Page 1
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 1/28
SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PADA PASIEN PERILAKU KEKERASAN
Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaandimana seseorang tidak dapat mengontrolperilakunya dan membutuhkan tindakan yang
segera. Kondisi pasien saat dibawa ke RumahSakit biasanya di ikat / borgol dan sangat gaduhgelisah sehingga membutuhkan perawatan di
rumah sakit. Pasien dengan perilaku tidak
terkontrol atau perilaku kekerasan sangatmembahayakan bagi pasien itu sendiri, orang lain
serta lingkungan dan membutuhkan penangananoleh Tim yang profesional serta membutuhkanterapi medikasi
A. Tujuan Pembelajaran
Setelah peserta pelatihan UPIP tentang perilakukekerasan perawat dapat :
1. Melakukan pengkajian intensif pasienperilaku kekerasan
2. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien
perilaku kekerasan
3. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada pasien perilaku kekerasan
4. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada keluarga pasien perilaku kekerasan
Page 2
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 2/28
5. Mengevaluasi kemampuan pasien dankeluarga dalam menangani masalah perilaku
kekerasan
6. Melakukan rujukan pasien
7. Mendokumentasikan hasil asuhankeperawatan pasien dengan perilaku kekerasan
B.PENGERTIAN
1. Perilaku kekerasan adalah bentuk perilaku
atau agresi fisik dan verbal yang dapat melukaiatau mencederai diri sendiri, orang lain,lingkungan secara fisik, emosional dan psikologis.Jadi tindak kekerasan merupakan perilaku
kekerasan pada diri sendiri, orang lain, lingkungandan verbal. Perilaku kekerasan dapat terjadikarena rasa curiga pada orang lain, halusinasi
yang mengendalikan perilaku, respon marahkarena ada keinginan yang tidak terpenuhi.
Gambar 1. Rentang Respon Perilaku Kekerasan
Pada keperawatan di UPIP difokuskan merawatrespons maladaptif yaitu masalah agresif dan
Page 3
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 3/28
perilaku kekerasan. Agresif merupakan perilakudestruktif verbal sedangkan perilaku kekerasan
adalah perilaku destruktif terhadap diri sendiri,
orang lain dan lingkungan.
C. Pengkajian perilaku kekerasan di UPIP
Pengkajian pada pasien perilaku kekerasan diruang UPIP menggunakan rentang skore 1 – 30
skala Repon Umum Fungsi Adaptaf ( RUFA )dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3
kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :
Skore 1 – 10 :
1. Perilaku : Melukai diri sendiri, orang
lain,merusak lingkungan, mengamuk, menentang,mengancam, mata melotot
2. Verbal : Bicara kasar, intonasi tinggi,menghina orang lain, menuntut, berdebat
3. Emosi : Labil, mudah tersinggung,
ekspressi tegang, marah- marah, dendam, merasatidak aman.
4. Fisik : Muka merah,
Pandangan tajam, napas pendek, keringat (+),tekanan darah meningkat
Skore 11 – 20 :
Page 4
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 4/28
1. Perilaku : Menentang, mengancam, matamelotot
2. Verbal : Bicara kasar, Intonasi sedang,
menghina orang lain, menuntut, berdebat
3. Emosi : Labil, mudah tersinggung,ekspressi tegang,dendam merasa tidak aman
4. Fisik : Pandangan tajam, tekanan darahmeningkat
Skore 21–
30 :
1. Perilaku : Menentang
2. Verbal : Intonasi sedang, menghina oranglain, berdebat
3. Emosi : Labil, mudah tersinggung,
ekspressi tegang, merasa tidak aman4. Fisik : Pandangan tajam, tekanan darahmenurun
Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakankeperawatan yang akan diberikan terhadap klien.Tindakan keperawatan dibagi dalam 3 katagori
yaituRUFA 01 – 10 masuk dalam tindakan intensif 1
RUFA 11 – 20 masuk dalam tindakan intensif 2
RUFA 21 – 30 masuk dalam tindakan intensif 3
Page 5
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 5/28
D. Asuhan Keperawatan Intensip pada pasienPrilaku Kekerasan
1. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jampertama )
a. Diagnosa
PERILAKU KEKERASAN
b. Tindakan Keperawatan pada pasien
1) Tujuan :
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang laindan lingkungan
2) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik
Bicara dengan tenang
Vokal jelas dan nada suara tegas
Intonasi rendah
Gerakkan tidak tergesa-gesa
Pertahankan posisi tubuh
Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien
(2) Siapkan lingkungan yang aman Lingkungan tenang
Tidak ada barang-barang yang berbahaya atausingkirkan semua benda yang membahayakan
(3) Kolaborasi
Page 6
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 6/28
Ukur tanda vital : tekanan darah, nadi, Suhu,
Jelaskan secara singkat pada pasien tentangtindakan kolaborasi yang akan di lakukan
Berikan obat-obatan sesuai standar medikseperti transquiliser sesuai program terapi(Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10mg IM/IV 3 – 4 x I amp / hari dan suntikan
Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp /hari )
Pantau keefektifan obat-obatan dan efek
sampingnya
( 4 ) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat
adanya peningkatan atau penurunan perilaku (yang harus di perhatikan oleh perawat terkaitdengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik )
( 5 ) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan
semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukaidirinya sendiri, orang lain dan merusak lingkunganmaka dapat dilakukan tindakan pembatasangerak, dan segera kolaborasi dengan dokter. Jikaperilaku masih tidak terkendali dapat dilakukanpengekangan dan tindakan pengekangan
merupakan tindakan akhir sebelum pasien
berespon terhadap efek obat.
( 6) Tindakan pembatasan gerak / pengekangan
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan , bukansebagai hukuman tapi untuk mengamankan
Page 7
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 7/28
klien , orang lain dan lingkungan dari perilakuklien yang kurang terkontrol
Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain
) Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya
Jika tindakan pengekangan dilakukan
Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan
petunjuk ketua tim
Lakukan observasi pengekangan dengan skala
RUFA setiap 30 menit Perawatan pada daerah pengikatan
ü Pantau kondisi kulit yang diikat :warna,temperatur,sensasi
ü Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikatsecara bergantian setiap 2 jam
ü Lakukan perubahan posisi pengikatan
Libatkan dan latih klien untuk mengontrol
perilaku sebelum ikatan dibuka secara bertahap
Kurangi pengekangan secara bertahap, mis :ikatan dibuka satu persatu secara bertahap
Jika klien sudah mulai dapat mengontrolperilakunya, maka klien sudah dapat di cobauntuk bersama-sama dengan klien lain denganterlebih dahulu membuat kesepakatan yaitu jikakembali perilakunya tidak terkontrol maka klienakan di isolasi /pengkangan kembali.
Page 8
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 8/28
Tindakan keperawatan untuk pasien
SP 1 pasien: Membina hubungan saling percaya
mengukur tanda-tanda vital Mengkaji keluhan utama Mengajarkan latihan tarik napas dalam
ORIENTASI
“Assalamualaikum “ “Nama saya Zr P, perawat di ruang ini , saya akan
membantu bapak/ ibu!” bapak/ibu tidak usah khawatir
….aman disini,” “ Nama bapak/ ibu siapa?”Sukadipanggil apa”Sekarang saya akan mengukur tekanan
darah, suhu tubuh dan nadi bapak/ ibu, sekitar 10 menit.
KERJA“Ayo…..silahkan … bapak/ ibu tidur di tempat tidur
ini,””saya akan periksa …!”
Bpk/ibu, buka bajunya saya akan memasukan termometer
ini untuk dikepit di ketiak bpk/ibu, saya bantu yah bu.
“ Nah sekarang tangannya lurus karena saya akan
asang alat pengukur tekanan darah, tidak sakit
kok.. (perawat mengukur tekanan darah dan suhu tubuhpasien) . “ Sudah selesai, sekarang saya pegang
ergelangan bpk/ibu sebentar untuk megukur nadinya
dulu yah bu,tidak usah takut (selama satu menit perawat
menghitung nadi sekaligus menghitung frekuensi napas).
Page 9
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 9/28
“sudah selesai,tidak sakitkan ? “ dan ada masalah apadirumah sehingga bapak / ibu sepertinya kesal seperti ini?
