16. december 2016 Sag nr.: 2016-13671 / ERHVERVSSTYRELSEN Dahlerups Pakhus Langelinie Allé 17 2100 København Ø Tlf. 35 29 10 00 Fax 35 29 10 01 CVR-nr 10 15 08 17 E-post [email protected]www.erst.dk ERHVERVSMINISTERIET Høringssvar vedrørende målepunkter for tandlæger, almen praksis, boste- der, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttil- bud og fodterapeutområdet anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risi- kobaserede tilsyn Erhvervsstyrelsens Team Effektiv Regulering (TER) har modtaget målepunk- terne i høring. Erhvervsstyrelsens Team Effektiv Regulering (TER) har konstateret at, Styrel- sen for Patientsikkerhed har sendt forslaget i høring via høringsportalen. Vi beder om, at al erhvervsrelevant regulering sendes i høring direkte til TER via [email protected]. Ved EU-høringer til [email protected].] TER vurderer, at målepunkterne medfører administrative konsekvenser under 4 mio. kr. årligt for erhvervslivet. De bliver derfor ikke kvantificeret yderligere. Kontaktperson: Marie Agerbæk Iversen Fuldmægtig Tlf. direkte 35 29 16 17 E-post: [email protected]Med venlig hilsen Maja Alicia Petersen stud.jur. ERHVERVSSTYRELSEN Team Jura Dahlerups Pakhus Langelinie Allé 17 2100 København Ø Telefon: +45 3529 1000 Direkte: +45 E-mail: [email protected]www.erhvervsstyrelsen.dk ERHVERVS- OG VÆKSTMINISTERIET Pas på miljøet - udskriv kun denne e-mail hvis det er nødvendigt.
110
Embed
SUNDHED OG OMSORG... · anamnese kan være en del af grundlaget for den foreslåede behandling. Reference: Vejledning om tandlægers journalføring, VEJ nr. 10070 af 7. november 2016
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Høring over udkast til målepunkter for tandlæger anvendt i Styrelsen for patientsikkerheds risikobaserede tilsyn
Kære Anne Marie Vangsted
Tak for din henvendelse af 6. december 2016 vedrørende høring over udkast tilm~lepunkter for tandlæger anvendt i Styrelsen for patientsikkerheds risikobaserede tilsyn.
Retssikkerhed for tandlæger
Indledningsvis har Tandlægeforeningen en række meget principielle bemærkninger, som også blev rejst i forbindelse med lovændringen samt i vores møderom det risikobaserede tilsyns legale rammer.
Det er væsentligt, at sundhedspersonernes retssikkerhed varetages bedst muligt. Tilsynsindsatsen og -midlerne m~ ikke føre til urimelige situationer, hvorsundhedspersoner og -virksomheder kan risikere at blive ramt uforudsigeligt p~muligheden for at drive erhverv.
Der er i dag en stor usikkerhed blandt vores medlemmer om det kommende tilsyn
Overordnet set findes det, at basale retsprincipper om fx relevans, proportionalitet og prøvelse af administrative afgørelser ikke er sikret tilstrækkelig tydeligti loven, og derfor er det væsentligt, at der nu opstilles meget klare instrukserog veiledninger for tilsynspersonalet, således at der sikres ensartethed og forudsigelighed i tilsynets undersøgelser og afgørelser.
Tandlægeforeningen skal igen gøre opmærksom p~ muligheden for erstatning,hvor en midlertidig lukning, virksomhedsindskrænkning eller fratagelse af autorisation, har været uberettiget eller ikke har været en proportional sanktion iforhold til arten og omfanget af en forseelse. Sundhedspersonen vil have kravp~ erstatning, svarende til et dokumenteret tab. Herunder gør vi opmærksomp~, at selv en kortvarig virksomhedslukning vil i mange situationer kunne medføre et kausalt tab af en ikke uvæsentlig størrelse.
Side 1/4
Med hensyn til sagsbehandlingen fra myndighedens side, finder vi, at:
• Manglende opsættende virkning af anke bør kunne straks-prøves i Tilsynet, således at der er mulighed for at f~ en “fast track” behandling afen autorisationsfratagelse ved en “second opinion”.
• Det lempede farekriterie og muligheden for at handle p~ “antagelse” og“mistanke” har skabt en meget usikker retstilstand, hvor sundhedspersonen ikke kender sine legale rettigheder p~ grund af myndighedensudvidede skønsadgang — den såkaldte “glidebane”. Derfor bør muligheden for myndighedens skøn i de konkrete sager indskrænkes mest muligt ved at opstille meget klare kriterier for afgørelsernes grundlag.
Målepunkter og tilsynet
Du finder i vedhæftede (bilag 1) Tandlægeforeningens bemærkninger til de enkelte m~lepunkter.
Overordnet er det Tandlægeforeningens holdning, at der skal sikres en balancemellem det nødvendige og det mulige. Tandlægeklinikker i bade offentligt regiog i privat praksis er for en stor dels vedkommende mindre enheder med begrænsede administrative ressourcer.
Det er bekymrende, hvis Tilsynet foretager det nye risikobaserede tilsyn udenen central styring af m~l og midler.
Det er derfor afgørende, at tilsynsmyndigheden opstiller inspektionsvej ledninger og krav til sagsbehandlingen, som tager hensyn til den virkelighed og defaktiske vilkår, som kendetegner den danske tandpleje uden at sætte den meget høje patientsikkerhed, vi har i dag, over styr.
Med venlig hilsen ~
Formand irektør
Side 2/4
BILAG 1: Målepunkter op tilsynet
Indledningsvis mener Tandlægeforeningen, at m~lepunkterne 1-22 skal diskuteres en-for-en i arbejdsgruppen, idet en fuldt udfyldende skriftlig gennemgangaf hvert punkt med alle sondringer, fortolkninger, forbehold og variationer vilblive for omfattende til at være operationel.
Derfor skal det foreslås, at Tilsynet udarbejder de vejledninger og instrukser,som vil knytte sig til hvert m~lepunkt, i samarbejde med de relevante og høringsberettigede samarbejdspartner.
Således er nedenstående ikke udtømmende, men Tandlægeforeningens umiddelbare og foreløbige bemærkninger til forhold, som giver anledning til overvejelser i det fremsendte høringsmateriale.
1: Journalføring genereltDet fremgår, at der skal ses p~ 3 journaler, som udvælges som stikprøver ogat de journalnotater, der vurderes, skal være journalført indenfor varslingsperioden. I tilknytning hertil foreslår Tandlægeforeningen, at det anføres, hvor langen varslingsperiode, Styrelsens forventer at give.
6: Faglig vurdering på foreliggendeTandlægeforeningen forudsætter naturligvis, at den faglige vurdering foretagesaf tandlæger, som har særlig erfaring indenfor de enkelte behandlingskategorier.
Under referencer bør endvidere henvises til gældende Nationale Kliniske Retningslinjer vedr.:
- Fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen,
- Behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater
7: Medicinhåndteririg og administration med fokus på antibiotikaDet fremgk, at “Der skal ses p~ procedurer for udlevering af medicin, herunder antibiotika”. I den forbindelse finder Tandlægeforeningen, at der er behovfor en præcisering af, om dette drejer sig om medicin, som udleveres p~ klinik-kerne.
9: Indhentning af provesvar (INR ved invasiv behandling af patienter iAK behandling)Tandlægeforeningen anbefaler, at Styrelsen undlader at medtage dette målepunkt, alternativt at Styrelsen genovervejer procesbeskrivelsen, da vi ikke finder, at denne er i overensstemmelse med de faktiske risikoforhold i tandlæge-praksis.
Andelen af patienter, som f~r Marcoumar er begrænset, idet der i tendensen idag er, at patienterne i stedet f~r de mere moderne Vitamin K antagonister dadet dækker over de præparater hvor en NR værdi kan måles.
I tillæg til dette er den foreslåede INR-procedure meget vanskelig at håndtere idagligdagen i privat tandlægepraksis, hvor man hverken har adgang til at foretage de omhandlede prøver eller til at henvise direkte til Afdeling for Tromboseog Hæmostase. Man m~ heller ikke bede patienterne om at selv at foretagemålingen inden behandling.
Side 3/4
Det er derfor sædvanlig praksis, at der fra patienten alene indhentes medicinskanamnese vedrørende blødningsforhold i forhold til “velreguleret” og præparattype for at finde ud af, om det er et produkt, som ikke har antidot. Eller patienter, som “ikke er under kontrol”2, hvor man oftest vil henvise til kæbekirurgiskudredning og behandling.
Tandlægeforeningen har forespurgt flere fagpersoner bke speciallæger ogspecialtandlæger om disse forhold, og de oplyser samstemmende at INR-værdier bliver mere og mere unødvendige og ved Marcuomar præparater vil manogså ved “ikke-regulerede” patienter kunne stoppe en dentoalveolær blødningmed normal hæmostatsemetoder i praksis og i helt specielle tilfælde antidot p~skadestue.
Derfor finder vi ikke, at disse præparater er relevante at m~Istyre p~ i forholdtil risikoforhold. Derimod vil det være meget mere tidssvarende at male p~, omtandlægerne er opmærksomme p~, om patienten f~r et af de nye typer af blodfortyndende midler og differentierer i forhold til simple og større invasive behandlinger i forhold til blødningstendensen og AK behandling. Dette punkt mener vi derfor allerede er belyst gennem en kontrol af opdateret medicinskanamnese, hvorfor emnet bør udgå som et selvstændigt punkt.
14: Vandkvalitetsprøver af unitvandIndholdet i pkt. 3 skal ændres, således at det fremgår, at kimtallet i vandet fradentalunits m~ ikke være højere end 500 cfu pr. ml. ved 37 grader Celsius.
Samtidig bør teksten i det sidste pkt. ændres, således at det fremgår, at “hvisvandkvaliteten ikke overholder kravene, skal unittens vandsystemer gennemg~s og udbedres, inden der efter ca. 2 måneder tages nye vand prøver.”
21: Akut beredskabHenvisning til Rubens Ballon bør ændres til “alderssvarende genoplivningsudstyr i henhold til gældende vejledning.
Referencen skal endvidere ændres til 1356 af 23. oktober 2016, ligesom derbør indsættes en yderligere reference til Vejledning om vågen sedation af børnog unge nr. 9310 af 26. juni 2013.
Styrelsen for Patientsikkerhed [email protected] DSAMs høringssvar vedrørende Målepunkter for almen praksis 2017 DSAM har modtaget ovenstående målepunkter i høring og er svært bekymret over det fremsendte udkast. Udkastet bærer tydeligt præg af, at hele processen omkring det risikobaserede tilsyn har været underlagt et stort og uhensigtsmæssigt tidspres. I forarbejdet har Styrelsen for patientsikkerhed hverken involveret de faglige organisationer eller andre med specialviden om forholdene i almen praksis. Derved ligger de fremkomne målepunkter alt for langt fra den måde, som almen praksis fungerer, til at vi kan starte processen her i forbindelse med et høringssvar. Da den politiske aftale omkring det risikobaserede tilsyn blev lanceret i februar 2016, var formuleringen, at ” tilsynet med sundhedspersoner og behandlingssteder kan sættes ind, hvor risikoen for patientsikkerheden er størst.” Dette kan vi selvfølgelig kun være enige i. Men nu forlyder det, at Styrelsen i stedet vil arbejde med stikprø-vekontroller? DSAM kan ikke deltage i arbejdet med at modificere målepunkter, før det ligger helt klart, hvad det er for en type tilsyn, der egentlig ønskes. Det skønnes helt urimeligt, at man vil gå efter stikprøvekontrol af en lang række klinikker og ikke efter de få kli-nikker, hvor der er en velbegrundet mistanke om manglende patientsikkerhed. Af lovteksten fremgår det, at tilsynet skal være risikobaseret. Det er imidlertid ikke klart beskrevet, hvorledes risikoidentifikationen vil blive foretaget, herunder hvilke kriterier Styrelsen for Patientsikkerhed vil lægge vægt på. Det er således fortsat uklart, hvilke aktiviteter Styrelsen for Patientsikkerhed kan foretage sig ved risiko- analysen og hvilke kriterier, der vil blive anvendt i vurderingen af de identificerede risici.
Tilsynet kan blive højfutilt ift. udbrænding af praktiserende læger. Mange vil se tilsy-net som endnu en grund til at forlade sektoren før tid (jf. nylig gennemført arbejds-miljøundersøgelse i almen praksis). Endnu større mangel på praktiserende læger, regionsklinikker bemandet med andre speciallæger som vikarer for speciallæger i almen medicin, og måske aktive praktiserende læger, der er ved at brænde ud af administrative byrder, vil udgøre en risiko af helt andre dimensioner, end de risici tilsynet søger at afdække. Vi ved allerede nu, at mange unge læger har bekymringer i forhold til at nedsætte sig i egen praksis. I en undersøgelse af hvad der bekymrer lægerne, viser det sig, at over en tredjedel anfører frygten for øget kontrol. Det er således medvirkende til den ne-gative rekrutteringsspiral, når almen praksis udsættes for en diffus kontrol med uklarhed over, hvad der skal undersøges og hvorfor, og hvad konsekvensen er. Da et risikobaseret tilsyn iflg. Styrelsens egne papirer skal kombineres med videns-formidling og læringsaktiviteter med henblik på at påvirke patientsikkerheden i en positiv retning, mener DSAM, at der er brug for en seriøs proces for udarbejdelse af målepunkter, som reflekterer arbejdsgange i almen praksis, hvor risikoen er under-søgt, identificeret og estimeret. Den måde tilsynet er tilrettelagt på, hvor der henvises til en generel risiko eller lov-givning for at igangsætte arbejdet med flere kontrolinstanser, risikerer at miste det pædagogiske læringselement hos langt størstedelen af de praktiserende læger. Styrelsen skriver i brev af 9/12-16 til høringsparterne, at for at sikre at alle behand-lingssteder er fuldt informeret, gennemføres en række informationsmøder, og at ingen varsles om tilsynsbesøg, før informationsmøderne har været holdt. Tænker man, at alle praktiserende læger skal deltage i informationsmøder? Vi har til trods for ovenstående forsikring allerede hørt fra medlemmer, der er blevet forvarslet: ” I 2017 gennemfører styrelsen tilsynsbesøg i en række almen praksis …... Vi overvejer i den forbindelse at følge op på den procedure, I har indført i praksis omkring ordinationer. I givet fald vil dette blive varslet efter de retningslinjer, der er aftalt mellem styrelsen og PLO". Vi kender ikke til disse retningslinjer aftalt med PLO, og vi ser da også dette forvarsel som symptomatisk for det opskruede tempo, som dette tilsyn planlægges i, og som vi anser for ødelæggende for vidensformidling og læringspotentialet. Vi deltager gerne i en grundig proces på et dokumenteret grundlag. Med venlig hilsen Anders Beich Formand, Dansk Selskab for Almen Medicin
Til Styrelsen for Patientsikkerhed
Udkast til målepunkter for det risikobaserede tilsyn i 2017 I skrivelse af 6. og 9. december 2016 har Styrelsen for Patientsikker-hed anmodet om bemærkninger til udkast til målepunkter for det risi-kobaserede tilsyn i 2017. DASYS og Dansk Sygeplejeråd har følgende generelle bemærknin-ger: Vi finder det positivt, at der lægges så stor en vægt på læringsvinklen i den foreslåede tilrettelæggelse og udkast til målepunkter for det risi-kobaserede tilsyn. Vi kan tilslutte os, at styrelsen har sat fokus på medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb, og at styrelsen har udvalgt otte typer af be-handlingssteder. Vi er enige i den vægt, sektorovergange har fået i målepunkterne. Vi finder det væsentligt, at tilsynet udføres i forhold til de gældende regler og vejledninger og ikke udvider kravene til instrukser og doku-mentation, ligesom målepunkterne i videst muligt omfang bør tilpas-ses typen af behandlingssted. Derfor forstår vi rubrikken ”Ikke aktuelt” således, at de foreslåede målepunkter kun anvendes under tilsyns-besøg, hvor det giver mening. Med det afsæt finder vi, at udkastene til målepunkter for tilsyn på so-matiske sygehus og for tilsyn med almen praksis er konstruktive med fokus på medicinhåndtering og prøvesvar og har en relevant afvej-ning mellem de forskellige former for målinger såsom gennemgang af et antal journaler, interview af udvalgte personalegrupper, instrukser og procedurer. Udkastene til målepunkter til sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, til bosteder og til akuttilbud kan synes at have et generelt tilsyn for
Den 12. januar 2017 Ref.:
Medlems nr.:
Sagsnr.: 16/12198 Dansk Sygeplejeråd Sankt Annæ Plads 30
øje, og vi efterlyser et skarpere fokus på de risikobetonede forhold og behandlinger, der findes på hver enkelt af de tre typer af behand-lingssteder. Det er tillige væsentligt, at målepunkterne forekommer relevant for det samlede personale på disse behandlingssteder. Vi har forståelse for, at prøvesvar er udeladt i teksten, og foreslår, at det også udelades i overskriften til målepunkterne. Ved at få defineret hhv. hjemmepleje, akuttilbud og bosted entydigt vil styrelsen efter vores opfattelse kunne tilpasse målepunkterne til den risikobetonede behandling, der foretages på netop den type behand-lingssted. Særligt om akuttilbuddene finder vi, at målepunkterne med fordel kan afstemmes i større udstrækning med de krav til akuttilbuddene, der fremgår af den kommende vejledning om kvalitetsstandarder i kom-munale akutfunktioner i hjemmesygeplejen, som Sundhedsstyrelsen har sendt til høring den 2. december 2016. Særligt om bosteder henstiller vi, at styrelsen overvejer at tilpasse målepunkterne i antal og indhold, så de afspejler, at den sundheds-faglige behandling er en mindre del af den samlede behandling på det typiske bosted, og at bostederne også er underlagt det sociale tilsyn. Særligt om hjemmeplejen anvendes begrebet ”hjemmeplejeenheder” og vi ser gerne, at hjemmesygeplejen nævnes specifikt med tilhøren-de konkrete målepunkter. Desuden er der behov for at tydeliggøre, at en del af målepunkterne ikke vil være aktuelle, da borgeren/patienten ikke er visiteret til den pågældende ydelse. Desuden er det efter vores opfattelse hensigtsmæssigt med én defini-tion af dokumentation, hvor der i målepunkterne anvendes flere ud-tryk såsom sundhedsfaglige, sygeplejefaglige optegnelser og lokale patientjournaler. Man kan med fordel anvende definitionen i § 2 i journalbekendtgørelsen. Herudover kan det se ud som, om en del af målepunkterne lægger op til dobbeltregistrering i forhold til FMK og den journal, som den behandlingsansvarlige læge skal føre. Tilsva-rende kan målepunkterne omkring informeret samtykke og om sam-tykkekompetence/handleevne også opfattes som en dobbeltregistre-ring og/eller opgaveflytning, da udgangspunktet er, at lægen indhen-ter det informerede samtykke til den aktuelle behandling. I kommu-nerne og på bostederne vil der i høj grad være om længerevarende behandlingsforløb, hvor der ikke indhentes et nyt samtykke, med mindre borgerens adfærd eller ytringer giver anledning til det. Vi henviser i øvrigt til vedlagte notat med vores konkrete bemærknin-ger. Da vi finder, at styrelsen bør prioritere arbejdet med de fremsendte udkast – også i forhold til deres funktion i praksis, bør området for det risikobaseret tilsyn ikke efter vores opfattelse udvides for nærværen-de.
