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ISSN: 0025-7753
VOLUMEN 135 E
XTRAORDIN
ARIO
1 JULIO
2010 MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclinica
Incluida en: Science Citation Index Journal Citation Reports
Index Medicus/MEDLINE Current Contents/Clinical Medicine ndice
Mdico Espaol Excerpta Medica/EMBASE PascaI SCOPUS
Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010
Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y.
Agra
La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en
cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra 1
Anlisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la
Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales
pblicos de la Comunidad de Madrid J. Morn Merchante, A. Martn Vega,
A. Pardo Hernndez y C. Albniz Lizarraga 3
Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los
servicios quirrgicos de Cantabria H. Rebollo-Rodrigo, C.
Madrazo-Leal y M. Gmez-Fleitas 12
Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente
pluripatolgico ingresado en hospitales de crnicos M.T. Gea-Velzquez
de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 17
Utilidad de la gua de cribado del estudio ENEAS en un hospital
de atencin a enfermos pluripatolgicos M.T. Gea-Velzquez de Castro y
J.M. Aranaz-Andrs 24
Evaluacin del plan de actuacin ante la urgencia vital en el
Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren
y P. Ezcurra 31
Percepcin de la cultura de seguridad en los servicios de
medicina intensiva espaoles I. Gutirrez-Ca, P. Merino de Cos, A.
Yez Juan, B. Obn-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J.
lvarez-Rodrguez y C. Aibar-Remn 37
Utilidad del anlisis modal de fallos y efectos para la mejora de
la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporacin de
nuevo personal de enfermera a un servicio de medicina intensiva A.
Alonso-Ovies, J. lvarez-Rodrguez, M.M. Garca-Glvez, C. Velayos-Amo,
S. Balugo-Huertas y A. lvarez-Morales 45
Identificacin inequvoca de pacientes. Evaluacin del lanzamiento
y su implantacin en los hospitales de la Agencia Valenciana de
Salud D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 54
Evaluacin de la implantacin de un sistema de identificacin
inequvoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martnez-Ochoa,
A. Cestafe-Martnez, M.S. Martnez-Senz, C. Belo-Blasco, Y.
Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz 61
Evaluacin de la calidad de las guas y protocolos de lavado de
manos existentes en Espaa E. Vzquez-Espinosa, M.D. Menndez, S.
Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrs y F. Vzquez 67
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SALVAR VIDAS EST EN TUS MANOS
La higiene de las manos es una de las principales medidas para
reducir las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria.
El Programa de higiene de las manos en el Sistema Nacional de
Salud (SNS), impulsado por la Agencia de Calidad en colaboracin con
las Comunidades Autnomas (CCAA), pretende fomentar de manera activa
y continua la adhesin de los profesionales y usuarios del sistema
sanitario a esta prctica sencilla y primordial.
Para ello promueve el desarrollo de la estrategia de higiene de
manos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el SNS a travs
de las acciones consensuadas y priorizadas por un equipo
coordinador integrado por representantes tcnicos de todas las
CCAA.
Las actividades realizadas el 5 de mayo con motivo de la Jornada
mundial de concienciacin promovida por la OMS ponen de relieve el
impacto que est adquiriendo el programa en los centros sanitarios
de las CCAA:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/5demayo.htm
En 2010 se ha comenzado a utilizar, con el consenso de las CCAA,
un conjunto de indicadores bsicos con el objetivo de poder realizar
una monitorizacin del Programa que facilite la evaluacin y mejora
continua del mismo.
PROGRAMA DE HIGIENE DE LAS MANOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD
Ms informacin: http://www.seguridaddelpaciente.es
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423
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Volume 135 - Supplement 1 - July 2010
Patient safety Invited editors: J.M. Aranaz and Y. Agra
The culture of patient safety: from past to future in four
stages J.M. Aranaz and Y. Agra 1
Analysis of the Agency for Healthcare Research and Quality
Patient Safety Indicators in public hospitals of the Autonomous
Region of Madrid (Spain) J. Morn Merchante, A. Martn Vega, A. Pardo
Hernndez and C. Albniz Lizarraga 3
An Adverse Event Continuous Surveillance System in Surgical
Services of the Autonomous Region of Cantabria (Spain) H.
Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal and M. Gmez-Fleitas 12
Adverse events associated with the healthcare of patients with
multimorbidity admitted to medium-long stay hospitals M.T.
Gea-Velzquez de Castro and J.M. Aranaz-Andrs 17
Utility of the ENEAS study screening guide in a long-stay
chronic care hospital M.T. Gea-Velzquez de Castro and J.M.
Aranaz-Andrs 24
Evaluation of the vital emergency action plan at the Navarre
Hospital (Spain) B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren and
P. Ezcurra 31
Perception of Safety Culture in Spanish Intensive Care Units I.
Gutirrez-Ca, P. Merino de Cos, A. Yez Juan, B. Obn-Azuara, A.
Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. lvarez-Rodrguez and C.
Aibar-Remn
Usefulness of failure mode and effects analysis to improve
patient safety during the process of incorporating new nurses in an
intensive care unit A. Alonso-Ovies, J. lvarez-Rodrguez, M.M.
Garca-Glvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas and A.
lvarez-Morales
Evaluation of the launch of an unambiguous patient
identification strategy in the hospitals of the Valencian
Healthcare Agency (Spain) D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera and R.
Meneu
Assessment of the implementation of an unambiguous patient
identification system in an acute care hospital E.M. Martnez-Ochoa,
A. Cestafe-Martnez, M.S. Martnez-Senz, C. Belo-Blasco, Y.
Caro-Berguilla and F. Rivera-Sanz
Evaluation of hand hygiene guidelines and protocols used in
Spain E. Vzquez-Espinosa, M.D. Menndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M.
Aranaz-Andrs and F. Vzquez
37
45
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61
67
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Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):1-2
MEDICINA CLINICA
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Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010
La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en
cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra 1
Anlisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la
Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales
pblicos de la Comunidad de Madrid J. Morn Merchante, A . Martn
Vega, A. Pardo Hernndez y C. Albniz Lizarraga 3
Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los
servicios quirrgicos de Cantabria H. Rebollo-Rodrigo, C.
Madrazo-Leal y M. Gmez-Fleitas 12
Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente
pluripatolgico ingresado en hospitales de crnicos M.T. Gea-Velzquez
de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 17
Utilidad de la gua de cribado del estudio ENEAS en un hospital
de atencin a enfermos pluripatolgicos M.T. Gea-Velzquez de Castro y
J.M. Aranaz-Andrs 24
Evaluacin del plan de actuacin ante la urgencia vital en el
Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren
y P. Ezcurra 31
Percepcin de la cultura de seguridad en los servicios de me
dicina intensiva espaoles I. Gutirrez-Ca, P. Merino de Cos, A . Yez
Juan, B. Obn-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J.
lvarez-Rodrguez y C. Aibar-Remn 37
Utilidad del anlisis modal de fallos y efectos para la mejora de
la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporacin de
nuevo personal de enfermera a un servicio de medicina intensiva A.
Alonso-Ovies, J. lvarez-Rodrguez, M.M. Garca-Glvez, C. Velayos-Amo,
S. Balugo-Huertas y A. lvarez-Morales 45
Identificacin inequvoca de pacientes. Evaluacin del lanzamiento
y su implantacin en los hospitales de la Agencia Valenciana de
Salud D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 54
Evaluacin de la implantacin de un sistema de identificacin
inequvoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martnez-Ochoa,
A. Cestafe-Martnez, M.S. Martnez-Senz, C. Belo-Blasco, Y.
Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz 61
Evaluacin de la calidad de las guas y protocolos de lavado de
manos existentes en Espaa E. Vzquez-Espinosa, M.D. Menndez, S.
Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrs y F. Vzquez 67
Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y.
Agra
La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en
cuatro tiempos
Jess M. Aranaza,* y Yolanda Agrab
a Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial,
Hospital Universitari Sant Joan dAlacant, Sant Joan dAlacant,
Alicante, y Departamento de Salud Pblica, Historia de la Ciencia y
Ginecologa, Universidad Miguel Hernndez, Elche, Alicante, Espaa b
Direccin General, Agencia de Calidad, Ministerio de Sanidad y
Poltica Social, Madrid, Espaa
El pasado: de dnde venimos?
Primer tiempo
No es inusual iniciar cualquier disertacin sobre la calidad
asistencial con una referencia al Cdigo de Hammurabi (1692 a.C.), y
tampoco lo es cuando se trata de aproximarse a una de sus
dimensiones nucleares, la seguridad del paciente. Se trata del
primer conjunto conocido de leyes de la historia. En l Hammurabi
enumera las leyes que ha recibido del dios Marduk para fomentar el
bienestar entre las gentes de su reino. De las 282 leyes, 11 se
dedican a la medicina, y de ellas nos gustara destacar la Ley 221
por su especial relevancia al tema que nos ocupa: Si un mdico cur
un miembro quebrado de un hombre libre, y ha hecho revivir una
vscera enferma, el paciente dar al mdico cinco siclos de plata.
Esta es la primera mirada a la seguridad del paciente en la que
podamos denominar etapa prehipocrtica.
Segundo tiempo
De la etapa hipocrtica (460 a.C.), nos gustara destacar no su
conocido aforismo primum non nocere, que aparece de manera
aproximada en el Corpus Hippocraticum en la forma para ayudar, o
por lo menos no hacer dao (Epidemias, Libro I, Seccin II, # V),
sino el primero de sus aforismos: Corta es la vida, largo el
camino, fugaz la ocasin, falaces las experiencias, el juicio
difcil. No basta, adems, que el mdico se muestre tal en tiempo
oportuno, sino que es menester que el enfermo y cuantos lo rodean
coadyuven a su obra. Esta segunda mirada quiere detenerse en el
binomio imprescindible para la seguridad del paciente, la atencin
del mdico y la colaboracin del paciente.
