SUNKAUS ŪMINIO INKSTŲ PAŽEIDIMO PRIEŽASTYS IR ...

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Vilma Balčiuvienė

SUNKAUS ŪMINIO INKSTŲ PAŽEIDIMO PRIEŽASTYS

IR IŠEITIS LEMIANTYS VEIKSNIAI

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,

medicina (06B)

Kaunas, 2018

1

LSMU135

Rectangle

Disertacija rengta 2009–2018 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete Medicinos akademijoje Nefrologijos klinikoje. Mokslinė vadovė

prof. dr. Inga Arūnė Bumblytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B).

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje: Pirmininkas:

prof. habil. dr. Limas Kupčinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Nariai: prof. dr. Asta Baranauskaitė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) prof. dr. Vidas Pilvinis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biome-dicinos mokslai, medicina – 06B) prof. dr. Jūratė Šipylaitė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) prof. dr. Monika Lichodziejewska – Niemierko (Gdansko medicinos uni-versitetas (Lenkija), biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2018 m. vasario 20 d. 14 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Far-macijos fakulteto 205 auditorijoje.

Adresas: Sukilėlių pr. 13, LT-50166 Kaunas, Lietuva.

2

LSMU135

Rectangle

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Vilma Balčiuvienė

CAUSES OF SEVERE ACUTE KIDNEY INJURY AND THE FACTORS INFLUENCING OUTCOMES

Doctoral Dissertation Biomedical Sciences

Medicine (06B)

Kaunas, 2018

3

LSMU135

Rectangle

Dissertation has been prepared at the Department of Nephrology of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2009–2018. Scientific Supervisor

Prof. Dr. Inga Arūnė Bumblytė (Lithuanian University of Health Scien-ces, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B).

Dissertation is defended at the Medical Research Council of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences Chairperson

Prof. Dr. Habil. Limas Kupčinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Members:

Prof. Dr. Asta Baranauskaitė (Lithuanian University of Health Sciences, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Prof. Dr. Vidas Pilvinis (Lithuanian University of Health Sciences, Bio-medical Sciences, Medicine – 06B) Prof. Dr. Jūratė Šipylaitė (Vilnius University, Biomedical Sciences, Me-dicine – 06B) Prof. Dr. Monika Lichodziejewska – Niemierko (Medical University of Gdansk (Poland), Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 20th of February 2018 at 2 p.m. in the 205 auditorium of the Faculty of Pharmacy of the Lithuanian University of Health Sciences.

Address: Sukilėlių pr. 13, LT-50166 Kaunas, Lithuania.

4

LSMU135

Rectangle

TURINYS SANTRUMPOS IR TERMINAI ............................................................................... 7 ĮVADAS .................................................................................................................... 9

Temos aktualumas ................................................................................................. 9 1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ............................................................... 11 2. LITERATŪROS APŽVALGA .......................................................................... 13

2.1. Ūminio inkstų pažeidimo klasifikacijos raida .............................................. 13 2.2. Ūminio inkstų pažeidimo paplitimas ............................................................ 15 2.3. Ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksniai .................................................. 19

2.3.1. Amžius ................................................................................................ 20 2.3.2. Lėtinė inkstų liga ................................................................................. 21

2.4. Ūminio inkstų pažeidimo priežastys ............................................................. 22 2.4.1. Sepsis ................................................................................................... 24 2.4.2. Kardiochirurginės operacijos .............................................................. 25 2.4.3. Kitos chirurginės operacijos ................................................................ 27 2.4.4. Kritiškai sunki būklė ir dauginis organų nepakankamumas ................ 28

2.5. Ūminio inkstų pažeidimo gydymas .............................................................. 30 2.5.1. Pakaitinė inkstų terapija ...................................................................... 32

2.6. Ūminio inkstų pažeidimo išeitys .................................................................. 36 2.7. Skysčių pertekliaus organizme svarba ir jo nustatymo metodai esant ūminiam inkstų pažeidimui ................................................................................. 39 2.8. Ūminis inkstų pažeidimas Lietuvoje ............................................................ 41

3. DARBO METODIKA .........................................................................................43 3.1. Tiriamųjų kontingentas ir tyrimo metodai .................................................... 43 3.2. Matematinė statistinė duomenų analizė ........................................................ 47

4. PAGRINDINIAI DARBO REZULTATAI .........................................................49 4.1. Tiriamųjų pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys bei jų palyginimas tiriamuoju laikotarpiu ...................................................................... 49 4.2. Sunkų ūminį inkstų pažeidimą sukėlusios priežastys ................................... 53 4.3. Pacientų inkstų funkcinė būklė iki sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išsivystymo .......................................................................................................... 59

4.3.1. Dauginis organų nepakankamumas (DON) tiriamųjų pacientų grupėje ........................................................................................................... 60

4.4. Pakaitinė inkstų terapija, esant sunkiam ūminiam inkstų pažeidimui .......... 61 4.4.1. Tiriamosios grupės pacientų pakaitinės inkstų terapijos išlaidos ........ 63

4.5. Pacientų, sirgusių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu, išeitys ......................... 63 4.5.1. Tiriamųjų amžiaus įtaka sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitims .......................................................................................................... 69 4.5.2. Inkstų funkcinės būklės įtaka sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitims .......................................................................................................... 70 4.5.3. Sunkaus ūminio inkstų pažeidimo priežasčių įtaka tiriamųjų išeitims .......................................................................................................... 70

5

4.5.4. Pakaitinės inkstų terapijos metodų įtaka ūminio inkstų pažeidimo išeitims ......................................................................................... 72 4.5.5. Dauginio organų nepakankamumo įtaka ūminio inkstų pažeidimo išeitims ......................................................................................... 74 4.5.6. Tiriamųjų mirštamumo prognozavimo statistiniai modeliai ............... 76

4.6. Volemijos ir hidratacijos įtaka sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitims ................................................................................................................ 77

4.6.1. Prospektyviojo tyrimo pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys, sunkaus ūminio inkstų pažeidimo priežastys ir pakaitinė inkstų terapija ................................................................................................ 77 4.6.2. Tiriamosios grupės pacientų volemijos ir hidratacijos būklės vertinimas ...................................................................................................... 78 4.6.3. Tiriamosios grupės bioimpedanso tyrimo parametrų vertinimas ........ 80 4.6.4. Tiriamųjų klinikiniai duomenys atskirose hidratacijos grupėse .......... 81 4.6.5. Volemijos ir hidratacijos pokyčių įtaka tiriamųjų išeitims ................. 85

5. REZULTATŲ APTARIMAS ............................................................................ 87 5.1. Sunkaus ūminio inkstų pažeidimo paplitimas .............................................. 87 5.2. Ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksniai .................................................. 88 5.3. Dažniausios ūminio inkstų pažeidimo priežastys ......................................... 92 5.4. Pakaitinės inkstų terapijos būdo pasirinkimas ir jo ryšys su mirštamumu ....................................................................................................... 100 5.5. Pacientų, sergančių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu, išeitys ir su jomis susiję veiksniai .................................................................................... 106 5.6. Hidratacijos ryšys su ūminio inkstų pažeidimo išeitimis ........................... 111

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS .................................................................... 117 TYRIMO PRIVALUMAI IR RIBOTUMAI ......................................................... 118 LITERATŪROS SĄRAŠAS ................................................................................. 120 PUBLIKACIJOS ................................................................................................... 141 SUMMARY .......................................................................................................... 149 PRIEDAI ............................................................................................................... 208 CURRICULUM VITAE ....................................................................................... 211 PADĖKA ............................................................................................................... 213

6

SANTRUMPOS IR TERMINAI ADQI – Ūmios dializės kokybės iniciatyvinė grupė (angl. Acute Dialysis Quality Initiative) AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas AKIN – Nefrologų ir intensyviosios terapijos gydytojų mokslininkų grupė (angl. Acute Kidney Injury Network) AKS – arterinis kraujo spaudimas APACHE II – ligos sunkumo klasifikavimo sistema (angl. Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) BI – bioimpedanso tyrimas CVS – centrinis veninis spaudimas CVVHDF – nuolatinė venoveninė hemodiafiltracija CVVHF – nuolatinė venoveninė hemofiltracija DON – dauginis organų nepakankamumas DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija ECW – ekstraląstelinio skysčio kiekis GFG – glomerulų filtracijos greitis HD – hemodializė ICW – intraląstelinio skysčio kiekis IHD – intermituojanti hemodializė IL-1b – interleukinas-1b IL-6 – interleukinas-6 ITPIT – ilgos trukmės pakaitinė inkstų terapija ITS – intensyviosios terapijos skyrius K – kalio kiekis kraujyje KDIGO – nepelno siekianti organizacija, skirta inkstų ligomis sergančiųjų priežiūros ir išeičių gerinimui visame pasaulyje ,,Kidney Disease: Improving Global Outcome“ LIL – lėtinė inkstų liga LSMU - Lietuvos sveikatos mokslų universitetas LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos Na – natrio kiekis kraujyje NGAL – su neutrofilų želatinaze susijęs lipokalinas p – reikšmingumo lygmuo

7

PI – pasikliautinasis intervalas PIT – pakaitinė inkstų terapija RIFLE – standartizuoti inkstų pažeidimo kriterijai: R – rizika (angl. risk); I – pažeidimas (angl. injury); F – nepakankamumas (angl. failure); L – netekimas (angl. loss), E – galutinė stadija (angl. end stage) ROC – grafikas, rodantis tyrimo ar testo jautrumo ir specifiškumo sąryšį (angl. Receiver operating characteristic) SAPS 3 – ligos sunkumo klasifikavimo sistema (angl. Simplified Acute Physiology Score) SCr – serumo kreatinino koncentracija SN – standartinis nuokrypis SOFA – ligos sunkumo klasifikavimo sistema, leidžianti įvertinti organų disfunkcijos skaičių (angl. The Sequential Organ Failure Assessment) SPS – skubiosios pagalbos skyrius SPSS – programinis statistinės analizės paketas (angl. Statistical Package for Social Science) ŠS – šansų santykis ŠSD – širdies susitraukimų dažnis TBW – bendro kūno skysčio kiekis TLK – tarptautinė ligų klasifikacija TNFα – tumoro nekrozės faktorius α UF – ultrafiltracija ŪIP – ūminis inkstų pažeidimas χ2 – Chi kvadrato kriterijus

8

ĮVADAS

Temos aktualumas Ūminis inkstų pažeidimas (ŪIP) nuo seno laikomas sunkiu sveikatos

sutrikimu. Literatūroje minima, kad dar 20 a. abiejų pasaulinių karų metu dideliam skaičiui pacientų – jaunų sužeistų kareivių – dėl šoko, rabdo-miolizės ir sepsio išsivystė ŪIP, tuo metu vadintas „karo nefritu“ [1]. Dar ir šiuo metu ŪIP yra dažnas visame pasaulyje sutrikimas, susijęs su dideliu sergamumu, mirštamumu, ilgesne stacionarizavimo trukme [2, 3] ir il-galaikėmis nepalankiomis išeitimis, tokiomis kaip lėtinė inkstų liga (LIL) [4, 5] ir kardiovaskuliniai įvykiai [6‒8]. Sergamumo ŪIP apibūdinimas labai priklauso nuo vartojamo apibrėžimo, tiriamos pacientų populiacijos ir geo-grafinio regiono. Prieinami standartizuoti ŪIP diagnostikos kriterijai aiškiai parodė, kad, nepaisant medicinos progreso, sergamumas ŪIP išsivys-čiusiame pasaulyje per paskutinį dešimtmetį didėjo [9], ypatingai tarp stacionarizuotų ir intensyviosios terapijos skyriaus (ITS) pacientų [10, 11]. Šis didėjimas iš dalies yra susijęs su didesniu diagnostikos tyrimų jautrumu, vyresnio amžiaus populiacija, turinčia daugiau gretutinių ligų, dažniau pasi-taikančiais modifikuojamais rizikos veiksniais, tokiais kaip sepsis, rentgeno kontrastinių medžiagų ir nefrotoksinių medikamentų vartojimas [12]. Lite-ratūros duomenimis, kasmet pasaulyje daugiau nei 13 mln. žmonių suserga ŪIP [13]. Tarp stacionarizuotų pacientų ŪIP dažnis siekia 5–22 proc., o mirštamumas viršija 50 proc. [14, 15]. Kiekvienais metais visame pasaulyje miršta apie 2 mln. sergančiųjų ŪIP, o išgyvenusieji turi padidėjusią LIL ir galutinės stadijos lėtinės inkstų ligos riziką [16]. Toks didelis mirštamumas, išliekantis jau keletą dešimtmečių, skatina ieškoti priemonių jam sumažinti.

Su ŪIP išsivystymu yra susiję daug rizikos veiksnių, pavyzdžiui, hipo-tenzija, kepenų nepakankamumas, sepsis, hipovolemija, vyresnis amžius, hipertenzija, lėtinė inkstų liga, kai kurie medikamentai (AKF inhibitoriai, vazopresoriai, aminoglikozidai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir kt.) [17], o ŪIP priežastys yra skirstomos į prerenalines (sumažėjusi inkstų per-fuzija), renalines (patologiniai procesai inkstuose) ir postrenalines (sutrikęs šlapimo nutekėjimas) [18]. Apie 70 proc. visuomenėje įgyto ŪIP atvejų yra siejama su prerenalinėmis priežastimis [18]. Užsitęsusios prerenalinės prie-žastys sukelia ūminę kanalėlių nekrozę ir renalinio ŪIP vystymąsi. Ūminė kanalėlių nekrozė yra dažniausia renalinio ŪIP priežastis, sudaranti 88 proc. visų ŪIP atvejų ITS [17]. Ūminės kanalėlių nekrozės rizika yra didelė po operacijų (kardiochirurginių, pilvo), esant daugybinėms traumoms, mažo širdies minutinio tūrio sindromui, sepsiui, vartojant nefrotoksinius vaistus. Svarbu tai, kad ŪIP priežastys skiriasi įvairiuose pasaulio regionuose (pa-

9

vyzdžiui, glomerulonefritas yra dažna ŪIP priežastis Azijoje), o Lietuvoje duomenų apie ŪIP etiologiją vis dar labai trūksta.

Savalaikis pacientų, turinčių padidėjusią ŪIP riziką, nustatymas yra svarbus prevencijai, o laiku nustatyta diagnozė leidžia sustabdyti tolimesnį inkstų pažeidimą. Tyrimais įrodyta, kad uždelsta nefrologo konsultacija arba jos nebuvimas yra susiję su didesniu pacientų mirštamumu, priklausomybe nuo pakaitinės inkstų terapijos (PIT) ir ilgesne stacionarizavimo trukme [19]. Tarptautinėse gairėse KDIGO (angl. Kidney Disease: Improving Glo-bal Outcome) rekomenduojama laiku įvertinti riziką ir koreguoti modifi-kuojamus veiksnius, galinčius sukelti inkstų pažeidimą [20]. Esant sunkiam ŪIP, dažnai susijusiam su dideliais fiziologiniais sutrikimais, gali prireikti PIT, kuri yra susijusi su komplikacijomis, didelėmis išlaidomis, sudėtinga priežiūra ir padidėjusiu personalo darbo krūviu. Taigi klausimas, kokius pacientus reikėtų gydyti PIT ir kokio lygio azotemija yra reikšminga, išlieka labai aktualus [21].

Publikuotų duomenų apie ŪIP Lietuvoje (paplitimą, priežastis, išeitis, mirštamumą) yra labai nedaug. 2001 m. V. Razukas „Medicinos“ žurnale apibendrino 15 metų (1983‒1997) duomenis apie ŪIP, kuriuo sirgo 1396 ligoniai, nagrinėjo ŪIP etiologiją, išeitis. Šio tyrimo metu nustatyta, kad vienam milijonui Lietuvos gyventojų 1983‒1990 m. teko tik 15 ŪIP, reika-laujančio PIT, atvejų, tačiau 1991‒1997 m. šis skaičius išaugo beveik 2,5 karto (36,7/mln.). Per tirtą laikotarpį buvo nustatytas bendras ŪIP sergančių pacientų mirštamumas – 44,3 proc. [22]. Vaikų ŪIP (n = 75) priežastis ir išeitis 1998–2003 m. tyrė D. Dobilienė, B. Pundzienė. Šių autorių duo-menimis, PIT buvo taikyta 28 proc. pacientų, o nustatytas vaikų miršta-mumas, esant ŪIP, siekė 37,3 proc. [23]. Vėliau skelbti tik atskirų Lietuvos centrų duomenys, apimantys tam tikras pacientų grupes (po intoksikacijos alkoholio surogatais, po širdies operacijų, ITS pacientus ir kt.). Nors pas-taraisiais metais sergančiųjų ŪIP, gydomų PIT, skaičius Lietuvoje labai padidėjo, tikslių duomenų apie jo paplitimą nėra žinoma. Be to, publikacijų apie sunkaus ŪIP išeitis ir pasaulyje nėra daug. Taigi tai pirmasis darbas Lietuvoje, nagrinėjantis sunkaus ŪIP, reikalaujančio PIT, priežastis, išeitis ir mirštamumą lemiančius veiksnius. Svarbu tai, kad savalaikis šių veiksnių nustatymas ir korekcija leistų pagerinti sunkiu ŪIP sergančių pacientų išeitis.

10

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas Įvertinti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo dažnį, priežastis, išeitis bei jų

kitimą per 5 metų laikotarpį ir nustatyti prognostinius pacientų mirštamumo veiksnius.

Darbo uždaviniai 1. Išanalizuoti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo dažnį bei juo sirgusių

pacientų demografinius ir klinikinius duomenis bei jų kitimą per 5 metų laikotarpį.

2. Išanalizuoti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo priežastis bei jų kitimą per 5 metų laikotarpį.

3. Įvertinti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo gydymui taikytų pakaitinės inkstų terapijos metodų dažnį bei jo kitimą per 5 metų laikotarpį ir nustatyti gydymo pakaitine inkstų terapija išlaidas.

4. Išanalizuoti tiriamosios grupės pacientų išeitis bei jų kitimą per 5 metų laikotarpį.

5. Nustatyti reikšmingus prognostinius veiksnius, susijusius su didesne pacientų mirštamumo rizika.

6. Įvertinti pacientų, gydytų intensyvios terapijos skyriuje dėl sunkaus ūminio inkstų pažeidimo, volemiją pagal centrinį veninį spaudimą (CVS) bei hidratacijos būklę bioimpedanso metodu, bei nustatyti hipervolemijos ir hiperhidratacijos dažnį bei ryšį su sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitimis.

Darbo mokslinis naujumas Kadangi nuo pirmųjų apibendrintų visos Lietuvos ŪIP duomenų apra-

šymo [22] praėjo daugiau nei 15 metų, o išsamesnė sunkaus ŪIP etiologinė, išeičių ir mirštamumo rizikos veiksnių analizė iki šiol Lietuvoje nebuvo atlikta, šiuo metu ypatingai aktualu įvertinti, kaip kito sunkaus ŪIP prie-žastys ir išeitys per pastarąjį laikotarpį. Disertacijoje aprašomo mokslinio tyrimo metu Lietuvos sveikatos mokslų universitetinėje ligoninėje Kauno klinikose (LSMU KK), kur kasmet stacionare gydoma daugiau kaip 95 000 pacientų, o PIT taikoma daugiau kaip 500 ŪIP sergančių pacientų, buvo atlikta detali, nuosekli didelio pacientų skaičiaus duomenų analizė, apimanti 5 metų laikotarpį. Pagrindinis dėmesys skirtas pacientams, sirgusiems sun-kiu ŪIP, reikalaujančiu PIT. Tyrimo metu atliktas dviejų periodų palygi-nimas, siekiant įvertinti, kaip keitėsi pacientų kontingentas, ŪIP priežastys

11

ir išeitys, taip pat pirmą kartą Lietuvoje nustatyti ligonių išeitis lemiantys veiksniai bei galimybė jas prognozuoti. Atliekant tyrimą, pacientų būklės sunkumas vertintas apskaičiuojant SOFA (angl. The Sequential Organ Failure Assessment) balus, tačiau ne, kaip įprasta, patekus į ITS, bet pirmąją PIT dieną, siekiant nustatyti, kaip pacientų būklė būtent šią dieną yra susijusi su jų išeitimis. Šiame moksliniame tyrime aprašyti svarbiausi ir-zikos veiksniai, susiję su pacientų išeitimis, ir sukurti du daugiaveiksniai modeliai mirštamumo prognozei, be to, pirmą kartą paskaičiuotos metinės ir vieno paciento gydymo, taikant PIT, išlaidos.

Žinodami, kad tinkamas pacientų skysčių būklės nustatymas yra labai svarbus pacientų išeitims [24, 25], mes įvertinome sunkiu ŪIP sirgusių ir ITS gydytų tiriamųjų hidratacijos būklę neinvaziniu biompedanso metodu. Šis metodas pasaulyje ir Lietuvoje gana plačiai taikomas vertinant LIL sergančių ir hemodialize ar peritonine dialize gydomų pacientų hidratacijos būklę, tačiau pasaulinėje literatūroje yra labai mažai duomenų apie minėto metodo taikymą hidratacijos įvertinimui ŪIP sergantiems žmonėms. Šio mokslinio tyrimo metu, vertindami ŪIP sirgusiųjų hidrataciją, pirmą kartą Lietuvoje pritaikėme bioimpedanso metodą bei nustatėme, kaip pacientų hidratacijos būklė veikia jų išeitis.

12

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Ūminio inkstų pažeidimo klasifikacijos raida

Ūminis inkstų pažeidimas (ŪIP) – tai sindromas, pasižymintis staigiu (per valandas ar dienas) glomerulų filtracijos greičio (GFG) sumažėjimu, azoto apykaitos produktų susilaikymu ir homeostazės sutrikimu. ŪIP ilgą laiką buvo laikomas sunkiu ir pražūtingu susirgimu. 1802 m. W. Heber-denas pirmą kartą aprašė klinikinę ŪIP eigą, tuo metu jį pavadindamas „renaline išurija“. Pirmas žymesnis straipsnis apie ŪIP buvo paskelbtas per Antrąjį pasaulinį karą 1941 m. E. G. Bywaterso ir D. Beallo, kuomet jie smulkiau aprašė patofiziologinius pokyčius, sukeltus ŪIP [26], tačiau tikrą terminą „ūminis inkstų pažeidimas“ savo knygoje ,,Inkstai – struktūra ir funkcija sveikiems ir sergantiems“ pirmą kartą pavartojo Homeras W. Smithas 1951 m. [1, 27, 28]. Vis dėlto nuo šių metų nebuvo vieningo su-tarimo dėl klinikinio ŪIP apibrėžimo ir diagnostikos kriterijų. J. A. Kellum ir kt. savo literatūros apžvalgoje pateikė 35 skirtingus ŪIP apibrėžimus, sutinkamus literatūroje [29]. 2004 m. Ūminės dializės kokybės iniciatyvinė grupė (ADQI) pasiūlė RIFLE klasifikaciją, skirtą suaugusiųjų ŪIP apibū-dinti. Ši klasifikacija apima tris ŪIP sunkumo laipsnius: rizika – R (angl. Risk), pažeidimas – I (angl. Injury) ir nepakankamumas – F (angl. Failure), bei dvi išeitis: inkstų funkcijos netekimas – L (angl. Loos) ir galutinės sta-dijos inkstų liga – E (angl. End-stage renal disease) [30, 31]. RIFLE klasi-fikacija paremta serumo kreatinino padidėjimu arba glomerulų filtracijos greičio (GFG) sumažėjimu ir išskiriamo šlapimo kiekiu: – Rizika: 1,5 karto padidėjęs serumo kreatininas arba 25 proc. sumažėjęs

GFG, arba diurezė < 0,5 ml/kg/val. 6 val.; – Pažeidimas: 2 kartus padidėjęs serumo kreatininas arba 50 proc. su-

mažėjęs GFG, arba diurezė < 0,5 ml/kg/val. 12 val.; – Nepakankamumas: 3 kartus padidėjęs serumo kreatininas, arba 75 proc.

sumažėjęs GFG, arba diurezė < 0,3 ml/kg/val. 24 val., arba anurija 12 val.;

– Inkstų funkcijos netekimas: visiškas inkstų funkcijos netekimas, besi-tęsiantis > 4 sav.;

– Galutinės stadijos inkstų liga: galutinės stadijos inkstų liga, besitęsianti > 3 mėn. 2007 m. Nefrologų ir intensyviosios terapijos gydytojų mokslininkų gru-

pė AKIN (angl. Acute Kidney Injury Network) pasiūlė modifikuotą RIFLE klasifikacijos versiją, kurios tikslas buvo pagerinti ŪIP kriterijų jautrumą. Šioje klasifikacijoje buvo padaryti 4 pagrindiniai pakeitimai: a) į apibrėžimą

13

neįtrauktas GFG, b) serumo kreatinino pokyčių laikas iš 7 dienų pakeistas į 48 val., c) absoliutus serumo kreatinino padidėjimas iki ≥ 26,5 µmol/l priskirtas pirmajai stadijai, d) dvi paskutinės stadijos buvo pašalintos [32].

Paskutinioji klasifikacija buvo pasiūlyta KDIGO (angl. Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group). Čia remtasi prieš tai sukurtomis dvejomis klasifikacijomis, jos tikslas – suvienyti ŪIP apibrėžimą [20]. Pagal KDIGO pateikiamą klasifikaciją ŪIP diagnozuojamas, kai serumo kreatininas padidėja ≥ 26,5 µmol/l per 48 val. arba serumo krea-tininas padidėja ≥ 1,5 karto nuo pradinio rodmens, arba šlapimo kiekis pa-siekia < 0,5 ml/kg/val. 6 val.

Visų trijų klasifikacijų palyginimas pateiktas 2.1.1 lentelėje. 2.1.1 lentelė. Ūminio inkstų pažeidimo klasifikacijų palyginimas [33] RIFLE Sta-

dija AKIN Sta-dija KDIGO Diurezė

Apibrėži-mas

SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pradinis rodmuo per 7 dienas

SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pradinis rodmuo per 48 val. arba ↑SCr ≥ 26,5 µmol/l per 48 val.

SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pra-dinis rodmuo per 7 dienas arba ↑SCr ≥ 26,5 µmol/l per 48 val.

R ‒ rizika

SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pradinis rodmuo arba ↓GFG > 25 proc.

1 SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pradinis rodmuo arba ≥ 26,5 µmol/l padidėjimas

1 SCr ≥ 1,5 karto didesnė nei pradinis rodmuo arba ≥ 26,5 µmol/l padidėjimas

< 0,5 ml/kg/val. × 6 val.

I ‒ pažeidi-mas

SCr ≥ 2 kartus didesnė nei pradinis rod-muo arba ↓GFG > 50 proc.

2 SCr ≥ 2 kartus didesnė nei pradinis rodmuo

2 SCr ≥ 2 kartus didesnė nei pradinis rodmuo

< 0,5 ml/kg/val. × 12 val.

F ‒ nepakan-kamumas

SCr ≥ 3 kartus didesnė nei pradinis rodmuo arba ↓GFG > 75 proc.

3 SCr ≥ 3 kartus didesnė nei pradinis rodmuo arba ↑SCr ≥ 353,6 µmol/l, arba PIT pradžia

3 SCr ≥ 3 kartus didesnė nei pradinis rodmuo arba ↑SCr ≥ 353,6 µmol/l, arba PIT pradžia

< 0,3 ml/kg/val. × 24 val. arba anurija ≥ 12 val.

L ‒ inkstų funkcijos neteki-mas

Persistuojantis ŪIP su visišku inkstų funkcijos praradimu > 4 savaites

14

2.1.1 lentelės tęsinys

RIFLE Sta-dija

AKIN Sta-dija

KDIGO Diurezė

E ‒ galutinės stadijos inkstų liga

PIT poreikis > 3 mėnesius

AKIN ‒ Acute Kidney Injury Network; KDIGO ‒ Kidney Disease: Improving Global Outcome; RIFLE ‒ risk, injury, failure, loss, end-stage kidney disease; GFG ‒ glomerulų filtracijos greitis; PIT ‒ pakaitinė inkstų terapija; SCr ‒ serumo kreatinino koncentracija.

Visos trys klasifikacijos turi savų trūkumų ir privalumų. Yra atlikta nemažai tyrimų, lyginančių šias klasifikacijas: vieni jų nurodo, kad AKIN ir KDIGO kriterijai yra jautresni ŪIP diagnostikai nei RIFLE [34, 35], kituose tyrimuose nustatyta, kad tik KDIGO kriterijai yra jautresni ŪIP diagnostikai [36], dar kituose lygintos tik RIFLE ir AKIN klasifikacijos ir nustatytas didesnis AKIN jautrumas diagnozuojant ŪIP [37, 38].

2.2. Ūminio inkstų pažeidimo dažnis

ŪIP yra dažna patologija, visame pasaulyje pasireiškianti 21 proc. sta-cionarizuotų pacientų [19, 39] ir susijusi su padidėjusiu sergamumu, miršta-mumu ir išlaidomis [40]. Literatūros duomenimis, ŪIP dažnis pasaulyje didėja [12, 41‒44] ir manoma, kad per ateinantį dešimtmetį jis padvigubės [45]. Anglijos mokslininkų atlikto tyrimo duomenimis, ŪIP, nereikalau-jančio gydymo PIT, atvejų skaičius nuo 317 atvejų/mln. gyventojų per me-tus 1998‒1999 m. padidėjo iki 3995 atvejų/mln. gyventojų per metus 2012‒2013 m. [44]. Tų pačių mokslininkų duomenimis, nuo 15,9 atvejų/ mln. gyventojų per metus 1998‒1999 m. iki 208,7 atvejų/mln. gyventojų per metus 2012‒2013 m. padidėjo ir ŪIP, reikalaujančio gydymo PIT, atvejų skaičius [43]. JAV mokslininkų duomenimis, nuo 2000 m. iki 2009 m. ser-gamumas PIT reikalaujančiu ŪIP taip pat nuolat didėjo [46] (2.2.1 pav.).

Kadangi ilgą laiką buvo vartojami keli ŪIP apibrėžimai ir taikyti skirtingi ŪIP nustatymo kriterijai, įvairių tyrimų rezultatus palyginti yra sudėtinga. Tyrimuose aprašomi duomenys apie ŪIP dažnį labai priklauso nuo tiriamos populiacijos ir taikomų ŪIP nustatymo kriterijų. Reikia atkreipti dėmesį, kad pasaulyje ypač trūksta duomenų apie visuomenėje įgytą ŪIP. Atlikta metaanalizė parodė, kad tik 7 (5 proc.) iš 147 tyrimų buvo orientuoti į visuomenėje įgytą ŪIP [39, 47]. Atsižvelgiant į šiuos tyrimus, bendras ŪIP

15

2.2.1 pav. Pakaitinės inkstų terapijos reikalaujančio ūminio inkstų

pažeidimo dažnis Jungtinėse Amerikos Valstijose 2000–2009 m. [46] dažnis buvo 8,3 proc. [47]. Tyrimuose, kurie specialiai tyrė visuomenėje įgyto ŪIP epidemiologiją ir lygino su ligoninėje įgytu ŪIP, nustatyta, kad visuomenėje įgyto ŪIP dažnis yra 2‒3 kartus didesnis, tačiau šiuose tyrimuose ŪIP buvo nustatomas pagal Tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK) kodus, todėl galimai buvo neįvertintas realus šio sutrikimo dažnis [39, 48]. Literatūros duomenimis, sergamumas visuomenėje įgytu ŪIP (įvairiuose tyrimuose) svyruoja tarp 140 ir 2880 atvejų/mln. gyventojų per metus [17].

Svarbu tai, kad duomenys apie sergamumą ŪIP daugiausia gaunami iš tyrimų, atliktų dideles pajamas gaunančiose Vakarų šalyse, tačiau vidutines ir mažas pajamas gaunančiose šalyse ne visuomet yra būtina infrastruktūra šių duomenų surinkimui ir pateikimui. Atlikus metaanalizę [19, 47] nusta-tyta, kad bendras stacionarizuotų pacientų ŪIP dažnis (pagal KDIGO kriterijus) buvo: 22,3 proc. Šiaurės Amerikoje, 31 proc. Pietų Amerikoje, 16,9 proc. Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje bei svyravo nuo 19,3 proc. iki 25,2 proc. Europoje [19]. ŪIP dažnis tarp stacionarizuotų pacientų Azijoje buvo: 19,4 proc. Rytų Azijoje, 7,5 proc. Pietų Azijoje, 31 proc. Pietryčių Azijoje, 9 proc. Centrinėje Azijoje ir 16,7 proc. Vakarų Azijoje [47, 49]. Literatūros duomenimis, Kinijoje, didžiausioje besivystančioje

16

šalyje pasaulyje, kurioje yra apie 20 proc. pasaulio gyventojų, ŪIP pasi-reiškia 1‒10,7 proc. stacionarizuotų pacientų ir tai yra sunki našta sveikatos priežiūros sistemai, taip pat kaip ir kitose šalyse [50, 51]. Skirtumai tarp dideles pajamas gaunančių ir mažas pajamas gaunančių šalių ŪIP pateikti 2.2.1. lentelėje.

2.2.1 lentelė. Ūminio inkstų pažeidimo dažnio ir išeičių palyginimas didelių pajamų ir mažų pajamų šalyse [19]

Dideles pajamas gaunančios šalys

Mažas pajamas gaunančios šalys

Dažnis Didėjantis. Didėjantis. Etiologija Sepsis, hipovolemija, vaistai,

išemija. Panaši etiologija miestuose. Kaimo vietovėse daugiau diarėjos, tropinių ligų, gyvūnų nuodų, akušerinių komplikacijų.

Populiacija Dažniausiai vyresni pacientai su gretutinėmis ligomis.

Panaši populiacija miestuose. Kaimo vietovėse jaunesni pacientai.

Vieta Dažniau įgytas intensyviosios terapijos skyriuose.

Dažniau įgytas visuomenėje.

Pažeistų organų skaičius

Dažniausiai susijęs su dauginiu organų nepakankamumu.

Kaimo vietovėse dažniausiai susijęs su vieno organo pažeidimu.

Dializių prieinamumas

Ne problema daugeliui pacientų. Svarbi svarstoma problema.

Mirštamumas Mažėjantis; didesnis, jei susijęs su dauginiu organų nepakankamumu.

Mažėjantis; mirštamumas atrodo didesnis nei dideles pajamas gaunančiose šalyse esant panašiam ligos sunkumui.

Kaina Labai didelė. Priklauso nuo gaunamų lėšų. Prevencija Nefrotoksinų vengimas.

Prevencija sudėtinga. Savalaikės hidratacijos ir infekcijų gydymo svarba.

Duomenų pateikimas

Puikus. Ribotas.

Nepaisant didelės pažangos medicinoje, ŪIP vis dar yra dažna ir sunki

komplikacija stacionarizuotiems, ypač į ITS pacientams [52‒54], lydima didelio jų sergamumo ir mirštamumo [55‒57]. Kaip ir PIT reikalaujančio ŪIP, pastaraisiais metais didėjo ŪIP dažnis tarp kritinės būklės pacientų, ypač vyresnio amžiaus žmonių, vyrų ir juodaodžių populiacijoje [58]. Literatūros duomenimis, ŪIP pasireiškia nuo 20 proc. iki 50 proc. ITS pacientų, rečiau chirurginiams pacientams, bet dažniau ‒ sergantiems sepsiu

17

[17, 59, 53]. ŪIP dažnis tarp ITS pacientų taip pat priklauso nuo tirtos populiacijos ir taikytų diagnostikos kriterijų. Su RIFLE, AKIN, KDIGO diagnostikos sistemų atsiradimu, atsirado ir pranešimų, aprašančių ŪIP epi-demiologiją ITS (2.2.2 lentelė).

2.2.2 lentelė. Ūminio inkstų pažeidimo dažnis intensyviosios terapijos skyriuje

Metai ITS skaičius

Pacientų skaičius

RIFLE / AKIN / KDIGO

Dažnis (proc.)

Ostermann, 2007 [60]

2007 22 41972 RIFLE 35,8

Ostermann, 2008 [61]

2008 22 22303 AKIN 35,4

Bagshaw, 2008 [62]

2008 57 120123 RIFLE, AKIN 37,1

Joannidis, 2009 [63]

2009 303 16784 RIFLE, AKIN 35,5

Mandelbaum, 2011 [64]

2011 7 14524 AKIN 57

Piccinni, 2011 [65]

2011 10 576 RIFLE 65,8

Nisula, 2013 [66]

2013 17 2091 AKIN 39,3

Liborio, 2015 [67]

2014 1 18410 KDIGO 55,6

Kellum, 2015 [68]

2014 8 32045 KDIGO 74,5

Hoste, 2015 [69]

2015 97 1802 KDIGO 57,3

Bouchard, 2015 [59]

2015 9 6647 AKIN 19,2

ITS – intensyviosios terapijos skyrius; AKIN – Acute Kidney Injury Network; KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcom; RIFLE – risk, injury, failure, loss, end‑stage kidney disease.

Vidutiniškai 6 proc. ITS pacientų buvimo šiame skyriuje metu yra gy-domi PIT [70]. Kanadoje atliktame tyrime, į kurį įtraukti sunkios būklės ŪIP, gydomu PIT, sergantys pacientai, nustatyta, kad ŪIP, reikalaujančio PIT, dažnis nuo 0,8 proc. 1996 m. padidėjo iki 3 proc. 2010 m. Mirš-tamumas per tą patį laikotarpį sumažėjo nuo 50 proc. iki 45 proc., bet pri-klausomybė nuo PIT dėl neatsistačiusios inkstų veiklos po ŪIP išliko didelė (25 proc.) [41]. Mokslininkų iš JAV teigimu, ŪIP išsivysto iki 60 proc. ITS pacientų, iki 12 proc. pacientų reikalinga PIT [53].

18

Taigi apibendrinant galima teigti, kad ŪIP ir toliau išlieka svarbi vi-suomenės sveikatos problema, paliečianti ~13,3 mln. pasaulio gyventojų per metus [71].

2.3. Ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksniai

Inkstai yra organai, kurie tam tikrą laiką gali toleruoti kenksmingų veiksnių poveikį be struktūrinių ir funkcinių pokyčių. ŪIP išsivystymo rizika padidėja esant tam tikriems rizikos veiksniams, kurie įprastai skirs-tomi į modifikuojamuosius ir nemodifikuojamuosius. Literatūros duo-menimis, modifikuojamieji paciento veiksniai yra dehidratacija, intravas-kulinio skysčio netekimas, hipotenzija, anemija, hipoksija ir nefrotoksinių vaistų (antibiotikų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, priešvėžinių vaistų, kalcineurino inhibitorių ir kt.) vartojimas. Nemodifikuojamieji veiksniai – tai vyriška lytis, vyresnis amžius ir lėtinės gretutinės ligos (lėtinė inkstų liga, cukrinis diabetas, vėžys, lėtinė širdies liga, lėtinė virškinamojo trakto liga). Kaip ŪIP rizikos veiksniai, literatūroje yra nurodomi ir aplinkos veiksniai: nepakankami sveikatos priežiūros žmogiškieji ištekliai, nepakankamos sveikatos priežiūros paslaugos, nepakankamas sveikatos priežiūros biudže-tas, netinkamos sanitarinės sąlygos, nepakankama infekcijų kontrolė ir kt. [19, 20, 72]. Neseniai buvo nustatyti keli nauji ŪIP rizikos veiksniai, tokie kaip hiperurikemija, hipoalbuminemija, nutukimas, anemija ir hiperglike-mija, tačiau dar būtina patikslinti šių netradicinių veiksnių ir ŪIP išsi-vystymo sąsajas bei nustatyti tai, ar jų korekcija gali padėti išvengti ŪIP [73].

Labai svarbu laiku nustatyti pacientus, kuriems yra padidėjusi ŪIP rizika. Per pastarąjį dešimtmetį, siekiant prognozuoti ŪIP išsivystymą esant įvai-rioms klinikinėms situacijoms (po širdies operacijų, kontrastinių medžiagų panaudojimo, kitų chirurginių operacijų ir kt.), buvo sukurta įvairių rizikos stratifikavimo balų [74–78]. Taip pat yra sukurta keletas modelių, nagri-nėjančių klinikinius rizikos veiksnius, susijusius su ŪIP išsivystymu ITS skyriaus pacientams [79–81]. Rizikos balų modeliai, apimantys lėtines gretutines ligas ir ūmius įvykius ITS skyriuje, gali padėti nustatyti didelės rizikos pacientus. Ši rizikos vertinimo priemonė galėtų padėti gydytojui stratifikuoti pacientus pirminei prevencijai, priežiūrai ir ankstyvai terapinei intervencijai bei taip pagerinti ITS pacientų išeitis [81].

19

2.3.1. Amžius

Per pastarąjį šimtmetį gerokai pailgėjo žmonių gyvenimo trukmė, todėl padaugėjo vyresnio amžiaus žmonių [82, 83]. Vyresnio amžiaus žmonių populiacijos augimas visame pasaulyje yra lydimas ir ŪIP paplitimo di-dėjimo [84]. Vyresni pacientai turi didesnę ŪIP išsivystymo riziką [85]: JAV atliktame tyrime nustatyta, kad ŪIP atvejų skaičius didėjo nuo 13,6 atvejų/1000 gyventojų per metus 66–69 metų amžiaus grupėje iki 46,9 atvejų/1000 gyventojų per metus ≥ 85 metų amžiaus pacientams [86].

Kaip ir visas žmogaus organizmas, inkstai patiria su amžiumi susijusių pokyčių, kurie sąlygoja nenumaldomą ir laipsnišką inkstų funkcijos ma-žėjimą [83]. Didesnis ŪIP dažnis vyresniems žmonėms gali būti susijęs su gretutinėmis ligomis, vartojamais medikamentais, dažnesnėmis intervene-cinėmis procedūromis ir tuo, kad inkstuose pastoviai vyksta su amžiumi susiję struktūriniai ir funkciniai pokyčiai [87]. Su amžiumi inkstuose vyks-tantys pokyčiai yra ne tik normalaus organų senėjimo, bet ir esančių ligų (pavyzdžiui, aterosklerozė ir cukrinis diabetas), kurios dažnesnės vyres-niame amžiuje, pasekmė [88].

Literatūros duomenimis, pagrindiniai ŪIP išsivystymą predisponuojantys veiksniai vyresniems pacientams – tai struktūriniai (sumažėjusi inkstų masė, glomerulų hiperfiltracija su kompensacine hipertrofija, nefronų netekimas, glomerulosklerozė, tubulointersticinė fibrozė, nefrosklerozė) ir funkciniai (0,75 ml/min/m. GFG sumažėjimas, sumažėjusi kraujo tėkmė inkstuose, sumažėjęs gebėjimas reguliuoti kalio homeostazę) pokyčiai inkstuose, o taip pat ir vartojami medikamentai (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, diu-retikai, kalcio kanalų blokatoriai, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai, aminoglikozidai ir kt.) [82].

Senėjimo pokyčiai palaipsniui pakeičia inkstų jautrumą vazokons-trikcinėms ir vazodilatacinėms medžiagoms bei sumažina autoreguliacijos galimybes ir funkcinį rezervą, todėl taip galima paaiškinti padidėjusią ŪIP riziką vyresniems, ypač hipertenzija sergantiems, asmenims [89]. ŪIP vyresnio amžiaus žmonių atveju yra susijęs su blogesnėmis išeitimis: di-desniu mirštamumu, ilgesne stacionarizavimo trukme, LIL vystymusi bei su tuo susijusiomis didesnėmis sveikatos priežiūros išlaidomis [90]. Vyresnis nei 65 m. amžius yra nepasveikimo nuo ŪIP ir progresavimo į aukštesnės stadijos LIL rizikos veiksnys.

20

2.3.2. Lėtinė inkstų liga

Lėtinė inkstų liga išlieka vienas iš svarbiausių ŪIP išsivystymo rizikos veiksnių. Vis daugėja įrodymų apie abipusį ryšį: ŪIP gali sąlygoti LIL išsivystymą, kai po ŪIP inkstų veikla pilnai neatsistato; kita vertus, pa-cientas sergantis lėtine inkstų liga, turi didesnę ŪIP riziką [91]. ŪIP gali padidinti LIL išsivystymo riziką, pabloginti jau buvusią LIL ar tiesiogiai sąlygoti ir pagreitinti galutinės stadijos LIL išsivystymą [92]. Tyrimai parodė, kad net ŪIP su visišku pasveikimu padidina vėlesnio LIL išsivys-tymo riziką [93]. Nustatyta, kad ŪIP net 8 kartus padidina LIL ir 3 kartus – galutinės stadijos LIL riziką [94]. Kai kurie rizikos veiksniai tiek LIL, tiek ŪIP išsivystymui sutampa – vyresnis amžius, cukrinis diabetas, hipertenzija, širdies nepakankamumas ir kt. [95].

2.3.2.1 pav. Ryšio tarp ūminio inkstų pažeidimo ir

lėtinės inkstų ligos modeliai [95] A. ŪIP išsivystymo rizikos veiksniai; ŪIP yra LIL atsiradimo ir progresavimo priežastis.

B. Rizikos veiksniai nepriklausomai sąlygoja tiek ŪIP, tiek LIL išsivystymą; ŪIP nėra LIL atsiradimo priežastis. C. Rizikos veiksniai nepriklausomai sąlygoja tiek ŪIP, tiek LIL išsivystymą; ŪIP yra LIL atsiradimo priežastis. D. Rizikos veiksniai nepriklausomai

sąlygoja tiek ŪIP, tiek LIL išsivystymą. ŪIP yra LIL atsiradimo priežastis; LIL yra ŪIP išsivystymo rizikos veiksnys.

21

https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pmc/articles/PMC4179244/figure/F1/�

2.4. Ūminio inkstų pažeidimo priežastys

ŪIP yra sindromas, kuriam būdinga įvairi etiologija ir keli išsivystymo mechanizmai, įskaitant išeminį / hipoksinį, toksinį ir uždegiminį [96]. ŪIP priežastys paprastai skirstomos į prerenalines, renalines ir postrenalines (2.4.1 pav.).

2.4.1 pav. Ūminio inkstų pažeidimo priežastys [97]

Ši klasifikacijos sistema supaprastina iš dalies persidengiančius patolo-

ginius mechanizmus, sukeliančius ŪIP. Prerenalinė azotemija yra apibū-dinama kaip GFG sumažėjimas dėl sumažėjusios inkstų perfuzijos be inkstų parenchimos pažeidimo. Inkstų parenchimos hipoperfuzija, sukelta hipo-volemijos ar hipotenzijos, iš pradžių gali sukelti grįžtamą serumo kreatinino koncentracijos padidėjimą. Išemija ir toksinai sąlygoja vazokonstrikciją, endotelio pažeidimą ir įgimto bei įgyto uždegiminio imuninio atsako suaktyvėjimą [70]. Jei ši būklė užsitęsia, inkstų kanalėlių ląstelės gali patirti išeminį pažeidimą ir tuomet prerenalinė azotemija gali pereiti į ūminę kanalėlių nekrozę [17]. Ūminė kanalėlių nekrozė yra dažniausia renalinio ŪIP priežastis, ITS sudaranti iki 88 proc. visų ŪIP atvejų [17]. Renalinį ŪIP taip pat sukelia tiesioginis įvairių medžiagų ar vaistų poveikis inkstų

22

kanalėlių epitelio ląstelėms, uždegiminės ligos. Postrenalinis ŪIP išsivysto dėl ūminės šlapimo takų obstrukcijos.

Literatūroje nurodomos pagrindinės ŪIP priežastys [18, 97]: 1. Prerenalinės

• hipovolemija (skysčių netekimas, nukraujavimas ir kt.); • širdies išmetimo frakcijos sumažėjimas (ūmus miokardo infarktas,

kardiogeninis šokas, plaučių arterijos tromboembolija, širdies tamponada ir kt.);

• sisteminė vazodilatacija (sepsis, anafilaksija, neurogeninis šokas ir kt.);

• padidėjęs kraujagyslių rezistentiškumas (hepatorenalinis sindro-mas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, vaistai, sukeliantys vazokonstrikciją (pvz., ciklosporinas)).

2. Renalinės • Ūminė kanaliukų nekrozė: o inkstų išemija (šokas, trauma, pankreatitas, bakteremija), o egzogeniniai toksinai (aminoglikozidai, priešvėžiniai vaistai,

kontrastinės medžiagos, sunkieji metalai ir kt.), o endogeniniai toksinai (mioglobinas, hemoglobinas, šlapimo

rūgštis); • glomerulų pažeidimas (ūminis glomerulonefritas, IgA glomeru-

lonefritas, lupus nefritas, infekcinis endokarditas, Vegenerio gra-nuliomatozė);

• intersticiumo pažeidimas (bakterinės, virusinės infekcijos, medi-kamentai (antibiotikai, diuretikai, nesteroidiniai vaistai nuo už-degimo ir daugelis kitų));

• kraujagyslių pažeidimas: o stambių kraujagyslių pažeidimas (abibusė inkstų arterijų

stenozė, abipusė inkstų venų trombozė), o smulkių kraujagyslių pažeidimas (vaskulitas, piktybinė hiper-

tenzija, aterosklerotiniai ar trombotiniai embolai, hemolitinis ureminis sindromas, trombotinė trombocitopeninė purpura).

3. Postrenalinės • intrarenalinė obstrukcija (akmenligė, krešuliai, papilų nekrozė); • ekstrarenalinė obstrukcija (prostatos hiperplazija, prostatos ar

gimdos kaklelio vėžys, retroperitoninė fibrozė).

Dažniausios ŪIP priežastys dideles pajamas gaunančiose šalyse yra sep-sis, hipovolemija, medikamentai ir išemija [19, 53, 59]. Mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse ŪIP etiologija labai priklauso nuo regiono.

23

Miestuose trečiojo lygio ligoninėse ŪIP priežastys yra panašios į dideles pajamas gaunančių šalių, tačiau kaimo vietovėse ŪIP dažnai susijęs su viduriavimu, tropinėmis infekcinėmis ligomis, gyvūnų nuodais, natūralia medicina ir akušerinėmis komplikacijomis [19, 39]. Dažniausios visuo-menėje įgyto ŪIP priežastys yra dehidratacija, infekcijos ir toksinai, dažnai lydimi ūminio susirgimo [71].

ŪIP rizika padidėja veikiant veiksniams, kurie sąlygoja ŪIP išsivystymą, arba esant veiksniams, kurie padidina jautrumą ŪIP išsivystymui (jau anksčiau minėtas vyresnis amžius, kitos lėtinės ligos, vėžys, anemija ir kt.). Veiksniai, tiesiogai sąlygojantys ŪIP atsiradimą, yra sepsis, kritiškai sunki būklė, nudegimas, trauma, kardiochirurginės operacijos, didelės apimties nekardiochirurginės operacijos, nefrotoksiniai medikamentai, rentgeno kontrastinės medžiagos, nuodingi augalai ir gyvūnai. Tačiau tikimybė išsi-vystyti ŪIP, paveikus šiems veiksniams, skirtingų asmenų atveju skiriasi. Tai aiškinama jautrumą ŪIP atsiradimui didinančiais veiksniais, kurie kiekvienam individui yra skirtingi [20].

2.4.1. Sepsis Sepsio ir ŪIP dažnis tarp kritiškai sunkios būklės pacientų palaipsniui

didėja [98]. Sepsis yra viena iš dažniausių ŪIP priežasčių ITS ligoniams [99‒101]. Tyrimais nustatyta keletas patofiziologinių mechanizmų, santy-kinai specifinių sepsiniam ŪIP: 1) prouždegiminė būklė: komplemento ir koaguliacijos aktyvacija, proteazių aktyvacija, laisvųjų radikalų formavi-masis, prouždegiminių citokinų produkcija (IL-1, IL-6, IL-18, TNF-α), ląstelių (neutrofilų, makrofagų, trombocitų, endotelio ląstelių) aktyvacija, 2) priešuždegiminė būklė: priešuždegiminiai citokinai, sumažėjusi fagocito-zė ir chemotaksis, sutrikusi imuninė funkcija (neutrofilai, makrofagai, trombocitai, endotelio ląstelės), 3) sutrikusi mikrocirkuliacijos reguliacija: vazodiliatacijos sąlygota glomerulų hipoperfuzija, sutrikusi kraujo tėkmė per kapiliarų tinklą [96].

ŪIP išsivysto 40‒50 proc. sepsiu sergančių pacientų ir jų mirštamumą padidina nuo 6 iki 8 kartų [102]. Sepsinio ŪIP paplitimas taip pat priklauso nuo tirtos populiacijos ir taikomų diagnostikos kriterijų (2.4.1.1 lentelė).

ŪIP, esant sepsiui, yra susijęs su bloga pacientų prognoze: didesniu mirš-tamumu, nepilnu inkstų funkcijos atsistatymu, ilgesne stacionarizavimo trukme [98, 100, 101, 110].

24

2.4.1.1 lentelė. Sepsinio ūminio inkstų pažeidimo dažnį aprašančių tyrimų santrauka

Šaltinis Pacientų skaičius

Vieno centro ar

multicentrinis

Popu-liacija

Diagnos-tikos

kriterijai Dažnis

Sepsinio ŪIP pacientų mirštamumas

Payen, 2012 [103]

176 (sepsiniai pacientai)

Multicentrinis ITS AKIN 73,3 proc. (sepsiniai pacientai)

28 dienų: 34,1 proc.

Kim, 2012 [104]


Vieno centro ITS RIFLE, AKIN

62,9 proc. (RIFLE, sepsiniai pacientai), 65,6 proc. (AKIN, sepsiniai pacientai)

28 dienų: 58,5 proc. (RIFLE), 57,6 proc. (AKIN).

Suh, 2013 [105]

5680 (visi) 992 (sepsiniai pacientai)

Vieno centro SPS RIFLE 10,1 proc. (visi) 57,7 proc. (sepsiniai pacientai)

Ligoninė: 16,4 proc.

Guriar, 2013 [106]


Vieno centro ITS RIFLE 31,0 proc. (visi), 39,0 proc. (sepsiniai pacientai)

ITS: 52 proc.

Poukkanen, 2013 [52]


Multicentrinis ITS KDIGO 16,8 proc. (visi), 53,2 proc. (sepsiniai pacientai)

Ligoninė: 29,3 proc. 90 dienų: 38,1 proc.

Wang, 2014 [107]

3107 (visi) Multicentrinis ITS KDIGO 11,6 proc. (visi), 39,4 proc. (sepsiniai pacientai)

ITS: 44,3 proc.

Medeiros, 2015 [108]


Vieno centro SPS AKIN 72 proc. (sepsiniai pacientai)

Ligoninė: 51,4 proc.

Shum, 2015 [109]


Vieno centro ITS KDIGO 26,9 proc. (visi), 60,7 proc. (sepsiniai pacientai)

ITS: 17,7 proc. Ligoninė: 28 proc. 90 dienų: 32,4 proc.

AKIN ‒ Acute Kidney Injury Network; KDIGO ‒ Kidney Disease: Improving Global Outcome; RIFLE ‒ Risk, injury, failure, loss, end‑stage kidney disease; ITS – intensyvios terapijos skyrius; SPS – skubiosios pagalbos skyrius.

2.4.2. Kardiochirurginės operacijos

Viena iš dažniausių ir sunkių komplikacijų po kardiochirurginių ope-

racijų yra ŪIP, kuris po širdies operacijų pasireiškia 1‒30 proc. suaugusių pacientų [111, 112], o 1‒6 proc. tokių pacientų yra reikalinga PIT [113‒116]. 320 086 pacientus apimančioje metaanalizėje nustatytas bend-

25

ras ŪIP dažnis po kardiochirurginių operacijų – 22,3 proc., PIT poreikis – 2,3 proc. Tiriant pagal regionus, didesnis dažnis nustatytas Azijoje – 33,5 proc., Pietų Amerikoje – 28,6 proc., Šiaurės Amerikoje – 22 proc., o Europoje jis buvo mažesnis ir siekė 18,4 proc. Toje pačioje metaanalizėje nurodyta, kad ŪIP dažnis pacientams po aorto-koronarinio nuosrūvio ope-racijos buvo mažesnis nei po širdies vožtuvų ir aortos operacijų (atitinkamai 19 proc., 27,5 proc. ir 29 proc.) [117].

Daugybė veiksnių turi svarbią reikšmę ŪIP vystymuisi perioperaciniu laikotarpiu. Tai tiek egzogeniniai (vaistai), tiek endogeniniai (geležis, hemo pigmentai) toksinai, išeminis-reperfuzinis pažeidimas, embolizacija, hemo-dinamikos sutrikimai, neurohormoninė aktyvacija, metaboliniai veiksniai ir oksidacinis stresas [118]. Visus šiuos veiksnius galima suskirstyti į preo-peracinius, intraoperacinius ir pooperacinius. Literatūros duomenimis, preoperaciniai rizikos veiksniai – tai vyresnis amžius, moteriška lytis, inkstų disfunkcija, širdies nepakankamumas, cukrinis diabetas, periferinių krauja-gyslių liga, kepenų liga, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, maža širdies išstūmimo frakcija / hipotenzija (kardiogeninis šokas dėl miokardo infarkto, mechaninės miokardo infarkto komplikacijos), medikamentai, kurie su-trikdo inkstų autoreguliaciją (AKF inhibitoriai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo), inkstų ateroembolizacija (kateterizacija, intraaortinė balioninė pompa), intersticinis nefritas (antibiotikai, furozemidas), glomerulonefritas (endokarditas). Intraoperaciniais veiksniais laikoma operacijos rūšis (vož-tuvų, vožtuvų ir vainikinių kraujagyslių, skubi operacija, pakartotinė operacija, vožtuvų ir kombinuotos operacijos, kurios lyginant su vainikinių arterijų šuntavimu padidina riziką 2–4 kartus), kardiopulmoninio šuntavimo trukmė > 100‒120 min., hemodiliucija, hemolizė ir hemoglobinurija dėl ilgesnės kardiopulmoninio šuntavimo trukmės, embolizacija. Pooperaciniai rizikos veiksniai – tai žema širdies išmetimo frakcija (sumažėjęs kontrak-tiliškumas, hipovolemija), hipotenzija, intensyvi vazokonstrikcija, ateroem-bolizacija, sepsis, medikamentai (aminoglikozidai, ciklosporinas, AKF inhibitoriai) [33].

Pooperacinis ŪIP gali sąlygoti ilgesnę stacionarizavimo ligoninėje ir ITS trukmę, didesnį mirštamumą bei padidėjusias sveikatos priežiūros išlaidas [115, 119, 120]. Ne tik PIT poreikis, bet ir nedidelis inkstų funkcijos su-trikimas po širdies operacijos yra susijęs su padidėjusia LIL išsivystymo tikimybe [113], didesniu sergamumu ir mirštamumu [19, 74]. Literatūros duomenimis, po širdies operacijų išsivysčius ŪIP, pacientų mirštamumas siekia 40‒60 proc. [115, 121].

26

2.4.3. Kitos chirurginės operacijos Per metus pasaulyje yra atliekama ~234 milijonai didelės apimties ope-

racijų, po kurių mirštamumas siekia 0,4‒4 proc., o didelės rizikos pacien-tams yra dar didesnis ‒ 12,3‒25 proc. [122]. Tyrimais įrodyta, kad suma-žėjęs funkcinis ir organų rezervas, kartu su gretutinėmis ligomis, turi įtakos perioperaciniam sergamumui ir mirštamumui [123].