Side 3 af 3
Endelig ser vi frem til den informationsindsats, som Styrelsen for Pa-tientsikkerhed har planlagt forud for tilsynsbesøgene starter, da det understøtter det væsentlige læringselement i tilsynsaktiviteterne.
Med venlig hilsen Ninna Uhrlund og Elise Hammer DASYS og DSR
NOTAT
Juridisk Videncenter
Vedr.: Udkast til målepunkter for det risikobaserede tilsyn i 2017,
fremsendt af Styrelsen for Patientsikkerhed
Dato: 12. januar 2017
Sagsnr.: 16/12198
Dette notat beskriver DASYSs og Dansk Sygeplejeråds konkrete bemærkninger til udkast
til målepunkter inden for de typer af behandlingssteder, som er relevant for vores
medlemmer. Vi kan tilslutte os de målepunkter, som vi ikke har bemærkninger til.
Udkastet til målepunkter for tilsyn på somatiske sygehus
Vi foreslår, at punkt 3 om journalgennemgang med henblik på vurdering af epikriser
udbygges med en måling af rettidig udsendelse. I Sundhedsstyrelsens vejledning er
kravet hurtigst muligt og inden for rimelig tid og vores medlemmer oplever, at denne
beskrivelse giver et for langt tidsrum, før epikrisen når frem.
Udkastet til målepunkter for tilsyn almen praksis
Vi foreslår følgende:
• Punkt 5 om interview om håndtering af fravalg af livsforlængende behandling
udbygges med en måling af, om man i den almen praksis sørger for, at relevante
samarbejdspartnere i forhold til de enkelte patienter såsom plejecenter eller bo-
sted er informeret.
• Punkt 14 om interview om gennemgang af patienternes medicin 3. bombe
forsøges præciseret, da udtrykkene ”meget medicin” og ”jævne mellemrum” kan
give anledning til fortolkningstvivl.
Fælles bemærkninger til udkastene til målepunkter til akuttilbud, bosteder og
sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen
Vi foreslår:
• Punkt 2 om livsforlængende behandling bør præciseres således, at inddragelse af
de pårørende kun kan ske efter borgerens/patientens samtykke
• Punkt 3 om beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer vedrøren-
de AK behandling og KOL: Under AK-behandling kan der suppleres med, hvilke
kostrestriktioner der måles på, idet vi går ud fra, at der alene måles på evidensba-
serede kostrestriktioner.
• Punkt 4 om oversigt over patienternes sygdomme og handikap og aftaler med
behandlende læge bør revurderes i forhold til ansvaret hos den behandlende
læge, der har behandlingsansvaret i forhold til f.eks. vaccinationer og opfølgning
på ambulatoriekonsultationer og indlæggelser. Det sundhedsfaglige personale i
side 2
kommunerne har ikke nødvendigvis en rolle i forhold til alle aktuelle sygdomme
og handikaps, hvorfor et sådant dokumentationskrav ikke vil være nødvendigt
for alle patienter. Punktet udvider dermed dokumentationspligten i forhold til
gældende regler.
• Punkt 6 om informeret samtykke bør præciseres. Man bør anvende den alminde-
lige behandlingsdefinition fra sundhedsloven (§ 5). Målepunktet bør tilpasses
således, at det som udgangspunkt er lægen, der indhenter og dokumenterer det
informerede samtykke. Sundhedspersonalet har ikke en efterfølgende pligt til at
indhente et nyt samtykke til samme behandling, med mindre patientens adfærd
eller ytringer giver anledning til det. Dette skal derfor heller ikke fremgå af den
sundheds-/sygeplejefaglige dokumentation.
• Punkt 8 om instruks for medicinhåndtering bør udbygges med en reference til
vejledninger om medicinhåndtering, som er nævnt under punkt 11 i udkast til
målepunkter.
• Punkt 9 om instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og
kosttilbud: Der mangler et ”ikke” i bisætningen: ”som fremgår af FMK (Fælles
MedicinKort)”. Desuden bør det overvejes om punkt 9 og punkt 15/17 (akut) om
tilkendegivelser fra lægen vedr. håndkøbsmedicin og kosttilbud bør sammenlæg-
ges til ét målepunkt, da målepunktet dermed bliver mere fokuseret og enkelt.
• Punkt 11/13 (akut) om dato for ordinationen og/eller seponering, punkt 13/15
(akut) om behandlingsindikationer og punkterne 17-19/19-21 kan opfattes som
uklare. Efter vejledning om ordination og håndtering af lægemidler afsnit 2.5 er
det lægen, der har pligt til at journalføre ordinationen af et lægemiddel og regi-
strere det i FMK. Derfor bør tilsynet heraf foregå på sygehusene eller den prakti-
serende læge. I hjemmesygeplejen og akuttilbud og på bosteder skal alle læge-
middelordinationer fremgå af de lokale patientjournaler, jf. afsnit 4.3. Vi finder, at
der bør anvendes et entydigt begreb for journaler, at begrebet lægemiddelordina-
tion fortolkes meget vidtgående i målepunkterne, og at der bør tages højde for,
hvad der i forvejen fremgår af FMK.
• Punkt 12/14 (akut) om ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen
bør genovervejes i forhold til FMK, hvor den ordinerende læge vil være identifi-
ceret.
• Punkt 16/18 (akut) om dispenseringsform, styrke og aktuelle handelsnavn er vi
bekendt med, at vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler (vej.nr.
9079/2015) krav om handelsnavn giver udfordringer, og det vil give en mere smi-
dig medicinhåndtering, såfremt vejledningen blev ændret til generisk navn (aktu-
elle indholdsstof).
• Punkt 21/23 (akut) om den ordinerede medicin findes i medicinbeholdningen.
Relevansen af dette punkt må afhænge af, om borgeren/patienten er visiteret til
denne ydelse. Tilsvarende gælder for punkt 29/31 (akut) om ”holdbarheden er
ikke overskredet og der er anført en anbrudsdato”.
• Punkt 31/33 om instrukser om patienternes behov for behandling kan opfattes
som en udvidelse i forhold til skal-bestemmelserne i instruksen om udfærdigelse
af instrukser og oplistning med ulykkestilfælde osv. Målepunktet bør ikke udvide
pligten til at udarbejder instrukser og det bør tilpasses hhv. akuttilbud, bosteder
og hjemmeplejen.
• Punkt 32-33/34-35 om håndhygiejne er helt centrale målepunkter. Vi foreslår en
skærpelse, at der skal være beskrivelser for hvordan personale forebygger spred-
ning af smitsomme sygdomme.
side 3
• Punkt 36/38 (akut) om rammedelegation ser vi gerne en udbygning, som der også
måles på oplysningen om, hvem/hvilken læge denne er delegeret fra.
• Punkt 37/39 om samtykkekompetence/handleevne ser vi det som et nyt dokumen-
tationskrav, da det normalt kun skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser,
om borgeren/patienten er samtykkekompetent, hvis det er relevant, fx fordi bor-
geren er begyndende dement.
I småtingsafdelingen: Akkreditering staves kun med et t.
Høringssvar fra Gladsaxe kommune I forhold til målepunkterne I det risikobaserede tilsyn
Gladsaxe kommune har følgende kommentarer til målepunkterne:
Generelt er der mange referencer knyttet til de enkelte målepunkter og det er svært at skabe
sig et overblik over, hvad der i referencerne relaterer til målepunkterne. Her kunne man med
fordel udvælge færre, men mere centrale og præcise referencer.
Eksempelvis under målepunkt 5: Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og eva-
luering er der tre referencer vedr. AK behandling. Det er vanskeligt at finde frem til det præcise
i referencer, der relaterer til målepunkterne.
I forhold til målepunkt nr. 10: Samarbejde med de behandlende læger er vi nysgerrige på om
PLO er blevet hørt i denne sammenhæng og om de er indforstået med dette samarbejde?
I forhold til målepunkt nr. 11: Dato for ordination og/eller seponering står anført, at det skal
dokumenteres i den sundhedsfaglige dokumentation.
I praksis er det en udfordring, at praktiserende læge fx ordinerer en behandling efter at have
konstateret fx en infektion. Af praktiske årsager kan behandlingen måske ikke påbegyndes før
dagen efter, fordi medicinen ikke kan hentes. Desuden forlænges en AK-behandling også nogle
gange, fordi en eller to gange er sprunget over i løbet af den uge/10 dage behandlingen skulle
pågå. Hvis lægen har sat slutdato på forsvinder præparatet fra vores oversigt. Derfor er vi inde
og ændre dette ind imellem i vores spejling af FMK.
I forhold til målepunkt 12 er angivet, at den aktuelt ordinerende læges navn eller navnet på
den sygehusafdeling, hvor lægerne har ordineret medicinen skal være dokumenteret i den
sundhedsfaglige dokumentation. I praksis kan vi ikke skrive i FMK og derfor er det lægens an-
svar at dokumentere dette.
I forhold til målepunkt 14,16,20 og 21 om der er overensstemmelse mellem den ordinerende
og den i medicinlisten anførte medicin, om styrke og aktuelle handelsnavn, om overensstem-
melser mellem antal tabletter på medicinliste og doseringsæsker, om den ordinerende medicin
findes i medicinbeholdningen. Hvordan vil tilsynet rent praktisk kontrollere dette. Er det ved at
tage med ud i borgerens eget hjem, hvor medicinen opbevares?
I forhold til målepunkt 24 om doseringsæsker er mærket korrekt er det praksis i Gladsaxe
kommune, at doseringsæsker kun mærkes, hvis der er flere borgere under samme husstand,
der modtager medicin. Hvis en borger bor alene er der jo ingen mulighed for at forveksle.
I ordlyden af målepunkt 26 er der ikke overensstemmelse mellem ordlyden i målepunktet og
hvad der måles på.
Høring - udkast til målepunkter for tandlæger, almen praksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutom-rådet anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn
Dansk Selskab for Patientsikkerhed takker for muligheden for at give høringssvar til målepunk-
ter for det risikobaserede tilsyn 2017.
Generelt finder Dansk Selskab for Patientsikkerhed det positivt, at der med de risikobaserede
tilsyn nu ligger en ambition om, at der skal ske en klarere prioritering af de tilgængelige ressour-
cer til at sætte ind med tilsyn der, hvor det vurderes, at der er de største risici for patientsikker-
heden. Det er Dansk Selskab for Patientsikkerheds holdning, at Styrelsens tilsyn foruden valgte
temaer, som i år er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb, i det omfang det er muligt,
skal fokusere på de behandlingssteder, hvor kvaliteten er utilfredsstillende, jf. figur side 2, frem-
for at bruge ressourcerne på de behandlingssteder, der har en tilfredsstillende kvalitet.
Gennemlæsningen af høringsbrevet har desuden givet anledning til følgende bemærkninger:
Fokusering af tilsynene: Det er en ambition med det risikobaserede tilsyn, at ressourcerne fo-
kuseres på bestemte temaer, tilsynene bør ligeledes fokusere på de behandlingssteder, hvor
der er utilfredsstillende kvalitet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed kan på baggrund af det nu-
værende høringsmateriale ikke se, om tilsynet i dets beskrevne udformning ikke også kommer
til at omfatte behandlingssteder med tilfredsstillende kvalitet. I den beskrevne form vil tilsynet
have fokus på tilfældige stikprøvekontroller af forskellige behandlingssteder. Tilsynene sker så-
ledes ikke med udgangspunkt i konkrete data om kvaliteten for de enkelte behandlingssteder,
men med udgangspunkt i overordnede temaer, der vurderes at udgøre en overordnet risici for
patientsikkerheden. Derved risikeres det at bruge mange ressourcer på behandlingssteder, der
har en tilfredsstillende kvalitet.
Løbende afprøvning og evaluering af målepunkterne: Selskabet anbefaler, at det løbende
vurderes om alle målepunkter er lige relevante for vurderingen af kvaliteten og om de skal inklu-
deres i alle tilsynene. Dette kunne f.eks. ske ved, at Styrelsen for Patientsikkerhed i første om-
gang afprøver relevansen af de enkelte målepunkter på de forskellige behandlingssteder, før de
anvendes i hele tilsynet.
Det er Selskabets anbefaling, at der løbende sker en tilpasning af målepunkterne og en målret-
ning af ressourcerne der, hvor der på baggrund af data og tilsyn viser sig at være de største ri-
sici for patientsikkerheden og hvor målepunkterne bidrager til at løfte kvaliteten. Det er Selska-
bets holdning, at der ikke skal ske måling for målingens skyld, men at målingerne skal bidrage
til at løfte kvaliteten.
c/o Hvidovre Hospital P610 Kettegårds Alle 30 DK – 2650 Hvidovre T +45 3862 2171 E [email protected] www.patientsikkerhed.dk 13. januar 2017
Side 2
Selskabet anbefaler hertil, at behandlingsstederne løbende indgår som en fast del af evaluering
af målepunkterne, f.eks. via interviews. Dette for at sikre, at målepunkterne er relevante og ved-
kommende for behandlingsstederne og så ressourcerne målrettes der, hvor der er mest brug for
dem, herunder muligheder for at komme med forslag til nye målepunkter.
Læring af tilsynene: Selvom høringsbrevet er centreret om målepunkter for det risikobaserede
tilsyn, så efterlyses en beskrivelse af, hvordan Styrelsen for Patientsikkerhed samler op på tilsy-
nene og hvordan denne viden omsættes til aktiviteter, som kan bidrage til at løfte kvaliteten.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed mener, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke kun har en
forpligtelse til at kontrollere, at kvaliteten er på et passende niveau, men også at indsamle data
og information på baggrund af tilsynene og sætte ind med aktiviteter i forhold til de behandlings-
steder, hvor der er er uacceptabel kvalitet.
Det er Selskabets opfattelse, at aktiviteterne skal fokusere særligt på de enheder i sundheds-
væsenet, der har en uacceptabel kvalitet, jf. figur og særligt i forhold til bestemte typer af pro-
blemstillinger, der går på tværs af forskellige typer af behandlingssteder.
Målinger af sikker kommunikation: Selskabet kunne også ønske sig, at der bliver udviklet
målepunkter, der betoner vigtigheden af standardiseret kommunikation fx mellem hjemmepleje
og praktiserende læge/vagtlæge, ved vagtskifte, indlæggelser og overdragelse af ansvar for en
patient samt ved mundtlig ordination af lægemidler og modtagelse af kritiske prøvesvar. Vi ved,
at der ofte sker fejl i særligt overgange mellem forskellige behandlingssteder. Vi kan i den for-
bindelse henvise til konceptet ”Sikker Mundtlig Kommunikation”.
Såfremt ovenstående giver anledning til spørgsmål mv. er Styrelsen for Patientsikkerhed meget
velkomne til at kontakte Selskabet, som gerne stiller sig til rådighed for den videre udvikling af
det risikobaserede tilsyn.
Side 3
På vegne af Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Jens Reventlov
Konsulent
Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Att. Styrelsen for Patientsikkerhed
Vedr. Udsendt høringsudkast til målepunkter for fodterapeutområdet som planlægges anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn.
Danske Fodterapeuter har modtaget styrelsens udkast til målepunkter, som skal
anvendes til det risikobaserede tilsyn. Generelt er det vores vurdering, at
målepunkterne er relevante og dækkende for landets privatpraktiserende
fodterapeuter.