Tercer tiempo
De la tradicin posthipocrtica subrayaramos las aportaciones de
cuatro profesionales ejemplares en la bsqueda de la seguridad del
paciente1. Ambroise Par (1509-1590), padre de la ciruga, supo
reconocer y adems publicar su error. Durante la batalla de Vilaine,
Par agot su provisin de aceite de saco que se utilizaba en la poca
para cauterizar las heridas. Improvis un remedio a base de yema
de
* Autor para correspondencia. Correo electrnico:
[email protected] (J.M. Aranaz).
huevo, aceite de rosas y trementina, pensando que muchos de los
heridos moriran durante la noche. Inesperadamente, los pacientes
tratados con este remedio estaban al da siguiente sin fiebre ni
inflamacin y con poco dolor, mientras que aquellos que haban sido
cauterizados, tenan gran dolor, tumor e inflamacin en torno a sus
heridas. Nunca ms volvi a cauterizar las heridas (Tratamiento de
las heridas por arma de fuego).
Hacia 1825, Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), un
avanzado de la medicina basada en la evidencia, introduca lo que
llam mthode numrique. Segn l era necesario contar, era
imprescindible llevar la cuantificacin a la medicina. Con este
mtodo sera posible apreciar el valor de los sntomas, conocer la
evolucin y la duracin de las enfermedades, asignarles un grado de
gravedad, saber su frecuencia relativa, etc. Para Louis, adems, con
su mtodo se podra valorar tambin la eficacia de los tratamientos;
de hecho, demostr la ineficacia teraputica de la sangra en los
procesos inflamatorios recurriendo a la estadstica2.
Florence Nightingale (1820-1910), pionera de las prcticas de
enfermera, supo reconocer el riesgo de la atencin sanitaria (Puede
parecer extrao decir que el principio en un hospital es no hacer
dao a los enfermos. Pero es necesario decirlo porque la mortalidad
hospitalaria es muy alta comparada con la extrahospitalaria) y,
aplicando medidas higinicas, reducir la mortalidad en la guerra de
Crimea de un 40 a un 2%. Pero sobre todo plante la necesidad de
ensear a los enfermos y sus familiares a ayudarse a s mismos para
mantener su independencia.
Ignaz Phillipp Semmelweis (1818-1865) demostr la iatrogenicidad
del acto mdico (Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre
puerperal). Pero de l nos gustara destacar aqu la peculiar manera
por la que trat de buscar la complicidad de las pacientes para
mejorar su seguridad, a travs de sus octavillas: Jvenes: estis en
peligro de muerte! La fiebre puerperal amenaza vuestras vidas.
Desconfiad de los mdicos porque os matarn. Mujeres que vais de
parto: acordaos de que moriris y vuestro hijo morir tambin, a menos
que cualquier cosa que entre en contacto con vosotras sea lavada
con agua y jabn y aclarada con una solucin de cloro. Yo ya no puedo
acudir a los mdicos y, por tanto, apelo a vosotras. Protegeos
vosotras mismas.
Ernest Codman (1869-1940), padre de la calidad asistencial,
destac por realizar el esfuerzo sistemtico de seguir a cada uno de
sus pacientes despus de los tratamientos y registrar el resultado
final de sus cuidados como mdico. En particular, registr los
errores de diagnstico y tratamiento, ligndolos a los resultados
finales de los pacientes para hacer mejoras. En desacuerdo con la
carencia de tal evaluacin de los resultados del Mass General
Hospital donde traba
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2 Aranaz JM et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):1-2
jaba, decidi fundar su propio hospital, que llam Hospital de los
Resultados Finales. Entre 1911 y 1916, registr 123 errores y los
clasific, segn un esquema propio, agrupndolos en errores debidos a
la carencia de conocimientos o habilidades, juicio quirrgico,
carencia de equipos o cuidados y ausencia de herramientas
diagnsticas. Consider que existan calamidades de la ciruga o
accidentes y complicaciones de las cuales no se tena ningn control
conocido. Codman haca pblicos sus errores a travs de un informe
anual, que reparta a otros hospitales de Estados Unidos
desafindoles a hacer lo mismo, con el fin de que los pacientes
pudiesen enjuiciar la calidad y los resultados de los cuidados
mdicos. En uno de esos errores, Codman describe haber ligado el
conducto heptico comn de un paciente, lo que lo llev a la muerte:
He cometido un error de habilidad del ms grueso calibre e incluso
(durante la operacin) he fallado en reconocerlo3.
Cuarto tiempo
En los aos cincuenta del siglo XX se publicaron los primeros
estudios sobre los riesgos de la hospitalizacin y los errores
mdicos, y destaca la contribucin de los anestesistas alertando
sobre la necesidad de evaluar los mtodos empleados para prevenir
las muertes relacionadas con la anestesia4. La contribucin de estos
estudios y otros posteriores permiti la implementacin de prcticas
seguras que han logrado reducir de forma espectacular la muerte
relacionada con anestesia en los ltimos 25 aos.
Al mismo tiempo, los estudios epidemiolgicos han contribuido de
forma especial al conocimiento sobre la frecuencia del dao asociado
a la atencin sanitaria. Schimmel5,6, llam la atencin tempranamente
sobre los riesgos de la hospitalizacin y Brennan, en 1984, aport
una metodologa para el estudio de los eventos adversos que se
replicara en todo el mundo7. Gracias a estos estudios hoy conocemos
mejor la frecuencia de los eventos adversos y sus
determinantes8.
El futuro: hacia dnde vamos?
El espectacular desarrollo de la atencin sanitaria en los ltimos
20 aos ha permitido restablecer la salud en situaciones impensables
anteriormente, pero al mismo tiempo su gran complejidad tecnolgica
y la interaccin entre diferentes actores suponen una situacin de
mayor riesgo para los pacientes9. Los ciudadanos ayudados por las
tecnologas de la informacin han ido adquiriendo conocimientos, no
siempre vlidos, sobre las enfermedades y los posibles tratamientos,
y llegan a cuestionar ms que nunca la actuacin de los profesionales
sanitarios, que en muchas ocasiones no son capaces de responder a
este nuevo reto. La formacin mdica se ha hecho ms especializada y
ms tcnica, y deja de lado conocimientos y habilidades esenciales
que faciliten la comunicacin efectiva de los equipos de trabajo y
la adecuada interaccin con el paciente.
Los fallos de comunicacin entre los profesionales son la causa
principal de los eventos centinela y los fallos en la comunicacin
con los pacientes favorecen que ocurran eventos adversos y una
mayor frecuencia de reclamaciones y litigios. Los pacientes que han
podido manifestar a su mdico sus dudas o preocupaciones informan
hasta 8 veces menos efectos indeseables o inesperados del
tratamiento (odds ratio = 8,52; intervalo de confianza del 95%,
6,43-11,29; p < 0,0001)10.
En resumen, podemos decir que a pesar del desarrollo de
estrategias especficas en seguridad del paciente, la cultura de
seguridad no ha calado suficientemente en las organizaciones
sanitarias. Estrategias para desarrollar el liderazgo y el trabajo
en equipo para lograr cuidados seguros, esenciales en otras
empresas consideradas de alto riesgo, no son la norma en el mbito
sanitario. Los eventos adversos, cuando se producen, siguen siendo
analizados desde la perspectiva de la culpabilidad y no del anlisis
del sistema para aprender a prevenirlos. En esta situacin, los
profesionales sanitarios, al no verse protegidos de posibles
demandas, en ocasiones reaccionan practicando una medicina
defensiva y ocultando los posibles errores detectados.
En el marco de una sanidad cada vez ms globalizada, nos
enfrentamos al reto de ofrecer una atencin sanitaria ms segura
donde la comunicacin efectiva entre profesionales y de stos con los
pacientes para aprender de los errores se imponen como una
herramienta clave de mejora.
Es necesario que trabajemos juntos polticos, gestores,
profesionales y pacientes para impulsar ese cambio de cultura que
permita desarrollar actitudes y estilos de trabajo orientados a la
reduccin del dao innecesario asociado a la atencin sanitaria. Los
pacientes y los ciudadanos, en general, lo merecemos.
Bibliografa
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Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):3-11
ISSN: 0025-7753
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CLINICAMEDICINA CLINICASeguridad del paciente Editores invitados:
J.M. Aranaz y Y. Agra
La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro
Percepcin de la cultura de seguridad en los servicios en cuatro
tiempos de me dicina intensiva espaoles J.M. Aranaz y Y. Agra 1 I.
Gutirrez-Ca, P. Merino de Cos, A . Yez Juan, B. Obn-Azuara,
Anlisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente
A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. lvarez-Rodrguez y C.
Aibar-Remn 37
de los hospitales pblicos de la Comunidad de Madrid la mejora de
la seguridad de los pacientes, en el proceso de la Agency for
Healthcare Research and Quality Utilidad del anlisis modal de
fallos y efectos para
J. Morn Merchante, A . Martn Vega, A. Pardo Hernndez de
incorporacin de nuevo personal de enfermera y C. Albniz Lizarraga
3
Sistema de vigilancia continua de eventos adversos C.
Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. lvarez-Morales 45
a un servicio de medicina intensiva
en los servicios quirrgicos de Cantabria
A. Alonso-Ovies, J. lvarez-Rodrguez, M.M. Garca-Glvez,
Identificacin inequvoca de pacientes. Evaluacin
Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente
H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gmez-Fleitas 12 del
lanzamiento y su implantacin en los hospitales
pluripatolgico ingresado en hospitales de crnicos
de la Agencia Valenciana de Salud D. Pablo-Comeche, C.