Baik kelihatannya bapak/ibu masih kesal…Nach… coba
sekarang tarik napas dalam supaya rasa kesalnyaberkurang, (perawat mencontohkan tarik napas dalam). “
Bagus….lebih enak …? ”” Sekarang coba….Istigfar….atau nyebut nama ALLAH supaya lebih
tenang….! Baiklah bpk/ibu, karena coba tenangkan diri
dengan tarik nafas dalam dan Istiqfar. Bapak /ibu
istirahat dulu sebentar dikamar ini.
Terminasi
“Bpk/ibu, saya tinggal sebentar dan bapak / ibu akanditemani oleh keluarga dulu, saya akan kembali dalam
lima menit untuk memberikan suntikan agar bapak/ibu
merasa lebih tenang.” Sambil menunggu saya kembali…..bapak/ibu bisa terus latihan tarik napas dalam atau
istigfar …ya Assalamualaikum…… Sp 2 pasien:
Memberikan injeksi Diazepam 10 mg dan serenace( Haloperidol ) 5 mg
Fase Orientasi: Assalamualaikum bapak/ Bu, bagaimana
sudah mulai lega?”Baiklah sekarang saya akan menyuntik
bapak/ibu supaya bapak/ ibu lebih tenang dan bisaistirahat, tidak lama koq…., hanya lima menit.
Fase Kerja:
Bapak/ibu….saya akan menyuntik 2 x, satu di tangan dan
satu lagi di pantat, dan akan terasa sakit sedikit karena
Page 10
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 10/28
ditusuk jarum,bapak/ibu tidak usah takut karena setelah itu
bapak / ibu bisa tidur dengan nyaman. Silahkan bapak/ibu,
tiduran, tidak usah takut, suntikan yang di tangan ini
diberikan lewat pembuluh darah, sekarang coba luruskantanganya kalau terasa sakit tarik napas ya…… ( lakukan
dengan gentle / sikap perawat gentle dan kalau pasien
menolak dan tidak mau kerjasama minta bantuan). “ nach….
Satu lagi… bapak/ibu sekarang telungkup sebentar, , danbuka celananya / turunkan bajunya…..saya suntik satu lagi
a….., sudah selesaitidak sakit kan…? “ “ Sekarang
bapak/ibu agak ngantuk….? Boleh tidur saja! “
Fase Terminasi:
“ Nach….. sudah selesai nyuntiknya , sekarang bapak/ibuistirahat ya,dan coba dirasakanapakah setelah disuntik lebih
enak ,, saya akan kembali mengontrol bapak/ibu setiap 15
menit.. jika ada yang dirasa tidak nyaman bisa hubungi
saya, selamat istirahat, Assalamuallikum….!
Sp 3 pasien- melakukan observasi pada pasien denganperilaku kekerasan
Fase Orientasi:“Assalamualaikum “
“Bagaimana perasaan bapak/ibu sekarang …., lebih
tenang….?” “ Saya akan menemani selama 10 menit,
untukbercakap-cakap tentang keluhan bapak/ibu “
Fase Kerja
“ Apa yang masih dirasakan tidak nyaman oleh
bapak/ibu…?” Apakah ada perbedaan yang dirasakan
setelah dapat suntikan tadi? “ ada yang mau
Page 11
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 11/28
disampaikan…?”” oh…..jadi bapak/ibu masihengkel….? Ayoo…..istigfar…..atau mau tarik napas
dalam…? Biar lebih lega…….! “ nach gitu…. Bagus……lagi
coba tarik napasnya… “ masih belum lega,,.?
Fase Terminasi
“ Baik bapak/ibu ….sepertinya bapak/ibu masih belum
bisa mengontrol marahnya, jadi coba terus tarik napas
dalam nya, sampai lega, nanti saya aka segera kembali tiap
15 menit untuk mengontrol perkembangan bapak/ibu
Sp 4 pasien
-
melakukan
tindakan pembatasan gerak / pengekangan
(pisahkan pembatasan gerak dan pengekanganfisik)
ORIENTASI
“Assalamualaikum pak/ Bu “
“Saya Zr P, perawat di ruang ini , dansaya akan
membantu bapak/ ibu?”