ŪIP yra dažnai pasitaikanti pooperacinė komplikacija. Neseniai atliktas tarptautinis tyrimas (AKI-EPI), kurio tikslas buvo nustatyti ŪIP dažnį ITS, parodė, kad 48,1 proc. ŪIP pacientų, prieš patenkant į ITS, buvo atlikta chirurginė operacija, kas patvirtina didelį ŪIP dažnį pooperaciniu laiko-tarpiu [53]. Kitų autorių duomenimis, pooperacinis ŪIP sudaro 18‒47 proc. tarp visų stacionare išsivysčiusių ŪIP atvejų [124]. Keletas tyrimų, nag-rinėjančių ŪIP vystymąsi po chirurginių pilvo operacijų, nurodo ŪIP dažnį nuo 1,1 proc. iki 22,4 proc. [125, 126]. Didžiausias ŪIP dažnis nustatytas po žarnyno ir skrandžio operacijų, mažesnis ‒ po stemplės, kasos, blužnies operacijų [126, 127].

Įvairūs tyrimai leido nustatyti rizikos veiksnius, turinčius įtakos poo-peracinio ŪIP išsivystymui. Kai kurie iš jų jau minėti anksčiau – amžius, cukrinis diabetas, hipertenzija, AKF inhibitorių, diuretikų vartojimas ir kt.; kiti veiksniai labiau specifiniai – skubi operacija, intraperitoninė operacija, bendroji anestezija, preoperacinė kraujo transfuzija ir kt. [124, 128]. Tyrimais įrodyta, kad ŪIP, kuris išsivysto 10‒15 proc. atvejų po krauja-gyslių chirurgijos, rizikos veiksniai yra inkstų išemija (ilgesnis aortos perspaudimo laikas), hipotenzija operacijos metu, simptominė pilvo aortos aneurizma, suprarenalinė / jukstarenalinė pilvo aortos aneurizma, hiperten-zija, kvėpavimo takų ligos, kreatinino padidėjimas prieš operaciją [129, 130]. ŪIP po endovaskulinės kraujagyslių chirurgijos rizikos veiksniai yra inkstų trombozė, arterijų disekacija, mikroembolizacija, inkstų išemija, uždegimas [124].

Reikia paminėti, kad nemaža atliktų tyrimų dalis yra skirta ŪIP išsivys-tymo po širdies operacijų prognozei, tačiau ŪIP išsivystymo prognozavimui po kitų operacijų skiriama daug mažiau dėmesio. T. Wilson ir bedraautoriai parengtoje sisteminėje apžvalgoje nurodė septynis ŪIP prognozavimo po nekardiochirurginių operacijų modelius: vienas modelis vertina preope-racinius rizikos veiksnius, lemiančius ŪIP išsivystymą po bendrosios chi-rurgijos; trys modeliai yra skirti prognozuoti ŪIP, reikalaujančio PIT, išsivystymą po kepenų transplantacijos; kiti trys modeliai skirti prognozuoti ŪIP pagal RIFLE kriterijus po kepenų rezekcijos [131].

Taigi pooperacinis ŪIP yra rimta komplikacija, susijusi su ilgesne stacionarizavimo trukme, didesniu mirštamumu ir padidėjusiomis sveikatos

27

priežiūros išlaidomis [132, 133], o pacientų, sergančių ŪIP, išeitys yra blo-gesnės net ir pakoregavus kai kuriuos su pacientu ir procedūromis susijusius rizikos veiksnius [127].

2.4.4. Kritiškai sunki būklė ir dauginis organų nepakankamumas ŪIP yra pripažįstamas kaip kritiškai sunkios būklės, o taip pat ir bendrai

stacionarizuotų pacientų, blogų išeičių rizikos veiksnys [134]. Dažnai tokių pacientų atveju ŪIP yra dauginio organų nepakankamumo dalis [135]. Vis dėlto, nors kritiškai sunki būklė yra vienas iš pagrindinių ŪIP predispo-nuojančių veiksnių, ŪIP gali pasireikšti dar prieš išsivystant kitų organų nepakankamumui. Pacientų būklė, nesant kitų organų, ypač kvėpavimo ir kardiovaskulinės sistemos, disfunkcijos, dažnai yra lengvesnė; manoma, kad jie turi mažesnį polinkį susirgti ŪIP [135].

Naujausi klinikiniai tyrimai padėjo nustatyti sąveiką tarp inkstų ir kitų organų, tokių kaip širdis, plaučiai, blužnis, smegenys, kepenys ir žarnynas, esant ŪIP. Literatūroje aprašomi keturi pagrindiniai tokios sąveikos me-chanizmai: 1) „klasikinis“, sąlygotas ūmios ureminės būklės, 2) užde-giminis, 3) moduliuojantis ŪIP sukėlusios ligos poveikis, 4) nepageidaujami gydymo sukelti veiksniai (PIT, antikoaguliantai, antibiotikų dozavimas ir kt.) [136].

Atliekant tyrimus su gyvūnų modeliais, tampa vis aiškiau, kad ŪIP nėra atskiras sutrikimas: veikiant uždegiminiam mechanizmui, apimančiam neutrofilų migraciją, citokinų ekspresiją ir oksidacinį stresą, ŪIP lemia ir kitų organų disfunkciją [137]. Uždegimo mediatorių ir citokinų atpalai-davimas, įvairių imuninių ląstelių aktyvacija, neutrofilų ekstravazacija ir padidėjęs oksidacinis stresas lemia bendrą endotelio pažeidimą, kraujagyslių pralaidumo padidėjimą ir audinių edemą. Šie išplitę reiškiniai predisponuoja progresavimą iki dauginio organų nepakankamumo [138]. Mechanizmų, kurių pagalba inkstai paveikia kitų organų funkciją, nustatymas yra labai svarbus kuriant ir tobulinant metodikas, padedančias užkirsti kelią su ŪIP susijusiam sergamumui ir mirštamumui [139].

Literatūroje nurodoma, kad priklausomai nuo pažeistos organų sistemos, galimi įvairūs kliniškai labai svarbūs padariniai [138]:

• Plaučiai: plaučių edema, alveolitas, pneumonija, plaučių mikrohemo-ragijos.

• Kardiovaskulinė sistema: hipercirkuliacija, vazodiliatacija, kardiomio-patija, perikarditas.

• Gastrointestinalinis traktas: erozijos, išopėjimai, hemoragijos, žarnų edema, bakterijų translokacija, pankreatitas, kolitas.

• Neuroraumeninė sistema: neuropatija, miopatija, encefalopatija.

28

• Imuninė sistema: sutrikęs ląstelinis ir humoralinis imunitetas bei imu-nokompetencija.

• Hematologinė sistema: anemija, trombocitopenija, hemoraginė dia-tezė.

• Metabolinė sistema: rezistentiškumas insulinui, hiperlipidemija, bal-tymų katabolizmo suaktyvėjimas.

Sąveika tarp inkstų, esant ŪIP, ir kitų gyvybiškai svarbių organų pavaiz-

duota 2.4.4.1 paveiksle.

2.4.4.1 pav. Ūminio inkstų pažeidimo svarba kitiems gyvybiškai svarbiems organams [140]

Ūminis inkstų pažeidimas lemia prouždegiminių citokinų, tokių kaip IL-1b, IL-6 ir TNFα, atsipalaidavimą, o tai sukelia prouždegiminių leukocitų susitelkimą. Uždegimas ir ląstelių

pažeidimas atsiranda gyvybiškai svarbiuose organuose, tokiuose kaip plaučiai, širdis, kepenys, smegenys ir hematopoetinė sistema, o tai prisideda prie didelio pacientų serga-

mumo ir mirštamumo.

29

Literatūros duomenimis, mirštamumas nuo ŪIP, reikalaujančio PIT, yra aukštas ir siekia 40‒50 proc. [41], be to, jis padidėja iki 60‒80 proc., jei ŪIP yra susijęs su kitų organų disfunkcija, pvz. širdies ir kvėpavimo nepakanka-mumu [96, 141]. Taigi šiuo metu kritinės būklės pacientų, kuriems nusta-tytas ŪIP, prognozės, susijusios su sergamumu ir mirštamumu, laikomos blogomis, ypač esant dauginiam organų nepakankamumui [140].

2.5. Ūminio inkstų pažeidimo gydymas

ŪIP yra išvengiamas ir gydomas savalaikėmis intervencijomis, tokiomis kaip skysčių atstatymas, infekcijų gydymas ir pan. [12]. Kadangi nustatytos farmakoterapijos, taikomos ŪIP gydymui, nėra, reikėtų imtis visų imanomų prevencijos priemonių, padedančių išvengti ŪIP [142]. Pacientų, turinčių ŪIP išsivystymo riziką arba galimą ŪIP, nustatymas dar iki klinikinių požymių sąlygoja geresnes pacientų išeitis nei jau patvirtinto ŪIP gydymas. KDIGO gairės siūlo imtis specifinių priemonių, kurios turėtų būti taikomos atsižvelgiant į ŪIP stadiją [20] (2.5.1 pav.).

2.5.1 pav. Ūminio inkstų pažeidimo gydymas, atsižvelgiant

į stadiją [20]

30

2013 m. Tarptautinė nefrologų draugija pasiūlė iniciatyvą „0by25“, ku-rios tikslas – išvengti mirčių nuo negydyto ŪIP mažų resursų regionuose iki 2025 m. Ji pasiūlė ŪIP gydymui naudoti 5 R metodą, kurio esmė – rizikos įvertinimas (angl. risk assessment), atpažinimas (angl. recognition), atsakas (angl. response), palaikymas (angl. renal support) ir atsistatymas (angl. rehabilitation) (2.5.1 lentelė).

2.5.1 lentelė. 5 R metodo, skirto ūminio inkstų pažeidimo gydymui, priemo-nės [19]

Dėmesio sritis Rizika (angl. risk)

Imlumas Genetika, rizikos veiksniai. Priežiūra Elektroninis signalas, vaistų dozavimo pakeitimas.

Pirminė prevencija Didelės rizikos pacientai. Atpažinimas (angl. recognition)

Diagnozė Šlapimo išskyrimas, serumo kreatininas, biožymenys. Stadijos RIFLE, AKIN, KDIGO, ŪIP trukmė.

Atsakas (angl. response) Grįžtamieji veiksniai Hidratacija, hemodinamika, hematokritas, oksigenacija,

šlapimo takų obstrukcijos pašalinimas. Nefrotoksinai Nutraukti arba koreguoti vaistų dozes pagal inkstų funkciją. Tikslinė terapija Ankstyva nefrologo konsultacija, jei įmanoma.

Palaikymas (angl. renal support) PIT strategija Dozavimas, trukmė, pradėjimo laikas, nutraukimas

Atsistatymas (angl. rehabilitation) Tolesnis sekimas Komandinis darbas (bendrosios praktikos gydytojas,

specialistas, slaugytoja, socialinis darbuotojas ir šeima). Atsistatymas Tikslinės intervencijos (pvz. hipertenzijos kontrolė). Funkcinis įvertinimas Gyvenimo kokybė.

AKIN – Acute Kidney Injury Network; KDIGO ‒ Kidney Disease: Improving Global Out-come; RIFLE ‒ Risk, injury, failure, loss, end‑stage kidney disease; ŪIP – ūminis inkstų pažeidimas.

Nustačius ŪIP, reikia nedelsiant imtis priemonių, padedančių išvengti ligos progresavimo. Deja, beveik visos ŪIP gydymo priemonės turi mažai įrodymų arba remiasi tik ekspertų nuomone [20]. Tarptautinė nefrologų draugija pasiūliusi iniciatyvą „0by25“, išskiria 10 svarbiausių priemonių, taikytinų ŪIP atveju [19]:

1. Nustatyti pacientus, kuriems yra didelė ŪIP rizika (lygis nepriskirtas). 2. Nustatyti veiksnius, tiesiogiai sąlygojančius ŪIP (lygis nepriskirtas).

31

3. Greitai atpažinti ŪIP sekant šlapimo išsiskyrimą (lygis nepriskirtas). 4. Imtis skubių priemonių: tūrio atstatymo (2B), kraujospūdžio optimi-

zavimo (1C), hematokrito korekcijos (lygis nepriskirtas), adekvačios oksigenacijos palaikymo (lygis nepriskirtas) ir nefrotoksinių vaistų ven-gimo ar nutraukimo (lygis nepriskirtas).

5. Vengti furozemido ŪIP prevencijai (1B) ar ankstyvam gydymui, išskyrus skysčių pertekliaus gydymą (2C); vengti mažų dozių dopamino ŪIP prevencijai ar gydymui (1A).

6. Kuo anksčiau pacientą nukreipti pas nefrologą (lygis nepriskirtas). 7. Jeigu nustatytas ŪIP: kontroliuoti skysčių balansą (2B) ir arterinį kraujo

spaudimą (1C), kontroliuoti acidozę (lygis nepriskirtas), kontroliuoti hiperkalemiją (lygis nepriskirtas), kontroliuoti serumo gliukozę (2C), užtikrinti adekvačią mitybą (2D), vengti sepsio (lygis nepriskirtas).

8. Jeigu reikalinga PIT, apsvarstyti galimybę perkelti pacientą į trečiojo lygio ligoninę (lygis nepriskirtas).

9. Esant ŪIP, kaip PIT metodą pasiūlyti peritoninę dializę (lygis nepri-skirtas).

10. Užtikrinti ilgalaikį pacientų, kurie serga ŪIP, sekimą (lygis nepri-skirtas).

Klasifikacija paremta KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury) gairių įrodymų lygiu (1 = reko-menduojama, 2 = siūloma; A = aukštas, B = vidutinis, C = žemas, D = labai žemas).

Idealiu atveju pacientų, kurie sirgo ŪIP, inkstų funkcija po išleidimo iš stacionaro turėtų būti sekama bent tris mėnesius, o pagal galimybes ir ilgiau [39]. Kanadoje atliktas tyrimas parodė, kad pacientų, nefrologo stebimų 90 dienų po išleidimo iš stacionaro, mirštamumas yra mažesnis [143]. Vis dėlto neretai pacientai nėra stebimi, o tai gali turėti įtakos inkstų funkcijos blogėjimui ir progresavimui į LIL.

2.5.1. Pakaitinė inkstų terapija Inkstų funkcijos atsistatymas po ŪIP epizodo yra laikomas gyvybiškai

svarbiu paciento gydymo rezultatu. Pakaitinė inkstų terapija yra ŪIP gydymo pagrindas. Maždaug 5‒8 proc. sunkios būklės pacientų, sergančių ŪIP, yra reikalinga PIT, o naujausi duomenys rodo, kad PIT taikymas, esant ŪIP, tik dažnėja [144].

Dabartinėje literatūroje pateikiami prieštaringi duomenys apie daugelį PIT taikymo aspektų. Adekvati PIT reiškia, kad reikia apsvarstyti tokius klausimus kaip PIT pradėjimo laikas, metodas, antikoaguliacijos, pakaitinių tirpalų, membranos parinkimas ir kt. [145]. Daugelis tyrimų daugiausia

32

dėmesio skiria PIT metodams, bet svarbus klausimas, kada pradėti PIT, jei nėra gyvybei grėsmingų su ŪIP susijusių komplikacijų, vis dar išlieka dis-kusijų tema [146]. Kai kurie autoriai pirmenybę teikia ankstyvai PIT pra-džiai, kuria siekiama užtikrinti geresnį skysčių balansą, elektrolitų bei rūgš-čių-šarmų homeostazę, galimą cirkuliuojančių toksinų ir uždegiminių cito-kinų esant sepsiui pašalinimą, tačiau PIT taip pat yra susijusi ir su didesne rizika (kateterio įvedimo komplikacijos, su kateteriu susijusi infekcija, hemodinamikos nestabilumas, hipofosfatemija) bei didesnėmis sveikatos priežiūros išlaidomis [147]. Iki šiol turimi duomenys apie PIT pradžios laiką yra gauti iš stebėjimo tyrimų ir kelių randomizuotų klinikinių tyrimų lyginant „ankstyvą“ PIT pradžią su „vėlyva“ PIT pradžia (2.5.1.1 lentelė).

Pagal Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą (Nr. V-956) PIT indikacijos esant ŪIP yra šios [152]:

Neatidėliotinos indikacijos: • ryškūs klinikiniai uremijos požymiai (ureminė koma, traukuliai); • hipervolemija, pasireiškianti plaučių ar smegenų pabrinkimu; • biocheminiai kraujo pokyčiai (esant bet kuriam vienam iš šių po-

kyčių): o hiperkalemija – daugiau nei 6,5 mmol/l ar jai būdingi EKG pakiti-

mai; o metabolinė acidozė (standartinis bikarbonatas – mažiau negu

15 mmol/l); Santykinai neatidėliotinos indikacijos: • biocheminiai kraujo pokyčiai (esant bet kuriam vienam iš šių po-

kyčių): o hiperkalemija – daugiau nei 6 mmol/l nesant jai būdingų EKG pa-

kitimų; o kreatininas serume – daugiau nei 500–600 µmol/l; o šlapalas serume – daugiau nei 30 mmol/l.

PIT kontraindikacijos, esant ŪIP, yra medikamentais nekoreguojamas šokas ir nesustabdomas vidinis kraujavimas, keliantis pavojų gyvybei.

Esant ŪIP, gali būti taikomos kelios pakaitinės inkstų terapijos (PIT) strategijos: intermituojanti PIT (intermituojanti hemodializė (IHD)) ir ilgos trukmės PIT (ITPIT). HD – tai gydymo metodas, kurį taikant kenksmingų medžiagų ir skysčių perteklius iš kraujo pro pusiau laidžią dirbtinę membra-ną yra šalinamas į dializei naudojamą tirpalą. ITPIT – tai dializės, atlie-kamos arterioveniniu arba venoveniniu būdu, rūšys, kurių bendras bruožas yra ilga trukmė (procedūra vyksta 24 val. per parą) ir lėta atlikimo sparta. ITPIT metodai yra šie: 1) ilgos trukmės HD, 2) ilgos trukmės hemofiltracija, 3) ilgos trukmės ultrafiltracija, 4) ilgos trukmės hemodiafiltracija [153].

33

2.5.1.1 lentelė. Pakaitinės inkstų terapijos pradėjimo laiką įvertinančių ty-rimų apibendrinimas

Jamale, 2013 [148]

ELAIN, 2016 [149]

HEROICS, 2015 [150]

STARRT-AKI, 2015 [151]

AKIKI, 2016 [146]

Centras Vieno centro

Vieno centro Multicentrinis

Multicentrinis Multicentrinis

Pacientai (n) 208 231 224 100 620 Populiacija Terapinė Mišri (daugiausia

chirurginė) Kardiochirurginė

Mišri Mišri

Įtraukimo kriterijai

Sunkus ŪIP su didėjan-čia SCr ir šlapalu

KDIGO 2 st. ir NGAL > 150 ng/ml ir 1 iš kri-terijų: sunkus sepsis, vazopre-sorių naudojimas, refrakterinis skysčių pertek-lius, kitų organų disfunkcija

Šokas su didelėmis katecholaminų dozėmis

SCr ≥ 100 μmol/l moterims ir 130 μmol/l vyrams; sunkaus ŪIP buvimas esant bet kokiems 2 kriterijams: 2 kartus nuo pradinio lygio pa-didėjusi SCr; diurezė < 6 ml/kg 12 val, ir/ar kraujo NGAL ≥ 400 ng/ml; nėra skubių indikacijų PIT.

KDIGO 3 sta-dija ir mechani-nė ventiliacija ir / ar vazoaktyvių medžiagų naudojimas

Ankstyva grupė

Šlapalas > 25 mmol/l ar SCr > 619 µmol/l

Per 8 val. nuo 2 stadijos (KDIGO) atitikimo

Iš karto po įtraukimo

Per 12 val. nuo įtraukimo

Per 6 val. nuo įtraukimo

Vėlyva grupė

Klinikinės indikacijos 2-jų gydy-tojų spren-dimu

Per 12 val. nuo 3 stadijos (KDIGO) atitikimo ar klinikinės PIT indikacijos

Klinikinės PIT indika-cijos: 3 stadija (KDIGO); šlapalas > 36 mmol/l; gyvybei pa-vojinga hi-perkalemija

Klinikiniai PIT kriterijai: K > 6 mmol/l; serumo bikarbonatas < 10 mmol/l; plaučių edema.

Klinikiniai PIT kriterijai: sunki hiperkalemija; sunki plaučių edema; sunki acidozė; šlapalas > 40 mmol/l; oligoanurija > 72 val.

Laiko skir-tumas (val.)

Netaikoma 20 43 37 49

Vėlyvos grupės pacientai be PIT (proc.)

17 9 43 37 49

Miršta-mumo skirtumas

NS Ankstyva > vėlyva

NS NS NS

ŪIP – ūminis inkstų pažeidimas; KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcome; NGAL – su neutrofilų želatinaze susijęs lipokalinas; SCr – serumo kreatinino koncentracija; PIT – pakaitinė inkstų terapija.

Pagrindiniai PIT strategijų skirtumai pateikti 2.5.1.2 lentelėje.

34

2.5.1.2 lentelė. Skirtingų pakaitinės inkstų terapijos gydymo strategijų cha-rakteristika [147]

Parametrai IHD ITPIT Trukmė (val.) 4–6 24 Medžiagų pernešimas Difuzija Difuzija ar konvekcija ar abu Kraujo tėkmė (ml/min.) 200–350 100–250 Dializato tėkmė (ml/min.) 300–800 0–50 Prieiga Centrinės venos dializinis

kateteris Centrinės venos dializinis kateteris

Antikoaguliacijos poreikis Paprastai taip, bet nėra absoliučiai būtinas

Taip

Plazmos osmoliariškumo svyravimai

++ Mažesni; galimi esant gydymo pertraukimams

Skysčių balanso svyravimai ++ Mažesni; galimi esant gydymo pertraukimams

Poveikis intrakranialiniam spaudimui pacientams su ūmiu smegenų pažeidimu

Padidėjęs Paprastai nepasikeitęs

Poveikis per inkstus šalinamų vaistų serumo koncentracijai

Didesni svyravimai Mažesni svyravimai

Maistinių medžiagų praradimas į dializatą / filtratą

Taip Taip

IHD – intermituojanti hemodializė, ITPIT – ilgos trukmės pakaitinė inkstų terapija.

Literatūroje nurodomi pagrindiniai ITPIT privalumai ITS gydomiems pacientams: hemodinamiškai gerai toleruojama, minimalūs plazmos osmo-liariškumo pokyčiai, geresnė azotemijos, elektrolitų ir šarmų-rūgščių balanso kontrolė, labai efektyvi šalinant skysčius (pooperacinė būklė, plau-čių edema, ūmus respiracinis distreso sindromas), padeda pašalinti užde-gimo mediatorius, ypač pacientams su sisteminio uždegiminio atsako sind-romu, leidžia skirti parenterinį maitinimą ir reikalingus intraveninius me-dikamentus (vazopresorius, inotropinius vaistus), šiuolaikinė technika pa-togi vartotojui [154]. Pagrindiniais ITPIT metodų trūkumais laikomas ilgalaikės sisteminės antikoaguliacijos poreikis su padidėjusia kraujavimo rizika, papildomo personalo poreikis ir didesni kiti ištekliai [155]. Pagrin-diniai IHD privalumai yra greitesnis kraujo išvalymas (esant hiperkalemijai, apsinuodijimui) bei trumpesnė gydymo ir antikoaguliantų skyrimo trukmė [145].

Yra duomenų, rodančių, kad ITPIT (lyginant su IHD) gali skatinti inkstų funkcijos atsistatymą, užtikrindama didesnį hemodinamikos stabilumą, tačiau ITPIT gali ir nepadidinti pacientų išgyvenamumo, o jos ištekliai yra

35

didesni [156]. Z. Sun ir kt. palygino sepsiniu ŪIP, reikalaujančiu PIT, sergančių pacientų išeitis ir nustatė stiprią koreliaciją tarp inkstų funkcijos atsistatymo 60-ą dieną ir pradinės PIT taikymo strategijos su 3,8 karto didesniu atsistatymo šansų santykiu taikant ITPIT [157]. K. Rabindranath ir kt. sisteminėje apžvalgoje nurodė, kad ITPIT neturi pranašumo pacientų išgyvenimui lyginant su IHD; išgyvenusių pacientų, gydytų ITPIT, inkstų funkcijos atsistatymo tikimybė yra panaši kaip ir gydytų IHD; ITPIT yra susijusi su žymiai didesniu viduriniu arteriniu kraujo spaudimu; ITPIT yra susijusi su žymiai didesne pasikartojančia filtro krešėjimo rizika lyginant su IHD [155]. Taigi ITPIT ir IHD paprastai laikomos viena kita papildančiomis ŪIP gydymo strategijomis, be aiškių įrodymų, kad kažkuri iš jų turi pranašumą, susijusį su pacientų išgyvenimu [20,158]. Atsižvelgiant į visus ITPIT ir IHD privalumus ir trūkumus, KDIGO gairės siūlo geriau taikyti ITPIT nei IHD visiems hemodinamiškai nestabiliems pacientams [20]. Z. Ricci ir kt., savo tyrime analizavę PIT metodus ir dozavimą esant ŪIP, daro išvadą, kad nėra tokios specifinės PIT, kurią būtų galima vadinti „adek-vačia“ visiems pacientams visose situacijose, bet PIT ITS turi būti pastoviai pritaikoma atsižvelgiant į pacientų charakteristiką ir dažnai keičiama, jei reikia, atsižvelgiant į pacientų klinikinius poreikius [145].

2.6. Ūminio inkstų pažeidimo išeitys

Jau nuo 1950 m. buvo aprašomi atvejai apie sutrikusią inkstų funkciją tarp pacientų, išgyvenusių po ŪIP, gydomo PIT, o nuo 2009 m. paskelbti epidemiologiniai tyrimai parodė stiprų ryšį tarp ŪIP ir LIL [95]. Pacientų, kurie išgyveno po ŪIP, atveju inkstų funkcijos atsistatymas gali apimti pilną atsistatymą (t. y. funkcijos sugrįžimas į lygį, buvusį prieš ligą), nepilną ar dalinį atsistatymą (t. y. sumažėjusi inkstų funkcija lyginant su pradiniu lygiu, tačiau PIT nereikalinga) ir neatsistatymą (t. y. išlieka PIT poreikis) [144]. Nors kai kuriems pacientams, sirgusiems ŪIP, inkstų funkcija gali visiškai atsistatyti, net ir tokiu atveju vis tiek išlieka padidėjusi LIL iš-sivystymo rizika [159]. Literatūros duomenimis, apie 30 proc. pacientų dar iki ŪIP išsivystymo serga LIL. Šiems pacientams išsivysčius ŪIP, galimi trys panašūs išeičių modeliai: 1) po ŪIP išsivysto galutinės stadijos LIL; 2) po ŪIP pablogėja LIL; 3) po ŪIP inkstų funkcija grįžta į pradinį lygį, lydimą vėlesnio LIL blogėjimo [45]. S. G. Coca su bendraautoriais savo sisteminėje apžvalgoje ir tyrimų metaanalizėje nurodė, kad LIL išsivystymo po ŪIP rizika yra 8,8 karto, o galutinės stadijos LIL – 3,1 karto didesnė lyginant su kontroline grupe, o blogų išeičių rizika didėja, didėjant ŪIP

36

sunkumui [160]. C. V. Thakar su kolegomis tyrė ŪIP poveikį LIL išsi-vystymo rizikai cukriniu diabetu sergančių pacientų grupėje. Šie autoriai nustatė ne tik tai, kad ŪIP (lyginant su ŪIP nebuvimu) yra susijęs su 3,6 karto didesne 4 stadijos LIL išsivystymo rizika, bet ir taip pat, kad ši rizika papildomai padvigubėja su kiekvienu pasikartojančiu ŪIP epizodu [161].

Literatūros duomenimis, pagrindiniai LIL progresavimo po ŪIP rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, jau buvusi LIL ir mažas serumo albumino kiekis [92, 159, 160]. Šių rizikos veiksnių buvimas turėtų įspėti specialistus ypač atidžiai stebėti ŪIP sirgusius pacientus dėl galimo LIL vystymosi.

ŪIP sąlygotos LIL patofiziologija yra sparčiai besivystanti tyrimų sritis. Pagrindiniai veiksniai, sąlygojantys LIL vystymąsi, yra netinkama krauja-gyslių, intersticiumo ir kanalėlių regeneracija po ŪIP. Šie netinkami pro-cesai yra susiję su sutrikusia angiogeneze, sumažėjusia endotelio prolife-racija, ląstelių ciklo sustabdymu, persistuojančia fibroze, padidėjusia mik-roRNR, susijusios su inkstų fibroze, ekspresija inkstų audinyje ir nuolatiniu uždegimu [92] (2.6.1 pav.).

2.6.1 pav. Inkstų funkcijos atsistatymo patofiziologija [162]

37

ŪIP yra nepriklausomas blogų išeičių, įskaitant mirtį, rizikos veiksnys. Pacientai, sirgę ŪIP, turi 9 kartus didesnę LIL išsivystymo riziką ir 2 kartus didesnę ankstyvos mirties riziką nei pacientai, nesirgę ŪIP [160]. Siste-minėje apžvalgoje, apimančioje 312 tyrimų (2004 – 2012 m.), nustatyta, kad pacientų mirštamumas didėjo, didėjant ŪIP stadijai: nuo 15,9 proc. esant 1-ajai stadijai iki 47,8 proc. esant 3-ajai stadijai ir iki 49,4 proc. esant ŪIP, reikalaujančiam PIT. Bendras sirgusiųjų ŪIP mirštamumas atskiruose regio-nuose buvo: Pietų Amerikoje – 38,9 proc., Šiaurės Amerikoje ‒ 16,6 proc., o Europoje svyravo nuo 17,2 proc. iki 26,3 proc. Rytų Azijoje bendras mirštamumas siekė 36,9 proc., Pietų Azijoje ‒ 13,8 proc., o Vakarų Azijo-je ‒ 23,6 proc. [47]. Lyginant besivystančias ir išsivysčiusias šalis, nustaty-ta, kad besivystančiose šalyse mirštamumas yra didesnis galimai dėl sunkes-nio ŪIP, sąlygoto vėlesnio pacientų pristatymo į gydymo įstaigą ar netinka-mos priežiūros, taip pat dėl infrastruktūros ir išteklių, reikalingų ŪIP diag-nozavimui bei gydymui, trūkumo [19]. Vis dėlto nežiūrint didėjančio ŪIP dažnio, kai kurie tyrimai nurodo su ŪIP susijusio mirštamumo mažėjimą [41, 47]. Pavyzdžiui, Kanadoje atliktas tyrimas parodė, kad mirštamumas nuo ŪIP, reikalaujančio PIT, sumažėjo nuo 50 proc. 1996‒2000 m. iki 45 proc. 2006‒2010 m. [41]. JAV mokslininkai savo tyrime taip pat nurodo, kad nežiūrint per tyrimo laikotarpį nuo 2001 m. iki 2011 m. 5 kartus padi-dėjusio ŪIP dažnio, mirštamumas per šį laikotarpį sumažėjo nuo 21,9 proc. iki 9,1 proc. [163].

ŪIP yra susijęs ir su ilgesne stacionarizavimo trukme ir ligoninių išlaidų padvigubėjimu [39]. Anglijoje atliktas tyrimas parodė, kad su ŪIP susijusios metinės išlaidos stacionare siekė 1,72 mlrd. JAV dolerių, o pacientų prie-žiūrai po jų išleidimo iš ligoninės skirta 286 mln. JAV dolerių [164]. JAV atliktas tyrimas nustatė, kad ŪIP yra susijęs su didesnėmis stacionarinėmis išlaidomis nei miokardo infarkto ir kraujavimo iš virškinamojo trakto atvejais. Tyrimas parodė, kad su ŪIP susijusios išlaidos panašios kaip insul-to, pankreatito ir pneumonijos atvejais [165]. Be to, reikia paminėti, kad ŪIP sirgę pacientai turi ir didesnę nepageidaujamo poveikio sveikatai (pvz., galutinės stadijos LIL, kardiovaskulinių įvykių) riziką [163].

Taigi apibendrinant galima teigti, kad ŪIP yra susijęs su didesniu mirš-tamumu [166], didesne LIL vystymosi rizika [159] ir padidėjusiu išteklių panaudojimu [167] (2.6.2 pav.).

38

2.6.2 pav. Ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksniai ir išeitys [5]

2.7. Skysčių pertekliaus organizme svarba ir jo nustatymo metodai esant ūminiam inkstų pažeidimui

Ankstyvas skysčių atstatymas siekiant padidinti intravaskulinį tūrį ir

išlaikyti organų perfuziją yra labai svarbus gydant kritinės būklės pacientus, tačiau skysčių skyrimas taip pat padidina jų pertekliaus riziką [168]. Skysčių perteklius atsiranda ne tik kaip skysčių terapijos pasekmė, bet ir sergant sunkiu sepsiu dėl komplemento faktorių, citokinų, prostaglandinų produktų atsipalaidavimo ir pasikeitusios organų mikrocirkuliacijos [24]. Kliniškai skysčių perteklius pasireiškia kaip intersticinio tarpo padidėjimas ir pa-didėjęs veninis spaudimas, sukeliantis audinių edemą, organų disfunkciją ir kitus nepageidaujamus reiškinius. Skysčių perteklius ir padidėjęs veninis spaudimas sąlygoja inkstų perfuzijos ir glomerulų filtracijos sumažėjimą [168, 169]. Endotelio disfunkcija yra pagrindinis nefrotoksinis skysčių pertekliaus poveikis. Skysčių perteklius gali sukelti visceralinę edemą ir in-traabdominalinę hipertenziją, kuri susijusi su ŪIP [170]. Intraabdominalinis spaudimas perduodamas inkstams ir sąlygoja intrakapsulinio spaudimo padidėjimą bei inkstų kraujo tėkmės ir glomerulų filtracijos mažėjimą [171]. Kritinės būklės pacientams, ypatingai sergantiems ŪIP, skysčių perteklius yra susijęs su mažesniu išgyvenamumu ir mažesne inkstų funkcijos atsi-statymo tikimybe [172‒174], taip pat gali pasunkinti ir ŪIP gydymą, pvz., didesnį skysčių perteklių gali reikėti pašalinti PIT metu, o tai gali lemti sisteminę hipotenziją ir inkstų išeminio pažeidimo paūmėjimą [174]. Nu-statyta, kad teigiamas skysčių balansas sąlygoja ŪIP ir po kardiochirurginių operacijų [175, 176]. Ir priešingai, į tikslą nukreipta terapija perioperaciniam hemodinamikos optimizavimui siejama su mažesnėmis chirurginėmis

39

komplikacijomis ir mažesne pooperacinio ŪIP rizika [168]. C. Teixeira ir kt., atlikę multicentrinį prospektyvinį kohortinį tyrimą, nustatė, kad ŪIP sergančių pacientų vidutinis skysčių balansas buvo didesnis, vidutinis šlapimo kiekis mažesnis ir mirštamumas didesnis nei pacientų, nesergančių ŪIP, grupėje. Šiame tyrime formuluojama svarbi išvada, kad abu, skysčių balansas ir šlapimo kiekis, yra svarbūs ir reikšmingi prognostiniai miršta-mumo veiksniai [177]. Panašūs rezultatai gauti ir kitame multicentriniame Pekine atliktame tyrime, kuriame nustatyta, kad tiek dienos, tiek kumu-liacinis skysčių balansas buvo didesnis sergančiųjų ŪIP grupėje, o skysčių perteklius pripažintas nepriklausomu ŪIP rizikos veiksniu, didinančiu ŪIP sunkumą [168]. Atvirkštinis ryšys tarp skysčių pertekliaus ir išgyvenamumo buvo pastebėtas ir kitose situacijose, tokiose kaip plaučių edema, dekom-pensuotas širdies nepakankamumas, sepsis ir kt. [169]. Taigi vis daugėja įrodymų, kad agresyvi skysčių terapija, kuria siekiama pagerinti organų perfuziją ir funkciją, yra klaidinga ir iš tiesų gali sukelti skysčių perteklių ir tolimesnį organų pažeidimą. Panašu, kad po pradinės ūmios ligos fazės papildomi skysčiai nepadidina širdies išmetimo tūrio ir audinių perfuzijos, bet gali prisidėti prie organų disfunkcijos [178].

Tyrimų rezultatai rodo, kad ne tik skysčių perteklius, bet ir oligurija kri-tinės būklės pacientams yra mirštamumo prognozavimo veiksnys. Paneigus šlapimo takų obstrukciją, sumažėjęs šlapimo išskyrimas yra laikomas kli-niškai naudingu sumažėjusio glomerulų filtracijos greičio biožymeniu, kuris pastebimas dar prieš aptinkant biocheminių ŪIP žymenų padidėjimą [179]. Oligurija dažnai pasitaiko ITS ir laikoma ankstyvu ir jautriu inkstų pažei-dimo žymeniu [177].

Tinkamas skysčių kiekio įvertinimas organizme yra būtinas skiriant gydymą, o netinkamai įvertintas skysčių kiekis gali būti susijęs su būtino gydymo nepaskyrimu arba nereikalingo gydymo skyrimu, o tai abiem atvejais didina mirštamumo riziką. Organizmo skysčių kiekio vertinimui taikoma keletas metodų: anamnezė ir fizinis ištyrimas, krūtinės ląstos rent-genograma, centrinio veninio spaudimo matavimas, natriuretinis peptidas, tuščiosios venos diametro ultragarsinis tyrimas, krūtinės ląstos ultragarsinis tyrimas ir kt. [24]. Vienas iš metodų, padedančių įvertinti organizmo skysčių kiekį ne kraujagyslėse, bet audiniuose, yra bioelektrinio impedanso analizė (BI). Tai yra neinvazinis, nebrangus ir labai vispusiškas tyrimas, kuris audinių elektrines savybes paverčia į klinikinę informaciją. BI išskiria ekstraląstelinį vandenį ir intraląstelinį vandenį nuo viso kūno vandens naudojant skirtingus dažnius: 0, 1, 5, 50, 100, 200, 500 or 1,000 kHz. Jis registruoja organizmo pasipriešinimą (rezistentiškumą) ir gebėjimą saugoti energiją (reaktyvumą) tekant kintamai elektros srovei. Mažo rezistentiš-kumo audiniai elektros srovę praleidžia gerai, o aukšto rezistentiškumo –

40

blogai. Geriausias srovės laidininkas žmogaus organizme yra vanduo. Žmo-gaus organizme energija saugoma ląstelių membranose, todėl reaktyvumo dydis atspindi ląstelinės masės kiekį. Rezistentiškumas padeda paskaičiuoti bendrą organizmo vandens kiekį, ekstraląstelinį ir intraląstelinį vandens kiekį, riebalų ir raumeninio audinio kiekį, kūno ląstelinę masę [180, 181]. Šis paprastai ir greitai atliekamas metodas yra pigus, saugus, neinvazinis ir veiksmingas įvairiose klinikinėse situacijose [25, 182]. Nemažai tyrimų yra atskleidę BI naudą hemodializėmis ar peritonėnimis dializėmis gydomų pa-cientų grupėje [183‒185]. Be to, neseniai įrodyta, kad BI gali padėti įvertinti kritinės būklės pacientų hidrataciją [186], ir kad hiperhidratacijos būklė, nustatyta naudojant BI, yra prognostinis mirštamumo veiksnys [187, 188].

2.8. Ūminis inkstų pažeidimas Lietuvoje

Pirmuosius ŪIP tyrimo rezultatus Lietuvoje 2001 m. „Medicinos“ žur-nale paskelbė V. Razukas. Jis apibendrino 15 metų (1983‒1997) duomenis apie ŪIP, kuriuo sirgo 1396 ligoniai, nagrinėjo ŪIP etiologiją, išeitis [22]. Nefrologai E. Šileikienė ir S. Gražulis tyrė sunkiu toksiniu ŪIP sirgusius pacientus (n = 225), kurie Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose buvo gydyti 1995‒1999 m., ir nustatė jų 41,1 proc. Mirš-tamumą [189]. Vaikų ŪIP (n = 75) priežastis ir išeitis 1998–2003 m. ana-lizavo D. Dobilienė ir B. Pundzienė. Šių autorių duomenimis, PIT buvo skirta 28 proc. tiriamųjų, o nustatytas vaikų mirštamumas, esant ŪIP, buvo 37,3 proc. [23]. S. Vosylius ir bendraautoriai tyrė inkstų disfunkcijos reikš-mę ligonių (n = 157), gydytų ITS, prognozei ir nustatė, kad jų mirštamumui įtakos turėjo sunki bendroji būklė pirmąją parą (pagal SAPS II sistemą), kitų organų disfunkcijos, vyresnis amžius, oligurija, skubios operacijos, pneumo-nija, bakteremija, sunkios eigos sepsis [190].

I. Skarupskienės ir kitų 1995–2006 m. LSMU KK atliktas tyrimas, kurio metu buvo analizuotos ŪIP priežastys ir išeitys, atskleidė, kad pacientų mirštamumas per 11 m. padidėjo nuo 37,8 proc. iki 57,5 proc. ir buvo ypač didelis pacientų grupėse, kuriose ŪIP sukėlė hepatorenalinis sindromas, šo-kas, sepsis ir sumažėjęs širdies išmetimo tūris [191]. A. Stonys su kolego-mis, 1997–2006 m. atlikę tyrimą, nagrinėjantį ŪIP po intoksikacijos alko-holio surogatais (n = 94), nustatė, kad tokiais atvejais ŪIP išsivysto net 82,9 proc. pacientų [192]. 2008 m. atliktas E. Širvinsko ir kt. tyrimas leido įvertinti ŪIP išsivystymo rizikos veiksnius po kardiochirurginių operacijų. Šio tyrimo metu nustatyta, kad pacientų amžius, vožtuvų operacijos, kar-diopulmoninio nuosrūvio ir aortos perspaudimo trukmė yra pagrindiniai ŪIP

41

rizikos veiksniai po širdies operacijų [193]. B. Pundzienė su bendraautoriais analizavo vaikų ŪIP priežastis ir išeitis (n = 179) 1998–2003 m. ir 2004–2008 m. ir atskleidė, kad pacientų mirštamumas antruoju periodu buvo 2,5 karto mažesnis lyginant su pirmuoju [194]. K. Skebas ir bendraautoriai tyrė ŪIP priežastis, ligos sunkumą, mirštamumo dažnį universitetinėje ligoninėje ir nustatė, kad remiantis RIFLE kriterijais, didžiausią sirgusiųjų ŪIP dalį sudarė pacientai, priskirti nepakankamumo stadijai, dažniausia ŪIP ir mirties priežastis buvo sepsis. Vyriška lytis, amžius, ŪIP priežastis (sepsis) ir dirbtinė plaučių ventiliacija buvo statistiškai patikimi mirštamumo prognostiniai veiksniai [195]. Visi šie atlikti tyrimai tik patvirtina, kad ir Lietuvoje ŪIP yra svarbi visuomenės sveikatos problema.

42

3. DARBO METODIKA

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Nefrologijos klinikoje buvo atlikti retrospektyvusis ir prospektyvusis kohortinis tyrimai, gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto (protokolo Nr. BE-2-45) ir Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos (Nr. 2R-6201 (2.6-1.)) leidimus.

3.1. Tiriamųjų kontingentas ir tyrimo metodai

Darbe aprašomas tyrimas susideda iš retrospektyvinės ir prospektyvinės dalies. Į retrospektyvųjį tyrimą buvo įtraukti visi 3-iosios stadi-jos (3.1.1 lentelė) ŪIP sirgę pacientai (n = 573), kuriems 2007 01 01 – 2007 12 31 (n = 260) ir 2012 01 01 – 2012 12 31 (n = 313) LSMU KK tai-kyta pakaitinė inkstų terapija (PIT).

3.1.1 lentelė. Ūminio inkstų pažeidimo klasifikacija (pagal KDIGO) [20] Stadija Kreatinino koncentracija serume Šlapimo kiekis

1 1,5‒1,9 karto didesnis nei pradinis rodmuo ARBA padidėjimas ≥ 26,5 µmol/l

< 0,5 ml/kg/val. 6‒12 valandų

2 2,0‒2,9 karto didesnis nei pradinis rodmuo < 0,5 ml/kg/val. ≥ 12 valandų 3 3,0 kartus didesnis nei pradinis rodmuo

ARBA serumo kreatinino padidėjimas ≥ 353,6 µmol/l ARBA PIT pradžia

< 0,3 ml/kg/val .≥ 24 valandas ARBA anurija ≥ 12 valandų

KDIGO ‒ Kidney Disease: Improving Global Outcome; PIT – pakaitinė inkstų terapija.

Tyrimo duomenys buvo rinkti retrospektyviai, naudojant medicinos dokumentaciją ‒ gydymo stacionare istorijas (forma Nr. 003/a). Kiekvienam tiriamajam buvo užpildyta LSMU Nefrologijos klinikoje paruošta anketa (1 priedas), apimanti informaciją apie pacientų demografinius duomenis, ŪIP sukėlusią priežastį, paciento būklės sunkumą (dauginio organų nepa-kankamumo buvimą, vazopresorių naudojimą, dirbtinės plaučių ventiliacijos taikymą, SOFA balus), taikytą PIT metodą ir trukmę, atliktų procedūrų truk-mę, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenis pirmosios PIT pro-cedūros dieną bei pacientų išeitis.

Kadangi dauguma Kauno krašto pacientų, sergančių ŪIP, kuriam reika-linga PIT, yra gydoma LSMU KK, mes paskaičiavome sunkaus ŪIP atvejų skaičių 1 mln. gyventojų per metus. Kaip nurodyta gyventojų duomenų

43

registre, 2007 m. Kauno krašte buvo 646 883, o 2012 m. – 596 227 gy-ventojai. Žinant ligos atvejų ir gyventojų skaičių, buvo paskaičiuotas atvejų skaičius 1 mln. gyventojų.

Visiems tiriamiesiems PIT buvo pradėta, vadovaujantis Lietuvos Res-publikos sveikatos apsaugos ministro įsakyme (Nr. V-956) [152] nurody-tomis indikacijomis.

Neatidėliotinos indikacijos: • ryškūs klinikiniai uremijos požymiai (ureminė koma, traukuliai); • hipervolemija, pasireiškianti plaučių ar smegenų pabrinkimu; • biocheminiai kraujo pokyčiai (esant bet kuriam vienam iš šių po-

kyčių): o hiperkalemija – daugiau nei 6,5 mmol/l ar jai būdingi EKG pa-

kitimai; o metabolinė acidozė (standartinis bikarbonatas – mažiau negu

15 mmol/l); Santykinai neatidėliotinos indikacijos: • biocheminiai kraujo pokyčiai (esant bet kuriam vienam iš šių poky-

čių): o hiperkalemija – daugiau nei 6 mmol/l nesant jai būdingų EKG

pakitimų; o kreatininas serume – daugiau nei 500–600 µmol/l; o šlapalas serume – daugiau nei 30 mmol/l.

Visiems tiriamiesiems buvo taikomas vienas iš šių PIT metodų ar jų derinys: hemodializė, lėtos eigos hemodializė, izoliuota ultrafiltracija, ilgos trukmės hemofiltracija arba ilgos trukmės hemodiafiltracija. Ilgos trukmės PIT metodai (hemofiltracija ar hemodiafiltracija) taikyti ŪIP sirgusiems kritiškai sunkios būklės ligoniams su nestabilia hemodinamika, esant sunkiai gydomai arterinei hipotenzijai ir ryškiai hiperhidratacijai ar / ir ryškiam hiperkatabolizmui. Tyrimo metu analizuota, kokie PIT metodai buvo taikomi dažniausiai, bei vertinta, kaip skyrėsi pacientų išeitys, taikant skirtingus PIT metodus.

Norint ištirti, kaip vyresnis amžius veikė sirgusiųjų ŪIP išeitis, tiriamieji buvo suskirstyti į keturias amžiaus grupes: < 40, 40‒60, 61‒80 ir > 80 metų. Vyresnio amžiaus (≥ 65 m.) pacientų grupėje buvo išskirti šie pogrupiai: 65‒74, 75‒84 ir ≥ 85 m.

Pagal LIL anamnezę pacientai buvo suskirstyti į šias grupes: 1. sirgę 1 stadijos LIL (inkstų funkcija buvusi normali); 2. sirgę 2‒5 stadijos LIL (su inkstų nepakankamumu); 3. nesirgę LIL; 4. LIL anamnezė nežinoma. Analizuojant duomenis, išskirtos šios pagrindinės ŪIP priežastys:

44

• prerenalinės – sumažėjusi inkstų perfuzija (hipovolemija dėl nukrau-javimo, skysčių netekimo, hepatorenalinis sindromas ir kt.);

• renalinės – pokyčiai inkstuose (kraujagyslių pažeidimas, glomerulų pažeidimas, intersticiumo pažeidimas, ūminė kanalėlių nekrozė);

• postrenalinės – ūmi šlapimo takų obstrukcija (intraureterinė, ekstrau-reterinė ar neaiškios etiologijos);

• nepatikslintos; • polietiologinės – kuomet ŪIP sukėlė kelios minėtos priežastys kartu.

Tyrimu metu vertinta, kuri priežasčių grupė dažniausiai sukėlė sunkų

ŪIP ir kaip pasikeitė ŪIP etiologija per penkerių metų laikotarpį; taip pat analizuota, kaip skyrėsi mirštamumas skirtingos etiologijos ŪIP grupėse. Analizuojant duomenis, tiriamieji buvo grupuoti ir pagal aplinkybes, ku-rioms esant, ligos eiga komplikavosi ŪIP, reikalaujančiu PIT:

1. hepatorenalinis sindromas, 2. sepsis, 3. po širdies operacijos, 4. po kitų operacijų, 5. politrauma, 6. kitos aplinkybės (pankreatitas, šlapimo takų obstrukcija ir kt.).

Sepsis šiame tyrime apibrėžiamas kaip teigiamos kraujo kultūros ir dviejų toliau išvardintų kriterijų derinys: 1) temperatūra > 38,3 °C arba < 36 °C, 2) širdies susitraukimų dažnis > 90 k/min., 3) kvėpavimo dažnis > 20 k/min., 4) leukocitozė > 12 × 109/l arba leukopenija < 4 × 109/l. Ka-dangi sepsis yra viena iš dažniausių ŪIP priežasčių, palyginome, kaip sky-rėsi sepsiu sirgusiųjų (n = 122) ir nesirgusiųjų (n = 451) tiriamųjų demo-grafiniai ir klinikiniai duomenys.

Kadangi oligurija yra ankstyvas ir jautrus inkstų pažeidimo žymuo, ty-rimo metu vertinta, kuriai pacientų daliai pirmąją PIT dieną buvo nustatyta oligurija ir plaučių edema. Laikyta, kad oligurija buvo tuomet, kai paciento paros diurezė buvo mažesnė nei 400 ml. Vykdant tyrimą buvo analizuoti ir laboratorinių tyrimų duomenys, atlikti pirmąją PIT dieną: kalio, natrio, šlapalo, kreatinino, bikarbonatų (HCO3) koncentracija serume, kraujo pH; lyginta, kaip skyrėsi šie žymenys išgyvenusių ir mirusių pacientų grupėse.

Siekiant įvertinti, kaip pacientų būklės sunkumas susijęs su galimomis išeitimis, buvo nustatyta, kuriai pacientų daliai buvo dauginis organų nepakankamumas (DON), t. y. ≥ 2 organų pažeidimas (inkstų ir/ar plaučių, ir/ar širdies, ir/ar kepenų).

Pirmąją PIT dieną taip pat buvo paskaičiuoti SOFA (The Sequential Organ Failure Assessment) balai, leidę įvertinti organų disfunkcijos skaičių

45

ir sunkumą šešių organų sistemose (kvėpavimo, koaguliacinės, kepenų, širdies ir kraujagyslių, inkstų ir nervų sistemos) (3.1.2 lentelė). 3.1.2 lentelė. SOFA (The Sequential Organ Failure Assessment) balai SOFA balai Sistema 1 2 3 4 Respiratorinė PaO2 / FIO2 (mm Hg)

< 400

< 300

< 200

< 100

Kardiovasku-linė

Vidutinis ar-terinis kraujo spaudimas < 70 mmHg

Dopaminas ≤ 5 µg/kg/min arba dobutaminas

Dopaminas > 5 ar epinefrinas / norepinefrinas ≤ 0,1 µg/kg/min

Dopaminas > 15 ar epinefrinas / norepinefrinas > 0,1 µg/kg/min

Hepatinė Bilirubinas (µmol/l)

20‒32

33‒101

102‒204

> 204

Koaguliacijos Trombocitai (× 109/l)

< 150

< 100

< 50

< 20

Centrinė nervų sistema Glasgow komos skalė

13‒14

10‒12

6‒9

< 6

Renalinė Kreatininas (µmol/l) ar diurezė (ml/d)

110‒170

171‒299

300‒440 ar < 500 ml/d

> 440 ar

< 200 ml/d

Tyrimo metu analizuotos šios tiriamųjų išeitys: mirštamumas, inkstų

funkcijos pagerėjimas, išlikęs PIT poreikis po stacionarinio gydymo; lyginti išgyvenusių ir mirusių tiriamųjų klinikiniai ir laboratoriniai duomenys. Taip pat analizuoti veiksniai, galėję turėti įtakos pacientų mirštamumui: amžius, LIL anamnezėje, hipotenzija, oligurija, plaučių edema, vazopresorių porei-kis, sepsis, DON, ŪIP priežastys, taikytas PIT metodas.

Į prospektyvųjį tyrimą buvo įtraukti vyresni nei 18 metų ŪIP, kuriam reikalinga PIT, sergantys pacientai (n = 47), 2015 01 01 – 2015 12 31 gydyti LSMU KK Intensyviosios terapijos skyriuje. Neįtraukimo kriterijai: nustatyta galutinės stadijos LIL su PIT poreikiu, nėštumas, organizme esantys dideli metaliniai implantai, galūnių amputacija ir laikinas ar nuo-latinis širdies stimuliatorius. Visiems į tyrimą įtrauktiems asmenims, prieš pradedant taikyti PIT, išmatuotas centrinis veninis spaudimas (CVS) ir neinvaziniu bioelektrinio impedanso metodu (BI) aparatu InBodyS10 įver-

46

tinta hidratacijos būklė. Bioimpedanso tyrimas buvo atliekamas, pacientui esant gulimoje pozicijoje ant nugaros, elektrodus dedant ant rankų ir kojų. Hidratacija BI metodu vertinta pagal ekstraląstelinio skysčio kiekį (ECW), intraląstelinio skysčio kiekį (ICW), bendro kūno skysčio kiekį (TBW), ekstraląstelinio ir bendro kūno skysčių kiekio santykį (ECW / TBW). Pagal šį santykį pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: 1) ECW / TBW ≤ 0,39 (hipohidratuoti/normohidratuoti), 2) ECW / TBW > 0,39 (hiperhidratuoti). Atitinkamai pacientai į grupes buvo suskirstyti ir pagal CVS: 1) CVS ≤ 12 cmH2O (hipovolemiški/normovolemiški), 2) CVS > 12 cmH2O (hiper-volemiški). Tyrimo metu išskirtos ir svarbios, galinčios įtakoti išeitis, tiriamųjų volemijos ir hidratacijos grupės:

1) hipovolemijos/normovolemijos-hipohidratacijos/normohidratacijos, 2) hipervolemijos-hiperhidratacijos, 3) kita:

hipovolemijos/normovolemijos-hiperhidratacijos; hipervolemijos-hipohidratacijos/normohidratacijos.

Kiekvienam šio prospektyviojo tyrimo dalyviui taip pat buvo užpildyta LSMU Nefrologijos klinikos anketa (1 priedas), o iš gydymo stacionare istorijos (forma Nr. 003/a) buvo surinkti demografiniai duomenys, infor-macija apie ŪIP sukėlusią priežastį, paciento būklės sunkumą (DON bu-vimą, vazopresorių naudojimą, dirbtinės plaučių ventiliacijos taikymą, SOFA balus), PIT taikymo metodą ir trukmę, atliktų procedūrų trukmę, laboratorinių tyrimų duomenis pirmosios PIT procedūros dieną bei pacientų išeitis. Taip pat buvo surinkti papildomi duomenys apie pacientų paros diurezę, paros skysčių balansą, laboratorinius tyrimus prieš BI hidratacijos tyrimą. Paros skysčių balansas skaičiuotas, iš per parą gautų skysčių kiekio atimant per parą netekto skysčio kiekį.

Vykdant tyrimą buvo analizuoti ir lyginti tiriamųjų BI parametrai išgy-venusiųjų ir mirusiųjų bei hipovolemijos/normovolemijos, hipervolemijos (pagal CVS), hipohidratacijos/normohidratacijos, hiperhidratacijos (pagal ECW / TBW) grupėse.

3.2. Matematinė statistinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta, naudojant duomenų kaupimo ir

analizės programų paketą SPSS 22.0 (Statistical Package for Social Science 22 for Windows). Tiriamiesiems požymiams buvo taikomos šios aprašo-mosios statistikos charakteristikos: vidurkis, standartinis nuokrypis (SN), mediana (minimali ir maksimali reikšmė), kokybiniams kintamiesiems – dažnis (n) ir procentinė išraiška. Naudojant Kolmogorovo-Smirnovo testą, tikrinta tolydaus kintamojo normalumo prielaida.

47

Jei kintamojo skirstinys tenkino skirstinio normališkumo prielaidą, ly-ginant dviejų nepriklausomų grupių kiekybinius dydžius, buvo taikomas Stjudento (t) kriterijus, daugiau nei dviejų grupių palyginimui ‒ dispersinė analizė ANOVA, o daugkartiniams poriniams palyginimams ‒ aposterioir-nis Bonferoni testas (angl. post hoc). Atitinkamai, kai kintamieji netenkino pasiskirstymo normališkumo sąlygos, buvo taikomi neparametriniai meto-dai – Mann-Whitney U ir Kruskal-Wallis.

Kokybiniams duomenims analizuoti taikytas suderinamumo ir nepri-klausomumo chi kvadrato (χ2) kriterijus.

Tiesinė kintamųjų priklausomybė vertinta, naudojant koreliacijos koe-ficientą. Normaliems kintamiesiems taikytas Pearson koreliacijos koefi-cientas. Jei bent vieno kintamojo skirstinys buvo asimetrinis, naudotas neparametrinis Spearman analogas.

Esant nehomogeniškoms grupėms, grupės randomizuotos atsitiktinės atrankos būdu. Logistinės regresinės analizės metu nustatytas pacientų mirštamumo šansų santykis. Reikšmingiausiems logistine regresine analize atrinktiems kiekybiniams rizikos veiksniams, remiantis mediana ir ROC kreivėmis (angl. Receiver Operating Curves), nustatytos kritinės reikšmės, svarbios pacientų mirštamumui. Nustatant ROC testo prognostinę vertę buvo skaičiuojamas plotas po kreive.