Vi har følgende overordnede bemærkninger til tilsynets praktiske gennemførelse
1. Det er besluttet, at tilsynet vil blive gennemført på baggrund af
fodterapeutens CVR-nummer. Dette giver umiddelbart god mening, men
kan på et praktisk niveau give anledning til forvirring, når tilsynet skal
gennemføres. Det skyldes fodterapeuternes måde at arbejde på.
En klinikejere ansætter kun meget sjældent andre fodterapeuter. I stedet
indgås aftaler med indlejere. En indlejer kan defineres som den situation,
hvor en fodterapeut lejer sig ind i en etableret praksis og indgår en
forpligtende kontrakt med den selvstændige ejer af klinikken. Både
indlejer og klinikejer er selvstændige erhvervsdrivende med hvert deres
CVR-nr. I indlejeforhold aflønner klinikejeren ikke indlejeren. Indlejeren
betaler derimod i medfør af kontrakten med klinikejer et beløb til
klinikejeren. Kontrakten mellem klinikejer og indlejer vil indeholde en
bestemmelse, hvorefter klinikejeren får betaling for indlejerens brug af
lokaler, udstyr m.v., samt får dækning for sine omkostninger.
Indlejerkontrakten er således udtryk for en samarbejdsaftale, som
forudsætter, at både klinikejer og indlejer optræder som selvstændige
erhvervsdrivende. Der er således ikke tale om et ansættelsesforhold i
funktionærlovens forstand.
Hver enkelt fodterapeut med eget CVR-nummer skal betale et årligt gebyr
for at være omfattet af de risikobaserede tilsyn. Det er vigtigt for Danske
Fodterapeuter at understrege, at tilsynet således ikke vil være på
klinikniveau. Man kan således forestille sig, at nogle af de, der arbejder på
en klinik, vil blive omfattet at et tilsynsbesøg mens andre ikke vil. Da
mange fodterapeuter arbejder som indlejere på flere forskellige adresser,
kan det ikke forventes, at alle fodterapeuter er til stede. Hvis styrelsen
ønsker, at alle fodterapeuter på en klinik skal være omfattet af tilsynet,
kan man derfor forestille sig, at der skal gennemføres flere tilsynsbesøg af
samme klinik. Klinikejer har ikke instruktionsbeføjelse over for indlejeren
og kan derfor ikke kræve, at hun/hun er tilstede på bestemte dage.
2. Et mindre antal fodterapeuter arbejder udelukkende som mobile
fodterapeuter, der behandler i borgerens hjem og derfor ikke har egen
klinik. For denne gruppe er enkelte målepunker ikke relevant (fx
indretning af behandlerrum, sæbe i dispenser, etc.).
Vi har følgende specifikke kommentarer til det udsendte udkast.
1: Beskrivelse af patientens aktuelle problemer
Der skal være en beskrivelse af patientens aktuelle fodproblemer
fodrelaterede problemer i diagram og/eller på skrift i journalen.
2: Oversigt over patientens sygdomme og handikap
Der skal udarbejdes en oversigt Journalen skal indeholde en oversigt
over patientens eventuelle sygdomme og handikap, der har betydning
for patientens aktuelle helbredstilstand. Denne skal revideres ved
ændringer i patientens helbredstilstand.
Specifikke målepunkter:
Ved diabetes patienter: Puls og følesans i fødderne skal være beskrevet, fx i fodstatusskemaet
Ved alle patienter: Et behandlingsforløb indledes med at spørge om anvendelsen af medicin (herunder AK-behandling og kemobehandling). Hvis patienten anvender medicin, anføres dette i journalen.
Det fremgår af journalen at patienten er adspurgt om AK behandling
4: Informeret samtykke er dokumenteret
Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er
indhentet informeret samtykke til behandling og pleje.
Kommenterede [KLM1]: Alle ”problemer” manifesterer sig ikke i foden men stammer derfra (fx hofte eller ryg). ”Eller” bør slettes, da et diagram aldrig kan være tilstrækkeligt.
Kommenterede [KLM2]: Det virker i vores optik bedre at referere til den lovpligtige journal snarere end en ”oversigt”, da nogle vil forstå dette, som om der skal foreligge et dokument ved siden af journalen.
Kommenterede [KLM3]: Alle målpunkter kan med fordel opstilles i punktform for at lette overskueligheden for fodterapeuten
Kommenterede [KLM4]: Forslag til tilføjelse (blot fordi denne information i langt de fleste tilfælde ligger her, og så det sikres, at fodterapeuterne ikke særskilt med tekst også begynder at skrive dette i journalen.
Kommenterede [KLM5]: Bør slettes og kan fx erstattes med
ovenstående tilføjede punkt. Det fremgår ikke af BEK nr.
1090 af 28/07/2016, at journalen skal omfatte information om
dette, hvis vedkommende ikke er i medicinsk behandling.
Derimod fremgår det, at den skal indeholde information om
særlige forhold (fx allergi) jf. § 10. 1d og ordination af
lægemidler jf. 10.2i. Det skal altså fremgå af journalen, HVIS
patienten tager relevant medicin.
Kommenterede [KLM6]: Foreslås slettet – fodterapeuter behandler, de plejer ikke.
5: Journalen er overskuelig og systematisk
Dokumentationen i journalen skal føres overskueligt og systematisk i én
journal. Journalen skal opfylde de formelle krav til dokumentation af
identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig
dokumentation. Hvis der ved elektronisk journalføring også forefindes
dokumentation på papir, skal det tydeligt fremgå af den elektroniske journal,
hvad disse omhandler. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i
journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler.
Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk
journal i en separat manuel journal og i mindst 10 år.
6: Håndhygiejne
Ved observation og interview skal det fremgå, at de Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer(NIR) om Håndhygiejne bliver
overholdt.
Dette indebærer at nedenstående som minimum skal være opfyldt.
Der skal være mulighed for at udføre korrekt håndhygiejne iht. NIR – dvs. at der skal være håndvask, sæbe i dispenser, engangshåndklæder, hånddesinfektionsmidler og handsker til rådighed på relevante steder i klinikken.
7: Klinikhygiejne
Ved interview kan fodterapeuten redegøre for, hvordan de Nationale
Infektionshygiejniske Retningslinjer(NIR) for klinikker fra Statens
Seruminstitut er implementeret i klinikken.
Dette indebærer at, det som minimum er opfyldt, at
gulve i behandlerrummet er glatte og vaskbare
behandlerrummet er ryddeligt
udstyr rengøres, desinficeres eller og steriliseres efter forskrifterne og opbevares forsvarligt.
Kommenterede [KLM7]: Gentagelse af ord – foreslås slettet.
Kommenterede [KLM8]: Forslag til revideret sætning. Da der ikke er krav om, at journalen føres elektronisk, er der behov for en omformulering, så ”udgangspunktet” ikke er, at der forefindes en elektronisk journal.
Kommenterede [KLM9]: Udelukkende forslag om brug af punktopstilling. Bemærk endvidere at alt dette ikke kan sikres for udekørende fodterapeuter.
Kommenterede [KLM10]: Alt behandlertudstyr skal rengøres, desinficeres OG steriliseres. Udstyr, der ikke bruges til behandling (fx overflader), skal rengøres og desinficeres. Det virker i vores optik bedst at skrive ”og”, da sterilisation ALTID kræver forudgående desinfektion. Danske Fodterapeuter vil udarbejde en kort vejledning til medlemmerne om dette og få denne kvalitetssikret ved Statens Seruminstitut. Bemærk endvidere at nogle af disse punkter ikke er relevante for mobile fodterapeuter.
8: Arbejdsdragt
Der benyttes arbejdsdragt i arbejdet med patienter jævnfør Vejledning
om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren.
Dette indebærer at, det som minimum er opfyldt, at
der udelukkende anvendes kliniktøj med korte ærmer
alt kliniktøj vaskes ved 60 grader i minimum en time eller 80 grader i minimum 10 minutter.
at kliniktøj som udgangspunkt bør vaskes på klinikken. Ved vask i privat hjem må kliniktøj ikke blandes med privat tøj.
10: Tavshedspligt
Ved observation og interview undersøges det, om tavshedspligten
overholdes.
Kliniklokaler er indrettet således, at tavshedspligten ikke brydes under
journaloptagelse, behandling m.v. Hvis der behandles i rum med flere
patienter, skal der redegøres for hvordan det sikres at tavshedspligten
overholdes.
Dette indebærer at, der som minimum kan redegøres for,
hvordan det sikres at tavshedspligten overholdes, hvis der behandles i rum med flere patienter
hvordan diskretion sikres ved samtale med patienter i telefonen hvordan diskretion sikres, når patientoplysninger er fremme i forbindelse med
skærmarbejde og lignende
11: Fodterapeuter skal indberette utilsigtede hændelser
Ved tilsyn og interview skal der redegøres for at der indberettes
utilsigtede hændelser.
Med venlig hilsen
Tina Christensen
Formand
Kommenterede [KLM11]: Forslag til konkrete målepunkter. Målepunkterne er taget fra referencedokumenterne og efter samråd med Statens Seruminstitut.
Kommenterede [KLM12]: Foreslås flyttet til punkt nedenfor.
Kommenterede [KLM13]: Forslag til konkrete målepunkter. De er kopieret fra udviklingsarbejdet med akkreditering og DDKM og giver god mening i vores fag, hvor mange klinikker er indrettet i mindre lokaler.
Kommenterede [KLM14]: Vi kan på nuværende tidspunkt ikke acceptere, at dette gøres til et målepunkt. Det skyldes, at ingen myndighed har taget ansvar for at følge op på indberetninger fra fodterapeuter uden ydernummer. Disse fodterapeuter får på nuværende tidspunkt at vide, at deres indberetning er en fejl og at de regionale risikomanagers ikke kan følge op på deres indberetning. Det drejer sig om ca. 500 ud af landets 1600 aktive fodterapeuter, der har dette problem. Der skal findes en løsning, inden vi kan kræve at alle skal indberette. Danske Fodterapeuter har skrevet en mail til Styrelsen for Patientsikkerhed om dette problem den 8. december 2016 men endnu ikke modtaget noget svar.
Vejle Kommunes høringssvar vedr. udkast til målepunkter for bosteder, og sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen og kommunale akuttilbud anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn. Side 1 af 2
j.nr. 29.00.00-K04-1-17
Sundhedsstyrelsen
Att. Mette Jensen
----------------------
Vejle Kommunes høringssvar vedr. udkast til målepunkter for bosteder, og
sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen og kommunale akuttilbud anvendt i
Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn.
Vejle Kommune finder det positivt, at det sundhedsfaglige fokus fremstår tydeligt i det fremsendte,
at målepunkterne er relevante, om end de er mange, men finder samtidig det fremsendte materiale
MEGET omfattende og meget detaljeret.
Det meget omfangsrige materiale kalder på et betydeligt tidsforbrug, hvilket står i kontrast til den
megen kritik af tidsforbruget på særligt ældreområdet. Vejle Kommune finder, at der kunne have
været fokuseret bedre på det eksisterende vejledninger der findes på området i forvejen.
I praksis ønsker Vejle kommune mulighed for at anvende digitale eller tekniske løsninger til
håndtering af data. Vejle undres over at målepunkterne synes ens, på trods af den forskellighed der
er for de borgergrupper og de problemområder de synes at have.
Der er brug for en gennemskrivning, der minimerer gentagelserne og derved minimerer mængden af
dokumentation.
Hjemmepleje:
Pkt. 13: Det er lægens ansvar at medicinordination og indikation for behandling fremgår af
journalen.
Pkt. 25. I borgerens eget hjem, må borgeren opbevare medicinen hvor denne ønsker det.
Instruks om livsforlængende behandling
- upræcis overskrift- det handler om at borgers ret til at fravælge livforlængende behandling,
herunder genoplivning.
- det findes for upræcist at skrive at personalet i tilstrækkeligt omfang skal anmode om en lægelig
vurdering af pt. Mht fravalg af genoplivning--- vi kan ikke gøre dette uden borgers samtykke og
lægen vil i de fleste tilfælde skulle samtale med borger inden beslutning træffes. Det bør være
muligt at det altid er lægen der har dokumentationspligten til at få dette dokumenteret.
Opmærksomhed på at borgerens pårørende ikke nødvendigvis skal inddrages i denne drøftelse.
3) Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer
Overskrifterne synes ikke dækkende. Og der findes en stor risiko for at der dokumenteres flere
steder
I opremsningen af problemområder der skal være faglig vurderet, foreslåes at der under
bevægeapparatet gives en vurdering af gangdistance (er udeladt for nuværende)
at der under ernæring står aktuel vægt og evt. tilføjes at evt. kostrestriktioner og madallergi (er
udeladt for nuværende)
4) Oversigt over patienternes sygdomme og handikap og aftaler med behandlende læge
I dag er det allerede vanskeligt at lave en udtømmende liste over diverse sygdomme. Vil det betyde
at en urinvejssygdom, skal fremgå her, for så at blive slettet når den er sat i
Velfærdsforvaltningen - Senior HØRINGSSVAR
Vejle Kommunes høringssvar vedr. udkast til målepunkter for bosteder, og sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen og kommunale akuttilbud anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn. Side 2 af 2
behandling/færdigbehandlet? Det er et stort arbejde at ajourføre dette. Ligeledes kan borgeren have
sygdomme, der ikke er bekendte for hjemmeplejens personale. Desuden skal sygdomme skrives
flere steder. Det kunne med fordel samles. Der er stor risiko for dobbelt dokumentation.
Specifikke målepunkter for KOL bør dækkes ind på anden vis --- beskrivelsen af pleje og
behandling, opfølgning og evaluering skal i stedet være aktuel og dækkende
11) Dato for ordination og /eller seponering
Bør kun dokumenteres i FMK
13) Behandlingsindikationer skal fremgå
Det bør fremgå af ordinationen i FMK, tastet af lægen.
Bosteder og akuttilbud:
- Der vil ikke være en fællesjournal, da det vil kræve væsentlige ændringer i de eksisterende
EKJ systemer. Hvis dette er et krav, skal der følge penge med til denne opgave.
- Overskrifterne synes generelt set ikke at være dækkende for indholdet. Eks.
medicinhåndtering og patientforløb, dækker også over håndhygiejne. Eks. nr.26, hvor
overskriften handler om særskilt opbevaring af den enkelte borgers medicin, mens
underteksten handler om systematik ift.medicinlisten
- For bedre overskuelighed kunne gentagelser i skemaet undgås.
Eks. er et af Sundhedsstyrelsens krav til dokumentation i medicinskema: 13:
Behandlingsindikationer skal fremgå. Dette står både som overskrift og som
undersøgelsesområde.
Det ville være mere overskueligt, at have en mere overordnet overskrift: Krav til
dokumentation i medicinskema. Efterfulgt af de enkelte krav til dokumentation i
medicinskemaet.
- Generelt set bør alle steder hvor der henvises til FMK gennemlæses igen. FMK er det
primære system, der skal ikke noteres andre steder. Al medicin i FMK bør være
lægeordineret. Kommunen kan ikke være ansvarlig for håndtering af naturlægemidler eller
håndkøbsmedicin
- Behandlende læge og behandlingsansvarlig læge, er det en og samme person?
Seniorchef Helle Brinch
Vejle Kommune
d.12.1.2017
Danske Patienter er paraply for patientforeningerne i Danmark. Danske Patienter har 20 medlemsforeninger, der repræsenterer 82 patientforeninger og 880.000 medlemmer: Alzheimerforeningen, Astma-Allergi Danmark, Bedre Psykiatri, Colitis-Crohn Foreningen, Dansk Fibromyalgi-Forening, Diabetesforeningen, Epilepsiforeningen, Gigtforeningen, Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse, Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskade (LMS), Lungeforeningen, Nyreforeningen, Osteoporoseforeningen, Parkinsonforeningen, Polioforeningen, Psoriasisforeningen, Scleroseforeningen, Sjældne Diagnoser og UlykkesPatientForeningen.
Høringssvar vedr. målepunkter for det risikobaserede tilsyn 2017
Danske Patienter takker for muligheden for at kommentere på høringen af målepunkter for det risikobaserede tilsyn. Vi har en række kommentarer, der henvender sig til det generelle indhold af målepunkterne for de fire områder somatiske sygehuse, almen praksis, hjemmeplejen og akuttilbud. De mere tekstnære kommentarer til de enkelte målepunkter og deres ind-hold fremgår af bilag 1.
Vedr. medicinhåndtering finder Danske Patienter det oplagt, at man tager patienten med på råd i tilsynet, så det ikke udelukkende er det, der står i journalen, der danner udgangspunkt for vurderingen. Det kan fx være gen-nem interviews med patienter, eller, hvis det ikke er muligt, ved at under-søge patientindberettede UTH’er.
Derudover vil vi helt overordnet pege på nødvendigheden af, at det også afdækkes, hvordan man håndterer medicin og prøvesvar på de særligt kri-tiske tidspunkter (aften, nat, ferier og weekender) og for særligt kritiske patientgrupper (fx kognitivt skadede patienter eller patienter med flere di-agnoser). Der kan være stor forskel på håndteringen i det daglige og i de ”særlige” tilfælde – man ved, at patientsikkerheden er dårligere på de nævnte tidspunkter, og det er derfor et punkt, der bør være opmærksom-hed på.
