SÜRG İS LABORAT ÓRIUMI VIZSG ÁLATK ÉRÉSEK STRAT … · Bakteriális meningitis Likvor, hemokultúra. 21 Minimálisan ajánlott param éterek, melyeknek a nap 24 órájában

1

SSÜÜRGRGİİS S LABORATLABORATÓÓRIUMI RIUMI

VIZSGVIZSGÁÁLATKLATKÉÉRRÉÉSEK SEK STRATSTRATÉÉGIGIÁÁJAJA

HetyHetyéésy Katalin, Petz Aladsy Katalin, Petz Aladáár Megyei Oktatr Megyei Oktatóó KKóórhrhááz, z, GyGyıır,r,

KKöözponti Laboratzponti LaboratóóriumriumMOLSzEMOLSzE X. JUBILEUMI KONGRESSZUSX. JUBILEUMI KONGRESSZUS

Budapest 2007.08.31.Budapest 2007.08.31.

2

TTÉÉMMÁÁKK• EGÉSZSÉGPOLITIKAI KIHÍVÁSOK• SÜRGİSSÉGI BETEGELLÁTÓHELYEK

• SÜRGİSSÉGI LABORATÓRIUM• SÜRGİS ORVOSI LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK

• FOLYAMAT OPTIMALIZÁLÁS

3

EGEGÉÉSZSSZSÉÉGES TGES TÁÁRSADALOM RSADALOM KOMPLEX PROGRAMKOMPLEX PROGRAM

• Sürgısségi ellátás fejlesztése– A program által megvalósul a szétszórt telephelyeken történı elavult és korszerőtlen intézményi kubatúrákban és eszközökkel történı ellátások integrálása és modernizációja,

– növelhetı a területi különbségeket kiküszöbölı esélyegyenlıség a magas színvonalú ellátások vonatkozásában.

– ennek érdekében sürgısségi betegellátást nyújtó szervezeti egységek további kialakítása valósul meg regionális, megyei és kistérségi szinten

4

KonkrKonkréétan megfogalmazott tan megfogalmazott feladatokfeladatok

• Alap-, emeltszintő, illetve speciális(országos) sürgısségi betegellátóosztályok kialakítása, fejlesztése.

• 30 perces elérhetıséggel 50-60 folyamatos ügyeletet biztosító kórházzal.

• A progresszivitás különbözı szintjein egy bemeneti kapuval a sürgısségi osztályok kialakítása.

• A sürgısségi ellátásban kialakulóinfrastrukturális és humán-erıforrás koncentráció.

• A sürgısségi ellátórendszer gép/mőszer fejlesztése több ciklusban elégíti ki a szükséges eszközök amortizációja kapcsán felmerülıigényeket.

• Országos Mentıszolgálat fejlesztése.

A Komplex Program szakmaiA Komplex Program szakmai--stratstratéégiai kapcsolgiai kapcsolóóddáási pontjaisi pontjai

Népegészségügyi Program

Nemzeti RákellenesProgram

Nemzeti Csecsemı- és

Gyermekegészségügyi Program

Szív- és Érrendszeri BetegségekMegelızésének és Gyógyításának

Nemzeti Programja

Sürgısségi ellátásfejlesztése

Komplex Program

Az Egészségügy Humán Erıforrás

Stratégiája

Dózsa Csaba 2006.

6

A hazai sA hazai süürgrgıısssséégi ellgi ellááttáás s fejlesztfejlesztéésséének programjnek programjáábbóól l

(2006)(2006)

• Modernizálás– „Egy kapu”

– A nap 24 órájában mőködik

– Mögöttes diagnosztika (labor, rtg., CT,MRI) integrálása és folyamatos rendelkezésre állása

– Háttér fejlesztések:• Finanszírozás

• Címzett és céltámogatások (diagnosztika,…..)• Minıségfejlesztés, monitorprogram, standardok• Irányelvek, protokollok, klinikai audit• Képzés……..

7

SzakmakSzakmakóód: 4602d: 4602SSÜÜRGRGİİSSSSÉÉGI BETEGELLGI BETEGELLÁÁTTÓÓ OSZTOSZTÁÁLYLY

A sA süürgrgıısssséégi betegellgi betegellááttóó osztosztáályra vonatkozlyra vonatkozóó szakmai szakmai minimumfeltminimumfeltéételektelek

FeltételFeltételFeltételKlinikai

Szakmai háttér

Laboratórium (toxikológiai vizsgálatok is)

ElérhetıElérhetıElérhetıMikrobiológiai

-1Vérgázanalizátor

11Na,K konc. mérı

11Hemoglobino-méter

11Vércukor, ion, laktát, Hgb, vérgáz paraméterek mérésére alkalmas eszköz (helyben) POC?! (MSZ EN ISO 22870:2006)

Vércukormérı

Tárgyi feltételek

SO2SO1SC

8

Konszenzus keresKonszenzus kereséés az orvosi s az orvosi laboratlaboratóóriumi vizsgriumi vizsgáálatok latok

esetesetéébenben

• Sürgıs laboratóriumi vizsgálatok definiciója• Legfontosabb kórképek• Preanalitikai tényezık hangsúlyozása,

szakmai felügyelet kérdése• Protokollok• Finanszírozás• Különbözı progresszivitási szintek• Leletközlés módja, dokumentáció• Toxikológia?!