Pacientų mirštamumas analizuotas, taikant vienaveiksnę logistinę re-gresinę analizę. Logistinės regresijos metodai leido nustatyti požymių įtaką binominių įvykių pasirodymo galimybėms. Kintamieji, kurie lyginamojoje analizėje skyrėsi statistiškai reikšmingai (p < 0,05), buvo įtraukti į dau-giaveiksnę logistinę regresinę analizę. Kai determinacijos koeficiento kvad-ratas buvo didesnis arba lygus 0,25, modelis pripažintas tinkamu.

Tikrinant statistines hipotezes, pasirinktas reikšmingumo lygmuo 0,05.

48

4. PAGRINDINIAI DARBO REZULTATAI

4.1. Tiriamųjų pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys bei jų palyginimas tiriamuoju laikotarpiu

Į tyrimą buvo įtraukti visi pacientai (n = 573), sirgę sunkiu ŪIP, kuriems

2007 01 01 – 2007 12 31 (n = 260) ir 2012 01 01 – 2012 12 31 (n = 313) LSMU KK taikyta pakaitinė inkstų terapija (PIT). Visų tiriamųjų demo-grafiniai ir klinikiniai duomenys pateikiami 4.1.1 lentelėje. 4.1.1 lentelė. Sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu sirgusių pacientų demogra-finiai ir klinikiniai duomenys

Rodiklis Vienetai Pacientų duomenys Lytis: vyrai / moterys n (proc.) 375 (65,4) / 198 (34,6) Amžius mediana [25‒75 proc.], metai 69 [56‒77] Lovadieniai mediana [25‒75 proc.], dienos 17 [7‒36] Lovadieniai iki patekimo į ITS mediana [25‒75 proc.], dienos 6 [2‒14] Lovadieniai ITS iki PIT pradžios

mediana [25‒75 proc.], dienos 2 [1‒6]

Sirgo LIL su inkstų nepakanka-mumu (2‒5 LIL stadija)

n (proc.) 171 (29,8)

Sirgo LIL be inkstų nepakanka-mumo (1 LIL stadija)

n (proc.) 23 (4,0)

Vazopresorių naudojimas n (proc.) 275 (48) DPV taikymas n (proc.) 310 (54,1) Sepsis be sepsinio šoko n (proc.) 48 (8,4) Sepsis su sepsiniu šoku n (proc.) 160 (27,9) Prieš pirmą PIT procedūrą: Plaučių edema n (proc.) 166 (29,0) Sistolinis AKS vidurkis ± SN, mm Hg 120,38 ± 28,9 Diastolinis AKS vidurkis ± SN, mm Hg 65,95 ± 16,6 SOFA balai vidurkis ± SN 8,38 ± 3,9 Kalio kiekis kraujyje vidurkis ± SN, mmol/l 5,58 ± 1,3 Natrio kiekis kraujyje vidurkis ± SN, mmol/l 138,86 ± 8,4 Šlapalas vidurkis ± SN, mmol/l 32,82 ± 14,6 Serumo kreatininas mediana [25‒75%], µmol/l 509 [340‒729,5] pH vidurkis ± SN 7,27 ± 0,1 Bikarbonatas (HCO3) vidurkis ± SN, mmol/l 15,44 ± 5,5 PIT trukmė mediana [25‒75 %], dienos 4 [2‒14] PIT trukmė mediana [25‒75 %], valandos 16 [6‒42] ITS – intensyviosios terapijos skyrius; PIT – pakaitinė inkstų terapija; LIL – lėtinė inkstų liga; DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija; AKS – arterinis kraujo spaudimas.

49

Kadangi dauguma Kauno krašto pacientų, sergančių ŪIP, reikalaujančiu PIT, yra gydoma LSMU KK, paskaičiavome sunkaus ŪIP atvejų skaičių 1 mln. gyventojų per metus. Nustatyta, kad sunkaus ŪIP atvejų skaičius statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 459/mln. gyventojų 2007 m. iki 597/mln. gyventojų 2012 m. (p < 0,001). Vyrų buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei moterų (p < 0,001). Duomenys apie sunkaus ŪIP dažnį, priežastis ir išeitis 2001–2012 m. LSMU KK yra paskelbti 2016 m. žurnale „Nephrologie et therapeutique“ [196].

Tyrimo metu palyginome, kaip pasikeitė ŪIP, reikalaujančiu PIT, sirgusių pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys per 5 metus (4.1.2 lentelė).

4.1.2 lentelė. Sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu sirgusių pacientų demogra-finių ir klinikinių duomenų palyginimas 2007 m. ir 2012 m.

Rodiklis Pacientų duomenys

2007 m. 2012 m. p Lytis, n (proc.): vyrai / moterys

173 (66,5) / 87 (33,5)

202 (64,5) / 111 (35,5)

0,616

Amžius (mediana [25‒75proc.]), metai

65 [52‒75] 71 [58‒79] < 0,001

Lovadieniai (mediana [25‒75 proc.]), dienos

18 [8‒38] 16 [7‒35] 0,230

Lovadieniai iki patekimo į ITS (mediana [25‒75 proc.]), dienos

7 [2‒13] 5,5 [2‒14] 0,836

Lovadieniai ITS iki PIT pradžios (mediana [25‒75 proc.]), dienos

3 [1‒6,3] 2 [1‒5] 0,310

Sirgę LIL su inkstų nepakan-kamumu (2‒5 LIL stadija), n (proc.)

67 (25,8) 104 (33,2) 0,02

Sirgę LIL be inkstų nepakan-kamumo (1 LIL stadija), n (proc.)

17 (6,5) 6 (1,9) 0,008

Vazopresorių naudojimas, n (proc.)

113 (43,5) 162 (51,8) 0,048

DPV taikymas, n (proc.) 125 (48,1) 185 (59,1) 0,004 Sepsis be sepsinio šoko, n (proc.)

28 (10,8) 20 (6,4) 0,03

Sepsis su sepsiniu šoku, n (proc.)

55 (21,2) 105 (33,5) 0,002

Prieš pirmą PIT procedūrą: Plaučių edema, n (proc.) 80 (30,8) 86 (27,5) 0,387

50

4.1.2 lentelės tęsinys

Rodiklis Pacientų duomenys

2007 m. 2012 m. p Sistolinis AKS (vidurkis ± SN), mm Hg

123,39 ± 28,3 117,85 ± 29,3 0,012

Diastolinis AKS (vidurkis ± SN), mm Hg

68,04 ± 16,3 64,18 ± 16,7 0,006

SOFA balai (vidurkis ± SN) 7,94 ± 3,8 8,75 ± 4,0 0,014 K (vidurkis ± SN), mmol/l 5,67 ± 1,3 5,5 ± 1,2 0,118 Na (vidurkis ± SN), mmol/l 140,37 ± 8,3 137,6 ± 8,3 < 0,001 Šlapalas (vidurkis ± SN), mmol/l

34,46 ± 13,9 31,49 ± 15,0 0,015

Serumo kreatininas (mediana [25‒75 proc.]), µmol/l

529 [347,3‒749,3] 482 [339,5‒713,5] 0,117

pH (vidurkis ± SN) 7,30 ± 0,2 7,24 ± 0,1 < 0,001 Bikarbonatas (HCO3) (vidurkis ± SN), mmol/l

16,5 ± 6,0 14,68 ± 4,9 0,001

PIT trukmė (mediana [25‒75 proc.]), dienos

6 [2‒16] 3 [2‒13] 0,02

ITS – intensyviosios terapijos skyrius; PIT – pakaitinė inkstų terapija; LIL – lėtinė inkstų liga; DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija; AKS – arterinis kraujo spaudimas; K – kalio kiekis kraujyje; Na – natrio kiekis kraujyje.

Atlikus lyginamąjį 2007 m. ir 2012 m. sunkiu ŪIP sirgusių pacientų demografinių ir klinikinių duomenų tyrimą, nustatyta, kad per šį laikotarpį statistiškai reikšmingai padidėjo tiriamųjų amžiaus vidurkis nuo 62,75 ± 16,0 iki 67,64 ± 15,1 metų (p < 0,001) bei padaugėjo pacientų, dar iki ŪIP epizodo sirgusių 2‒5 stadijos LIL (p = 0,02). 2012 m. statistiškai reikš-mingai didesnei daliai tiriamųjų buvo skiriama vazopresorių (p = 0,048) ir taikyta DPV (p = 0,004), daugiau asmenų sirgo sepsiu su sepsiniu šoku (p = 0,002), jų vidutinis sistolinis (p = 0,012) ir vidutinis diastolinis (p = 0,006) AKS buvo mažesni, o SOFA balai didesni (p = 0,014). Bendras lovadienių skaičius statistiškai reikšmingai nesiskyrė, o lovadienių skaičius iki patekimo į ITS per 5 m. laikotarpį taip pat išliko panašus ‒ ~10 dienų. 2012 m. PIT buvo pradedama anksčiau, esant statistiškai reikšmingai ma-žesnei pacientų šlapalo koncentracijai.

Siekiant ištirti priklausomybę tarp amžiaus ir sergamumo sunkiu ŪIP, pa-cientai buvo suskirstyti į keturias amžiaus grupes: < 40 m. – 47 (8,2 proc.), 40–60 m. – 143 (25 proc.), 61–80 m. – 292 (51 proc.) ir > 80 m. – 91 (15,9 proc.). Pacientų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse 2007 m. ir 2012 m. nurodytas 4.1.1 paveiksle.

51

4.1.1 pav. Pacientų (n = 573 ) pasiskirstymas skirtingose amžiaus

grupėse 2007 m. ir 2012 m. χ2 = 14,011,lls = 3,p=0,003, *,°p < 0,05.

Tiek 2007 m., tiek 2012 m. didžiausią dalį ‒ apie 50 proc. ‒ sudarė

61‒80 m. pacientai. Per 5 metų laikotarpį statistiškai reikšmingai nuo 30 proc. iki 20,8 proc. sumažėjo 40‒60 m. amžiaus grupės tiriamųjų (p < 0,05), bet nuo 10,8 proc. iki 20,1 proc. padaugėjo vyresnių nei 80 m. pacientų (p < 0,05). Kadangi visame pasaulyje didėja vyresnio amžiaus (≥ 65 m.) žmonių populiacija, taip pat ir ŪIP dažnis vyresnio amžiaus žmonių grupėje, buvo atlikta detalesnė šios grupės analizė. Jos metu nustatyta, kad per 5 m. laikotarpį 65–74 m. ir 75–84 m. pacientų skaičius išliko gana stabilus, tačiau statistiškai reikšmingai padidėjo 85 m. ir vyresnių tiriamųjų skaičius, o sumažėjo jaunesnių nei 65 m. pacientų skaičius (p < 0,05). 65–84 m. amžiaus ligoniai sudarė apie 50 proc. visų tiriamųjų. Iš viso vyresnio amžiaus pacientai (≥ 65 m.) sudarė 52,7 proc. (n = 137) 2007 m., ši dalis statistiškai reikšmingai padidėjo iki 64,2 proc. (n = 201) 2012 m. (p < 0,05) (4.1.2 pav.).

52

4.1.2 pav. Vyresnio amžiaus pacientų (daugiau nei 65 metų) (n = 573)

pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse 2007 m. ir 2012 m. *,° p < 0,05.

Taigi aprašyto tyrimo metu nustatyta, kad tiriamuoju laikotarpiu ŪIP,

reikalaujančiu PIT, dažniau sirgo vyrai, vyresnio amžiaus žmonės, o per 5 metų laikotarpį tiriamųjų amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai padi-dėjo. Tai lėmė reikšmingai sumažėjęs 40‒60 m. pacientų skaičius ir pa-didėjęs vyresnių nei 80 m. tiriamųjų skaičius. Per šį laikotarpį statistiškai reikšmingai padaugėjo pacientų, dar iki ŪIP išsivystymo sirgusių LIL su inkstų nepakankamumu. 2012 m. sunkiu ŪIP sirgusių pacientų būklė buvo sunkesnė: statistiškai reikšmingai didesnei daliai tiriamųjų buvo skiriama vazopresorių ir taikyta DPV, daugiau pacientų sirgo sepsiu su sepsiniu šoku, jų vidutinis sistolinis / diastolinis AKS buvo mažesnis, o SOFA balai ‒ didesni.

4.2. Sunkų ūminį inkstų pažeidimą sukėlusios priežastys

Tyrimo metu buvo išanalizuotos priežastys, sukėlusios sunkų ŪIP: 31,4 proc. (n = 180) sudarė renalinės (ūminė kanaliukų nekrozė, glome-rulonefritai ir kt.), 25,1 proc. (n = 144) – prerenalinės (hipovolemija, sumažėjusi širdies išmetimo frakcija, hepatorenalinis sindromas ir kt.) ir net 26,2 proc. (n = 150) – polietiologinės ŪIP priežastys. Visos priežastys nuro-dytos 4.2.1 paveiksle.

53

4.2.1 pav. Priežasčių, sukėlusių sunkų ūminį inkstų pažeidimą, dažnio ir

procentinis pasiskirstymas χ2 = 130,29, lls = 4, p < 0,001.

Lyginant 2007 m. ir 2012 m. duomenis apie ŪIP sukėlusias priežastis,

nustatyta, kad 2012 m. sunkų ŪIP statistiškai reikšmingai dažniau sukėlė renalinės (atitinkamai 40,6 proc. (n = 127) ir 20,4 proc. (n = 53); p < 0,001), postrenalinės (atitinkamai 10,2 proc. (n = 32) ir 4,6 proc. (n = 12); p < 0,001) ir nepatikslintos (kuomet nenustatyta ŪIP sukėlusi priežastis) (atitinkamai 12,1 proc. (n = 38) ir 6,5 proc. (n = 17); p < 0,001) priežastys, o polietiologinio ŪIP sumažėjo nuo 44,6 proc. (n = 116) 2007 m. iki 10,9 proc. (n = 34) 2012 m. (p < 0,001) (4.2.2 pav.).

Detalesnė ŪIP, reikalaujančio PIT, priežasčių analizė parodė, kad iš prie-renalinių priežasčių dažniausia buvo hipovolemija (12,9 proc. tarp visų priežasčių), sumažėjusi širdies išmetimo frakcija (8,6 proc.) ir padidėjęs inkstų kraujagyslių rezistentiškumas (hepatorenalinis sindromas) (3,3 proc.). Renalinių priežasčių grupėje didžiausią dalį sudarė ūminė kanaliukų nekrozė (27,8 proc. tarp visų priežasčių). Kitos priežastys šioje grupėje buvo glo-merulų pažeidimas (1,7 proc.), intersticiumo pažeidimas (1,4 proc.) ir krau-jagyslinės priežastys (0,35 proc.). Iš postrenalinių priežasčių dažniausiai sunkų ŪIP sukėlė ekstraureterinė obstrukcija (5,4 proc.) ir intraureterinė obstrukcija (1,7 proc.).

Taigi dažniausia ŪIP, reikalaujančio PIT, priežastis buvo ūminė kanaliu-kų nekrozė, o jos dažnis per 5 m. padidėjo nuo 15,8 proc. iki 37,7 proc. (p < 0,001). Visos priežastys ir jų pokytis per 5 m. laikotarpį aprašytos 4.2.1 lentelėje.

54

4.2.2 pav. Priežasčių, sukėlusių sunkų ūminį inkstų pažeidimą, palyginimas 2007 m. ir 2012 m.

*,**,º,ºº p < 0,05.

4.2.1 lentelė. Sunkaus ūminio inkstų pažeidimo priežasčių dažnio pasiskir-stymas pagrindinėse etiologinėse grupėse 2007 m. ir 2012 m.

Priežastys Metai

2007 m. (n = 260) 2012 m. (n = 313) p reikšmė n (proc.) n (proc.)

Prerenalinės 62 (23,8) 82 (26,2) 0,259 Hipovolemija 33 (12,7) 41 (13,1) 0,443 Sumažėjusi širdies išmetimo frakcija 17 (6,5) 32 (10,2) 0,058 Hepatorenalinis sindromas 12 (4,6) 7 (2,2) 0,057 Renalinės 53 (20,4) 127 (40,6) < 0,001 Ūminė kanaliukų nekrozė 41 (15,8) 118 (37,7) < 0,001 Glomerulų pažeidimas 4 (1,5) 6 (1,9) 0,365 Intersticiumo pažeidimas 5 (1,9) 3 (1,0) 0,164 Kraujagyslinės 2 (0,8) 0 (0) 0,06 Postrenalinės 12 (4,6) 32 (10,2) < 0,001 Ekstraureterinė obstrukcija 10 (3,9) 21 (6,7) 0,066 Intraureterinė obstrukcija 2 (0,8) 8 (2,6) 0,052

Iš visų būklių, kurioms esant ligos eiga komplikavosi sunkiu ŪIP, sepsis sudarė 21,3 proc. (n = 122), širdies operacijos – 6,8 proc. (n = 39), kitos operacijos ‒ 5,4 proc. (n = 31), politrauma ‒ 2,1 proc. (n = 12), hepatore-

55

nalinis sindromas – 3,8 proc. (n = 22) ir kiti atvejai (hipovolemija, šokas, pankreatitas, šlapimo takų obstrukcija ir kt.) – 60,6 proc. (n = 347). Tyrimo metu nustatyta, kad ypač dažnai sunkus ŪIP išsivystė pacientams, ser-gantiems sepsiu, ir šis dažnis per 5 m. laikotarpį statististiškai reikšmingai padidėjo nuo 17,3 proc. (n = 45) iki 24,6 proc. (n = 77) (p < 0,05). Visos būklės, susijusios su sunkaus ŪIP išsivystymu, nurodytos 4.2.3 paveiksle.

4.2.3 pav. Būklių, kurioms esant ligos eiga komplikavosi sunkiu ūminiu

inkstų pažeidimu, procentinis pasiskirstymas 2007 m. ir 2012 m. *p < 0,05.

Kadangi esant sepsiui gana dažnai išsivysto ŪIP, palyginome, kaip

skyrėsi tiriamųjų demografiniai ir klinikiniai duomenys tarp sepsiu sirgu-siųjų (n = 122) ir nesirgusių (n = 451) pacientų (4.2.2 lentelė).

Atliktas tyrimas parodė, kad abiejų grupių pacientų amžiaus mediana statistiškai reikšmingai nesiskyrė, o vyrų ir moterų santykis buvo panašus. Pacientų, sirgusių sepsiu, būklė buvo sunkesnė: jų vidutinis sistolinis ir diastolinis AKS buvo statistiškai reikšmingai mažesni (p < 0,001), jiems sta-tistiškai reikšmingai dažniau buvo skiriama vazopresorių (p < 0,001) ir tai-kyta DPV (p < 0,001), dažniau nustatyta plaučių edema pirmąją PIT dieną (p = 0,008), o jų SOFA balai buvo statistiškai reikšmingai didesni (p < 0,001). Šios grupės pacientų kreatininas pirmąją PIT dieną buvo sta-tistiškai reikšmingai mažesnis (p < 0,001), o PIT trukmė trumpesnė (p < 0,001).

56

4.2.2 lentelė. Demografinių ir klinikinių duomenų palyginimas tarp pacientų su sepsio sukeltu sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu ir kitais atvejais išsivys-čiusiu sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu

Rodiklis

Pacientų duomenys

Sepsinis ŪIP (n = 122)

Kitais atvejais išsivystęs ŪIP

(n = 451) p

Lytis, n (proc.): vyrai / moterys 79 (64,8) / 43 (35,2)

296 (65,6) / 155 (34,4)

0,428

Amžius (mediana [25‒75 proc.]), metai 70 [56‒79] 68 [55‒77] 0,599 Lovadieniai (mediana [25‒75 proc.]), dienos 13 [4‒38] 18 [8‒35] 0,074 Lovadieniai iki patekimo į ITS (mediana [25‒75 proc.]), dienos

5 [2‒11] 6 [2‒14] 0,254


3 [1‒6] 2 [1‒5] 0,31

Sirgo LIL (2‒5 LIL stadija), n (proc.) 20 (16,4) 151 (33,5) < 0,001 Sirgo LIL (1 LIL stadija), n (proc.) 3 (2,5) 20 (4,4) 0,162 Vazopresorių naudojimas, n (proc.) 110 (90,2) 165 (36,6) < 0,001 DPV taikymas, n (proc.) 91 (74,6) 153 (34,3) < 0,001 Prieš pirmą PIT procedūrą: Plaučių edema, n (proc.) 46 (37,7) 120 (26,6) 0,008 Sistolinis AKS (vidurkis ± SN), mm Hg 106,06 ± 20,11 124,25 ± 29,76 < 0,001 Diastolinis AKS (vidurkis ± SN), mm Hg 59,9 ± 13,33 67,59 ± 17,08 < 0,001 SOFA balai (vidurkis ± SN) 10,88 ± 3,58 7,71 ± 3,73 < 0,001 K (vidurkis ± SN), mmol/l 5,3 ± 1,2 5,66 ± 1,3 0,006 Na (vidurkis ± SN), mmol/l 141,05 ± 8,8 138,25 ± 8,2 0,001 Šlapalas (vidurkis ± SN), mmol/l 31,5 ± 14,5 33,18 ± 14,6 0,261 Serumo kreatininas (mediana [25‒75 proc.]), µmol/l

411,5 [318‒550,3]

540 [361‒806]

< 0,001

pH (vidurkis ± SN) 7,25 ± 0,1 7,27 ± 0,2 0,133 Bikarbonatas (HCO3) (vidurkis ± SN), mmol/l 16,1 ± 4,4 15,19 ± 5,8 0,094 PIT trukmė (mediana [25‒75 proc.]), dienos 2 [1‒10] 5 [2‒16] < 0,001 ITS – intensyviosios terapijos skyrius; PIT – pakaitinė inkstų terapija; LIL – lėtinė inkstų liga; DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija; AKS – arterinis kraujo spaudimas; K – kalio kiekis kraujyje; Na – natrio kiekis kraujyje.

Kita svarbi tiriamųjų grupė – ŪIP, reikalaujančiu PIT, po širdies ope-racijų sirgę pacientai, todėl buvo įvertinti ir šios grupės pacientų klinikiniai duomenys bei palyginti su pacientų, sirgusių kitos kilmės ŪIP, grupės duo-menimis. Siekiant padidinti tyrimo patikimumą, esant imties dydžiu ne-homogeniškoms grupėms, jos buvo randomizuotos atsitiktinės atrankos

57

būdu. Atsitiktinumo tvarka iš pacientų, sirgusių kitos kilmės ŪIP, atrinkta 117 pacientų. Rezultatai pateikti 4.2.3 lentelėje.

4.2.3 lentelė. Pacientų, sirgusių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu po širdies operacijos, ir kitos kilmės ūminiu inkstų pažeidimu demografinių ir klini-kinių duomenų palyginimas

Rodiklis

Pacientų duomenys

Kitos kilmės ŪIP

(n = 534)

ŪIP po šir-dies

operacijos (n = 39)

p Kitos kilmės

ŪIP (n = 117)*

p

Lytis, n (proc.): vyrai / moterys 345 (64,6) / 189 (35,4)

30 (76,9) / 9 (23,1)

0,059

70 (59,8) / 47 (40,2)

0,057

Amžius (vidurkis ± SN), metai 65,16 ± 15,98 68,95 ± 10,84 0,048 64,6 ± 15,34 0,055 Lovadieniai (mediana [25‒75 proc.]), dienos

24 [9‒41] 17 [7‒35] 0,077 15 [6,5‒37] 0,080

Lovadieniai iki patekimo į ITS (mediana [25‒75 proc.]), dienos

8 [3,25‒13,5] 6 [2‒14] 0,685 5,5 [2‒11] 0,630


4 [2,5‒7,5] 2 [1‒5] < 0,001 2 [1‒8] 0,074

Sirgo LIL (2‒5 LIL stadija), n (proc.)

159 (29,8) 12 (30,8) 0,448 36 (30,8) 0,5

Sirgo LIL (1 LIL stadija), n (proc.)

23 (4,3) 0 0,093 3 (2,6) 0,156

Vazopresorių naudojimas, n (proc.)

239 (44,8) 36 (92,3) < 0,001 57 (48,7) < 0,001

DPV taikymas, n (proc.) 207 (39,1) 37 (94,9) < 0,001 51 (44,3) < 0,001 Sepsis be sepsinio šoko, n (proc.) 46 (8,6) 2 (5,1) 0,224 11 (9,4) 0,202 Sepsis su sepsiniu šoku, n (proc.) 155 (29) 5 (12,8) 0,015 39 (33,3) 0,007 Prieš pirmą PIT procedūrą: Plaučių edema, n (proc.) 153 (28,7) 13 (33,3) 0,267 41 (35) 0,423 Sistolinis AKS (vidurkis ± SN), mm Hg

121,99 ± 29,12 98,44 ± 13,65 < 0,001 120,15 ± 33,27

< 0,001


67,25 ± 16,17 48,26 ± 12,44 < 0,001 64,53 ± 18,16 < 0,001

SOFA balai (vidurkis ± SN) 8,16 ± 3,91 11,49 ± 2,3 < 0,001 8,77 ± 4,03 < 0,001 K (vidurkis ± SN), mmol/l 5,59 ± 1,3 5,39 ± 1,0 0,253 5,52 ± 1,3 0,536 Na (vidurkis ± SN), mmol/l 138,47 ± 8,3 144,24 ± 8,1 < 0,001 139,03 ± 9,1 0,002 Šlapalas (vidurkis ± SN), mmol/l 33,4 ± 14,6 24,94 ± 12,3 < 0,001 34,63 ± 14,5 < 0,001 Serumo kreatininas (mediana [25‒75 proc.]), µmol/l

518 [353,75‒747,75]

340 [271‒413] < 0,001 519 [356,5‒713,5]

< 0,001

pH (vidurkis ± SN) 7,26 ± 0,1 7,28 ± 0,1 0,388 7,25 ± 0,1 0,182 Bikarbonatas (HCO3) (vidurkis ± SN), mmol/l

15,2 ± 5,5 17,71 ± 4,7 0,007 14,93 ± 4,9 0,004

PIT trukmė (mediana [25‒75 proc.]), dienos

5 [2‒14,25] 2 [1‒10] 0,094 4 [1,5‒13] 0,162

*Atsitiktinės atrankos būdu atrinkta grupė pacientų su kitos kilmės ŪIP patikimumui patikrinti. ITS – intensyviosios terapijos skyrius; PIT – pakaitinė inkstų terapija; LIL – lėtinė inkstų liga; DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija; AKS – arterinis kraujo spaudimas; K – kalio kiekis kraujyje; Na – natrio kiekis kraujyje.

58

Atlikus palyginamąją analizę, nustatyta, kad pacientų, sirgusių sunkiu ŪIP, išsivysčiusiu po širdies operacijos, būklė buvo sunkesnė nei pacientų su kitos kilmės ŪIP: jiems statistiškai reikšmingai dažniau buvo skiriama vazopresorių (p < 0,001) ir taikyta DPV (p < 0,001), jų vidutinis sistolinis / diastolinis AKS buvo statistiškai reikšmingai mažesni (p < 0,001), o SOFA balai pirmąją PIT dieną didesni (p < 0,001). PIT šiems pacientams buvo pradedama anksčiau: jų šlapalo ir kreatinino vidutinės reikšmės pirmą PIT dieną buvo statistiškai reikšmingai mažesnės (p < 0,001). Duomenys apie ŪIP, reikalaujantį PIT, po širdies operacijų yra paskelbti 2017 m. žurnale „Medicina“ [197].

Taigi apibendrinant galima teigti, kad dažniausia sunkaus ŪIP priežastis buvo ūminė kanaliukų nekrozė, o jos dažnis per 5 m. laikotarpį statistiškai reikšmingai padidėjo daugiau negu 2 kartus. Apie penktadaliui pacientų nustatytas sepsinis ŪIP, jo dažnis per 5 metų laikotarpį taip pat statistiškai reikšmingai padidėjo. Po širdies operacijų išsivysčiusio ŪIP dažnis per tiriamąjį laikotarpį statistiškai reikšmingai nepakito, o tiek sepsiniu, tiek po širdies operacijų išsivysčiusiu ŪIP sirgusių pacientų būklė, lyginant su kitos kilmės ŪIP sirgusiais, buvo sunkesnė.

4.3. Pacientų inkstų funkcinė būklė iki sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išsivystymo

Tyrimo metu buvo analizuota funkcinė pacientų inkstų būklė iki sunkaus

ŪIP išsivystymo: 41,2 proc. (n = 236) pacientų duomenys apie ankstesnę inkstų būklę buvo nežinomi, net 29,8 proc. (n = 171) sirgo LIL su inkstų nepakankamumu (2‒5 LIL stadija), 4 proc. (n = 23) sirgo LIL be inkstų nepakankamumo (1 LIL stadija) ir 25 proc. (n = 143) LIL nesirgo. Per 5 m. laikotarpį nuo 25,8 proc. (n = 67) iki 33,2 proc. (n = 104) statistiškai reikš-mingai padaugėjo pacientų, kurie dar iki sunkaus ŪIP išsivystymo jau sirgo 2‒5 stadijos LIL (p = 0,03) (4.3.1 pav.).

59

4.3.1 pav. Funkcinė inkstų būklė iki sunkaus ūminio inkstų pažeidimo 2007 m. ir 2012 m.

*, °p < 0,05.

Vyresnio amžiaus pacientai (≥ 65 m.), lyginant su jaunesniais, dažniau sirgo LIL dar iki ŪIP išsivystymo; šis skirtumas ypač ryškus 2012 m. (atitinkamai 39,3 proc. ir 22,3 proc.; p = 0,001).

4.3.1. Dauginis organų nepakankamumas (DON) tiriamųjų pacientų grupėje

ŪIP sunkumą ir pacientų išeitis lemia ne tik ŪIP sukėlusi priežastis, bet ir

kartu esantis kitų organų pažeidimas. Sutrikusi vien tik inkstų veikla nustatyta 38 proc. (n = 218) pacientų, kartu esantis plaučių pažeidimas – 52,7 proc. (n = 302), kepenų pažeidimas – 22,5 proc. (n = 129), širdies pažeidimas – 50,1 proc. (n = 287) pacientų. Per 5 m. laikotarpį pacientų tik su sutrikusia inkstų veikla, taip pat pacientų, kuriems nustatytas dar ir plau-čių ar širdies pažeidimas, skaičius statistiškai reikšmingai nepakito, tačiau tiriamųjų, kuriems nustatyta ne tik sutrikusi inkstų veikla, bet ir kepenų pažeidimas, statistiškai reikšmingai sumažėjo nuo 28,1 proc. iki 17,9 proc. (p = 0,004). Net 62 proc. (n = 355) pacientų buvo nustatytas DON: 2-jų organų pažeidimas nustatytas 14,3 proc. (n = 82), 3-jų – 31,9 proc. (n = 183), 4-ių – 15,7 proc. (n = 90) pacientų. Per 5 m. laikotarpį statistiškai reikšmingai nuo 26,9 proc. (n = 70) iki 36,1 proc. (n = 113) padaugėjo pa-cientų su 3-jų organų pažeidimu (p < 0,05) (4.3.1.1 pav.).

60

4.3.1.1 pav. Pacientų pažeistų organų skaičiaus procentinis pasiskirstymas 2007 m. ir 2012 m.

*p < 0,05.

Taigi atliktas tyrimas parodė, kad tiriamųjų grupėje daugumai pacientų (62 proc.) buvo nustatytas DON, o ne vien tiktai izoliuotas ŪIP, net trečdaliui pacientų buvo trijų organų (inkstų ir dviejų kitų organų – plaučių ir / ar širdies ir / ar kepenų) pažeidimas.

4.4. Pakaitinė inkstų terapija, esant sunkiam ūminiam inkstų pažeidimui

Esant 3 stadijos ŪIP, PIT pradedama vadovaujantis Lietuvos sveikatos

ministro įsakyme nurodytomis indikacijomis. Mūsų tirtoje grupėje pagrindiniai parametrai prieš pirmą PIT procedūrą buvo: šlapalas 32,82 ± 14,6 mmol/l, kreatininas 585,95 ± 337,1 µmol/l, kalis 5,58 ± 1,3 mmol/l, pH 7,27 ± 0,1, bikarbonatas 15,44 ± 5,5 mmol/l. Nustatyta, kad lyginant su 2007 m., 2012 m. PIT pradėta, esant mažesnei kraujo šlapalo koncentracijai (atitinkamai 31,49 ± 15,0 ir 34,46 ± 13,9 mmol/l; p < 0,05), bet ženklesnei acidozei (atitinkamai pH 7,24 ± 0,1 ir 7,30 ± 0,2; p < 0,05). Serumo kreatinino vidurkis pirmąją PIT dieną per 5 metų laikotarpį statistiškai reikšmingai nepakito.

Iš viso tiriamosios grupės pacientams 2007 m. (n = 260) buvo atliktos 2144, o 2012 m. (n = 313) – 1663 PIT procedūros. PIT procedūrų vidur-kis vienam pacientui 2007 m. buvo 8,25 ± 9,67, o 2012 m. – 6,71 ± 8,57

61

(p = 0,044). Vidutinė PIT periodo trukmė dienomis kiekvienam pacientui 2012 m. buvo statistiškai reikšmingai trumpesnė nei 2007 m. (atitinkamai 10,77 ± 16,22 ir 12,53 ± 17,78 dienos; p = 0,02), tačiau vidutinė PIT periodo trukmė valandomis per 5 m. laikotarpį statistiškai reikšmingai nepa-kito (atitinkamai 34,4 ± 46,83 ir 32 ± 46,52; p = 0,536). 75,7 proc. (n = 434) tiriamųjų buvo taikytas tik vienas PIT metodas: 56,7 proc. pacientų (n = 325) buvo taikoma tik intermituojanti hemodializė (HD), 12,9 proc. (n = 74) – ilgos trukmės PIT (nuolatinė venoveninė hemofiltracija (CVVHF) ar nuolatinė venoveninė hemodiafiltracija (CVVHDF)), 5,8 proc. (n = 33) – lėtos eigos HD, 0,3 proc. (n = 2) – izoliuota ultrafiltracija (UF). 24,3 proc. (n = 139) tiriamųjų buvo taikyti ≥ 2 PIT metodų deriniai. Per 5 m. laikotarpį pacientų, kuriems buvo taikoma intermituojanti HD, skaičius statistiškai reikšmingai sumažėjo nuo 62,3 proc. iki 50,2 proc. (p = 0,014), o pacientų, kuriems buvo taikoma CVVHF, skaičius statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 1,2 proc. iki 12,5 proc. (p < 0,001) (4.4.1 pav.).

4.4.1 pav. Pakaitinės inkstų terapijos metodų taikymas 2007 m. ir 2012 m. HD – hemodializė; CVVHF – nuolatinė venoveninė hemofiltracija; CVVHDF – nuolatinė

venoveninė hemodiafiltracija; lėta HD – lėtos eigos hemodializė; UF – ultrafiltracija. *, °p < 0,05.

Taigi, trims ketvirtadaliams pacientų buvo taikytas tik vienas PIT

metodas, o likusiam vienam ketvirtadaliui ‒ dviejų ir daugiau PIT metodų deriniai. Per 5 m. laikotarpį statistiškai reikšmingai padaugėjo pacientų, kuriems taikyta ilgos trukmės PIT (dėl CVVHF), vidutinis PIT procedūrų poreikis vienam pacientui buvo 7‒8 procedūros, o vidutinė gydymo PIT trukmė – 11‒13 dienų.

62

4.4.1. Tiriamosios grupės pacientų pakaitinės inkstų terapijos išlaidos

Tiriamosios grupės pacientams 2007 m. (n = 260) buvo atliktos 2144, o

2012 m. (n = 313) – 1663 PIT procedūros. 2007 m. 68,9 proc. (n = 179) pacientų taikyti tik intermituojantys PIT metodai (intermituojanti HD, lėtos eigos HD ir izoliuota UF), 7,4 proc. (n = 19) ‒ tik ITPIT (CVVHF ir CVVHDF), PIT trukmės mediana buvo 6 dienos. 2012 m. 57,8 proc. (n = 181) tiriamųjų taikyti tik intermituojantys PIT metodai, 17,8 proc. (n = 55) – ITPIT, PIT trukmės mediana buvo 3 dienos. Vertindami tai, kad vienos intermituojančių PIT metodų procedūros ir vienos paros ITPIT kaina ti-riamaisiais laikotarpiais buvo atitinkamai 139,3 ir 949 eurai [198], nustatė-me, kad 2007 m. vieno paciento, gydyto intermituojančiais PIT metodais, dažniausios gydymo išlaidos buvo 835,8, o gydytų ilgos trukmės PIT ‒ 5694 eurai; 2012 m. atitinkamai ‒ 417,9 ir 2847 eurai. Metinės pacientų, gydytų PIT terapija, gydymo išlaidos 2007 m. sudarė 356 637, o 2012 m. – 414 790 eurų. Palyginus gydymo išlaidas per 5 m. laikotarpį, nustatyta, kad metinė PIT gydymo išlaidų suma didėjo statistiškai reikšmingai, nors dažniausia vieno paciento gydymo intermituojančiais PIT metodais ir ITPIT kaina su-mažėjo, tačiau per tiriamąjį laikotarpį padidėjo sunkiu ŪIP sirgusių pacientų skaičius.

4.5. Pacientų, sirgusių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu, išeitys

Išanalizavus sunkiu ŪIP sirgusių pacientų išeitis nustatyta, kad reikšmingai didesnė dalis tiriamųjų pacientų – 51,7 proc. (n = 296) ‒ mirė (χ2 = 110,209, lls = 2, p < 0,001), 32,5 proc. (n = 186) tiriamųjų ‒ inkstų funkcija pagerėjo (išnyko PIT poreikis), o 15,9 proc. (n=91) – PIT poreikis po stacionarinio gydymo išliko (4.5.1 pav.).

Per 5 metų laikotarpį tiriamųjų išeitys statistiškai reikšmingai nepakito (4.5.2 pav.).

63

4.5.1 pav. Pacientų (n = 573), sirgusių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu,

išeičių dažnio ir procentinis pasiskirstymas

4.5.2 pav. Pacientų (n = 573), sirgusių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu,

išeičių dažnio procentinis pasiskirstymas 2007 m. ir 2012 m.

Išanalizuoti išgyvenusių ir mirusių pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys pateikti 4.5.1 lentelėje.

64

4.5.1 lentelė. Išgyvenusių ir mirusių pacientų, sirgusių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu, demografiniai ir klinikiniai duomenys

Rodiklis Išgyvenę pacientai (n = 277)

Mirę pacientai (n = 296)

p reikšmė

Lytis, n (proc.): vyrai moterys

180 (48) 97 (49)

195 (52) 101 (51)

0,137 0,344

Amžius (vidurkis ± SN), metai 64,45 ± 15,9 66,32 ± 15,5 0,153 Lovadieniai iki patekimo į ITS (vidurkis ± SN), dienos

12,38 ± 17,1 9,50 ± 12,6 0,165

Lovadieniai ITS iki PIT pradžios (vidurkis ± SN), dienos

4,47 ± 5,2 4,90 ± 7,5 0,697

Sirgę LIL (2‒5 LIL stadija), n (proc.) 102 (36,8) 69 (23,3) 0,006 Sirgę LIL (1 LIL stadija), n (proc.) 10 (3,6) 13 (4,4) 0,317 Vazopresorių naudojimas, n (proc.) 46 (16,6) 229 (77,4) < 0,001 Aminoglikozidų naudojimas, n (proc.) 18 (6,8) 42 (15) 0,002 Sepsis, n (proc.) 65 (23,5) 143 (48,3) < 0,001 Prieš pirmą PIT procedūrą: Plaučių edema, n (proc.) 60 (21,7) 106 (35,8) < 0,001 Oligurija, n (proc.) 139 (50,9) 229 (78,4) < 0,001 DPV, n (proc.) 53 (19,3) 191 (65) < 0,001 Sistolinis AKS (vidurkis ± SN), mm Hg 134,58 ± 27,9 106,96 ± 22,9 < 0,001 Diastolinis AKS (vidurkis ± SN), mm Hg 73,51 ± 14,7 58,84 ± 15,2 < 0,001 SOFA balai (vidurkis ± SN) 6,14 ± 2,5 10,48 ± 3,9 < 0,001 K (vidurkis ± SN), mmol/l 5,65 ± 1,3 5,51 ± 1,3 0,186 Na (vidurkis ± SN), mmol/l 137,58 ± 7,6 140,02 ± 8,9 < 0,001 Šlapalas (vidurkis ± SN), mmol/l 34,6 ± 15,0 31,15 ± 14,0 0,005 Serumo kreatininas (vidurkis ± SN), µmol/l

708,46 ± 379,1 471,3 ± 242,3 < 0,001

pH (vidurkis ± SN) 7,29 ± 0,1 7,25 ± 0,1 0,027 Bikarbonatas (HCO3) (vidurkis ± SN), mmol/l

15,01 ± 6,1 15,70 ± 5,0 0,237

PIT trukmė (vidurkis ± SN), dienos 16,4 ± 20,7 7,04 ± 10,7 < 0,001 PIT trukmė (vidurkis ± SN), valandos 37,32 ± 49,8 29,12 ± 43,2 0,035 ITS – intensyviosios terapijos skyrius; PIT – pakaitinė inkstų terapija; LIL – lėtinė inkstų liga; DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija; AKS – arterinis kraujo spaudimas; K – kalio kiekis kraujyje, Na – natrio kiekis kraujyje.

Atliktas tyrimas parodė, kad pacientų pasiskirstymas pagal lytį, amžiaus vidurkį ir lovadienių skaičių statistiškai reikšmingai tarp mirusių ir išgy-venusių pacientų grupių nesiskyrė. Mirusių ligonių PIT trukmė buvo sta-tistiškai reikšmingai trumpesnė (p = 0,035).

Tyrimas atskleidė, kad pacientai, kuriems buvo skiriama tiek vazopre-sorių, tiek aminoglikozidų, statistiškai reikšmingai dažniau mirė nei išgy-veno. Vienaveiksne logistine regresine analize nustatyta, kad tiriamųjų, ku-riems skirta vazopresorių, šansų santykis (ŠS) mirti buvo 17,164 karto

65

[95 proc. PI 11,306–26,056, p < 0,001] didesnis, o gavusiems aminogliko-zidų ‒ 2,402 karto [95 proc. PI 1,345–4,291, p = 0,003] didesnis, nei tų, kuriems šių medikamentų nebuvo skirta.

Esant sepsiui, oligurijai ir plaučių edemai, taip pat statistiškai reikšmingai daugiau pacientų mirė nei išgyveno (p < 0,001). Esant sepsiui, ŠS mirti buvo didesnis 3,048 karto [95 proc. PI 2,128–4,367, p < 0,001], esant oligu-rijai – 3,504 karto [95 proc. PI 2,430–5,054, p < 0,001], esant plaučių ede-mai – 2,018 karto [95 proc. PI 1,391–2,926, p < 0,001], nei minėtų požymių nesant. Pacientų, kuriems buvo taikyta DPV, ŠS mirti yra didesnis 7,732 karto nei tų, kuriems DPV netaikoma [95 proc. PI 5,268–11,350, p < 0,001].

Mirusių pacientų grupėje tiek sistolinis, tiek diastolinis AKS buvo statistiškai reikšmingai mažesni nei išgyvenusiųjų grupėje (p < 0,001). Re-miantis ROC (angl. Receiver Operating Characteristic) testu, nustatyta sis-tolinio AKS slenkstinė reikšmė ‒ 120 mm Hg (plotas po kreive – 79,2 proc., jautrumas – 78,4 proc., specifiškumas – 69,9 proc.) bei diastolinio AKS slenkstinė reikšmė ‒ 65 mm Hg (plotas po kreive – 76,8 proc., jautrumas – 72,6 proc., specifiškumas – 69,0 proc.) (4.5.3 pav.). Vienaveiksnė logistinė regresinė analizė parodė, kad pacientų, kurių sistolinis AKS ≤ 120 mm Hg, ŠS mirti yra 8,452 karto [95 proc. PI 5,784–12,352, p < 0,001] didesnis nei tų, kurių AKS > 120 mm Hg, o tiriamųjų, kurių diastolinis AKS ≤ 65 mm Hg, ŠS mirti yra 5,892 karto [95 proc. PI 4,099–8,470, p < 0,001] didesnis, nei tų, kurių AKS > 65 mm Hg.

4.5.3 pav. ROC kreivė slenkstinei sistolinio ir diastolinio AKS reikšmei įvertinti ir išeičiai prognozuoti

66

Mirusių pacientų SOFA balai pirmąją HD dieną buvo statistiškai reikš-mingai didesni nei išgyvenusių pacientų (p < 0,001). Remiantis ROC testu, nustatyta SOFA balų slenkstinė reikšmė ‒ 7,5 (plotas po kreive – 82,6 proc., jautrumas – 75,7 proc., specifiškumas – 80,9 proc.) (4.5.4 pav.). Viena-veiksnė logistinė regresinė analizė parodė, kad pacientų, kurių SOFA balai ≥ 7,5, ŠS mirti yra didesnis 13,149 karto, nei tų, kurių balai mažesni [95 proc. PI 8,812–19,619, p < 0,001] (4.5.2 lentelė).

4.5.4 pav. ROC kreivė kritinei SOFA balų reikšmei įvertinti ir išeičiai prognozuoti

4.5.2 lentelė. Vienaveiksnė binarinė logistinė regresinė analizė mirštamumo prognozei

Analizuojami požymiai ŠS [95 proc. PI] p vertė Vazopresoriai 17,164 [11,306–26,056] < 0,001 Aminoglikozidai 2,402 [1,345–4,291] 0,003 Sepsis 3,048 [2,128–4,367] < 0,001 Oligurija 3,504 [2,430–5,054] < 0,001 Plaučių edema 2,018 [1,391–2,926] < 0,001 Dirbtinė plaučių ventiliacija 7,732 [5,268–11,350] < 0,001 Sistolinis AKS ≤ 120 mm Hg 8,452 [5,784–12,352] < 0,001 Diastolinis AKS ≤ 65 mm Hg 5,892 [4,099–8,470] < 0,001 SOFA balai ≥ 7,5 13,149 [8,812–19,619] < 0,001 ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; AKS – arterinis kraujo spaudimas.

67

Tyrimas taip pat parodė, kad mirusiųjų pacientų natrio kiekis kraujyje buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei išgyvenusiųjų. Remiantis ROC testu, nustatyta Na slenkstinė reikšmė ‒ 140 mmol/l (plotas po kreive – 58,3 proc., jautrumas – 45 proc., specifiškumas – 72,9 proc.) (4.5.5 pav.). Vienaveiksne logistine regresine analize nustatyta, kad pacientų, kurių Na > 140 mmol/l, ŠS mirti yra didesnis 2,206 karto [95 proc. PI 1,546–3,148, p < 0,001] nei tų, kurių Na ≤ 140 mmol/l.

4.5.5 pav. ROC kreivė slenkstinei Na reikšmei įvertinti ir išeičiai

prognozuoti

Atliktas tyrimas parodė, kad mirusių pacientų kraujo pH buvo statistiškai reikšmingai mažesnis nei išgyvenusiųjų. Vienaveiksne logistine regresine analize nustatyta, kad, esant pH < 7,3, ŠS mirti yra 1,739 [95 proc. PI 0,852‒2,942, p = 0,008].

Taigi apibendrinant galima teigti, kad statistiškai reikšmingai dažniausia ŪIP, reikalaujančiu PIT, sirgusių pacientų išeitis buvo mirtis (mirė apie pusė tiriamųjų), tik trečdaliui ‒ inkstų funkcija pagerėjo (išnyko PIT poreikis), o 16 proc. ‒ po stacionarinio gydymo PIT poreikis išliko. Vazopresorių ir DPV poreikis, aminoglikozidų skyrimas, sepsis, oligurija, plaučių edema,

68

sistolinis AKS ≤ 120 mm Hg, diastolinis AKS ≤ 65 mmHg, SOFA balai ≥ 7,5, Na > 140 mmol/l, pH < 7,3 reikšmingai didino pacientų šansų santykį numirti.

4.5.1. Tiriamųjų amžiaus įtaka sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitims

Išgyvenusių tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 64,45 ± 15,9, o mirusiųjų –

66,32 ± 15,5 metai ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,153). Vy-resnių nei 80 m. tiriamųjų mirštamumas (59,3 proc.) buvo statistiškai reikš-mingai didesnis nei jaunesnių ‒ iki 40 m. ‒ pacientų (38,3 proc.) (p = 0,02) (4.5.1.1 pav.).

4.5.1.1 pav. Pacientų (n = 573) išeitys atskirose amžiaus grupėse

*p = 0,02.

Vyresnių nei 85 m. tiriamųjų mirštamumas siekė net 70,6 proc. Vie-naveiksne logistine regresine analize nustatyta, kad > 85 m. pacientų šansų santykis mirti yra 2,356 karto didesnis nei jaunesnių [95 proc. PI 1,105‒ 5,021, p = 0,026] pacientų.

69

4.5.2. Inkstų funkcinės būklės įtaka sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitims

Išanalizavus, kaip inkstų funkcinė būklė, buvusi iki ŪIP, veikė tiriamųjų

išeitis, nustatyta, kad pacientų, kurie dar iki ŪIP išsivystymo sirgo 2‒5 sta-dijos LIL, mirštamumas buvo statistiškai reikšmingai mažesnis nei tų, kurie sirgo 1 stadijos LIL, bei tų, kurie LIL nesirgo ar apie kurių inkstų būklę iki ŪIP buvo nežinoma (4.5.2.1 pav.).

4.5.2.1 pav. Pacientų (n = 573) išeitys priklausomai nuo inkstų funkcinės būklės iki sunkaus ūminio inkstų pažeidimo

χ2 = 12,503, lls = 3, p = 0,006.

4.5.3. Sunkaus ūminio inkstų pažeidimo priežasčių įtaka tiriamųjų išeitims

Tyrimo metu taip pat analizuota, kaip skyrėsi pacientų mirštamumas,

priklausomai nuo ŪIP sukėlusios priežasties. Mažiausias tiriamųjų mirš-tamumas (13,6 proc.) nustatytas postrenalinio ŪIP atveju, o didžiausias ‒ renalinių priežasčių sukelto ŪIP pacientų grupėje: net 62,2 proc. (n = 112) tiriamųjų mirė ir tik 37,8 proc. (n = 68) išgyveno. Polietiologinio ŪIP gru-pėje mirė 50,7 proc. (n = 76), prerenalinio – 55,6 proc. (n = 80), nepatiks-lintų priežasčių grupėje – 40 proc. (n = 22) pacientų. Per 5 m. laikotarpį renalinių priežasčių grupės pacientų mirštamumas statistiškai reikšmingai

70

padidėjo nuo 50,9 proc. (n = 27) iki 66,9 proc. (n = 85) (p = 0,044). Kitose priežasčių grupėse išeitys per tiriamąjį laikotarpį statistiškai reikšmingai nepakito (4.5.3.1 pav.).

4.5.3.1 pav. Mirštamumo dažnis skirtingos etiologijos sunkaus ūminio inkstų pažeidimo pacientų grupėse 2007 m. ir 2012 m.

*p = 0,044.

Mirštamumas, esant hepatorenaliniam sunkiam ŪIP (n = 20), siekė net 90,9 proc., po širdies operacijų (n = 30) – 76,9 proc., o sergant sepsiu (n = 91) – 74,6 proc. Esant ŪIP, reikalaujančiam PIT, po širdies operacijų, mirštamumas buvo statistiškai reikšmingai didesnis, nei esant sunkiam ŪIP po kitų operacijų (4.5.3.2 pav.).

2007 m. mirštamumas, esant ŪIP, reikalaujančiam PIT, po operacijų, siekė 64,7 proc., po širdies operacijų – 80 proc., o esant sepsiui – 68,9 proc. 2012 m. mirštamumas šiose grupėse buvo atitinkamai 44,9 proc., 75 proc. ir 77,9 proc. ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

Vienaveiksne logistine regresine analize nustatyta, kad renalinė ŪIP priežastis, lyginant su kitomis priežastimis, didino ŠS mirti 1,871 karto [95 proc. PI 1,304–2,683, p = 0,001], sepsinis ŪIP – 3,523 [95 proc. PI 2,251–5,512, p < 0,001], o sunkus ŪIP po širdies operacijų – 3,358 kartus [95 proc. PI 1,564–7,210, p = 0,002].

71

4.5.3.2 pav. Pacientų (n = 573) išeitys, esant būklėms, susijusioms su

sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išsivystymu *p < 0,05.

Taigi didžiausias pacientų mirštamumas buvo, esant renaliniam sunkiam ŪIP, o per 5 m. laikotarpį šios grupės tiriamųjų mirštamumas statistiškai reikšmingai padidėjo. Mažiausias pacientų mirštamumas buvo postrenalinio sunkaus ŪIP atveju ir per 5 m. laikotarpį jis statistiškai reikšmingai nepakito. Ypač didelis mirštamumas nustatytas, esant hepatorenaliniam sindromui (91 proc.), sepsiui ir ŪIP po širdies operacijų (75‒77 proc.).

4.5.4. Pakaitinės inkstų terapijos metodų įtaka ūminio inkstų pažeidimo išeitims

Išanalizavus, kaip skyrėsi pacientų mirštamumas, taikant skirtingus

PIT metodus, nustatyta, kad didžiausias mirštamumas buvo CVVHF ir CVVHDF tiriamųjų grupėse, kur siekė 90 proc., o mažiausias ‒ taikant tik intermituojančią HD – 30,5 proc. (4.5.4.1 pav.).

Atlikus tyrimą nustatyta, kad didėjant vienam pacientui taikomų PIT metodų derinių skaičiui nuo vieno iki penkių, mirštamumas didėjo nuo 44,7 proc. iki 100 proc. (4.5.4.1 lentelė).

72

4.5.4.1 pav. Pacientų (n=573) išeitys, taikant skirtingus pakaitinės inkstų terapijos metodus

HD – hemodializė; CVVHF – nuolatinė venoveninė hemofiltracija; CVVHDF – nuolatinė venoveninė hemodiafiltracija; lėta HD – lėtos eigos hemodializė; UF – ultrafiltracija.

4.5.4.1 lentelė. Pacientų išeitys, priklausomai nuo taikytų pakaitinės inkstų terapijos metodų skaičiaus PIT metodų

skaičius Visi pacientai

(n, proc.) Išgyvenę

(n) Mirę (n) p Mirštamumas

(proc.) 1 434 / 75,7 240 194 0,001 44,7 2 100 / 17,5 29 71 < 0,001 71 3 31 / 5,4 7 24 < 0,001 77,4 4 6 / 1,0 1 5 0,011 83,3 5 2 / 0,3 0 2 0,023 100

Atlikus vienaveiksnę logistinę regresinę analizę, matyti, kad, taikant

CVVHDF, ŠS mirti yra 6,804 karto [95 proc. PI 3,507–13,203, p < 0,001], o taikant CVVHF ‒ 7,730 karto [95 proc. PI 3,757–15,903, p < 0,001] dides-nis, nei taikant kitus PIT metodus. Taip pat nustatyta, kad pacientui, taikant ≥ 2 PIT metodų derinį, ŠS mirti yra 3,410 karto [95 proc. PI 2,238–5,196, p < 0,001] didesnis, nei taikant vieną PIT metodą.

Taigi tyrimas parodė, kad didžiausias mirštamumas susijęs su ilgos truk-mės PIT (CVVHF ir CVVHDF) taikymu, o mažiausias ‒ su intermituojančia HD. Pacientų mirštamumo riziką didino ilgos trukmės pakaitinės inkstų terapijos ir PIT metodų derinio poreikis.

73

4.5.5. Dauginio organų nepakankamumo įtaka ūminio inkstų pažeidimo išeitims

Išanalizavus, kaip pažeistų organų skaičius veikė pacientų išeitis,

nustatyta, kad didėjant pažeistų organų skaičiui nuo dviejų iki keturių, pacientų mirštamumas reikšmingai padidėjo nuo 42,7 proc. iki 92,2 proc. (4.5.5.1 lentelė). 4.5.5.1 lentelė. Pacientų mirštamumo dažnis, priklausomai nuo pažeistų organų skaičiaus

Pažeistų organų skaičius

Visi pacientai (n) Išgyvenę (n) Mirę (n) p Mirštamumas

(proc.)

2 82 47 35 0,03 42,7 3 183 35 148 < 0,001 80,9 4 90 7 83 < 0,001 92,2

Tyrimo metu nustatyta, kad mirusių pacientų grupėje 10,2 proc. (n = 30)

tiriamųjų buvo sutrikusi tik inkstų veikla, 11,8 proc. (n = 35) buvo 2-jų, net 50 proc. (n = 148) ‒ 3-jų ir 28 proc. (n=83) ‒ 4-ių organų pažeidimas. Net 87 proc. (n = 216) pacientų, kuriems buvo sutrikusi tik inkstų veikla, išgyveno ir tik 13 proc. (n = 28) mirė, tačiau, kartu esant ir plaučių pažeidimui, mirė net 79,5 proc. (n = 240), kartu esant širdies pažeidimui ‒ 82,2 proc. (n = 236), o kartu esant kepenų pažeidimui ‒ 80,6 proc. (n = 104) tiriamųjų.

Remiantis ROC testu, nustatyta pažeistų organų skaičiaus slenkstinė reikšmė ‒ 3 (plotas po kreive – 86 proc., jautrumas – 78 proc., specifiš-kumas – 84,8 proc.) (4.5.5.1 pav.). Vienaveiksnė logistinė regresinė analizė parodė, kad, esant ≥ 3 organų pažeidimui, ŠS numirti yra 19,885 karto di-desnis, negu esant pažeistam mažesniam organų skaičiui [95 proc. PI 12,956‒30,519, p < 0,001] (4.5.5.2 lentelė). Taip pat paaiškėjo, kad prie inkstų pažeidimo prisidėjus dar vieno organo pažeidimui, ŠS numirti padi-dėjo 2,989 karto [95 proc. PI 2,362‒3,782, p < 0,001].

74

4.5.5.1 pav. ROC kreivė slenkstiniam pažeistų organų skaičiui įvertinti ir išeičiai prognozuoti

4.5.5.2 lentelė. Vienaveiksnė binarinė logistinė regresinė analizė mirštamu-mo prognozei

Analizuojami požymiai ŠS [95 proc. PI] p vertė > 85 m. amžius 2,356 [1,105‒5,021] 0,026 Lėtinė inkstų liga 1,734 [1,121‒2,682] 0,013 Renalinė ŪIP priežastis 1,871 [1,304–2,683] 0,001 ŪIP po širdies operacijų 3,358 [1,564–7,210] 0,002 ≥ 2 pakaitinės inkstų terapijos metodų derinio poreikis 3,410 [2,238–5,196] < 0,001

≥ 3 organų pažeidimas 19,885 [12,956‒30,519] < 0,001 ŠS – šansų santykis; PI – pasikliautinasis intervalas; p vertė – reikšmingumo lygmuo.