Generelle kommentarer vedr. de fire instanser
Styrelsen for Patientsikkerheds forslag til målepunkter bygger videre på principper for akkreditering og identifikation af kvalitetsproblemer. Vi bak-ker op om, at der tages udgangspunkt i medicinhåndtering og prøvesvar. Vi er dog lidt bekymrede for det snævre fokus med udvalgte diagnoser (særligt fokus på KOL-forløb (i almen praksis yderligere fokus på patienter med depression, i hjemmeplejen/akuttilbud yderligere fokus på patienter i AK-behandling)). Kvalitetsproblemer opstår på forskellige diagnosefelter og i tværgående områder. Tilsynet skal derfor kunne tilrettelægges fleksi-belt målrettet de områder, hvor der er udfordringer – og ikke begrænses af særlige diagnoser. Vi vil samtidig påpege, at dette relativt snævre fokus
Dato: 13. januar 2017
Danske Patienter Kompagnistræde 22, 1. sal 1208 København K
på enkelte indsatsområder øger risikoen for, at fokus flyttes fra andre for-løb til disse. Det bør man være opmærksom på.
Derudover tilslutter vi os også overordnet, at alle tilsyn indeholder ele-menter af observation, gennemgang af skriftlige materialer og interviews. For observatørerne kan kategorierne ’opfyldt’, ’ikke opfyldt’, ’ikke aktuelt’ dog med fordel defineres.
Vi har bemærket, at antallet af målepunkter varierer, og at rækken af de fælles målepunkter mellem de ovennævnte instanser – somatiske syge-huse, almen praksis, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen og akuttil-bud – med fordel kan have større overensstemmelse på ordlyd og indhold mellem instanserne. Det gælder f.eks.:
- Journaler/sundhedsfaglig dokumentation - Indikation for behandling og undersøgelser - Håndtering af medicin - Rammedelegationer - Informeret samtykke - Livsforlængende behandling - Instruks for medicinhåndtering.
Med målepunkter på overflytninger og udskrivelser på de fire ovennævnte instanser lægges der op til en styrkelse af indsatsen for at skabe sammen-hængende patientforløb i et ellers fragmenteret sundhedsvæsen. Danske Patienter har i den forbindelse med glæde bemærket, at optimering af dette ansvar og koordineringen adresseres for alle involverede instanser. Det kan styrke tilsynene, at indholdet i de specifikke målepunker, der går på tværs af instanserne (og siger noget om kvaliteten af indsatsen i de for-udgående områder), indholdsmæssigt stemmer overens og er systematisk tydeliggjort i de ansvarliges målepunkter. Fx gælder det for målepunkter omkring medicinordination i hjemmeplejen (pkt. 11, ”Dato for ordination og/eller seponering skal være dokumenteret i den sundhedsfaglige doku-mentation”), at det overordnede ansvar for at sikre dokumentation i Fæl-lesmedicinkort ligger hos den behandlingsansvarlige læge på somatiske sy-gehuse eller i almen praksis. Det vil sige, at disse målepunker i hjemmeple-jen afspejler etablerede ekstra-sikkerhedsprocedurer (så brists i ordination opstået andre steder i sundhedsvæsnet ikke når patienten). Danske Pati-enter foreslår, at målepunkterne afspejler relevante arbejdsgange, men ikke opfordrer til dobbelt- eller paralleldokumentation.
Danske Patienter foreslår, at der i målepunkterne for de fire instanser er opmærksomhed på andre igangsatte initiativer i regi af Sundhedsstyrelsen (f.eks. arbejdet med Epikrisen og Kvalitetsmål for den akutte kommunale indsats), så vigtige resultater og indikatorer fra disse arbejder koordineres og medtænkes i målepunkter for tilsynene.
Side 3/8
Med venlig hilsen
Morten Freil
Direktør
Side 4/8
Bilag 1 – tekstnære kommentarer til målepunkter for det risikoba-
serede tilsyn 2017
Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017 Pkt. 2: Overflyt mellem afdelinger
- Tilføje: Fokus på om der er fulgt op på anbefalinger/planer i for-bindelse med overflytning (f.eks. henvisninger, behandlingsjuste-ringer osv.)
Pkt. 3: Epikriser
- Tilføje sætning ”Det er den for overflytningen ansvarlige læge, der skal sikre videregivelsen af oplysninger samt at informationen er opdateret og følger patienten” – sv.t. målepunkt 2
- Tilføje lignende sætning for epikriser sv.t Målepunkter for tilsyn Al-men Praksis, målepunkt 9: ”Journaler på dansk og forståelige. Der blev gennemgået et antal journaler mhp., om notaterne var skre-vet på dansk, var systematiske og var forståelige for andre sund-hedspersoner, jf. nedenstående. Journalerne skal – fraset medi-cinsk terminologi – skrives på dansk og eventuelle standardskabe-loner skal være skrevet på dansk”
Pkt. 4: Sammenhæng
- Tilføje rettidighed og indholdskrav (relevante oplysninger såsom resume + behandlingsplan) f.eks. via sætning tilrettet sygeplejer-sker sv.t. målepunkt 2 ”Det er den for overflytningen ansvarlige læge, der skal sikre videregivelsen af oplysninger samt at informa-tionen er opdateret og følger patienten”
Pkt. 8-9: Gennemgang af patienternes medicin
- Ajourføre med Målepunkter til tilsyn Sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen – sv.t. medicinhåndtering
Pkt. 12: Parakliniske afdelinger
- Tilføje hvordan svar afgives til rekvirent/patient ved akutte parak-liniske undersøgelser og/eller ved afvigende svar (f.eks. en ringe-grænse? En selvhenvisningsbooking ved f.eks. malign Røntgen thorax til CT-scanning uden om almen praksis?)
- Tilføje håndtering af ikke-akutte parakliniske undersøgelser
Pkt. 13: Parakliniske afdelinger
- Se 12 – ansvar for håndteringen af ikke-akutte undersøgelser og ansvaret for hvordan rekvirent og patient sikres svar
Side 5/8
Pkt. 18: Opfølgning på ernæringsscreening
- Tilføje evt. præcisering af, at journalen indeholder vurdering af er-næringstilstand ved indlæggelse/udskrivelse
- Tilføje eksempler på om der var fulgt relevant op herpå; kostregi-strering, proteinberiget kost/drik, sondeanlæggelse. Evt. om ernæ-ringsplan videreføres efter udskrivelse til anden afdeling eller kommunalt regi
Målepunkter for tilsyn almen praksis 2017 Pkt. 1: Indikation for undersøgelser/behandling
- Med fordel præcisere det både kan være i egen praksis (selv-rekvi-rerede prøver og selv-rekvirerede behandlinger) og på hospitalsni-veau (rekvirering af prøver/undersøgelser og rekvirering af specia-liseret indsats). Evt. tilføje aftaler med hjemmeplejen omkring ind-satser med sundhedsfaglige indhold.
- Med fordel tilføje eksempler med KOL og depression (sv.t. måle-punkt 1 i dokumentet Målepunkter for tilsyn på somatiske syge-huse 2017)
Pkt. 3: Henvisninger
- Tilføje dokumentation af den aftale lægerne laver med patient (el-ler pårørende/den kommunale indsats) vedr. henvisning og for-midling af prøvesvar
Pkt. 4: Opfølgning på epikriser
- Tilføje hvornår der følges op på epikrise med opgaver (rettidig-hed)?
- Tilføje ajourføring af medicin/FMK
- Evt. tilføje eventuel kontakt med hjemmepleje med sundhedsfag-lig indhold (og aftaler)
Pkt. 7: Diagnosticerede KOL patienter
- Evt. tilføje de sidste KRAM-faktorer rygning og alkohol
- Evt. tilføje overblik over samarbejdet med den kommunale sund-hedsfaglige indsats
Side 6/8
Pkt. 8: Behandling af depression (foruden medicinsk)
- Tilføje til journal – Det blev undersøgt om der var lagt en plan for opfølgning, herunder fortsat vurdering af behandling og suicidalri-siko (sidste punkt ved aktuelle selvmordstanker)
- Evt. tilføje opfølgning, viderehenvisning til specialist (psykia-ter/psykiatrisk tilbud, psykolog)
- Evt. tilføje overblik over netværk/sundhedsfaglig indsats i hjem-meplejen
- Evt. supplere med minimumskrav til diagnosticering af depression sv.t. KOL (se målepunkt 6 i dokumentet Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017)
Pkt. 11: Medicingivning
- Tilføje indberetning af eventuelle bivirkninger til SSI
Pkt. 13: Receptudstedelse
- Evt. tilføje særlige omstændigheder for patienter med afhængig-hedsskabende medicin?
- Tilføje at instruksen bør indeholde sikring af indikation, plan for opfølgning, adm.vej, dosering osv.
Pkt. 16: AK-behandling
- Justere så punktet ”Der fremgik af journalen, at der var blevet fulgt op på behandlingen hos patienter udskrevet med AK-be-handling” ikke kun gælder patienter med nystartet AK-behandling, men også patienter i AK-behandling
- Udvide punktet om hyppigheden af INR-kontrol, med f.eks. ’ringe-grænser’
- Udvide punktet om hvem der kontrollerer INR, med f.eks. har an-svar for opfølgning (og for at lave aftale med patient om ændring)
Pkt. 18: Patienter i behandling med afhængighedsskabende medicin
- Tilføje at der i journalen som minimum står beskrevet ”indikation for behandling”
Pkt. 20: Patienter i behandling for depression (medicinsk)
- Tilføje at der ved indikation for medicinsk behandling af depres-sion, lægges plan/mål for behandlingen, herunder henvisning til
Side 7/8
psykiater hvis behandling er usikker/uden effekt og at der lægges plan for opfølgning/udtrapning (f.eks. tidshorisont for revurdering af behandling ift. supplerende psykiatrisk tilbud).
Pkt. 22: håndtering af parakliniske undersøgelser
- Obs gælder både henvisning til parakliniske undersøgelser, hånd-tering af den parakliniske undersøgelse og afgivelse af prøvesvar?
- Tilføje til punkt 1, at der dokumenteres aftaler med patient om svarafgivelse
- Tilføje punkt om ansvar ved ferie/sygdom – sv.t. ved INR måle-punkt 17
Målepunkter til sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen Pkt. 3: Kroniske sygdomme
- Her bør tilføjes gigt og osteoporose.
- Under ”Smerter”. Her bør tilføjes, om disse skyldes bevægeappa-ratet mhp. at identificere om der er nedsat mobilitet. Smerter i bevægeapparatet er den hyppigste årsag til nedsat mobilitet blandt ældre jf. Rapport fra WHO om ”sund aldring”.
Pkt. 4: Oversigt over patienternes sygdom og aftaler
- Med fordel ens ordlyd mellem AK-behandling og KOL forløb.
- Tilføje ved KOL: at der er fulgt op på kontrol med praktiserende læge og ambulatorier
- Vedr. smerter i bevægeapparatet: Her bør der under ”medicin” til-føjes, at man skal være opmærksom på, om der anvendes NSAID og om man følger IRF-retningslinjer for anvendelse heraf.
Pkt. 5: Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering
- Tilføje videreføre plan/indsats iværksat på hospital
- Med fordel tilnærme sig ens ordlyd mellem hjemmepleje og soma-tiske sygehus journalgennemgang (f.eks. dokumentere/beskrive, vurdere/evaluere)
- Ajourføre med Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse – sv.t. medicinhåndtering
Side 8/8
Målepunkter til akuttilbud Se ovenfor
Pkt. 11: Intravenøs behandling
- Tilføje observation eller vurdering af virkning/bivirkninger
- Tilføje hvem der har det lægelige behandlingsansvar
Målepunkter for fodterapeutområdet Pkt. 2: Oversigt over patientens sygdomme og handikap
- Her bør tilføjes at man også skal være opmærksom på Reumatoid arthritis (leddegigt), og vurdere om der er fejlstillinger med hen-blik på behov for fodindlæg og samt medicinering, da det har be-tydning for evt. dårlig heling.
Målepunkter for tandklinikker Pkt. 8: Ordination af antibiotika
- Her bør det tilføjes, at man skal være opmærksom på, om det er en patient i immundæmpende medicinsk behandling som f.eks. bi-ologisk medicin. Det betyder, at denne skal afbrydes jf. tidligere skrivelse fra IRF.
Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød
Foreløbigt svar Vedr. Høringssvar fra Sygehus Sønderjylland på målepunkter til det risikobasserede tilsyn 2017 på somatiske sygehuse, udsendt af Styrelen af Patientsikkerhed. En del af materialet er genkendeligt fra de patientsikkerhedskritiske standarder i DDKM.
Generelt synes det lidt uklart, hvad der skal til for at opnå ”opfyldt” /”ikke opfyldt”, idet der under hvert
punkt er flere indikatorer. Der kunne måske også forestille sig at være en ”delvis” opfyldt? Hvis alle de
oplistede elementer vejer lige tungt i vurderingen, bør de oplistes som individuelle indikatorer, som
besvares enkeltvis, idet man kan forestille sig, at dele er opfyldt, dele er irrelevante og dele ikke er
opfyldt. Skal det bidrage til læring, bør det være tydeligt, hvad der ikke er opfyldt.
Der lægges op til at et antal journaler skal gennemgås. Hvor mange skal som minimum gennemgås
for at opfyldelsesgraden kan vurderes?
Materialet omhandler mange flere emner end medicinhåndtering og prøvesvar, som det fremgår af
overskriften. Overskriften er således vildledende og bør ændres. Overskriften antyder at der er særligt
fokus på KOL forløb. Vil andre forløb også kunne inddrages?
Kommentarer til de enkelte temaer:
Tema1: KOL-diagnosen er dokumenteret ved anamnese – den del kan der ikke svares
på?(indikatoren omhandler indikation for undersøgelse, men teksten omhandler både indikation for
undersøgelse og verificering af KOL diagnosen ved anamnese og relevante undersøgelser). Bør deles
op i 2 svarkategorier 1A og 1B
Tema 2: Mangler definition af overflytning. Er overflytning mellem akutmodtagelse og stamafdeling
også omfattet? Der bør ved vurdering af overflytning også være fokus på den sygeplejefaglige
videregivelse af information.
Tema 3: Den sidste epikrise bør indeholde. Hvad skal der til, når det er et ”bør”? Medicinstatus i
epikrise – hvor meget kan dokumenteres via FMK? Hvad accepteres derfra?
Tema 4: 4a) Det fremgår ikke præcist om dette spørgsmål skal vurderes ved journalgennemgang?
Tema 5: Det kunne være interessant at høre terapeuterne om dette emne
Tema 8: Lægen interviewes – bør også omfatte sygeplejersker (det er oftest dem der vejleder om
inhalationsteknik mm)
Tema 9: AK behandling kunne med fordel være et specifikt tema, ligesom det er i målepunkter i
akuttilbud og målepunkter i hjemmeplejen.
Tema 10: Hvordan findes disse journaler? (skal nok en del journaler igennem, for at finde pt. i
Høringssvar fra Herlev og Gentofte Hospital vedrørende en faglig kvalifi-cering af målepunkter til risikobaseret tilsyn 2017
Hermed sendes et høringssvar fra HGH vedrørende en faglig kvalificering af målepunkter for sygehuse anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobase-rede tilsyn jvf. ”Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017 medi-cinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Særligt fokus på KOL forløb”.
Generelt: Herlev og Gentofte finder det positivt, at der gennemføres survey/audits ud fra en risikobaseret udvælgelse. Det vil sikre relevans og fokus på de udvalgte om-råder i hele organisationen. Ideen om at fokuspunkterne og auditgrundlaget vil være kendt før et varslet eller uvarslet besøg og blive fulgt op efterfølgende er et godt grundlag for kvalitetsforbedring Der er dog følgende generelle forhold
• Vurderingsområderne er flere gange KOL-relaterede og det er ikke ty-deligt på samme måde, hvilke krav der refereres til helt specifikt, hvis auditten også skal gælde andre patienttyper. Det er forvirrende med en sammenblanding af generiske og sygdomsspecifikke krav.
• Når der er i målepunktet angivet, at der gennemgås et antal journaler og der bedømmes bestået/ikke bestået ud fra fund i disse, er det så en be-dømmelse per afdeling eller per sygehus eller begge dele?
• Hvilken varighed og omfang vil et besøg have? Dvs. er det kun enkelte afdelinger eller hele sygehuset, der bliver besøgt og bedømt? Faren lig-ger i, at resultaterne af relativt få afsnitsbesøg f.eks. kun på lungemedi-cinske afdelinger generaliseres til at gælde hele hospitalet
• I de forskellige standarder er bedømmelsesresultatet bestået /ikke bestå-et/ikke relevant. Det kunne være mere præcist, hvornår en standard er
Side 2
opfyldt eller ikke opfyldt. Dette vil især være nyttigt ved afdelingernes selvevaluering for at kunne arbejde målrettet med standardens enkelte dele.
• Der er ikke i materialet krav om, at hospitalet skal have en løbende mo-nitorering vedrørende de enkelte områder. F.eks. omkring rettidige epikriser eller genoptræningsplaner. Vil der ikke være krav om over-vågningsstatistik til de enkelte områder?
• Vil der blive udarbejdet et specielt selvevalueringsmateriale, der kan være med til at sætte fokus på områderne inden et eventuelt besøg og kunne gælde alle kliniske afdelinger udover de lungemedicinske?
