustrui, ceea ce la ceramicănu este posibil;

-  dacă se face prag, contracţia dăunează adaptării corecte la prag, discrepanţa dento- protetică fiind

de 200-300 microni (maxim admis: 100 microni);-  se poate realiza un prag excavat vestibular, din motive fizionomice (grosime).

b) Prepararea cu prag (Gall, Găucan, Rîndaşu)  Argumente:

-  numai grosimea de 1 mm îndeplineşte cerinţele estetice; -  numai grosimea de 1 mm reduce elasticitatea, împiedicând astfel eventualele descimentări; -  sprijinul pe prag previne efectul de ic;

-   permite înscrierea coroanei în perimetrul normal al dintelui (evită supraconturarea);

- 

 previne inflamaţiile parodontale date de marginile groase, largi sau lungi ale coroanelor fără prag;-   prepararea pentru coroana definitivă (când ele sunt provizorii) se face cu prag; 

 Amprentarea  –  se face ca pentru alte coroane.Polimerizarea:  

Clasic: modelarea machetei în ceară, ambalare în gips, stupuire, termopolimerizare. Modern: modelare liberă, direct din pastă de răşină acrilică de tip special (ex. Palakav-Kulzer,

SR-Pyroplast) sau din pastă de răşini diacrilice compozite (ex. SR -Isosit-PE-Ivoclar). Se prepară şise aplică pe bontul mobil pastă de culori şi nuanţe adecvate pentru colet, zona mijlocie a feţeivestibulare, zona incizală. 

Se produce apoi baropolimerizare în miniautoclav tip Biomat, Biopol, Ivoclar, cu vapori de

8/15/2019 Suport 3

39/303

 apă sau cu glicerină la 6 atmosfere şi 120 oC, timp de 30 minute. Nu mai este necesară lustruirea

decât în zonele care necesită retuşare, indicate la controlul relaţiilor ocluzale. 

Coroane integral polimerice (altele decât cele acrilice) Se realizează din răşini compozite, polisticle şi ceromeri. 

 Avantaje:

-  scurtarea timpului de lucru (tehnica de modelare strat cu strat);

-  evitarea unor eventuale erori din timpul machetării şi ambalării; -  adaptarea marginală îmbunătăţită; -  conturarea corectă a punctelor de contact. 

Bontul dentar va fi preparat ca pentru coroanele de acoperire, asigurând un spaţiu de 1,5 –  2mm la nivelul marginii incizale şi a feţelor ocluzale, respectiv 1,2 mm la nivelul feţelor axiale V şiL.

În zona cervicală se va prepara aprox. 0,8 mm, limita de preparaţie fiind sub formă de pragescavat (nu se realizează preparare tangenţială, materialele fiind casante în strat subţire). 

Cimentarea se va face de preferinţă prin fixare adezivă.  Avantajele coroanelor din răşini compozite: 

-  Estetică bună, nuanţarea culorilor; -  Preţ de cost scăzut faţă de cele ceramice; 

-  Adaptare marginală bună; 

-   Nu produc uzura antagoniştilor. 

 Dezavantaj:

-   Nu există o experienţă de lungă durată în privinţa menţinerii în timp a stopurilor ocluzale. Prima substanţă polimerică de tipul PMMA a fost introdusă în 1937, urmând ca între 1957-

1962 să se introducă prima răşină epoxidică bis- GMA.Pentru lucrările integral polimerice se iau în considerare următoarele materiale: 1.  Răşini acrilice; 

2. 

Răşini diacrilice compozite (RDC); 3.  Răşini policarbonate;4.  Polisticle = sticle polimerice = ceromeri;

5.  Răşini armate cu fibre. 

1. Răşini acrilice Au în compoziţie PMMA şi MMA în sistemul pulbere/ lichid, materialul fiind obţinut prin auto-

termo- sau baropolimerizare.

 Proprietăţile fizico-mecanice  –  nesatisfăcătoare;-  Coeficient de contracţie crescut; -  Coeficient de dilatare termică crescut; 

8/15/2019 Suport 3

40/303

 -  Duritate scăzută (de 3 ori < dentina); 

-  Rezistenţă la încovoiere, abrazie, compresie, tracţiune = scăzute; -  Toxicitate ridicată a monomerului rezidual.

Toate aceste caracteristici utilizare în protezare provizorie 

2. Răşini diacrilice compozite (RDC) Au în compoziţie:

-  Faza organică (continuă) conţine monomeri de bază cu 2 grupări funcţionale metacrilice (bis-GMA, UDMA = uretandimetacrilat) şi monomerii de diluţie; 

-  Faza anorganică (discontinuă, de umplutură) determină îmbunătăţirea proprietăţilor mecanicefaţă de răşinile acrilice; 

-  Agenţii de cuplare a fazei organice cu cea anorganică = silanii.Polimerizarea: auto- sau fotopolimerizare.

Faza anorganică cel mai frecvent folosită e reprezentată de cuarţ, silicea coloidală (piroliticăsau amorfă), sticle pe bază de metale grele: Li, Sr, Zn, Sn, BaF2, oxizi, triclorura de yterbiu. 