Buitrago-Vera y R. Meneu 54
M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 17 Evaluacin de
la implantacin de un sistema de identificacin inequvoca de
pacientes en un hospital
Utilidad de la gua de cribado del estudio ENEAS de agudos E.M.
Martnez-Ochoa, A. Cestafe-Martnez, M.S. Martnez-Senz,en un hospital
de atencin a enfermos pluripatolgicos C. Belo-Blasco, Y.
Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz 61
Evaluacin del plan de actuacin ante la urgencia vital lavado de
manos existentes en Espaa en el Hospital de Navarra E.
Vzquez-Espinosa, M.D. Menndez, S. Valbuena, C. Aibar,
M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs
24www.elsevierwww .es/medicinaclinica.elsevier.es/medicinaclinica
Evaluacin de la calidad de las guas y protocolos de B. Tirapu, I.
Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra 31 J.M. Aranaz-Andrs
y F. Vzquez 67
Anlisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la
Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales
pblicos de la Comunidad de Madrid
Javier Morn Merchantea,*, Alberto Martn Vegab, Alberto Pardo
Hernndeza y Carmen Albniz Lizarragaa
aSubdireccin de Calidad, Servicio Madrileo de Salud (SERMAS),
Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Madrid, Espaa brea
de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Control de Gestin, Hospital
Universitario La Paz, SERMAS, Madrid, Espaa
R E S U M E N
Palabras clave: Objetivo: Identificar la variabilidad de los
Indicadores de Seguridad del Paciente (PSI) de la Agency for
CMBD. Variabilidad. Healthcare Research and Quality (AHRQ) entre
hospitales y por nivel de hospital en el mbito del Servicio
Madrileo de Salud (SERMAS) y evaluar la contribucin de los
registros del Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) a la
variabilidad observada. Mtodos: Se analizaron los datos procedentes
del Sistema de Informacin de Atencin Especializada (SIAE) y del
CMBD del ao 2006 procedentes de 20 hospitales pblicos y concertados
del SERMAS. Los indicadores AHRQ se obtuvieron del rea de
Informacin Sanitaria de la Consejera de Sanidad de Madrid. Para el
anlisis estadstico se utiliz el coeficiente de correlacin y la
regresin lineal mltiple. Resultados: Las complicaciones quirrgicas
y las relacionadas con cuidados mdicos o posquirrgicos presentaron
diferencias significativas por hospital y por nivel de hospital.
Adems mostraron asociacin positiva con algunos registros del CMBD.
Se encontraron coeficientes de correlacin superiores a 0,78 entre
lceras de decbito y peso medio de Grupos Relacionados con el
Diagnstico (GRD) mdicos, y entre mortalidad en pacientes con
complicaciones durante el ingreso, estancia media y peso medio
total. La variabilidad de lceras de decbito, xitus en GRD de baja
mortalidad y mortalidad en pacientes con complicaciones durante el
ingreso se explicaba significativamente por tres o ms de las
variables estudiadas. Conclusiones: La variabilidad encontrada en
el SERMAS para los PSI es alta y est asociada a determinados
registros del CMBD. Convendra confirmar estos hallazgos con
estudios sucesivos y en otros territorios, y evaluar la posible
aportacin de algunas variables del CMBD a esta variabilidad.
2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Indicadores AHRQ. Seguridad del paciente.
Analysis of the Agency for Healthcare Research and Quality
Patient Safety Indicators in public hospitals of the Autonomous
Region of Madrid (Spain)
A B S T R A C T
Keywords: AHRQ Indicators. Patient Safety. MBDS. Objective: To
identify variability in the Patient Safety Indicators (PSI) of the
Agency for Healthcare Research Variability. and Quality (AHRQ)
among hospitals and by hospital level in the Madrid Health Service
and to evaluate the
contribution of the minimum basic data set (MBDS) records to the
variability observed. Methods: Data on healthcare resources were
obtained from the Specialized Care Information System and from MBDS
records for 2006 from 20 public and state-assisted hospitals within
the Madrid Health System. AHRQ PSI were obtained from the Health
Information Area of the Madrid Health Council. Data analysis
included correlation coefficients and multiple linear regression.
Results: Surgical complications and complications due to medical or
postsurgical care showed significant differences among hospitals
and by hospital level. These differences were positively associated
with values in some of the MBDS records. We found correlations
above 0.78 between decubitus ulcer and the average weight of
medical diagnosis-related groups (DRG) and between failure to
rescue and average length of hospital stay and the overall average
weight. At least three of the variables analyzed explained the
variability in decubitus ulcer, death in low-mortality DRGs and
failure to rescue. Conclusions: The variability found in the Madrid
Health System for the PSI is high and is associated with certain
records of the MBDS. These findings should be confirmed in
successive studies and in other regions, and the possible
contribution of some variables of the MBDS to this variability
should be assessed.
2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia. Correo electrnico:
[email protected] (J. Morn Merchante).
0025/7753$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos
los derechos reservados
-
4 Morn Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl
1):3-11
Introduccin
La creciente complejidad de la asistencia sanitaria entraa
riesgos potenciales sin que sea posible suprimir los eventos
adversos que se producen, por lo que garantizar la mxima seguridad
del paciente (SP) se ha convertido en los ltimos aos en un rea
prioritaria de trabajo para el sector sanitario1.
En el mundo, los posicionamientos estratgicos en el mbito de la
gestin de riesgos y la seguridad del paciente se orientan a la
deteccin de errores, su registro, el anlisis de la informacin
recogida y la conversin de esta informacin en conocimiento til para
lograr la mejora continua de los servicios2. En referencia a los
sistemas de deteccin, registro y monitorizacin de los eventos
adversos, que constituyen uno de los pilares de estas estrategias,
tanto la Organizacin Mundial de la Salud como el Comit Europeo de
Sanidad recomiendan aprovechar todas las fuentes de informacin
disponibles para apoyar los avances en esta lnea de trabajo.
En el mbito hospitalario, el Conjunto Mnimo Bsico de Datos
(CMBD) es un registro que constituye la nica fuente de informacin
sobre cada episodio de atencin que cumplimentan de forma sistemtica
y razonablemente homognea todos los hospitales en Espaa.
Por otra parte, la bsqueda de la eficiencia en el sector
sanitario condiciona la organizacin hospitalaria, lo que se traduce
en la necesidad de distintos tipos de hospitales, bien en cuanto a
cartera de servicios y objetivos, bien en relacin con sus recursos,
pero tambin en cuanto a la dimensin y la complejidad del servicio
que prestan.
Las complicaciones hospitalarias son uno de los fenmenos tpicos
en la evaluacin de los resultados asistenciales y de la SP, y
existen indicadores que se pueden obtener de fuentes de informacin
disponibles.
En Estados Unidos, la Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ) ha desarrollado un sistema de indicadores, obtenidos a
partir de la informacin contenida en el CMBD, que constituyen un
grupo de medidas que intentan analizar desde una visin integral el
proceso de cuidados que reciben los pacientes atendidos en un
hospital y permiten, entre otros aspectos, la monitorizacin de
diversos eventos adversos, incluidas las complicaciones, que pueden
producirse en la atencin hospitalaria3.
En Espaa, algunos estudios han puesto de manifiesto la
existencia de variabilidad en la tasa bruta de complicaciones
observada en los ingresos hospitalarios que aumenta en relacin con
el tamao estructural de los centros, desde un 2,6% en hospitales de
nivel 1 (menos de 200 camas) al 4,6% en hospitales de nivel 4 (ms
de 1.000 camas). La variabilidad mayor se observa en el grupo de
hospitales ms pequeos (nivel 1) y en los hospitales de nivel 3.
Posiblemente las causas de esta variabilidad sean diversas y
afecten diferencialmente segn sea el nivel de los hospitales que
valoremos, pero las diferencias de algunos de los datos son
aparentes4-7.
La utilizacin de fuentes administrativas, como el CMBD est
condicionada asimismo por cuestiones relacionadas con la cantidad o
la calidad del registro y puede condicionar la interpretacin de los
resultados8-12. Es la posible relacin de alguna de las variables
del CMBD de hospitalizacin con el valor de los indicadores AHRQ de
Seguridad del Paciente lo que tambin es objeto de anlisis.
Por lo tanto, el objetivo de este trabajo, en primer lugar, es
identificar la variabilidad entre hospitales y por nivel de
hospital para los indicadores AHRQ de Seguridad del Paciente en el
mbito del Servicio Madrileo de Salud (SERMAS) y, en segundo lugar,
evaluar la contribucin de los registros del CMBD a la variabilidad
observada.
Material y mtodos
Fuentes de datos
Para el estudio se incluyeron todos los hospitales pblicos
propios o concertados del Servicio Madrileo de Salud, con la
excep
cin de aqullos cuya actividad era monogrfica y no comparable a
la del resto, los hospitales peditricos, psiquitricos y los de
media o larga estancia. De estas manera, el total de hospitales
incluidos fue de 20.
De la Memoria del SERMAS y del Sistema de Informacin de Atencin
Especializada (SIAE) de la Consejera de Sanidad de Madrid, se
obtuvieron los datos de camas funcionantes y porcentaje de ocupacin
de los hospitales del ao 2006, tanto de actividad de centros
propios como de los concertados.
Del rea de Informacin Sanitaria de la Consejera de Sanidad de
Madrid se obtuvieron el CMBD de hospitalizacin y los Indicadores de
Calidad AHRQ de 2006. El CMBD de hospitalizacin analizaba todos los
episodios de ingreso hospitalario atendidos en 2006.