Kommentarer til de enkelte målepunkter: 1: Indikation Det kunne være relevant at måle på, om indikationen også er anført i henvis-ningen til undersøgelsen, da det er ud fra den, man skal verificere indikationen og foretage undersøgelsen. 2: Overflytning I 4. bullit står ” om der bliver fulgt op på parakliniske prøver bestilt inden over-flytning”. Der burde stå parakliniske prøver og undersøgelser. 6+7: medicinhåndtering: instrukser vedrørende rammedelegationer Det er uklart, hvad der menes med rammedelegationer i forhold til andre pati-
enter end KOL, hvis andre afdelinger også kan blive auditeret.
8+9: vedr. gennemgang af patienternes medicin Disse to målepunkter er formuleret nøjagtigt ens med den forskel, at den første efterspørger procedurer ved interviews og den anden handlinger ud fra journal-gennemgang ud fra de samme procedurer. Det ser ud som om målepunkt 9 skal konsekvensrettes ud fra denne forskel. Der står interviews i linje 3, hvor der burde stå journalgennemgang og konsekvensrettes i de følgende bullits.
12: Instruks for håndtering af parakliniske prøvesvar Det er uklar, hvad ”større risiko” er i relation til CT skanning og kontrast - og større end hvad?
18: Journalgennemgang med opfølgning på vurdering af ernæringstil-stand
Side 3
Her er nævnt to krav til opfølgning, hvis relevant for det enkelte patientforløb: Tilbud om diætist og tilbud om udredning for søvnsøvnapnø. Et yderligere punkt kunne være, om der så er taget handling ud fra tilbuddene.
Med venlig hilsen
Sidsel Rasborg Wied Kvalitets- og Udviklingschef
13-01-2017
EMN-2017-00145
770880
Styrelsen for Patientsikkerhed
Islands Brygge 67
2300 København S
Høringssvar til uHøringssvar til uHøringssvar til uHøringssvar til uddddkast til kast til kast til kast til målepunkter for tandlæger, almen målepunkter for tandlæger, almen målepunkter for tandlæger, almen målepunkter for tandlæger, almen praksis, bostederpraksis, bostederpraksis, bostederpraksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i , sygehuse, sundhedsfaglige forhold i , sygehuse, sundhedsfaglige forhold i , sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet anvendt i anvendt i anvendt i anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsynStyrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsynStyrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsynStyrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn
Styrelsen for Patientsikkerhed har pr. mail den 6. december 2016 anmodet Danske Regioner om
høringssvar i relation til ”Udkast til målepunkter for tandlæger, almen praksis, bosteder, sygehuse,
sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet anvendt i
Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn”.
Indledningsvist skal det nævnes, at regionerne gerne havde set en længere høringsperiode, givet det meget
omfattende materiale, samt tilsynets betydning for sundhedspersonalets tid. Høringssvaret er udtryk for
regionernes samlede holdning og indeholder således ikke alle konkrete kommentarer vedr. målepunkternes
relevans og fokusområder. Supplerende konkrete kommentarer indsendes af de enkelte regioner.
Det risikobaserede tilsyn
Regionerne anerkender som udgangspunkt behovet for tilsyn og intentionen om at målrette disse tilsyn
mod kendte risiko- og fokusområder.
Regionerne finder det hensigtsmæssigt, at tilsynet tilrettelægges med afsæt i en række basistemaer og
suppleres med fokus på skiftende emner. Regionerne opfordre til, at Styrelsen inddrager og følger
kompleksiteten i patientforløb ved sektorovergange for at belyse robustheden i disse processer, dvs.
tværgående tilsyn, der ser på koordination og flydende overgange for udvalgte patientgrupper. Regionerne
ser frem til en beskrivelse af, hvorledes dette konkret kan udmøntes i forbindelse med tilsyn i kommuner,
almen praksis og hospitaler i en given region.
Det er regionernes vurdering, at de foreslåede fokusområder for tilsynet har meget stort overlap, til
standarderne der indgik i Den Danske Kvalitetsmodel. Den Danske Kvalitetsmodel blev som bekendt
afskaffet for de offentlige sygehuse for et år siden.
Baggrunden for den politiske beslutning om at afskaffe modellen og akkrediteringskonceptet var begrundet
i et massivt fagligt, ledelsesmæssigt og politisk pres fra regionerne om at reducere bureaukratiet i
kvalitetsarbejdet, reducere krav til monitorering og egenkontrol for derved at skabe mere rum til
kerneopgaven og lokalt initierede forbedringsaktiviteter på baggrund af konstaterede behov. Med de nye
otte nationale mål er der introduceret prioriterede mål for det nationale, regionale og lokale
kvalitetsarbejde, og dermed er der lagt afstand til de tidligere nationale kvalitetsstandarder. Med det
nuværende indhold i målepunkterne for det risikobaserede tilsyn, foreslås en række af disse standarder
genindført. Det, mener regionerne, er stærkt uhensigtsmæssigt og i modstrid med ovenstående politiske
beslutning. Derudover kan det risikobaserede tilsyn på praksisområdet medvirke til, at der opleves overlap
mellem akkrediteringsbesøg og Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn.
For sygehusområdet er de udvalgte fokusområder relevante, men det er regionernes vurdering, at
Styrelsen for Patientsikkerhed bør genoverveje karakteren og omfanget af de opstillede målepunkter.
Regionerne stiller sig gerne til rådighed i forhold til et samarbejde om mere hensigtsmæssige målepunkter.
Materialet indeholder generelt ingen beskrivelser af, hvorledes regionerne skal forholde sig til konceptet
for så vidt angår styrelsens forventninger til forberedelse, institutionernes egen monitorering og opfølgning
på tilsynsbesøg. Her er det vigtigt at påpege, at regionerne har indstillet rutine audits mv. og er i proces
med at omstille til behovsbestemt monitorering for at imødekomme den massive kritik af omfattende
audits.
Det er samtidig uklart, hvilke kriterier der lægges til grund for prioritering og udvælgelse af institutioner,
der skal besøges, varighed af besøg samt konsekvenser heraf for ledelserne. Det er endvidere uklart på
hvilken baggrund, de forskellige områder er udvalgt, herunder hvorfor eksempelvis speciallæger, der ville
være relevante under det overordnede tema om medicinhåndtering, ikke er medtaget. Endelig er det
uklart, hvilke kriterier der lægges til grund for bedømmelse og opfølgning på tilsynet, herunder evt.
sanktioner. Ovenstående bør beskrives eksplicit.
Målepunkterne i det risikobaserede tilsyn indeholder mange generiske indikatorer, og det vurderes, at
disse fylder for meget og er irrelevante i mange sammenhænge for de enkelte områder. Det er samtidigt
ikke klart for en række målepunkter om disse alene skal belyses med udgangspunkt i de definerede
patientgrupper eller vil blive belyst mere generelt under besøget.
Tilsynet som en kontrolinstans
Regionerne vil gerne understrege, at der med det risikobaserede tilsyn lægges vægt på, at Styrelsen for
Patientsikkerhed fokuserer på konkret risiko for patientsikkerheden frem for generel læring og udvikling.
Styrelsen anfører, at formålet med det risikobaserede tilsyn dels er kontrol, men også udvikling og læring.
Regionerne finder, at det primære formål med tilsynet skal være kontrol af de udvalgte målepunkter. Som
nævnt er der vedtaget prioriterede mål for det nationale, regionale og lokale kvalitetsarbejde. Derfor bør
udvikling og læring ikke være et formål med myndighedstilsynet - dertil findes nu andre mere målrettede
initiativer som følge af Det Nationale Kvalitetsprogram og lokale forbedringsaktiviteter. Hvis tilsynet skal
have et lærende perspektiv skal der mere fokus på forbedringskultur og kvalitetsudvikling og ikke kun på
retningsgivende dokumenter, overvågning samt dokumentation i patientjournalen.
Generelt
I det fremsendte høringsmateriale fremgår det ikke, hvorvidt psykiatrien og privathospitalerne er omfattet
af tilsynet. En række af målepunkterne er på lige fod generiske og relevante på privathospitalerne og i
psykiatrien, når der ses bort fra KOL patienter, som fælles nævner.
Regionerne antager derfor, at psykiatrien og privathospitalerne indgår på lige fod med de somatiske
13. januar 2017 Høringssvar fra DASYS vedr. Udkast til målepunkter for tandlæger, almen praksis, bosteder, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale akuttilbud og fodterapeutområdet anvendt i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn Dansk Sygepleje Selskab (DASYS) har modtaget forespørgsel på overstående, og vi takker for muligheden for at afgive høringssvar. Vi har sendt høringsanmodningen til vores medlemmer og har modtaget kommentarer fra Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker, Fagligt Selskab for Sygeplejersker i kommunerne og DASYS’ Dokumentationsråd. Generelt indtryk Generelt hænger målepunkterne fint sammen med kvalitetsarbejdet i praksis, og det er positivt at der er lagt vægt på læringsvinklen. De nye målepunkter har en vis lighed med DDKM hen imod en akkrediteringsrunde. At det er muligt at markere i "ikke aktuelt" rubrikken i skabelonen sender signal om, at målepunkterne måske ikke er aktuelle og kun bør indgå, hvor det giver mening. Desuden anbefales det, at der skal arbejdes på at få vejledningen til medicinhåndtering revideret mhp. at handelsnavn erstattes med det generiske navn på præparatet.
Bemærkninger til høringsmaterialet i forhold til målepunkter 1. Akuttilbud, bosteder, hjemmeplejeenheder, fodpleje og tandpleje
Hjemmeplejeenhed skal defineres nærmere, og hjemmesygeplejen bør nævnes specifikt. Det er yderst relevant, at bostederne omfattes af tilsyn. Hvem har det sygeplejefaglige ansvar ift. bostederne mfl., når ledelsen ikke er sundhedsfagligt uddannet? Man bør overveje, at der for bostederne prioriteres færre målepunkter, så tilsynet ikke efterlader en oplevelse af en stor og uoverskuelig opgave. Ad 2
Sygeplejefagligt personale bør defineres nærmere og hvorvidt det gælder en sygeplejefaglig autorisation eller anden uddannelse
Man må ikke inddrage pårørende uden at patienten har givet samtykke. Ad 3 Ang. AK-behandling skal der være fokus på, om der er evidens for kostrestriktioner. Når man udarbejder specifikke målepunkter, kan der skabes forvirring, når de i forvejen indgår i den generelle dokumentation som ved fx AK og KOL. Ad 4 Der lægges stor vægt på det medicinske fokus – det kunne også være fx fysioterapi.
Vedr. KOL bør der ligge en plan, hvor fx vaccinationer er beskrevet sammen med kontroller m.m. Samtidig bør det overvejes, om det ikke er lægens opgave at sikre borgernes pneumokokvaccination. Det må være en ligelig vurdering. Ad 7 Der savnes umiddelbart et argument for, at data skal opbevares i 10 år. Ad 8 Der savnes en referencevejledning til medicinhåndtering. Ad 9 Læger er ikke forpligtigede til at ordinere håndkøbsmedicin, det står ikke i FMK, og der bør derfor være en instruks for denne del. Ad 12 Den ordinerende læge er oplyst i FMK, og man kan overveje, om den dokumentation er sufficient. Ad 16 Handelsnavn skifter, og det ønskes derfor ændret til aktuelle indholdsstof/ generisk navn. Ad 32 Meget væsentligt parameter. 2. Somatiske sygehus
Ved epikrise bør der være et målepunkt ift. rettidig udsendelse og gerne ved udskrivelsestidspunktet, ligesom ved GOP og sygeplejefaglig udskrivningsrapport. Det er særdeles positivt, at der er lagt vægt på og at der tages højde for overgange mellem sektorerne. Ad 2: Journalgennemgang med henblik på overflytning mellem afdelinger. Der fremgår følgende: ”Al lægefaglig relevant information videregives ved overflytning”. Sygeplejersker foretager en selvstændig sygeplejefaglig vurdering af patienten, som også er væsentlig ved overflytning af patienter til en anden afdeling eller et andet hospital. Det er almindelig praksis på hospitaler, at der udarbejdes en status på alle de sygeplejefaglige problemområder ved overflytning af en patient til en anden afdeling eller andet hospital, og at denne videregives til det sygeplejefaglige personale i den modtagende afdeling. Det bør fremgå. Ad 3: Journalgennemgang med henblik på vurdering af epikriser Der fokuseres udelukkende på videregivelse af oplysninger i forhold til sikring af patientens behandlingsforløb. Det er også væsentligt, at der videregives oplysninger om patientens videre plejeforløb. Det er en del af MedCom-standarderne, at der udarbejdes en udskrivningsrapport til hjemmeplejen med henblik på videregivelse af oplysninger om det videre plejeforløb. Dette burde ligeledes være genstand for journalgennemgang. Ad 4: Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse Når det gælder den sygeplejefaglige dokumentation ved udskrivelse, hedder det ”Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse”, mens det hedder ”Journalgennemgang med henblik på vurdering af epikriser”, når det vedrører den lægefaglige dokumentation.
3
Det anbefales, at anvende udtrykket ”udskrivningsrapport”, som er nævnt i MedCom-standarderne, og dermed referere til MedCom-standarderne, som beskriver dokumentationen mellem sygehuse og hjemmeplejen i Danmark. Ad 9: Journalgennemgang med henblik på vurdering af gennemgang af patienternes medicin. Samme kommentar som under 8. Ad 16: Instruks for overvågning og vurdering af klinisk tilstand ud fra vitalparametre (herunder ved scoresystem som TOKS/EWS eller tilsvarende) Der findes en klinisk retningslinje på området, som burde anvendes som reference, og den lokale instruks burde tage udgangspunkt i den kliniske retningslinje. Ad 17: Journalgennemgang med henblik på overvågning og vurdering af klinisk tilstand ud fra vitalparametre. Samme kommentar som under 16. 3. Almen praksis Ad 5 Et målepunkt kunne være, at "relevante samarbejdspartnere er informeret”, f.eks. plejecenter eller bosted. Ad 7 Ang. KOL så skal lægerne kun tilbyde influenzavaccine. Hvorfor skal der ikke tilbydes pneumokokvaccine, som det gælder bosteder m.fl.? Det anbefales, at der argumenteres for et evt. fravalg, såfremt det fastholdes. Ad 14 Betegnelserne "meget medicin" og med "jævne mellemrum" er for løse definitioner og svære operationelt. 4. Malepunkter til akuttilbud, medicinhandtering og prøvesvar i patientforløb Ad 3: Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer De 12 problemområder, der er oplistet, er ikke i fuld overensstemmelse med de 12 sygeplejefaglige problemområder, som anført i Sundhedsstyrelsens ”Vejledning for sygeplejefaglige optegnelser”. Det anbefales, at områderne er enslydende med de i vejledningen anførte områder. Skulle høringssvaret give anledning til spørgsmål står DASYS naturligvis til rådighed for yderligere uddybning af ovenstående synspunkter. Med venlig hilsen For Dansk Sygepleje Selskab, DASYS,
Pernille Olsbro Adamsen Bente Hoeck Medlemmer af bestyrelsen
LVS takker for muligheden for at kommentere på høringsmaterialet. LVS har
følgende kommentarer:
Generelle bemærkninger LVS hilser det velkommen, at styrelsens tilsynsvirksomhed fremover
tilrettelægges som risikobaserede tilsyn ift. områder, hvor der erfaringsmæssigt eller på baggrund af konkrete data er øget patientrisiko. LVS finder derfor, at det er hensigtsmæssigt, at styrelsen i første omgang fokuserer på medicin-håndtering og prøvesvar i patientforløb. Ligeledes bakker LVS op om de 8 udvalgte typer af behandlingssteder.
I det følgende har LVS hovedsageligt forholdt sig til de foreslåede målepunkter
for tilsyn på sygehuse og i almen praksis. Hvad angår almen praksis, så er LVS bekendt med, at Dansk Selskab for Almen Medicin afgiver selvstændigt høringssvar og er i en proces med drøftelser om rammerne for tilsynet. LVS tager ikke stilling til disse forhold og fokuserer udelukkende på de lægefaglige forhold.
LVS bakker op om at der i første omgang sættes særligt fokus på KOL-forløb og (i almen praksis) patienter med depression. I den forbindelse mangler LVS en tilkendegivelse af om, og i givet fald hvordan og i hvilket omfang styrelsen tænker de risikobaserede tilsyn udbredt til andre sygdomsspecifikke områder. Det fremgår ikke tydeligt af det fremsendte materiale, om valg af KOL og
depression er prioriterede fokusområder (dvs. at første runde af de risikobaserede tilsyn kun vedrører disse 2 patientkategorier), eller om der er tale om eksempler (dvs. at de risikobaserede tilsyn også fra starten omfatter andre patientgrupper, f.eks. hjerte-karforløb, gigtforløb, kræftforløb m.v.).
2/3
Som LVS forstår det, er der tale om prioriterede fokusområder, og i så tilfælde mangler LVS en stillingtagen fra styrelsen til med hvilken tidshorisont det risikobaserede tilsyn tænkes udbredt til andre sygdomsområder.