Proprietăţile fazei anorganice (răspunzătoare de proprietăţile fizico- mecanice îmbunătăţite)sunt:

-  natura chimică a componenţilor;-  caracteristicile fizico- chimice;

-  dimensiunile particulelor;

-   proporţia în masa totală; 

-  distribuţia particulelor de umplutură.  Proprietăţile fizico- mecanice:

-  Coeficient de dilatare scăzut; -  Duritate crescută; -  Rezistenţă crescută la comprimare; -  Rezistenţa la încovoiere = scăzută (aprox. egală cu a dentinei);-  Rezistenţa la fractură: 0,8 Mpa; -  Rezistenţa la oboseală creşte odată cu conţinutul de umplutură. 

Deşi proprietăţile optice sunt bune, RDC prezintă parametri de rezistenţă mecanică neadecvaţi pentru lucrări integral polimerice de durată. 

3. Răşini policarbonateSunt polimeri semicristalini, utilizaţi la realizarea coroanelor provizorii prefabricate şi a

 bracket- urilor ortodontice.

Varianta cunoscută sub numele de policarbonat-dimetacrilat (PCDMA), care se prezintă înstare fluidă putând polimeriza prin sistem auto- termo- sau foto, prezintă avantajele: -  Rezistenţa la încovoiere de 3 ori > ca RDC); -  Rezistenţa la fractură cu 55% > ca RDC; -  Rezistenţa la şoc de 9 ori mai bună ca a RDC; 

8/15/2019 Suport 3

41/303

 -  Coeficienţi de contracţie şi dilatare scăzuţi; 

- 

Stabilitate cromatică foarte bună; -  Absorbţie de apă foarte scăzută; -  Prezintă adeziune chimică. 

Aceste calităţi au fost îmbunătăţite prin adăugare de particule de sticlă bariu- bor- silicatică,obţinându-se compozitul CONQUEST cu duritatea asemănătoare dentinei şi viteza de abrazieasemănătoare smalţului. 

Indicaţie: suprastructuri pe implante (scăderea şocului transmis substratului osos). 4. Polisticle = sticle polimerice = ceromeri

Au fost introduse recent în medicina dentară, fiind obţinute prin modificarea RDC- urilorclasice în toate cele 3 componente: -  Componenta organică: s-au utilizat monomeri de bază care permit o reticulare maximă,

obţinându-se structuri mai dense, cu contracţie şi absorbţie de apă scăzute; -  Componenta anorganică: sub formă de silice reologică şi  bariu- alumino- silicatică, fin

măcinată, în procent mărit până la 70-85%;-  Agenţi de cuplare: proces de silanizare îmbunătăţit. 

Aceste materiale cu performanţe asemănătoare ceramicii în privinţa rezistenţei la abrazie, biocompatibilităţii şi stabilităţii coloristice au o duritate şi rigiditate mai scăzute. 

Din aceste sisteme fac parte:

 ARTGLASS

 BELLEGLASS HP GRADIA

 SIMPHONY

 CRISTOBAL +

În scopul utilizării acestor polimeri pentru restaurări integral polimerice, s-a trecut la armareacu fibre, obţinându-se răşini armate cu fibre. 

5. Răşini armate cu fibre Fibrele pot fi de sticlă, de carbon, de kevlar, de polipropenă. 

Răşinile armate cu fibre (FRC=fiber reinforced composite) au o rezistenţă mare la încovoiere,fiind destinate realizării infrastructurii lucrărilor protetice. Acestea vor fi placate ulterior cu o răşină de placare. Au apărut astfel sistemele integral

 polimerice duale:

a. Sistemul Targis- Vectris (Ivoclar)

Utilizează 2 tipuri de răşini compozite moderne: -  Targis, destinat placării = ceromer cu 80% umplutură anorganică, dimensiunea particulelor

alcătuite din sticlă de bariu, silice pirolitică şi oxizi, fiind micronică şi componenta organicăformată din bis- GMA, UDMA, Decandiol- DMA.

-  Acest compozit asigură aspectul estetic şi rezistenţa la abrazie asemănătoare smalţului. - 

Vectris, destinat infrastructurii, este o FRC.

8/15/2019 Suport 3

42/303

 Fibrele de sticlă folosite la armarea compozitului îi cresc rezistenţa la încovoiere. 

Se fabrică în 3 variante, cantitatea de fibre de sticlă înglobată fiind proporţională cusolicitările mecanice la care e supus: 

VECTRIS DESTINAŢIA  Cant. de FIBRE

Single Infrastructură coroană unidentară  45%

Pontic Infrastructură corp punte  50%

Frame Infrastructură elemente de agregare 65%

Între cele 2 componente ale sistemului se stabileşte o legătură chimică, având la bază fazaorganică comună ambelor componente (compuşi metacrilici) şi agentul de legătură (silanul). 

Se stabilesc 2 tipuri de legături: -  Matrice Vectris –  matrice Targis;-  Fibre Vectris –  silan –  matrice Targis.

Pentru realizarea unei punţi cu sistemul Targis –   Vectris se modelează din ceară machetaviitorului corp de punte, a cărui formă se înregistrează în cheie de silicon.