Taigi, remdamiesi atliktu tyrimu, reikšmingais blogos išeities (mirštamu-

mo) prognostiniais veiksniais galime laikyti amžių > 85 metų, renalinę ŪIP priežastį, ŪIP po širdies operacijos, sepsį, vazopresorių ir DPV poreikį, aminoglikozidų skyrimą, oliguriją ir plaučių edemą, sistolinį AKS ≤ 120 mm Hg, diastolinį AKS ≤ 65 mm Hg, SOFA balus ≥ 7,5, kraujo natrį > 140 mmol/l ir pH < 7,3, ilgos trukmės pakaitinės inkstų terapijos ir jos metodų derinio poreikį, DON (ypač kai pažeisti 3 organai ir daugiau).

75

4.5.6. Tiriamųjų mirštamumo prognozavimo statistiniai modeliai

Daugiaveiksnės logistinės regresinės analizės metu ieškota modelių, reikšmingai prognozuojančių sunkiu ŪIP sirgusių pacientų mirštamumą. Į binarinės logistinės regresinės analizės modelį įtraukę kintamuosius, kurie vienaveiksnėje logistinėje regresinėje analizėje prognozavo mirtį, gavome daugiaveiksnės logistinės regresinės analizės modelį, reikšmingai progno-zuojantį mirtį (4.5.6.1 lentelė). Šiame modelyje mirtį reikšmingai prog-nozavo amžius ≥ 65 m., sistolinis AKS ≤ 120 mm Hg, oligurija, DON, esant ≥ 3 organų pažeidimui, ir vazopresorių poreikis.

4.5.6.1 lentelė. Binarinės logistinės regresinės analizės daugiaveiksnis mo-delis mirštamumo prognozei (1 modelis)

Analizuojami požymiai Mirštamumo ŠS [95 proc. PI] Amžius ≥ 65 m. 1,722 [1,08‒2,746]

Sistolinis AKS ≤ 120 mm Hg 3,336 [2,073‒5,368] Oligurija 2,226 [1,373‒3,608] Dauginis organų nepakankamumas ≥ 3 organai 6,26 [3,18‒12,322] Vazopresorių poreikis 2,354 [1,186‒4,669] Konstanta = –2,676, p < 0,001. Modelis teisingai prognozuoja 82,1 proc., Nagelkerke R2 = 0,549.

Į binarinės logistinės regresinės analizės modelį įtraukę kitus kintamuo-sius, kurie vienaveiksnėje logistinėje regresinėje analizėje statistiškai reikš-mingai prognozavo mirtį, gavome antrą modelį, reikšmingai prognozavusį mirtį mūsų ištirtai pacientų grupei. Šiame modelyje mirtį reikšmingai prognozavo renalinis ŪIP, ŪIP, išsivystęs po kardiochirurginių operacijų, pH < 7,3, oligurija ir aminoglikozidų skyrimas (4.5.6.2 lentelė).

4.5.6.2 lentelė. Binarinės logistinės regresinės analizės daugiaveiksnis mo-delis mirštamumo prognozei (2 modelis)

Analizuojami požymiai Mirštamumo ŠS [95proc. PI] Renalinė ŪIP priežastis 1,679 [1,047‒2,694] ŪIP po kardiochirurginės operacijos 3,640 [1,453‒9,118] pH < 7,3 1,812 [1,146‒2,866] Aminoglikozidų skyrimas 2,447 [1,149‒5,209] Oligurija 4,263 [2,586‒7,028] Konstanta = –1,332, p < 0,001. Modelis teisingai prognozuoja 69,8 proc., Nagelkerke R2 = 0,203.

76

4.6. Volemijos ir hidratacijos įtaka sunkaus ūminio inkstų pažeidimo išeitims

4.6.1. Prospektyviojo tyrimo pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys, sunkaus ūminio inkstų pažeidimo priežastys ir pakaitinė inkstų terapija

Į prospektyvinę tyrimo dalį buvo įtraukti 47 sunkiu ŪIP sirgę pacientai,

gydyti LSMU KK ITS skyriuje 2015 m. Šių tiriamųjų demografiniai ir klinikiniai duomenys pateikiami 4.6.1.1 lentelėje.

4.6.1.1 lentelė. Prospektyviojo tyrimo pacientų, sirgusių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu, demografiniai ir klinikiniai duomenys

Rodiklis Pacientų duomenys (n = 47) Lytis, n (proc.): vyrai / moterys 24 (51,1) / 23 (48,9) Amžius (vidurkis ± SN), metai 70,13 ± 13,7 Lovadieniai (vidurkis ± SN), dienos 26,04 ± 28,3 Lovadieniai iki patekimo į ITS (vidurkis ± SN), dienos 4,45 ± 12,9 Lovadieniai ITS iki PIT pradžios (vidurkis ± SN), dienos 1,32 ± 2,0 Sirgo 2‒5 LIL stadija, n (proc.) 15 (31,9) Sirgo 1 LIL stadija, n (proc.) 2 (4,3) Vazopresorių poreikis, n (proc.) 25 (53,2) DPV poreikis, n (proc.) 34 (72,3) Sepsis be sepsinio šoko, n (proc.) 7 (14,9) Sepsis su sepsiniu šoku, n (proc.) 21 (44,7) Prieš pirmą PIT procedūrą: Plaučių edema, n (proc.) 8 (17) Oligurija, n (proc.) 39 (83) K (vidurkis ± SN), mmol/l 5,20 ± 1,1 Na (vidurkis ± SN), mmol/l 139,32 ± 8,9 Serumo šlapalas (vidurkis ± SN), mmol/l 32,64 ± 11,8 Serumo kreatininas (vidurkis ± SN), µmol/l 511,83 ± 169,3 pH (vidurkis ± SN) 7,28 ± 0,1 Bikarbonatai (HCO3) (vidurkis ± SN), mmol/l 16,3 ± 3,9 PIT trukmė (vidurkis ± SN), dienos 11,67 ± 15,9 PIT trukmė (vidurkis ± SN), valandos 43,34 ± 45,26 ITS – intensyviosios terapijos skyrius; PIT – pakaitinė inkstų terapija; LIL – lėtinė inkstų liga; DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija; AKS – arterinis kraujo spaudimas; K – kalio kiekis kraujyje, Na – natrio kiekis kraujyje.

77

Kaip matyti iš 4.6.1.1 lentelės, pacientų amžiaus vidurkis buvo 70,13 ± 13,7 metai. Net 74,5 proc. pacientų buvo vyresni nei 62 m.

Išanalizavus, kokios pagrindinės priežastys sukėlė ŪIP šiems pacientams, nustatyta, kad daugiau nei pusei tiriamųjų (53,2 proc.) sunkų ŪIP sukėlė renalinės priežastys, 21,3 proc. – prerenalinės ir tik 2,3 proc. – postre-nalinės. Dažniausia sunkaus ŪIP priežastis buvo ūminė kanaliukų nekrozė, kuri sudarė 48,9 proc. tarp visų priežasčių.

14,9 proc. (n = 7) pacientų buvo sutrikusi tik inkstų funkcija, o net 85,1 proc. (n = 40) asmenų buvo nustatytas DON. 80,9 proc. (n = 38) pacientų kartu su sutrikusia inkstų funkcija buvo pažeisti plaučiai, 23,4 proc. (n = 11) – kepenys, net 55,3 proc. (n = 26) – širdis. 46,8 proc. pacientų buvo nustatytas trijų organų pažeidimas.

Visiems 47 pacientams su sunkiu ŪIP buvo atliktos 362 PIT procedūros. PIT procedūrų vidurkis vienam pacientui buvo 7,7 ± 7,9. Vidutinė PIT pe-riodo trukmė dienomis vienam ligoniui – 11,67 ± 15,9 dienos, o valando-mis – 43,34 ± 45,26 valandos. 44,7 proc. pacientų (n = 21) buvo taikoma tik intermituojanti HD, 12,7 proc. (n = 6) – ilgos trukmės PIT, 10,6 proc. (n = 5) – lėtos eigos HD. 70,2 proc. (n = 33) pacientų buvo taikytas tik vienas PIT metodas, 19,1 proc. (n = 9) – dviejų, o 10,6 proc. (n = 5) – trijų PIT metodų derinys.

Taigi atliktas prospektyvusis tyrimas parodė, kad trys ketvirtadaliai pacientų buvo vyresni nei 62 m. amžiaus, o trečdalis dar iki ŪIP sirgo 2–5 stadijos LIL. Didelė šių tiriamųjų dalis buvo sunkios būklės: beveik pusei pacientų nustatytas sepsis su sepsiniu šoku, 72,3 proc. taikyta DPV, net 85,1 proc. nustatytas DON.

4.6.2. Tiriamosios grupės pacientų volemijos ir hidratacijos būklės vertinimas

Tyrimo metu pacientų volemija buvo vertinta pagal CVS, o hidratacija ‒

pagal bioimpedanso tyrimo ekstraląstelinio ir bendro kūno skysčio kiekio santykį (ECW / TBW). Pacientai pagal CVS buvo suskirstyti į dvi grupes: 1) ≤ 12 cmH2O – hipovolemiški / normovolemiški, 2 ) > 12 cmH2O – hi-pervolemiški. Pagal bioimpedanso tyrimo ECW / TBW tiriamieji buvo taip pat priskirti dviem grupėms: 1) ≤ 0,39 – hipohidratuoti / normohidratuoti, 2) > 0,39 – hiperhidratuoti.

Įvertinus pacientų volemiją matyti, kad hipervolemiški pacientai, kurių CVS prieš pirmąją PIT procedūrą buvo > 12 cmH2O, sudarė 51,1 proc. (n = 24). Pagal bioimpedanso ECW / TBW santykį įvertinus tiriamųjų hidra-taciją, buvusią prieš pirmąją PIT procedūrą, nustatyta, kad hiperhidratuoti pacientai, kurių ECW / TBW > 0,39, sudarė 72,3 proc. (n = 34). Hiperhidra-

78

tuotų pacientų prieš pirmąją PIT procedūrą buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei hipohidratuotų / normohidratuotų (p = 0,002).

Tyrimo metu išanalizuota, kaip hipovolemijos/normovolemijos ir hiper-volemijos pagal CVS grupėse tiriamieji pasiskirstė pagal hidrataciją dar prieš pirmąją PIT procedūrą. Nustatyta, kad didesnė dalis hipervolemiškų pacientų statistiškai reikšmingai dažniau buvo hiperhidratuoti nei hipohi-dratuoti / normohidratuoti (p = 0,014). Įdomu tai, kad net 69,6 proc. hi-povolemiškų/normovolemiškų tiriamųjų taip pat buvo hiperhidratuoti (4.6.2.1 pav.).

4.6.2.1 pav. Hidratacijos grupių pasiskirstymo dažnis skirtingose volemijos

pagal centrinį veninį spaudimą grupėse prieš pirmą pakaitinės inkstų terapijos procedūrą

Atlikdami tyrimą išskyrėme tris kliniškai svarbias (galinčias turėti įtakos tiriamųjų išeitims) volemijos ir hidratacijos asmenų grupes:

1) hipovolemiški / normovolemiški-hipohidratuoti / normohidratuoti pa-cientai, 2) hipervolemiški-hiperhidratuoti pacientai, 3) kiti pacientai:

hipovolemiški / normovolemiški-hiperhidratuoti; hipervolemiški-hipohidratuoti/normohidratuoti.

79

Tyrimas parodė, kad beveik pusė visų pacientų (n = 23) buvo hipervo-lemiški-hiperhidratuoti, o tik 12,8 proc. (n = 6) ‒ hipovolemiški / normo-volemiški-hipohidratuoti/normohidratuoti (4.6.2.2 pav.).

4.6.2.2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagrindinėse volemijos ir hidratacijos

grupėse prieš pirmąją pakaitinės inkstų terapijos procedūrą

Statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp CVS (cmH2O) ir bioimpe-danso ECW / TBW nustatyta nebuvo (Spaerman’o koreliacijos koeficientas –0,083, p = 0,577).

Taigi prieš pirmąją PIT procedūrą apie pusė visų tiriamųjų buvo hiper-volemiški, trys ketvirtadaliai – hiperhidratuoti. Statistiškai reikšmingai di-desnė dalis hipervolemiškų pacientų buvo hiperhidratuoti nei hipohidratuo-ti / normohidratuoti. Hipervolemiški-hiperhidratuoti tiriamieji prieš pirmąją PIT procedūrą sudarė apie pusę visų pacientų.

4.6.3. Tiriamosios grupės bioimpedanso tyrimo parametrų vertinimas

Atliekant pacientų tyrimą buvo įvertinta, kokie buvo jų kiti bioimpedanso parametrai prieš pirmąją PIT procedūrą (4.6.3.1 lentelė). 4.6.3.1 lentelė. Bioimpedanso parametrai prieš pirmąją pakaitinės inkstų terapijos procedūrą

BI parametrai Prieš pirmą PIT procedūrą (n = 47) ICW / kūno svoris 0,34 ± 0,07 ECW / kūno svoris 0,25 ± 0,05 TBW / kūno svoris 0,58 ± 0,12 ECW / TBW 0,45 ± 0,16 ICW – intraląstelinio skysčio kiekis; ECW – ekstraląstelinio skysčio kiekis; TBW – bendro kūno skysčio kiekis.

80

Analizuojant, kaip skyrėsi bioimpedanso parametrai prieš pirmąją PIT procedūrą hipovolemiškų / normovolemiškų ir hipervolemiškų asmenų gupėse pagal CVS, nustatyta, kad hipervolemiškų pacientų bioimpedanso hidratacijos parametrai – ICW / kūno svoris, ECW / kūno svoris ir TBW / kūno svoris – buvo statistiškai reikšmingai mažesni nei hipovolemiškų / normovolemiškų tiriamųjų (4.6.3.2 lentelė). 4.6.3.2 lentelė. Bioimpedanso parametrų palyginimas prieš pirmąją pakaiti-nės inkstų terapijos procedūrą atskirose volemijos grupėse

BI parametrai CVS ≤ 12 cmH2O (n = 23)

CVS > 12 cmH2O (n = 24)

p vertė

ICW / kūno svoris 0,36 ± 0,07 0,31 ± 0,06 0,013 ECW / kūno svoris 0,26 ± 0,06 0,23 ± 0,04 0,042 TBW / kūno svoris 0,63 ± 0,13 0,55 ± 0,10 0,02 ECW / TBW 0,41 ± 0,11 0,42 ± 0,04 0,317 ICW – intraląstelinio skysčio kiekis; ECW – ekstraląstelinio skysčio kiekis; TBW – bendro kūno skysčio kiekis.

Taigi prieš pirmąją PIT procedūrą hipervolemiškų tiriamųjų bioimpedan-so hidratacijos parametrai, tokie kaip ICW / kūno svoris, ECW / kūno svoris ir TBW / kūno svoris, buvo statistiškai reikšmingai mažesni nei hipovo-lemiškų / normovolemiškų tiriamųjų, kas byloja apie didesnį šių pacientų skysčių kiekį stambiosiose kraujagyslėse, bet ne organizme (audiniuose).

4.6.4. Tiriamųjų klinikiniai duomenys atskirose hidratacijos grupėse

Palyginus, kaip skyrėsi pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys

hipohidratuotų / normohidratuotų ir hiperhidratuotų tiriamųjų grupėse pagal bioimpedanso ECW / TBW prieš pirmąją PIT procedūrą, nustatyta, kad hiperhidratuoti tiriamieji buvo statistiškai reikšmingai jaunesni, o hipohid-ratuoti / normohidratuoti ‒ reikšmingai vyresni asmenys. Taip pat pastebėta statistiškai nepatvirtinta tendencija, kad, lyginant su hipohidratuotais / normohidratuotais pacientais, didesnę hiperhidratuotų pacientų dalį sudarė vyrai, jų lovadienių skaičius buvo mažesnis, PIT trukmė trumpesnė, di-desnei šių tiriamųjų daliai buvo nustatyta DON ir taikyta DPV (4.6.4.1 len-telė).

81

4.6.4.1 lentelė. Pacientų demografinių ir klinikinių duomenų palyginimas atskirose bioimpedanso ECW / TBW grupėse

Rodiklis ECW / TBW ≤ 0,39 (n = 13)

ECW / TBW > 0,39 (n = 34) p vertė

Lytis, n (proc.): vyrai moterys

5 (38,5) 8 (61,5)

19 (55,9) 15 (44,1)

0,285 0,285

Amžius (vidurkis ± SN), metai 77,54 ± 10,6 67,21 ± 13,8 0,018 Lovadieniai (vidurkis ± SN), dienos

34,23 ± 40,1 22,91 ± 22,3 0,6

Sirgo 2‒5 stadijos LIL, n (proc.) 4 (30,8) 11 (32,4) 0,576 DON, n (proc.) 7 (53,8) 22 (64,7) 0,493 Vazopresorių poreikis, n (proc.) 7 (53,8) 18 (56,3) 0,883 Dirbtinė plaučių ventiliacija, n (proc.)

8 (61,5) 26 (76,5) 0.306

Sistolinis AKS (vidurkis ± SN), mm Hg

109,23 ± 18,1 111,82 ± 21,0 0,730


58,62 ± 11,0 61,85 ± 14,8 0,478

Sepsis su sepsiniu šoku, n (proc.)

6 (46,2) 15 (44,1) 0,892

PIT trukmė (vidurkis ± SN), dienos

15,46 ± 16,5 10,13 ± 15,6 0,332

LIL – lėtinė inkstų liga; DON – dauginis organų nepakankamumas; AKS – arterinis kraujo spaudimas; PIT – pakaitinė inkstų terapija.

Vykdydami tyrimą analizavome, kokiai daliai tiriamųjų hipohidratuotų / normohidratuotų ir hiperhidratatuotų asmenų grupėse pagal bioimpedanso ECW / TBW buvo nustatyta anurija, oligurija bei normali diurezė. Tyrimo rezultatai parodė, kad beveik pusei hiperhidratuotų pacientų pasireiškė anurija, 35,3 proc. ‒ oligurija, o 17,6 proc. turėjo normalią diurezę. Hipohid-ratuotų / normohidratuotų grupėje dar didesnei daliai – 61,5 proc. – pacientų buvo nustatyta anurija (4.6.4.1 pav.).

Išanalizavę, kokia buvo tiriamųjų diurezė hipovolemijos/normovolemijos ir hipervolemijos grupėse pagal CVS, nustatėme, kad abiejose grupėse apie pusei visų pacientų buvo pastebėta anurija, o daugiau kaip trečdaliui – oligurija (4.6.4.2 pav.).

82

4.6.4.1 pav. Diurezės grupių pasiskirstymas bioimpedanso

ECW / TBW grupėse χ2 = 2,706, lls = 2, p = 0,258.

4.6.4.2 pav. Diurezės grupių pasiskirstymas CVS grupėse

χ2=0,871, lls=2, p=0,647.

Taigi apibendrinant gautus rezultatus matyti, kad pacientų pasiskirstymas pagal diurezę tiek volemijos grupėse pagal CVS, tiek hidratacijos grupėse pagal bioimpedanso ECW / TBW buvo panašus ir reikšmingai nesiskyrė.

83

Paros vandens balansas prieš pirmąją PIT procedūrą hiperhidratuotų ir hipohidratuotų / normohidratuotų pagal ECW / TBW pacientų grupėse sta-tistiškai reikšmingai nesiskyrė ir abiejose grupėse buvo teigiamas (atitin-kamai 1063,06 ± 1804,48 ml ir 738,46 ± 1020,45 ml; p = 0,405). Įdomu tai, kad pagal CVS hipervolemiškų pacientų paros vandens balansas buvo sta-tistiškai reikšmingai mažesnis nei hipovolemiškų/normovolemiškų tiriamųjų (atitinkamai 382,92 ± 1643,0 ml ir 1589,3 ± 1377,7 ml; p = 0,017). Tyrimo metu gauta reikšminga atvirkštinė sąsaja – didėjant CVS, teigiamas paros vandens balansas buvo mažesnis (4.6.4.3 pav.). Tokius rezultatus galėjo lemti tai, kad įprastoje klinikinėje praktikoje, didėjant CVS, pacientui lašinama mažiau skysčių.

4.6.4.3 pav. Sąsaja tarp centrinio veninio spaudimo ir paros vandens

balanso Gauta tiesinė lygtis: y = 2523,813 – 114,584*x,

kur x – CVS, cmH2O, y – paros vandens balansas, ml. R = –0,555, p < 0,001.

Taigi tyrimas parodė, kad hiperhidratuoti tiriamieji buvo statistiškai reikšmingai jaunesni nei hipohidratuoti / normohidratuoti pacientai. Taip pat pastebėta statistiškai nepatvirtinta tendencija, kad, lyginant su hipohid-ratuotais / normohidratuotais pacientais, didesnę hiperhidratuotų pacientų dalį sudarė vyrai, jų lovadienių skaičius buvo mažesnis, PIT trukmė trum-pesnė, didesnei daliai šių tiriamųjų nustatytas DON ir taikyta DPV.

84

4.6.5. Volemijos ir hidratacijos pokyčių įtaka tiriamųjų išeitims

Ištyrus analizuojamus duomenis, matyti, kad 57,4 proc. (n = 27) pro-spektyviojo tyrimo tiriamųjų mirė, 29,8 proc. (n = 14) – inkstų funkcija pagerėjo, o 12,8 proc. (n = 6) – po stacionarinio gydymo išliko PIT poreikis. Tyrimo metu siekta nustatyti hipervolemijos pagal CVS ir hiperhidratacijos, nustatytos bioimpedanso metodu, ryšį su sunkaus ŪIP išeitimis, analizuota, kokia tiriamųjų volemijos ir / ar hidratacijos būklė susijusi su didesniu pacientų mirštamumu. Siekiant šio tikslo įvertinta, kokios buvo hipovolemiškų / normovolemiškų ir hipervolemiškų pagal CVS pacientų išeitys, tačiau statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp volemijos būklės ir mirštamumo dažnio nenustatyta (4.6.5.1 lentelė). 4.6.5.1 lentelė. Pacientų išeitys skirtingose centrinio veninio spaudimo grupėse

Išeitys CVS grupės prieš pirmąją PIT procedūrą

≤ 12 cmH2O (n = 23) > 12 cmH2O (n = 24) p vertė Išgyvenę, n (proc.) 9 (39,1) 11 (45,8) 0,642 Mirę, n (proc.) 14 (60,9) 13 (54,2) 0,642

Atliekant tyrimą taip pat įvertinta, kokios buvo hipohidratuotų / normo-hidratuotų ir hiperhidratuotų pagal ECW / TBW pacientų išeitys. Skirtingai nei tirtose volemijos grupėse, pastebėta statistiškai nereikšminga tendencija, kad prieš pirmąją PIT procedūrą daugiau hiperhidratuotų (lyginant su hipohidratuotais / normohidratuotais) tiriamųjų mirė (4.6.5.2 lentelė). 4.6.5.2 lentelė. Pacientų išeitys skirtingose ECW / TBW grupėse

Išeitys ECW / TBW grupės prieš pirmąją PIT procedūrą

≤ 0,39 (n = 13) > 0,39 (n = 34) p vertė

Išgyvenę, n (proc.) 8 (61,5) 12 (35,3) 0,104 Mirę, n (proc.) 5 (38,5) 22 (64,7) 0,104

Išanalizavus, kaip skyrėsi bioimpedanso parametrai prieš pirmąją PIT procedūrą gyvų ir mirusių pacientų grupėse, pastebėta statistiškai nereikš-minga tendencija, kad mirusių pacientų ICW / svoris, ECW / svoris, TBW / svoris, ECW / TBW buvo mažesni nei išgyvenusiųjų (4.6.5.3 lentelė).

85

4.6.5.3 lentelė. Bioimpedanso parametrų palyginimas tarp išgyvenusių ir mirusių pacientų

BI parametrai Gyvi (n = 20) Mirę (n = 27) p vertė ICW / kūno svoris 0,36 ± 0,07 0,32 ± 0,07 0,138 ECW / kūno svoris 0,25 ± 0,05 0,24 ± 0,05 0,598 TBW / kūno svoris 0,61 ± 0,12 0,56 ± 0,11 0,277 ECW / TBW 0,43 ± 0,09 0,40 ± 0,08 0,715 ICW – intraląstelinio skysčio kiekis; ECW – ekstraląstelinio skysčio kiekis; TBW – bendro kūno skysčio kiekis.

Išanalizavę, kaip tiriamieji mirusiųjų grupėje pasiskirstė pagal volemiją ir hidrataciją prieš pirmąją PIT procedūrą, nustatėme, kad mirusių pacientų grupėje didžiausią dalį – 48,1 proc. – sudarė hipervolemiški-hiperhidratuoti tiriamieji, 14,8 proc. – hipovolemiški / normovolemiški-hipohidratuoti / normohidratuoti ir 37 proc. sudarė kiti pacientai (4.6.5.1 pav.).

4.6.5.1 pav. Pacientų procentinis pasiskirstymas pagal volemiją ir

hidrataciją mirusiųjų grupėje

Taigi nei hipervolemija pagal CVS, nei hiperhidratacija, nustatyta bio-impedanso metodu, neturėjo reikšmingos įtakos pacientų mirštamumui. Manytina, kad statistiškai reikšmingi rezultatai negauti dėl mažos tiriamųjų imties, todėl ateityje būtų tikslinga atlikti didesnės apimties tyrimą, skirtą įvertinti skysčių apykaitos sutrikimų įtaką sunkiu ŪIP sergančių pacientų išeitims.

86

5. REZULTATŲ APTARIMAS

5.1. Sunkaus ūminio inkstų pažeidimo dažnis

Pastaraisiais metais ūminiam inkstų pažeidimui ir šią ligą įvardijančiai sąvokai skiriamas didelis dėmesys. Iki šiol daugiausiai tyrimų buvo skirta sunkiam ŪIP, pasireiškiančiam ženklia azotemija ir dažnai oligurija ar anurija, tačiau nauji tyrimai rodo, kad net nedidelis pažeidimas ar inkstų funkcijos pablogėjimas, susijęs su nedideliais serumo kreatinino ar šlapimo išskyrimo pakitimais, turi svarbią klinikinę reikšmę. Reikia paminėti, kad ilgą laiką ŪIP dažnio ir klinikinio poveikio tyrimus ribojo vieningo ŪIP apibrėžimo trūkumas ir neapibrėžti ŪIP diagnostikos kriterijai. Tik 2004 m. paskelbus RIFLE klasifikaciją ir vėliau pateiktas AKIN bei KDIGO modifi-kacijas, buvo priimtas vieningas ŪIP apibrėžimas, naudojamas daugelyje tyrimų.

Pastarųjų metų literatūros duomenimis, paskutiniuoju dešimtmečiu išsivysčiusiame pasaulyje sergamumas ŪIP didėjo [9]. Duomenys, gauti iš dideles pajamas gaunančių šalių, taikančių standartizuotus ŪIP diagnoza-vimo ir stadijų nustatymo kriterijus, palengvina ŪIP dažnio ir išeičių palyginimą įvairiose klinikinėse situacijose. Ir atvirkščiai, informacijos apie sergamumą ŪIP, jo eigą ir išeitis trūkumas mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse, prisideda prie požiūrio, kad ŪIP yra stacionarizuotų pacientų liga. Šiose šalyse visuomenėje išsivystęs ŪIP dažnai lieka neat-pažintas [13].

Per pastaruosius du dešimtmečius taip pat didėjo ŪIP, reikalaujančio PIT, dažnis [46]. Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad pacientų, sirgusių sunkiu ŪIP (3 stadija pagal KDIGO), skaičius padidėjo nuo 260 (2007 m.) iki 313 (2012 m.). Paskaičiavus sunkaus ŪIP atvejų skaičių 1 mln. gyventojų, nustatyta, kad per penkerius metus jis padidėjo nuo 459/mln. gyventojų 2007 m. iki 597/mln. gyventojų 2012 m. Italijos mokslininkai, tyrę ŪIP, reikalaujančio PIT, dažnį, nustatė, kad jis nuo 209/mln. gyventojų 2007 m. padidėjo iki 410/mln. gyventojų 2012 m. Taigi nors nurodyti ŪIP dažnio duomenys mažesni nei mūsų atlikto tyrimo atveju, jie patvirtina sergamumo ŪIP didėjimo tendenciją [199]. Škotijoje atlikto tyrimo metu taip pat nustatyta, kad sunkaus ŪIP dažnis 2012 m. buvo mažesnis nei Lie-tuvoje – ŪIP čia nustatytas 430/mln. gyventojų per metus [200]. Kitų šalių mokslininkų tyrimai, kaip ir mūsų, patvirtino sergamumo ŪIP didėjimą, pavyzdžiui, Danijoje PIT reikalaujančio ŪIP atvejų skaičius didėjo nuo 143/mln. gyventojų 2000 m. iki 366/mln. gyventojų 2006 m., nors toliau šis skaičius liko gana stabilus [201]. JAV mokslininkų duomenimis, nuo

87

2000 m. iki 2009 m. PIT reikalaujančio ŪIP dažnis padidėjo nuo 222/mln. gyventojų per metus iki 533/mln. gyventojų per metus (vidutiniškai 10 proc. per metus). Vyresnis amžius, vyriška lytis ir juodoji rasė buvo susijusi su didesniu PIT reikalaujančio ŪIP dažniu [46].

Taigi, kaip parodė mūsų ir kitų autorių tyrimai, sergamumas ŪIP pastaraisiais metais didėjo įvairiose šalyse. Vis dėlto, lyginant su kitomis šalimis, Lietuvoje nustatytas sunkaus ŪIP atvejų skaičius yra didesnis ir 2012 m. siekė 597/mln. gyventojų.

5.2. Ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksniai

Amžius ir vyriška lytis yra svarbūs nemodifikuojami ŪIP rizikos veiks-niai. Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad net 65,4 proc. visų tiriamųjų sudarė vyrai, o pacientų amžiaus mediana siekė net 69 [56‒77] metus.

Literatūros duomenimis, apie 12 proc. visų gyventojų sudaro vyresnio amžiaus žmonės; manoma, kad iki 2040 m. šis skaičius išaugs iki 21 proc. Kadangi vyresnių žmonių populiacija visame pasaulyje didėja, jų sveikatos priežiūros poreikiai sukuria milžinišką finansinę naštą tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse [202]. Be to, vyresnio amžiaus žmonių populiacijos didėjimas visame pasaulyje yra lydimas ir didėjančio ŪIP sergamumo [84]. ŪIP, kuris literatūros duomenimis, pasireiškia 23–40 proc. vyresnių pacientų [202‒205] yra susijęs su padidėjusia tiek LIL, tiek mirties rizika [66, 206]. Dideliam ŪIP sergamumui tarp vyresnio amžiaus žmonių įtakos turi predisponuojantys veiksniai, tokie kaip histologiniai ir funkciniai senstančių inkstų pokyčiai, skirtinga vaistų farmakokinetika, polifarmacija, o taip pat ir gretutinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas, hipertenzija ir širdies nepakankamumas [207].

Danijoje atliktame ŪIP, gydomo PIT, tyrime, apimančiame 2000–2012 m. laikotarpį, nustatyta, kad tiriamuoju tarpsniu < 45 m. ir 45–59 m. amžiaus pacientų skaičius išliko gana stabilus, 60–74 m. amžiaus pacientų skaičius labai didėjo iki 2006 m., o vėliau stabilizavosi, o > 75 m. pacientų skaičius stipriai didėjo iki 2005 m.; vėliau ši didėjimo tendencija išliko, tačiau didėjimas vyko žymiai mažesniu greičiu. Pacientų amžiaus vidurkis per visą laikotarpį taip pat didėjo ir 2000–2003 m. buvo 64,1 ± 14,1 m., 2004 – 2008 m. siekė 66,1 ± 13,5 m., 2009‒2012 m. – 66,8 ± 13,5 m. [201]. Mūsų atliktame tyrime taip pat nustatyta, kad per 5 m. laikotarpį pacientų amžiaus vidurkis padidėjo nuo 62,75 ± 16,0 m. iki 67,64 ± 15,1 m. ir 2012 m. jis buvo panašus į Danijos pacientų amžiaus vidurkį. Italijos mokslininkų atliktame tyrime, apimančiame 576 ITS pacientus, tiriamųjų, sergančių ŪIP, amžiaus mediana buvo 69 m. [58‒78], o nesergančiųjų ŪIP atveju ji buvo

88

statistiškai reikšmingai mažesnė – 59 [43‒72] m. Tarp pacientų su ŪIP vyrai sudarė 62,5 proc., o be ŪIP jų buvo statistiškai reikšmingai mažiau [65]. Mūsų tiriamų pacientų amžiaus mediana buvo lygiai tokia pati – 69 [56‒77] m., o vyrai sudarė panašią dalį – 65,4 proc. Brazilijoje atliktame tyrime, į kurį buvo įtraukti 152 ITS gydyti ligoniai, pacientų, kuriems diagnozuotas ŪIP, amžiaus mediana buvo mažesnė nei mūsų pacientų – 64,5 m. [48‒76,75], tačiau jie buvo statistiškai reikšmingai vyresni nei pacientai be ŪIP, kurių amžiaus mediana buvo tik 52 [33,25‒63] metai. Kaip ir mūsų tyrime, didesnę pacientų dalį sudarė vyrai – 63 proc. [208]. Tačiau Nigerijos trečiojo lygio centre atliktame tyrime, apimančiame 91 pacientą, sergantį ŪIP, tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo ženkliai mažesnis nei mūsų tirtu at-veju – 45,12 ± 20,67 m., o jaunesni nei 65 m. pacientai sudarė net 75,8 proc. [209]. Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad < 65 m. amžiaus ligoniai 2007 m. sudarė 47,3 proc., o 2012 m. ‒ tik 35,8 proc. visų pacientų, taigi di-desnė dalis mūsų pacientų buvo vyresnio amžiaus. Taivane atliktame tyrime pacientai, stacionare įgiję ŪIP, pagal amžių pasiskirstė taip: < 45 m. ‒ 10,54 proc., 45–59 m. ‒ 22,07 proc., 60–74 m. ‒ 31,35 proc. ir ≥ 75 m. ‒ 36,05 proc. [210]. Mūsų atliktame tyrime 40–60 m. amžiaus pacientai sudarė 30 proc. 2007 m., ši dalis sumažėjo iki 20,8 proc. 2012 m., tačiau didžiausią dalį – apie 50 proc. ‒ abiem tirtais laikotarpiais, panašiai kaip ir Taivane, sudarė 61–80 m. pacientai. Anglijoje atliktame restrospektyviaja-me duomenų bazės stebėjimo tyrime pacientai su 3 stadijos ŪIP (pagal AKIN, n = 588) pagal amžių pasiskirstė taip: 18–39 m. – 4,4 proc., 40–59 m. – 16 proc., 60–79 m. – 40,7 proc., ≥ 80 m. – 39 proc. [211]. Lyginant su mūsų duomenimis, šio tyrimo pacientai buvo dar vyresni, nes net 39 proc. sudarė vyresni nei 80 m. pacientai, o mūsų tyrime tokio amžiaus pacientų 2012 m. buvo 2 kartus, o 2007 m. – net 4 kartus mažiau. Anglijoje atliktame tyrime vyrai šioje grupėje sudarė tik 49,8 proc., o tarp mūsų tiria-mųjų vyrų buvo 65,4 proc. Dar viename, Kinijos mokslininkų atliktame ty-rime, tiriančiame pacientų, sergančių ŪIP, charakteristikas ir mirštamumo rizikos veiksnius atskirose amžiaus grupėse, 3 stadijos (pagal KDIGO) pacientai pasiskirstė gana tolygiai: 18–39 m. – 32,1 proc., 40–59 m. – 32,5 proc., 60–79 m. – 26,2 proc., ≥ 80m. – 24,7 proc. [212]. Šio tyrimo pacientų pasiskirstymas amžiaus grupėse gana ženkliai skiriasi nuo mūsų atlikto tyrimo: Kinijos pacientai žymiai jaunesni, didžioji jų dalis priklausė 18–39 m. ir 40–59 m. grupėms. Mūsų tyrimo pacientai buvo vyresni ir 60–79 m. amžiaus grupėje sudarė 2 kartus didesnę dalį ‒ 52,1 proc. lyginant su 26,2 proc.

Visi šie tyrimai, o taip pat ir mūsų tyrimas, tik patvirtina, kad išsivys-čiusiose šalyse ŪIP serga vyresnio amžiaus žmonės, turintys daugiau gre-

89

tutinių ligų, tačiau besivystančiose šalyse, ypač kaimo vietovėse, ŪIP serga jaunesni gyventojai.

Lėtinė inkstų liga taip pat yra aiškus ŪIP išsivystymo rizikos veiksnys [213]. Beveik trečdalis mūsų tyrimo pacientų taip pat turėjo šį rizikos veiksnį – net 29,6 proc. tiriamųjų dar iki ŪIP išsivystymo sirgo 2‒5 stadijos LIL jau su inkstų funkcijos nepakankamumu.

Y. Hatakeyama su bendraautoriais analizavo ŪIP dažnį tarp sergančiųjų LIL ir nustatė, kad, esant GFG ≥ 90, 60‒89, 45‒59, 30‒44, 15‒29 ir < 15 ml/min/1,73 m2, ŪIP dažnis atitinkamai buvo 6,7, 5,9, 10,4, 18,4, 30 ir 48,8 proc. Taigi šiuo tyrimu mokslininkai patvirtino, kad LIL yra ŪIP rizikos veiksnys ir kad ŪIP dažnis yra teigiamai susijęs su LIL stadija [214].

H. C. Pan ir kt. [215] analizavo 18 Taivano ligoninių 201 paciento, ser-gančio ŪIP, demografinius ir klinikinius duomenis bei išeitis. Vidutinis pa-cientų amžius buvo 68 ± 16 metai, 65,2 proc. tiriamųjų buvo vyrai ir 35,8 proc. sirgo LIL dar prieš ŪIP išsivystymą. Panašūs rezultatai gauti ir mūsų tyrime: LIL prieš ŪIP išsivystymą sirgo 33,8 proc. tiriamųjų. Taivanyje atlikto tyrimo duomenimis, pacientai su LIL, pasireiškusia iki ŪIP išsivystymo, buvo statistiškai reikšmingai vyresni nei tie, kuriems inkstų funkcija iki ŪIP buvo normali (atitinkamai 72 ± 14 m. ir 65 ± 17 m.) ir jie dažniau buvo stebimi nefrologų. Tiriamųjų su LIL grupėje daugiau pacientų sirgo cukriniu diabetu, tačiau kitoje grupėje daugiau tiriamųjų sirgo lėtine kepenų liga. Bendras mirštamumas stacionare buvo 15,6 proc. Pacientų, sirgusių LIL iki ŪIP išsivystymo, mirštamumas stacionare buvo mažesnis nei nesirgusių LIL (atitinkamai 5,6 proc. ir 21,7 proc.). Mūsų atliktame tyrime taip pat nustatyta, kad pacientų, sirgusių 2‒5 stadijos LIL, mirštamumas buvo mažesnis nei tų, kuriems sutrikimų nėra buvę, ar tų, kurių inkstų funkcija iki ŪIP buvo nežinoma, tačiau pacientų, sirgusių 1 stadijos LIL, mirštamumas buvo panašus į kitų grupių ir siekė ~ 56 proc. Įdomu tai, kad H. C. Pan ir kt. atliktame tyrime pacientų, nesirgusių LIL, grupėje mirusiųjų ir išgyvenusiųjų serumo kreatininas diagnozės nustatymo metu nesiskyrė, tačiau vėliau jo koncentracija reikšmingai padidėjo mirusiųjų, tačiau ne išgyvenusiųjų grupėje. Priešingai, pacientų, sirgusių LIL dar iki ŪIP išsivystymo, mirusiųjų grupėje serumo kreatininas buvo nuolat mažesnis nei išgyvenusiųjų grupėje, o tai parodo didesnę skysčių pertekliaus ir malnutricijos reikšmę šiems pacientams (5.2.1 pav.). Taigi svarbi šio tyrimo išvada yra ta, kad pacientų, sergančių LIL, ir pacientų, nesergančių LIL, atveju skiriasi tiek klinikinė ŪIP eiga, tiek prognozė.

90

5.2.1 pav. Serumo kreatinino pokyčiai per 7 dienas po ūminio inkstų

pažeidimo diagnozės pacientų be lėtinės inkstų ligos (A) ir pacientų su lėtine inkstų liga iki ūminio inkstų pažeidimo išsivystymo grupėse [215]

A. Hamzic-Mehmedbasic su kolegomis tyrė 84 pacientų, gydytų nef-

rologijos skyriuje, ŪIP priežastis, rizikos veiksnius ir išeitis. Net 45,2 proc. tiriamųjų anamnezėje sirgo LIL iki ŪIP išsivystymo. Tačiau, priešingai nei H. C. Pan atliktame tyrime, pacientų, sirgusių LIL, mirštamumas buvo

91

didesnis nei tų, kuriems LIL nenustatyta – 52,63 proc. (lyginant su 39,13 proc.), o inkstų funkcija šiems pacientams atsistatė rečiau – 43,48 proc. (lyginant su 60,53 proc.) [216]. M. B. Pereira su bendraautoriais savo tyrime nurodo dar didesnį LIL paplitimą iki ŪIP išsivystymo – net 51 proc. (n = 260) tiriamųjų anamnezėje sirgo LIL. Išgyvenusių pacientų grupėje 48 proc. tiriamųjų sirgo LIL, o mirusiųjų grupėje ši dalis buvo dar didesnė ir siekė 56 proc. [217].

Taigi mūsų atlikto tyrimo pacientai buvo vyresnio amžiaus: jų amžiaus mediana siekė net 69 [56‒77] metus, o vienas trečdalis pacientų dar iki ŪIP epizodo sirgo 2‒5 stadijos LIL. Per 5 m. laikotarpį tiriamųjų amžiaus vidurkis padidėjo nuo 62,75 ± 16,0 iki 67,64 ± 15,1 metų ir tai įvyko todėl, kad sumažėjo jaunesnių kaip 40 m. amžiaus pacientų, tačiau padaugėjo vyresnių kaip 80 m. tiriamųjų. Per tiriamąjį laikotarpį padaugėjo ir pacientų, turėjusių kitą ŪIP išsivystymo rizikos veiksnį, ‒ sirgusių 2‒5 stadijos LIL. Įdomu tai, kad būtent šių pacientų mirštamumas buvo mažesnis nei tų, kurių inkstų funkcija iki ŪIP buvo nežinoma, ir tų, kurie iki ŪIP epizodo nesirgo inkstų liga. Tai būtų galima paaiškinti per ilgesnį laiką išsivysčiusia didesne šių pacientų adaptacija toksinams.

5.3. Dažniausios ūminio inkstų pažeidimo priežastys

Jau daugelį metų ŪIP priežastys skirstomos į tris pagrindines kategorijas: prerenalines, renalines ir postrenalines. Siekiant sumažinti sunkumą ir pagerinti atsistatymą po ŪIP, svarbu nustatyti pagrindinę ŪIP priežastį. Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 31,4 proc. atvejų ŪIP sukėlė renalinės priežastys, 25,1 proc. ‒ prerenalinės, mažiausią dalį ‒ 7,7 proc. ‒ postrenalinės, o net 26,2 proc. ŪIP sąlygojo kelios priežastys kartu. Įdomu tai, kad per tiriamąjį 5 m. laikotarpį renalinių priežasčių dažnis nuo 20,4 proc. išaugo iki 40,6 proc., o polietiologinių priežasčių dažnis atitin-kamai sumažėjo nuo 44,6 proc. iki 10,9 proc. Prerenalinių priežasčių daž-nis per tiriamąjį laikotarpį išliko panašus, o postrenalinės priežastys statis-tiškai reikšmingai padažnėjo 2 kartus – nuo 4,6 proc. 2007 m. iki 10,2 proc. 2012 m.

F. Yang ir bendraautorių retrospektyviajame tyrime, kuriame analizuoti 271 stacionarizuoto paciento, sergančio ŪIP, klinikiniai duomenys, gydy-mas ir prognozė, tiriamųjų amžiaus mediana buvo ženkliai mažesnė nei mūsų tirtu atveju – 54 metai. 22,5 proc. šių ligonių buvo taikoma PIT. ŪIP sukėlusios priežastys pasiskirstė taip: 46,5 proc. pacientų ŪIP sukėlė rena-linės priežastys, 36,5 proc. – prerenalinės ir 17 proc. – postrenalinės.

92

Analizuojant išeitis nustatyta, kad postrenalinės priežastys statistiškai reikšmingai buvo susijusios su didesniu inkstų funkcijos atsistatymo dažniu nei prerenalinės ir renalinės, o prerenalinės priežastys buvo susijusios su di-džiausiu mirštamumu [218]. Mūsų atliktame tyrime renalinės priežastys taip pat sudarė didžiausią priežasčių dalį, tačiau tiek prerenalinės, tiek ir postre-nalinės priežastys buvo retesnės nei F. Yang ir bandraautorių atliktame tyrime. Skirtingai nuo Kinijos mokslininkų atlikto tyrimo, nustatėme, kad didžiausias mirštamumas buvo renalinių priežasčių grupėje ir 2012 m. siekė net 66,9 proc., o mažiausias ‒ postrenalinių priežasčių grupėje ir siekė tik 15,6 proc. Renalinių priežasčių grupėje dažniausia priežastis, sukėlusi ŪIP, buvo ūminė kanalėlių nekrozė, kuri 2012 m. apėmė net 37,7 proc. visų priežasčių.

L. G. Yokota ir kt., analizavę vyresnio amžiaus žmonių, gydytų ITS, ŪIP klinikines charakteristikas ir išeitis, taip pat nustatė, kad dažniausia ŪIP priežastis buvo ūminė kanalėlių nekrozė, susijusi su sepsiu, ir ji sudarė dar didesnę dalį nei mūsų tyrime ‒ 48,1 proc. tarp visų priežasčių [84].

A. Hamzic-Mehmedbasic ir bendraautorių atliktame tyrime tiriamųjų ŪIP priežasčių pasiskirstymas taip pat skyrėsi nuo nustatytųjų mūsų tyrime: prerenalinės priežastys ŪIP sukėlė 2 kartus dažniau nei mūsų pacientams – 45,2 proc., renalinių priežasčių dažnis buvo panašus į mūsų 2012 m. ir siekė 42,8 proc., o postrenalinės priežastys taip pat sudarė mažiausią dalį – 12 proc. [216].

N. Carlson ir kt. analizavo ŪIP, reikalaujančio PIT, išeičių tendencijas Danijoje 2005–2012 m. Į tyrimą buvo įtraukta 13819 pacientų, sergančių ŪIP, reikalaujančiu PIT. Pacientų amžiaus mediana 2007–2008 m. lai-kotarpiu buvo didesnė nei mūsų pacientų 2007 m. (atitinkamai 68,1 [58,6–76,0] m. ir 65 [52‒75] m.), o 2011–2012 m. laikotarpiu pacientai buvo jaunesni už mūsų tiriamuosius 2012 m. (jų amžiaus mediana siekė 69 [60,0–76,9] m. lyginant su mūsų 71 [58‒79] m.). Pacientai, sergantys sepsiu, 2007–2008 m. sudarė 25,2 proc., o 2011–2012 m. ‒ 21,8 proc. Pacientai, kuriems nustatytas ŪIP, reikalaujantis PIT, po kardiochirurginės operacijos sudarė 10,5 proc. 2007–2008 m. ir 13,4 proc. 2011–2012 m. [219]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad sepsinio ŪIP dažnis per 5 m. laikotarpį padidėjo nuo 17,3 proc. iki 24,6 proc. ir 2012 m. buvo didesnis nei Danijos mokslininkų atliktame tyrime. ŪIP, išsivysčiusio po širdies operacijų, dažnis abiem laikotarpiais buvo 2 kartus mažesnis nei Danijoje ir sudarė 5,8 proc. 2007 m. ir 7,7 proc. 2012 m.

Y. Gong ir bendraautoriai, tyrę vyresnių žmonių ŪIP klinikinius ir mirš-tamumo rizikos veiksnius, nustatė, kad pagrindinės ŪIP priežastys buvo iše-mija (53,34 proc.), chirurginės operacijos (33,33 proc.), sepsis (10,10 proc.) ir nefrotoksiniai medikamentai (3,03 proc.) [220]. Mūsų pacientams sepsio

93

sąlygotas ŪIP buvo pastebėtas 2 kartus dažniau, o pooperacinis ŪIP – ženk-liai rečiau.

Literatūros duomenimis, viena iš dažniausių ŪIP priežasčių stacionari-zuotiems ligoniams yra sepsis ‒ sisteminis uždegiminis atsakas į infekciją, kuri dažnai yra komplikuota dauginiu organų nepakankamumu ir mirtimi. Neseniai atliktos eksperimentinės ir klinikinės studijos pateikė naują požiūrį į sepsinio ŪIP patogenetinius mechanizmus, o taip pat paaiškino, kaip inkstų funkcijos praradimas gali pažeisti imuninę sistemą ir sąlygoti vėlesnį sepsio išsivystymą [221].

Mūsų atliktas tyrimas parodė, kad sepsinio ŪIP dažnis per 5 m. laikotarpį padidėjo nuo 17,3 proc. iki 24,6 proc. Nustatėme, kad pacientai, sirgę sep-siniu ŪIP, lyginant su sirgusiais kitos kilmės ŪIP buvo vyresni, o jų būklė buvo sunkesnė: jų sistolinis ir diastolinis AKS buvo statistiškai reikšmingai mažesni, jiems statistiškai reikšmingai dažniau buvo skiriami vazopresoriai, taikoma DPV, pirmąją HD dieną jiems dažniau nustatyta plaučių edema, o jų SOFA balai buvo statistiškai reikšmingai didesni. Šios grupės pacientų kreatininas pirmąją HD dieną buvo statistiškai reikšmingai mažesnis, o PIT trukmė ‒ trumpesnė.

J. Bouchard ir kt. atliktame 2008–2012 m. laikotarpį apimančiame prospektyviajame multicentriniame tarptautiniame tyrime, į kurį įtraukti 9 išsivysčiusių ir 5 besivystančių šalių ITS pacientai, išaiškėjo, kad iš 6647 tiriamųjų ŪIP išsivystė 1275 pacientams ir tai sudarė 19,2 proc. Į galutinį tyrimą įtraukus 745 sutikusius jame dalyvauti pacientus, nustatyta, kad besivystančiose šalyse ŪIP sergantys pacientai buvo statistiškai reikšmingai jaunesni – jų amžiaus vidurkis buvo 59,2 ± 19,4 m., o išsivysčiusių šalių pacientų – 62,2 ± 16,9 m., kas atitinka mūsų tirtų pacientų amžiaus vidurkį 2007 m., tačiau 2012 m. mūsų pacientai buvo dar vyresni ir jų amžiaus vidurkis siekė 67,64 ± 15,1. Net 52,1 proc. išsivysčiusių šalių pacientų buvo nustatytas sepsis, o tarp besivystančių šalių pacientų jis buvo pastebėtas 38 proc. atvejų. Pacientų, susirgusių ŪIP po širdies operacijos, buvo 2 kartus daugiau išsivysčiusių šalių ITS – 8,2 proc., lyginant su 4,7 proc. besivys-tančiose šalyse [59].

Į FINNAKI tyrimą buvo įtrauktas 2901 kritinės būklės pacientas iš 17 Suomijos ITS. M. Poukkanen su kolegomis nustatė, kad iš 918 pacientų, sirgusių sunkiu sepsiu, 53,2 proc. (n = 488) išsivystė ŪIP. Taigi šio tyrimo rezultatai rodo didelį sepsinio ŪIP dažnį. Lyginant pacientus, sergančius sunkiu sepsiu su ŪIP, ir be ŪIP, nustatyta, kad pacientai, kuriems diagno-zuotas ŪIP, buvo statistiškai reikšmingai vyresni – jų amžiaus mediana buvo 66 [56‒76] m. lyginant su 63 [52‒73,25] m. Tiriamųjų, sergančių ŪIP, grupėje net 9,9 proc.pacientų dar iki susirgimo buvo nustatytas lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, o kitoje grupėje juo sirgo 3 kartus mažiau

94

pacientų – 2,8 proc. Kaip ir mūsų tyrime, pacientų su sepsiniu ŪIP būklė buvo sunkesnė: jiems statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatytas DON, kuomet pažeisti ≥ 3 organai, – 29,7 proc. lyginant su 15,3 proc., taip pat statistiškai reikšmingai dažniau buvo skiriami vazopresoriai (atitinkamai 88,1 proc. ir 68,1 proc.) ir taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija (atitinkamai 74,8 proc. ir 66 proc.), jų SOFA balai buvo didesni (atitinkamai 11,0 [9,0‒14,0] ir 8,0 [6,0‒10,0]), stacionarizavimo trukmė ITS ilgesnė (atitinkamai 4,2 [2,4‒8,2] ir 3,8 [1,8‒7,0] dienos), nors stacionarizavimo ligoninėje trukmė nesiskyrė (14,0 [7,0‒23,0] ir 14,0 [8,0‒24,0] dienos). Pacientų, sergančių sepsiniu ŪIP, mirštamumas stacionare taip pat buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei pacientų, sergančių sepsiu be ŪIP, – 29,3 proc. lyginant su 18,1 proc. Mūsų tyrime pacientų su sepsiniu ŪIP mirštamumas buvo ženkliai didesnis ir siekė net 74,6 proc. Kadangi į Suomijoje atliktą tyrimą buvo įtraukti pacientai, sergantys visų stadijų ŪIP (pagal KDIGO), mūsų pacientų mirštamumą galėtume palyginti su tų, kuriems buvo taikyta PIT, tačiau ir tokiu atveju vis tiek jis buvo ženkliai mažesnis nei tarp mūsų tiriamųjų ir sudarė 42,8 proc. [52].

S. M. Bagshaw su kolegomis į prospektyvųjį kohortos tyrimą įtraukė 83 kritinės būklės pacientus dviejuose dalyvaujančiuose centruose: 43 pacientai sirgo sepsiniu ŪIP, 40 pacientų buvo diagnozuotas kitos kilmės ŪIP. 69,2 proc. pacientų, sergančių ne sepsiniu ŪIP, buvo po širdies operacijos. Pacientai, kuriems nustatytas sepsinis ŪIP, buvo statistiškai reikšmingai vyresni (atitinkamai amžiaus vidurkis 67,9 m. ir 60,6 m.), jų SOFA balų vidurkis buvo didesnis (atitinkamai 8,2 ir 6,3), gydymo trukmė ITS ilgesnė (atitinkamai mediana 6 [2‒11] ir 2 [2‒4,5] dienos), gydymo trukmė stacionare taip pat ilgesnė (atitinkamai mediana 17 [10‒30] ir 9 [7‒18] dienos). Vazopresoriai buvo skiriami 79,1 proc. tiriamųjų su sepsiniu ŪIP ir 62,5 proc. pacientų, sergančių kitos kilmės ŪIP. Pacientų, kuriems diag-nozuotas sepsinis ŪIP, mirštamumas buvo beveik 3 kartus didesnis nei ne sepsinio ŪIP grupėje ir siekė 44,2 proc. lyginant su 15 proc. kitoje grupėje [222].

Z. D. Zang ir J. Yan taip pat analizavo pacientų, sergančių sepsiniu ŪIP, klinikinius duomenis. Iš 703 į tyrimą įtrauktų pacientų sepsinis ŪIP buvo nustatytas net 56,2 proc. (n = 395). Kaip ir kiti, o taip pat ir mūsų, šis ty-rimas patvirtino, kad pacientų, sergančių sepsiniu ŪIP, būklė buvo sunkesnė lyginant su tais, kuriems buvo diagnozuotas kitos kilmės ŪIP: jų SOFA balai buvo statistiškai reikšmingai didesni (atitinkamai 12,9 ± 2,6 ir 10,4 ± 4,5), didesnei daliai pacientų reikėjo PIT (atitinkamai 22,3 proc. ir 6,2 proc.), o jų išeitys buvo blogesnės – pilnas inkstų funkcijos atsistatymas pastebėtas mažesnei daliai pacientų (atitinkamai 74,4 proc. ir 82,8 proc.), 90

95

dienų mirštamumas buvo statistiškai reikšmingai didesnis (atitinkamai 52,2 proc. ir 34,1 proc.). [223].

Dar viename didelės apimties prospektyviajame tyrime, į kurį įtraukti 1753 pacientai iš 54 ligoninių 23 šalyse, S. M. Bagshaw ir kt. siekė įvertinti kritinės būklės pacientų, sergančių sepsiniu ŪIP, klinikinius duomenis ir išeitis. Šiame tyrime sepsinis ŪIP buvo nustatytas 833 (47,5 proc.) pacientams. Pacientų, sergančių sepsiniu ŪIP, ir pacientų, sergančių kitos kilmės ŪIP, amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (atitinkamai 63,5 m. ir 62,9 m.). Vyrai abiejose grupėse sudarė didesnę dalį nei moterys – apie 64 proc. Tyrimas parodė, kad tiriamųjų, sergančių sepsiniu ŪIP, būklė buvo sunkesnė: jų SOFA balų vidurkis buvo statistiškai reikšmingai didesnis (atitinkamai 11,5 ir 9,5), didesnei daliai pacientų buvo taikoma DPV ( atitinkamai 85,4 proc. ir 67,6 proc.) ir skiriami vazopresoriai (atitnkamai 78,3 proc. ir 60,7 proc.), gydymo ITS trukmė buvo ilgesnė (atitinkamai mediana 16 [7‒33] ir 9 [5‒19] dienos). PIT poreikis abiejose grupėse buvo panašus – apie 71 proc. pacientų buvo taikoma PIT, tačiau sepsinio ŪIP grupėje statistiškai reikšmingai dažniau buvo taikoma ITPIT (atitinkamai 85,4 proc. ir 78,4 proc.), o IHD taikyta statistiškai reikšmingai rečiau (atitinkamai 11,2 proc. ir 18,4 proc.). Nustatyta, kad sepsinis ŪIP buvo susijęs su didesniu mirštamumu ligoninėje nei kitos kilmės ŪIP (atitinkamai 70,2 proc. ir 51,8 proc.) bei, kad, esant sepsiniam ŪIP, šansų santykis mirti yra 1,48 [95 proc. PI 1,17–1,89, p = 0,001] [224]. Mūsų tyrimo metu buvo nustatyta, kad, esant sepsiniam ŪIP, ŠS mirti yra dar didesnis nei aukščiau minėtame tyrime – 3,523 [95 proc. PI 2,251–5,512, p < 0,001].

E. Rodrigo ir bendraautoriai analizavo ryšį tarp pasikartojančio ŪIP ir mirštamumo sunkiu sepsiu sergančių pacientų atveju. Tyrimo metu nu-statyta, kad iš 400 pacientų 82,8 proc. iš pradžių išsivystė vienas ŪIP epi-zodas, o 19,8 proc. išsivystė pakartotinis ŪIP. Pacientų su ≥ 2 ŪIP epizodais amžius buvo didžiausias ir jo mediana siekė 74,3 m. [64,7‒79,2]; tiriamųjų, kuriems pasireiškė 1 ŪIP epizodas, amžiaus mediana buvo 69,3 m. [58,1‒78,2]; tiriamųjų, nesirgusių ŪIP, ‒ tik 55,8 m. [49,0‒69,5]. 44,3 proc. pacientų su ≥ 2 ŪIP epizodais nustatytas 3 stadijos ŪIP (pagal KDIGO), o tarp pacientų, patyrusių 1 ŪIP epizodą, ši stadija nustatyta tik 29,8 proc. atvejų. Pacientų, patyrusių ≥ 2 ŪIP epizodus, tiek ITS, tiek bendra stacionarinio gydymo trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė, o stacionarinis mirštamumas didesnis (atitinkamai 44,3 proc. ir 23,8 proc.). Tyrimas parodė, kad sepsiu sergančių pacientų, kuriems pasireiškė ≥ 2 ŪIP epizodai, mirštamumo rizika padidėjo apie 2 kartus [225].