For så vidt angår udvælgelsen af journaler til gennemgang mangler LVS en stillingtagen til, om udvælgelse sker på baggrund af patientens aktionsdiagnose og/eller på baggrund af tillægsdiagnoser. For så vidt angår målepunkter for tilsyn på sygehuse bemærker LVS, at der i de enkelte målepunkter stort set kun tænkes på indlagte patienter. Dette er ikke hensigtsmæssigt, idet en stor del af KOL patienterne varetages ambulant og idet, at
risikofaktorer for så vidt angår medicinering og håndtering af prøvesvar i høj grad
udspiller sig i de ambulante forløb. LVS skal derfor anbefale, at målepunkterne revideres, således at ambulante patientforløb også omfattes. Det er LVS’ opfattelse, at de opstillede målepunkter og den anvendte metode (journalaudit og interview af personale) har en stor lighed med standarder og indikatorer samt metode for akkrediteringen iht. DDKM i regi af IKAS. I den forbindelse
mangler LVS styrelsens redegørelse for og stillingtagen til afgrænsning af det risikobaserede tilsyn i forhold til forventede kommende tiltag på sygehusområdet af generel kvalitetsevaluering (”afløseren” for akkreditering). I den forbindelse er det LVS’ holdning, at det er afgørende vigtigt, at der ikke udvikles overlappende kvalitets-/risikovurderingssystemer fra forskellige myndigheder, der
medfører dobbelt arbejde og dobbelt registrering. LVS mangler en tilkendegivelse af, hvorvidt speciallægepraksis er omfattet af denne runde af risikobaseret tilsyn. En stor del af patienter med KOL eller depression udredes og behandles i speciallægepraksis, og speciallægepraksis gennemgår i lighed med almen praksis i øjeblikket akkreditering efter IKAS standarder.
Ligeledes mangler LVS en tilkendegivelse af, om de risikobaserede tilsyn på sygehuse omfatter både offentlige og private sygehuse.
Specifikke bemærkninger
Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Særligt fokus på KOL forløb samt patienter med depression – almen praksis
LVS henviser til Dansk Selskab for Almen Medicins høringssvar.
3/3
Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb med særligt fokus på KOL forløb
LVS har modtaget følgende bemærkninger fra Dansk Lungemedicinsk
Selskab:
1. Målepunkterne i høj grad ligner indikatorer fra den nu udfasede ”Den Danske
Kvalitetsmodel” og er ganske omfattende.
2. Målepunkterne kunne måske fremtræde mere operationelt for at lette en evt.
audit. Interviewformen kunne have sin relevans ved det risikobaserede tilsyn
med vurdering af håndtering både den akutte indlæggelse og ambulatoriebesøget hos KOL patienter.
3. Genoptræningsplan (målepunkt 5) omfatter tobaksafvænning, fysisk træning, patientuddannelse, træning af ADL og ernæringsvejledning. En
genoptræningsplan omfatter normalt kun fysiske træning.
4. Genoptræning bør i stedet ændres til KOL-rehabilitering eller lungerehabilitering.
5. De relevante patienter til rehabilitering er patienter med MRC ≥ 3.
6. ADL er ikke altid inkluderet i rehabilitering, idet kun få afdelinger har en ergoterapeut til rådighed
7. Dokumentation for overvejelser om ordinering af visse helt ukomplicerede parakliniske tests er meget omfattende og dokumentationsgraden ikke realistisk i visse situationer, fx vagtsituationer.
Det vil i en del tilfælde være dobbelt arbejde, da der også udfyldes henvisninger ved siden af journalførelsen.
Med venlig hilsen
Henrik Ullum
Formand
RegionshusetViborg
Koncern KvalitetStrategisk Kvalitet
Skottenborg 26DK-8800 Viborg
Tel. +45 7841 5000www.regionmidtjylland.dkTil
Styrelsen for PatientsikkerhedAtt.: Programsekretær Mette R. C. Jensen
Høringsbrev fra Region Midtjylland vedr. målepunkter til det risikobaserede tilsyn 2017
Styrelsen for Patientsikkerhed har pr. 6. december 2016 udsendt høring af målepunkter til det risikobaserede tilsyn 2017 for syv områder, med 'medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb' som tema. Region Midtjylland har på den baggrund haft forslaget til målepunkter udsendt i høring på hospitaler og i socialområdet.
Det skal bemærkes, at generelle betragtninger om indhold og formål med målepunkterne indgår i det høringsbrev, Styrelsen for Patientsikkerhed vil modtage fra Danske Regioner på vegne af alle regionerne. Nedenstående er derfor kun kommentarer til de konkrete målepunkter, der er tænkt anvendt ved tilsyn, samt supplerende bemærkninger.
Målepunkter for tilsyn på somatiske sygehuse 2017 – medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Særligt fokus på KOL forløb - kommentarer til målepunkter Der henvises i målepunkt 4 til Regionale Sundhedsaftaler 2011-
2014. Dette må bero på en fejl, idet en ny periode er påbegyndt.
Under målepunkt 5 skrives genoptræningsplan til KOL patienter med MRC < 3. Det skal være MRC ≥ 3.
I målepunkt 15 skal det skrives, om der er kommenteret på og fulgt op med ny prøve på afvigende resultater ved fx a-punktur. Det vækker bekymring i en lungemedicinsk afdeling, hvis der kun kommenteres i journalen, at der er afvigelser, og at det skal følges op med en ny prøve, idet afdelingens handlemuligheder ved et afvigende svar på en a-punktur er begrænsede.
Det er vigtigt, at man ved en tilsynsordning følger op på, om der sker konkret - og korrekt - handling på fx en a-punktur med faldende pH og stigende CO2. Så monitoreringen skal gå på, om der er iværksat NIV behandling (eller anden støtteventilation)
eller om det er begrundet i journalen, hvorfor det ikke er iværksat (moribund pt/pt, der ikke kan kooperere el.a.), hvis a-punkturen viser indikation herfor.
Flere hospitaler forholder sig kritisk til 'Ernæringsscreening' som målepunkt (18). Ernæringsscreening er ikke et mål i sig selv. Et hospital påpeger, at man i stedet for ernæringsscreening har fokus på patientens indtag, idet alle patienter vurderes som ernæringstruede. Et andet hospitals synspunkt er, at tilsynsmodellen ikke p.t. ser ud til at kunne rumme en meningsfuld differentiering i forhold til forskellige patientgrupper. Ernæringsscreening betragtes ikke umiddelbart som et patientsikkerhedskritisk område, og i et meget accelereret sundhedsvæsen med ekstrem kort liggetid, opleves ernæringsscreening i stigende grad som en mindre relevant hospitalsopgave.
Målepunkt 19 'Øvrige fund' opfattes som et altomfattende og intetsigende målepunkt.
LovgivningDe fleste af målepunkterne tager udgangspunkt i krav til journalføring mv., der fremgår af lovgivningen. Det kan dog være vanskeligt at gennemskue, hvorvidt indholdet i de målepunkter, der henviser til lovgivning, ligger inden for lovens rammer eller overskrider disse. Det har bl.a. betydning for, om de krav, der stilles til hospitalerne i forbindelse med tilsynet, er kendte, absolutte og ufravigelige. Der henvises også enkelte steder til Sundhedsstyrelsens anbefalinger og til Dansk Lungemedicinsk selskab vedr. iltbehandling i hjemmet. Også her er det et væsentligt spørgsmål, hvorvidt indholdet i de målepunkter, der knytter sig hertil, er et udtryk for ufravigelige krav, eller om der er plads til et fagligt skøn. Dvs. om alle de anbefalinger, der henvises til, er et kan eller et skal.
Målepunkter til bosteder – medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Socialområdet i Region Midtjylland gør opmærksom på, at det bør præciseres, hvilke tilbud og institutioner på socialområdet målepunkterne er gældende for. 'Bosteder' er en upræcis betegnelse. Tænkes fx døgninstitutioner til børn og unge også at være omfattet? Og hvad med almene boliger, hvor der ydes støtte efter servicelovens §§ 83-87?
Det undrer, at en række af målepunkterne tager udgangspunkt i krav, der er formuleret i 'Vejledning om udfærdigelse af instrukser. VEJ nr. 9001 af 20. november 2000'. Denne vejledning menes ikke at gælde for socialområdet.
Målepunkt 3, 4 og 5 synes beskrevet med udgangspunkt i, at tilbuddene og institutionerne på socialområdet har et selvstændigt ansvar for den sundhedsfaglige pleje og behandling. Målepunkterne bør tage højde for, at den primære opgave er en socialfaglig indsats, og at den sundhedsfaglige indsats beskrives, udføres og dokumenteres i tæt samarbejde med borgerens praktiserende læge/behandlende læge. Desuden er målepunkterne formuleret med mange sundhedsfaglige forkortelser, som ikke er almindeligt kendte i socialområdet.
I målepunkterne 32 og 33 formuleres krav om, at 'National Infektionshygiejniske Retningslinje om Håndhygiejne' skal "overholdes". Retningslinjen er imidlertid en faglig frem for en juridisk bindende retningslinje, som formulerer en række anbefalinger vedrørende håndhygiejne. Anbefalingerne bør efterleves relevant i den givne kontekst. Nogle af anbefalingerne er mindre relevante i nogle sociale tilbud og institutioner (i
Side 3
borgerens eget hjem) end de er på et hospital. Derfor bør kravet om "overholdelse" af retningslinjen omformuleres og tilpasses socialområdet.
Styrelsen for Patientsikkerhed
Islands Brygge 67
2300 København S
København, den 13. januar 2017
Høringssvar vedr. målepunkter for bosteder
LOS – De Private Sociale Tilbud takker for muligheden for at afgive høringssvar til udkast
til målepunkter for bosteder i Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn.
I forbindelse med sundhedslovens ændringer med ikrafttræden den 1. januar 2017 overgår
Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn til et risikobaserede tilsyn, der både
omfatter de private og offentlige behandlingssteder.
Målepunkterne skal anvendes til at vurdere patientsikkerhed på behandlingsstederne.
Tilsynskonsulenterne fra Patientsikkerhedsstyrelsen skal tage udgangspunkt i disse generiske
og relevante specifikke målepunkter. LOS finder det positivt, at styrelsen udarbejder
målepunkter henvendt til bosteder, eftersom bostedernes behandlingsform og patientgruppe
som udgangspunkt er forskellig fra forholdene på sygehuse.
Høringssvaret indeholder bemærkninger inddelt efter målepunkternes nummerering.
Målepunkt 2: Instruks om livsforlængende behandling
Der henvises til at ledelsen har ansvaret for de skriftlige instrukser om, hvordan personalet
i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne vedr. fravalg af
livsforlængende behandling, genoplivning samt afbrydelse af behandling.
LOS skal gøre opmærksom på, at ikke alle bosteder har ansat ”sygeplejefagligt personale”.
Derimod har pædagogiske kontaktpersoner kendskab til den pågældende patient (borger),
men personalet har ikke tilsvarende uddannelse. LOS mener, det bør fremgå, hvorvidt det
pædagogiske personale er ansvarlige for kontakten til den behandlingsansvarlige læge ved
livsforlængende behandling.
Målepunkt 3: Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer
Det 3. punkt kræver en beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer i forhold
til deres sundhedsmæssige tilstand, pleje og behandling samt ændringer heri. LOS skal gøre
opmærksom på, at patienter på bosteder som oftest har psykologiske udfordringer som følge
af deres psykiske og fysiske funktionsnedsættelser. Kravene til dokumentation i forhold til
patientens aktuelle og potentielle problemer kan derfor blive særdeles omfangsrige. LOS
mener, at det bør præciseres, at de aktuelle problemområder udelukkende skal beskrives i et
relevant omfang jf. afsnit 7 i vejledningen nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige
optegnelser.
Vejledningen anvender ikke samme beskrivelse, som det er angivet i målepunkterne.
Eksempelvis nævnes hukommelse og træningsbehov i beskrivelsen af målepunktet, men ikke
i vejledningen. Endvidere er ”Viden og udvikling” ikke medindregnet i målepunkterne, hvilket
derimod er angivet i vejledningens afsnit 6.2.2, 11. punkt. LOS ønsker det afklaret, hvorvidt
uoverensstemmelserne betyder, at bostederne udelukkende bliver vurderet ud af det angivet
i målepunkterne eller er ansvarlig for det angivet i vejledningen omkring optegnelser.
Ydermere ønskes det fastlagt, om bostedets sygdomsindsigt og sundhedsinformation er
inkorporeret i andre målepunkter eller ikke er omfattet af målepunkterne.
Målepunktets beskrivelse omfatter ”smerte” og ”sanseindtryk”, hvilket omfatter akutte eller
kroniske smerter. Eftersom nogle patienter kan have vanskelighed ved at udtrykke smerte
eller anden ubehag, ønsker LOS det klarlagt, hvorledes bostedet skal dokumentere dette.
I målepunkterne henvises til de psykosociale forhold, som vejledningen ligeledes behandler
i forhold til relation til familie, ensomhed og arbejdsevne. Bostedernes primære opgave er
det pædagogiske arbejde, hvorfor dokumentation af patientens psykosociale forhold kan
være af omfattende karakter og dermed vanskeligt at dokumentere.
LOS mener, at det bør fastsættes, at bostedet kun skal beskrive de forhold, som må findes
nødvendige i forhold til indvirkningen på patientens helbredsmæssige tilstand.
Problemområderne i målepunktet bør derfor begrænses til misbrug, intellektuelle
funktionsevne samt livstilsproblemer.
Målepunkt 9: Instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og
kosttilskud
Det er angivet i målepunkt 9, at der skal foreligge en procedure for bostedets samarbejde
med læger ved håndtering af håndkøbslægemidler og kosttilskud. Det er ikke angivet i
målepunktsbeskrivelsen, at dette ligeledes omfatter almindelige sundhedsfremmende midler.
Naturlægemidler, der er godkendt af Lægemiddelstyrelsen til behandling, fremgår ikke af
målepunkternes beskrivelser. LOS mener, det bør fastlægges, hvorvidt godkendte
naturlægemidler skal indgå under dette målepunkt eller naturmedicinen kan benyttes uden
restriktioner.
Målepunkt 15: Tilkendegivelser fra lægen vedr. håndkøbsmedicin og kosttilskud
Såfremt patienten ønsker bistand til brug af håndkøbsmedicin m.v., skal personalet
kontakte den praktiserende læge med henblik på vurdering af, hvorvidt medicinen er til fare
eller er uhensigtsmæssig for patienten. LOS ønsker det præciseret i målepunktets
beskrivelse, hvorledes bostedet opfylder dette målpunkt. Eksempelvis om tilkendegivelser fra
lægen er påkrævet at være skriftlige eller om et notat fra en mundtlig samtale med lægen er
tilstrækkelig dokumentation.
Målepunkt 25: Medicin opbevares forsvarligt
LOS mener, at målepunktet vedrørende forsvarlig opbevaring af patientens medicin skal
uddybes yderligere. Ved en kort beskrivelse af at opbevaringen af borgerens lægmidler skal
opbevares særskilt samt i de pakninger, hvilke de er modtaget i, vil skabe større klarhed
over målepunktet.
Med venlig hilsen
Michael Graatang Anne Rugholt
Direktør Juridisk konsulent
1
Samlet høringssvar fra de berørte virksomhedsområder i Region Sjælland
Kommentarer fra sygehusene/universitetshospitalet (herefter betegnet sygehusene) i Region Sjælland
Sygehusene udtrykker bekymring over, at de foreslåede fokusområder og den foreslåede fremgangsmåde ved tilsynet har et meget stort overlap til de standarder og de akkrediteringsbesøg, som blev anvendt i Den Danske Kvalitetsmodel. Med det foreslåede indhold i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn genindføres en række af disse standarder. Materialet indeholder en række parametre, som skal vurderes ’opfyldt’ eller ’ikke opfyldt’ ved tilsynet, og det primære formål med tilsynet kommer derfor ikke til at fremstå som læring, men som en kontrol af, om disse parametre er opfyldt. Erfaringen fra akkrediteringen var, at dette ikke nødvendigvis virker fremmende for forbedring af kvalitet. Indførelsen af konceptet for de risikobaserede tilsyn, som det er foreslået, indebærer uden tvivl en risiko for, at sygehusene kommer til at genindføre en række arbejdsgange med monitorering og egenkontrol af de foreslåede målepunkter som forberedelse til et eventuelt tilsynsbesøg. Hermed er der risiko for, at fokus flyttes fra et systematisk og løbende forbedringsarbejde, hvor ledelser og medarbejdere i samarbejde fastlægger konkrete og meningsgivende indsatser i forhold til de otte nationale mål.
Det er endvidere uklart, hvad begrebet ”risikobaseret tilsyn” dækker over. Det er således ikke tydeligt, om der hermed menes, at tilsynet vedrører de valgte temaer for 2017, nemlig medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb, eller om det er det valgte fokusområde KOL. Endvidere fremgår ikke hvilke kriterier, der lægges til grund for valg af de hospitaler, der skal besøges, eller om alle hospitaler kan forvente at få tilsynsbesøg.
Sygehuse i Region Sjælland vil foretrække en ordning med et risikobaseret tilsyn, hvor der gennemføres et tilsynsbesøg, når der er identificeret en egentlig risiko ved den pågældende afdeling, der besøges. Ligeledes bør der planlægges med egentligt tilsyn og overvejes om den læringsmæssige del skal indgå i lokale indsatser og prioriteringer og som en naturlig del af arbejdet med Det Nationale Kvalitetsprogram.
Herunder følger sygehusenes kommentarer vedrørende henholdsvis de metodemæssige overvejelser og valget af KOL som fokusområde.
Metodemæssige overvejelser
Generelle kommentarer vedrørende metodemæssige overvejelser i forbindelse med gennemførelse af tilsynene:
• Formål med risikobaserede tilsyn: Det fremgår af Styrelsen for Patientsikkerheds oplæg, at formålet med tilsynsbesøget er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet, og at der lægges vægt på formidling og læring.