“Bapak / ibu aman disini, dan karena prilaku bapak ibu membahayakan bagi bapak / ibu sendiri dan orang
lain , kami harus mengambil tindakan untuk menghindari
akibat perilaku bapak/ibu?”
Page 12
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 12/28
KERJA
“Bapak / Ibu… kami terpaksa menempatkan bapak/ibu
dikamar khusus karena dapat berbahaya bagi orang laindan lingkungan.” Tujuannya agar bapak/ibu menjadiaman“(laksanakan dengan koordinasi tim minimal ada 3
orang)
“Nach… bapak / ibu sekarang tempat bapak / ibu disini
dulu, kalau bapak / ibu butuh sesuatu panggil kami, dan
kami tetap akan memperhatikan bapak / ibu setiap 15
menit, “
“dan jika bapak / ibu masih belum bisa mengontrolerilaku, maka akan dilakukan pengekangan, jadi coba
kendalikan dengan tarik napas atau baca istigfar “
“ nanti kalau bapak / ibu sudah lebih relaks, dan lebihnyaman bapak / ibu bisa berada diluar bersama-sama
dengan teman yang lain”
“ Nach……. Bapak / Ibu tidak usah khawatir kami akanselalu mendampingi, dan akan mendatangi bapak / ibu
setiap 15- 30 menit untuk membantu bapak / ibu. Jadi
kalau ada sesuatu yang mau disampaikan silahkan .!”
TERMINASI
“ Bagaimana perasaan bapak / ibu sekarang ?, kalau rasa
mengantuk istirahatkan saja dulu. .ya.” nanti kalau bapak
ibu sudah lebih tenang dan bisa mengontrol emosinya
ikatan ini akan segera kami buka.” Dan nanti setiap 15 –
30 menit saya akan mengontrol bapak / ibu.” “ Selamat
Page 13
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 13/28
beristirahat “
c. Tindakan keperawatan untuk kelurga
1) Tujuan:a) Keluarga mampu mengenal masalah perilaku
kekersan pada anggota keluarganya
b) Keluarga mampu memahami prosesterjadinya masalah perilaku kekerasan
c) Keluarga mampu merawat anggota keluargayang mengalami masalah perilaku kekerasan
d) Keluarga mampu mempraktekkan caramerawat pasien dengan perilaku kekerasan di levelintensif I
2) Tindakan keperawatan
a) Diskusikan tentang pengertian perilakukekerasan
b) Diskusikan tentang tanda dan gejala perilakukekerasan
c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dariperilaku kekerasan
d) Diskusikan cara merawat pasien denganperilaku kekerasan dengan cara mengajarkantehnik relaksasi napas dalam
Page 14
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 14/28
e) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada levelintensif I
Tindakan pada keluarga
Sp 1 Keluarga:- Membina hubungan saling percaya - Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala,penyebab dan akibat perilaku kekerasan
- Mengajarkan cara melatih pasien napasdalam
- Menjelaskan terapi injeksi untuk pasien dilevel intensif I Fase Orientasi:“Assalamualaikum pak!”, perkenalkan
nama saya Zr PH, panggil saya Zr P, saya perawat yang
merawat anggota keluarga bapak yaitu pak Udin. “Nama
bapak siapa, suka dipanggil apa?”
” Bisa bapak cerita apa yang terjadi dirumah sehingga
bapak membawa pak Udin. kerumah sakit ini?” ” Jadi pak Udin mengamuk dirumah,….dan merusak alat -alat rumah
tangga….?”Baiklah pak, kalau begitu….kita akanberbincang-bincang tentang kond isi pak Udin. “Berapa
lama kita bincang-bincang? “Bagaimana kalau 20menit”.”Dimana tempatnya pak? Bagaimana kalau disini
saja?”
Fase Kerja: “Bisa kita mulai ya pak….., Nach menurut pendapat bapak,
ak Udin?” Oh….jadi sering mengamuk, membanting barang dan kadang-kadang mukul orang. Apa yang bapak
lakukan di rumah?Apakah pernah di ikat atau dikurung
Page 15
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 15/28
dirumah?”Ya…usaha bapak membawa pak Udin kesinitepat sekali.!