La informacin del CMBD de hospitalizacin incluy los siguientes
datos generales:
Altas totales. Altas codificadas: nmero y porcentaje de
codificacin. Estancia media bruta, incluidas todas las altas
codificadas. Estancia media depurada, sin altas estancia 0 das ni
outliers. Media de diagnsticos. Media de procedimientos. Peso
medio. GRD quirrgicos: total de altas, porcentaje, estancia media,
peso
medio. Estancia media prequirrgica y posquirrgica del total de
altas o
por tipo de ingreso (urgente o programado). GRD mdicos: total de
altas, porcentaje, estancia media, peso me
dio.
Para el anlisis se sigui la aproximacin proporcionada por los
Grupos Relacionados con el Diagnstico (GRD) y sus pesos relativos
estimadores de los recursos consumidos esperados. Se utiliz el
AP-GRD en la versin 21.0. La complejidad de los casos atendidos se
valor a partir del peso medio del hospital, el cual viene dado por
la distribucin de pacientes clasificados en GRD.
La versin utilizada para el anlisis de los indicadores AHRQ de
Calidad (AHRQ 3.0), incluidos los de SP, presentaba como novedad la
creacin de un mdulo especfico de indicadores peditricos, lo que
poda afectar a la comparacin con datos de aos precedentes.
Con el fin de homogeneizar el mbito del anlisis, adems de los
indicadores que no eran de SP, asimismo se excluyeron del anlisis
las complicaciones obsttricas y de pediatra por referirse a menor
nmero de hospitales, el PSI 16 (tasa de reaccin a la transfusin)
por existir un nico registro en la poblacin estudiada y los
indicadores de SP a nivel de rea, pues las poblaciones son
subsidiarias de distintos hospitales para diferentes
tecnologas.
Finalmente, el anlisis se realiz sobre 15 indicadores de SP (PSI
1-15) de nivel hospitalario, que recogan las complicaciones
(diagnsticos secundarios) referentes a las complicaciones
quirrgicas y a las complicaciones como consecuencia de los cuidados
mdicos o posquirrgicos producidas durante la hospitalizacin.
I. Complicaciones quirrgicas: Tasa de complicaciones de la
anestesia (PSI 1). Tasa de cuerpo extrao dejado durante el
procedimiento (PSI 5). Tasa de fractura posquirrgica de cadera (PSI
8). Tasa de hemorragias o hematomas posquirrgicos (PSI 9). Tasa de
descompensacin metablica o fisiolgica posquirrgica
(PSI 10). Tasa de fallo respiratorio posquirrgico (PSI 11). Tasa
de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (EP) pos-
quirrgica (PSI 12). Tasa de sepsis posquirrgica (PSI 13). Tasa
de dehiscencia posquirrgica de herida (PSI 14).
-
5 Morn Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl
1):3-11
II. Complicaciones como consecuencia de los cuidados mdicos o
posquirrgicos (complicaciones por cuidados): Tasa de muertes en GRD
de baja mortalidad (PSI 2). Tasa de lceras de decbito (PSI 3). Tasa
de mortalidad en pacientes con complicaciones durante el
ingreso (PSI 4). Tasa de neumotrax iatrognico (PSI 6). Tasa de
infeccin debida a la atencin mdica (PSI 7). Tasa de puncin o
laceracin accidental (PSI 15).
Para la valoracin de los fenmenos relacionados con la calidad de
la asistencia intrahospitalaria, habra sido conveniente realizar un
ajuste para su comparacin entre centros13, que no era factible en
este trabajo, pues no se dispona de la informacin necesaria y no es
objeto de este estudio.
El nivel de hospital era el asignado por el Instituto de
Informacin Sanitaria (Agencia de Calidad, MSC) en funcin de los
recursos y la cartera de servicios. En resumen, los hospitales del
grupo 1 tenan menos de 200 camas; el grupo 2, ms de 200 camas y
menos de 500; el grupo 3, ms de 500 camas y menos de 1.000, y el
grupo 4, ms de 1.000 camas.
Anlisis estadstico
La unidad de anlisis fueron los 20 hospitales pblicos y
concertados del SERMAS elegidos. Se definieron dos unidades de
anlisis: el hospital y el nivel o grupo de hospital (1, 2, 3 y 4);
se crearon cuatro grupos segn su tamao estructural en funcin del
nmero de camas.
Para el estudio descriptivo se emplearon la mediana, los
percentiles 25 y 75 y el valor mximo y mnimo.
Para observar si haba diferencias estadsticamente significativas
para cada PSI por nivel de hospital, se usaron pruebas no
paramtricas: test de Kruskal-Wallis. Para observar asociacin lineal
entre los PSI y las variables independientes, se hizo un anlisis de
regresin lineal simple. Se consideraron como variables
independientes el porcentaje de ocupacin, el nivel de hospital y
las variables del CMBD de hospitalizacin. Se hall el coeficiente de
correlacin lineal (r) entre cada PSI y cada una de dichas
variables. Se tuvo en cuenta nicamente las relaciones que eran
significativas (p < 0,05) y con r 0,78 o r 0,78.
Para comprobar la asociacin de cada PSI con todas las variables
independientes y en qu proporcin stas explicaban el comportamiento
de los PSI, se emple la regresin lineal mltiple. Como variables
dependientes, se establecieron cada uno de los PSI y como
independientes, cada una de las variables independientes descritas
anteriormente. Del modelo resultante se extrajo el valor del
coeficiente de determinacin (r2) como poder explicatorio del modelo
lineal, as como las variables independientes que el modelo ofreca
como significativas y los coeficientes respectivos, con el fin de
observar el sentido de la asociacin.
Para realizar todos estos anlisis se utiliz el paquete
estadstico SPSS versin 10.0.
Resultados
Del total de los 20 hospitales incluidos en el estudio, el nmero
de hospitales que se encuadraron en cada uno de los grupos (1, 2, 3
y 4) fueron 6, 6, 4 y 4 hospitales respectivamente. Los valores
obtenidos de los registros del CMBD en el total de los hospitales
estudiados se reflejan en la tabla 1.
Anlisis de los indicadores AHRQ de seguridad del paciente por
hospital y por nivel de hospital
Los valores de referencia de los PSI en el total de los
hospitales estudiados se muestran en la tabla 2. La distribucin de
los valores de referencia de los PSI por nivel de hospital se
refleja en la tabla 3.
Tabla 1 Distribucin de las variables de utilizacin y CMBD
hospitalizacin
Variables Mediana Percentil 25 Percentil 75
Recursos y utilizacin Camas funcionantes 408 113,5 834,5
Porcentaje de ocupacin 82,05 78,93 87,57
CMBD hospitalizacin Altas totales 16.702 5.542 31.626,75 Altas
codificadas 16.330,5 5.541 31.317,5 Porcentaje de codificacin 98,93
97,5 99,98 Estancia media bruta 7,09 5,73 8,56 Altas sin extremos
15.136,5 5.223,75 27.828 Estancia media sin extremos 6,33 5,43 7,1
Total de diagnsticos 83.467 27.054 140.829,25 Media de diagnsticos
4,66 4,4 5,61 Total de procedimientos 47.084 16.745 94.444,5 Media
de procedimientos 3,18 2,08 4,02
Distribucin segn tipo de GRD Todas las altas
Peso medio 1,57 1,43 1,83 GRD quirrgicos
Altas 5.948 3.920,25 13.526,75 Porcentaje 38,19 34,75 44,32
Estancia media 7,27 4,53 8,98 Peso medio 1,94 1,5 2,47 Estancia
media prequirrgica 1,79 0,9 2,6 Estancia media posquirrgica 5,38
2,43 7,05
Ingresos urgentes Altas 1.630,5 397 3.399,75 Estancia media
prequirrgica 3,53 1,94 5,06 Estancia media posquirrgica 8,32 4,43
10,29
Ingresos programados Altas 3.366 2.307,25 7.409,25 Estancia
media prequirrgica 0,9 0,52 1,35 Estancia media posquirrgica 4 2,36
5,46
GRD mdicos Altas 10.368,5 2.849,5 17.939,75 Estancia media 7,6
6,76 8,89 Peso medio 1,41 1,3 1,57
CMBD: conjunto mnimo bsico de datos; GRD: grupos relacionados
con el diagnstico.
El anlisis por nivel de hospital present diferencias
significativas en los siguientes PSI:
Complicaciones quirrgicas: 9-Hemorragias o hematomas
posquirrgicos, 10-Descompensacin metablica o fisiolgica
posquirrgica, 11-Fallo respiratorio posquirrgico, 12-Trombosis
venosa profunda o EP posquirrgica, 13-Sepsis posquirrgica y
14-Dehiscencia posquirrgica de herida.
Complicaciones por cuidados: 4-Mortalidad en pacientes con
complicaciones durante el ingreso, 6-Neumotrax iatrognico y
15-Puncin o laceracin accidental.
Estos resultados se representan mediante diagramas de cajas
(figs. 1 y 2). No se observaron diferencias significativas por
nivel de hospital en la distribucin de los dems PSI examinados.
Determinantes de la variabilidad de los indicadores AHRQ de
seguridad del paciente
El anlisis por hospital indic los valores de PSI que se
correlacionaron significativamente con los registros del CMBD
analizados (tabla 4). Las correlaciones entre variables por encima
de 0,9 no existen y por encima de 0,7 se encuentran en las
complicaciones por cuidados: entre PSI 3-lceras de decbito y peso
medio de los GRD mdicos y entre PSI 4-Mortalidad en pacientes con
complicaciones durante el ingreso y estancia media (total y
depurada) y peso medio total.