96

Taigi visi šie tyrimai patvirtina, kad ŪIP esant sepsiui, yra susijęs su bloga pacientų prognoze: didesniu mirštamumu, nepilnu inkstų funkcijos atsistatymu bei ilgesne stacionarizavimo trukme.

Literatūros duomenimis, ŪIP yra dažna komplikacija ir po širdies ope-racijų: įvairaus sunkumo ŪIP pasireiškia vienam trečdaliui pacientų ir maž-daug 2‒5 proc. tokių pacientų yra reikalinga PIT [204, 205, 226]. C. Cor-redor ir bendraautoriai 9 tyrimų metaanalizėje nurodė skirtingą ŪIP dažnį po širdies operacijų (nuo 11,97 proc. iki 54 proc.), tai paaiškindami tyrimuose naudotais skirtingais ŪIP apibrėžimais [227]. Vis dėlto aišku, kad šios pacientų grupės prognozė yra bloga, pasižyminti padidėjusia mirštamumo rizika daugiau kaip 60 proc. (lyginant su 2–8 proc. bendru mirštamumu po širdies operacijų) [228]. ŪIP po širdies operacijų yra nepriklausomas mirštamumo rizikos veiksnys ir tai patvirtina daugelis atliktų tyrimų.

Mūsų atliktame tyrime nustatyta, kad ŪIP po širdies operacijų sudarė 6,8 proc. bei, kad pacientų, sirgusių ŪIP, išsivysčiusiu po širdies operacijų, būklė buvo sunkesnė nei pacientų, sirgusių kitos kilmės ŪIP: jiems statistiškai reikšmingai dažniau buvo skiriami vazopresoriai ir taikoma DPV, jų sistolinis ir diastolinis AKS buvo statistiškai reikšmingai mažesni, o SOFA balai ‒ didesni. PIT šiems pacientams buvo pradedama anksčiau: jų šlapalo ir kreatinino reikšmės pirmąją HD dieną buvo statistiškai reikš-mingai mažesnės. Šios grupės tiriamųjų mirštamumas buvo didelis ir siekė 76,9 proc.

Q. Shi su bendraautoriais savo metaanalizėje, apimančioje 17 tyrimų su 9656 pacientais, analizavo ŪIP, diagnozuoto po širdies operacijų, išeitis ir nustatė, kad jos buvo blogesnės nei pacientų, patyrusių širdies operaciją ir nesergančių ŪIP, įskaitant didesnį PIT poreikį, mirštamumą ir ilgesnę gydymo stacionare trukmę [112].

K. Kandler su kolegomis į tyrimą įtraukė 608 pacientus, patyrusius vainikinių arterijų šuntavimo operaciją su ar be vožtuvų korekcijos. Iš jų 171 pacientui (28 proc.) buvo nustatytas ŪIP, pasireiškęs per 48 val. po operacijos: 23 proc. 1-oji ir 5 proc. 2/3-oji stadija pagal AKIN. Tiriamieji, kuriems nustatyta 2/3-oji ŪIP stadija pagal AKIN, buvo statistiškai reikšmingai vyresni nei pacientai, sirgę 1 stadijos ŪIP, bei pacientai, nesergantys ŪIP: jų amžiaus vidurkis buvo 74 ± 7 m. lyginant su 73 ± 9 m. ir 66 ± 9 m. Visose grupėse vyrai sudarė apie 80 proc. visų pacientų. Net 67 proc. pacientų, sergančių 2/3-iosios stadijos ŪIP, buvo patyrę vainikinių arterijų šuntavimo kartu su vožtuvų korekcija operaciją, kai tuo tarpu tik 13 proc. pacientų be ŪIP buvo po tokios operacijos. Pacientų su 2/3-iosios stadijos ŪIP operacijos trukmė ir aortos užspaudimo trukmė operacijos metu buvo statistiškai reikšmingai ilgesnės, o gydymo ITS trukmė buvo net 2 kartus ilgesnė (atitinkamai 46 (20‒575) val. ir 21 (12‒171) val.). Vertinant

97

mirštamumą po vienerių metų, nustatyta, kad didžiausias jis buvo tiriamųjų, sergančių 3-iosios stadijos ŪIP, grupėje, kurioje siekė net 70 proc., o pacientų, nesergančių ŪIP, mirštumas buvo tik 3 proc. Taigi nustatyta, kad ŪIP buvo nepriklausomas mirštamumo po širdies operacijų rizikos veiksnys [229].

S. Gallagher su bendraautoriais savo tyrime, apimančiame 4694 pa-cientus, patyrusius vainikinių arterijų šuntavimą, nurodo mažesnį ŪIP daž-nį – 12 proc. (n = 562). Tiriamieji, susirgę ŪIP, taip pat buvo vyresni, abiejose grupėse vyrai sudarė apie 80 proc., pacientai, kuriems nustatytas ŪIP, turėjo daugiau gretutinių ligų, tarp jų – ir 3 bei 4 stadijos LIL, jų gulėjimo stacionare laikas buvo statistiškai reikšmingai ilgesnis ir siekė 14 [8‒27] dienų. Šis tyrimas patvirtino, kad ŪIP yra nepriklausomas miršta-mumo rizikos veiksnys [230].

X. Xie ir kt. analizavo 2575 pacientų po širdies operacijos klinikinius duomenis. 931 pacientui (36 proc.) išsivystė ŪIP, o 30 (1,2 proc.) pacientų buvo reikalinga PIT. Kaip ir kituose tyrimuose pacientai, sergantys ŪIP, buvo statistiškai reikšmingai vyresni nei šio pažeidimo neturintys pacientai (atitnkamai 57,6 ± 13,3 m. ir 55,1 ± 14,1 m.), o didesnę jų dalį sudarė vyrai (atitnkamai 59,6 proc. ir 48,7 proc.). Tiriamieji, kuriems nustatytas ŪIP, anamnezėje statistiškai reikšmingai dažniau sirgo arterine hipertenzija (atitinkamai 42,5 proc. ir 27,4 proc.) ir cukriniu diabetu (atitinkamai 12,7 proc. ir 10 proc.), tačiau LIL dažnis abiejose grupėse buvo vienodas ir siekė tik ~ 2 proc. Pacientų, po širdies operacijų susirgusių ŪIP, gulėjimo stacionare trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė (atitnkamai mediana 21 ir 20 d.), o stacionarinis mirštamumas buvo apie 2 kartus didesnis nei nesirgusiųjų ŪIP grupėje. Nustatyta, kad 2/3-iosios stadijos ŪIP (pagal KDIGO) buvo susijęs su padidėjusia 30 dienų mirštamumo rizika lyginant su 0 stadijos ŪIP, tačiau reikšmingos asociacijos su 1 stadijos ŪIP negauta. Taip pat nustatyta, kad pacientų, kuriems reikėjo PIT, mirštamumo rizika buvo žymiai didesnė nei tų, kuriems nustatytas ŪIP be PIT poreikio. Šiame tyrime patvirtinta, kad ŪIP po širdies operacijos buvo stacionarinio miršta-mumo nepriklausomas rizikos veiksnys [231].

J. R. Xu ir kt. savo tyrime, apimančiame 4007 pacientus, taip pat nurodo panašų ŪIP po širdies operacijų dažnį – 31,2 proc., tačiau nustatytas PIT poreikis buvo 2 kartus didesnis negu aukščiau minėtame tyrime – 2,6 proc. Pacientų, sergančių ŪIP, mirštamumas stacionare, kaip ir kituose tyrimuose, buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei tarp pacientų, neturinčių šio pažeidimo, – 5,4 proc. lyginant su 0,3 proc., tačiau tiriamųjų, sergančių ŪIP, reikalaujančiu PIT, mirštamumas buvo kur kas didesnis ir siekė 36,5 proc. [232]. Vis dėlto mūsų atliktas tyrimas parodė, kad tiriamųjų, sergančių

98

sunkiu ŪIP, gydomu PIT, po širdies operacijų, mirštamumas buvo 2 kartus didesnis nei minėtame J. R. Xu ir kt. tyrime ir sudarė 76,9 proc.

S. Kallel ir kt., tyrę pacientus, kuriems po širdies operacijos nustatytas nepakankamumo stadijos ŪIP (pagal RIFLE klasifikaciją), nurodo 50 proc. mirštamumo dažnį, esant pažeidimo stadijai – 12,5 proc., esant rizikos sta-dijai – tik 8,3 proc. [233]. Kad didėjant ŪIP stadijai, didėja ir mirštamumas, nurodo ir M. N. Machado ir kt. Šių autorių tyrime, į kurį įtraukti 2804 pacientai po širdies operacijos, nustatyta, kad esant 1-ajai ŪIP stadijai (pagal KDIGO), pacientų 30 dienų mirštamumas buvo 8,2 proc., o esant 2-ajai ir 3-ajai stadijoms – atitinkamai 31 proc. ir 55 proc. Tiriamųjų, sergančių 3-iosios stadijos ŪIP (pagal KDIGO), nereikalaujančiu PIT, 30 dienų mirš-tamumas buvo 41 proc., o tų, kuriems buvo taikoma PIT, mirštamumas sie-kė 62 proc. Šis tyrimas taip pat patvirtino, kad pacientams po širdies opera-cijos ŪIP yra nepriklausomas 30 dienų mirštamumo rizikos veiksnys [234].

J. W. Pickering su kolegomis metaanalizėje, apimančioje 46 tyrimus su 242 388 pacientais, nurodo mažesnį ŪIP dažnį po širdies operacijų – 18,2 proc., o PIT poreikio dažnis panašus į nurodomą kai kuriuose kituose tyrimuose ir sudaro 2,1 proc. Ši analizė taip pat patvirtino, kad pacientų, sergančių ŪIP po širdies operacijos, bendras mirštamumas yra kelis kartus didesnis nei nesergančiųjų ŪIP – 4,6 proc. lyginant su 1,5 proc. [235].

M. Iwagami ir kt. įvertino ITPIT taikymą ŪIP gydymui Japonijos ITS skyriuose ir atliko nacionalinės administracinės duomenų bazės analizę. Pagal priežastis tiriamieji buvo suskirstyti į keturias grupes: po kardio-chiruginių operacijų, kardiovaskulinių ligų grupė be operacijos, sepsio grupė ir kitos priežastys. Visų tiriamųjų amžiaus mediana buvo 72 [63–79] metai, didesnę dalį sudarė vyrai, o laikas nuo patekimo į ITS iki ITPIT pra-džios – 1 diena (mediana), tik po širdies operacijos – 2 dienos. Būtent tiriamiesiems po širdies operacijos, statistiškai dažniau buvo taikoma DPV, skiriami vazopresoriai ir atliekamos kraujo transfuzijos. Bendras visų tiria-mųjų mirštamumas buvo 50,6 proc., o mirštamumas atskirose grupėse pa-siskirstė taip: po kardiochirurginės operacijos – 41,5 proc., kardiovaskulinių ligų grupėje – 53,5 proc., sepsio grupėje – 51,7 proc., kitų priežasčių grupėje – 51,6 proc. Bonferonni testas parodė, kad mirštamumas statistiškai reikšmingai buvo mažesnis pacientų po kardiochirurginės operacijos grupėje, lyginant su bet kuria kita grupe, o tarp kitų trijų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo negauta [236].

Taigi daugelis atliktų tyrimų patvirtino, kad ŪIP po širdies operacijos yra nepriklausomas pacientų mirštamumo rizikos veiksnys. Mūsų tyrime tiek pacientų, sirgusių sepsiniu ŪIP, tiek pacientų, sirgusių ŪIP po širdies operacijos, mirštamumas buvo ženkliai didesnis nei daugelyje kitų tyrimų; taip yra galimai todėl, kad į daugelį kitų tyrimų įtraukti pacientai, sergantys

99

įvairiomis ŪIP stadijomis, o mūsų tyrimas apima pacientus, sirgusius tik pačiu sunkiausiu ŪIP, reikalaujančiu PIT ir sąlygojančiu didesnį miršta-mumą.

5.4. Pakaitinės inkstų terapijos būdo pasirinkimas ir jo ryšys

su mirštamumu

Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad 75,7 proc. tiriamųjų buvo taikytas tik vienas PIT metodas: 56,7 proc. pacientų buvo taikoma tik intermituojanti HD, 12,9 proc. – ilgos trukmės PIT (CVVHF ar CVVHDF), 5,8 proc. – lėtos eigos HD, 0,3 proc. – izoliuota UF. 24,3 proc. tiriamųjų buvo taikyti ≥ 2 PIT metodų deriniai.

Per 5 metų laikotarpį pacientų, kuriems buvo taikoma intermituojanti HD, skaičius statistiškai reikšmingai sumažėjo nuo 62,3 proc. iki 50,2 proc., o pacientų, kuriems buvo taikoma CVVHF, skaičius statistiškai reikšmingai padidėjo nuo 1,2 proc. iki 12,5 proc.

Išanalizavę, kaip skyrėsi pacientų mirštamumas taikant skirtingus PIT metodus, nustatėme, kad didžiausias mirštamumas buvo CVVHF ir CVVHDF grupėje, kur siekė apie 90 proc., o mažiausias – taikant intermi-tuojančią HD – 30,5 proc. Tai pat nustatėme, kad didėjant vienam pacientui taikomų PIT metodų derinių skaičiui nuo vieno iki penkių, mirštamumas didėjo nuo 44,7 proc. iki 100 proc.

Literatūros duomenimis, sergančiųjų ŪIP prognozei įtakos gali turėti daugelis veiksnių, pavyzdžiui, vyresnis amžius, blogėjanti bendra sveikatos būklė, gretutinės ligos bei jų sunkumas ir kt. PIT yra pagrindinis sunkaus ŪIP gydymo būdas. Pacientų, sergančių ŪIP, kuriems reikalinga PIT, išeitys paprastai būna blogesnės, nes šis gydymas taikomas, kai farmakologinė terapija yra nepakankama ar kontraindikuotina. Nors gydymas PIT sunkiu ŪIP sergantiems pacientams tapo įprastas, tačiau daugelis svarbių klausimų, susijusių su optimaliu PIT taikymu, dar nėra atsakyti. Šiuo metu vis dar nėra universalių kriterijų, tinkamų PIT pradžiai nustatyti ir taikytiniems metodams parinkti. KDIGO gairėse nurodoma, kad PIT turi būti pradėta nedelsiant, kai yra gyvybei pavojingas skysčių, elektrolitų ar rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimas ar kai progresuojantis inkstų funkcijos mažėjimas sutampa su bet kokiu rimtu paciento klinikinės būklės pablogėjimu. Vis dėlto šios gairės sprendimą pradėti arba nepradėti PIT palieka gydančiam gydytojui. KDIGO gairėse taip pat nurodoma, kad ilgos trukmės ir inter-mituojanti PIT yra papildančios viena kitą, nors yra klinikinių situacijų, kur ITPIT yra labiau tinkama, ypač esant nestabiliai hemodinamikai, ūmiam

100

smegenų pažeidimui ir kitoms padidėjusio intrakranijinio spaudimo priežas-tims [20].

Nors tyrimai rodo, kad ITPIT gali turėti privalumų lyginant su IHD, kai kurių tyrimų išvados yra prieštaringos. P. Czempik su bendraautoriais [237] tyrė pacientų, sergančių ŪIP, išeitis priklausomai nuo PIT pradžios laiko ir taikomo metodo. ŪIP, reikalaujantis gydymo PIT, buvo nustatytas 9,2 proc. (n =1380) tiriamųjų. Prieš patenkant į ITS, PIT buvo pradėta 10,6 proc. (n = 146) pacientų, o gydymo ITS metu – 89,4 proc. (n = 1234). Mirštamumas tarp šių dviejų grupių tiriamųjų statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir siekė atitinkamai 67,1 proc. ir 69,4 proc. 81 proc. tiriamųjų buvo taikoma ITPIT, 13 proc. – IHD ir 6 proc. – ITPIT bei IHD. Tai gerokai skiriasi nuo mūsų tyrimo, nes net 56,7 proc. mūsų tiriamųjų buvo taikoma IHD. Tai galima paaiškinti tuo, kad į mūsų tyrimą buvo įtraukti pacientai, gydyti įvairiuose skyriuose, o ne tik ITS. Tuo tarpu į P. Czempik ir kt. atliktą tyrimą buvo įtraukti tik kritinės būklės ITS pacientai. Šiame tyrime pacientų, kuriems buvo taikoma IHD, mirštamumas buvo mažiausias ir siekė 62,2 proc., o tų, kuriems buvo taikoma ITPIT ir ITPIT + IHD, mirštamumas buvo atitin-kamai 69,9 proc. ir 74,4 proc. Mūsų tyrime pacientų, kuriems buvo taikoma IHD, mirštamumas taip pat buvo mažiausias ir jis buvo gerokai mažesnis nei aukščiau minėtame tyrime bei siekė 30,5 proc, tačiau taikant ITPIT mūsų tiriamųjų mirštamumas buvo gerokai didesnis ir siekė 89,4 proc. (90,6 proc. taikant CVVHDF ir 88,1 proc. taikant CVVHF) (5.4.1 pav.).

5.4.1 pav. Pacientų mirštamumas pagal taikomą pakaitinės

inkstų terapijos metodą

101

J. C. Schefold su bendraautoriais [238] prospektyviajame randomizuota-me klinikiniame tyrime (CONVINT), į kurį įtraukė 252 kritinės būklės pa-cientus, sergančius ŪIP, reikalaujančiu PIT, lygino IHD ir ITPIT įtaką tiria-mųjų išeitims. Lyginant tiriamuosius, kuriems buvo taikoma IHD (n = 128) ir ITPIT (n = 122), statistiškai reikšmingo skirtumo tarp demografinių rodik-lių, gydymo trukmės ITS iki PIT pradžios, ligos sunkumo, pagrindinių fizio-loginių ir hemodinamikos rodiklių bei inkstų funkcijos negauta. Daugiau kaip 80 proc. pacientų abiejose grupėse buvo taikoma DPV ir skiriami vazo-presoriai. Lyginant mirštamumą tarp abiejų grupių tiriamųjų, statistiškai reikšmingo skirtumo taip pat nenustatyta: 14 dienų mirštamumas IHD grupėje buvo 43,6 proc., o ITPIT grupėje – 37,8 proc., 30 dienų miršta-mumas – atitinkamai 52,4 proc. ir 45,4 proc., bendras stacionarinis mirš-tamumas – 60,3 proc.ir 54,6 proc. Vis dėlto tyrimo metu pastebėta tenden-cija, kad mirštamumas ITPIT grupėje buvo mažesnis nei IHD grupėje ir tai yra priešingas rezultatas nei mūsų tyrime, kur didesnis mirštamumas buvo užfiksuotas ITPIT grupėje. Gydymo trukmė ITS ir stacionare, o taip pat ir PIT trukmė statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Be to, nebuvo reikšmingo PIT metodo poveikio procentinei daliai išgyvenusių pacientų, kuriems 21 ir 60 dieną vis dar reikėjo PIT. Panašius rezultatus pateikė ir D. M. Nash su ko-legomis, atlikę sisteminę 21 tyrimo apžvalgą ir metaanalizę, kurios metu nustatė, kad PIT metodas neturėjo įtakos nei stacionariniam mirštamumui, nei priklausomybei nuo PIT [239]. Tuo tarpu Iwagami M. su bendrautoriais, kaip ir mes, savo tyrime nustatė, kad pacientų, kuriems buvo taikoma ITPIT mirštamumas buvo didesnis nei tų, kuriems buvo atliekama IHD (atitin-kamai 50 proc. ir 31,1 proc.) [240].

Kai kurie tyrimai rodo, kad pradinio PIT metodo pasirinkimas gali turėti įtakos inkstų funkcijos atsistatymui ir priklausomybei nuo PIT po ŪIP, kas turi reikšmės pacientams, jų šeimoms, sveikatos priežiūros sistemai, gyvenimo kokybei ir patiriamoms išlaidoms. A. G. Schneider su kolegomis 23 tyrimų (7 randomizuoti kontroliuojami tyrimai ir 16 stebėjimo tyrimų) sisteminėje apžvalgoje ir metaanalizėje tyrė, ar IHD kelia didesnę riziką nei ITPIT inkstų funkcijos neatsistatymui ir priklausomybei nuo PIT (t. y. progresavimui į galutinės stadijos LIL). Bendra stebėjimo tyrimų analizė pa-rodė didesnę išgyvenusių pacientų priklausomybę nuo PIT, kai pacientams iš pradžių buvo taikoma IHD, lyginant su ITPIT, tačiau analizuojant rando-mizuotų kontroliuojamų tyrimų duomenis tokio skirtumo negauta [241]. R. Wald ir kt., atlikę retrospektyvųjį kohortos tyrimą, nustatė, kad lyginant su IHD, ITPIT kaip pradinis PIT metodas krititinės būklės suaugusiųjų, sergančių ŪIP, atveju yra susijęs su mažesne lėtinės dializės tikimybe [156]. K. V. Liang su kolegomis [242] taip pat atliko retrospektyvųjį kohortos tyrimą, kurio metu vertino PIT metodus ir inkstų funkcijos atsistatymą. Iš 20

102

984 tiriamųjų, sergančių ŪIP, 1338 pacientų buvo reikalinga PIT (6,4 proc.). 700 pacientų (52,3 proc.) mirė iki išleidimo iš ligoninės, tarp jų – 31 proc. pacientų, kuriems buvo taikoma IHD, ir 69 proc., kuriems buvo taikoma ITPIT. Taigi matyti, kad abiejose šiose grupėse tiriamųjų mirštamumas bu-vo mažesnis nei mūsų atliktame tyrime. Likę 638 pacientai K. V. Liang tyrime sudarė tiriamųjų populiaciją: 55,3 proc. iš jų taikyta IHD, o 44,7 proc. – ITPIT. Vertinant pagrindines tiriamųjų charakteristikas, nustatyta, kad pacientai, kuriems atlikta ITPIT, buvo jaunesni, o jų serumo kreatinino koncentracija buvo mažesnė. Kaip ir tikėtasi, šios grupės pacientai buvo sunkesnės būklės. Amžius, LIL, kreatininas, ŪIP 3-ioji stadija (pagal KDIGO) iki PIT, hipotenzijos sunkumas, skysčių skyrimas, įtariamas sepsis ir vazopresorių naudojimas buvo susiję su ITPIT taikymu. Inkstų funkcijos atsistatymas po 90 dienų buvo mažesnis IHD grupėje lyginant su ITPIT grupe (atitinkamai 66,6 proc. ir 75,4 proc., p = 0,02), tačiau po 365 dienų vertinant inkstų funkcijos atsistatymą tarp abiejų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo negauta (atitinkamai 54,1 proc. ir 59,6 proc., p = 0,17). Panašius duomenis pateikė ir T. Schoenfelder su kolegomis, kurie, atlikę 49 tyrimų sisteminę apžvalgą, nustatė didesnį inkstų funkcijos atsistatymo dažnį pacientams, kuriems buvo taikoma ITPIT nei tiems, kuriems taikyta IHD. Tiriamųjų, kuriems kaip pradinis gydymas buvo taikoma ITPIT, mirštamumas buvo didesnis nei tų, kuriems buvo taikoma IHD [243]. Didesnį pacientų mirštamumą ITPIT grupėje būtų galima paaiškinti tuo, kad vis dėlto ši terapija taikoma sunkesnės būklės pacientams su nestabilia hemodinamika.

M. A. de Souza Oliveira ir kt. [244] tyrime buvo tirti 1493 ITS gydomi pacientai, kuriems diagnozuotas ŪIP, reikalaujantis PIT. Tarp šių tiriamųjų pagrindinė ŪIP priežastis buvo sepsis (56,2 proc.). Pacientų amžiaus vi-durkis buvo 63 ± 18 metai bei, kaip ir daugelyje kitų atliktų tyrimų, didesnę tiriamųjų dalį sudarė vyrai (65 proc.). ITPIT buvo gydomi 66,4 proc. tiriamųjų, o IHD – 33,6 proc. Gydymo ITS ir stacionare trukmė buvo atitinkamai 12 (6–24) ir 30 (15–52) dienų. Pacientų išeitys buvo panašios į mūsų tyrimo metu gautus rezultatus: bendras pacientų mirštamumas siekė 53,9 proc., inkstų funkcija pagerėjo 33,8 proc. pacientų, o išleidimo iš sta-cionaro metu PIT vis dar reikėjo 12,3 proc. tiriamųjų. Kaip ir mūsų tirtu at-veju, pacientų, kuriems buvo taikoma ITPIT, mirštamumas buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei tų, kuriems taikyta IHD (atitinkamai 64,2 proc. ir 33,5 proc., p < 0,001), galimai dėl sunkesnės šios grupės pacientų būklės. Didesnė dalis tiriamųjų, kuriems gydymas buvo pradėtas IHD, liko pri-klausomi nuo PIT išleidimo iš stacionaro metu, lyginant su tais, kuriems gydymas buvo pradėtas ITPIT (33,6 proc. lyginant su 20,3 proc., p < 0,001), tačiau taip pat buvo pastebėtas ir reikšmingas skirtumas tarp pradinio GFG

103

abiejose grupėse: pacientų, kuriems taikyta IHD, pradinis GFG buvo mažesnis nei pacientų, kuriems taikyta ITPIT (43,3 lyginant su 85,1 ml/min/1,73 m2, p < 0,001).

Vis dėlto reikia paminėti, kad išeičių, taikant skirtingus PIT metodus, palyginimas yra sudėtingas ir problemiškas, nes ITPIT paprastai gydomi sunkesnės būklės, nestabilia hemodinamika pasižymintys pacientai.

Taigi apibendrinant galima teigti, kad PIT yra vienintelis specifinis ŪIP gydymo būdas, o PIT metodo parinkimas yra lemiamas keleto veiksnių, tokių kaip paciento būklė, nefrologo patirtis ir techninių priemonių bei žmo-giškųjų išteklių prieinamumas. Atsižvelgiant į šiuos veiksnius, visi metodai gali būti sėkmingai taikomi ŪIP gydymui [245, 246].

Klinikiniai tyrimai ir sisteminės apžvalgos taip pat neišsprendė diskusijų, kylančių dėl PIT pradėjimo laiko. Kai kurie duomenys rodo, kad ankstyva PIT pradžia, lyginant su vėlyva, sumažina mirštamumą ir sąlygoja geresnį inkstų funkcijos atsistatymą. Ankstyva PIT pradžia gali padėti išvengti hipervolemijos, pašalinti ureminius toksinius, atkurti rūgščių-šarmų pusiausvyrą ir išvengti kitų komplikacijų, pavyzdžiui, skrandžio hemoragijų ar metabolinės encefalopatijos [247]. Tačiau vėlesnis PIT pradėjimas suteikia laiko paciento būklės stabilizavimui iki PIT, o kartais gali padėti ir visai išvengti PIT [149]. K. Luo su bendraautoriais atliko metaanalizę, į kurią įtraukė 49 tyrimus su 9698 pacientais, ir nustatė, kad ankstyva PIT pradžia 5408 kritinės būklės pacientams buvo reikšmingai susijusi su mažesne mirštamumo rizika, lyginant su vėlyvu PIT pradėjimu. Tačiau ti-riant 4290 nekritinės būklės pacientų, sergančių ŪIP, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp mirštamumo rizikos esant ankstyvai ir vėlyvai PIT pradžiai negauta. Tyrimas parodė, kad ankstyva PIT buvo ženkliai susijusi su trum-pesne gydymo stacionare ir ITS trukme tiek kritinės, tiek ne kritinės būklės pacientų grupėse [248]. H. Zou su kolegomis 15 tyrimų, apimančių 1479 pacientus, sergančius ŪIP po širdies operacijos, metaanalizėje taip pat nu-statė, kad ankstyva PIT pradžia sumažino 28 dienų mirštamumą, sutrumpino gydymo ITS trukmę ir pačios PIT trukmę [249]. Panašias išvadas apie mažesnį 28 dienų mirštamumą ir trumpesnę gydymo ITS trukmę ankstyvos PIT pradžios grupėje pateikia ir Y. Liu su bendraautoriais [250], atlikę 11 tyrimų apimančią metaanalizę. Dar vienoje C. Wang ir kt. atliktoje sis-teminėje apžvalgoje ir metaanalizėje, į kurią įtrauktas 51 tyrimas su 8179 pacientais, taip pat analizuojamas PIT pradžios laikas. Šio tyrimo metu nu-statyta, kad pacientų su ankstyva PIT pradžia mirštamumas buvo 25 proc. mažesnis, inkstų funkcijos atsistatymas – 30 proc. didesnis, DPV ir sta-cionarinio gydymo trukmė buvo trumpesnės. Analizuojant tiriamųjų miršta-mumą, atsižvelgiant į PIT metodą, nustatyta, kad mirštamumas buvo ma-žesnis ankstyvos PIT pradžios grupėje tiek taikant ITPIT, tiek IHD, tiek

104

derinant kelis metodus. Taigi ši metaanalizė rodo, kad, lyginant su vėlyva, ankstyva PIT pradžia yra susijusi su mažesne mirštamumo rizika, tačiau duomenis siūloma vertinti atsargiai dėl įtrauktų tyrimų heterogeniškumo [251].

Priešingus duomenis sisteminėje apžvalgoje ir metaanalizėje pateikė G. C. Bhatt ir R. R. Das. Į šią metaanalizę įtraukta 10 randomizuotų klinikinių tyrimų, atliktų su 1636 tiriamaisiais. Lyginant su vėlyva PIT pradžia, nenustatyta reikšmingo ankstyvos PIT pradžios pranašumo 30, 60 bei 90 dienų, o taip pat bendram ITS ir stacionariniam mirštamumui. Tarp abiejų grupių taip pat nebuvo ir statistiškai reikšmingo skirtumo tarp gydymo stacionare ir ITS trukmės bei inkstų funkcijos atsistatymo [252]. B. T. Wierstra su kolegomis savo 9 tyrimų metaanalizėje taip pat pateikė išvadas, kad ankstyva PIT pradžia kritinės būklės pacientams, sergantiems ŪIP, nepagerina jų išgyvenamumo ir nesutrumpina gydymo ITS bei stacionare trukmės [253]. Panašius duomenis savo sisteminėje apžvalgoje ir meta-analizėje pateikė ir D. Chaudhuri su bendraautoriais, nustatę, kad ankstyva PIT pradžia neturėjo pranašumo pacientų išgyvenamumui ir gydymo ITS bei stacionarinio gydymo trukmei [254]. Du neseniai atlikti klinikiniai tyrimai dėl PIT pradžios taip pat atskleidė prieštaringus rezultatus. A. Zar-bock ir kt. tyrimas (ELAIN) [149] nustatė reikšmingą pacientų, sergančių ŪIP ir gydomų PIT, 90 dienų mirštamumo sumažėjimą, tačiau S. Gaudry su kolegomis (AKIKI tyrimas) [146] reikšmingo tiriamųjų mirštamumo skir-tumo ankstyvos ir vėlyvos PIT pradžios grupėse negavo. ELAIN tyrime ankstyvos PIT pradžios grupėje 53,6 proc. pacientų po 90 dienų inkstų funkcija atsistatė, o vėlyvos PIT pradžios grupėje ši dalis buvo mažesnė ir siekė 38,7 proc. PIT trukmė ir stacionarinio gydymo trukmė ankstyvos PIT pradžios grupėje buvo reikšmingai trumpesnės nei vėlyvos pradžios grupėje (atitinkamai PIT trukmės mediana 9 [4‒44] ir 25 [7‒90] dienos; stacio-narinio gydymo trukmė 51 [31‒74] diena lyginant su 82 [67-90] dienomis). AKIKI tyrime 49 proc. vėlyvos PIT pradžios grupės pacientų iš viso ne-reikėjo PIT, o diurezė, kaip gerėjančios inkstų funkcijos žymuo, taip pat anksčiau išryškėjo šioje grupėje. Su kateteriu susijusios infekcijos dažnis buvo 2 kartus didesnis ankstyvos PIT pradžios grupėje. Mirštamumo skirtumus šiuose dviejuose tyrimuose galėjo sąlygoti skirtingos pacientų charakteristikos, tokios kaip sunkesnės būklės pacientų įtraukimas į ELAIN tyrimą, lyginant su AKIKI tyrimu (SOFA balai 16 lyginant su 11). Be to, AKIKI tyrime 55 proc. pacientų buvo taikoma IHD, o visiems ELAIN tyrimo pacientams buvo taikoma ITPIT [255].

Taigi apžvelgus nors ir gausius bei įvairius tyrimus, galima teigti, kad duomenys apie optimalų PIT pradėjimo laiką ir metodo pasirinkimą vis dar išlieka prieštaringi. Lietuvoje gydytojai nefrologai vadovaujasi Lietuvos

105

respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakyme nurodytomis PIT indika-cijomis, tačiau visada vertinama bendra klinikinė situacija, o gydytojui pa-liekama teisė spręsti, kada yra optimalus laikas pradėti PIT. Tai, kad mūsų tyrime nebuvo vertinti PIT parametrai, PIT pradžios laikas, apie ką yra gana plačiai diskutuojama literatūroje ir kas taip pat galėjo veikti tiriamųjų išeitis, galėtume laikyti mūsų tyrimo ribotumu.

5.5. Pacientų, sergančių sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu, išeitys ir su jomis susiję veiksniai

ŪIP yra vis labiau paplitęs tiek besivystančiose, tiek išsivysčiusiose

šalyse ir susijęs su sunkiu sergamumu bei dideliu mirštamumu [16]. ŪIP yra susijęs tiek su blogomis artimomis išeitimis, tokiomis kaip ilgesnė sta-cionarizavimo trukmė, didesnis stacionarinis mirštamumas, didesnis nedarbingumas po išleidimo iš stacionaro, tiek ir su neigiamomis ilgalaikėmis pasekmėmis, tokiomis kaip progresavimas į lėtinę inkstų ligą, širdies ir kraujagyslių ligų vystymasis ir padidėjusi ilgalaikio mirštamumo rizika [58]. Net nedideli kreatinino koncentracijos serume pokyčiai yra susiję su padidėjusia mirties rizika [256]. Nežiūrint pažangos, pasiektos gydant pacientus, sergančius ŪIP, daugelis tyrimų parodė išliekantį didelį šių pacientų mirštamumą, ir tik kai kurie tyrimai nurodo nedidelį miršta-mumo sumažėjimą. Literatūros duomenimis, nuo ŪIP visame pasaulyje kiekvienais metais apie 2 mln. žmonių miršta, o išgyvenusieji turi padidė-jusią LIL ir galutinės stadijos LIL riziką [16].

Mūsų atliktame tyrime taip pat buvo analizuotos ŪIP sirgusių pacientų išeitys ir su jomis susiję veiksniai. Tyrimas parodė, kad per tiriamąjį laiko-tarpį mirė net 51,6 proc. visų tiriamųjų, 32,5 proc. pacientų inkstų funkcija pagerėjo, o 15,9 proc. tiriamųjų liko priklausomi nuo HD. Per 5 m. laiko-tarpį išeitys statistiškai reikšmingai nepasikeitė. Tyrimo metu nustatyta, kad mirusių pacientų būklė buvo sunkesnė: jų sistolinis ir diastolinis AKS buvo statistiškai reikšmingai mažesni, jiems statistiškai reikšmingai dažniau buvo skiriami vazopresoriai ir aminoglikozidai, jie 2 kartus dažniau sirgo sepsiu, jiems buvo dažniau nustatyta plaučių edema ir oligurija bei taikoma DPV, jų SOFA balai buvo didesni. Pirmąją HD dieną mirusių pacientų šlapalas ir serumo kreatininas buvo statistiškai reikšmingai mažesni, o tai rodo, kad šie pacientai buvo sunkesnės būklės ir labiau išsekę. Atliktas tyrimas leido nustatyti šiuos mirštamumo rizikos veiksnius: vazopresorių ir aminogli-kozidų skyrimas, oligurija, plaučių edema, dirbtinė plaučių ventiliacija, sepsis, sistolinis AKS ≤ 120 mm Hg, diastolinis AKS ≤ 65 mm Hg, SOFA balai ≥ 7,5, pH < 7,3, amžius > 85 metai, lėtinė inkstų liga anamnezėje,

106

renalinė ŪIP priežastis, ŪIP po širdies operacijos, ≥ 2 pakaitinės inkstų tera-pijos metodų derinio poreikis, ≥ 3 organų pažeidimas.

Kiti tyrimai taip pat yra patvirtinę tai, kad ŪIP yra susijęs su blogomis išeitimis. W. De Corte ir kt. [257] atliktame prospektyviajame kohortos tyrime, į kurį buvo įtraukti 1292 ITS pacientai, sergantys ŪIP, reikalau-jančiu PIT, dalyvaujančių tiriamųjų amžius buvo 65 (55‒75) metai, tarp tiriamųjų 65,4 proc. sudarė vyrai, 39,6 proc. tiriamųjų sirgo LIL, SOFA balai siekė 10 (6‒14), 88,6 proc. tiriamųjų taikyta DPV, 66,2 proc. skirti vazopresoriai. 54 proc. tirtų pacientų buvo taikoma IHD, 30,2 proc. ‒ ITPIT, o 15,8 proc. ‒ lėtos eigos HD. Kadangi į mūsų tyrimą buvo įtraukti ne tik ITS pacientai, jų būklė buvo kiek lengvesnė nei W. De Corte ir kt. tyrimo pacientų: mažesnei daliai tiriamųjų buvo skiriami vazopresoriai, taikoma DPV, taip pat buvo mažesni SOFA balai, pacientams dažniau buvo taikoma IHD. Nežiūrint to, abiejų tyrimų metu buvo nustatytas labai panašus mirš-tamumas, kuris siekė 51,3 proc. pacientų mūsų tyrime ir 54,6 proc. minėtame W. De Corte ir kt. tyrime. Kadangi W. De Corte ir kt. vertino ir tolimąsias išeitis, jie nustatė, kad mirštamumas padidėjo iki 64,5 proc. po 1 metų, 67,9 proc. – po 2 metų ir 72,1 proc. – po 3 metų. Vertinant mirusiųjų per 1 metus duomenis nustatyta, kad šie tiriamieji buvo statistiškai reikš-mingai vyresni, tačiau tarp jų mažesnė dalis sirgo LIL nei tarp išgyvenu-siųjų. W. De Corte ir kt. tyrimas parodė, kad mirusiųjų grupėje SOFA balai buvo didesni, didesnei daliai skirti vazopresoriai ir taikyta DPV. Be to, šis tyrimas atskleidė, kad pacientų, kuriems pradžioje taikyta ITPIT, išgyvena-mumas buvo blogesnis nei pacientų, kuriems taikyta IHD. Labai panašūs duomenys gauti ir mūsų tyrimo metu: mirusiųjų grupės pacientams taip pat dažniau buvo skiriami vazopresoriai, taikoma DPV, jų SOFA balai buvo didesni, o LIL sirgo mažesnė dalis tiriamųjų nei išgyvenusiųjų grupėje. W. De Corte ir kt. tyrime nurodoma, kad 13,8 proc. pacientų, išleidžimų iš stacionaro, buvo priklausomi nuo PIT. Tarp mūsų tiriamųjų priklausomi nuo PIT liko 15,9 proc.

K. P. Ng su kolegomis [258], atlikę retrospektyvųjį vieno centro tyrimą, į kurį buvo įtrauktas 481 pacientas, sergantis ŪIP, reikalaujančiu PIT, nustatė, kad tiek trumpalaikis, tiek ilgalaikis pacientų išgyvenamumas po ŪIP epizodo išlieka blogas, o reikšmingam skaičiui išgyvenusiųjų toliau reikia tęsti PIT arba jiems lieka inkstų funkcijos sutrikimas, reikalaujantis nuola-tinio tolesnio stebėjimo. Šio tyrimo metu nustatyta, kad pacientų 30 dienų, 90 dienų ir 1 metų išgyvenamumas buvo atitinkamai 54,4 proc., 47,2 proc. ir 37,6 proc. Tarp išgyvenusiųjų 64,8 proc., 72,8 proc. ir 74,2 proc. pacientų nereikėjo PIT po 30, 90 dienų ir 1 metų, o likusiems tiriamiesiems PIT buvo tęsiama. Lyginant tiriamuosius, kuriems buvo taikyta ITPIT, su tais, ku-riems taikyta IHD, nustatyta, kad ITPIT grupėje išgyvenamumas visais

107

periodais buvo blogesnis, tačiau išgyvenusiųjų grupėje didesnei daliai pa-cientų nereikėjo PIT.

Kad ŪIP yra nepriklausomas mirštamumo rizikos veiksnys, nustatė ir S. Nisula su kolegomis, tyrę ŪIP sergančius ligonius Suomijos ITS. Išanali-zavus 2901 tiriamojo duomenis, nustatytas ŪIP dažnis buvo 39,3 proc.: 1-osios stadijos (pagal AKIN) – 17,2 proc., 2-osios stadijos – 8 proc. ir 3-iosios stadijos – 14,1 proc. 10,2 proc. pacientų buvo taikoma PIT. Lygi-nant su nesergančiais ŪIP, pacientai, kuriems nustatytas ŪIP, buvo statistiškai reikšmingai vyresni (amžiaus mediana 66 [55–75] metai), jų SOFA balai buvo didesni (9 [7–12]), didesnei daliai šių pacientų taikyta DPV ir skirti vazopresoriai, didesnė dalis sirgo gretutinėmis ligomis, įskai-tant LIL, širdies nepakankamumą, cukrinį diabetą, hipertenziją ir atero-sklerozę. Bendras stacionarinis mirštamumas pacientų, sirgusių ŪIP, grupėje buvo daugiau nei 2 kartus didesnis nei tų, kurie ŪIP nesirgo – 25,6 proc. lyginant su 10,2 proc., o 90 dienų mirštamumas siekė atitinkamai 33,7 proc. ir 14,9 proc. Tyrimo metu buvo pastebėtas 90 dienų mirštamumo didėjimas didėjant ŪIP stadijai: esant 1-ajai stadijai jis siekė 29,3 proc., 2-ajai stadijai – 34,1 proc., 3-ajai stadijai – 39 proc. Po 90 dienų pacientų, kuriems buvo taikyta PIT, mirštamumas siekė 39,2 proc., o vis dar pri-klausomi nuo PIT buvo 11,5 proc. tiriamųjų. Nustatyta, kad ŪIP buvo nepri-klausomai susijęs su padidėjusiu 90 dienų mirštamumu [66].

Didėjančio mirštamumo sąsajas su ŪIP stadija patvirtino ir H. Gam-melager ir kt. tyrimas, atskleidęs, kad ŪIP rizikos stadija (pagal RIFLE) yra susijusi su 2 kartus padidėjusiu 30 dienų mirštamumu, o ŪIP pažeidimo ir nepakankamumo stadijos 30 dienų mirštamumą padidina 2,5 karto. Pa-didėjusi pacientų, sirgusių ŪIP, mirties rizika išlieka ir per pirmus metus po gydymo ITS. Santykinai 30 dienų mirštamumas buvo didžiausias jaunesnėse amžiaus grupėse, tarp planinių chirurginių ligonių ir ligonių po skubios kardiochirurginės operacijos [259].

Dar vienas didelės apimties kohortos tyrimas, atliktas Švedijos ITS, patvirtino, kad ITS pacientai, kuriems nustatytas naujai išsivystęs ŪIP, turi padidėjusią mirties bei lėtinės ir galutinės stadijos inkstų ligos riziką. Išgyvenusieji po ŪIP ITS pacientai turi 7 kartus didesnę LIL išsivystymo riziką ir net 22 kartus didesnę galutinės stadijos lėtinės inkstų ligos išsivystymo riziką nei ITS ligoniai, nesirgę ŪIP [260]. Kitas retrospekty-vusis kohortos tyrimas, atliktas T. J. Rennie ir kt. [261], taip pat patvirtino, kad ŪIP, reikalaujantis PIT, yra susijęs su pailgėjusia gydymo stacionare trukme, dideliu mirštamumu ir ilgalaikiu inkstų funkcijos netekimu. Stacionarinis šio tyrimo pacientų mirštamumas buvo mažesnis nei mūsų tiriamųjų ir siekė 36 proc., po 90 dienų – 44 proc. ir po 1 metų – 54 proc. Ketvirtadaliui tiriamųjų inkstų funkcija atsistatė pilnai, o 15 proc.

108

išgyvenusiųjų po 1 metų buvo atliekamos programinės hemodializės. Tai, kad ŪIP lemia didelį pacientų stacionarinį mirštamumą ir padidėjusią ilgalaikio mirštamumo riziką, patvirtino ir H. Schiffl su kolegomis. Inkstų funkcijos atsistatymo po ŪIP analizė aiškiai parodė, kad ITS pacientams, neturėjusiems ankstesnės inkstų ligos, dalinis inkstų funkcijos atsistatymas, išleidžiant iš stacionaro, vėliau buvo lydimas progresavimo į LIL [262].

A. Hamzic-Mehmedbasic su bendraautoriais [263] tyrė veiksnius, le-miančius blogas ŪIP išeitis. Nustatyta, kad pacientai, kuriems inkstų funkcija neatsistatė, buvo statistiškai reikšmingai vyresni, jų Charlson’o komorbidiškumo indeksas buvo didesnis bei jiems dažniau buvo nustatyta anurija ir oligurija. Mirusieji pacientai taip pat buvo statistiškai reikšmingai vyresni, jų Charlson’o komorbidiškumo indeksas buvo didesnis, jiems nustatytas didesnis C reaktyvinio baltymo ir feritino lygis bei mažesnė albumino koncentracija, didesnei daliai pacientų diagnozuotas sepsis. Tyrimo metu nustatyta, kad nepriklausomi mirštamumo po išleidimo iš stacionaro rizikos veiksniai buvo moteriška lytis, didesnis Charlson’o ko-morbidiškumo indeksas ir sepsis, tačiau vertinant rezultatus reikėtų atsi-žvelgti į šio tyrimo trūkumą – santykinai nedidelę imtį. Žvelgiant į mūsų atliktą tyrimą, mirusiems pacientams dažniau buvo skiriami vazopresoriai ir aminoglikozidai, taikoma DPV, didesnei daliai tiriamųjų buvo nustatytas sepsis, plaučių edema ir oligurija, jų sistolinis ir diastolinis AKS buvo mažesni, o SOFA balai didesni.

L. A. Peres su kolegomis, analizavę ŪIP išsivystymo ir mirštamumo prognostinius veiksnius ITS pacientams, nustatė, kad nepriklausomi mirštamumo rizikos veiksniai yra terapinė (ne chirurginė) diagnozė, didelis kreatinino, šlapalo, natrio ir laktatų kiekis kraujyje stacionarizavimo metu ir DPV poreikis. Tiriamųjų, kuriems reikėjo PIT, mirštamumas buvo ženkliai didesnis, nei tų, kuriems PIT neprireikė, ir siekė net 84,2 proc. [208].

Dar viename tyrime, analizuojančiame pacientų, sergančių ŪIP, mirties priežastis, nustatyta, kad ŪIP kaip pirminė mirties priežastis buvo tik 3 proc. atvejų. Šioje pacientų grupėje didesnis mirštamumas buvo susijęs su vyresniu amžiumi, 2-ąja ir 3-iąja ŪIP stadija (pagal AKIN), stacionare įgytu ŪIP, skubiu stacionarizavimu, gretutinėmis ligomis ir PIT taikymu. Pa-cientų, kuriems reikėjo PIT, mirštamumas buvo kiek mažesnis nei mūsų tyrime ir siekė 43,4 proc., o tiriamųjų, kuriems PIT nereikėjo, mirštamumas buvo 2 kartus mažesnis [264].

E. S. Wijewickrama ir kt., tyrę ŪIP dažnį ir išeitis vieno centro ITS, nustatė, kad mirštamumas ITS buvo reikšmingai didesnis ir siekė 53,1 proc. tarp pacientų, kurių SOFA buvo daugiau kaip 9 balai [265]. Mūsų atliktame tyrime nustatyta, kad mirusių pacientų SOFA balai buvo statistiškai reikšmingai didesni nei išgyvenusiųjų (10,48 ± 3,9 lyginant su 6,14 ± 2,5), o

109

vienaveiksne logistine regresine analize nustatėme, kad pacientų, kurių SOFA balai ≥ 7,5, ŠS mirti yra didesnis 13,149 karto nei tų, kurių balai mažesni. Panašius duomenis gavo C. H. Chang su bendraautoriais, atliktame tyrime parodę, kad mirusių pacientų, sergančių ŪIP, SOFA balai buvo didesni nei išgyvenusiųjų (12,2 ± 0,3 lyginant su 7,7 ± 0,4). Šio tyrimo autoriai pacientų, sergančių ŪIP ir gydomų ITS, mirštamumui prognozuoti rekomenduoja skaičiuoti SOFA balus dėl praktiškumo ir mažų sąnaudų. SOFA balai ≥ 11 pirmąją ITS gydymo dieną galėtų būti blogos artimos išeities rodiklis [266]. Dar viename tyrime, kurį atliko R. H. Passos su kolegomis, ir į kurį įtraukti sepsiniu ŪIP sergantys pacientai, gydyti ITPIT, nustatyti 5 veiksniai, susiję su ankstyvu (7 dienų) tiriamųjų mirštamumu: norepinefrino vartojimas, kepenų nepakankamumas, sveikatos būklė, laktatų kiekis ir kreatinino kiekis prieš dializę. Tačiau APACHE II, SAPS 3 ir SOFA modeliai šiame tyrime nebuvo pakankamai veiksmingi prognozuo-jant mirštamumą [267]. Mūsų atliktame tyrime nustatyta, kad amžius > 85 metai, lėtinė inkstų liga anamnezėje, renalinė ŪIP priežastis, ŪIP po širdies operacijų, ≥ 2 PIT metodų derinys, ≥ 3 organų pažeidimas yra nepri-klausomi sergančiųjų sunkiu ŪIP mirštamumo rizikos veiksniai.

Literatūros duomenimis, ŪIP dažnai yra dauginio organų nepakankamu-mo dalis, ypač ITS pacientams. Tokių pacientų mirštamumas yra labai didelis. Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad didėjant pažeistų organų skaičiui nuo dviejų iki keturių, pacientų mirštamumas padidėjo nuo 42,7 proc. iki 92,2 proc. Dar vienas tyrimas, patvirtinantis, kad pacientų mirštamumas didėja, didėjant pažeistų organų skaičiui, buvo atliktas Z. Gao ir bendraautorių, nustačiusių, kad esant pažeistiems 2 organams tiriamųjų mirštamumas siekė 19,2 proc., 3-ims – 67,9 proc., 4-iems – 89,7 proc., o esant daugiau nei 4 organų pažeidimui mirštamumas siekė 100 proc. Inkstų funkcijos atsistatymo dažnis didėjant pažeistų organų skaičiui mažėjo ir esant 5 organų pažeidimui siekė tik 8,3 proc. [268]. Panašius duomenis pateikia ir Y. Gong su kolegomis, tyrę vyresnių žmonių (≥ 65 metai) ŪIP ir nustatę, kad tiriamųjų mirštamumas, kuomet pažeisti 2 organai, buvo 39 proc., esant 3-jų organų disfunkcijai – 50 proc., 4-ių – 60 proc. ir esant pažeistiems 5 organams – 100 proc. Daugiaveiksne logistine regresine ana-lize nustatyta, kad gretutinės ligos ir DON buvo nepriklausomi vyresnių žmonių, sergančių ŪIP, mirštamumo rizikos veiksniai [220]. Mes taip pat gavome daugiaveiksnės logistinės regresinės analizės modelį, reikšmingai prognozuojantį mirtį. Šiame modelyje mirtį prognozavo amžius ≥ 65 m., sistolinis AKS ≤ 120 mmHg, oligurija, vazopresorių skyrimas, o taip pat ir dauginis organų nepakankamumas, esant ≥ 3 organų pažeidimui.

Nors apie ŪIP nulemtą padidėjusį mirštamumą kalbama jau ilgą laiką, tik neseniai buvo atkreiptas dėmesys į kitas ŪIP išeitis, ypač į padidėjusią LIL

110

riziką. Pripažinimas, kad išgyvenusieji po ŪIP turi didelę LIL progresa-vimo riziką, paskatino KDIGO klinikinės praktikos gairėse rekomenduoti vertinti inkstų funkciją 3 mėnesius po ŪIP epizodo, taip siekiant nustatyti galimą LIL ir jos laipsnį. Rizikos veiksnių, tokių kaip vyresnis amžius, cuk-rinis diabetas, hipertenzija, širdies nepakankamumas, jau buvusi LIL, nustatymas turėtų įspėti specialistus apie galimą LIL vystymąsi po ŪIP. Tai patvirtina ir kai kurie tyrimai. Pavyzdžiui, Z. Harel ir kt. atliktame tyrime nustatyta, kad 8 proc. išgyvenusių po ŪIP pacientų vidutiniškai po 2,4 metų stebėjimo pradėtos programinės hemodializės. Ankstesnės nefrologo kon-sultacijos, Charlson’o komorbidiškumo indeksas, LIL anamnezėje ir hiper-tenzija buvo reikšmingai susiję su lėtinių dializių rizika [269].

E. D. Siew su bendraautoriais, analizavę nefrologo konsultacijų dažnį po ŪIP epizodo, nustatė, kad iš 1254 išgyvenusių pacientų, kurių pradinis bazinis GFG ≥ 60 ml/min/1,73 m2, 50,2 proc. tiriamųjų per 12 mėnesių stebėjimo laikotarpį inkstų funkcija atsistatė iki GFG ≥ 60 ml/min/1,73 m2. Likusiems pacientams išliko persistuojanti disfunkcija: 48,1 proc. GFG buvo tarp 30 ir 59 ml/min/1,73 m2; 1,4 proc. – tarp 15 ir 29 ml/min/1,73 m2. Iš 1824 išgyvenusių tiriamųjų, kurių pradinis bazinis GFG < 60 ml/min/ 1,73m2, 50,3 proc. 12 mėnesių sekimo periodo pabaigoje GFG buvo ≥ 45 ml/min/1,73 m2; 40,2 proc. – tarp 30 ir 44 ml/min/1,73 m2; 8,7 proc. – tarp 15 ir 29 ml/min/1,73 m2; 1 proc. buvo galutinės stadijos LIL ar tai-komos hemodializės. 12 mėnesių stebėjimo periodo pabaigoje nefrologo konsultuoti tik 8,5 proc. tiriamųjų [270].

Taigi vis daugiau tyrimų įrodo, kad ŪIP yra susijęs su blogomis išeitimis: dideliu sergamumu, mirštamumu, ilgesne gydymo stacionare trukme, LIL vystymusi. Tyrimais nustatyta keletas veiksnių, lemiančių pacientų išeitis. Kai kurie iš jų yra susiję su paciento būkle – amžius, gretutinės ligos, ligos, sąlygojusios ŪIP išsivystymą, sunkumas, kitų organų disfunkcija. Kiti veiksniai, turintys įtakos šių pacientų prognozei, yra daugiau susiję su gydymu – taikomas PIT metodas, PIT pradėjimo laikas, medžiagų apykaitos ir skysčių būklės kontrolė gydymo metu. Visi šie veiksniai yra svarbūs ŪIP sergančių pacientų išeitims. Tai, kad mes nevykdėme tolesnio pacientų stebėjimo po išleidimo iš stacionaro ir todėl neturime duomenų apie ilaga-laikes pacientų išeitis, galėtume laikyti mūsų tyrimo ribotumu.

5.6. Hidratacijos ryšys su ūminio inkstų pažeidimo išeitimis

Skysčių atstatymas yra laikomas kritinės būklės pacientų, turinčių ŪIP

išsivystymo riziką, gydymo pagrindu, ypač siekiant palaikyti inkstų perfu-ziją, gydyti hipovolemiją ir pagerinti širdies išmetimo tūrį. Tačiau neseniai

111

suabejota tuo, kad liberalus skysčių skyrimas yra naudingams inkstams. Keletas stebėjimo tyrimų susiejo teigiamą skysčių balansą su ŪIP pasi-reiškimu ir mirštamumu [271‒273], tačiau tik nedaugelis tyrimų analizavo ryšį tarp skysčių pertekliaus ir mirštamumo taikant PIT [168, 274, 275].

Vertinant pacientų volemiją naudojami įvairūs tyrimai, pavyzdžiui, centrinis veninis spaudimas, krūtinės ląstos rentgenograma ir kt. Vienas iš tyrimų, skirtų hidratacijos vertinimui, yra bioimpedanso tyrimas, kuris gana plačiai taikomas programinėmis hemodializėmis ar peritonine dialize gydomų pacientų hidratacijos būklei nustatyti. Šis tyrimas vis plačiau tai-komas ir kritinės būklės pacientams, tačiau literatūroje yra aprašyta tik keletas tyrimų apie bioimpedanso metodo pritaikymą ligonių, sergančių ŪIP, hidratacijos būklės vertinimui.

Mūsų atlikto tyrimo prospektyvinėje dalyje vertinome volemijos ir hid-ratacijos ryšį su ŪIP išeitimis. Tiriamųjų volemija buvo vertinta pagal CVS, o hidratacija – pagal bioimpedanso tyrimo ekstraląstelinio ir bendro kūno skysčio kiekio santykį (ECW / TBW). Atlikus tyrimą, nustatyta, kad prieš pirmąją HD procedūrą hipervolemiški pacientai sudarė apie pusę visų tiria-mųjų, o net 72,3 proc. pacientų buvo hiperhidratuoti. Įdomu tai, kad ne tik 75 proc. hipervolemiškų pacientų, bet ir beveik 70 proc. hipovolemiškų / normovolemiškų tiriamųjų, buvo hiperhidratuoti. Taigi beveik pusė mūsų tyrimo pacientų buvo ir hipervolemiški, ir hiperhidratuoti. Kadangi mūsų atliktame tyrime didelė dalis tiriamųjų sirgo sepsiu, kurio metu dėl už-degiminių citokinų padidėja kapiliarų pralaidumas, manome, kad tai ir galėjo sąlygoti didelės mūsų pacientų dalies hiperhidrataciją. Mirusių tiriamųjų grupėje didžiausią dalį – 48,1 proc. – taip pat sudarė hipervole-miški-hiperhidratuoti pacientai, tačiau reikšmingos sąsajos tarp hipervole-mijos ir hiperhidratacijos bei pacientų išeičių nenustatėme.

Taigi didelė dalis mūsų tyrimo pacientų buvo ir hipervolemiški, ir hi-perhidratuoti, ir būtent šie tiriamieji sudarė didžiausią dalį mirusiųjų gru-pėje, tačiau mūsų tyrimo duomenis sunku palyginti su kitais tyrimais, nes šie yra atlikti vertinant hidrataciją bioimpedanso vektoriaus analizės būdu, o ne pagal ekstraląstelinio bei bendro kūno skysčio kiekio santykį, kaip da-rėme mes.