Materialet indeholder imidlertid ingen nærmere beskrivelser af konceptet. Det er således uklart, hvilke kriterier der lægges til grund for prioritering og udvælgelse af institutioner, der skal besøges og hvornår. Endvidere savnes en beskrivelse af, hvorledes tilsynene tilrettelægges, herunder om sygehusene varsles forud for tilsynsbesøget, og hvilke forventninger, der er til hospitalets forberedelse.
2
Det fremgår ikke tydeligt, på hvilken måde Styrelsen for Patientsikkerhed og sygehuset skal følge op på tilsynsbesøget, såfremt en række forhold vurderes ”ikke opfyldt”, og det derfor efter besøget konkluderes, at der er fare for patientsikkerheden. Det fremgår således ikke, hvad resultatet kan komme til at betyde for ledelser og medarbejdere, herunder eventuelle sanktioner.
Sygehusene finder det derfor relevant med en helt eksplicit præcisering af, om der alene er tale om et tillidsbaseret tilsyn med fokus på læring, eller om tilsynet kan resultere i påtale/autorisationsindskrænkning. Præciseringen er væsentlig i denne sammenhæng, da det vil påvirke den måde, sygehusene interagerer med tilsynet.
Ligeledes vil det være relevant med beskrivelse af, hvordan tilsynet og særligt de efterfølgende læringsaktiviteter indgår i forhold til det Nationale Kvalitetsprogram.
• Kompetencer for tilsynsgående personer: Ifølge loven om Styrelsen for Patientsikkerheds fremtidige tilsyn bemyndiger styrelsen personer til at udføre tilsynet. Det fremgår ikke, hvilke kompetencer de bemyndigede personer skal have. Vil de eksempelvis have kompetencer svarende til de surveyors, der blev uddannet i forbindelse med Den danske Kvalitetsmodel? Sygehusene finder, at kompetencer svarende hertil er nødvendige og væsentlige, hvis tilsynene skal understøtte det lærende perspektiv.
• Materiale, der ligger til grund for tilsynet: Det fremgår ikke tydeligt af materialet, om det vil være de gældende regionale og lokale retningsgivende dokumenter, der tages udgangspunkt i ved den påtænkte journalgennemgang, eller om der tages udgangspunkt i de bekendtgørelser og nationale vejledninger, der refereres til i materialet.
• Journalgennemgang og stikprøvens størrelse: Ved journalgennemgangen skal gennemgås et antal journaler. Hvorledes påtænker man at udtage disse? Vil det være tilfældigt udvalgte (randomiserede), hvilket var tilfældet ved akkrediteringen? Hvor mange journaler betragter man som fyldestgørende til at kunne afgøre, om sygehuset dokumenterer korrekt og overholder retningsgivende dokumenter?
• Fokus på patientforløb eller fagpersoner: De planlagte tilsyn synes at være meget centreret om lægen. Det bør være patientforløb, der tages udgangspunkt ide aktører, der har betydning for patientens behandling og pleje og det samlede forløb.
• Terminologi: Termen ”medicinstatus” anvendes – det må formodes, at der her menes ”ajourføring af medicin i FMK”.
KOL patienter
Kommentarer vedr. valg af KOL patienter som fokusområde og de angivne målepunkter:
Det fremgår af årets tema er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb med særligt fokus på KOL forløb.
Overordnet kan det være en bekymring, at der er opstillet rigtig mange målepunkter ud over de to nævnte temaer, som skal opfyldes, uden at dette nødvendigvis specifikt bedrer behandlingen af netop KOL patienter.
3
• Valg af fokusområde: Der savnes en begrundelse for at udvælge KOL patienter som fokusområde. Er der belæg for at tro, at behandlingen af netop denne gruppe er særligt risikobetonet med behov for tilsyn? Stort set alle underpunkter er fælles for alle indlagte patienter.
• Valg af sygehuse/afdelinger til tilsynsbesøg: Udvælges afdelinger med særlig risiko, eller vil alle afdelinger, der behandler KOL, modtage tilsynsbesøg?
• Afgrænsning: Det er tilsyneladende patienter, som indlægges akut med KOL som fokus er rettet mod, uden at dette dog er helt eksplicit formuleret. Det er således uklart, hvilke målepunkter der alene undersøges med afsæt i patienter med KOL og hvilke der undersøges på mere generisk basis, dvs. uafhængigt af patienters diagnose, fx medicineringsprocesser, rettidig reaktion på prøvesvar, genoptræningsplaner, ernæringsscreening, mv
• Genoptræningsplan, medicingennemgang mv.: Der skelnes ikke mellem korte indlæggelser og længere indlæggelser/forløb. Det er særligt en udfordring i forhold til punkt 5 Genoptræningsplan og punkt 8 og 9 om hhv. Patienternes medicin og Medicingennemgang. Fra Akutafdelinger er der eksempelvis givet udtryk for, at det vil være næsten umuligt at opfylde alle punkterne for de patienter, der kommer med en let exacerbation af KOL og sendes hjem kort efter. Genoptræningsplan udarbejdes oftest i kommunerne og kun i de mere komplicerede tilfælde under indlæggelse.
• Parakliniske undersøgelser og prøvesvar: Enkelte begreber bør præciseres nærmere. Der benyttes en vending ”fulgt op på prøvesvar” – dette må tolkes, som at ”reagere rettidigt på prøvesvar”. Der er nogle udfordringer i punkt 12 og 13 om Håndtering at parakliniske undersøgelser. Det lader til, at man ønsker nogle helt konkrete tidsfrister for særligt rtg. thorax, og at dette skal fremgå af instrukser. Krav til svarfristen afhænger af den enkelte (akutte) situation, og instruksen kan derfor kun være vejledende. Der kan for eksempel være behov for rtg. på stuen NU, og for andre patienter er det fint med rtg. på vej til afdelingen. Og i forhold til reaktion på svar, så er der jo både en kliniker, der laver en umiddelbar vurdering, og først senere en radiologisk beskrivelse. I mange tilfælde er det helt fint, at den præcise radiologisk beskrivelse kommer senere (fx næste hverdag). Så begrebet ”svar” bør præciseres til noget i stil med, at der skal tages stilling til, hvad rtg. viser.
Der er rigtig mange gode elementer i høringsdokumentet, og nogle mindre relevante. Svaret fokuserer på de områder, hvor Region Sjælland mener, der er potentiale for generel læring (alle specialer), og hvor der mest bliver tale om måling for målingens skyld, uden læringsdelen.
Helt generelt findes det spændende at arbejde med interviewformen ved vigtige problemstillinger, hvorimod gennemgang af retningslinjer bærer for meget præg af kontrol for kontrollens skyld – uden læring.
4
Her følger en gennemgang af de punkter, der har givet anledning til bemærkninger:
1. Journalgennemgang mhp. indikation for undersøgelse/behandling
a. Dokumentation relevant for komplicerede undersøgelser/diagnoser. Ved ”almindelige” diagnoser bør oplæg i journalen være nok, ellers bliver det for uhåndterbart og tungt.
b. Dokumentation af diagnose? Dette er, hvis det skal give faglig mening, et stort og svært punkt, der kræver nytænkning af arbejdsgange. Man bør passe på med at indføre det generelt, men det kan være relevant og læringsskabende ved afgrænsede diagnoser, som eksemplet KOL.
c. Måske bør det præciseres, at behandlingsplaner vil være i fokus?
2. Journalgennemgang mhp. overflytning mellem afdelinger
Punkterne: - om der er fulgt op på ordinationer iværksat inden overflytning og - om der er fulgt op på parakliniske prøver bestilt inden overflytning - overflytningsnotater kunne med fordel omtales. Disse er særdeles relevante, interessante og målbare.
3. Journalgennemgang, vurdering af epikriser
Der lægges op til at epikrisen skal indeholde en udførlig medicinstatus inkl. lægemiddelform, styrke, dosis mm. Herved opstår der redundans af data, idet samme data findes i FMK, der entydigt bør være det rette sted at anføre detaljer. Ændringer i forhold til tidligere medicinering bør naturligvis fremgå af epikrisen jf. målepunkt 9
4. Sikring af sammenhæng i patientforløb ved udskrivelsen
Relevant, men alt for diffus i den nuværende form, hvis den skal bruges generelt. Interviewformen – hvem, hvad og hvordan er ikke præciseret. Det vanskeliggør stillingtagen til, hvorvidt det er en god og praktiserbar metode i denne sammenhæng.
5. Journalgennemgang mhp genoptræningsplan
Sparsomt relevant for fx pædiatrien, men den nuværende form (for KOL) virker alt for detaljeret og lang med målepunkter, der er svære at opfylde og måske irrelevante. Bør kortes ned til noget mere operationelt. I sidste afsnit står angivet af en genoptræningsplan som udgangspunkt skal indeholde tilbud om . . . En række af disse tilbud findes i primærsektoren og det bør understreges at det ikke nødvendigvis er i sygehusregi, at dette tilbud skal fremsættes, men at henvisning/orientering om kommunale tilbud gives.
6. Instrukser vedr. rammedelegationer
Relevant, men skal være afdelings- og/eller –diagnosespecifikke. Der fokuseres på udgående teams og for personale i Akutafdelinger. Bør rammedelegationer i ambulatoriefunktionen på sygehuset ikke også være omfattet? Kan med fordel slås sammen med punkt 7
7. Interview vedr. rammedelegation
Mere læringsgivende end 6. Hvis man går ud fra, at retningslinjer er på plads, giver det meget mere læring at spørge ind til arbejdsgange og specifikke målepunkter.
5
8. Interview om gennemgang af patienternes medicin
Meget relevant. Kunne med fordel blive et generelt indsatsområde, da de fleste patientsikkerhedsspørgsmål jo vedrører medicin. Interview-formen spændende at arbejde videre med, og med stort potentiale for læring. (Pædiatrisk afdeling på Næstved, Ringsted og Slagelse Sygehuse stiller gerne op som pilotafdeling)
9. Journalgennemgang mhp vurdering af patienternes medicin
Relevant - hænger nøje sammen med pkt. 8, og kan med fordel sammensmeltes til et punkt.
10. Afhængighedsskabende lægemidler
Relevant på mange afdelinger undtagen i pædiatrien. ”Fornyelse af recepter sker KUN ved fysisk konsultation” kan være problematisk og give anledning til unødigt mange konsultationer, idet det samtidigt er Styrelsen for Patientsikkerheds holdning, at denne type medicin helst kun udskrives i små portioner/pakninger. I de tilfælde hvor patienten er kendt hos den patientansvarlige læge og der er sikkerhed for, at der ikke er tale om misbrug bør personlig telefonisk kontakt kunne accepteres. Kunne måske være et underpunkt under punkt 9 i stedet.
11. Journalgennemgang mhp informeret samtykke til behandling
Meget relevant. I aktuelle dokument er den for specifik med mange detaljer. Kan være et vigtigt indsatsområde at have fokus på generelt for at sikre gode arbejdsgange, der ikke bare bliver ”hovedløs” rutine med floskler i journalen. Angivelsen i første bullet om ”tilbagevendende DEXA-scanning” er ikke fagligt evidensbaseret. Almindelige kliniske anvisninger peger på behov for en indledende DEXA scanning ved planlagt længerevarende behandling med steroider, men ikke gentagen – i givet fald hvor hyppigt?
12. Instruks for håndtering af parakliniske undersøgelser
Relevant, men kan med fordel slås sammen med punkt 13. Man må tage for givet, at retningslinjen foreligger, men skal naturligvis kontrollere, at den indeholder de relevante punkter inden udgivelse. Mener i øvrigt, at det bør være ’retningslinjer’ i stedet for ’instruks’.
13. Interview om håndtering af parakliniske undersøgelser
Superrelevant og med basis for megen læring. Kan med fordel slås sammen med punkt 12.
14. Samarbejde med parakliniske afdelinger om kritiske prøvesvar
Spændene punkt, som allerede fungerer godt for en del kritiske svarafgivelser (fx INR, Kalium etc.).
15. Opfølgning på parakliniske resultater
Det er selvfølgelig relevant, at prøver følges op, men i den nuværende form virker det umiddelbart som måling for målingens skyld. Punktet kan give anledning til al for megen måling uden egentlig læring. Det bør præciseres at sidste sætning omhandler afvigende parakliniske fund på undersøgelser taget under indlæggelsen, men hvor svaret først udkommer efter udskrivelsen. I sin aktuelle tekstform kan der rejses tvivl om ansvarsforhold for opfølgende undersøgelser ordineret af anden læge efter udskrivelsen – fx egen læge.
16. Instruks for overvågning og vurdering af klinisk tilstand ud fra vitalparametre.
Kontrol af en retningslinje uden egentlig læring. Det er ikke nødvendigvis hensigtsmæssigt og rationelt at læge skal tilkaldes, men derimod at en læge skal orienteres ved skæve værdier.
6
Kan med fordel slås sammen med 17 17. Journalgennemgang mhp.
overvågning og vurdering af klinisk tilstand ud fra vitale parametre.
Særdeles klinisk relevant. Bør udvikles, så den giver maksimal læring. En vigtig overvejelse er også, at vurdere konsekvens for patienten af manglende scoring (hvis det ikke har nogen betydning for patienterne i form af f. eks rettidig behandling, vil det bare være en ’papirtiger’)
18. Ernæringsscreening Området er relevant, men skal have en relevant placering i prioritering af screenings opgaver: livsvigtige ting skal prioriteres højest. Det centrale er om patientens ernæringstilstand er vurderet. Opfølgningen sker ikke nødvendigvis ved en diætist. Andre faggrupper varetager også denne funktion. Endvidere er det nødvendigt at skelne mellem hvad der er en sygehusopgave og hvad der er en kommunal opgave. I visse tilfælde henvises patienten til tilbud i kommunen, hvor det også kan være en kostvejleder og ikke diætist der står for opfølgningen.
19. Øvrige fund Bør slettes, er alt for diffus – alternativt beskrives mere detaljeret, hvad det kunne være.
Kommentarer fra almen praksisområdet i Region Sjælland
Region Sjælland vil gerne påpege, at det ikke fremgår af dokumentet, hvordan patientjournaler udvælges til gennemgang. Regionen forventer, at det skal beskrives, hvordan Styrelsen for Patientsikkerhed har planlagt, at der skal indhentes samtykke fra patienterne i forbindelse med journalgennemgange, eller forventer Styrelsen for Patientsikkerhed, at journalnotaterne skal være anonymiserede udskrifter? Målepunkterne bærer præg af, at dokumentet ikke virker særlig gennembearbejdet og fremstår som om, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke har indsigt i almen praksis opgaver, arbejdsmetoder og rolle. Desuden fremstår dokumentet som om, at vejledninger ophøjes til formelle krav, der næsten ligestilles med lovgivning, der skal følges. Vejledninger er ofte udarbejdet som en idealtilstand, hvilket Sundhedsstyrelsen er meget bevidst om. I det følgende vil de enkelte afsnit blive kommenteret. Ad punkt 2: Praksis er baseret på et tæt samarbejde mellem patient og læge over en lang årrække. Praksis har derfor også et godt kendskab til den enkelte patient. Det betyder, at lægen ofte ved hver konsultation skal forholde sig til, hvad der er sket over en årrække. Det er derfor helt afgørende, at der ikke står nogen unødvendig tekst i journalen, da der herved er en risiko for, at den praktiserende læge mister overblikket over patientens samlede sygehistorie. Hvis den praktiserende læge skal leve op til det, der er anført under punkt to, vil det betyde, at hver konsultation skulle munde ud i en fuld journal, hvilket hverken er formålstjenlig eller hensigtsmæssig – både af hensyn til patientsikkerheden, men også af hensyn til den tid, det vil tage, at gennemføre dette. Afsnittet er endvidere så uklart formuleret, at det er uklart, hvad der i øvrigt er lægens pligt. Punktet tager desuden ikke højde for, at patientens eget ansvar og ønsker om behandling. Patienter følger sædvanligvis kun en behandling, som, de selv synes, er fornuftig, og hvis de ikke er tilfredse med lægens arbejde, skifter de sædvanligvis læge.