” Pak…sesuai dengan keterangan bapak tadi tentang pak
Udin.., sering ngamuk dan mencelakai orang lain itu disinidisebut dengan perilaku kekerasan yang artinya perilaku
ak Udin dapat mencederai orang lain dan merusak
lingkungan”.”dan sekarang bisa bapak ceritakan kira-kira
enyebab pak udin mengamuk itu apa…?” Jadi tidak elas…..! ” Ya Pak ….biasanya orang mengamuk ..karena
ada perasaan kecewa karena ada sesuatu yang diharapkan
tidak terjadi atau tidak terpenuhi, atau merasa mendengar
suara-suara yang mengejek dan menghina atau menyuruh
ak Udin untuk memukul orang lain , dan bapak bisa lihat
tanda – tandanya seperti tadi yang bapak katakan yang ada
ada pak Udin ya……..seperti membanting barang,
memukul, nada suaranya tinggi, mata melotot, napasnya
endek, muka merah, tangan mengepal dan kalau kita ukur
tekanan darahnya bisa meningkat. Nadinya pun tinggi.””
nach….itu yang disebut tanda dan gejala orang denganerilaku kekerasan.” dan ” akibat dari apa yang dilakukan
oleh Pak Udin tadi bisa bapak rasakan tidak….?” ” ya…
benar…pak..orang -orang jadi takut, barang-barang jadi
rusak dan mungkin pak udinnya sendiri cidera ya…!”
” Pak…..keluarga bapak dirawat dirumah sakit ini, dandisini pak Udin akan menjalani tiga tahap perawatan ya,
untuk yang pertama karena pak udin perilakunya tidak terkontrol maka masuk ke level 1, dan dilevel 1 ini akan
diawasi secara ketat oleh perawat, dan juga bapak sebagai
keluarga. Dan pada saat ini yang sudah dilakukan terhadap
ak Udin seperti tadi yang bapak lihat yaitu relaksasi
dengan tarik napas dalam, dan pak udin suruh istigfar selain
Page 16
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 16/28
itu juga telah diberi obat suntikan….” ” nach untuk tarik napas dalam sendiri caranya adalah bapak pandu pak Udin
menarik napas dalam-dalam sampai dada terasa penuh,
kemudian tahan napas dalam hitungan tiga dan terakhir keluarkan napas pelan-pelan sambil meniup dalam hitungan
tiga.( catatan : jikapasien dilakukan pembatasan gerak atau
pengekangan di jelaskan juga pada keluarga.)
”. Pada level II dimana keadaan pak Udin mulai agak
tenang, sudah tidak mengamuk lagi walau mukanya masih
tegang, dan mudah tersinggung, maka saya akan
mengajarkan pak Udin untuk menyalurkan marahnya
dengan memukul Sansak tinju…”
Dan pada level III dimana kondisi pak Udin sudah lebih
stabil dan bisa di ajak komunikasi dengan baik, perawat dan
keluarga akan membantu pak Udin dalam mengatasi atau
mengontrol per ilaku kekerasanya.. ”Bagaimana pak, apakahada yang kurang kurang pahami ?”Bagaimana kalau
sekarang bapak latih pak Udin dandidampingi oleh
saya?” (perawat mendampingi keluarga melatih pasien).Fase Terminasi:
“ Bagaimana perasaan bapak setelah kita diskusi?’ Bisa
bapak ulangi lagi apa itu perilaku kekerasan ? dan apa
enyebab serta tanda-tandanya dan apa yang harus
dilakukan…… Bagus sekali bapak sudah mampu
menyebutkan kembali……luar biasa ……. . Nach saya
akhiri dulu diskusi kita dan besok kita ketemu lagi dan akankita diskusikan tentang cara merawat pak Udin termasuk
obat…waktunya kira-kira jam 10.00 an
a…..!”Assalamualaikum Wr Wb
d. Evaluasi
Page 17
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 17/28
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukansetiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien
perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :
seperti menentang, mengancam, mata melotot;Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghinaorang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,
mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidakaman, fisik : pandangan tajam, tekanan darahmasih meningkat
e. Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan
dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidak tercapaimaka pasien tetap berada di perawatan levelintensif I.
f. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudahdilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakantersebut serta alasan tindakan dari pembatasangerak / pengekangan dan alasan penghentian daripembatasan gerak / pengekangan
2. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 – 72
jam ) a.. Diagnosa
PERILAKU KEKERASAN
b. Tindakan Keperawatan
3) Tujuan :
Page 18
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 18/28
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang laindan lingkungan
4) Tindakan:
(1) Komunikasi terapeutik
Bicara dengan tenang
Vokal jelas dan nada suara tegas
Intonasi rendah
Gerakkan tidak tergesa-gesa
Pertahankan posisi tubuh Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien
(2) Siapkan lingkungan yang aman
Lingkungan tenang
Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau
singkirkan semua benda yang membahayakan
(3) Kolaborasi
Berikan obat-obatan sesuai standar medik
seperti transquiliser sesuai program terapi(Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10mg IM/IV 3 – 4 x I amp / hari dan suntikanHaloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp /
hari ) Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam
terapi medis seperti penambahan obat oral
Pantau keefektifan obat-obatan dan efeksampingnya
Page 19
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 19/28
(4) Buat perjanjian dengan klien untukmempertahankan perilakunya
Bantu klien menggunakan kontrol diri yang
diperlukan, seperti latihan mengendalikan emosisecara fisik : memukul sansak
Latih pasien minum obat secara teratur dengan
prinsip lima benar (benar nama pasien, benarnama obat, benar cara minum obat, benarwaktu minum obat, dan benar dosis obat)
disertai penjelasan guna obat dan akibatberhenti minum obat
SP 6 pasien
- Melatih pasien memukul sansak
Page 20
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 20/28
ORIENTASI “Assalamualaikum pak/ Bu “
“Bagaimana perasaan bapak / ibu pagi ini?”
“Tampaknya bapak / ibu lebih tenang hari ini, jadi bapak / ibu hari ini akan saya coba kami ajarkan cara mengatasi
marah dengan secara fisik yaitu memukul sansak, waktunya
lebih kurang 10 menit”
KERJA
“ Nach… bapak / ibu sekarangsaya akan mengajarkan salah
atu atau cara lain yang cukup baik dalam mengatasi kesal
tau marah adalah dengan menyalurkan marah denganmemukul sansak….. bapak bisa memukul sansak sekuat -
kuatnya sampai perasaan bapak menjadi lega….! “ “
ayo…..pak lihat contoh saya…..” “ Sekarang ….bapak coba
a…….”” Bagus…….!”
“ Nah.., sekarang bapak/ ibu bisa lakukan cara tersebut
etiap hari, sampai perasaan nyaman di hati bapak / ibu”
TERMINASI “Bagaimana perasaan bapak/ ibu setelah kita latihan tadi?”
“ Coba bapak /ibu sebutkan lagi kita latihan apa hari ini dan
apa tujuannya?.”
“ baik bapak / ibu…… silahkan bapak / ibu selama tidak
dengan saya bapak/ibu bisa latihan ya…“ nanti sejam lagi
aya akan kesini menemani bapak / ibu dan saya akan
mengajarkan cara mengendalikan marah secara fisik” ya
lebih kurang 15 menit waktunya “
Page 21
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 21/28
d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan
setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasienperilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :seperti menentang, mengancam, mata melotot;Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghinaorang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,
mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidakaman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah
masih meningkat
g.Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan
dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak tercapai
Page 22
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 22/28
maka pasien tetap berada di perawatan levelintensif I.