Vienas iš tokių tyrimų, kuriame hidratacija buvo vertinama bioimpedanso vektoriaus analizės būdu, o taip pat tirtas ir NT-pro BNP, buvo atliktas H. Chen ir kolegų. Pagal šių tyrimų duomenis tiriamieji suskirstyti į keturias grupes ir nustatyta, kad būtent ketvirtoje grupėje (hiperhidratacija impe-danso metodu bei padidėjes NT-pro BNP kiekis) mirštamumas buvo di-džiausias ir siekė 64,4 proc., o inkstų funkcijos atsistatymo dažnis buvo mažiausias ‒ 23,7 proc. Vienaveiksnės logistinės regresinės analizės metu nustatyta, kad amžius, APACHE II balai, ŪIP, ūmus širdies nepakanka-

112

mumas, sunkus sepsis, DPV, o taip pat ir hipehidratacija pirmąją dieną, didelis NT-pro BNP pirmąją dieną bei hiperhidratacija ir didelis NT-pro BNP pirmąją dieną buvo potencialūs mirštamumo rizikos veiksniai. Taigi šiuo tyrimu patvirtinta, kad skysčių perteklius ITPIT pradžioje yra susijęs su blogesne pacientų būkle ir išeitimis [276].

A. C. Hise su kolegomis taip pat vertino kritinės būklės pacientų, ser-gančių ŪIP, hidratacijos būklę, kaip ir aukščiau minėtame tyrime, bioimpe-danso vektoriaus analizės būdu. Šiame tyrime nustatytas reikšmingas mirusių ir išgyvenusių tiriamųjų hidratacijos būklės skirtumas ŪIP nu-statymo metu, kur mirusiųjų hidratacijos tūris buvo didesnis nei išgyve-nusių. APACHE II balai, nepakankamumo stadija (pagal RIFLE), sepsinė ŪIP etiologija, vazopresorių naudojimas ir PIT poreikis taip pat padidino mirties riziką ~ 2 kartus. DPV poreikis mirties riziką padidino 4 kartus, o trijų organų nepakankamumas ŪIP nustatymo metu – 5 kartus [188].

Literatūroje aprašoma daugiau tyrimų, vertinančių ne hiperhidratacijos, nustatytos bioimpedanso metodu, įtaką ŪIP sirgusių ir PIT gydytų pacientų išeitims, bet tiesiog teigiamo skysčių balanso, skysčių pertekliaus, dažniau-siai nustatyto kaip svorio priaugimas > 10 proc. nuo pradinio, ryšį su išei-timis.

T. O. C. Dos Santos ir kt. prospektyviajame stebėjimo kohortos tyrime, į kurį įtraukė 183 ITS pacientus, sirgusius ŪIP ir gydomus CVVHDF, tyrė jų išeitis ir neigiamo skysčių balanso įtaką. Tiriamųjų amžiaus mediana buvo 65 (55 ± 76) metai, 62,8 proc. sudarė vyrai, o pagrindinė ŪIP priežastis bu-vo sepsis (52,5 proc.). 83 proc. tiriamųjų CVVHDF pradžioje buvo skiriami vazopresoriai. SOFA balų mediana, patekus į ITS, siekė 10 (7 ± 12), o pirmą CVVHDF dieną – 13 (11‒16). Skysčių balanso (suminio) mediana CVVHDF periodo metu buvo -1838 (-5735 + 2993) ml: išgyvenusių grupė-je – –4130 ml, o mirusiųjų grupėje – +650 ml. (p < 0,001). Statistiškai reikš-mingai tarp išgyvenusiųjų ir mirusiųjų grupių skyrėsi ir dienos skysčių balansas PIT metu: –740 ml lyginant su –80 ml. Nustatyta, kad teigiamas skysčių balansas CVVHDF periodo metu buvo susijęs su blogesniu pacientų išgyvenamumu [277].

I. Y. Kim su bendraautoriais tai pat tyrė 341 kritinės būklės paciento, sergančio ŪIP ir gydomo ITPIT, išgyvenamumą ir skysčių balansą. Tiria-mųjų, sirgusių ŪIP, kuriems nustatytas skysčių perteklius (> 10 proc. nuo pradinio kūno svorio) 3 dienos prieš pradedant ITPIT iki išleidimo iš ITS, išgyvenamumas buvo reikšmingai mažesnis nei tų, kuriems skysčių pertek-liaus nebuvo. Pacientų su skysčių pertekliumi šansų santykis mirti buvo 1,31 karto didesnis nei be skysčių pertekliaus. Be to, skysčių pašalinimas ITPIT metu buvo susijęs su mirštamumo sumažėjimu. Statistiškai reikš-mingas išgyvenamumo skirtumas tarp pacientų, turinčių skysčių perteklių, ir

113

neturinčių skysčių pertekliaus, nustatytas segančių sepsiu ar su aukštais SOFA balais tiriamųjų grupėse. Pacientų be sepsio ar su nedideliais SOFA balais grupėse statistiškai reikšmingo skirtumo tarp išgyvenamumo, atsi-žvelgiant į skysčių perteklių, negauta. Taigi, kaip ir kiti atlikti tyrimai, šis tyrimas patvirtino neigiamą skysčių pertekliaus poveikį išgyvenamumui [275].

N. Wang su kolegomis skysčių balansą ir mirštamumą analizavo dar viename multicentiniame prospektyviajame epidemiologiniame tyrime, į kurį buvo įtraukti 2526 kritinės būklės tiriamieji, iš kurių 1172 per pirmas 3 dienas ITS išsivystė ŪIP. Nustatyta, kad pacientų mirštamumas ŪIP grupėje buvo 2 kartus didesnis nei tų tiriamųjų, kuriems ŪIP nebuvo, ‒ 25,7 proc. lyginant su 10,1 proc. Dienos skysčių balansas buvo didesnis, o suminis skysčių balansas statistiškai reikšmingai didesnis ŪIP grupėje, lyginant su pacientų, nesergančių ŪIP, grupe. Nustatyta, kad skysčių perteklius buvo nepriklausomas rizikos veiksnys ŪIP išsivystymui ir didesniam ŪIP sun-kumui, o didesnis suminis skysčių balansas per pirmąsias 3 dienas buvo nepriklausomas rizikos veiksnys 28 dienų mirštamumui [168].

S. T. Vaara ir kt. dar viename multicentriniame prospektyviniame stebė-jimo kohortos tyrime taip pat įrodė, kad skysčių perteklius (apibrėžiamas kaip skysčių susikaupimas > 10 proc. nuo bazinio kūno svorio), pradedant PIT, yra susijęs su 2 kartus didesniu 90 dienų mirštamumu [278].

Tai, kad teigiamas skysčių balansas, o taip pat ir intradializinė hipo-tenzija yra labiau susiję su padidėjusiu kritinės būklės pacientų, sergančių ŪIP ir gydomų PIT, mirštamumu, bet nesusiję su PIT poreikiu išleidžiant iš stacionaro, patvirtino ir J. A. Silversides su bendraautoriais [173]. M. Heung su kolegomis nustatė, kad didesnio laipsnio skysčių perteklius, pradedant PIT, sąlygoja blogesnį inkstų funkcijos atsistatymą po 1 metų. Bendras 1 metų mirštamumas šiame tyrime siekė 65,3 proc. Pacientų, kurių inkstų funkcija atsistatė, 1 metų mirštamumas buvo 29,5 proc. lyginant su 85,3 proc. mirštamumu pacientų, kuriems inkstų funkcijos atsistatymo ne-buvo. Skysčių perteklius pradedant PIT buvo reikšmingai didesnis tiria-mųjų, kuriems inkstų funkcija neatsistatė, grupėje, lyginant su atsistačiu-siųjų grupe [174].

Mūsų atliktas prospektyvusis tyrimas – tai vienas iš kol kas negausių bandymų tirti ŪIP sergančių pacientų hidrataciją bioimpedanso metodu, šalia tokių įprastų parametrų kaip volemija, diurezė, skysčių balansas ir kt. Kaip žinome, audinių hidratacija priklauso nuo daugelio veiksnių: vole-mijos, širdies funkcijos, onkotinio spaudimo kraujagyslėse, citokinų povei-kio ląstelių membranoms (sepsio atveju) ir pan. Įdomu tai, kad mūsų atlik-tame tyrime nustatyta, jog beveik 70 proc. hipovolemiškų / normovolemiškų pacientų buvo hiperhidratuoti. Tai būtų galima paaiškinti tuo, kad daugiau

114

kaip pusei mūsų pacientų buvo nustatytas širdies nepakankamumas, ketvirtadaliui – kepenų pažeidimas, o apie 60 proc. sirgo sepsiu, kas galėjo sąlygoti skysčių išėjimą į audinius. Mūsų tyrimo ribotumu galima laikyti tai, kad tyrimui pasirinktas labai sunkių pacientų kontingentas (beveik pusei tiriamųjų nustatytas sepsinis šokas, 72 proc. taikyta DPV, net 85 proc. nustatytas DON), tačiau vis dėlto hiperhidratacija buvo dažnas reiškinys, nors ir nekoreliuojantis su hipervolemija. Taigi siekiant atsakyti į vis dar likusius neaiškius klausimus, reikėtų atlikti detalesnius tyrimus, apimančius lengvesnės būklės ligonius, bei įtraukiančius daugiau parametrų (albuminas, širdies echoskopija ir pan.).

115

IŠVADOS 1. Per 5 metų laikotarpį sergančiųjų sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu

padidėjo 20 proc., tarp jų reikšmingai daugiau buvo vyresnio amžiaus žmonių ir vyrų, dar iki ūminio inkstų pažeidimo sirgusių lėtine inkstų liga. Daugumai (62 proc.) tiriamųjų buvo nustatytas dauginis organų nepakankamumas.

2. Dažniausia sunkaus ūmino inkstų pažeidimo priežastis buvo renalinė (ūminė kanaliukų nekrozė) ir jos dalis per 5 metų laikotarpį padidėjo dvigubai. Dažniausia ūminės kanaliukų nekrozės priežastis buvo sepsis (penktadaliui pacientų), antroje vietoje – ūminis inkstų pažeidimas po širdies operacijų. Per 5 metų laikotarpį statistiškai reikšmingai padidėjo sepsinio sunkaus ūminio inkstų pažeidimo dažnis.

3. Daugiau kaip pusei pacientų sunkaus ūminio inkstų pažeidimo gydymui buvo taikyta intermituojanti hemodializė ir tik nedidelei daliai (13 proc.) – ilgos trukmės pakaitinė inkstų terapija. Per 5 metų laikotarpį 2,4 kartus padaugėjo pacientų, kuriems buvo taikyta ilgos trukmės pakaitinė inkstų terapija (dėl nuolatinės venoveninės hemofiltracijos). Metinė pakaitinės inkstų terapijos gydymo išlaidų suma padidėjo 16 proc.

4. Daugiau nei pusė sirgusiųjų sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu mirė, trečdaliui pacientų – inkstų funkcija pagerėjo, 16 proc. tiriamųjų po sta-cionarinio gydymo išliko pakaitinės inkstų terapijos poreikis. Per 5 metų laikotarpį pacientų išeičių struktūra reikšmingai nepakito.

5. Pacientų mirtį reikšmingai prognozavo ūminio inkstų pažeidimo prie-žastys (sepsis, širdies operacijos), klinikinė eiga (oligurija, plaučių ede-ma, hipotenzija, acidozė, kitų organų pažeidimas) ir ilgos trukmės pa-kaitinės inkstų terapijos ar jos metodų derinio poreikis.

6. Pradedant pakaitinę inkstų terapiją, bioimpedanso tyrimo metodu nu-statyta, kad net trys ketvirtadaliai pacientų buvo hiperhidratuoti, o pagal centrinį veninį spaudimą tik pusė šių pacientų buvo hipervolemiški. Reikšmingos sąsajos tarp hipervolemijos ir hiperhidratacijos bei pacientų išeičių nenustatyta.

116

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Kadangi išlieka labai didelis pacientų su sunkiu ūminiu inkstų pažeidimu, reikalaujančiu pakaitinės inkstų terapijos, mirštamumas, o jį lemia daugiausiai ne su ūminiu inkstų pažeidimu ir jo gydymu susiję, o kiti mūsų tyrime nustatyti blogos prognozės rizikos veiksniai, kurių korek-cijos ir gydymo galimybės dažnai yra labai ribotos ar negalimos, be to šios pacientų grupės gydymas pakaitine inkstų terapija yra labai brangus ir tai yra finansinė našta tiek gydymo įstaigoms, tiek visuomenei, re-komenduojame diegti ligoninėse ūminio inkstų pažeidimo profilaktikos priemones ir gydymo protokolus, mažinančius ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksnių paplitimą, gerinti ankstyvą ūminio inkstų pažeidimo diagnostiką (pvz. įdiegiant naujus ankstyvo ūminio inkstų pažeidimo diagnostikos metodus – biožymenų nustatymo šlapime testus), plėtoti įvairių specialybių gydytojų (nefrologų, reanimatologų, gastroenterologų, chirurgų ir kitų) bendradarbiavimą, tobulinti gydytojų kvalifikaciją, gilinti medicinos darbuotojų ir visuomenės žinias apie ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksnius, ankstyvos jų korekcijos, gydymo galimybes ir svarbą. Visos šios priemonės padėtų sumažinti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo dažnį bei pagerinti pacientų išeitis.

2. Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad skysčių apykaitos sutrikimo orga-

nizme įvertinimui neužtenka naudotis vienu tyrimu (centrinio veninio spaudimo matavimu ar atlikti tik bioimpedanso tyrimą), todėl rekomen-duojame gerinti abiejų šių metodų prieinamumą klinikinėje praktikoje, nes tai padėtų tiksliau įvertinti pacientų skysčio kiekį tiek kraujagyslėse (CVS matavimo metodu), tiek audiniuose (bioimpedanso tyrimu). Ateityje būtų naudingi ir tikslingi didesnės apimties tyrimai, siekiant įvertinti skysčių apykaitos sutrikimų įtaką sunkiu inkstų pažeidimu ser-gančių pacientų išeitims.

117

TYRIMO PRIVALUMAI IR RIBOTUMAI

Kaip ir kiekvienas mokslinis tyrimas, mūsų tyrimas taip pat turi ir pri-valumų, ir trūkumų.

Didžiausias tyrimo privalumas yra tas, kad tai pirmasis tyrimas Lietu-voje, kuriame tyrinėti ūminio inkstų pažeidimo išeitis lemiantys veiksniai bei galimybė juos prognozuoti. Kad ŪIP yra svarbi problema Lietuvoje, parodo Lietuvos mokslininkų publikacijos šia tema, tačiau jos yra tik pavieniai, atskirų centrų tyrimai. Be to, nuo pirmosios publikacijos praėjo daugiau kaip 15 metų, todėl atsirado poreikis įvertinti kas naujo ŪIP srityje. Šiame tyrime išanalizavome pagrindinius sunkiu ŪIP sirgusių pacientų klinikinius ir demografinius duomenis, ŪIP priežastis bei išeitis, o svarbiau-sia veiksnius įtakojusius ŪIP sirgusių pacientų išeitis.

Kitas šio tyrimo privalumas yra tas, kad tyrimas atliktas didelėje uni-versitetinėje ligoninėje, kur pakaitine inkstų terapija kasmet gydoma dau-giau kaip 500 ŪIP sergančių pacientų. Svarbu yra ir tai, kad tyrimas atliktas dviem periodais, kas leido palyginti kaip per 5 metų laikotarpį pasikeitė ŪIP sirgusių pacientų populiacija, ŪIP priežastys, pakaitinės inkstų terapijos taikymas bei išeitys.

Dar vienas svarbus šio tyrimo privalumas yra tai, kad pirmą kartą Lie-tuvoje buvo pritaikytas bioimpedanso tyrimas sunkiu ŪIP sergančių ir in-tensyvios terapijos skyriuje gydytų pacientų hidratacijos būklės vertinimui. Analizavome pacientų hidratacijos būklę pirmą pakaitinės inkstų terapijos dieną bei nustatėme kaip ši būklė įtakojo pacientų išeitis. Iki tol šis tyrimas buvo taikomas tik galutinės stadijos inkstų liga sergančių ir programinėmis hemodializėmis ar peritonine dialize gydomų pacientų hidratacijai vertinti.

Vienas iš tyrimo ribotumų yra tai, kad tai yra vieno centro tyrimas, bet kadangi dauguma Kauno krašto pacientų sergančių sunkiu ŪIP, reikalau-jančiu pakaitinės inkstų terapijos, yra gydomi LSMU KK, žinodami Kauno krašto gyventojų skaičių, mes galėjome paskaičiuoti sunkaus ŪIP atvejų skaičių 1 mln. gyventojų per metus. Neįvertinome ir tiriamųjų pasiskirstymo atskiruose ligoninės skyriuose, kas galbūt būtų leidę palyginti kaip juose skyrėsi pacientų populiacija, jų būklės sunkumas, ŪIP priežastys ir išeitys.

Kadangi į mūsų tyrimą buvo įtraukti tik pacientai sergantys sunkiu ŪIP, reikalaujančiu pakaitinės inkstų terapijos, t.y. 3 stadijos pagal KDIGO, todėl negalėjome įvertinti bendro ŪIP dažnio mūsų centre. Be to, tai apsunkino mūsų duomenų palyginimą su kitų tyrimų duomenimis, nes literatūroje dominuoja tyrimai į kuriuos įtraukti įvairių stadijų ŪIP sergantys pacientai ir tik nedidelė dalis tyrimų yra atlikta su pačiais sunkiausiais ligoniais sergančiais ŪIP, reikalaujančiu PIT.

118

Kadangi ŪIP išsivystymui yra nustatyti rizikos veiksniai, kurie gali būti tiek modifikuojami, tiek nemodifikuojami, yra svarbu juos įvertinti. Mūsų atliktame tyrime didžiausią dėmesį kreipėme į tokius nemodifikuojamus rizikos veiksnius kaip lytis, vyresnis amžius bei lėtinė inkstų liga, tačiau neįvertinome kitų pacientų gretutinių ligų, tokių kaip cukrinis diabetas, vėžys, lėtinė širdies liga ir kt. Neįvertinome ir tokių modifikuojamų rizikos veiksnių kaip anemija, hipoksija, nefrotoksinių medikamentų (išskyrus aminoglikozidus) vartojimas ir kt.

Tyrimo ribotumu galėtume laikyti ir tai, kad nevertinome ir PIT para-metrų, jos pradžios “ankstyvumo” apie ką yra gana plačiai diskutuojama literatūroje ir tai taip pat galėjo įtakoti tiriamųjų išeitis.

Dar vienas svarbus mūsų tyrimo ribotumas yra tai, kad mes nevykdėme tolesnio ligonių stebėjimo ir todėl neturime duomenų apie ilagalaikes pa-cientų išeitis pvz. 30, 90 dienų ar 1 metų mirštamumo.

Vienas svarbiausių mūsų prospektyvios tyrimo dalies ribotumų yra ne-didelė imtis, kas daro statistinę analizę mažiau patikima. Kitas prospek-tyviosios tyrimo dalies ribotumas galėtų būti tai, kad pasirinktas labai sun-kių pacientų kontingentas (beveik pusei nustatytas septinis šokas, 72 proc. taikyta DPV, o net 85 proc. buvo DON) bei trumpas tyrimų laikas.

119

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Hoste EA, Schurgers M: Epidemiology of acute kidney injury: how big is the problem? Crit Care Med 2008, 36(4 Suppl):S146-51.

2. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C: Acute kidney injury. Lancet 2012, 380 (9843):756-766.

3. Kellum JA, Bellomo R, Ronco C: Kidney attack. JAMA 2012, 307(21):2265-2266.

4. Hsu RK, Hsu C: The Role of Acute Kidney Injury in Chronic Kidney Disease. Semin Nephrol 2016, 36(4):283-292.

5. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, Kimmel PL: Acute kidney injury and chronic kidney disease as interconnected syndromes. N Engl J Med 2014, 371(1):58-66.

6. Chawla LS, Amdur RL, Shaw AD, Faselis C, Palant CE, Kimmel PL: Asso-ciation between AKI and long-term renal and cardiovascular outcomes in United States veterans. Clin J Am Soc Nephrol 2014, 9(3):448-456.

7. Wu VC, Wu CH, Huang TM, Wang CY, Lai CF, Shiao CC, Chang CH, Lin SL, Chen YY, Chen YM, Chu TS, Chiang WC, Wu KD, Tsai PR, Chen L, Ko WJ, NSARF Group: Long-term risk of coronary events after AKI. J Am Soc Nephrol 2014, 25(3):595-605.

8. Odutayo A, Wong CX, Farkouh M, Altman DG, Hopewell S, Emdin CA, Hunn BH: AKI and Long-Term Risk for Cardiovascular Events and Mortality. J Am Soc Nephrol 2017, 28(1):377-387.

9. Li PK, Burdmann EA, Mehta RL: World Kidney Day 2013: acute kidney injury-global health alert. Am J Kidney Dis 2013, 61(3):359-363.

10. Siew ED, Davenport A: The growth of acute kidney injury: a rising tide or just closer attention to detail? Kidney Int 2015, 87(1):46-61.

11. Cruz DN, Bagshaw SM, Maisel A, Lewington A, Thadhani R, Chakravarthi R, Murray PT, Mehta RL, Chawla LS: Use of biomarkers to assess prognosis and guide management of patients with acute kidney injury. Contrib Nephrol 2013, 182:45-64.

12. Rewa O, Bagshaw SM: Acute kidney injury-epidemiology, outcomes and economics. Nat Rev Nephrol 2014, 10(4):193-207.

13. Lewington AJ, Cerda J, Mehta RL: Raising awareness of acute kidney injury: a global perspective of a silent killer. Kidney Int 2013, 84(3):457-467.

14. Selby NM, Crowley L, Fluck RJ, McIntyre CW, Monaghan J, Lawson N, Kolhe NV: Use of electronic results reporting to diagnose and monitor AKI in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7(4):533-540.

15. Wang HE, Muntner P, Chertow GM, Warnock DG: Acute kidney injury and mortality in hospitalized patients. Am J Nephrol 2012, 35(4):349-355.

16. Li PK, Burdmann EA, Mehta RL, World Kidney Day Steering Committee 2013, The International Society of Nephrology Brussels, Belgium: Acute kidney injury: global health alert. J Trauma Acute Care Surg 2013, 74(3):711-715.

120

17. Case J, Khan S, Khalid R, Khan A: Epidemiology of acute kidney injury in the intensive care unit. Crit Care Res Pract 2013, 2013:479730.

18. Rahman M, Shad F, Smith MC: Acute kidney injury: a guide to diagnosis and management. Am Fam Physician 2012, 86(7):631-639.

19. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, Tonelli M, Garcia-Garcia G, Jha V, Susantitaphong P, Rocco M, Vanholder R, Sever MS, Cruz D, Jaber B, Lameire NH, Lombardi R, Lewington A, Feehally J, Finkelstein F, Levin N, Pannu N, Thomas B, Aronoff-Spencer E, Remuzzi G: International Society of Nephrology's 0by25 initiative for acute kidney injury (zero preventable deaths by 2025): a human rights case for nephrology. Lancet 2015, 385(9987):2616-2643.

20. Kidney desease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury: Kidney Inter Suppl 2012, 2(1):1-138.

21. Schneider AG, Uchino S, Bellomo R: Severe acute kidney injury not treated with renal replacement therapy: characteristics and outcome. Nephrol Dial Transplant 2012, 27(3):947-952.

22. Razukas V: Hemodializėmis gydytų ligonių ūminis inkstų nepakankamumas Lietuvoje (15 metų duomenys). Medicina 2001, 37(5).

23. Dobiliene D, Pundziene B: Etiology and outcomes of acute renal failure in childhood. Medicina (Kaunas) 2005, 41 Suppl 1:21-25.

24. Claure-Del Granado R, Mehta RL: Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC Nephrol 2016, 17:10.1186/s12882-016-0323-6.

25. Nunez J, Mascarell B, Stubbe H, Ventura S, Bonanad C, Bodi V, Nunez E, Minana G, Facila L, Bayes-Genis A, Chorro FJ, Sanchis J: Bioelectrical impedance vector analysis and clinical outcomes in patients with acute heart failure. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2016, 17(4):283-290.

26. Bywaters EG, Beall D: Crush Injuries with Impairment of Renal Function. Br Med J 1941, 1(4185):427-432.

27. Himmelfarb J, Ikizler TA: Acute kidney injury: changing lexicography, definitions, and epidemiology. Kidney Int 2007, 71(10):971-976.

28. Rashid H: Acute Kidney Injury-Recent Thoughts in Diagnosis and Mana-gement. J Urol Nephrol 2017, 2(1).

29. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N: Developing a consensus clas-sifycation system for acute renal failure. Curr Opin Crit Care 2002, 8(6):509-514.

30. Ricci Z, Cruz DN, Ronco C: Classification and staging of acute kidney injury: beyond the RIFLE and AKIN criteria. Nat Rev Nephrol 2011, 7(4):201-208.

31. Lopes JA, Jorge S: The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a critical and comprehensive review. Clin Kidney J 2013, 6(1):8-14.

32. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A, Acute Kidney Injury Network: Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007, 11(2):R31.

121

33. Ortega-Loubon C, Fernandez-Molina M, Carrascal-Hinojal Y, Fulquet-Carreras E: Cardiac surgery-associated acute kidney injury. Ann Card Anaesth 2016, 19(4):687-698.

34. Koeze J, Keus F, Dieperink W, van der Horst IC, Zijlstra JG, van Meurs M: Incidence, timing and outcome of AKI in critically ill patients varies with the definition used and the addition of urine output criteria. BMC Nephrol 2017, 18(1):70-017-0487-8.

35. Rodrigo E, Suberviola B, Albines Z, Castellanos A, Heras M, Rodriguez-Borregan JC, Pinera C, Serrano M, Arias M: A comparison of acute kidney injury classification systems in sepsis. Nefrologia 2016, 36(5):530-534.

36. Luo X, Jiang L, Du B, Wen Y, Wang M, Xi X, Beijing Acute Kidney Injury Trial (BAKIT) workgroup: A comparison of different diagnostic criteria of acute kidney injury in critically ill patients. Crit Care 2014, 18(4):R144.

37. Lopes JA, Fernandes P, Jorge S, Goncalves S, Alvarez A, Costa e Silva Z, Franca C, Prata MM: Acute kidney injury in intensive care unit patients: a comparison between the RIFLE and the Acute Kidney Injury Network classifications. Crit Care 2008, 12(4):R110.

38. Englberger L, Suri RM, Li Z, Casey ET, Daly RC, Dearani JA, Schaff HV: Clinical accuracy of RIFLE and Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria for acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. Crit Care 2011, 15(1):R16.

39. Bouchard J, Mehta RL: Acute Kidney Injury in Western Countries. Kidney Dis (Basel) 2016, 2(3):103-110.

40. Lameire NH, Bagga A, Cruz D, De Maeseneer J, Endre Z, Kellum JA, Liu KD, Mehta RL, Pannu N, Van Biesen W, Vanholder R: Acute kidney injury: an increasing global concern. Lancet 2013, 382(9887):170-179.

41. Wald R, McArthur E, Adhikari NK, Bagshaw SM, Burns KE, Garg AX, Harel Z, Kitchlu A, Mazer CD, Nash DM, Scales DC, Silver SA, Ray JG, Friedrich JO: Changing incidence and outcomes following dialysis-requiring acute kidney injury among critically ill adults: a population-based cohort study. Am J Kidney Dis 2015, 65(6):870-877.

42. Murugan R, Kellum JA: Acute kidney injury: what's the prognosis? Nat Rev Nephrol 2011, 7(4):209-217.

43. Kolhe NV, Muirhead AW, Wilkes SR, Fluck RJ, Taal MW: National trends in acute kidney injury requiring dialysis in England between 1998 and 2013. Kidney Int 2015, 88(5):1161-1169.

44. Kolhe NV, Muirhead AW, Wilkes SR, Fluck RJ, Taal MW: The epidemiology of hospitalised acute kidney injury not requiring dialysis in England from 1998 to 2013: retrospective analysis of hospital episode statistics. Int J Clin Pract 2016, 70(4):330-339.

45. Goldstein SL, Jaber BL, Faubel S, Chawla LS, Acute Kidney Injury Advisory Group of American Society of Nephrology: AKI transition of care: a potential opportunity to detect and prevent CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2013, 8(3): 476-483.

122

46. Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, Lo LJ, Hsu CY: Temporal changes in incidence of dialysis-requiring AKI. J Am Soc Nephrol 2013, 24(1):37-42.

47. Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, Abulfaraj M, Alqahtani F, Koulouridis I, Jaber BL, Acute Kidney Injury Advisory Group of the American Society of Nephrology: World incidence of AKI: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2013, 8(9):1482-1493.

48. Mesropian PD, Othersen J, Mason D, Wang J, Asif A, Mathew RO: Community-acquired acute kidney injury: A challenge and opportunity for primary care in kidney health. Nephrology (Carlton) 2016, 21(9):729-735.

49. Yang L: Acute Kidney Injury in Asia. Kidney Dis (Basel) 2016, 2(3):95-102. 50. Xu X, Nie S, Liu Z, Chen C, Xu G, Zha Y, Qian J, Liu B, Han S, Xu A, Xu X,

Hou FF: Epidemiology and Clinical Correlates of AKI in Chinese Hospitalized Adults. Clin J Am Soc Nephrol 2015, 10(9):1510-1518.

51. Yang L, Xing G, Wang L, Wu Y, Li S, Xu G, He Q, Chen J, Chen M, Liu X, Zhu Z, Yang L, Lian X, Ding F, Li Y, Wang H, Wang J, Wang R, Mei C, Xu J, Li R, Cao J, Zhang L, Wang Y, Xu J, Bao B, Liu B, Chen H, Li S, Zha Y, Luo Q, Chen D, Shen Y, Liao Y, Zhang Z, Wang X, Zhang K, Liu L, Mao P, Guo C, Li J, Wang Z, Bai S, Shi S, Wang Y, Wang J, Liu Z, Wang F, Huang D, Wang S, Ge S, Shen Q, Zhang P, Wu L, Pan M, Zou X, Zhu P, Zhao J, Zhou M, Yang L, Hu W, Wang J, Liu B, Zhang T, Han J, Wen T, Zhao M, Wang H, ISN AKF 0by25 China Consortiums: Acute kidney injury in China: a cross-sectional survey. Lancet 2015, 386(10002):1465-1471.

52. Poukkanen M, Vaara ST, Pettila V, Kaukonen KM, Korhonen AM, Hovilehto S, Inkinen O, Laru-Sompa R, Kaminski T, Reinikainen M, Lund V, Karlsson S, FINNAKI study group: Acute kidney injury in patients with severe sepsis in Finnish Intensive Care Units. Acta Anaesthesiol Scand 2013, 57(7):863-872.

53. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, Edipidis K, Forni LG, Gomersall CD, Govil D, Honore PM, Joannes-Boyau O, Joannidis M, Korhonen AM, Lavrentieva A, Mehta RL, Palevsky P, Roessler E, Ronco C, Uchino S, Vazquez JA, Vidal Andrade E, Webb S, Kellum JA: Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med 2015, 41(8):1411-1423.

54. Herrera-Gutierrez ME, Seller-Perez G, Sanchez-Izquierdo-Riera JA, Maynar-Moliner J, COFRADE investigators group: Prevalence of acute kidney injury in intensive care units: the "COrte de prevalencia de disFuncion RenAl y DEpuracion en criticos" point-prevalence multicenter study. J Crit Care 2013, 28(5):687-694.

55. Zhou J, Yang L, Zhang K, Liu Y, Fu P: Risk factors for the prognosis of acute kidney injury under the Acute Kidney Injury Network definition: a retro-spective, multicenter study in critically ill patients. Nephrology (Carlton) 2012, 17(4):330-337.

56. Boltansky A, Bassa C, Melani S, Sepulveda A, Maldonado I, Postigo J, Sotta E, Vidueira P, Cavagnaro C, Cavada G, Benavente C, Villamizar G, Vukusich

123

A, Irarrazabal CE: Incidence and consequences of acute kidney injury among patients admitted to critical care units. Rev Med Chil 2015, 143(9):1114-1120.

57. Kim MH, Koh SO, Kim EJ, Cho JS, Na SW: Incidence and outcome of contrast-associated acute kidney injury assessed with Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease (RIFLE) criteria in critically ill patients of medical and surgical intensive care units: a retrospective study. BMC Anes-thesiol 2015, 15:23-015-0008-x. eCollection 2015.

58. Neves JB, Jorge S, Lopes JA: Acute kidney injury: epidemiology, diagnosis, prognosis, and future directions. EMJ nephrol. 2015, 3(1):90-96.

59. Bouchard J, Acharya A, Cerda J, Maccariello ER, Madarasu RC, Tolwani AJ, Liang X, Fu P, Liu ZH, Mehta RL: A Prospective International Multicenter Study of AKI in the Intensive Care Unit. Clin J Am Soc Nephrol 2015, 10(8):1324-1331.

60. Ostermann M, Chang RW: Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007, 35(8):1837-43; quiz 1852.

61. Ostermann M, Chang R, Riyadh ICU Program Users Group: Correlation between the AKI classification and outcome. Crit Care 2008, 12(6):R144.

62. Bagshaw SM, George C, Bellomo R, ANZICS Database Management Com-mitte: A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 2008, 23(5):1569-1574.

63. Joannidis M, Metnitz B, Bauer P, Schusterschitz N, Moreno R, Druml W, Metnitz PG: Acute kidney injury in critically ill patients classified by AKIN versus RIFLE using the SAPS 3 database. Intensive Care Med 2009, 35(10):1692-1702.

64. Mandelbaum T, Scott DJ, Lee J, Mark RG, Malhotra A, Waikar SS, Howell MD, Talmor D: Outcome of critically ill patients with acute kidney injury using the Acute Kidney Injury Network criteria. Crit Care Med 2011, 39(12): 2659-2664.

65. Piccinni P, Cruz DN, Gramaticopolo S, Garzotto F, Dal Santo M, Aneloni G, Rocco M, Alessandri E, Giunta F, Michetti V, Iannuzzi M, Belluomo Anello C, Brienza N, Carlini M, Pelaia P, Gabbanelli V, Ronco C, NEFROINT Investigators: Prospective multicenter study on epidemiology of acute kidney injury in the ICU: a critical care nephrology Italian collaborative effort (NEFROINT). Minerva Anestesiol 2011, 77(11):1072-1083.

66. Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST, Korhonen AM, Poukkanen M, Karlsson S, Haapio M, Inkinen O, Parviainen I, Suojaranta-Ylinen R, Laurila JJ, Tenhunen J, Reinikainen M, Ala-Kokko T, Ruokonen E, Kuitunen A, Pettila V, FINNAKI Study Group: Incidence, risk factors and 90-day mortality of patients with acute kidney injury in Finnish intensive care units: the FINNAKI study. Intensive Care Med 2013, 39(3):420-428.

67. Liborio AB, Leite TT, Neves FM, Teles F, Bezerra CT: AKI complications in critically ill patients: association with mortality rates and RRT. Clin J Am Soc Nephrol 2015, 10(1):21-28.

124

68. Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Shaw AD, Clermont G: Classifying AKI by Urine Output versus Serum Creatinine Level. J Am Soc Nephrol 2015, 26(9):2231-2238.

69. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, Edipidis K, Forni LG, Gomersall CD, Govil D, Honore PM, Joannes-Boyau O, Joannidis M, Korhonen AM, Lavrentieva A, Mehta RL, Palevsky P, Roessler E, Ronco C, Uchino S, Vazquez JA, Vidal Andrade E, Webb S, Kellum JA: Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med 2015, 41(8):1411-1423.

70. Pakula AM, Skinner RA: Acute Kidney Injury in the Critically Ill Patient: A Current Review of the Literature. J Intensive Care Med 2016, 31(5):319-324.

71. Zuk A, Bonventre JV: Acute Kidney Injury. Annu Rev Med 2016, 67:293-307.

72. Finlay S, Bray B, Lewington AJ, Hunter-Rowe CT, Banerjee A, Atkinson JM, Jones MC: Identification of risk factors associated with acute kidney injury in patients admitted to acute medical units. Clin Med (Lond) 2013, 13(3):233-238.

73. Nie S, Tang L, Zhang W, Feng Z, Chen X: Are There Modifiable Risk Factors to Improve AKI? Biomed Res Int 2017, 2017:5605634.

74. Kristovic D, Horvatic I, Husedzinovic I, Sutlic Z, Rudez I, Baric D, Unic D, Blazekovic R, Crnogorac M: Cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors analysis and comparison of prediction models. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015, 21(3):366-373.

75. Kiers HD, van den Boogaard M, Schoenmakers MC, van der Hoeven JG, van Swieten HA, Heemskerk S, Pickkers P: Comparison and clinical suitability of eight prediction models for cardiac surgery-related acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2013, 28(2):345-351.

76. Inohara T, Kohsaka S, Abe T, Miyata H, Numasawa Y, Ueda I, Nishi Y, Naito K, Shibata M, Hayashida K, Maekawa Y, Kawamura A, Sato Y, Fukuda K: Development and validation of a pre-percutaneous coronary intervention risk model of contrast-induced acute kidney injury with an integer scoring system. Am J Cardiol 2015, 115(12):1636-1642.

77. Grimm JC, Lui C, Kilic A, Valero V,3rd, Sciortino CM, Whitman GJ, Shah AS: A risk score to predict acute renal failure in adult patients after lung transplantation. Ann Thorac Surg 2015, 99(1):251-257.

78. Kim WH, Park MH, Kim HJ, Lim HY, Shim HS, Sohn JT, Kim CS, Lee SM: Potentially modifiable risk factors for acute kidney injury after surgery on the thoracic aorta: a propensity score matched case-control study. Medicine (Baltimore) 2015, 94(2):e273.

79. Kane-Gill SL, Sileanu FE, Murugan R, Trietley GS, Handler SM, Kellum JA: Risk factors for acute kidney injury in older adults with critical illness: a retrospective cohort study. Am J Kidney Dis 2015, 65(6):860-869.

80. Cruz DN, Ferrer-Nadal A, Piccinni P, Goldstein SL, Chawla LS, Alessandri E, Belluomo Anello C, Bohannon W, Bove T, Brienza N, Carlini M, Forfori F,

125

Garzotto F, Gramaticopolo S, Iannuzzi M, Montini L, Pelaia P, Ronco C, NEFROINT Investigators: Utilization of small changes in serum creatinine with clinical risk factors to assess the risk of AKI in critically lll adults. Clin J Am Soc Nephrol 2014, 9(4):663-672.

81. Malhotra R, Kashani KB, Macedo E, Kim J, Bouchard J, Wynn S, Li G, Ohno-Machado L, Mehta R: A risk prediction score for acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant 2017, 32(5):814-822.

82. Wang X, Bonventre JV, Parrish AR: The Aging Kidney: Increased Sus-ceptibility to Nephrotoxicity. Int J Mol Sci 2014, 15(9):15358-15376.

83. Bolignano D, Mattace-Raso F, Sijbrands EJ, Zoccali C: The aging kidney revisited: a systematic review. Ageing Res Rev 2014, 14:65-80.

84. Yokota LG, Sampaio BM, Rocha E, Balbi AL, Ponce D: Acute kidney injury in elderly intensive care patients from a developing country: clinical features and outcome. Int J Nephrol Renovasc Dis 2017, 10:27-33.

85. Chao C, Wu V, Lai C, Shiao C, Huang T, Wu P, Tsai I, Hou C, Wang W, Tsai H, Lin Y, Chiang W, Lin S, Tsai P, Ko W, Wu M, Wu K, for the NSARF group: Advanced age affects the outcome-predictive power of RIFLE clas-sification in geriatric patients with acute kidney injury. Kidney international 2012, 82:920-927.

86. Chronopoulos A, Rosner MH, Cruz DN, Ronco C: Acute kidney injury in elderly intensive care patients: a review. Intensive Care Med 2010, 36(9): 1454-1464.

87. Abdel-Rahman EM, Okusa MD: Effects of aging on renal function and regenerative capacity. Nephron Clin Pract 2014, 127(1-4):15-20.

88. Glassock RJ, Rule AD: The implications of anatomical and functional changes of the aging kidney: with an emphasis on the glomeruli. Kidney Int 2012, 82(3):270-277.

89. Del Giudice A, Aucella F: Acute renal failure in the elderly: epidemiology and clinical features. J Nephrol 2012, 25 Suppl 19:S48-57.

90. Kate RJ, Perez RM, Mazumdar D, Pasupathy KS, Nilakantan V: Prediction and detection models for acute kidney injury in hospitalized older adults. BMC Med Inform Decis Mak 2016, 16:39-016-0277-4.

91. Pannu N: Bidirectional relationships between acute kidney injury and chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013, 22(3):351-356.

92. Chawla LS, Kimmel PL: Acute kidney injury and chronic kidney disease: an integrated clinical syndrome. Kidney Int 2012, 82(5):516-524.

93. Heung M, Chawla LS: Predicting progression to chronic kidney disease after recovery from acute kidney injury. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012, 21(6):628-634.

94. Nie S, Feng Z, Xia L, Bai J, Xiao F, Liu J, Tang L, Chen X: Risk factors of prognosis after acute kidney injury in hospitalized patients. Front Med 2017, .

95. Belayev LY, Palevsky PM: The link between acute kidney injury and chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23(2):149-154.

126

96. Doi K: Role of kidney injury in sepsis. J Intensive Care 2016, 4:17-016-0146-3. eCollection 2016.

97. Makris K, Spanou L: Acute Kidney Injury: Definition, Pathophysiology and Clinical Phenotypes. Clin Biochem Rev 2016, 37(2):85-98.

98. Bilgili B, Haliloglu M, Cinel I: Sepsis and Acute Kidney Injury. Turk J Anaesthesiol Reanim 2014, 42(6):294-301.

99. Rodrigo E, Suberviola B, Santibanez M, Belmar L, Castellanos A, Heras M, Rodriguez-Borregan JC, de Francisco ALM, Ronco C: Association between recurrence of acute kidney injury and mortality in intensive care unit patients with severe sepsis. J Intensive Care 2017, 5:28-017-0225-0. eCollection 2017.

100. Bagasha P, Nakwagala F, Kwizera A, Ssekasanvu E, Kalyesubula R: Acute kidney injury among adult patients with sepsis in a low-income country: clinical patterns and short-term outcomes. BMC Nephrol 2015, 16:4-2369- 16-4.

101. Matejovic M, Chvojka J, Radej J, Ledvinova L, Karvunidis T, Krouzecky A, Novak I: Sepsis and acute kidney injury are bidirectional. Contrib Nephrol 2011, 174:78-88.

102. Gomez H, Kellum JA: Sepsis-induced acute kidney injury. Curr Opin Crit Care 2016, 22(6):546-553.

103. Payen D, Lukaszewicz AC, Legrand M, Gayat E, Faivre V, Megarbane B, Azoulay E, Fieux F, Charron D, Loiseau P, Busson M: A multicentre study of acute kidney injury in severe sepsis and septic shock: association with inflammatory phenotype and HLA genotype. PLoS One 2012, 7(6):e35838.

104. Kim WY, Huh JW, Lim CM, Koh Y, Hong SB: Analysis of progression in risk, injury, failure, loss, and end-stage renal disease classification on outcome in patients with severe sepsis and septic shock. J Crit Care 2012, 27(1):104.e1-104.e7.

105. Suh SH, Kim CS, Choi JS, Bae EH, Ma SK, Kim SW: Acute kidney injury in patients with sepsis and septic shock: risk factors and clinical outcomes. Yonsei Med J 2013, 54(4):965-972.

106. Gurjar M, Baronia AK, Azim A, Prasad N, Jain S, Singh RK, Poddar B, Bhadauria D: Septic acute kidney injury in critically ill Indian patients. Indian J Crit Care Med 2013, 17(1):49-52.

107. Wang X, Jiang L, Wen Y, Wang MP, Li W, Li ZQ, Xi XM: Risk factors for mortality in patients with septic acute kidney injury in intensive care units in Beijing, China: a multicenter prospective observational study. Biomed Res Int 2014, 2014:172620.

108. Medeiros P, Nga HS, Menezes P, Bridi R, Balbi A, Ponce D: Acute kidney injury in septic patients admitted to emergency clinical room: risk factors and outcome. Clin Exp Nephrol 2015, 19(5):859-866.

109. Shum HP, Kong HH, Chan KC, Yan WW, Chan TM: Septic acute kidney injury in critically ill patients - a single-center study on its incidence, clinical characteristics, and outcome predictors. Ren Fail 2016, 38(5):706-716.

127

110. Alobaidi R, Basu RK, Goldstein SL, Bagshaw SM: Sepsis-associated acute kidney injury. Semin Nephrol 2015, 35(1):2-11.

111. Parolari A, Pesce LL, Pacini D, Mazzanti V, Salis S, Sciacovelli C, Rossi F, Alamanni F, Monzino Research Group on Cardiac Surgery Outcomes: Risk factors for perioperative acute kidney injury after adult cardiac surgery: role of perioperative management. Ann Thorac Surg 2012, 93(2):584-591.

112. Shi Q, Hong L, Mu X, Zhang C, Chen X: Meta-analysis for outcomes of acute kidney injury after cardiac surgery. Medicine (Baltimore) 2016, 95(49):e5558.

113. Kiers HD, van den Boogaard M, Schoenmakers MC, van der Hoeven JG, van Swieten HA, Heemskerk S, Pickkers P: Comparison and clinical suitability of eight prediction models for cardiac surgery-related acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2013, 28(2):345-351.

114. Arora P, Kolli H, Nainani N, Nader N, Lohr J: Preventable risk factors for acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012, 26(4):687-697.

115. Mariscalco G, Nicolini F, Scannapieco A, Gherli R, Serraino F, Dominici C, Renzulli A, Gherli T, Sala A, Beghi C: Acute kidney injury after composite valve-graft replacement for ascending aorta aneurysms. Heart Vessels 2013, 28(2):229-236.

116. Bastin AJ, Ostermann M, Slack AJ, Diller GP, Finney SJ, Evans TW: Acute kidney injury after cardiac surgery according to Risk/Injury/Failure/Loss/End-stage, Acute Kidney Injury Network, and Kidney Disease: Improving Global Outcomes classifications. J Crit Care 2013, 28(4):389-396.

117. Hu J, Chen R, Liu S, Yu X, Zou J, Ding X: Global Incidence and Outcomes of Adult Patients With Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016, 30(1):82-89.

118. Thiele RH, Isbell JM, Rosner MH: AKI associated with cardiac surgery. Clin J Am Soc Nephrol 2015, 10(3):500-514.

119. Shin SR, Kim WH, Kim DJ, Shin IW, Sohn JT: Prediction and Prevention of Acute Kidney Injury after Cardiac Surgery. Biomed Res Int 2016, 2016: 2985148.

120. Karim HM, Yunus M, Saikia MK, Kalita JP, Mandal M: Incidence and progression of cardiac surgery-associated acute kidney injury and its relationship with bypass and cross clamp time. Ann Card Anaesth 2017, 20(1):22-27.

121. Gaffney AM, Sladen RN: Acute kidney injury in cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2015, 28(1):50-59.

122. Kumar P, Renuka MK, Kalaiselvan MS, Arunkumar AS: Outcome of Noncardiac Surgical Patients Admitted to a Multidisciplinary Intensive Care Unit. Indian J Crit Care Med 2017, 21(1):17-22.

123. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, Vallet B, Vincent JL, Hoeft A, Rhodes A, European Surgical Outcomes Study (EuSOS) group for the Trials groups of the European Society of Intensive Care

128

Medicine and the European Society of Anaesthesiology: Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet 2012, 380(9847):1059-1065.

124. Romagnoli S, Ricci Z: Postoperative acute kidney injury. Minerva Anestesiol 2015, 81(6):684-696.

125. Kim M, Brady JE, Li G: Variations in the risk of acute kidney injury across intraabdominal surgery procedures. Anesth Analg 2014, 119(5):1121-1132.

126. Teixeira C, Rosa R, Rodrigues N, Mendes I, Peixoto L, Dias S, Melo MJ, Pereira M, Bicha Castelo H, Lopes JA: Acute kidney injury after major abdominal surgery: a retrospective cohort analysis. Crit Care Res Pract 2014, 2014:132175.

127. Long TE, Helgason D, Helgadottir S, Palsson R, Gudbjartsson T, Sigurdsson GH, Indridason OS, Sigurdsson MI: Acute Kidney Injury After Abdominal Surgery: Incidence, Risk Factors, and Outcome. Anesth Analg 2016, 122(6): 1912-1920.

128. Weingarten TN, Gurrieri C, Jarett PD, Brown DR, Berntson NJ, Calaro RD,Jr, Kor DJ, Berry DJ, Garovic VD, Nicholson WT, Schroeder DR, Sprung J: Acute kidney injury following total joint arthroplasty: retrospective analysis. Can J Anaesth 2012, 59(12):1111-1118.

129. Grant SW, Grayson AD, Grant MJ, Purkayastha D, McCollum CN: What are the risk factors for renal failure following open elective abdominal aortic aneurysm repair? Eur J Vasc Endovasc Surg 2012, 43(2):182-187.

130. Dubois L, Durant C, Harrington DM, Forbes TL, Derose G, Harris JR: Technical factors are strongest predictors of postoperative renal dysfunction after open transperitoneal juxtarenal abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2013, 57(3):648-654.

131. Wilson T, Quan S, Cheema K, Zarnke K, Quinn R, de Koning L, Dixon E, Pannu N, James MT: Risk prediction models for acute kidney injury following major noncardiac surgery: systematic review. Nephrol Dial Transplant 2016, 31(2):231-240.

132. Kim CS, Oak CY, Kim HY, Kang YU, Choi JS, Bae EH, Ma SK, Kweon SS, Kim SW: Incidence, predictive factors, and clinical outcomes of acute kidney injury after gastric surgery for gastric cancer. PLoS One 2013, 8(12):e82289.

133. Lee EH, Kim HR, Baek SH, Kim KM, Chin JH, Choi DK, Kim WJ, Choi IC: Risk factors of postoperative acute kidney injury in patients undergoing esophageal cancer surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014, 28(4):936-942.

134. O'Connor ME, Kirwan CJ, Pearse RM, Prowle JR: Incidence and associations of acute kidney injury after major abdominal surgery. Intensive Care Med 2016, 42(4):521-530.

135. Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Clermont G, Kane-Gill SL, Handler SM, Kellum JA: AKI in low-risk versus high-risk patients in intensive care. Clin J Am Soc Nephrol 2015, 10(2):187-196.

136. Doi K, Rabb H: Impact of acute kidney injury on distant organ function: recent findings and potential therapeutic targets. Kidney Int 2016, 89(3):555-564.

129

137. Yap SC, Lee HT: Acute kidney injury and extrarenal organ dysfunction: new concepts and experimental evidence. Anesthesiology 2012, 116(5):1139-1148.

138. Druml W: Systemic consequences of acute kidney injury. Curr Opin Crit Care 2014, 20(6):613-619.

139. Grams ME, Rabb H: The distant organ effects of acute kidney injury. Kidney Int 2012, 81(10):942-948.

140. Ologunde R, Zhao H, Lu K, Ma D: Organ cross talk and remote organ damage following acute kidney injury. Int Urol Nephrol 2014, 46(12):2337-2345.

141. Chao CT, Hou CC, Wu VC, Lu HM, Wang CY, Chen L, Kao TW: The impact of dialysis-requiring acute kidney injury on long-term prognosis of patients requiring prolonged mechanical ventilation: nationwide population-based study. PLoS One 2012, 7(12):e50675.

142. Koza Y: Acute kidney injury: current concepts and new insights. J Inj Violence Res 2016, 8(1):58-62.

143. Harel Z, Wald R, Bargman JM, Mamdani M, Etchells E, Garg AX, Ray JG, Luo J, Li P, Quinn RR, Forster A, Perl J, Bell CM: Nephrologist follow-up improves all-cause mortality of severe acute kidney injury survivors. Kidney Int 2013, 83(5):901-908.

144. Schneider AG, Bagshaw SM: Effects of renal replacement therapy on renal recovery after acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2014, 127(1-4):35-41.

145. Ricci Z, Romagnoli S, Villa G, Ronco C: Modality and dosing of acute renal replacement therapy. Minerva Urol Nefrol 2016, 68(1):78-86.

146. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D, de Prost N, Lautrette A, Bretagnol A, Mayaux J, Nseir S, Megarbane B, Thirion M, Forel JM, Maizel J, Yonis H, Markowicz P, Thiery G, Tubach F, Ricard JD, Dreyfuss D, AKIKI Study Group: Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016, 375(2):122-133.

147. Bagshaw SM, Darmon M, Ostermann M, Finkelstein FO, Wald R, Tolwani AJ, Goldstein SL, Gattas DJ, Uchino S, Hoste EA, Gaudry S: Current state of the art for renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury. Intensive Care Med 2017, .

148. Jamale TE, Hase NK, Kulkarni M, Pradeep KJ, Keskar V, Jawale S, Mahajan D: Earlier-start versus usual-start dialysis in patients with community-acquired acute kidney injury: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2013, 62(6):1116-1121.

149. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstadt H, Boanta A, Gerss J, Meersch M: Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA 2016, 315(20):2190-2199.

150. Combes A, Brechot N, Amour J, Cozic N, Lebreton G, Guidon C, Zogheib E, Thiranos JC, Rigal JC, Bastien O, Benhaoua H, Abry B, Ouattara A, Trouillet JL, Mallet A, Chastre J, Leprince P, Luyt CE: Early High-Volume Hemofil-

130

tration versus Standard Care for Post-Cardiac Surgery Shock. The HEROICS Study. Am J Respir Crit Care Med 2015, 192(10):1179-1190.

151. Wald R, Adhikari NK, Smith OM, Weir MA, Pope K, Cohen A, Thorpe K, McIntyre L, Lamontagne F, Soth M, Herridge M, Lapinsky S, Clark E, Garg AX, Hiremath S, Klein D, Mazer CD, Richardson RM, Wilcox ME, Friedrich JO, Burns KE, Bagshaw SM, Canadian Critical Care Trials Group: Comparison of standard and accelerated initiation of renal replacement therapy in acute kidney injury. Kidney Int 2015, 88(4):897-904.

152. Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr.V-956. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/700f795044e511e58568 ed613eb39a73

153. Villa G, Neri M, Bellomo R, Cerda J, De Gaudio AR, De Rosa S, Garzotto F, Honore PM, Kellum J, Lorenzin A, Payen D, Ricci Z, Samoni S, Vincent JL, Wendon J, Zaccaria M, Ronco C, on behalf of the Nomenclature Standardization Initiative (NSI) Alliance: Nomenclature for renal replacement therapy and blood purification techniques in critically ill patients: practical applications. Crit Care 2016, 20:10.1186/s13054-016-1456-5.

154. Ricci Z, Romagnoli S, Ronco C: Renal Replacement Therapy. F1000Res 2016, 5:10.12688/f1000research.6935.1.

155. Rabindranath K, Adams J, Macleod AM, Muirhead N: Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007, (3)(3):CD003773.

156. Wald R, Shariff SZ, Adhikari NK, Bagshaw SM, Burns KE, Friedrich JO, Garg AX, Harel Z, Kitchlu A, Ray JG: The association between renal repla-cement therapy modality and long-term outcomes among critically ill adults with acute kidney injury: a retrospective cohort study*. Crit Care Med 2014, 42(4):868-877.

157. Sun Z, Ye H, Shen X, Chao H, Wu X, Yang J: Continuous venovenous hemofiltration versus extended daily hemofiltration in patients with septic acute kidney injury: a retrospective cohort study. Crit Care 2014, 18(2):R70.

158. Zhang L, Yang J, Eastwood GM, Zhu G, Tanaka A, Bellomo R: Extended Daily Dialysis Versus Continuous Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury: A Meta-analysis. Am J Kidney Dis 2015, 66(2):322-330.

159. Bucaloiu ID, Kirchner HL, Norfolk ER, Hartle JE,2nd, Perkins RM: Increased risk of death and de novo chronic kidney disease following reversible acute kidney injury. Kidney Int 2012, 81(5):477-485.

160. Coca SG, Singanamala S, Parikh CR: Chronic kidney disease after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int 2012, 81(5): 442-448.

161. Thakar CV, Christianson A, Himmelfarb J, Leonard AC: Acute kidney injury episodes and chronic kidney disease risk in diabetes mellitus. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6(11):2567-2572.

131

https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/700f795044e511e58568

162. Forni LG, Darmon M, Ostermann M, Oudemans-van Straaten HM, Pettila V, Prowle JR, Schetz M, Joannidis M: Renal recovery after acute kidney injury. Intensive Care Med 2017, .

163. Brown JR, Rezaee ME, Marshall EJ, Matheny ME: Hospital Mortality in the United States following Acute Kidney Injury. Biomed Res Int 2016, 2016:10.1155/2016/4278579.

164. Kerr M, Bedford M, Matthews B, O'Donoghue D: The economic impact of acute kidney injury in England. Nephrol Dial Transplant 2014, 29(7):1362-1368.

165. Silver SA, Long J, Zheng Y, Chertow GM: Cost of Acute Kidney Injury in Hospitalized Patients. J Hosp Med 2017, 12(2):70-76.

166. Wang HE, Muntner P, Chertow GM, Warnock DG: Acute Kidney Injury and Mortality in Hospitalized Patients. Am J Nephrol 2012, 35(4):349-355.

167. Parikh A, Shaw A: The economics of renal failure and kidney disease in critically ill patients. Crit Care Clin 2012, 28(1):99-111, vii.

168. Wang N, Jiang L, Zhu B, Wen Y, Xi XM, Beijing Acute Kidney Injury Trial (BAKIT) Workgroup: Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney injury: a multicenter prospective epidemiological study. Crit Care 2015, 19:371-015-1085-4.

169. Stein A, de Souza LV, Belettini CR, Menegazzo WR, Viegas JR, Costa Pereira EM, Eick R, Araujo L, Consolim-Colombo F, Irigoyen MC: Fluid overload and changes in serum creatinine after cardiac surgery: predictors of mortality and longer intensive care stay. A prospective cohort study. Crit Care 2012, 16(3):R99.

170. Mohmand H, Goldfarb S: Renal dysfunction associated with intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. J Am Soc Nephrol 2011, 22(4):615-621.

171. Wauters J, Claus P, Brosens N, McLaughlin M, Malbrain M, Wilmer A: Pathophysiology of renal hemodynamics and renal cortical microcirculation in a porcine model of elevated intra-abdominal pressure. J Trauma 2009, 66(3):713-719.

172. de Almeida JP, Palomba H, Galas FR, Fukushima JT, Duarte FA, Nagaoka D, Torres V, Yu L, Vincent JL, Auler JO,Jr, Hajjar LA: Positive fluid balance is associated with reduced survival in critically ill patients with cancer. Acta Anaesthesiol Scand 2012, 56(6):712-717.