Se elimină ceara şi se introduce răşina Vectris –   Pontic, polimerizându- se prin

fotopolimerizare în vid. Infrastructura corpului de punte astfel obţinută se solidarizează cu cea a elementelor de

agregare obţinute din Vectris –  Frame şi se polimerizează din nou în cuptorul VS –  1.Urmează placarea infrastructurii cu ceromerul Targis, folosind pentru fotopolimerizarea

fiecărui strat de ceromer, lampa Targis-Quick.La sfârşit se face o termopolimerizare în cuptorul Targis- Power.

b. Sistemul Sculpture –  Fibrekor (Jeneric)-  Sculpture = răşina de placare, are la bază o răşină policarbonată la care s-a adăugat o umplutură

anorganică din particule de sticlă bariu- bor- silicatică (asemănătoare cu CONQUEST). -  Fibrekor = răşină pentru infrastructură –   foloseşte un procedeu special de preimpregnare a

fibrelor cu răşină.Indicaţiile sistemelor integral polimerice: faţete, inlay, onlay, coroane de înveliş, punţi

frontale şi laterale (max. 3 elemente), punţi adezive, suprastructuri pe implante, etc.

FAŢETAREA DINŢILOR  Termeni anglo-saxoni: Veneering, Porcelain veneers, Porcelain laminates, Facial veneers.

Termeni germani: Verblendung, Keramikfacetten

Termen francez: Maquillage.

8/15/2019 Suport 3

43/303

 Definiţie 

Faţetarea este o tehnică recentă în medicina dentară, prin care se tratează unele afecţiunicoronare ale dinţilor naturali vizibili. Ea constă în fixarea cu tehnici adezive, pe feţele vestibulare

 preparate, a unor faţete fizionomice realizate de medicul dentist sau de către tehnicianul dentar. Prin unele similitudini cu onlay-ul (acoperire parţială), aceste faţete le putem considera ca

fiind coroane fizionomice parţiale (1/4) (partial coverage esthetic restorations).La onlay  –   care este o proteză fixă unidentară metalică, se prepară mai multe feţe, cele

nevizibile ale unui dinte integru, dar care are de obicei un spaţiu edentat adiacent. Dimpotrivă, pentru faţetare –  se prepară doar o faţă, cea vizibilă, a unui dinte afectat, care are

însă dinţii adiacenţi prezenţi. Faţetarea este deci o alternativă modernă la coroanele estetice,înlocuindu-le cu succes în multe situaţii, având multe indicaţii comune (nu toate), dar avândavantaje în plus. 

Avantajele faţetării -  estetice: reabilitează fizionomia; -   biologice - mai conservative, mai puţin invazive, datorită preparării mai reduse şi contactului

mai redus cu parodonţiul; -   pericol mai mic pentru pulpă; -  funcţional: nu modifică ghidajul anterior;-  mecanic: pericol mai mic de a reduce rezistenţa dintelui; 

- 

ergonomic: timp mai redus de lucru;-  economic: mai ieftine pentru pacient.

Dezavantajele faţetării -  cer o bună manualitate (modelare, îmbinarea culorilor); -  finisarea e imperfectă; -  deterior area posibilă: alterarea culorii, desprinderea; -  vizibilitatea joncţiunii dento-protetice;-   pot produce gingivite.

Majoritatea acestor dezavantaje sunt însă proprii metodei directe de realizare a faţetării (primaapărută, inspirată din tehnica obturaţiilor cu compozite), care este din ce în ce mai mult înlocuită cumetoda indirectă, mult superioară. 

Indicaţiile faţetării -  discromii: - după tratamente cu tetraciclină; -  fluoroza - prin cauze alimentare;

-  vârsta; -  dinţii depulpaţi; -  fisuri în smalţ, fracturi mici (“aşchieri” ale smalţului); - 

eroziuni dentare superficiale;

8/15/2019 Suport 3

44/303

 -  malpoziţii (oropoziţii, dinţi rotaţi); 

- 

corectarea diastemei;-  refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisivii laterali superiori);

-  dinţii hipoplazici sau decalcifiaţi. 

Contraindicaţiile faţetării -  igienă bucală precară; -  respiraţie bucală, care favorizează de punerea de “salivă uscată” pe coletul dinţilor, producând şi

întreţinând gingivite; -  dentina liberă pe o suprafaţă mare (adezivitate redusă, toxicitatea gravării şi fixării, dacă nu este

corect protejată); -  vestibulo- poziţii: ele necesită o preparare accentuată, până la dentină; -  leziuni coronare medii şi extinse (prin carii, fracturi, eroziune etc.); -  ocluzii nefavorabile (cap - la - cap, adâncă); -   bruxism.

Adezivele recente, de excelentă calitate şi unele restricţii respectate de pacient, pot eliminaaceste ultime contraindicaţii. 

EXAMINAREA PREOPERATORIE

Este necesară o studiere atentă a dintelui susceptibil a fi faţetat, pentru a cântări corect dacăfaţetarea este indicată sau contraindicată. Dacă este indicată, s