7
Ad punkt 3: Der lægges i punktet op til, at de praktiserende læger skal følge op på, om patienterne faktisk går til den undersøgelse, de er blevet henvist til eller har gjort brug af den henvisning til speciallæge eller sygehus. Dette er ikke muligt. Samtidig må det også pointeres, at det er patientens frie valg og ansvar, om de vil følge lægens anbefaling. Når de praktiserende læger henviser til en speciallæge, kan der gå måneder, før den praktiserende læge får en tilbagemelding, om patienten faktisk er blevet behandlet, og når det drejer sig om en henvisning til en psykiater, kommer tilbagemeldingen/epikrisen sædvanligvis først efter 1-2 år. Samtidig skal der i forhold til dette også tages højde for, at der hos nogen speciallæger er lang ventetid samtidig med, at patienterne har frit valg i forhold til valg af speciallæge. Den praktiserende læge kan kun følge op på, om patienterne har gjort brug af deres henvisning, hvis patienten af anden årsag er i kontakt med almen praksis. Ofte gør de praktiserende læger en særlig indsats for at følge op på henvisninger, hvis det drejer sig om særligt skrøbelige patienter. De praktiserende læger kan desuden informere patienterne om, at de skal kontakte den praktiserende læge, hvis de ikke har hørt fra sygehuset inden ti dage, hvis det drejer sig om en henvisning til et sygehus, da der så kan været gået noget galt i forhold til henvisning af patienten. Kun i de tilfælde, hvor patienterne retter henvendelse til almen praksis, kan den praktiserende læge følge op på henvisningen. Ad punkt 4: Teksten er uklar. Der må menes, om den praktiserende læger har fulgt op på de anbefalinger, som sygehuset er kommet med efter afsluttet behandling, hvor der måske i epikrisen er anført, at der skal følges op hos egen læge. Det virker derfor også fuldkommen uforståeligt, at det står anført, at der skal følges op på henvisninger, da egen læge netop henviser til sygehusbehandling eller til speciallæge i de tilfælde, hvor de ikke selv kan behandle patienten. Se i øvrigt under ”Ad punkt 3” Ad punkt 5: Det er teoretisk opstillet, og der er fornuftige overvejelser, men det fremstår uklart, om det kun er gældende, når folk er døende, og valget derfor er reelt. Ad punkt 6: Punktet er uklart formuleret. Det er uklart, hvornår de krav, som er indbygget i punktet, er opfyldt, da en del bygger på et skøn. Det påpeges, at mange patienter med tegn på tidlig KOL ikke får medicinsk behandling, men kun får behandling i forhold til anbefaling af rygestop. Skal det evalueres hver 3. måned, om patienten er holdt op med at ryge, og hvad hvis patienterne ikke ønsker at holde op med at ryge? Rygning er trods alt også patientens frie valg, hvor lægens rolle består i at informere og motivere patienten til rygestop. Ad punkt 7: Det påpeges, at det ud fra en klinisk praksis ikke giver ret meget mening at henvise en patient med meget svær KOL til DEXA-scanning, da det i de tilfælde mere handler om at behandle patientens KOL og sikre patientens overlevelse i stedet for at koncentrere sig om en eventuel risiko for knogleskørhed. Ad punkt 11: Den eneste form for medicin, der udleveres fra almen praksis, er sædvanligvis antabus. Vaccinationer gives i almen praksis og skal noteres i DDV. Det virker derfor som om, at nogle af de krav, der er indskrevet i punktet, ikke er opdateret til, hvordan forholdene er på nuværende tidspunkt.
8
Ad punkt 12: Recepter oprettes af lægen og kan kun fornys af denne i FMK. Det er derfor ikke længere en mulighed, at personalet selv skriver en recept og sender denne. Al medicingivning af receptpligtig medicin sker i FMK, og der er kun meget begrænset mulighed for at omgå dette. Sidste dot er uforståelig, da praktiserende læger ikke gennemfører forundersøgelse inden udskrivelse. Praktiserende læger udskriver ikke patienter og gennemfører ikke en forundersøgelse. Det virker som om, at det her drejer sig om et punkt, der omhandler sygehusvæsenet. Ad punkt 13: Igen forholder punktet sig ikke til, hvordan forholdene er i praksis. Recepter og vaccinationer skrives direkte i henholdsvis FMK og DDV. Punktet virker ikke som om, at det forholder sig til, hvordan tingene foregår i dag, hvor der ikke længere anvendes papirrecepter i almen praksis. Ad punkt 14: Lægerne foretager medicinafstemning, når patienterne får fx ordineret nye præparater. Lægerne kan dog aldrig sikre sig, at patienterne faktisk tager den medicin, som de får ordineret og ej heller tager medicin, som patienterne får af pårørende eller venner, som lægen ikke har kendskab til. Lægerne kan derfor aldrig med garanti sikre, at den medicin, der er registreret i FMK også faktisk er den medicin, patienterne indtager. I henhold til overenskomsten skal medicingennemgang indgå som en del af ”Et opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre (normalt over 75 år) og er desuden indeholdt i ydelsen ”Aftalt specifikt forebyggelsesindsats”. Ad punkt 16: Der er i dette punkt ikke taget højde for, at der findes flere forskellige former for AK-behandling, hvor behandling med NOAK ikke kræver samme form for opfølgning, som den traditionelle AK-behandling (f.eks. behandling med Marevan). Behandling med NOAK kræver ikke opfølgning med måling af INR. Hvor hyppigt patienter i behandling med Marevan skal kontrolleres med måling af INR afhænger af, hvor stabilt INR ligger. Afsnittet tager heller ikke hensyn til, at et stigende antal patienter selv står for behandlingen via selvmonitorering efter oplæring i dette, hvor kontakten i forhold til denne behandling sker på sygehuset. Her i Region Sjælland er der også mange patienter, der er i selvmonitorering ved hjælp af assistance fra den kommunale hjemmepleje. Ad punkt 18: Dette punkt tager ikke højde for variationen, og at patientpopulationen er meget broget. Punktet dækker således også over terminale patienter, hvor det ikke vil være muligt for patienterne at møde op i praksis. Punktet bør derfor tage højde for dette i sin formulering af krav. Ad punkt 21: Punktet er ikke målrettet praksis, og er i store dele af sin udformning møntet på forholdene på sygehusene. Punktet bør derfor revideres. Ad punkt 22 og 23 Formuleringen må gå på de prøvesvar, som almen praksis modtager og ikke på, om patienterne overhovedet får foretaget de ordinerede undersøgelser. Punkterne bærer præg af, at det ikke er skrevet specifik med fokus på almen praksis, da formuleringerne ”Procedurer for information af afsluttede eller overflyttede patienter” og ”Information af afsluttede eller overflyttede patienter”. Disse to dot’er virker som om, at de er møntet på procedurer og informationer, der skal ske på sygehusafdelinger.
9
Kommentarer fra tandklinikker i Region Sjælland
Gennemgående virker målepunkterne præcise og relevante. I det følgende vil Region Sjælland påpege nogle områder, hvor målepunkterne kan forbedres. Ad punkt 1 Det anføres, at der skal vurderes journaler, der er udvalgt i varslingsperioden. Betyder det, at klinikken får besked om datoen for tilsynet? Ad punkt 3 Region Sjælland ser gerne, at punktet skærpes ved en tilføjelse af, at patienterne skal have et overslag over omkostningerne ved behandlinger, hvor behandlingens pris overstiger 2.500 kr. Det er endvidere påkrævet, at det er journalført, at patienten har fået et overslag over prisen på behandlingen. Ad punkt 9 Der er her kun fokus på behandling med de traditionelle former for AK-behandling, der kontrolleres via måling af INR. Der er ikke fokus på, hvordan tandklinikkerne skal forholde sig til NOAK behandling, som et stigende antal patienter er i behandling med. De har stadig en blødningsrisiko, men der er ikke mulighed for at følge patienterne ved måling af INR.
Kommentarer til høringsmaterialet fra fodterapeuter i Region Sjælland
Region Sjælland hilser det velkomment, at der indføres risikobaseret tilsyn med klinikker, som yder fodterapibehandling. Det er uklart, om tilsynet omfatter alle autoriserede fodterapeuter eller alene fodterapeuter med overenskomst/ydernummer med det offentlige. Det må forudsættes, at alle behandlingssteder, hvor autoriserede fodterapeuter yder behandling, er omfattet. I forhold til fodterapeuter med overenskomst giver de skitserede målepunkter et relevant fagligt supplement til overenskomsten på området, idet målepunkterne konkret beskriver, hvad der omfattes af den autoriserede fodterapeut i relation til patientoplysning, journalføring m.v.
Kommentarer fra bosteder/socialområdet i Region Sjælland
Helt generelt anses dette nye tilsyn på Socialområdet som en væsentlig faktor i forhold til at styrke fokus på sikker og korrekt medicinhåndtering. Dette er et fokus, som man på Socialområdet i Region Sjælland har arbejdet med gennem flere år. Dette arbejde har bl.a. udmøntet sig i et regionalt retningsgivende dokument for medicinhåndtering, som beskriver praksis for sikker og korrekt medicinhåndtering. Det er forventningen, at den beskrevne praksis efterleves af de 14 sociale tilbud, og der udføres årligt kvalitetsovervågninger på området. Ligeledes arbejdes der udelukkende med sundhedsfaglig dokumentation i det elektroniske journalsystemet Bosted.
En generel kommentar til det modtagne materiale er en bekymring for, at materialet ikke i tilstrækkelig høj grad forholder sig til det specifikke område, som det skal anvendes indenfor. Betegnelsen Socialområdet dækker over en forståelse af et område, som er særligt specialiseret i at levere tilbud til borgere med så komplekse og/eller sjældne problemstillinger, at de ikke kan rummes i det kommunale regi. Borgerens problemstillinger vedrører både psykisk og fysisk funktionsnedsættelse, socialpsykiatriske problemstillinger og misbrugsproblematikker og
10
plejekrævende behandling og omsorg.
I det følgende beskrives kommentarer til udvalgte punkter.
Patientforløb og journalføring
1. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation
For at sikre en ensartet forståelse af materialet kunne der med fordel udarbejdes en definitionsramme. I forhold til dette konkrete punkt kunne det f.eks. defineres hvad der menes med sundhedsfaglige optegnelser, herunder hvad der som minimum skal dokumenteres.
2. Instruks om livsforlængende behandling Det vil for størstedelen af de sociale tilbud være irrelevant at forholde sig til at udarbejde en sådan instruks/beskrivelse grundet målgruppen. Såfremt en sådan situation måtte opstå, vil tilbuddet handle herpå i samarbejde med relevante parter, herunder sundhedsfaglige, pårørende m.v.
5. Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering
De udvalgte specifikke målepunkter vurderes ikke tilpasset Socialområdets borgere. For denne borgergruppe vil det være mere påtrængende at fokusere specifikt på eksempelvis epilepsi- eller misbrugsbehandling.
6. Informeret samtykke
Herunder bemærkes, at ansvaret for at indhente informeret samtykke påhviler den ordinerende læge. Endvidere er indhentningen af informeret samtykke en generel udfordring på Socialområdet f.eks. grundet borgernes kognitive funktionsniveau.
Medicinhåndtering
9. Instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud
Socialområdet, nationalt set, skal først implementere FMK i 2017, hvorfor samlede medicinoversigter ikke kan forefindes i FMK i indeværende år.
22. Ophældt pn. medicin
I overensstemmelse med sundhedsstyrelsens vejledning Korrekt håndtering af medicin. Et værktøj for plejehjem, hjemmeplejen og bosteder side 7 har vi valgt på Socialområdet i Region Sjælland, at tilbuddene enten doserer pn. medicin direkte fra original emballagen eller at der doseres pn. medicin til én udlevering af gangen. Det er forskelligt, hvilken praksis det enkelte tilbud har valgt. Når tilbuddet vælger at dosere pn. medicin, mærkes emballagen med de påkrævede oplysninger. Valg af praksis afhænger af hvad der på det enkelte tilbud kan lade sig gøre rent praktisk f.eks. ved mangel på medicinansvarlige i ydertidspunkter.
23. Identifikation ved medicinudlevering
11
Det er i denne sammenhæng væsentligt at fremhæve, at borgerne på de sociale tilbud som oftest har meget lange forløb, hvorfor den sikre genkendelse er praksis langt de fleste steder i forhold til identifikation.
26. Hver enkelt patients medicin opbevares adskilt
Der er uoverensstemmelse mellem overskrift og indholdstekst.
Generelt
31. Instrukser om patienternes behov for behandling Det kunne eventuelt vurderes, om der er behov for at tilpasse en sådan instruks i forhold til Socialområdet og hermed målgruppen. Instruksen fremstår meget omfangsrig set i forhold til målgruppens generelle udfordringer. Der er ligeledes en undren om forventningen til instruksen er, at denne udarbejdes i forhold til alle nævnte punkter eller om det snarere er i det konkrete tilfælde.
36. Rammedelegation Der hersker usikkerhed om, hvad denne rammedelegation måtte indebære, hvorfor det kunne være hjælpsomt med en definition herpå.
Fra Elvana Thaqi
Målpunkter 2017
3: Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer
Problemområder, der skal være fagligt vurderet, og dokumenteret om det er aktuelle eller potentielle
problemer:
* Aktivitet (ADL)
* Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse
* Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov
* Smerter
* Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov
* Vejrtrækning og kredsløb
* Søvn og hvile
* Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug
* Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår
* Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation
* Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov
* Seksualitet
*
* VEJ nr 9019 af 15/01/2013
6.2.2 Sygeplejefaglige problemområder for den enkelte patient
Det skal som minimum fremgå af journalføringen om den sygefaglige pleje og behandling, at der er ta- get
stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for følgende 12 sygepleje- faglige
problemområder:
* 1) Funktionsniveau, f.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activity in Daily Living)
* 2) Bevægeapparat, f.eks. behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens.
* 3) Ernæring, f. eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller
behandling, kvalme og opkastning.
* 4) Hud og slimhinder, f. eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv – f. eks. musk-
ler, hår og negle.
* 5) Kommunikation, f. eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen.
* 6) Psykosociale forhold, f. eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilsproblemer, mis-
brug og mestring.
* 7) Respiration og cirkulation, f. eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, le-
gemstemperatur, blodtryk og puls.
* 8) Seksualitet, f. eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler.
* 9) Smerter og sanseindtryk, f. eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hø-
relse.
* 10) Søvn og hvile, f. eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile.
* 11) Viden og udvikling, f. eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdoms-
indsigt, hukommelse.
* 12) Udskillelse af affaldsstoffer, f. eks. inkontinens, obstipation, diaré.
Fra Opholdsstedet Den Gamle Brugs Hermed en mening angående de meget omfattende regulerende krav, som umiddelbart kommer til at regulere vores område for alm procedure for udlevering af ordineret medicin. Medicin udlevering, ordineret af egen læge (smertestillende), Medicin udlevering ordineret af børne og ungdoms-psykologisk afdeling med opfølgende medicin kontrol besøg, medicin udlevering af voksen psykiatri opfulgt af psykiater i distrikts psykiatriske centre, og lign tæt opfølgning af personer på bosteder, bør til hver en tid kunne varetaget af uddannet pædagogisk personale efter de retningslinjer der er udstedt af beboerens praktiserende læge, speciallæge fx psykiater, og af bostedets ledelse - Som til hver en tid bærer ansvaret herfor. Tænker at der på alle bosteder skal være mindst to der er uddannet i medicin håndtering/ udlevering og har kurser i korrekt medicin håndtering, ref. LOS' s medicin håndtering kurser, sådan at retnings linjer og egen kontrol, viden og registrering af udlevering , og kendte bivirkninger osv til hver en tid er kendte af samtlige personalet. Blot til info har dette på de opholdssteder jeg har kendskab til været alm procedure, da det sociale tilsyn, førhen ligeledes har haft almindelig tilsyn i forhold til procedurer ang medicin. Derfor er det særdeles velkendt for os på bosteder/opholdssteder allerede at have tilsyn i forhold til medicin, registrering, egen kontrol, og at der indmunde er to på stedet der har særlig erhvervet viden herop, så der altid i forbindelse med sygdom, ferie eller lign vil være en kompetent person til at følge de fornødne retningslinjer. Der bør tiltænkes at bosteder/ opholdssteder er svarende til "store professionelle plejefamilier", vi er reserveforældre og bør under lovgivning behandles som disse hvis de har alm str 6- 10 beboere og har børn, unge og voksne ( efterværns paragraffer indtil 23. År) Håber dette når at komme med i jeres vurdering, dagen og fristen et idag tiden er 20.08, og jeg vil meget gerne komme med uddybende forklaringer til at vi ikke kommer til at over- regulere/overadministrere et eller velfungerende område. Med venlig hilsen Annette Aaskilde Souschef Opholdsstedet Den Gamle Brugs Strøbjergvej 26, Sigerslevøster 3600 Frederikssund
Høringssvar
Høring - Udkast til målepunkter for tandlæger, almen praksis, boste-
der, sygehuse, sundhedsfaglige forhold i hjemmeplejen, kommunale
akuttilbud og fodterapeutområdet anvendt i Styrelsen for Patientsik-
kerheds risikobaserede tilsyn 2017
Behov for præcis vejledning om modellen for det risikobaserede til-
syn og læringsaktiviteter
Lægeforeningen skal indledningsvist anerkende den inddragende proces med
nedsættelse af følgegruppe samt mulighed for bilaterale møder i forbindelse
med udarbejdelse af den foreliggende model for det risikobaserede tilsyn og
læringsaktiviteter.
Nærværende høring har dog givet anledning til en række spørgsmål af mere
principiel karakter, som alle parter bør være afklarede om, inden de første
tilsynsbesøg gennemføres. Processen bør som udgangspunkt være kendt,
gennemskuelig og objektiv i sin tilgang.
Styrelsen for Patientsikkerhed peger i høringsbrevet selv på følgende
spørgsmål, som vil indgå på planlagte informationsmøder:
Risikobaseret tilsyn – hvad er formålet og tankerne?
Tema og områder – hvorfor netop disse?
Tilsynsbesøget – hvordan kommer det helt konkret til at foregå, og
hvordan forbereder man sig?
Lægeforeningen skal foreslå, at Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en
vejledning, der udover ovenstående spørgsmål også afklarer nedenstående
spørgsmål og emner. En vejledning giver endvidere mulighed for at nå ud til
alle som er eller kan blive omfattet af modellen. Lægeforeningen kan til in-
spiration henvise til den nye tilsynsmanual, der er netop udgivet af Folketin-
gets Ombudsmand1 med beskrivelse af Ombudsmandens tilsynsvirksomhed.
Hvad er grænsefladen mellem risikobaserede tilsyn og individbase-
rede tilsyn?
Hvilke regler gælder for gennemførsel af et risikobaseret tilsyn? Der er be-
hov for en afklaring og beskrivelse af sundhedspersonalets retssikkerhed i