173. Silversides JA, Pinto R, Kuint R, Wald R, Hladunewich MA, Lapinsky SE, Adhikari NK: Fluid balance, intradialytic hypotension, and outcomes in critically ill patients undergoing renal replacement therapy: a cohort study. Crit Care 2014, 18(6):. Epub 2014 Nov 18 doi:10.1186/s13054-014-0624-8.

174. Heung M, Wolfgram DF, Kommareddi M, Hu Y, Song PX, Ojo AO: Fluid overload at initiation of renal replacement therapy is associated with lack of renal recovery in patients with acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2012, 27(3):956-961.

132

175. Kambhampati G, Ross EA, Alsabbagh MM, Asmar A, Pakkivenkata U, Ejaz NI, Arif AA, Ejaz AA: Perioperative fluid balance and acute kidney injury. Clin Exp Nephrol 2012, 16(5):730-738.

176. Dass B, Shimada M, Kambhampati G, Ejaz NI, Arif AA, Ejaz AA: Fluid balance as an early indicator of acute kidney injury in CV surgery. Clin Nephrol 2012, 77(6):438-444.

177. Teixeira C, Garzotto F, Piccinni P, Brienza N, Iannuzzi M, Gramaticopolo S, Forfori F, Pelaia P, Rocco M, Ronco C, Anello CB, Bove T, Carlini M, Michetti V, Cruz DN, NEFROlogia e Cura INTensiva (NEFROINT) invest-tigators: Fluid balance and urine volume are independent predictors of mor-tality in acute kidney injury. Crit Care 2013, 17(1):R14.

178. Watkins SC, Shaw AD: Fluid resuscitation for acute kidney injury: an empty promise. Curr Opin Crit Care 2016, 22(6):527-532.

179. Prowle JR, Liu YL, Licari E, Bagshaw SM, Egi M, Haase M, Haase-Fielitz A, Kellum JA, Cruz D, Ronco C, Tsutsui K, Uchino S, Bellomo R: Oliguria as predictive biomarker of acute kidney injury in critically ill patients. Crit Care 2011, 15(4):R172.

180. Rhee H, Jang KS, Shin MJ, Lee JW, Kim IY, Song SH, Lee DW, Lee SB, Kwak IS, Seong EY: Use of Multifrequency Bioimpedance Analysis in Male Patients with Acute Kidney Injury Who Are Undergoing Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration. PLoS One 2015, 10(7):. doi:10.1371/journal. pone.0133199.

181. Basso F, Milan Manani S, Cruz DN, Teixeira C, Brendolan A, Nalesso F, Zanella M, Ronco C: Comparison and Reproducibility of Techniques for Fluid Status Assessment in Chronic Hemodialysis Patients. Cardiorenal Med 2013, 3(2):104-112.

182. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Musilli N, Bellandi F, Rosner MH, McCullough PA, Ronco C: Pre-procedural bioimpedance vectorial analysis of fluid status and prediction of contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol 2014, 63(14):1387-1394.

183. O'Lone EL, Visser A, Finney H, Fan SL: Clinical significance of multi-fre-quency bioimpedance spectroscopy in peritoneal dialysis patients: indepen-dent predictor of patient survival. Nephrol Dial Transplant 2014, 29(7):1430-1437.

184. Onofriescu M, Hogas S, Voroneanu L, Apetrii M, Nistor I, Kanbay M, Covic AC: Bioimpedance-guided fluid management in maintenance hemodialysis: a pilot randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2014, 64(1):111-118.

185. Liu L, Long G, Ren J, Li J, Xu J, Lei J, Li M, Qiu M, Yuan P, Sun W, Lin S, Liu W, Sun Y, Ma Y, Mao Y, Shen Y, Zuo L: A randomized controlled trial of long term effect of BCM guided fluid management in MHD patients (BOCOMO study): rationales and study design. BMC Nephrol 2012, 13:120-2369-13-120.

186. Jones SL, Tanaka A, Eastwood GM, Young H, Peck L, Bellomo R, Martens-son J: Bioelectrical impedance vector analysis in critically ill patients: a

133

prospective, clinician-blinded investigation. Crit Care 2015, 19:290-015- 1009-3.

187. Basso F, Berdin G, Virzi GM, Mason G, Piccinni P, Day S, Cruz DN, Wjewodzka M, Giuliani A, Brendolan A, Ronco C: Fluid management in the intensive care unit: bioelectrical impedance vector analysis as a tool to assess hydration status and optimal fluid balance in critically ill patients. Blood Purif 2013, 36(3-4):192-199.

188. Hise AC, Gonzalez MC: Assessment of hydration status using bioelectrical impedance vector analysis in critical patients with acute kidney injury. Clin Nutr 2017, .

189. Sileikiene E, Grazulis S: Sunkus toksinis ūminis inkstų nepakankamumas (Kauno medicinos universiteto klinikų 1995–1999 m. duomenimis). Medicina 2001, 37(5).

190. Vosylius S, Sipylaite J, Ivaskevicius J: Inkstų disfunkcijos reikšmė ligonių, gydytų intensyvios terapijos skyriuje, prognozei. Medicina 2001, 37(5).

191. Skarupskiene I, Kuzminskis V, Ziginskiene E: Frequency, etiology, and outcomes of acute renal failure (data of Kaunas University of Medicine Hospital in 1995-2006). Medicina (Kaunas) 2007, 43 Suppl 1:28-35.

192. Stonys A, Kuzminskis V, Seputyte A, Astasauskaite S, Jeseviciute A: Acute renal failure in patients with alcoholic surrogate intoxication. Medicina (Kaunas) 2007, 43 Suppl 1:36-39.

193. Sirvinskas E, Andrejaitiene J, Raliene L, Nasvytis L, Karbonskiene A, Pilvinis V, Sakalauskas J: Cardiopulmonary bypass management and acute renal failure: risk factors and prognosis. Perfusion 2008, 23(6):323-327.

194. Pundziene B, Dobiliene D, Rudaitis S: Acute kidney injury in pediatric patients: experience of a single center during an 11-year period. Medicina (Kaunas) 2010, 46(8):511-515.

195. Skebas K, Vrotniakaitė K, Jacevičiūtė R, Razukas V, Miglinas M: The out-come of acute renal failure in a large tertiary referral university hospital according to RIFLE. Medicinos teorija ir praktika 2012, 18(4.2):556-557.

196. Skarupskiene I, Balciuviene V, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Vaiciuniene R, Bumblyte IA: Changes of etiology, incidence and outcomes of severe acute kidney injury during a 12-year period (2001-2012) in large university hospital. Nephrol Ther 2016, 12(6):448-453.

197. Skarupskiene I, Adukauskiene D, Kuzminskiene J, Rimkute L, Balciuviene V, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Adukauskaite A, Pentiokiniene D, Bumblyte IA: Mortality prediction in patients with acute kidney injury requiring renal replacement therapy after cardiac surgery. Medicina (Kaunas) 2017, 53(4): 217-223.

198. Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr.V-304. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.F18AF943670F

199. Fagugli RM, Patera F, Battistoni S, Mattozzi F, Tripepi G: Six-year single-center survey on AKI requiring renal replacement therapy: epidemiology and health care organization aspects. J Nephrol 2015, 28(3):339-349.

134

200. Rennie TJ, Patton A, Dreischulte T, Bell S: Incidence and Outcomes of Acute Kidney Injury Requiring Renal Replacement Therapy: A Retrospective Cohort Study. Nephron 2016, 133(4):239-246.

201. Carlson N, Hommel K, Olesen JB, Soja AM, Vilsboll T, Kamper AL, Torp-Pedersen C, Gislason G: Dialysis-Requiring Acute Kidney Injury in Denmark 2000-2012: Time Trends of Incidence and Prevalence of Risk Factors-A Nationwide Study. PLoS One 2016, 11(2):e0148809.

202. Chao CT, Tsai HB, Wu CY, Lin YF, Hsu NC, Chen JS, Hung KY: The severity of initial acute kidney injury at admission of geriatric patients sig-nificantly correlates with subsequent in-hospital complications. Sci Rep 2015, 5:13925.

203. Chao CT, Lin YF, Tsai HB, Wu VC, Ko WJ: Acute kidney injury network staging in geriatric postoperative acute kidney injury patients: shortcomings and improvements. J Am Coll Surg 2013, 217(2):240-250.

204. Elmistekawy E, McDonald B, Hudson C, Ruel M, Mesana T, Chan V, Boodhwani M: Clinical impact of mild acute kidney injury after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2014, 98(3):815-822.

205. Reents W, Hilker M, Borgermann J, Albert M, Plotze K, Zacher M, Diegeler A, Boning A: Acute kidney injury after on-pump or off-pump coronary artery bypass grafting in elderly patients. Ann Thorac Surg 2014, 98(1):9-14; dis-cussion 14-5.

206. Pannu N, James M, Hemmelgarn B, Klarenbach S, Alberta Kidney Disease Network: Association between AKI, recovery of renal function, and long-term outcomes after hospital discharge. Clin J Am Soc Nephrol 2013, 8(2):194-202.

207. Turgutalp K, Bardak S, Horoz M, Helvaci I, Demir S, Kiykim AA: Clinical outcomes of acute kidney injury developing outside the hospital in elderly. Int Urol Nephrol 2017, 49(1):113-121.

208. Peres LA, Wandeur V, Matsuo T: Predictors of acute kidney injury and mortality in an Intensive Care Unit. J Bras Nefrol 2015, 37(1):38-46.

209. Oluseyi A, Ayodeji A, Ayodeji F: Aetiologies and Short-term Outcomes of Acute Kidney Injury in a Tertiary Centre in Southwest Nigeria. Ethiop J Health Sci 2016, 26(1):37-44.

210. Hsu CN, Lee CT, Su CH, Wang YC, Chen HL, Chuang JH, Tain YL: Inci-dence, Outcomes, and Risk Factors of Community-Acquired and Hospital-Acquired Acute Kidney Injury: A Retrospective Cohort Study. Medicine (Baltimore) 2016, 95(19):e3674.

211. Bedford M, Stevens PE, Wheeler TW, Farmer CK: What is the real impact of acute kidney injury? BMC Nephrol 2014, 15:95-2369-15-95.

212. Wei Q, Liu H, Tu Y, Tang RN, Wang YL, Pan MM, Liu BC: The charac-teristics and mortality risk factors for acute kidney injury in different age groups in China-a cross sectional study. Ren Fail 2016, 38(9):1413-1417.

213. Kline J, Rachoin JS: Acute kidney injury and chronic kidney disease: it's a two-way street. Ren Fail 2013, 35(4):452-455.

135

214. Hatakeyama Y, Horino T, Kataoka H, Matsumoto T, Ode K, Shimamura Y, Ogata K, Inoue K, Taniguchi Y, Terada Y, Okuhara Y: Incidence of acute kidney injury among patients with chronic kidney disease: a single-center retrospective database analysis. Clin Exp Nephrol 2017, 21(1):43-48.

215. Pan HC, Wu PC, Wu VC, Yang YF, Huang TM, Shiao CC, Chen TC, Tarng DC, Lin JH, Yang WS, Sun CY, Lin CY, Chu TS, Wu MS, Wu KD, Chen YC, Huang CC, Taiwan Consortium for Acute Kidney Injury and Renal Diseases (CAKs): A nationwide survey of clinical characteristics, mana-gement, and outcomes of acute kidney injury (AKI) – patients with and without preexisting chronic kidney disease have different prognoses. Medicine (Baltimore) 2016, 95(39):e4987.

216. Hamzic-Mehmedbasic A, Rebic D, Balavac M, Muslimovic A, Dzemidzic J: Clinical Analysis of Etiology, Risk Factors and Outcome in Patients with Acute Kidney Injury. Mater Sociomed 2015, 27(2):70-74.

217. Pereira MB, Zanetta DM, Abdulkader RC: The real importance of pre-existing comorbidities on long-term mortality after acute kidney injury. PLoS One 2012, 7(10):e47746.

218. Yang F, Zhang L, Wu H, Zou H, Du Y: Clinical analysis of cause, treatment and prognosis in acute kidney injury patients. PLoS One 2014, 9(2):e85214.

219. Carlson N, Hommel K, Olesen JB, Soja AM, Vilsboll T, Kamper AL, Torp-Pedersen C, Gislason G: Trends in One-Year Outcomes of Dialysis-Requiring Acute Kidney Injury in Denmark 2005-2012: A Population-Based Nationwide Study. PLoS One 2016, 11(7):e0159944.

220. Gong Y, Zhang F, Ding F, Gu Y: Elderly patients with acute kidney injury (AKI): clinical features and risk factors for mortality. Arch Gerontol Geriatr 2012, 54(2):e47-51.

221. Dellepiane S, Marengo M, Cantaluppi V: Detrimental cross-talk between sepsis and acute kidney injury: new pathogenic mechanisms, early biomarkers and targeted therapies. Crit Care 2016, 20:61-016-1219-3.

222. Bagshaw SM, Bennett M, Devarajan P, Bellomo R: Urine biochemistry in septic and non-septic acute kidney injury: a prospective observational study. J Crit Care 2013, 28(4):371-378.

223. Zang ZD, Yan J: An analysis of clinical characteristics of septic acute kidney injury by using criteria of Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2013, 52(4):299-304.

224. Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Oudemans-van Straaten HM, Ronco C, Kellum JA, Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators: Septic acute kidney injury in critically ill patients: clinical characteristics and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2(3):431-439.

225. Rodrigo E, Suberviola B, Santibanez M, Belmar L, Castellanos A, Heras M, Rodriguez-Borregan JC, de Francisco ALM, Ronco C: Association between

136

recurrence of acute kidney injury and mortality in intensive care unit patients with severe sepsis. J Intensive Care 2017, 5:28-017-0225-0. eCollection 2017.

226. Lau G, Wald R, Sladen R, Mazer CD: Acute Kidney Injury in Cardiac Surgery and Cardiac Intensive Care. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2015, 19(4):270-287.

227. Corredor C, Thomson R, Al-Subaie N: Long-Term Consequences of Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016, 30(1):69-75.

228. Huen SC, Parikh CR: Predicting acute kidney injury after cardiac surgery: a systematic review. Ann Thorac Surg 2012, 93(1):337-347.

229. Kandler K, Jensen ME, Nilsson JC, Moller CH, Steinbruchel DA: Acute kidney injury is independently associated with higher mortality after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014, 28(6):1448-1452.

230. Gallagher S, Jones DA, Lovell MJ, Hassan S, Wragg A, Kapur A, Uppal R, Yaqoob MM: The impact of acute kidney injury on midterm outcomes after coronary artery bypass graft surgery: a matched propensity score analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2014, 147(3):989-995.

231. Xie X, Wan X, Ji X, Chen X, Liu J, Chen W, Cao C: Reassessment of Acute Kidney Injury after Cardiac Surgery: A Retrospective Study. Intern Med 2017, 56(3):275-282.

232. Xu JR, Teng J, Fang Y, Shen B, Liu ZH, Xu SW, Zou JZ, Liu L, Wang CS, Ding XQ: The risk factors and prognosis of acute kidney injury after cardiac surgery: a prospective cohort study of 4007 cases. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2012, 51(12):943-947.

233. Kallel S, Triki Z, Abdenadher M, Frikha I, Jemel A, Karoui A: Acute renal failure after cardiac surgery: evaluation of the RIFLE criteria. Nephrol Ther 2013, 9(2):108-114.

234. Machado MN, Nakazone MA, Maia LN: Prognostic value of acute kidney injury after cardiac surgery according to kidney disease: improving global outcomes definition and staging (KDIGO) criteria. PLoS One 2014, 9(5): e98028.

235. Pickering JW, James MT, Palmer SC: Acute kidney injury and prognosis after cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of cohort studies. Am J Kidney Dis 2015, 65(2):283-293.

236. Iwagami M, Yasunaga H, Noiri E, Horiguchi H, Fushimi K, Matsubara T, Yahagi N, Nangaku M, Doi K: Current state of continuous renal replacement therapy for acute kidney injury in Japanese intensive care units in 2011: analysis of a national administrative database. Nephrol Dial Transplant 2015, 30(6):988-995.

237. Czempik P, Ciesla D, Knapik P, Krzych L: Outcomes of patients with acute kidney injury with regard to time of initiation and modality of renal replacement therapy - first data from the Silesian Registry of Intensive Care Units. Kardiochir Torakochirurgia Pol 2016, 13(2):122-129.

137

238. Schefold JC, von Haehling S, Pschowski R, Bender T, Berkmann C, Briegel S, Hasper D, Jorres A: The effect of continuous versus intermittent renal replacement therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure (CONVINT): a prospective randomized controlled trial. Crit Care 2014, 18(1):R11.

239. Nash DM, Przech S, Wald R, O'Reilly D: Systematic review and meta-analysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. J Crit Care 2017, 41:138-144.

240. Iwagami M, Yasunaga H, Noiri E, Horiguchi H, Fushimi K, Matsubara T, Yahagi N, Nangaku M, Doi K: Choice of renal replacement therapy modality in intensive care units: data from a Japanese Nationwide Administrative Claim Database. J Crit Care 2015, 30(2):381-385.

241. Schneider AG, Bellomo R, Bagshaw SM, Glassford NJ, Lo S, Jun M, Cass A, Gallagher M: Choice of renal replacement therapy modality and dialysis dependence after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2013, 39(6):987-997.

242. Liang KV, Sileanu FE, Clermont G, Murugan R, Pike F, Palevsky PM, Kellum JA: Modality of RRT and Recovery of Kidney Function after AKI in Patients Surviving to Hospital Discharge. Clin J Am Soc Nephrol 2016, 11(1):30-38.

243. Schoenfelder T, Chen X, Bless HH: Effects of continuous and intermittent renal replacement therapies among adult patients with acute kidney injury. GMS Health Technol Assess 2017, 13:Doc01.

244. de Souza Oliveira MA, Dos Santos TOC, Monte JCM, Batista MC, Pereira VG,Jr, Dos Santos BFC, Santos OFP, de Souza Durao M,Jr: The impact of continuous renal replacement therapy on renal outcomes in dialysis-requiring acute kidney injury may be related to the baseline kidney function. BMC Nephrol 2017, 18(1):150-017-0564-z.

245. Palevsky PM: Renal replacement therapy in acute kidney injury. Adv Chronic Kidney Dis 2013, 20(1):76-84.

246. Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL: Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus. Crit Care 2015, 19:146-015-0850-8.

247. Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Oudemans-van Straaten HM, Ronco C, Kellum JA, Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators: Timing of renal replacement therapy and clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury. J Crit Care 2009, 24(1):129-140.

248. Luo K, Fu S, Fang W, Xu G: The optimal time of initiation of renal repla-cement therapy in acute kidney injury: A meta-analysis. Oncotarget 2017.

138

249. Zou H, Hong Q, Xu G: Early versus late initiation of renal replacement therapy impacts mortality in patients with acute kidney injury post cardiac surgery: a meta-analysis. Crit Care 2017, 21(1):150-017-1707-0.

250. Liu Y, Davari-Farid S, Arora P, Porhomayon J, Nader ND: Early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014, 28(3):557-563.

251. Wang C, Lv LS, Huang H, Guan J, Ye Z, Li S, Wang Y, Lou T, Liu X: Initiation time of renal replacement therapy on patients with acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis of 8179 participants. Nephro-logy (Carlton) 2017, 22(1):7-18.

252. Bhatt GC, Das RR: Early versus late initiation of renal replacement therapy in patients with acute kidney injury-a systematic review & meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrol 2017, 18(1):78-017-0486-9.

253. Wierstra BT, Kadri S, Alomar S, Burbano X, Barrisford GW, Kao RL: The impact of "early" versus "late" initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Crit Care 2016, 20(1):122-016-1291-8.

254. Chaudhuri D, Herritt B, Heyland D, Gagnon LP, Thavorn K, Kobewka D, Kyeremanteng K: Early Renal Replacement Therapy Versus Standard Care in the ICU. J Intensive Care Med 2017, :885066617698635.

255. Meersch M, Zarbock A: Timing of renal replacement therapy in acute kidney injury-an issue of importance? J Thorac Dis 2016, 8(9):2301-2304.

256. Singbartl K, Kellum JA: AKI in the ICU: definition, epidemiology, risk stratification, and outcomes. Kidney Int 2012, 81(9):819-825.

257. De Corte W, Dhondt A, Vanholder R, De Waele J, Decruyenaere J, Sergoyne V, Vanhalst J, Claus S, Hoste EA: Long-term outcome in ICU patients with acute kidney injury treated with renal replacement therapy: a prospective cohort study. Crit Care 2016, 20(1):256-016-1409-z.

258. Ng KP, Chanouzas D, Fallouh B, Baharani J: Short and long-term outcome of patients with severe acute kidney injury requiring renal replacement therapy. QJM 2012, 105(1):33-39.

259. Gammelager H, Christiansen CF, Johansen MB, Tonnesen E, Jespersen B, Sorensen HT: One-year mortality among Danish intensive care patients with acute kidney injury: a cohort study. Crit Care 2012, 16(4):R124.

260. Rimes-Stigare C, Frumento P, Bottai M, Martensson J, Martling CR, Walther SM, Karlstrom G, Bell M: Evolution of chronic renal impairment and long-term mortality after de novo acute kidney injury in the critically ill; a Swedish multi-centre cohort study. Crit Care 2015, 19:221-015-0920-y.

261. Rennie TJ, Patton A, Dreischulte T, Bell S: Incidence and Outcomes of Acute Kidney Injury Requiring Renal Replacement Therapy: A Retrospective Cohort Study. Nephron 2016, 133(4):239-246.

139

262. Schiffl H, Lang SM, Fischer R: Long-term outcomes of survivors of ICU acute kidney injury requiring renal replacement therapy: a 10-year prospective cohort study. Clin Kidney J 2012, 5(4):297-302.

263. Hamzic-Mehmedbasic A, Rasic S, Balavac M, Rebic D, Delic-Sarac M, Durak-Nalbantic A: Prognostic indicators of adverse renal outcome and death in acute kidney injury hospital survivors. J Renal Inj Prev 2016, 5(2):61-68.

264. Selby NM, Kolhe NV, McIntyre CW, Monaghan J, Lawson N, Elliott D, Packington R, Fluck RJ: Defining the cause of death in hospitalised patients with acute kidney injury. PLoS One 2012, 7(11):e48580.

265. Wijewickrama ES, Ratnayake GM, Wikramaratne C, Sheriff R, Rajapakse S: Incidences and clinical outcomes of acute kidney injury in ICU: a prospective observational study in Sri Lanka. BMC Res Notes 2014, 7:305-0500-7-305.

266. Chang CH, Fan PC, Chang MY, Tian YC, Hung CC, Fang JT, Yang CW, Chen YC: Acute kidney injury enhances outcome prediction ability of sequential organ failure assessment score in critically ill patients. PLoS One 2014, 9(10):e109649.

267. da Hora Passos R, Ramos JG, Mendonca EJ, Miranda EA, Dutra FR, Coelho MF, Pedroza AC, Correia LC, Batista PB, Macedo E, Dutra MM: A clinical score to predict mortality in septic acute kidney injury patients requiring continuous renal replacement therapy: the HELENICC score. BMC Anes-thesiol 2017, 17(1):21-017-0312-8.

268. Gao Z, Mu DW, Guo L, Li XM, Lun LD: Etiological factors, prognostic assessment, and outcomes of patients with acute kidney injury and multiple organ dysfunction syndrome. Genet Mol Res 2014, 13(4):8378-8384.

269. Harel Z, Bell CM, Dixon SN, McArthur E, James MT, Garg AX, Harel S, Silver S, Wald R: Predictors of progression to chronic dialysis in survivors of severe acute kidney injury: a competing risk study. BMC Nephrol 2014, 15: 114-2369-15-114.

270. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, Hung AM, Speroff T, Ikizler TA, Matheny ME: Outpatient nephrology referral rates after acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2012, 23(2):305-312.

271. de Oliveira FS, Freitas FG, Ferreira EM, de Castro I, Bafi AT, de Azevedo LC, Machado FR: Positive fluid balance as a prognostic factor for mortality and acute kidney injury in severe sepsis and septic shock. J Crit Care 2015, 30(1):97-101.

272. Prowle JR, Chua HR, Bagshaw SM, Bellomo R: Clinical review: Volume of fluid resuscitation and the incidence of acute kidney injury - a systematic review. Crit Care 2012, 16(4):230.

273. Salahuddin N, Sammani M, Hamdan A, Joseph M, Al-Nemary Y, Alquaiz R, Dahli R, Maghrabi K: Fluid overload is an independent risk factor for acute kidney injury in critically Ill patients: results of a cohort study. BMC Nephrol 2017, 18(1):45-017-0460-6.

274. Neyra JA, Li X, Canepa-Escaro F, Adams-Huet B, Toto RD, Yee J, Hedayati SS, Acute Kidney Injury in Critical Illness Study Group: Cumulative Fluid

140

Balance and Mortality in Septic Patients With or Without Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease. Crit Care Med 2016, 44(10):1891-1900.

275. Kim IY, Kim JH, Lee DW, Lee SB, Rhee H, Seong EY, Kwak IS, Song SH: Fluid overload and survival in critically ill patients with acute kidney injury receiving continuous renal replacement therapy. PLoS One 2017, 12(2): e0172137.

276. Chen H, Wu B, Gong D, Liu Z: Fluid overload at start of continuous renal replacement therapy is associated with poorer clinical condition and outcome: a prospective observational study on the combined use of bioimpedance vector analysis and serum N-terminal pro-B-type natriuretic peptide measurement. Crit Care 2015, 19:135-015-0871-3.

277. Dos Santos TOC, Oliveira MAS, Monte JCM, Batista MC, Pereira Junior VG, Dos Santos BFC, Santos OFP, Durao Junior MS: Outcomes from a cohort of patients with acute kidney injury subjected to continuous venovenous hemodiafiltration: The role of negative fluid balance. PLoS One 2017, 12(4): e0175897.

278. Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, Laurila JJ, Mildh L, Reinikainen M, Lund V, Parviainen I, Pettila V, FINNAKI Study Group: Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care 2012, 16(5):R197.

141

PUBLIKACIJOS

Straipsniai leidiniuose, referuojamuose Mokslinės informacijos insti-tuto duomenų bazėje ir turinčiuose citavimo rodiklį: 1. Skarupskienė, Inga; Balčiuvienė, Vilma; Žiginskienė, Edita; Kuzminskis,

Vytautas; Vaičiūnienė, Rūta; Bumblytė, Inga Arūnė. Changes of etio-logy, incidence and outcomes of severe acute kidney injury during a 12-year period (2001–2012) in large university hospital. Néphrologie & Thérapeutique. 2016, vol. 12, no. 6, p. 448-453. [Citav. Rod.: 0.917].

2. Skarupskienė, Inga; Adukauskienė, Dalia; Kuzminskienė, Jurgita; Rim-kutė, Laima; Balčiuvienė, Vilma; Žiginskienė, Edita; Kuzminskis, Vytau-tas; Adukauskaitė, Agnė; Pentiokinienė, Daiva; Bumblytė, Inga Arūnė. Mortality prediction in patients with acute kidney injury requiring renal replacement therapy after cardiac surgery. Medicina. 2017, vol. 53, no. 4, p. 217-223. [Citav. Rod.: 0.802].

Konferencijų tezės tarptautinėse konferencijose:

1. Balčiuvienė, Vilma; Skarupskienė, Inga; Žiginskienė, Edita; Kuzminskis, Vytautas; Vaičiūnienė, Rūta; Bumblytė, Inga Arūnė. Outcomes of severe acute kidney injury - what's new? ISN World Congress of International Society of Nephrology (ISN). Cape Town, South Africa. March 13-17, 2015. Stendinis pranešimas

2. Balčiuvienė, Vilma; Skarupskienė, Inga; Žiginskienė, Edita; Bumblytė, Inga Arūnė. Severe acute kidney injury in elderly patients. XIII Baltic nephrology conference, Jurmala, Latvia. October 13-15, 2016. p. [13-13], no. 5. Stendinis pranešimas.

Disertacijos tema pristatytų žodinių pranešimų sąrašas:

1. Ūminio inkstų pažeidimo priežastys, paplitimas ir išeitys didelėje univer-sitetinėje ligoninėje. Mokslinė konferencija: „Ūminio inkstų pažeidimo naujienos 2017“. Vilnius, Lietuva, 2017 10 19.

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

SUMMARY

ABBREVIATIONS AKI – acute kidney injury APV – artificial pulmonary ventilation AUC – area under the curve BI – bioelectrical impedance BP – arterial blood pressure CI – confidence interval CKD – chronic kidney disease CVP – central venous pressure CVVHDF – continuous venovenous hemodiafiltration CVVHF – continuous venovenous hemofiltration DBP – diastolic blood pressure ECW – extracellular water HD – haemodialysis HLUHS KK – the Hospital of the Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos ICU – intensive care unit ICW – intracellular water KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcome MAP – mean arterial pressure MOF – multiple organ failure OR – odds ratio ROC – receiver operating characteristic curve RRT – renal replacement therapy SBP – systolic blood pressure SOFA – the sequential organ failure assessment TBW – total body water UF – ultrafiltration χ2 – Chi quadrate criterion

INTRODUCTION

For a long time acute kidney injury (AKI) has been recognized as a severe health disorder. In the 20th century, during both World Wars, AKI or „war nephritis“ as it was called then, developed for a large number of pa-tients – young injured soldiers due to a shock, rhabdomyolysis and sepsis [1]. At present AKI is still frequent in the whole world and is related with high morbidity, mortality, longer duration of hospitalization [2, 3] and

156

worse long-term outcomes, such as chronic kidney disease (CKD) [4, 5] and cardiovascular events [6–8]. The incidence of AKI is largely dependent on the used definition, investigated patients population and geographic region. The accessible standardized AKI diagnosis criteria, have clearly indicated, that the incidence of AKI in the developed world during the latter decade kept increasing [9]. In spite of the progress of medicine, the number of AKI cases was especially increasing among the hospitalized patients and the patients of the Intensive care units (ICU) [10, 11]. This increase is partially related with higher sensitivity of diagnostics tests, population of older age with more concurrent diseases, more frequently occurring modified risk factors such as sepsis, consumption of roentgen-contrastive means and nephrotoxic medication [12]. Every year in the world more than 13 mln. people fall ill with AKI [13]. According to the data of literature, among the hospitalized patients the frequency of AKI reaches 5–22% and the mortality exceeds 50% [14, 15]. Every year about 2 mln. people in the whole world die due to AKI, whereas the survivors have an increased risk of CKD and end-stage chronic kidney disease [16]. Such high mortality persists for al-ready several decades and stimulates to search for the measures to reduce it.

Many risk factors for the development of AKI have been established, these are hypotension, liver insufficiency, sepsis, hypovolemia, older age, hypertension, chronic kidney disease, certain medication (ACE inhibitors, vasopressors, aminoglycosides, non-steroidal anti-inflammatory drugs and others) [17], and the causes of AKI are divided into prerenal (reduced kid-ney perfusion), renal (pathological processes in the kidneys) and postrenal (urinary leakage disorder) [18]. About 70% of AKI acquired in the society are due to prerenal causes [18]. The persisting prerenal reasons cause acute renal tubular necrosis and then already renal AKI starts developing. Acute tubular necrosis is the most frequent cause of the renal AKI totalling to 88% of all the AKI cases in ICU [17]. The risk of acute tubular necrosis is high after operations (cardio-surgery, abdomen), under multiple traumas, low cardiac minute volume syndrome, sepsis, when administering nephrotoxic medication. The fact that AKI causes differ in various regions of the world (e.g., glomerulonephritis is a frequent cause of AKI in Asia) is important, and Lithuanian data about AKI aetiology in our region are very scarce.

The timely establishment of the patients with increased AKI risk is important for prevention and timely established diagnosis enables for the health care specialists to interfere and stop the further injury of the kidneys. It has been established, that delayed nephrologist‘s consultation or its ab-sence are related with higher patients mortality, dependence on the renal re-placement therapy (RRT) and longer duration of hospitalization [19]. Inter-national guidelines (KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcome)

157

recommend timely evaluation of the risk and correction of the modificated factors able to cause renal injury [20]. For a severe AKI, often related with big physiological disorders, RRT can be necessary. RRT is related with complications, high costs, great complexity of care and an increased work-load of the personnel, so the issue of what patients should be treated with RRT and what level azotemia is significant remains relevant [21].

There are few published data on AKI in Lithuania (prevalence, causes, outcomes, mortality). The first data on AKI in Lithuania were published in 2001 in the magazine “Medicina” (“Medicine”) by V. Razukas. He genera-lized the data on AKI with which 1396 patients were ill of 15 years (1983–1997), analysed the aetiology, outcomes of AKI. It was established, that in 1983–1990 for one million of Lithuanian residents only 15 AKI cases requiring RRT fell, in 1991–1997 this number increased by nearly 2.5 times (36.7/mln.). The total mortality of the patients – 44.3% was established [22]. The causes and outcomes of paediatric AKI in 1998–2003 were studied by D. Dobiliene, B. Pundziene. RRT was applied for 28% of patients. The established children mortality under AKI was 37.3% [23]. Later only the data of separate Lithuanian centres covering only certain groups of the patients (after intoxication with alcohol substitutes, cardiac operations, ICU patients and others) were published, but during the latter years the number of people ill with AKI kept increasing tremendously and today the incidence of AKI requiring RRT in Lithuania is not known. There are few publications on AKI requiring RRT outcomes in the world as well. That is the first theses in Lithuania analysing the causes, outcomes and factors influencing mortality of severe AKI requiring RRT. It is important, that timely establishment of these factors and their correction would enable to improve the outcomes of the patients ill with severe AKI.

1. THE AIM AND THE OBJECTIVES OF THE STUDY

The aim of the study To evaluate the frequency, causes and outcomes of severe acute kidney

injury and to establish the predictive factors of the mortality of the patients.

The objectives of the study 1. To analyse the frequency of severe acute kidney injury requiring renal

replacement therapy and the demographic and clinical data of the exa-mined patients and their change during the period of 5 years.

2. To analyse the causes of severe acute kidney injury and their change dur-ing the period of 5 years.

158

3. To evaluate the frequency of the methods of renal replacement therapy applied for the treatment of severe acute kidney injury and its change during the period of 5 years and to establish the treatment of renal repla-cement therapy expenses.

4. To analyse the outcomes of the patients of the investigated group and their change during the period of 5 years.

5. To establish the significant predictive factors related with higher risk of mortality of the patients.

6. To evaluate the volemia of the patients treated in intensive care unit due to severe acute kidney injury according to the central venous pressure and the state of hydration by the method of bioimpedance and to establish the frequency of hypervolemia and hyperhydration and their connection with the outcomes of severe acute kidney injury.

2. THE SCIENTIFIC NOVELTY OF THE STUDY

As more than 15 years have passed since the analysis of the first

generalized data of the AKI of all the Lithuania [22], it has become relevant to evaluate how the causes and outcomes of severe AKI were changing in the Hospital of the Lithuanian University of Health Sciences Kauno Kli-nikos (HLUHS KK) in which every year more than 95 thousands of in-patients are treated and more than 500 patients ill with AKI are treated with RRT. A more exhaustive etiologic analysis and analysis of the outcomes and risk factors of mortality of severe AKI has not been made in Lithuania so far. During this study a detailed, consecutive analysis of the data of a big number of patients covering the period of 5 years has been made. The principal attention has been focused on the patients who had been ill with severe AKI requiring RRT. The comparison of two periods has been made aiming to evaluate how the contingent of the patients, causes, outcomes of AKI were changing. For the first time in Lithuania the factors influencing the outcomes of the patients and the opportunity to forecast them were established. The gravity of the state of the patients was evaluated by calcu-lating SOFA (The Sequential Organ Failure Assessment) score and not as usually at the moment of getting into ICU, but on the first day of RRT, aiming to evaluate how the condition of the patients on namely this day is related with their outcomes. In this study the most important risk factors related with the outcomes of the patients have been established and two multifactorial models for the prognosis of mortality have been created. For the first time in our study the annual and one patient treatment with RRT expenses have been calculated as well.

159

Being aware that the suitable evaluation of the liquid state of the patients is very important for the outcomes of the patients [24, 25], we have evaluated the hydration condition of the investigated patients ill with severe AKI and treated in ICU by non-invasive bioimpedance method. In the world and in Lithuania this method is quite widely used in the assessment of the hydration condition of the patients ill with CKD and treated with haemo-dialysis or peritoneal dialysis. In literature there are few data on the employ-ment of the mentioned method for the evaluation of hydration of the people ill with AKI in the world. During this study, for the first time in Lithuania, we have employed bioimpedance method in assessing the hydration of the patients ill with AKI and have evaluated how the established hydration condition influences the outcomes of these patients.

3. MATERIAL AND METHODS OF THE STUDY

After getting the permissions of Kaunas Regional Biomedical Research Ethics Committee (minutes No BE-2-45) and State Data Protection Inspec-torate (No 2R-6201 (2.6-1.) retrospective and prospective cohort study in the Clinic of Nephrology of the Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) was conducted.

3.1. The contingent of the investigated patients and the methods of investigation

Our study consists of a retrospective and prospective part. All the patients (n=573), who have been ill with AKI of the 3rd stage

(Table 3.1.1), to whom on 01.01.2007.– 31.12.2007. (n=260) and on 01.01.2012.–31.12.2012. (n=313) in LUHS KK renal replacement the-rapy (RRT) was applied, have been involved into the retrospective invest-tigation.

Table 3.1.1. The classification of acute kidney injury (according to KDIGO) [20] Stage Serum creatinine Urine output

1 1.5–1.9 times baseline OR ≥ 26.5 µmol/l increase < 0.5 ml/kg/h for 6–12 hours 2 2.0–2.9 times baseline < 0.5 ml/kg/h for ≥ 12 hours 3 3.0 times baseline OR increase in serum

creatinine to ≥ 353.6 µmol/l OR initiation of renal replacement therapy

< 0.3 ml/kg/h for ≥ 24 hours OR anuria for ≥ 12 hours

160

The data were gathered in the retrospective way, employing medical documentation – histories of treatment in the hospital (form No 003/a). For each investigated patient a questionnaire prepared by LUHS Clinic of Nephrology (Appendix 1) was filled in, it included the patients demographic data, the reason which had caused AKI, severity of the patient’s state (pre-sence of multiple organ failure, use of vasopressors, application of artificial pulmonary ventilation, SOFA score), applied RRT method and its duration, duration of the performed procedures, data of the laboratory and instrument tests on the day of the first RRT procedure and the outcomes of the patients.

As the majority of AKI requiring RRT patients of Kaunas Region are treated in LUHS KK, we have calculated the number of severe AKI cases per 1 mln. residents per year. According to the Population Data Register we learnt, that in 2007 in Kaunas Region there were 646 883 residents, and in 2012 – 596 227 residents. Knowing the number of the illness cases and the residents we have calculated the number of cases for 1 mln. residents.

For all the investigated patients RRT was started following the indications presented in Order (No V-956) of the Minister of Health of the Republic of Lithuania:

Urgent indications: • marked clinical uraemia signs (uremic coma, seizures); • hypervolemia manifesting by lung or brain oedema; • biochemical blood changes (under any one of these changes): o hyperkalemia – more than 6.5 mmol/l or the ECG changes typical

to it; o metabolic acidosis (standard bicarbonate – lower than 15 mmol/l);

Relatively urgent indications: • biochemical blood changes (under any one of these changes): o hyperkalemia – more than 6 mmol/l under the absence of ECG

changes typical to it; o creatinine in the serum – more than 500–600 µmol/l; o urea in the serum – more than 30 mmol/l.

For all the investigated patients one of the following RRT methods or their combination was applied. These were haemodialysis, slow continuous haemodialysis, isolated ultrafiltration, countinuous haemofiltration or countinuous haemodiafiltration. Continuous RRT methods (haemofiltration or haemodiafiltration) were applied to the patients of a critically grave condition who were ill with AKI, whose haemodynamics was unstable, under arterial hypotension and significant hyperhydration and/or significant hypercatabolism which were difficult to treat. We have analysed which RRT

161

methods were applied most frequently and assessed how the outcomes of the patients differed during the application of different RRT methods.

Wishing to analyse, how older age conditioned the outcomes of the pa-tients ill with severe AKI, we divided the investigated patients into four age groups: < 40, 40–60, 61–80 and > 80 years. The following age groups of the older age (≥ 65 yrs.) have been analysed: 65–74,75–84 and ≥ 85 yrs.

According to the CKD in the anamnesis we divided the patients into the following groups:

1. who had been ill with the 1st stage CKD (the kidney function had been normal);

2. who had been ill with the 2nd–5th stage CKD (with renal insuffi-ciency);

3. who had not been ill with CKD; 4. CKD anamnesis is unknown. During the analysis of the data we singled out the principal AKI causes: • prerenal – reduced renal perfusion (hypovolemia due to exsan-

guinating, dehydration, hepato-renal syndrome and others); • renal – changes in the very kidneys (blood vessels, glomerula, inter-

stitium lesion, acute tubular necrosis); • postrenal – acute obstruction of the ureters (intra-ureter, extra-ureter

or of vague aetiology); • unspecified; • polyetiological – when AKI was caused by several mentioned con-

current causes. We have assessed which causes group had caused severe AKI most often

and how AKI aetiology had changed during the period of five years. We have also analysed how mortality in the AKI groups of different aetiology differed. During the analysis of the data, we also grouped the investigated patients according to the circumstances under the presence of which the course of the disease complicated by AKI requiring RRT:

1. hepato-renal syndrome; 2. sepsis; 3. after cardiosurgery; 4. after other operations; 5. poly-trauma; 6. other circumstances (pancreatitis, obstruction of ureters and others).

Sepsis was defined as the combination of positive blood culture and two

further enumerated criteria: 1) core body temperature > 38.3°C or < 36°C, 2) heart rate > 90 beats/minute, 3) respiratory rate > 20 breaths/minute or

162

PaCO2 < 32 mmHg, 4) WBC > 12.000/mm3 or < 4.000/mm3or normal WBC count with > 10% immature forms. As sepsis is one of the most frequent causes of AKI, we have compared how the demographic and clinical data of the investigated patients which had been ill with sepsis (n=122) and who had not been ill with sepsis (n=451) differed.

As oliguria is an early and sensitive marker of renal lesion we have evaluated what share of the patients on the first RRT day were suffering from oliguria and pulmonary oedema. We assessed that oliguria was present when the patient‘s day diuresis was less than 400 ml. We have also analysed the laboratory tests data which were taken on the first RRT day: that of potassium, sodium, urea, creatinine, bicarbonate (HCO3) concentration in the serum, blood pH. We have compared how these markers differed in the groups of the patients who survived and who died.

Aiming to evaluate how the severity of the patients’ condition influenced the outcomes, we have established, which share of the patients were suf-fering from multiple organ failure (MOF), i.e. lesion of ≥ 2 organs (kidney and/or heart, and/or liver, and/or lungs).

We have also calculated the SOFA (The Sequential Organ Failure As-sessment) score on the first RRT day, which enabled us to evaluate the number and gravity of the organs dysfunction in six organ systems (respi-ratory, coagulation, liver, cardiovascular, renal and nervous system) (Table 3.1.2).

We have analysed the following outcomes of the investigated patients: mortality, improvement of renal function, remaining demand for RRT after in-patient treatment. We have compared the clinical and laboratory data of the survivors and the dead investigated patients. We have analysed the following factors which could have influenced the patients’ mortality: age, CKD presence in the anamnesis, hypotension, oliguria, pulmonary oedema, demand for vasopressors, sepsis, causes of AKI, applied RRT method.

163

Table 3.1.2. SOFA (The Sequential Organ Failure Assessment) score calcu-lation

Score System 1 2 3 4 Respiration PaO2/FIO2 (mmHg)

< 400

< 300

< 200

< 100

Cardiovascular

MAP < 70 mm Hg

Dopamine ≤ 5 µg/kg/min or dobutamine

Dopamine >5 or epinephrine/norepinephrine ≤ 0,1 µg/kg/min

Dopamin >15 or epinephrine/norepinephrine > 0,1 µg/kg/min

Liver Bilirubin (µmol/l)

20–32 33–101 102–204 > 204

Coagulation Platelets (×109/l) < 150 < 100 < 50 < 20

Glasgow coma scale score 13–14 10–12 6–9 < 6

Renal Creatinine (µmol/l) or urine outpute (ml/d)

110–170 171–299 300–440 or < 500

> 440 or < 200

MAP – mean arterial pressure.

Older than 18 patients (n=47) which had been ill with AKI requiring RRT who on 01.01.2015. – 31.12.2015. were treated in LUHS KK Intensive care unit were involved into the prospective investigation. The criteria of non-involvement: established end-stage CKD with demand for RRT, preg-nancy, big metal implants present in the body, limb amputation and tempo-rary or constant cardiac stimulator. Central venous pressure (CVP) was measured and hydration state was evaluated with apparatus InBodyS10 by the method of bioelectrical impedance (BI) for all the patients involved into the study before beginning to apply RRT. The bioimpedance test was per-formed with the patient being in lying posture on the back by placing the electrodes on the arms and legs. Hydration by BI method was evaluated according to the amount of extracellular water (ECW), intracellular water (ICW), total body water (TBW), ratio of extracellular and total body water (ECW/TBW). According to this ratio the patients were divided into two groups: 1) ECW/TBW ≤ 0,39 (hypohydrated/normohydrated), 2) ECW/ TBW > 0,39 (hyperhydrated). Accordingly the patients were also divided into two groups according to CVP: 1) CVP ≤ 12 cmH2O (hypovolemic/nor-movolemic), 2) CVP > 12 cmH2O (hypervolemic). We have also dis-tinguished important, able to influence the outcomes, groups of volemia –

164

hydration of the investigated patients: 1) hypovolemia/normovolemia – hypohydration/normohydration, 2) hypervolemia – hyperhydration, 3) other: hypovolemia/ normovolemia – hyperhydration, hypervolemia – hypohyd-ration/normohydration.

For every participant of this prospective investigation a questionnaire of the Clinic of Nephrology of LUHS (Appendix 1) was also filled in and according to the history of treatment in the hospital (Form No 003/a) the following data were gathered: demographic data, information on the reason which had caused AKI, gravity of the patient‘s state (presence of MOF, use of vasopressors, application of artificial pulmonary ventilation, SOFA sco-re), method and duration of application of RRT, duration of the performed procedures, the data of laboratory tests on the day of the first RRT procedure and the outcomes of the patients. Additional data on the patients day diuresis, fluid balance, laboratory tests before BI hydration test were gathered. The balance of day fluids was calculated by deducting the amount of the fluid lost during the day from the amount of fluids got during the day.

The BI parameters of the investigated patients in the groups of the survivors and the dead and in the groups of hypovolemia/normovolemia, hypervolemia (according to CVP), hypohydration/normohydration, hyper-hydration (according to ECW/TBW) were analysed and compared.

3.2. The mathematical statistical data analysis

The statistical data analysis was made employing the software package of data accumulation and analysis SPSS 22.0 (Statistical Package for Social Science 22 for Windows).

For the investigated features the following characteristics of the descript-tive statistics were applied: mean, standard deviation (SD), median (minimal and maximal value), for qualitative variables – frequency (n) and percentage expression. By using Kolmogorov-Smirnov test the normality assumption of the continuous variable has been checked.

If the distribution of the variable satisfied the distribution normality assumption, for the comparison of two independent groups quantitative values Student (t) criterion was applied, for the comparison of more than two groups – disperse analysis ANOVA, and for multifold pair comparisons – Bonferroni post hoc test. Accordingly when the variables did not satisfy the condition of distribution normality, non-parametric methods – Mann-Whitney U and Kruskal-Wallis were employed.

For the analysis of the qualitative data the chi quadrate (χ2) criterion of compatibility and independence was applied.

165

The linear variable dependence was assessed by using correlation coeffi-cient. Taking into consideration the distribution of the variables we applied Pearson or Spearman correlation coefficient. For normal variables Pearson correlation coefficient was applied. If the distribution of at least one variable was asymmetrical, non-parametric Spearman analogue was used.

Under the presence of non-homogenous groups the groups were rando-mized in the way of random selection.

During the logistic regressive analysis the odds ratio for the patients’ mortality was established. For the most significant quantitative risk factors selected according to logistic regression analysis following the median and ROC curves the critical values important for the patients mortality were established. ROC test has been presented with the area under the curve, sensitivity and specifity estimates.

The mortality of the patients was analysed by employing unifactorial logistic regression analysis. The methods of logistic regression have enabled to establish the influence of the features for the chances of appearance of binomial events. The variables which in the comparative analysis differed statistically significantly (p<0.05) were involved into multifactorial logistic regression analysis. When the quadrate of determination coefficient was bigger or equal to 0.25, the model was recognized as suitable.

During the checking of the statistical hypotheses the confidence level 0.05 was selected.

4. RESULTS

4.1. The demographic and clinical data of the investigated patients and their comparison during the investigated period

All the patients (n=573) who had been ill with severe AKI, for whom on

01.01.2007.–31.12.2007. (n=260) and on 01.01.2012.–31.12.2012. (n=313) in LUHS KK renal replacement therapy (RRT) was applied, were involved into the study. Demographic and clinical characteristic of the investigated patients (n=573) are summarized in Table 4.1.1.

166

Table 4.1.1. Demographic and clinical characteristic of investigated patients Characteristic of patients Units Value Gender: men/women n (%) 375 (65.4)/198 (34.6) Age median [25–75%], years 69 [56–77] Lenght of stay median [25–75%], days 17 [7–36] Lenght of stay till getting into ICU median [25–75%], days 6 [2–14] Lenght of stay in ICU till the beginning of RRT

median [25–75%], days 2 [1–6]

Ill with CKD (the 2nd-5th CKD stage) n (%) 171 (29.8) Ill with CKD (the 1st CKD stage) n (%) 23 (4.0) Use of vasopressors n (%) 275 (48) Application of APV n (%) 310 (54.1) Sepsis without a septic shock n (%) 48 (8.4) Sepsis with a septic shock n (%) 160 (27.9) Before the first RRT procedure: Pulmonary oedema n (%) 166 (29.0) Systolic BP mean ± SD, mmHg 120.38±28.9 Diastolic BP mean ± SD, mmHg 65.95±16.6 SOFA score mean ± SD 8.38±3.9 Potassium mean ± SD, mmol/l 5.58±1.3 Sodium mean ± SD, mmol/l 138.86±8.4 Urea mean ± SD, mmol/l 32.82±14.6 Serum creatinine median [25–75%], µmol/l 509 [340–729.5] pH mean ± SD 7.27±0.1 Bicarbonate (HCO3) mean ± SD, mmol/l 15.44±5.5 RRT duration median [25–75%], days 4 [2–14] RRT duration median [25–75%], hours 16 [6–42] ICU – intensive care unit; RRT – renal replacement therapy; CKD – chronic kidney disease; APV – artificial pulmonary ventilation; BP – arterial blood pressure.

As the majority of the patients with AKI requiring RRT of Kaunas

Region are treated in LUHS KK, we have calculated the number of severe AKI cases per 1 mln. of residents per year and established, that the number of AKI requiring RRT cases has statistically significantly increased from 459/mln. residents in 2007 to 597/mln. residents in 2012 (p<0.001). The number of men was statistically significantly higher than that of women (p<0.001). The data on the incidence, causes and outcomes of severe AKI in 2001–2012 in LUHS KK were published in 2016 in magazine „Nephrologie et therapeutique“ [196].

We have compared how the demographic and clinical data of severe AKI patients changed during 5 years (Table 4.1.2).

167

Table 4.1.2. Comparison of the demographic and clinical data of the invest-tigated patients in 2007 and 2012 Characteristic of patients

Value 2007 2012 p value

Gender, n (%): men/women 173 (66.5)/87 (33.5) 202 (64.5)/111 (35.5) 0.616 Age (median [25–75%]), years 65 [52–75] 71 [58–79] <0.001 Lenght of stay (median [25–75%]), days 18 [8–38] 16 [7–35] 0.230 Lenght of stay till getting into ICU (median [25–75%]), days

7 [2–13] 5.5 [2–14] 0.836

Lenght of stay in ICU till the beginning of RRT (median [25–75%]), days

3 [1–6.3] 2 [1–5] 0.310

Ill with CKD (the 2nd-5th CKD stage), n (%) 67 (25.8) 104 (33.2) 0.02 Ill with CKD (the 1st CKD stage), n (%) 17 (6.5) 6 (1.9) 0.008 Use of vasopressors, n (%) 113 (43.5) 162 (51.8) 0.048 Application of APV, n (%) 125 (48.1) 185 (59.1) 0.004 Sepsis without a septic shock, n (%) 28 (10.8) 20 (6.4) 0.03 Sepsis with a septic shock, n (%) 55 (21.2) 105 (33.5) 0.002 Before the first RRT procedure: Pulmonary oedema, n (%) 80 (30.8) 86 (27.5) 0.387 Systolic BP (mean ± SD), mmHg 123.39±28.3 117.85±29.3 0.012 Diastolic BP (mean ± SD), mmHg 68.04±16.3 64.18±16.7 0.006 SOFA score (mean ± SD) 7.94±3.8 8.75±4.0 0.014 Potassium (mean ± SD), mmol/l 5.67±1.3 5.5±1.2 0.118 Sodium (mean ± SD), mmol/l 140.37±8.3 137.6±8.3 <0.001 Urea (mean ± SD), mmol/l 34.46±13.9 31.49±15.0 0.015 Serum creatinine (median [25–75%]), µmol/l

529 [347.3-749.3] 482 [339.5-713.5] 0.117

pH (mean ± SD) 7.30±0.2 7.24±0.1 <0.001 Bicarbonate (HCO3) (mean ± SD), mmol/l 16.5±6.0 14.68±4.9 0.001 RRT duration (median [25–75%]), days 6 [2–16] 3 [2–13] 0.02 ICU – intensive care unit; RRT – renal replacement therapy; CKD – chronic kidney disease; APV – artificial pulmonary ventilation; BP – arterial blood pressure.

We have established, that during this period the age average of the investtigated patients has increased statistically significantly from 62.75±16.0 to 67.64±15.1 years (p<0.001) and the number of patients, who till the AKI episode were ill with CKD of the 2nd–5th stage, has increased (p=0.02). In 2012 for statistically significantly larger share of the in-vestigated patients, vasopressors were administered (p=0.048) and APV was applied (p=0.004), more persons were ill with sepsis with septic shock (p=0.002), their average systolic (p=0.012) and average diastolic (p=0.006) BP were lower and SOFA score higher (p=0.014). The total number of hospital days statistically significantly did not differ and the number of

168

hospital days till getting into ICU during the period of 5 yrs. also remained similar – about 10 days. In 2012 RRT was started earlier under statistically significantly lower patients‘ urea concentration.

Wishing to investigate the dependence between age and morbidity, we divided the patients with severe AKI into four age groups: < 40 yrs. – 47 (8.2%), 40–60 yrs. – 143 (25%), 61–80 yrs. – 292 (51%) and > 80 yrs. – 91 (15.9%). The patients‘ distribution in different age groups in 2007 and 2012 is presented in Fig. 4.1.1.

Fig. 4.1.1. The distribution of patients (n=573) in different age groups

in 2007 and 2012 *, º p<0.05.

In both 2007 and 2012 the biggest share – about 50% – was made by

patients of 61–80 yrs. During the period of 5 years, the investigated patients of 40–60 yrs. age group statistically significantly decreased from 30% to 20.8% (p<0.05), but the number of the patients older than 80 increased from 10.8% to 20.1% (p < 0.05). As in all the world the population of the people of older age (≥ 65 yrs.) and also the frequency of AKI among them is increasing, we have analysed this group more in detail and established, that during the period of 5 yrs. the number of patients of 65–74 and 75–84 remained rather stable, but the number of the investigated patients of 85 and older increased statistically significantly and the number of patients younger than 65 decreased (p<0.05). The patients of 65–84 made about 50% of all the investigated patients. Totally patients of older age (≥ 65 yrs.) made 52.7% (n=137) in 2007 and this share statistically significantly increased and made even 64.2% (n=201) in 2012 (p<0.05) (Fig. 4.1.2).

169

Fig. 4.1.2. The distribution of the patients of older age (older than 65)

(n=573) in different age groups in 2007 and 2012 *, ° p<0,05.

So, men, people of older age were more often ill with severe AKI and

during the period of 5 years the average of the age of the investigated patients statistically significantly increased and that happened due to the fact, that the number of patients of 40–60 became significantly less and the number of investigated patients older than 80 increased. During this period the number of patients who had been ill with CKD (the 2nd–5th CKD stage) already before AKI episode statistically significantly increased. In 2012 the state of the patients who had been ill with severe AKI was graver: for a statistically significantly larger share of the investigated patients vasopres-sors were administered and APV was applied, more patients were ill with sepsis with septic shock, their average systolic/diastolic BP was lower and SOFA score higher.

4.2. Causes of severe acute kidney injury

The following reasons which had caused severe AKI have been analysed:

31.4% (n=180) made renal (acute tubular necrosis, glomerulonephrites and others), 25.1% (n=144) - prerenal (hypovolemia, decreased cardiac ejection fraction, hepatorenal syndrome and others), 7.7% (n=44) – postrenal and even 26.2% (n=150) polyetiological AKI causes. All the causes are pre-sented in Fig. 4.2.1.

170

Fig. 4.2.1. Causes of severe acute kidney injury (n=573) χ2 = 130.29, lls = 4, p<0.001.

We have analysed the difference of the reasons which caused severe AKI

in 2007 and 2012. In comparison with 2007, in 2012 renal (accordingly 40.6% (n=127) and 20.4% (n=53); p<0.001), postrenal (accordingly 10.2% (n=32) and 4.6% (n=12); p<0.001) and unspecified (when the reason which caused AKI was not established) (accordingly 12.1% (n=38) and 6.5% (n=17); p<0.001) reasons caused severe AKI statistically significantly more often, and the polyetiological AKI from 44.6% (n=116) in 2007 was reduced to 10.9% (n=34) in 2012 (p<0.001) (Fig. 4.2.2).

A more detailed severe AKI reasons analysis has indicated, that hypo-volemia (12.9% of all the reasons), reduced cardiac ejection fraction (8.6%) and increased kidney blood vessels resistance (hepatorenal syndrome) (3.3%) were among the most frequent prerenal reasons. In the group of renal reasons acute tubular necrosis made the biggest share (27.8% of all the reasons). Glomerular lesion (1.7%.), interstitium lesion (1.4%) and vascular reasons (0.35%) were the other reasons in this group. Extra-ureteral obstruction (5.4%.) and intra-ureteral obstruction (1.7%) most often caused severe AKI among postrenal reasons.

171

Fig. 4.2.2. Comparison of the reasons which caused severe acute kidney

injury in 2007 and 2012 *,**,°,°° p<0.05.

So, the most often severe AKI reason was acute tubular necrosis and its

frequency during 5 yrs. increased from 15.8% to 37.7% (p<0.001). All the reasons and their change during the period of 5 yrs. are presented in Table 4.2.1.

Among all the states during which the course of illness was complicated by severe AKI, sepsis made 21.3% (n=122), cardiac operations – 6.8% (n=39), other operations – 5.4% (n=31), poly-trauma – 2.1% (n=12), hepa-torenal syndrome – 3.8% (n=22) and other cases (hypovolemia, shock, pancreatitis, ureteral obstruction and others) – 60.6% (n=347). We have established, that especially frequently severe AKI develops in patients ill with sepsis and this frequency during the period of 5 yrs. increased statistically significantly from 17.3% (n=45) to 24.6% (n=77) (p<0.05). All the states related with the development of severe AKI are indicated in Figure 4.2.3.