h.Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudah
dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakantersebut serta alasan tindakan dari pembatasangerak / pengekangan dan alasan penghentian dari
pembatasan gerak / pengekangan
3. Intensif 3 ( 72 jam – 10 hari ) a.. Diagnosa
RESIKO PERILAKU KEKERASAN
b.. Tindakan Keperawatan
1 Tujuan :
Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan
2 Tindakan
a) Komunikasi terapeutik
Bicara dengan tenang
Vokal jelas dan nada suara tegas
Intonasi rendah Gerakkan tidak tergesa-gesa
Pertahankan posisi tubuh
Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien
Page 23
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 23/28
b) )Siapkan lingkungan yang aman
Lingkungan tenang
Tidak ada barang-barang yang berbahaya atausingkirkan semua benda yang membahayakan
c) Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku
kekerasan
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasansecara fisik
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasansecara psikologis
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
secara sosial
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasansecara spiritual
Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan
secara intelektual Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa
dilakukan pada saat marah secara:
verbal,terhadap orang lain,terhadap diri sendiri,terhadap lingkungan
Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
Diskusikan bersama pasien cara mengontrolperilaku kekerasan secara:
v Social/verbal: menyatakan secara asertif rasamarahnya
v Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien
Page 24
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 24/28
v Obat
( Untuk melatih pasien dalam mengontrolPerilaku kekerasan Lihat Modul BC )
4 Kolaborasi
Berikan obat-obatan sesuai standar atauprogram terapi medis yaitu obat oral seperti
Haloperidol 5 mg 3 x 1 tab / hari dan artaneatau arkine 2 mg 3 x 1 tb / hari
Pantau keefektifan obat-obatan dan efeksampingnya
Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam
4 Observasi
Observasi prilaku dalam 24 jam
Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok
Tindakan keperawatan untuk keluarga
a. Tujuan
Keluarga dapat merawat pasien di rumah
b. Tindakan
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluargadalam merawat pasien
2) Diskusikan bersama keluarga tentang perilakukekerasan (penyebab,
Page 25
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 25/28
tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibatdari perilaku tersebut)
3) Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi
pasien yang perlu segera dilaporkan kepadaperawat, seperti melempar atau memukulbenda/orang lain
4) Latih keluarga merawat pasien dengan
perilaku kekerasan
a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasienmelakukan tindakan yang telah diajarkan olehperawat
b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian
kepada pasien bila pasien dapt melakukankegiatan tersebut secara tepat
c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yangharus dilakukan bila pasien menunjukkan gejala-
gejala perilaku kekerasan
5) Buat perencanaan pulang bersama keluarga
d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan
setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasienperilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku :
seperti menentang, mengancam, mata melotot;Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghinaorang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,
Page 26
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 26/28
mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidakaman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah
masih meningkat
i. Rujukan
Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatandilanjutkan pada keluarga dan di rujuk ke perawatCMHN
j. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan yang sudahdilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakantersebut serta surat rujukan
Protokol Pengikatan :
1.Persiapan
a. Formasi tim minimal 3 orang (termasuk
security)
b. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman
2.Pelaksanaan
a. Lakukan pengkajian fisik klien
b. Jelaskan perilaku klien ( kejadian )sebelum
pengikatan
c. Jelaskan bahwa saudara membantumengontrol perilaku klien
Page 27
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 27/28
d. Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukandisisi tempat tidur
e. Beri bantal
f. Observasi setiap 15 – 30 menit, termasuk
tanda vital
g. Lakukan latihan anggota gerak setiap 2 jam
h. Beri makan dan minum secara teratur sertaobat-obatan sesuai program
i. Atur posisi tubuh klien saat makan atauminum
j. Bantu BAK,BAB dan kebersihan diri
3.Tindak lanjut
a. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi
medikb. Dokumentasikan semua tindakan
Protokol Pelepasan pengikatan :
1.Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas, jika klien tidak mengulangi perbuatan ataudapat mengontrol perilakunya
2.Buat kontrak dengan klien bahwa perawat akanmelakukan pengikatan kembali apabila klienmengulang perbuatannya atau perilakunya tidak
terkontrol kembali
Page 28
5/17/2018 SUHAN KEPERAWATAN INTENSIF - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/suhan-keperawatan-intensif 28/28
3.Katakan dengan suara lembut, hindari nadayang bersifat ancaman
4.Buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya
dengan ditemani staf lain.5. Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai
dengan melepaskan satu ikatan, bila pasientidak berontak lepaskan ikatan lainnya dan
seterusnya
6.Bantu pasien menggerakkan anggota gerak
7.Dudukkan pasien perlahan-lahan8.Ukur tanda-tanda vital
9.Tanya klien apakah merasa pusing ataupenglihatan berkunang-kunang.
10. Anjurkan klien untuk mulai berdiri danberjalan, bila tidak pusing atau mata berkunang-kunang