Los modelos de regresin mltiple (tabla 5) relacionaron
significativamente la variabilidad de 13 PSI con una o ms de las
variables estudiadas. As, destacaron los modelos de regresin
mltiple con
-
6 Morn Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl
1):3-11
Tabla 2 Indicadores PSI en hospitales estudiados
PSI Mediana Percentil 25 Percentil 75
Complicaciones quirrgicas PSI 1. Complicaciones de anestesia
0,04 0 0,22 PSI 5. Olvido cuerpo extrao 0 0 0 PSI 8. Fractura de
cadera 0 0 0,11 PSI 9. Hemorragias o hematomas 2,88 1,72 3,31 PSI
10. Descompensacin metablica o fisiolgica 0,35 0 0,35 PSI 11. Fallo
respiratorio 3,76 1,76 5,8 PSI 12. Trombosis venosa profunda o EP
2,25 1,61 3,71 PSI 13. Sepsis 2,71 0,31 5,08 PSI 14. Dehiscencia
herida 2,56 0,39 5,58
Complicaciones por cuidados PSI 2. xitus en GRD de baja
mortalidad 1,22 0,79 1,22 PSI 3. lceras de decbito 7,54 4,86 20,2
PSI 4. Mortalidad en pacientes con complicaciones 207,96 110,72
259,71 PSI 6. Neumotrax iatrognico 0,47 0,09 0,88 PSI 7.
Infecciones por atencin mdica 1,42 0,73 1,6 PSI 15. Puncin o
laceracin accidental 2,04 0,88 2,99 PSI 16. Reaccin a la transfusin
0 0 0
EP: embolia pulmonar; GRD: grupos relacionados con el
diagnstico; PSI: Indicadores de Seguridad del Paciente AHRQ.
Tabla 3 Indicadores PSI por nivel de hospital
PSI Nivel 1 (n: 6) Nivel 2 (n: 6) Nivel 3 (n: 4) Nivel 4 (n:
4)
Valor de p Mediana Mnimo Mximo Mediana Mnimo Mximo Mediana Mnimo
Mximo Mediana Mnimo Mximo
Complicaciones quirrgicas PSI 1. Complicaciones de anestesia 0 0
1,52 0,08 0 0,25 0,06 0 0,26 0,12 0 0,23 NS PSI 5. Olvido cuerpo
extrao 0 0 0,46 0 0 0,24 0,08 0 0,13 0,03 0 0,06 NS PSI 8. Fractura
de cadera 0 0 0 0 0 0,25 0 0 0,19 0,11 0 0,31 NS PSI 9. Hemorragias
o hematomas 1,48 0 2,94 3,02 1,37 6,47 3,18 2,46 4,17 4 2,61 5,19
0,039 PSI 10. Descompensacin metablica
o fisiolgica 0 0 0,88 0,15 0 1,67 1,12 0,27 1,86 1,25 0,82 2,58
0,036 PSI 11. Fallo respiratorio 1,09 0 2,63 5,54 2,67 7,54 4,04
2,72 4,35 5,64 3,53 10,36 0,005 PSI 12. Trombosis venosa profunda o
EP 0,18 0 2,28 2,66 1,86 38,92 2,16 2,08 3,87 4,01 3,46 4,61 0,01
PSI 13. Sepsis 0 0 1,46 3,79 1,22 9,83 4,21 2,89 5,39 3,81 2,44
6,35 0,009 PSI 14. Dehiscencia herida 0 0 2,07 2,56 1,57 5,68 7,82
5,29 10,49 3,82 1,91 13,36 0,003
Complicaciones por cuidados PSI 2. xitus en GRD de baja
mortalidad 0,64 0 3,71 1,4 0,41 6,16 1,22 1,16 4,29 0,99 0,74 1,45
NS PSI 3. lceras de decbito 18,36 0 90,06 11,78 3,83 20,42 10,16
6,92 29,02 5,01 2,06 7,87 NS PSI 4. Mortalidad en pacientes con
complicaciones 66,13 0 200 163,92 89,66 277,26 252,92 215,91
280,29 245,1 236,88 344,49 0,017 PSI 6. Neumotrax iatrognico 0 0
0,54 0,7 0 1,15 0,81 0,4 1,34 0,5 0,37 0,74 0,027 PSI 7.
Infecciones por atencin mdica 0,4 0 1,46 1,48 0,71 2,08 1,48 1,45
2,18 1,36 0,56 3,61 NS PSI 15. Puncin o laceracin accidental 0,87 0
1,31 2,52 0,91 4,89 2,97 0,31 5,06 2,66 1,78 3,06 0,028 PSI 16.
Reaccin a la transfusin 0 0 0 0 0 0 0,02 0 0,06 0 0 0 NS
EP: embolia pulmonar; GRD: grupos relacionados con el
diagnstico; NS: no significativo; PSI: Indicadores de Seguridad del
Paciente AHRQ. Nivel de hospital: 1 (hasta 200 camas); 2 (201 a 500
camas); 3 (501 a 1.000 camas); 4 (ms de 1.000 camas).
r2 > 0,8 que explican la variabilidad de PSI 2-xitus en GRD
de baja mortalidad, PSI 3-lceras de decbito y PSI 4-Mortalidad en
pacientes con complicaciones durante el ingreso con tres o ms de
las variables estudiadas.
Discusin
Se considera que los indicadores de calidad AHRQ son baratos y
fciles de usar, pueden permitir detectar potenciales problemas en
la calidad de la atencin sanitaria, proporcionan estimaciones
fiables de las tasas de eventos prevenibles y estn menos sujetos a
prejuicios que otras fuentes de datos de SP14.
Los PSI detectan complicaciones o eventos adversos que pueden
presentar los pacientes como consecuencia de su contacto con los
servicios sanitarios. Todos ellos son potencialmente prevenibles en
distinto grado, se puede reducir (aunque no necesariamente
eliminar) la posibilidad de que se produzcan y prolongan la duracin
de la estancia o producen una discapacidad en el momento del
alta.
Aunque se han incluido todos los hospitales con actividad
mdico-quirrgica, una limitacin del estudio es el reducido tamao
muestral en los niveles de hospital, lo que condiciona el anlisis
estadstico y la posible significacin de los resultados. Al no
disponer de informacin sobre edad o sexo del paciente, se han
empleado tasas brutas de los indicadores para el anlisis.
Los resultados de este estudio indican que la variabilidad en
los PSI es elevada y se mantiene alta cuando la unidad de anlisis
es el nivel de hospital. En el anlisis realizado, el nivel de
hospital se correlaciona de manera directa con los siguientes
PSI:
El valor de los PSI 9-Hemorragias o hematomas posquirrgicos y
PSI 10-Descompensacin metablica o fisiolgica posquirrgica aumenta
significativamente segn aumenta el nivel de hospital (tabla 3 y
fig. 1). Eso puede deberse a que segn aumenta la complejidad del
hospital es probable que se hagan intervenciones quirrgicas ms
complejas o a pacientes con mayor nmero de comorbilidades que
tengan mayor posibilidad de hemorragia y descompensaciones.
-
7 Morn Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl
1):3-11
Tasa de hemorragias o hematomas posquirrgicos (PSI 9)
PSI 9
7
6
5
4
3
2
1
0
8
11
Tasa de descompensacin metablica o fisiolgica posquirrgica (PSI
10)
4466N = 4321
PSI 1
0
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
4
Nivel de hospital
4466N = 4321
Nivel de hospital
4466N = 4321
Nivel de hospital
4466N = 4321
Nivel de hospital
4466N = 4321
Nivel de hospital
4466N = 4321
Nivel de hospital
Tasa de fallo respiratorio posquirrgico (PSI 11)
PSI 1
1
12
10
8
6
4
2
0
Tasa de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
posquirrgica (PSI 12)
PSI 1
2
10
8
6
4
2
0
Tasa de sepsis posquirrgica (PSI 13)
PSI 1
3
12
10
8
6
4
2
0
2
Tasa de dehiscencia de herida posquirrgica (PSI 14)
PSI 1
4
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2
Figura 1. Indicadores de seguridad del paciente (PSI) de
complicaciones quirrgicas con variabilidad estadsticamente
significativa por nivel de hospital. La lnea discontinua representa
el valor medio del indicador en los hospitales estudiados.
-
8 Morn Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl
1):3-11
4466N = 4321
Nivel de hospital
4466N = 4321
Nivel de hospital
4466N = 4321
Nivel de hospital
Tasa de mortalidad en pacientes con complicaciones durante el
ingreso
(PSI 4)
PSI 4
400
300
200
100
0
Tasa de neumotrax iatrognico (PSI 6)
PSI 6
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
5
Tasa de puncin o laceracin accidental (PSI 15)
PSI 1
5
6
5
4
3
2
1
0
Figura 2. Indicadores de seguridad del paciente (PSI) de
complicaciones como consecuencia de los cuidados mdicos o
posquirrgicos con variabilidad estadsticamente significativa por
nivel de hospital. La lnea discontinua representa el valor medio
del indicador en los hospitales estudiados.
Los valores de los PSI 12-Trombosis venosa profunda o EP
posquirrgica, 14-Dehiscencia de herida posquirrgica, 4-Mortalidad
en pacientes con complicaciones durante el ingreso, 11-Fallo
respiratorio posquirrgico, 13-Sepsis posquirrgica, 6-Neumotrax
iatrognico y 15-Puncin o laceracin accidental presentan diferencias
significativas por nivel de hospital.
Las diferencias obtenidas en algunos indicadores sealan que el
tamao y la complejidad del hospital influyen en algunos PSI.
En el anlisis de regresin lineal simple, seis PSI presentan
asociaciones con las variables de utilizacin y CMBD estudiadas,
pero son las dos siguientes complicaciones por cuidados las que se
correlacionan con mayor fuerza (tabla 4):
El PSI 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones durante el
ingreso presenta correlaciones significativas con la estancia media
total (tanto bruta como depurada) y el peso medio total.
El PSI 3-lceras de decbito se correlaciona positivamente con el
peso medio de los GRD mdicos.
Estos resultados pueden deberse a que las comorbilidades y la
duracin de la estancia aumentan la probabilidad de mortalidad y
aparicin de lceras de decbito.