172

Table 4.2.1. Distribution of the frequency of severe acute kidney injury reasons in the principal etiologic groups of acute kidney injury in 2007 and 2012

Causes Year

2007 (n=260) 2012 (n=313) p value

n (%) n (%) Prerenal 62 (23.8) 82 (26.2) 0.259 Hypovolemia 33 (12.7) 41 (13.1) 0.443 Reduced cardiac ejection fraction 17 (6.5) 32 (10.2) 0.058 Hepatorenal syndrome 12 (4.6) 7 (2.2) 0.057 Renal 53 (20.4) 127 (40.6) <0.001 Acute tubular necrosis 41 (15.8) 118 (37.7) <0.001 Glomerular lesion 4 (1.5) 6 (1.9) 0.365 Interstitium lesion 5 (1.9) 3 (1.0) 0.164 Vascular 2 (0.8) 0 (0) 0.06 Postrenal 12 (4.6) 32 (10.2) <0.001 Extra-ureteral obstruction 10 (3.9) 21 (6.7) 0.066 Intra-ureteral obstruction 2 (0.8) 8 (2.6) 0.052

Fig. 4.2.3. Percentage distribution of the states under the presence

of which the course of the disease complicated by severe acute kidney injury in 2007 and 2012

*p<0.05.

173

As under the presence of sepsis quite often AKI develops, we have com-pared the differences of the demographic and clinical data among the pa-tients who had been ill with sepsis (n=122) and had not been ill with sepsis (n=451) (Table 4.2.2). Table 4.2.2. The comparison of demographic and clinical data among the patients to whom severe acute kidney injury was caused by sepsis and those to whom severe acute kidney injury developed in other cases

Characteristic of patients Septic AKI (n=122)

AKI which developed in other cases (n=451) p value

Gender, n (%): men/women 79 (64.8)/43 (35.2) 296 (65.6)/155 (34.4) 0.428 Age (median [25–75%]), years 70 [56–79] 68 [55–77] 0.599 Lenght of stay (median [25–75%]), days

13 [4–38] 18 [8–35] 0.074

Lenght of stay till getting into ICU (median [25–75%]), days

5 [2–11] 6 [2–14] 0.254


3 [2–6] 2 [1–5] 0.31

Ill with CKD (the 2nd–5th CKD stage), n (%)

20 (16.4) 151 (33.5) <0.001

Ill with CKD (the 1st CKD stage), n (%)

3 (2.5) 20 (4.4) 0.162

Use of vasopressors, n (%) 110 (90.2) 165 (36.6) <0.001 Application of APV, n (%) 91 (74.6) 153 (34.3) <0.001 Before the first RRT procedure: Pulmonary oedema, n (%) 46 (37.7) 120 (26.6) 0.008 Systolic BP (mean ± SD), mmHg 106.06±20.11 124.25±29.76 <0.001 Diastolic BP (mean ± SD), mmHg 59.9±13.33 67.59±17.08 <0.001 SOFA score (mean ± SD) 10.88±3.58 7.71±3.73 <0.001 Potassium (mean ± SD), mmol/l 5.3±1.2 5.66±1.3 0.006 Sodium (mean ± SD), mmol/l 141.05±8.8 138.25±8.2 0.001 Urea (mean ± SD), mmol/l 31.5±14.5 33.18±14.6 0.261 Serum creatinine (median [25–75%]), µmol/l

411.5 [318–550.3] 540 [361–806] <0.001

pH (mean ± SD) 7.25±0.1 7.27±0.2 0.133 Bicarbonate (HCO3) (mean ± SD), mmol/l

16.1±4.4 15.19±5.8 0.094

RRT duration (median [25–75%]), days

2 [1–10] 5 [2–16] <0.001

ICU – intense therapy unit; RRT – renal replacement therapy; CKD – chronic kidney disease; APV – artificial pulmonary ventilation; BP – arterial blood pressure.

We have established, that the median of the age of both group patients did not differ statistically significantly and the ratio of men and women was

174

similar. The condition of the patients who had been ill with sepsis was more severe: their average systolic and diastolic BP were statistically significantly lower (p<0.001), vasopressors had been administered to them (p<0.001) and APV had been applied to them (p<0.001) statistically significantly more often, pulmonary oedema on the first RRT day had been established to them more often (p=0.008), and their SOFA score had been statistically signify-cantly higher (p<0.001). The serum creatinine of this group of patients on the first RRT day had been statistically significantly lower (p<0.001), and the duration of RRT had been shorter (p<0.001).

Another important group of investigated patients, patients with severe AKI after cardiac operations, so we have evaluated the clinical data of the patients of this group as well and compared them with the data of the severe AKI patient group under other states. Aiming to increase the reliability of the investigation as the groups according to the sample size were not homogenous, the groups were randomized according to the way of random selection. According to the random procedure we selected 117 patients who had been ill with AKI of other origin. The results are presented in Table 4.2.3.

After making comparative analysis, we have established, that the condition of the patients with severe AKI which developed after a cardiac operation was also more severe than that of the patients with AKI of other origin: vasopressors were administered (p<0.001) and APV were applied to them statistically significantly more often (p<0.001), their average systolic/ diastolic BP was statistically significantly lower (p<0.001) and SOFA score on the first RRT day higher (p<0.001). RRT for these patients was started earlier: the average values of their urea and serum creatinine on the first RRT day were statistically significantly lower (p<0.001). The data on severe AKI after cardiac operations were published in 2017 in the magazine „Medicina“ („Medicine“) [197].

So, the most frequent reason of severe AKI was acute tubular necrosis and its frequency during the period of 5 years statistically significantly in-creased by more than 2 times. For about one fifth of the patient, septic AKI was established and its frequency during the period of 5 years also sta-tistically significantly increased. The frequency of AKI which had deve-loped after cardiac operations during the investigated period statistically significantly did not change and the condition of the patients ill with both septic AKI and AKI after cardiosurgery in comparison with the patients ill with AKI of other origin was more severe.

175

Table 4.2.3. The comparison of the demographic and clinical data of the patients who had been ill with severe acute kidney injury after a cardiac operation and acute kidney injury of other origin

Charecteristic of patients AKI of other origin (n=534)

AKI after a cardiac

operation (n=39)

p value

AKI of other origin

(n=117)*

p value

Gender, n (%): men/women 345 (64.6)/ 189 (35.4)

30 (76.9)/ 9 (23.1)

0.059

70 (59.8)/ 47 (40.2)

0.057

Age (median [25–75%]), years 65.16±15.98 68.95±10.84 0.048 64.6±15.34 0.055 Lenght of stay (median [25–75%]), days

24 [9–41] 17 [7–35] 0.077 15 [6.5–37] 0.080

Lenght of stay till getting into ICU (median [25–75%]), days

8 [3.25–13.5] 6 [2–14] 0.685 5.5 [2–11] 0.630


4 [2.5–7.5] 2 [1–5] <0.001 2 [1–8] 0.074

Ill with CKD (the 2nd–5th CKD stage), n (%)

159 (29.8) 12 (30.8) 0.448 36 (30.8) 0.5

Ill with CKD (the 1st CKD stage), n (%)

23 (4.3) 0 0.093 3 (2.6) 0.156

Use of vasopressors, n (%) 239 (44.8) 36 (92.3) <0.001 57 (48.7) <0.001 Application of APV, n (%) 207 (39.1) 37 (94.9) <0.001 51 (44.3) <0.001 Sepsis without a septic shock, n (%)

46 (8.6) 2 (5.1) 0.224 11 (9.4) 0.202

Sepsis with a septic shock, n (%) 155 (29) 5 (12.8) 0.015 39 (33.3) 0.007 Before the first RRT procedure: Pulmonary oedema, n (%) 153 (28.7) 13 (33.3) 0.267 41 (35) 0.423 Systolic BP (mean ± SD), mmHg 121.99±29.12 98.44±13.65 <0.001 120.15±

33.27 <0.001

Diastolic BP (mean ± SD), mmHg 67.25±16.17 48.26±12.44 <0.001 64.53±18.16 <0.001 SOFA score (mean ± SD) 8.16±3.91 11.49±2.3 <0.001 8.77±4.03 <0.001 Potassium (mean ± SD), mmol/l 5.59±1.3 5.39±1.0 0.253 5.52±1.3 0.536 Sodium (mean ± SD), mmol/l 138.47±8.3 144.24±8.1 <0.001 139.03±9.1 0.002 Urea (mean ± SD), mmol/l 33.4±14.6 24.94±12.3 <0.001 34.63±14.5 <0.001 Serum creatinine (median [25–75%]), µmol/l

518 [353.75–747.75]

340 [271–413] <0.001 519 [356.5–713.5]

<0.001

pH (mean ± SD) 7.26±0.1 7.28±0.1 0.388 7.25±0.1 0.182 Bicarbonate (HCO3) (mean ± SD), mmol/l

15.2±5.5 17.71±4.7 0.007 14.93±4.9 0.004

RRT duration (median [25–75%]), days

5 [2–14.25] 2 [1–10] 0.094 4 [1.5–13] 0.162

*A group of patients selected according to the way of random selection for the checking of reliability of AKI of other origin. ICU – intensive care unit; RRT – renal replacement therapy; CKD – chronic kidney disease; APV – artificial pulmonary ventilation; BP – arterial blood pressure.

176

4.3. The functional condition of the kidneys of the patients till the development of severe acute kidney injury

We have analysed the functional condition of the kidneys of the patients till the development of severe AKI: the data of 41.2% (n=236) of the patients on the earlier condition of the kidneys were not known, even 29.8% (n=171) had been ill with CKD with renal insufficiency (2nd - 5th CKD stage), 4% (n=23) had suffered from CKD without renal insufficiency (1st CKD stage) and 25% (n=143) had not been ill with CKD. During the period of 5 yrs. the number of patients who already till the development of severe AKI had already been ill with CKD of the 2nd – 5th stage (p=0.03) statistically significantly increased from 25.8% (n=67) to 33.2% (n=104) (Fig. 4.3.1).

Fig. 4.3.1. The functional condition of kidneys till severe acute kidney

injury in 2007 and 2012 *,°p<0.05.

The patients of older age (≥ 65 yrs.) in comparison with the younger ones

had been ill with CKD still before the development of AKI more often and this difference is especially clear in 2012 (39.3% vs 22.3%; p=0.001).

177

4.3.1. Multiple organ failure (MOF) in the group of the investigated patients

The severity of AKI and the patients’ outcomes are determined by both

the reason which has caused AKI and the concurrent injury of other organs. Only kidney function disorder has been established to 38% (n=218) of pa-tients, concurrent pulmonary lesion to 52.7% (n=302), liver lesion to 22.5% (n=129), cardiac lesion to 50.1% (n=287) of patients. During the period of 5 yrs. the number of patients with the only kidney function disorder, with con-current pulmonary lesion and also with concurrent cardiac lesion has not changed statistically significantly. Whereas the number of the investigated patients with concurrent liver lesion statistically significantly decreased from 28.1% to 17.9% (p=0.004). Even 62% (n=355) of patients were suffering from MOF: the lesion of 2 organs was established to 14.3% (n=82), 3 organs - to 31.9% (n=183), 4 organs - to 15.7% (n=90) of patients. During the period of 5 yrs. the number of patients with the lesion of 3 organs increased from 26.9% (n=70) to 36.1% (n=113) (p<0.05) (Fig. 4.3.1.1).

Fig. 4.3.1.1. Percentage distribution of the number of affected organs

of patients in 2007 and 2012 * p<0.05.

So, in the investigated group the majority of patients (62%) were suf-

fering from MOF and not only isolated AKI, and even one third of the pa-tients were suffering from three organs (kidneys and two other organs – lungs and/or heart and/or liver) lesion.

178

4.4. Renal replacement therapy under severe acute kidney injury

RRT under the 3rd stage of AKI is begun following the indications provided for in the order of the Minister of Health of Lithuania. The prin-cipal parameters in the group, we investigated before the first RRT proce-dure were: urea 32.82±14.6 mmol/l, creatinine 585.95±337.1 µmol/l, potas-sium 5.58±1.3 mmol/l, pH 7.27±0.1, bicarbonate 15.44±5.5 mmol/l. We have established, that in comparison with 2007, in 2012 RRT was begun under lower blood urea concentration (31.49±15.0 vs 34.46±13.9 mmol/l; p<0.05), but more marked acidosis (pH 7.24±0.1 vs 7.30±0.2; p<0.05). The average of serum creatinine on the first RRT day during the period of 5 years has not changed statistically significantly.

Totally in 2007 2144 RRT procedures were performed to the patients of the investigated group (n=260) and in 2012 (n=313) – 1663 RRT proce-dures. The average of RRT procedures for one patient was 8.25±9.67 in 2007 and 6.71±8.57 in 2012. The average duration of RRT period in days for every patient in 2012 was statistically significantly shorter than in 2007 (10.77±16.22 vs 12.53±17.78 days; p=0.02), however the average duration of RRT period in hours during the period of 5 yrs. had not changed statis-tically significantly (34.4±46.83 vs 32±46.52 hours; p=0.536). For 75.7% (n=434) of the investigated patients only one RRT method was applied: for 56.7% of patients (n=325) only intermittent haemodialysis (HD) was app-lied, for 12.9% (n=74) – continuous RRT (continuous venovenous hemofil-tration (CVVHF) or continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF)), for 5.8% (n=33) – slow continuous HD, 0.3% (n=2) – isolated ultrafiltration (UF). For 24.3% (n=139) of the investigated patients combinations of ≥ 2 RRT methods were applied. During the period of 5 yrs. the number of patients, to whom intermittent HD was applied, decreased statistically significantly from 62.3% to 52.1% (p=0.014) and the number of patients to whom CVVHF was applied increased statistically significantly from 1.2% to 12.5% (p<0.001) (Fig. 4.4.1).

179

Fig. 4.4.1. Application of renal replacement therapy methods in 2007 and 2012

HD – haemodialysis; CVVHF – continuous venovenous hemofiltration; CVVHDF – continuous venovenous hemodiafiltration; slow

HD – slow continuous hemodialysis; UF – ultrafiltration. *, ° p<0.05.

So, for three fourths of the patients only one RRT method was applied,

and for the remaining one fourth – combinations of two and more RRT met-hods. During the period of 5 yrs. the number of patients to whom continuous RRT (because of CVVHF) was applied increased statistically significantly, the average demand for RRT procedures for one patient was 7–8 procedures and the average duration of treatment with RRT – 11–13 days.

4.4.1. The expenses on the renal replacement therapy of the patients of the investigated group

In 2007 for the patients of the investigated group (n=260) 2144 RRT

procedures were performed and in 2012 (n=313) – 1663 RRT procedures. In 2007 for 68.9% (n=179) of patients only intermittent RRT methods (intermittent HD, slow continuous HD and isolated UF) were applied, for 7.4% (n=19) only continuous RRT (CVVHF and CVVHDF) and the median of RRT duration was 6 days. In 2012 – accordingly – for 57.8% (n=181) intermittent RRT methods, for 17.8% (n=55) continuous RRT and the median of RRT duration were 3 days. Assessing the fact, that the price of one procedure of intermittent RRT methods and one day of continuous RRT during the investigated periods, was accordingly 139.3 and 949 Euros, we

180

have established, that in 2007 the most frequent treatment with RRT expenses of one patient treated with intermittent RRT methods were 835.8 Euros and treated with continuous RRT – 5694 Euros and in 2012 accor-dingly 417.9 and 2847 Euros. We have calculated the annual expenses of the therapy of the patients treated with RRT: in 2007 they made 356,637 and in 2012 – 414,790 Euros. We have compared the treatment expenses during the period of 5 yrs. and established, that the annual sum of the RRT treat-ment expenses was increasing statistically significantly, although the most frequent price of the treatment of one patient by intermittent RRT methods and countinuous RRT decreased, as during the investigated period the number of patients ill with severe AKI increased.

4.5. The outcomes of the patients ill with severe acute kidney injury

We have analysed the outcomes of patients with severe AKI: significant-ly bigger share of the investigated – 51.7% (n=296) patients – died (χ2=110,209, lls=2, p<0.001), for 32.5% (n=186) of the investigated patients the renal function improved (the demand for RRT disappeared) and for 15.9% (n=91) the demand for RRT after in-patient treatment remained (Fig. 4.5.1).

Fig. 4.5.1. The distribution of the outcomes of the patients (n=573) ill with

severe acute kidney injury During the period of 5 years the outcomes of the investigated patients did

not change statistically significantly (Fig. 4.5.2).

181

Fig. 4.5.2. The percentage distribution of the outcomes frequency

of the patients (n=573) ill with severe acute kidney injury in 2007 and 2012

We have analysed in what the demographic and clinical data of the sur-vived and dead patients differed. We have presented all the data in Table 4.5.1.

We have established, that the distribution of the patients according to gender, age average and the number of hospital days did not differ statis-tically significantly between the groups of the dead and survived patients. The RRT duration of the dead patients was statistically significantly shorter (p=0.035).

We have established, that the patients to whom both vasopressors and aminoglycosides were administered statistically significantly more often died than survived. According to unifactorial logistic regression analysis, we have established, that the odds ratio (OR) to die of the investigated patients to whom vasopressors were administered was higher by 17.164 times [95% CI 11.306–26.056, p<0.001] and those who received aminoglycosides – higher by 2.402 times [95% CI 1.345–4.291, p=0.003] than of those to whom these medications were not administered.

182

Table 4.5.1. The demographic and clinical data of the survived and dead patients ill with severe acute kidney injury Characteristic of patients Survivors

(n=277) Nonsurvivors

(n=296) p

value Gender, n (%): men/women 180 (48)

97 (49) 195 (52) 101 (51)

0.137 0.344

Age (median [25–75%]), years 64.45±15.9 66.32±15.5 0.153 Lenght of stay till getting into ICU (median [25–75%]), days

12.38±17.1 9.50±12.6 0.165


4.47±5.2 4.90±7.5 0.697

Ill with CKD (the 2nd–5th CKD stage), n (%) 102 (36.8) 69 (23.3) 0.006 Ill with CKD (the 1st CKD stage), n (%) 10 (3.6) 13 (4.4) 0.317 Use of vasopressors, n (%) 46 (16.6) 229 (77.4) <0.001 Use of aminoglycosides, n (%) 18 (6.8) 42 (15) 0.002 Sepsis, n (%) 65 (23.5) 143 (48.3) <0.001 Before the first RRT procedure: Pulmonary oedema, n (%) 60 (21.7) 106 (35.8) < 0.001 Oliguria, n (%) 139 (50.9) 229 (78.4) < 0.001 APV, n (%) 53 (19.3) 191 (65) <0.001 Systolic BP (mean ± SD), mmHg 134.58±27.9 106.96±22.9 < 0.001 Diastolic BP (mean ± SD), mmHg 73.51±14.7 58.84±15.2 < 0.001 SOFA score (mean ± SD) 6.14±2.5 10.48±3.9 < 0.001 Potassium (mean ± SD), mmol/l 5.65±1.3 5.51±1.3 0.186 Sodium (mean ± SD), mmol/l 137.58±7.6 140.02±8.9 <0.001 Urea (mean ± SD), mmol/l 34.6±15.0 31.15±14.0 0.005 Serum creatinine (median [25–75%]), µmol/l 708.46±379.1 471.3±242.3 <0.001 pH (mean ± SD) 7.29±0.1 7.25±0.1 0.027 Bicarbonate (HCO3) (mean ± SD), mmol/l 15.01±6.1 15.70±5.0 0.237 RRT duration (median [25–75%]), days 16.4±20.7 7.04±10.7 <0.001 RRT duration (mean ± SD), hours 37.32±49.8 29.12±43.2 0.035 ICU – intensive care unit; RRT – renal replacement therapy; CKD – chronic kidney disease; APV – artificial pulmonary ventilation; BP – arterial blood pressure.

Under sepsis, oliguria and pulmonary oedema statistically significantly more patients died than survived as well (p<0.001). We have established that under sepsis OR to die is higher by 3.048 times [95% CI 2.128–4.367, p<0.001], under oliguria – 3.504 times [95% CI 2.430–5.054, p<0.001], un-der pulmonary oedema – 2.018 times [95% CI 1.391–2.926, p<0.001] than in the absence of the mentioned features. The OR to die of the patients to whom APV was applied is higher by 7.732 times than of the ones to whom APV is not applied [95% CI 5.268–11.350, p<0.001].

183

In the group of the dead patients both systolic and diastolic BP were statistically significantly lower than in the group of survivors (p<0.001). Following ROC test the following threshold value of the systolic BP has been established – 120 mmHg (the area under the curve – 79.2%, sensiti-vity – 78.4%, specificity – 69.9%) and the threshold value of diastolic BP – 65 mmHg (the area under the curve – 76.8%, sensitivity – 72.6%, specifici-ty – 69.0%) (Fig. 4.5.3). According to unifactorial logistic regression ana-lysis, we have established, that the OR to die of the patients whose systolic BP ≤ 120 mmHg is by 8.452 times [95% CI 5.784–12.352, p<0.001] higher than of the ones whose BP > 120 mmHg and the investigated patients whose BP ≤ 65 mmHg OR to die is by 5.892 times [95% CI 4.099–8.470, p<0.001] higher than of those whose BP > 65 mmHg.

Fig. 4.5.3. ROC curve for the evaluation of the threshold value of systolic and diastolic BP and prognosticating of the outcome SBP – systolic blood pressure, DBP – diastolic blood pressure.

The SOFA score on the first RRT day of the dead patients were statis-

tically significantly higher than those of the survivors (p<0.001). Following ROC test the following threshold value of the SOFA score has been estab-lished: 7.5 (area under the curve – 82.6%, sensitivity – 75.7%, specificity –

184

80.9%) (Fig. 4.5.4). According to unifactorial logistic regression analysis we have established, that OR to die of the patients, whose SOFA score ≥ 7.5, is higher by 13.149 times than of those whose score are less [95% CI 8.812–19.619, p<0.001] (Table 4.5.2). Table 4.5.2. Unifactorial binary logistic regression analysis for the progno-sis of mortality

Factors OR [95% CI] p value Use of vasopressors 17.164 [11.306–26.056] <0.001 Use of aminoglicosides 2.402 [1.345–4.291] 0.003 Sepsis 3.048 [2.128–4.367] <0.001 Oliguria 3.504 [2.430–5.054] <0.001 Pulmonary oedema 2.018 [1.391–2.926] <0.001 Artificial pulmonary ventilation 7.732 [5.268–11.350] <0.001 Systolic BP ≤ 120 mmHg 8.452 [5.784–12.352] <0.001 Diastolic BP ≤ 65 mmHg 5.892 [4.099–8.470] <0.001 SOFA score ≥ 7.5 13.149 [8.812–19.619] <0.001 OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significance level; BP – arterial blood pressure.

Fig. 4.5.4. ROC curve for the evaluation of critical SOFA score value and prognosticating of the outcome

185

The sodium of the dead patients was statistically significantly higher than that of the survivors. Following ROC test the following sodium threshold value was established: 140 mmol/l (area under the curve – 58.3%, sensiti-vity – 45%, specificity – 72.9%) (Fig. 4.5.5). According to unifactorial lo-gistic regression analysis we have established, that OR to die of the patients, whose sodium > 140 mmol/l, is higher by 2.206 times [95% CI 1.546–3.148, p<0.001] than of those whose sodium ≤ 140 mmol/l.

Fig. 4.5.5. ROC curve for the evaluation of threshold value of sodium

and prognosticating of the outcome

We have established, that the blood pH of the dead patients was sta-tistically significantly lower than of the survivors. According to unifactorial logistic regression analysis we have established, that under pH < 7.3 OR to die is higher by 1.739 times [95% CI 0.852–2.942, p=0.008].

So, statistically significantly the most frequent outcome of severe AKI patients was death (about a half of the investigated patients died), only for one third the kidney function improved (the demand for RRT disappeared) and for 16% the demand for RRT remained after in–patient treatment. The demand for vasopressors and APV, administration of aminoglycosides,

186

sepsis, oliguria, pulmonary oedema, systolic BP ≤ 120 mmHg, diastolic BP ≤ 65 mmHg, SOFA score ≥ 7.5, sodium > 140 mmol/l, pH < 7.3 signifi-cantly increased the patients‘ OR to die.

4.5.1. The influence of the age of the investigated patients for the outcomes of severe acute kidney injury

The age average of the survived severe AKI patients was 64.45±15.9

years and that of the dead ones 66.32±15.5 years and it did not differ sta-tistically significantly (p=0.153). We have established, that the mortality of the patients older than 80 (59.3%) was statistically significantly higher than of the younger patients up to 40 (38.3%) (p=0.02) (Fig. 4.5.1.1).

Fig. 4.5.1.1. Outcomes of the patients (n=573) in different age groups * p=0.02.

The mortality of the investigated patients older than 85 reached even

70.6%. According to unifactorial logistic regression analysis we have estab-lished, that odds ratio to die of the patients > 85 yrs. is by 2.356 times higher than that of the younger ones [95% CI 1.105–5.021, p=0.026].

187

4.5.2. The influence of the kidneys functional condition for the outcomes of severe acute kidney injury

We have analysed how the kidneys functional condition till AKI influ-

enced the outcomes of the investigated patients and established, that the mortality of the patients who already till the development of AKI were ill with CKD of the 2nd–5th stage was statistically significantly lower than that of those who were ill with CKD of the 1st stage and those who were not ill with CKD or those whose kidney condition till AKI was unknown (Fig. 4.5.2.1.).

Fig. 4.5.2.1. The outcomes of the patients (n=573) depending on the functional condition of their kidneys till severe acute kidney injury

(χ2=12.503, lls=3, p=0.006).

4.5.3. The influence of the causes of severe acute kidney injury for the outcomes of the investigated patients

We have analysed how the mortality of the patients differed depending

on the reason which had caused AKI. The least mortality of the investigated patients was in the case of postrenal AKI (13.6%) and the highest in the patient group of renal causes – even 62.2% (n=112) of the investigated patients died and 37.8% (n=68) survived. In the group of polyetiological AKI 50.7% (n=76), prerenal – 55.6% (n=80), in the group of unspecified causes – 40% (n=22) of patients died. During the period of 5 yrs. the

188

mortality of the patients group of renal causes statistically significantly increased from 50.9% (n=27) to 66.9% (n=85) (p=0.044). In the other causes groups the outcomes during the investigated period statistically signi-ficantly did not change (Fig. 4.5.3.1).

Fig. 4.5.3.1. The frequency of mortality in the patient groups of severe

acute kidney injury of different aetiology in 2007 and 2012 * p=0.044.

The mortality under hepatorenal severe AKI (n=20) reached even 90.9%,

after cardiac operations (n=30) – 76.9% and under sepsis (n=91) – 74.6%. Under severe AKI after cardiac operations the mortality was statistically significantly higher than under severe AKI after other operations (Fig. 4.5.3.2).

In 2007 mortality under severe AKI after operations reached 64.7%, after cardiosurgery – 80%, and under sepsis – 68.9%, in 2012 the mortality in these groups was accordingly 44.9%, 75% and 77.9% and did not differ sta-tistically significantly.

According to unifactorial logistic regression analysis, we have estab-lished, that renal AKI cause in comparison with other causes increased OR to die by 1,871 times [95% CI 1.304–2.683, p=0.001], septic AKI – by 3.523 times [95% CI 2.251–5.512, p<0.001], and severe AKI after cardio-surgery – by 3.358 times [95% CI 1.564–7.210, p=0.002].

189

Fig. 4.5.3.2. The outcomes of the patients (n=573) under the states related

with the development of severe acute kidney injury *p<0.05.

So, the highest patients’ mortality was under renal severe AKI and during

the period of 5 yrs. the mortality of this group of investigated patients sta-tistically significantly increased. The lowest mortality of the patients was in the case of postrenal severe AKI and during the period of 5 yrs. it had not changed statistically significantly. Especially high mortality has been established under hepatorenal syndrome (91%), sepsis and AKI after cardiosurgery (75–77%).

4.5.4. The influence of the renal replacement therapy for the outcomes of acute kidney injury

We have analysed how the mortality of the patients differed when apply-

ing different RRT methods and established, that the highest mortality was in the groups of CVVHF and CVVHDF and it reached 90% and the lowest – when applying only intermittent HD – 30.5% (Fig. 4.5.4.1).

190

Fig. 4.5.4.1. The outcomes of the patients (n=573) when applying different methods of renal replacement therapy

HD – haemodialysis; CVVHF – continuous venovenous hemofiltration; CVVHDF – continuous venovenous hemodiafiltration; slow HD – slow continuous

hemodialysis; UF – ultrafiltration.

We have established, that in the event of increase of the number of combinations of RRT methods applied to one patient from one to five, the mortality increased from 44.7% to 100% (Table 4.5.4.1). Table 4.5.4.1. The outcomes of the patients depending on the number of applied renal replacement therapy methods Number of

RRT methods

All the patients (n,

%) Survivors (n) Nonsurvivors

(n) p value Mortality (%)

1 434/75.7 240 194 0.001 44.7 2 100/17.5 29 71 <0.001 71 3 31/5.4 7 24 <0.001 77.4 4 6/1.0 1 5 0.011 83.3 5 2/0.3 0 2 0.023 100

After making unifactorial logistic regression analysis, we have estab-

lished, that when applying CVVHDF, OR to die is by 6.804 times [95% CI 3.507–13.203, p<0.001] and when applying CVVHF – by 7.730 times [95% CI 3.757–15.903, p<0.001] higher than when applying other RRT methods. We have also established, that when a combination of ≥ 2 RRT methods was applied to the patient, OR to die is by 3.410 times [95% CI 2.238–5.196, p<0.001] higher than when applying one RRT method.

191

So, the highest mortality has been established when applying continuous RRT (CVVHF or CVVHDF), and the lowest – when applying intermittent HD. The risk of patients mortality was increased by the demand for the con-tinuous renal replacement therapy and the combination of RRT methods.

4.5.5. The influence of multiple organ failure for the outcomes of the acute kidney injury

We have analysed how the number of affected organs had influenced the

outcomes of the patients and established, that when the number of affected organs increased from two to four the mortality of the patients significantly increased from 42.7% to 92.2% (Table 4.5.5.1). Table 4.5.5.1. The frequency of patients’ mortality depending on the number of affected organs Number of

affected organs

All the patients (n)

Survivors (n)

Nonsurvivors (n) p Mortality

(%)

2 82 47 35 0.03 42.7 3 183 35 148 <0.001 80.9 4 90 7 83 <0.001 92.2

In the group of dead patients, for 10.2% (n=30) of the investigated

patients only the kidney function was disordered, 11.8% (n=35) were suffering from the lesion of 2 organs, even 50% (n=148) – from the lesion of 3 organs and 28% (n=83) – from the lesion of 4 organs. Even 87% (n=216) of patients, whose only kidney function was disordered, survived and only 13% (n=28) died, whereas under concurrent pulmonary lesion died even 79.5% (n=240), under concurrent cardiac lesion – 82.2% (n=236), and under concurrent liver lesion – 80.6% (n=104) of the investigated patients.

Following ROC test the following threshold value of the number of the affected organs has been established: 3 (area under the curve – 86%, sensi-tivity – 78%, specificity – 84.8%) (Fig. 4.5.5.1). According to unifactorial logistic regression analysis, we have established, that under ≥ 3 organs lesion OR to die is by 19.885 times higher than under less number of organs lesion [95% CI 12.956–30.519, p<0.001] (Table 4.5.5.2). We have also established, that if one more organ lesion adds to the kidney injury OR to die increases by 2.989 times [95% CI 2.362–3.782, p<0.001].

192

Fig. 4.5.5.1. ROC curve for the evaluation of the threshold number of the affected organs and prognosticating of the outcome

Table 4.5.5.2. Unifactorial binary logistic regression analysis for the prognosis of mortality

Factors OR [95% CI] p value

Age > 85 yrs. 2.356 [1.105–5.021] 0.026

Chronic kidney disease 1.734 [1.121–2.682] 0.013

Renal cause of AKI 1.871 [1.304–2.683] 0.001

AKI after cardiosurgery 3.358 [1.564–7.210] 0.002

Demand for combination of ≥ 2 methods of RRT

3.410 [2.238–5.196] <0.001

Lesion of ≥ 3 organs 19.885 [12.956–30.519] <0.001 OR – odds ratio; CI – confidence interval; p value – significant level.

So, significant prognostic factors of mortality were: age > 85, renal AKI cause, AKI after a cardiac operation, sepsis, demand for vasopressors and APV, administration of aminoglycosides, oliguria and pulmonary oedema, systolic BP ≤ 120 mmHg, diastolic BP ≤ 65 mmHg, SOFA score ≥ 7.5,

193

blood sodium > 140 mmol/l and pH < 7,3, demand for the continuous RRT and the combination of RRT methods, MOF (especially when 3 and more organs are affected).

4.5.6. The statistical models of forecasting of the mortality of the investigated patients

During the multifactorial logistic regression analysis, we have searched

for the models significantly predicting the mortality of the patients who had been ill with severe AKI.

After including the variables which in unifactorial logistic regression analysis were forecasting death into the binary logistic regression analysis model, we have got a model of multifactorial logistic regression analysis significantly predicting death (Table 4.5.6.1). In this model death was sig-nificantly forecasted by age ≥ 65 yrs., systolic BP ≤ 120 mmHg, oliguria, MOF, under the lesion of ≥ 3 organs and the demand for vasopressors. Table 4.5.6.1. The multifactorial model of binary logistic regression analysis for the forecasting of mortality Model 1

Factors OR of mortality [95% CI] Age ≥ 65 yrs. 1.722 [1.08–2.746] Systolic BP ≤ 120 mmHg 3.336 [2.073–5.368] Oliguria 2.226 [1.373–3.608] Multiple organ failure (≥ 3 organs) 6.26 [3.18–12.322] Demand for vasopressors 2.354 [1.186–4.669] Constant = –2.676, p<0.001. The model correctly forecasts 82.1%, Nagelkerke R2 = 0.549. OR – odds ratio; CI – confidence interval.

After including the other variables which in unifactorial logistic regres-sion analysis statistically significantly forecasted death into the model of binary logistic regression analysis, we got the second model which signi-ficantly forecasted death to the patients group we investigated. In this model death was significantly forecasted by renal AKI, AKI which had developed after cardiosurgery, pH < 7.3, oliguria and administration of aminoglyco-sides (Table 4.5.6.2).

194

Table 4.5.6.2. Multifactorial model of binary logistic regression analysis for the forecasting of mortality Model 2

Factors OR of mortality [95% CI] Renal AKI cause 1.679 [1.047– 2.694] AKI after cardiosurgery 3.640 [1.453–9.118] pH < 7.3 1.812 [1.146–2.866] Administration of aminoglycosides 2.447 [1.149–5.209] Oliguria 4.263 [2.586–7.028] Constant = –1,332, p<0.001. The model correctly forecasts 69.8%, Nagelkerke R2 = 0.203. OR – odds ratio; CI – confidence interval.

4.6. Influence of volemia and hydration for the outcomes of severe acute kidney injury

4.6.1. Demographic and clinical data, causes of severe AKI and renal replacement therapy of the patients of the prospective study

47 severe AKI patients treated in the ICU of LUHS KK in 2015 have been involved into the prospective study part. The demographic and clinical data of these investigated patients have been presented in Table 4.6.1.1.

The average age of the patients was 70.13±13.7 years. Even 74.5% of patients were older than 62.

We have analysed, what principal reasons caused severe AKI to these patients: to more than a half of the investigated patients (53.2%) severe AKI was caused by renal causes, to 21.3% – prerenal and only to 2.3% – post-renal. The most frequent cause of severe AKI was acute tubular necrosis and it made 48.9% of all the causes.

For 14.9% (n=7) of patients only the kidney function was disordered and even 85.1% (n=40) of persons were suffering from MOF. For 80.9% (n=38) of patients concurrently with kidney function disorder lungs were affected, for 23.4% (n=11) – liver, even for 55.3% (n=26) – heart. For 46.8% of the patients the lesion of three organs was established.

195

Table 4.6.1.1. The demographic and clinical data of the investigated patients (n=47) of the prospective study

Characteristic of patients value Gender: men/women, n (%) 24 (51.1)/23 (48.9) Age (mean±SD), years 70.13±13.7 Lenght of stay (mean±SD), days 26.04±28.3 Lenght of stay till getting into ICU (mean±SD), days 4.45±12.9 Lenght of stay in ICU till the beginning of RRT (mean±SD), days 1.32±2.0 Ill with CKD (the 2nd–5th CKD stage), n (%) 15 (31.9) Ill with CKD (the 1st CKD stage), n (%) 2 (4.3) Use of vasopressors, n (%) 25 (53.2) Application of APV, n (%) 34 (72.3) Sepsis without a septic shock, n (%) 7 (14.9) Sepsis with a septic shock, n (%) 21 (44.7) Before the first RRT procedure: Pulmonary oedema, n (%) 8 (17) Oliguria, n (%) 39 (83) Potassium (mean±SD), mmol/l 5.20±1.1 Sodium (mean±SD), mmol/l 139.32±8.9 Urea (mean±SD), mmol/l 32.64±11.8 Serum creatinine (mean±SD), µmol/l 511.83±169.3 pH (mean±SD) 7.28±0.1 Bicarbonate (HCO3) (mean±SD), mmol/l 16.3±3.9 RRT duration (mean±SD), days 11.67±15.9 RRT duration (mean±SD), hours 43.34±45.26 ICU – intensive care unit; RRT – renal replacement therapy; CKD – chronic kidney disease; APV – artificial pulmonary ventilation; BP – arterial blood pressure.

For all 47 patients with severe AKI 362 RRT procedures were per-formed. The average of RRT procedures for one patient was 7.7±7.9. The average RRT period duration in days for one patient was 11.67±15.9 days and in hours – 43.34±45.26 hours. For 44.7% of patients (n=21) only intermittent HD was applied, for 12.7% (n=6) – continuous RRT, for 10.6% (n=5) – slow continuous HD. For 70.2% (n=33) of patients only one RRT method was applied, for 19.1% (n=9) – a combination of two and for 10.6% (n=5) – of three RRT methods.

So, three fourths of the patients of the prospective study were older than 62 and one third already till AKI were ill with the 2nd–5th stage CKD. A big share of these investigated patients were in severe condition: sepsis with a septic shock was established for nearly a half of these patients, for 72.3% APV was applied, even for 85.1% MOF was established.

196

4.6.2. Evaluation of the volemia and hydration condition of the patients of the investigated group

We evaluated the patients’ volemia according to CVP and hydration – according to the ratio of extracellular and total body water amount (ECW/TBW) of bioimpedance analysis. According to CVP we divided the patients into two groups: 1) ≤ 12 cmH2O – hypovolemic/normovolemic, 2) > 12 cmH2O – hypervolemic. According to ECW/TBW of bioimpedance analysis, we also divided the investigated patients into two groups: 1) ≤ 0.39 – hypohydrated/normohydrated, 2) > 0.39 – hyperhydrated.

We evaluated the volemia of the patients according to CVP before the first RRT procedure and established, that before the first RRT procedure 51.1% (n=24) of the patients were hypervolemic whose CVP was > 12 cmH2O.

We evaluated the hydration of the investigated patients before the first RRT procedure according to ECW/TBW ratio of bioimpedance and estab-lished, that 72.3% (n=34) of patients were hyperhydrated whose ECW/TBW was > 0.39. The number of hyperhydrated patients before the first RRT procedure was statistically significantly higher than that of hypohydrated/ normohydrated (p=0.002).

We have analysed how before the first RTT procedure the investigated hypovolemic/normovolemic and hypervolemic according to CVP patients distributed into groups according to hydration. We have established, that a major part of the hypervolemic patients statistically significantly more often were hyperhydrated than the hypohydrated/normohydrated patients (p=0.014). It is interesting, that even 69.6% of hypovolemic/normovolemic investigated patients were also hyperhydrated (Fig. 4.6.2.1.).

We have distinguished the following clinically important (able to in-fluence the outcomes of the investigated patients) three volemia – hydration persons groups: 1) hypovolemic/normovolemic – hypohydrated/normohyd-rated, 2) hypervolemic – hyperhydrated and 3) others (hypovolemic/normo-volemic – hyperhydrated and hypervolemic – hypohydrated/ normohyd-rated). We have established, that nearly half of all the patients (n=23) were hypervolemic – hyperhydrated, and only 12.8% (n=6) – hypovolemic/nor-movolemic – hypohydrated/normohydrated (Fig. 4.6.2.2).

197

Fig. 4.6.2.1. Frequency of distribution of hydration groups in different volemia groups before the first procedure of renal replacement therapy

Fig. 4.6.2.2. The distribution of the patients in the principal volemia –

hydration groups before the first procedure of renal replacement therapy

We have not got a statistically significant dependence between CVP (cmH2O) and bioimpedance ECW/TBW (Spearman's correlation coefficient –0.083, p=0.577).

So, before the first RRT procedure about one half of all the investigated patients were hypervolemic, three fourths hyperhydrated. Statistically signi-ficantly bigger share of hypervolemic patients were hyperhydrated than hypohydrated/normohydrated. Hypervolemic – hyperhydrated investigated

198

patients before the first RRT procedure made about one half of all the patients.

4.6.3. Evaluation of the parameters of bioimpedance analysis of the investigated group

We have evaluated what other parameters of bioimpedance were before

the first RRT procedure (Table 4.6.3.1).

Table 4.6.3.1. Parameters of bioimpedance before the first procedure of renal replacement therapy

BI parameters Value ICW/body weight 0.34±0.07 ECW/body weight 0.25±0.05 TBW/body weight 0.58±0.12 ECW/TBW 0.45±0.16 ICW – intracellular water; ECW – extracellular water; TBW – total body water.

We have analysed how the parameters of bioimpedance differed before the first RRT procedure in the groups of hypovolemic/normovolemic and hypervolemic persons according to CVP and established, that the para-meters of bioimpedance hydration of hypervolemic patients – ICW/body weight, ECW/body weight and TBW/body weight were statistically signi-ficantly lower than those of hypovolemic/normovolemic investigated pa-tients (Table 4.6.3.2).

Table 4.6.3.2. The comparison of bioimpedance parameters before the first procedure of the renal replacement therapy in separate CVP groups

BI parameters CVP ≤ 12 cmH2O (n=23)

CVP > 12 cmH2O (n=24) p value

ICW/body weight 0.36±0.07 0.31±0.06 0.013 ECW/body weight 0.26±0.06 0.23±0.04 0.042 TBW/body weight 0.63±0.13 0.55±0.10 0.02 ECW/TBW 0.41±0.11 0.42±0.04 0.317 CVP – central venous pressure; ICW – intracellular water; ECW – extracellular water; TBW – total body water; p value – significant level.

So, before the first RRT procedure the parameters of bioimpedance hyd-ration of the hypervolemic investigated patients such as ICW/body weight, ECW/body weight and TBW/body weight were statistically significantly

199

lower than these of hypovolemic/normovolemic investigated patients, that testifies to bigger amount of fluids of these patients in the major blood ves-sels, but not in the body tissues.

4.6.4. The clinical data of the investigated patients in separate hydration groups

We have also compared how the demographic and clinical data of the

patients differed in the hypohydrated/normohydrated and hyperhydrated investigated groups according to bioimpedance ECW/TBW before the first RRT procedure and established, that hyperhydrated investigated patients were statistically significantly younger and the hypohydrated/normohyd-rated – significantly older persons. The tendency, which was not statistically confirmed was also observed, that bigger share of the hyperhydrated pa-tients were men, the number of their hospital days was less, the duration of RRT shorter, MOF was present and APV was applied to a bigger share of these investigated persons than to the hypohydrated/normohydrated patients (Table 4.6.4.1).

Table 4.6.4.1. Comparison of the demographic and clinical data of patients in separate bioimpedance ECW/TBW groups

Characteristic of patients ECW/TBW ≤ 0.39 (n=13)

ECW/TBW > 0.39 (n=34)

p value

Gender: men/women, n (%) 5 (38.5) 8 (61.5)

19 (55.9) 15 (44.1)

0.285 0.285

Age (mean±SD), years 77.54±10.6 67.21±13.8 0.018 Lenght of stay (mean±SD), days 34.23±40.1 22.91±22.3 0.6 Ill with CKD (the 2nd–5th CKD stage), n (%)

4 (30.8) 11 (32.4) 0.576

MOF, n (%) 7 (53.8) 22 (64.7) 0.493 Demand for vasopressors, n (%) 7 (53.8) 18 (56.3) 0.883 Artificial pulmonary ventilation, n (%) 8 (61.5) 26 (76.5) 0.306 Systolic BP (mean±SD), mmHg 109.23±18.1 111.82±21.0 0.730 Diastolic BP (mean±SD), mmHg 58.62±11.0 61.85±14.8 0.478 Sepsis with septic shock, n (%) 6 (46.2) 15 (44.1) 0.892 Duration of RRT (mean±SD), days 15.46±16.5 10.13±15.6 0.332 CKD – chronic kidney disease; MOF – multiple organ failure; BP – arterial blood pressure; RRT – renal replacement therapy; p value – significant level.

200

We have also analysed what share of investigated hypohydrated/normo-hydrated and hyperhydrated persons in groups according to bioimpedance ECW/TBW had suffered from anuria, oliguria and the diuresis of what share was normal. We have established, that nearly half of hyperhydrated patients were suffering from anuria, 35.3% – from oliguria and normal diuresis was established for 17.6%. Whereas even bigger share – 61.5% of patients in the hypohydrated/normohydrated group were suffering from anuria (Fig. 4.6.4.1).

Fig. 4.6.4.1. Distribution of diuresis groups in bioimpedance

ECW/TBW groups

We have also analysed what the diuresis of the investigated patients in the hypovolemia/normovolemia and hypervolemia groups according to CVP was and established, that in both groups about half of all the patients were suffering from anuria and more than one third from oliguria (Fig. 4.6.4.2).

So, the distribution of patients according to diuresis in both volemia groups according to CVP and hydration groups according to bioimpedance ECW/TBW was similar and did not differ significantly.

201

s

Fig. 4.6.4.2. Distribution of diuresis groups in central venous pressure groups

The day water balance before the first RRT procedure in the groups of

hyperhydrated and hypohydrated/normohydrated according to ECW/TBW patients did not differ statistically significantly and in both groups was positive (1063.06±1804.48 ml vs 738.46±1020.45 ml; p=0.405). It is inte-resting, that the day water balance of hypervolemic patients according to CVP was statistically significantly lower than that of hypovolemic/normo-volemic (382.9±1643.0 ml vs 1589.3±1377.7 ml; p=0.017). An important reciprocal relation was got – as CVP increased, the positive day water ba-lance was less (Fig. 4.6.4.3). Such results found by us could be influenced by the fact that in usual clinical practice as CVP increases, the patient is drip–fed less fluids.

So, hyperhydrated investigated patients were statistically significantly younger than hypohydrated/normohydrated patients. The following statis-tically unconfirmed tendency was testified: a bigger share of hyperhydrated patients were men, the number of their hospital days was less, the duration of RRT shorter, bigger share of these investigated patients suffered from MOF and APV was applied to more of them than to the hypohydrated/nor-mohydrated patients.

202

Fig. 4.6.4.3. Relation between central venous pressure and day water

balance Linear equation was got: y=2523,813 –114,584*x, where x – CVP,

cmH2O, y – day water balance, ml. r=–0.555, p<0.001.

4.6.5. The influence of volemia and hydration changes for the outcomes of the investigated patients

We have established, that 57.4% (n=27) of the investigated patients of

the prospective study died, the kidney function of 29.8% (n=14) improved, and for 12.8% (n=6) – the demand for RRT remained after in–patient treatment. We aimed to establish the connection between hypervolemia according to CVP and hyperhydration established by bioimpedance method with the outcomes of severe AKI. We have analysed what volemia and/or hydration condition of the investigated patients was related with higher patients’ mortality. To that end we have evaluated what outcomes of hypovolemic/normovolemic and hypervolemic according to CVP patients were and have not established a statistically significant dependence between the condition of volemia and frequency of mortality (Table 4.6.5.1).

203

Table 4.6.5.1. The outcomes of the patients in groups different according to central venous pressure

Outcomes CVP ≤ 12 cmH2O (n=23)

CVP > 12 cmH2O (n=24) p value

Survivors, n (%) 9 (39.1) 11 (45.8) 0.642 Nonsurvivors, n (%) 14 (60.9) 13 (54.2) 0.642

We have also evaluated what the outcomes of hypohydrated/normohyd-rated and hyperhydrated according to ECW/TBW patients were. In con-tradistinction to the investigated volemia groups statistically insignificant tendency was observed, that before the first RRT procedure more hyper-hydrated (in comparison with hypohydrated/normohydrated) investigated patients died (Table (4.6.5.2).

Table 4.6.5.2. The outcomes of the patients in different ECW/TBW groups

Outcomes ECW/TBW ≤ 0.39 (n=13)

ECW/TBW > 0.39 (n=34) p value

Survivors, n (%) 8 (61.5) 12 (35.3) 0.104 Nonsurvivors, n (%) 5 (38.5) 22 (64.7) 0.104

We have analysed how the parameters of bioimpedance before the first RRT procedure among the alive and dead patients differed. A statistically insignificant tendency was testified, that ICW/body weight, ECW/body weight, TBW/body weight, ECW/TBW of the dead patients was lower than those of the survivors (Table 4.6.5.3). Table 4.6.5.3. The comparison of the bioimpedance parameters among the survivors and dead patients

BI parameters Survivors (n=20)

Nonsurvivors (n=27)

p value

ICW/body weight 0.36±0.07 0.32±0.07 0.138 ECW/body weight 0.25±0.05 0.24±0.05 0.598 TBW/body weight 0.61±0.12 0.56±0.11 0.277 ECW/TBW 0.43±0.09 0.40±0.08 0.715 ICW – intracellular water; ECW – extracellular water; TBW – total body water; p value – significant level.

We have analysed how the investigated patients in the group of the dead distributed according to volemia and hydration before the first RRT procedure and established, that in the group of the dead patients the biggest

204

share – 48.1% was made by hypervolemic – hyperhydrated investigated patients, 14.8% – hypovolemic/normovolemic – hypohydrated/normo-hydrated and 37% – by the other patients (Fig. 4.6.5.1).

Fig. 4.6.5.1. The percentage distribution of the patients according to

volemia and hydration in the group of the dead

So, neither hypervolemia according to CVP nor hyperhydration estab-lished by bioimpedance method has significantly influenced the mortality of the patients. We think, that we have not got statistically significant results due to the small sample set of our investigated patients, so it is expedient to conduct a study of bigger volume aiming to evaluate the influence of fluid metabolism disorders for the outcomes of severe AKI patients.

CONCLUSIONS 1. During the period of 5 years the number of the patients ill with severe

acute kidney injury increased by 20 percent and among them the number of older people and men and the patients who before acute kidney injury were ill with chronic kidney disease was significantly higher. The majo-rity of the investigated patients (62%) were suffering from multiple organ failure.

2. The most frequent cause of acute kidney injury was renal (acute tubular necrosis) and its share during the period of 5 years increased twice. The most frequent cause of acute tubular necrosis was sepsis (for one fifth of the patients), in the second place – acute kidney injury after cardio-

205

surgery. During the period of 5 years the frequency of septic severe acute kidney injury statistically significantly increased.

3. Intermittent haemodialysis was applied for the treatment of severe acute kidney injury of more than half patients and only for a small share (13%) – continuous renal replacement therapy. During the period of 5 years the share of the patients to which continuous renal replacement the-rapy was applied increased by 2.4 times (because of continuous venovenous haemofiltration). The annual amount of the expenses for the treatment with renal replacement therapy increased statistically signify-cantly.

4. More than a half of the patients ill with severe acute kidney injury died, for one third the kidney function improved, for 16 percent the demand for renal replacement therapy after in–patient treatment remained. During the period of 5 years the structure of patients outcomes did not change sig-nificantly.

5. The patients‘ death was significantly prognosticated by the causes of acute kidney injury (sepsis, cardiac operations), clinical course (oliguria, pulmonary oedema, hypotension, acidosis, lesion of other organs) and the demand for a continuous renal replacement therapy or a combination of its methods.

6. At the beginning of the renal replacement therapy according to the method of bioimpedance analysis it was established that three fourths of the patients were hyperhydrated, however according to the central venous pressure only half of these patients were hypervolemic. No significant connection between hypervolemia and hyperhydration and the outcomes of the patients was established.

PRACTICAL RECOMMENDATIONS

1. As very high mortality of the patients ill with severe acute kidney injury

demanding renal replacement therapy remains and it is most often determined not by the factors related with acute kidney injury and its treatment, but other bad forecasting risk factors established in our study, the opportunities of the correction and treatment of which are often very limited or impossible, besides the treatment of this patients group with renal replacement therapy is very expensive and it is a financial burden for both medical institutions and society, we recommend to implant in the hospitals the measures of prophylaxis and treatment protocols against acute kidney injury reducing the spreading of the risk factors of acute kidney injury, to improve early diagnostics of acute kidney injury (e.g., by implanting new diagnostics methods of early acute kidney injury –

206

tests of establishment of biomarkers in the urine), to expand the coo-peration of the doctors of various specialities (nephrologists, reanimato-logists, gastroenterologists, surgeons and others), to improve the doctors qualification, to deepen the knowledge of medical employees and society about the risk factors of acute kidney injury, opportunities and signi-ficance of their early correction and treatment. All these measures would enable to reduce the frequency of severe acute kidney injury and improve the outcomes of the patients.

2. The results of our study have indicated, that for the evaluation of fluid metabolism disorder in the body one test (measurement of central venous pressure or performing only bioimpedance test) is not sufficient, so we recommend to improve the accessibility of both these methods in clinical practice, as that would enable to evaluate the amount of fluids of the patients in both blood vessels (according to the method of CVP measu-rement) and in the tissues (according to bioimpedance analysis). In the future studies of bigger volume aiming to evaluate the influence of fluid metabolism disorders for the outcomes of the patients ill with severe kid-ney injury would be useful and expedient.

207

PRIEDAI 1 priedas

ANKETA

208

209

Išeitys: 0 – pagerėjo inkstų funkcija, 1 – ligonis mirė,

2 – liko priklausomas nuo PIT Mirties data: //

SOFA (Pirmos dializės metu)

1. Ventiliacija DPV: - taikyta, - netaikyta PO2/FiO2: <100; < 200; < 300; < 400.

2. Kardiovaskulinė sistema MAP (vidutinis kraujospūdis) <70 mmHg Dopa arba Dobutam < ar =5 µg/kg/min Dopa >5 ar Epi/Norepi <=0,1 Dopa >15 ar Epi/Norepi >0,1

3. Kepenys Bilirubinas (µmol/l): 20-32; 33-101; 102-204; >204.

4. Krešumas Trombocitai: < 20; <50; <100; <150.

5. Koma Glasgow <6; 6-9; 10-12; 13-14.

6. Inkstai: Kreatininas (µmol/l) 110 – 170 Kreatininas 171-299 Kreatininas 300-440 arba diurezė <500 ml/d Kreatininas >440 arba diurezė <200 ml/d

210

CURRICULUM VITAE Name, suriname Balčiuvienė Vilma Nationality: Lithuanian Civil status: Married Place & Date of Birth: Kaunas, 1979 Residence: Bajorų g. 7, Radikiai, Lithuania Contact info: +370 684 16813, e–mail: [email protected]

Academics

2009–2017 PhD studies at Lithuanian University of Health Sciences, Department of Nephrology 2004–2009 Residency studies at Lithuanian University of Health Sciences, Department of Nephrology 2003–2004 Internship at Kaunas Republic Hospital 1997–2003 Lithuanian University of Health Sciences, Master of Medicine 1997 Kaunas “S.Darius and S.Girenas“ high School

Work Experience

Since 2009/09 Nephrologist, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos, Department of Nephrology, Eivenių 2, Kaunas, Lithuania Since 2009/07 Nephrologist, “Diaverum Clinic”, Mindaugo g. 23, Vilnius, Lithuania 2008/01–2013/01 Coordinator of Transplantation programme, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos, Eivenių 2, Kaunas, Lithuania 2004/08–2009/08 Resident at Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos, Department of Nephrology, Eivenių 2, Kaunas, Lithuania

Training

2015/06 33rd International Vicenza Course on Critical Care Nephrology, Vicenza, Italy 2014/06 51st ERA–EDTA Congress, Amsterdam, Netherland 2010/06 19th international Vicenza Course on Critical Care Nephrology, Vicenza, Italy

211

mailto:[email protected]

2008/10 Gent University Hospital, Department of Nephrology, Gent, Belgium 2008/04 Peritoneal dialysis School, Riga, Latvia

Extra Curricular Activities

ERA–EDTA (European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association): a member since 2015 LNDTA (Lithuanian Nephrology, Dialysis and Transplantation Association): a member since 2005

212

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju žmonėms, padėjusiems man ruošti šią daktaro diserta-ciją.

Dėkoju šio mokslinio darbo vadovei prof. I. A. Bumblytei už vadovavi-mą, patarimus, pagalbą bei laiką skirtą disertacijos ruošimui ir tobulinimui.

Dėkoju prof. V. Kuzminskiui už suteiktą galimybę atlikti disertacinį dar-bą, padrąsinamąjį žodį, palaikymą bei visokeriopą pagalbą.

Dėkoju prof. I. Skarupskienei už puikias idėjas, konstruktyvias pastabas, už ištiestą pagalbos ranką tada, kai jos labiausiai reikia.

Dėkoju prof. E. Žiginskienei už šiltą žodį, padrąsinimą bei visokeriopą pagalbą.

Dėkoju doc. R. Vaičiūnienei už vertingus patarimus bei sugaištą laiką bei gyd. K. Petrulienei už visokeriopą pagalbą ir palaikymą sunkiausiais mo-mentais.

Dėkoju visam Nefrologijos klinikos kolektyvui, kolegoms, kurie visada pagelbėjo patarimu, žodžiu ar darbu. Ačiū!

Dėkoju UAB „Diaverum klinikos“ Kėdainių kolektyvui už visokeriopą palaikymą, geranoriškumą bei už galimybę derinti mokslinį darbą ir klini-kinę veiklą.

Dėkoju Irenai Nedzelskienei už konsultacijas, atliekant statistinius skai-čiavimus.

Dėkoju visiems savo draugams ir kolegoms, kurie palaikė sunkiomis aki-mirkomis ir džiaugėsi net ir nedideliais pasiekimais.

Esu dėkinga savo tėvams Audronei ir Feliksui Šefleriams už įdiegtą norą mokytis, siekti ir nepasiduoti, bei močiutei Birutei Ulevičienei už nuolatinį skatinimą judėti pirmyn.

Labiausiai dėkoju savo šeimai – vyrui Egidijui ir vaikams – Austėjai ir Matui, už jų kantrybę, supratimą, palaikymą bei buvimą kartu.

213

SUNKAUS ŪMINIO INKSTŲ PAŽEIDIMO PRIEŽASTYS IR ...

Documents