Los modelos de regresin mltiple (tabla 5) han relacionado
significativamente la variabilidad de trece PSI con una o ms de las
variables estudiadas, si bien es en los siguientes tres PSI de
complicaciones por cuidados donde la significacin es mayor:
El comportamiento del PSI 3-lceras de decbito se explica en ms
de un 90% por las variables de estudio. Se correlaciona de manera
positiva con el porcentaje de ocupacin, la estancia media total de
los GRD quirrgicos y con el peso medio de los GRD mdicos, y de
manera negativa con la estancia media sin extremos. Esto puede
explicarse porque la probabilidad de lceras de decbito aumenta con
la complejidad de los casos mdicos, la duracin de la estancia
quirrgica y la ocupacin del hospital, que pueden implicar ms carga
de cuidados, cuestin relevante si se considera que las lceras de
decbito pueden prevenirse aplicando unos cuidados de enfermera
correctos. La relacin negativa puede deberse
-
9 Morn Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl
1):3-11
Tabla 4 Coeficientes de correlacin entre PSI y variables de
utilizacin y CMBD de hospitalizacin
Indicador PSI
Complicaciones quirrgicas Complicaciones por cuidados
Variables PSI 10. PSI 11. PSI 14. PSI 2. PSI 3. PSI 4.
Descompensacin Fallo Dehiscencia xitus lceras Mortalidad
metablica respiratorio herida en GRD de baja de decbito en
pacientes con o fisiolgica mortalidad complicaciones
Camas funcionantes 0,62 0,57 0,63 NS NS 0,64 Porcentaje ocupacin
(%) 0,56 NS 0,53 NS NS 0,65 Altas totales 0,6 0,62 0,64 NS NS 0,59
Altas codificadas 0,58 0,61 0,65 NS NS 0,58 Estancia media bruta
0,65 NS 0,55 0,49 0,47 0,8 Altas sin extremos 0,58 0,61 0,65 NS NS
0,57 Estancia media depurada 0,61 NS 0,52 0,55 0,5 0,78 Total
procedimientos NS 0,52 0,61 NS NS NS GRD todos: peso medio 0,69 NS
0,46 NS NS 0,8 GRD quirrgicos: altas 0,63 0,57 0,63 NS NS 0,59 GRD
quirrgicos: estancia media 0,67 0,51 0,57 0,51 0,58 0,7 GRD
quirrgicos: peso medio 0,5 NS NS 0,72 0,52 NS GRD quirrgicos:
estancia media prequirrgica NS NS NS 0,65 NS NS Ingresos urgentes
quirrgicos: estancia media posquirrgica NS NS NS NS NS 0,62 GRD
mdicos: altas 0,54 0,62 0,65 NS NS 0,57 GRD mdicos: peso medio NS
NS NS NS 0,79 NS
CMBD: conjunto mnimo bsico de datos; GRD: grupos relacionados
con el diagnstico; NS: no significativo; PSI: Indicadores de
Seguridad del Paciente AHRQ.
Tabla 5 Modelos de regresin lineal mltiple que han mostrado una
o ms variables del CMBD y nivel de hospital que explican la
variabilidad de los PSI
PSI (variable dependiente) Datos Variables explicativas del
modelo
CMBD hospitalizacin Distribucin segn tipo GRD
Todas GRD quirrgicos GRD Nmero altas mdicos de
variables para cada
PSI
R Nivel de Ocupacin Altas Codificacin EM sin Total Media de Peso
Altas Altas en EM EM Peso Peso Hospital (%) totales (%) extremos
diagnsticos procedi- medio totales ingresos total posquirrgica
medio medio
mientos urgentes en ingresos programados
Complicaciones quirrgicas PSI 5. Olvido cuerpo 0,58 0,007 0,008
0,28 3
extrao (0,02) (0,01) (0,003) PSI 8. Fractura 0,44 1,8E-05
0,15
de cadera (0,045) (0,033) 2 PSI 9. Hemorragias 0,32 0,77 1
o hematomas (0,009) PSI 10. Descompensacin 0,61 1,47 4,90E-05
2
metablica o fisiolgica (0,007) (0,025) PSI 11. Fallo 0,62 1,33
1,22 2
respiratorio (0,002) (0,000) PSI 13. 0,31 1,81E-05 1
Sepsis (0,011) PSI 14. Dehiscencia 0,43 2,18 1
herida (0,002) Complicaciones por cuidados
PSI 2. xitus en GRD 0,84 3,32E-05 0,11 1,47 3 de baja mortalidad
(0,002) (0,001) (0,000)
PSI 3. lceras 0,92 0,64 16,21 4,11 83,51 4 de decbito (0,022)
(0,000) (0,006) (0,000)
PSI 4. Mortalidad en 0,83 29,16 4,01 162,9 3 pacientes con
(0,021) (0,022) (0,002) complicaciones
PSI 6. Neumotrax 0,23 0,15 1 iatrognico (0,033)
PSI 7. Infecciones por 0,43 1,04 4,54E-05 2 atencin mdica
(0,005) (0,043)
PSI 15. Puncin 0,28 0,48 1 o laceracin accidental (0,017)
Frecuencia de cada variable 4 3 2 1 2 1 1 3 1 1 1 2 1 3 26 en
los modelos representados
CMBD: conjunto mnimo bsico de datos; EM: estancia media; GRD:
grupos relacionados con el diagnstico; PSI: Indicadores de
Seguridad del Paciente AHRQ. En las variables explicativas del
modelo se expresa el coeficiente B resultante en el modelo y entre
parntesis el valor p asociado.
-
10 Morn Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl
1):3-11
al mayor nmero de pacientes o estancias incluidos en los
extremos con mayor riesgo de lceras. Aun tratndose de una medicin
de la seguridad del paciente muy recomendable, su uso se ve
limitado por la incapacidad de distinguir entre las lceras por
decbito preexistentes y las aparecidas en el hospital.
El comportamiento del PSI 2-xitus en GRD de baja mortalidad se
explica en un 84% por las variables de estudio. Se correlaciona de
manera positiva con el peso medio quirrgico y de manera negativa
con el porcentaje de codificacin y las altas totales. Esto puede
explicarse porque la probabilidad de muerte en GRD de baja
mortalidad aumenta con la mayor complejidad de los casos quirrgicos
y con la menor actividad asistencial (altas totales) y la menor
codificacin. La AHRQ aconseja evaluar este indicador separadamente
por tipo de GRD (mdico, quirrgico, psiquitrico, peditrico) y
ajustar el riesgo por edad, sexo, GRD y comorbilidad, cuestiones no
abordadas en este estudio, salvo el tipo de GRD y parcialmente la
edad. Asimismo, otros autores relacionan la casustica del hospital
y la atencin conforme a estndares reconocidos profesionalmente con
el riesgo de muerte, si bien parece que las diferencias entre
hospitales se asocian menos con las caractersticas del hospital que
con otros factores como las caractersticas de los pacientes.
El comportamiento del PSI 4-Mortalidad en pacientes con
complicaciones durante el ingreso se explica en un 83% por las
variables de estudio. Se correlaciona de manera positiva con el
peso medio total, el nivel de hospital y el porcentaje de ocupacin.
Algunos autores advierten de la importancia del ajuste de riesgo
para este indicador, ya que diferencias entre tasas ajustadas
pueden reflejar verdaderas diferencias de calidad entre hospitales
en la efectividad para la recuperacin de las complicaciones o en su
prevencin. La asociacin descrita por los expertos entre tasas
menores del indicador y mayor dotacin de enfermera no ha podido
contrastarse en este estudio.
La variabilidad de otros tres PSI (5-Cuerpo extrao dejado
durante el procedimiento, 10-Descompensacin metablica o fisiolgica
posquirrgica y 11-Fallo respiratorio posquirrgico) se explica en ms
de un 58% por dos o tres de las variables de estudio.
Asimismo, cuatro de las variables (nivel de hospital, porcentaje
de ocupacin, peso medio total y peso medio mdico) son las ms
presentes en los modelos de variabilidad.
Estudios previos revelan que los PSI estn relacionados
fundamentalmente con el aumento de la edad, la mayor actividad
hospitalaria de ciruga con ingreso y hospitales con mayor
porcentaje de camas en unidades de cuidados intensivos8,15. Otros
autores encontraron diferencias significativas en exceso de
mortalidad, duracin de la estancia y coste en todos los grupos con
PSI14,16. Sera de inters comprobar la influencia de estas variables
en nuestro entorno en futuros estudios pero, de las variables
citadas, slo la actividad quirrgica con ingreso y la duracin de la
estancia han sido incluidas en este estudio, y ambas han mostrado
su significativa asociacin con alguno de los PSI estudiados.
En este estudio se observa que los indicadores PSI se asocian
significativamente a algunas variables de utilizacin y CMBD. El
nivel de hospital puede ser un determinante ms de la variabilidad
de los PSI13,15, se correlaciona de manera directa con seis PSI y
es la variable explicativa ms frecuente en los modelos de regresin.
La relacin con otras posibles variables explicativas no ha sido
evaluada en este estudio.
La seleccin de PSI est condicionada, entre otros aspectos, por
la ausencia de la validez de criterio en el Sistema Nacional de
Salud (SNS), pero su utilizacin est avalada por la amplia
experiencia institucional en el uso del CMBD y el consenso de los
expertos, aunque no puede descartarse que la fiabilidad y la
validez de los datos puedan ser una fuente de error en la
apreciacin de la variabilidad9-12. En todo caso, no ha podido
realizarse comparacin alguna, pues en el
momento del estudio no se dispona de datos similares en el
entorno nacional.
Por otra parte, debe considerarse que las tasas de PSI no
ajustadas pueden estar sobrestimadas porque los PSI no diferencian
las condiciones preexistentes de las complicaciones y, por lo
tanto, incluyen casos falsos positivos17.
La informacin procedente de bases de datos administrativas
tambin est relacionada con la diferente cultura de notificacin
institucional ente los profesionales de la sanidad y su percepcin
sobre la utilidad de esta informacin, adems de no proporcionar una
medida definitiva de la calidad del proceso de cuidados sanitarios
prestado a los pacientes8,18. Es importante reconocer que una
escasa incidencia de los problemas reflejados por estas mediciones
no significa necesariamente que la seguridad de un determinado
centro sea buena, ya que las diferencias en indicadores pueden
reflejar diferencias de informacin, ms que diferencias en calidad
de atencin19. Por todo ello, avanzar en sistemas de informacin de
seguridad del paciente requiere un examen detallado de indicadores
para verificar que la informacin administrativa existente est
reflejando el estado real de la seguridad del paciente.
Debido a estos resultados y la falta de un estudio ms amplio de
la validez de los indicadores, los PSI no deberan usarse para
juzgar la calidad de la atencin de un hospital.
Deben resolverse cuestiones importantes antes de que la
aplicabilidad de estos indicadores se extienda internacionalmente,
entre ellas la elaboracin de adaptaciones entre los distintos
enfoques nacionales sobre codificacin de informacin y sobre pruebas
de indicadores, en un contexto de sistemas de informacin diferentes
en cada pas20-24.
Es probable que, a medida que se generalice el uso de los
registros sanitarios electrnicos sea posible llegar a detectar los
incidentes de seguridad con sensibilidad y especificidad mucho
mayores que actualmente.
Los PSI pueden servir para examinar potenciales problemas de SP
que merecen una investigacin ms a fondo y dirigir los esfuerzos de
mejora de la calidad de la institucin5,6,8,14,23-25; ofrecen
informacin valiosa sobre los eventos adversos y los riesgos de
errores mdicos y, en alguna medida, suministran puntos de
referencia para el seguimiento de los esfuerzos y progresos en SP;
pero debe tenerse en cuenta la limitacin que de por s tienen los
datos administrativos a la hora de interpretar los resultados y la
necesidad de complementar esta informacin con otras fuentes de
informacin y sistemas de vigilancia.
En resumen, se ha detectado una importante variabilidad en los
PSI por hospital y por nivel de hospital y los valores de algunos
PSI se explican en un alto porcentaje por el nivel de hospital y
por otras variables del CMBD, lo que aconseja la realizacin de
estudios similares y en otros territorios para confirmar las
interacciones con estas y otras variables.
La variabilidad no implica que se pueda utilizar para evaluar la
actividad de los hospitales pero sirven de referencia para detectar
potenciales problemas de SP y orientar los esfuerzos de mejora. En
la situacin actual existen limitaciones para la comparabilidad
internacional de los PSI.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):12-16
ISSN: 0025-7753
www.elsevier.es/medicinaclinica
Incluida en: Science Citation Index Journal Citation Reports
Index Medicus/MEDLINE Current Contents/Clinical Medicine ndice
Mdico Espaol Excerpta Medica/EMBASE PascaI SCOPUS
Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010MEDICINA
CLINICAMEDICINA CLINICASeguridad del paciente Editores invitados:
J.M. Aranaz y Y. Agra
La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro
Percepcin de la cultura de seguridad en los servicios en cuatro
tiempos de medicina intensiva espaoles J.M. Aranaz y Y. Agra 1 I.
Gutirrez-Ca, P. Merino de Cos, A. Yez Juan, B. Obn-Azuara,
Anlisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente
A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. lvarez-Rodrguez y C.
Aibar-Remn 37
de los hospitales pblicos de la Comunidad de Madrid la mejora de
la seguridad de los pacientes, en el proceso de la Agency for
Healthcare Research and Quality Utilidad del anlisis modal de
fallos y efectos para
J. Morn Merchante, A. Martn Vega, A . Pardo Hernndez de
incorporacin de nuevo personal de enfermera y C. Albniz Lizarraga
3
Sistema de vigilancia continua de eventos adversos C.
Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. lvarez-Morales 45
a un servicio de medicina intensiva
en los servicios quirrgicos de Cantabria
A. Alonso-Ovies, J. lvarez-Rodrguez, M.M. Garca-Glvez,
Identificacin inequvoca de pacientes. Evaluacin
Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente
H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gmez-Fleitas 12 del
lanzamiento y su implantacin en los hospitales
pluripatolgico ingresado en hospitales de crnicos
de la Agencia Valenciana de Salud D. Pablo-Comeche, C.
Buitrago-Vera y R. Meneu 54
M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 17 Evaluacin de
la implantacin de un sistema de identificacin inequvoca de
pacientes en un hospital
Utilidad de la gua de cribado del estudio ENEAS de agudos E.M.
Martnez-Ochoa, A . Cestafe-Martnez, M.S. Martnez-Senz,en un
hospital de atencin a enfermos pluripatolgicos C. Belo-Blasco, Y.
Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz 61
Evaluacin del plan de actuacin ante la urgencia vital lavado de
manos existentes en Espaa en el Hospital de Navarra E.
Vzquez-Espinosa, M.D. Menndez, S. Valbuena, C. Aibar,
M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs
24www.elsevierwww .es/medicinaclinica.elsevier.es/medicinaclinica
Evaluacin de la calidad de las guas y protocolos de B. Tirapu, I.
Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra 31 J.M. Aranaz-Andrs
y F. Vzquez 67
Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los
servicios quirrgicos de Cantabria
Henar Rebollo-Rodrigoa,*, Csar Madrazo-Lealb y Manuel
Gmez-Fleitasb
aUnidad Central en Seguridad del Paciente, Subdireccin de
Desarrollo y Calidad Asistencial del Servicio Cntabro de Salud,
Santander, Cantabria, Espaa bServicio de Ciruga General, Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espaa
Palabras clave: Efectos adversos en ciruga. Sistemas de
vigilancia. Errores mdicos. Seguridad del paciente.
Keywords: Surgical adverse events. Reporting systems. Medical
errors. Patient safety.
R E S U M E N
Objetivo: Disear un sistema de vigilancia continua de efectos
adversos (EA) en los servicios quirrgicos de Cantabria para
conocer, mediante una metodologa homognea, la informacin necesaria
para orientar la prevencin y el control de los EA y que sea una
fuente de aprendizaje para evitar su recurrencia. Material y
mtodos: Estudio prospectivo de la poblacin que ingresa y es
intervenida en el servicio. La herramienta utilizada es un servidor
SQL con bases de datos relacionadas, con acceso a travs de web
utilizando la intranet del hospital y cdigos de seguridad
establecidos para todos los usuarios. Nace de la metodologa del
proyecto IDEA adaptada. Resultados: En la prueba piloto se detecta
una baja cumplimentacin de las variables que requieren clculo y de
las de localizacin y causalidad. Esta valoracin indica la necesidad
de simplificar para obtener informacin factible y de utilidad, as
como la necesidad de incorporar ventanas de ayuda. El sistema se ha
rediseado en dos pantallas de introduccin de datos y permite la
elaboracin automtica de informes generales y especficos de los EA
registrados. La tasa de consignacin alcanza casi el 70%, y se ha
encontrado una incidencia de 11,2 EA/100 ingresos, de los que el
47% se defini como complicaciones quirrgicas. Conclusiones: La
implantacin de un sistema de vigilancia continua de EA es posible
si los profesionales participan, la herramienta es simple y la
informacin que reciben del sistema es rpida y til para implantar
medidas correctoras. As, se puede considerarla una herramienta de
extraordinario valor para obtener informacin sobre los EA y, en
consecuencia, de las potenciales reas de mejora en la actividad
quirrgica de nuestros hospitales.
2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
An Adverse Event Continuous Surveillance System in Surgical
Services of the Autonomous Region of Cantabria (Spain)
A B S T R A C T
Objective: To design a continuous surveillance system for
adverse events (AEs) in surgical services in the Autonomous
Community of Cantabria. Through homogeneous methodology, this
system will provide the information needed to prevent and control
AEs and avoid their recurrence. Material and methods: We performed
a prospective study of the population undergoing inpatient surgery
in our service. The methodology used was an adapted version of the
IDEA (Identification of Adverse Events) project. Surgeons had
access to an intranet website and introduced the data by using a
personal login. A web application allowed feedback through
report-generation. Results: During the pilot phase, limited
collection of variables requiring calculations and of those related
to location and causality was observed. Assessment of the system
indicated the need for simplification to obtain valid and useful
information, as well as the need to provide help windows. The
system was redesigned with two data input screens and currently
allows for automatic report generation of registered AEs.
Information was gathered on 70% of the patients and an incidence of
11.2 AEs/100 admissions was found. Of these, 47% were defined as
surgical complications.
* Autor para correspondencia. Correo electrnico: [email protected]
(H. Rebollo-Rodrigo).
0025/7753$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos
los derechos reservados
-
13 Rebollo-Rodrigo H et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl
1):12-16
Conclusions: Establishing a continuous surveillance system for
AEs is feasible if professionals participate in the process, data
input is easy and feedback from the system is rapid and useful for
implementing corrective measures. This system can be considered
highly useful for obtaining information on AEs and consequently on
the potential areas of improvement in surgical activity in Spanish
hospitals.
2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
En Espaa, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs del Plan
de Calidad para el Sistema Nacional de Salud1, destac la seguridad
del paciente (SP) como un elemento clave para garantizar la mxima
calidad en la atencin sanitaria a los ciudadanos. En este contexto,
se establecieron vnculos y sinergias con las comunidades autnomas
ofreciendo herramientas a los profesionales y gestores para
trabajar en este objetivo (BOE del 5 de febrero de 2007).
Merced a este convenio, en Cantabria se crearon cuatro Unidades
Funcionales en Seguridad del Paciente (UFSP): una de soporte
central en la Subdireccin de Desarrollo y Calidad Asistencial y
otra en cada uno de los tres hospitales que existan en esa fecha.
Adems de facilitar la consolidacin de la poltica en SP en la
comunidad, se pretenda potenciar sistemas de vigilancia de eventos
adversos (EA) en la prctica clnica desarrollando una metodologa
homognea de deteccin y anlisis de la informacin.
Los sistemas de registro de EA son una herramienta indispensable
para el aprendizaje2-5, ya que, como dice Leape2, la implantacin de
este tipo de registros en unidades asistenciales ayudara a aumentar
la conciencia de los problemas de seguridad y el compromiso de los
profesionales con la prevencin de los EA, y facilitara la
realizacin de anlisis de sus problemas concretos incluso por las
personas directamente relacionadas con los eventos.
Aunque en nuestro medio su implantacin no ha estado
sistematizada, en los ltimos aos se han producido iniciativas en
diferentes reas como en anestesia, cuidados intensivos, unidades de
transfusin y del medicamento6-9.
La vigilancia epidemiolgica va ms all de un registro de sucesos
y puede definirse como recogida sistemtica, anlisis, interpretacin
y difusin de informacin para planificar, implementar y evaluar
programas de salud pblica10. Un sistema de vigilancia continuo
proporcionara la informacin necesaria para orientar la prevencin y
el control de los diferentes problemas que se producen en una
unidad asistencial. La monitorizacin identifica los puntos dbiles
del sistema, permite analizar causas, facilita la medicin de los
efectos11 y es una fuente de aprendizaje de los errores para evitar
su recurrencia.
Los servicios quirrgicos renen una serie de caractersticas que
los convierten en unidades de alto riesgo para la aparicin de
EA12,13. Segn los datos aportados por Aranaz et al14,15 en el
estudio ENEAS, la incidencia de EA es del 8,4% (7,7-9,1%) en los
hospitales espaoles, de los que el 42,6% sera evitable. En los
estudios internacionales de referencia, la incidencia es similar y
la tasa de EA que se relacionan con el proceso quirrgico en los
hospitales se sita en alrededor del 50%16-20.
En nuestro mbito, en el Servicio de Ciruga General del Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla, a finales de 2005 se cre un
grupo multidisciplinario para el anlisis de los EA que se producan
en sus pacientes y la instauracin de las correspondientes medidas
correctoras. Como punto de partida, se realiz un estudio de
cohortes histricas siguiendo la metodologa del proyecto IDEA15; se
revisaron 373 historias clnicas y se encontr una incidencia alta
(23,32%); la infeccin nosocomial fue el EA ms frecuente, seguida de
las complicaciones quirrgicas y los errores de medicacin. A partir
de ese momento se trabaj en la implantacin de una serie de medidas
de mejora (campaa de lavado de manos, prescripcin electrnica,
rediseo del protocolo de implantacin de vas centrales, revisin de
determinadas tcnica quirrgicas, monitorizacin de la adecuacin de la
pro
filaxis antibitica, etc.) y se gener la necesidad de registrar
de forma continua los EA que ocurran en el proceso asistencial del
servicio. Como dicen Escoto et al21 en su interesante estudio sobre
el diseo de sistemas para monitorizar EA, la mejor manera de
asegurar el xito de un programa de gestin de riesgos, con sus
actividades de vigilancia, registro o medidas de control, es que
nazca del inters y el impulso de la propia unidad en la que se va a
aplicar.
Este fue el terreno que eligi la Unidad Central en SP del
Servicio Cntabro de Salud para dirigir la implantacin de un sistema
de vigilancia continua para los servicios quirrgicos de la
comunidad, con los objetivos de conocer la magnitud y las
caractersticas de los EA en los servicios quirrgicos mediante una
metodologa homognea y que los procesos de notificacin y registro de
estos EA estuviesen incorporados a la gestin habitual de los
pacientes.
Este trabajo describe la primera fase de elaboracin, implantacin
y desarrollo del sistema de vigilancia continua de EA y su puesta a
prueba en el Servicio de Ciruga General del Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla.
Material y mtodos
Se realiz un estudio prospectivo de todos los sujetos que
ingresaron y fueron intervenidos en el servicio de Ciruga General
del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla desde el 1 de enero
de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2009.
Se defini como caso cualquier suceso que podra haber ocasionado
una lesin en el paciente, incluidos EA e incidentes (casi errores o
eventos que no producen lesin), ya que el objetivo de la
herramienta era identificar oportunidades de mejora. Tambin se
incluyeron los EA consecuencia de otros episodios de hospitalizacin
con ciruga previa tanto del servicio quirrgico como de otros
servicios en el mismo hospital. Si la causa del EA ocurra en
atencin primaria no se cont como caso, como tampoco los detectados
tras el alta o los ocurridos en hospitalizacin previa en otro
hospital.
Se dise una herramienta mediante un servidor SQL con bases de
datos relacionadas, con acceso a travs la intranet del hospital y
cdigos de seguridad establecidos para todos los usuarios.
Los formularios utilizados se basaron en la metodologa del
proyecto IDEA aadiendo scores de inters como el ndice pronstico
Possum, ndice de comorbilidad de Charlson y el ndice de riesgo
nutricional IRN, y se simplificaron los mdulos del MRF2 para
facilitar la recogida.
Cumplimentaban el registro los cirujanos del servicio,
preferentemente residentes, tanto en el seguimiento del paciente
como en el momento del alta. El programa recoga directamente del
Sistema de Informacin del hospital los datos administrativos del
paciente y los datos de la hoja circulante.
Tras una primera fase de implantacin entre junio de 2006 y
agosto de 2007, se analiz la estructura de la base de datos y los
resultados obtenidos. Se registr a 505 pacientes de los 2.596
ingresados en el periodo, lo que supuso una tasa de cumplimentacin
del 19,45% y gener una cantidad importante de informacin difcil de
analizar por haberse obtenido mediante preguntas abiertas. Este
hecho indic la necesidad de simplificar el sistema, as como de
incorporar ventanas de ayuda para el clculo de los ndices de
riesgo.
Despus del estudio de los datos y las sugerencias y los acuerdos
con los cirujanos, el sistema se redise en nicamente dos
pantallas
-
14 Rebollo-Rodrigo H et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl
1):12-16
Anexo I. Pantalla de introduccin de datos del paciente.
Anexo II. Pantalla de introduccin de datos del evento.
de introduccin de datos (anexos I y II). Adems, permite la
elaboracin automatizada de los informes: el general bsico (general
por unidad y cirujano) y el de especficos, que sigue en desarrollo.
En este momento tambin se trabaja en el programa de exportacin de
datos para su posterior anlisis en sistemas informticos y se ha
comenzado la segunda fase de implantacin del sistema a los
servicios de ciruga de los otros hospitales. Una tercera fase
consistir en la adaptacin del sistema a otros servicios
quirrgicos.
El seguimiento del sistema se realiz en reuniones semanales de
un grupo interdisciplinario con profesionales de Admisin,
Anestesiologa, Ciruga General, Farmacia, Medicina Preventiva,
Subdireccin Quirrgica y UCI. En estas sesiones se evaluaban los
datos de cumplimentacin, los problemas observados en la herramienta
informtica y las posibles lneas de mejora a partir de los problemas
detectados. Adems, se realizaron informes trimestrales completos de
los eventos registrados y las posibles soluciones que iban a
implantarse, que fueron presentados en sesin clnica a los miembros
del servicio.
El anlisis de los datos se hizo a partir de las bases de datos
relacionales del sistema de registro volcando la informacin en el
programa estadstico SPSS V.15 para Windows y realizando un
anlisis
descriptivo de la distribucin de las diferentes variables
destinadas a identificar las caractersticas de los EA.
Resultados
Tras modificar la herramienta, en el periodo comprendido entre
el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2009, el total de
ingresos con intervencin quirrgica fue de 3.823; de stos, se
registr a 2.652 pacientes, lo que supone un 30,6% de prdidas. Los
residentes rellenaron el 86% de los registros.
Se encontr a 297 pacientes con algn evento en los 2.652
estudiados. As, la incidencia fue del 11,2%. Si tenemos en cuenta
slo los EA, que resultaron el 90,9% de los sucesos, la incidencia
de pacientes con EA fue del 10,2%.
De los 297 pacientes que los sufrieron, 40 tuvieron dos eventos;
9, tres; 3, cuatro y 2, cinco. En cuanto al tipo de EA (fig. 1), el
52,6% se defini como complicaciones quirrgicas y el 23%, como
infecciones asociadas a los cuidados.
El 50% de los sucesos se detectaron durante la hospitalizacin,
el 18,9%, en el postoperatorio inmediato y el 9,4%, en el
procedimiento (tabla 1).
-
15 Rebollo-Rodrigo H et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl
1):12-16
52,59
22,96
14,81
6,30 1,48 1,48 0,37
0
10
20
30
40
50
60
Incide
ncia (%)
Complicacin
quirrgica
Infeccin
nosocomial
Anestesia,
reanimacin
Reaccin adversa
medicamentosa
Error de
medicacin
Otros
Diagnstico
Figura 1. Distribucin de los sucesos por tipo. No se obtuvo
informacin de 27 sucesos.
Se peda a los profesionales que valoraran la probabilidad de que
ocurrieran los diferentes sucesos identificados; esto permitira
tambin priorizar las actividades encaminadas a la mejora de la
seguridad. Se consider al 16,84% muy probables; al 60,9%, probables
y slo algo ms del 22%, de escasa probabilidad.
En cuanto al impacto en la salud del paciente, el 5,05% de los
sucesos se relacion con la muerte del paciente, el 12,46% produjo
algn tipo d