9

MMőőszerhibszerhib áákk

MintakeveredMintakevered éés/ ss/ s éérrüülléés/ s/ interferenciainterferencia

AnalitikaAnalitika(7(7--13.313.3%)%)

Preanalitika(46-68.2%)

PreanalitikaPreanalitika(46(46--68.2%)68.2%)

Posztanalitika(18.5-47%)

Posztanalitika(18.5-47%)

Elégtelen minta Minta min ısége

Mintavétel/szállítás

Minta/beteg azonosítás

Nem korrekt mintavétel

Helytelen adatbevitelHelytelen

adatbevitel

TATTTATAT

J. Kalra, Clin Biochem 2004J. J. KalraKalra , , Clin Biochem Clin Biochem 20042004

Helytelen eredmHelytelen eredm éények nyek elfogadelfogad áásasa

PPáániknikeredmeredm éényeknyek

10

PREANALITIKAI PREANALITIKAI KOMPROMISSZUMKOMPROMISSZUM

• Preanalitikai befolyásoló tényezık jelentısége fokozott!

– Extrém „idıszorítás”– A páciens nem elıkészíthetı– Gyors változás a beteg állapotában– Keringés unstabilitása– Multimorbiditás gyakori– Hiányzó adatok mintavétel idejérıl, helyérıl,

iránydiagnózisról, zavaró gyógyszerek stb.– Különbözı eredmények perifériás és centrális

vénából– Informáciáramlás, mint potencionális gyenge pont– Statisztikai kontroll gyakorlatilag lehetetlen– A mintavevı személyzet képzettsége igen

különbözı– A referencia tartomány csak feltételesen

alkalmazható stb.

11

KLINIKAI SZEMPONTBKLINIKAI SZEMPONTBÓÓL L SSÜÜRGRGİİS ESETS ESET

• Akut életveszély, mely orvosi beavatkozás nélkül halálhoz vezet

• Hirtelen állapotváltozás• Maradandó egészség károsodás veszélye,

ha az azonnali segítség elmarad• Azonnali fájdalomcsillapítás követelménye• Viselkedés zavar, mely a

páciens/környezet érdekében orvosi beavatkozást igényel

(Neymeyer,Sterczel)

12

KOMPLEX TEVKOMPLEX TEVÉÉKENYSKENYSÉÉGG• Azok az információk az

elengedhetetlenek, melyek alapvetıen hozzájárulnak az azonnali tennivalók megtervezéséhez.

• Az elsıdleges diagnosztikai teendı a vitális funkciók megítélése klinikai vizsgálattal

• Az egyéb diagnosztikus tevékenységeknek, így a laboratóriumi vizsgálatoknak is az azonnali terápia (életfunkciók helyreállítása, állapotstabilizálás) meghatározásánál van jelentısége, a további differenciáldiagnosztikai vizsgálatok ezután végzendık.

13

SSÜÜRGRGİİS LABORATS LABORATÓÓRIUMI RIUMI VIZSGVIZSGÁÁLATKLATKÉÉRRÉÉSEK INDOKAI A SEK INDOKAI A

GYAKORLATBANGYAKORLATBAN• ÉLETET VESZÉLYEZTETİ ÁLLAPOTOK• HIRTELEN BEKÖVETKEZİ ÁLLAPOTROMLÁS• AKUT FELVÉTEL ELDÖNTÉSE RÖVID IDİN BELÜL

SZÜKSÉGES MŐTÉT CÉLJÁBÓL• (ELFELEJTETT VIZSGÁLATOK)• (KÓRLAPRA ADMINISZTRÁLT ÖNVÉDELEM)• (VIP-BETEG)• (PARASZOLVENCIA)A szakirodalom szerint elérheti az összes vizsgálatok 10%-át is.• MEGOLDANDÓ

– Elkülönített feldolgozás, mőszerek, gépek, személyzet• OK

– A napi 8-10 ezer, nagyüzemi szervezettséget kívánó rutin vizsgálatokat nem lehet 50-100 esetben megállítani

• TÉNY– Költséges, de elengedhetetlen. Költséget csökkenteni csak

az indokolatlan vizsgálatkérések kiküszöbölésével lehet.

14

SSüürgrgııs laborats laboratóóriumi riumi vizsgvizsgáálatlat

• kritikus, instabil állapotban levıbetegeknél

• a kórállapot felismeréséhez, elkülönítéséhez,

• a beteg állapotváltozásának nyomon követéséhez,

• a gyógykezelés eredményességének gyors megítéléséhez

szükséges kulcsfontosságú laboratóriumi paraméterek gyors, pontos, megbízható

minıségő mérése.OLVSZK konszenzus

15

A sA süürgrgıısssséégi laboratgi laboratóóriumi vizsgriumi vizsgáálatok latok integrintegrááns rns réészszéét kt kéépezik a laboratpezik a laboratóóriumi riumi

szakorvosi ellszakorvosi ellááttáásnaksnak

• a vizsgálatok módszereinek megválasztása,

• a módszerek beállítása, • a vizsgálatok minıségének ellenırzése, • a sürgıs és nem sürgıs vizsgálatok

módszereinek intézményen belüli összehangolása,

• a vizsgálatokat végzı laboratóriumi és nem laboratóriumi szakszemélyzet oktatása a laboratóriumi szakemberek feladata.

OLVSZK konszenzus

16

A sA süürgrgııs laborats laboratóóriumi vizsgriumi vizsgáálatok latok csoportoscsoportosííttáása az ellsa az ellááttáás helye s helye éés s

laboratlaboratóóriumi mriumi móódszereinek dszereinek alapelvei alapjalapelvei alapjáánn

• A kórházi sürgısségi ellátás helyszínén, a beteg közelében végzett vizsgálatok (POC - szabvány, irányelv!)

• A Központi Laboratórium elkülönített sürgısségi részlege a kórházi sürgısségi ellátás színhelyén

• A Központi Laboratórium sürgısségi részlege a laboratóriumon belül

OLVSZK konszenzus

17

SSüürgrgıısssséégi paramgi paramééterlista terlista meghatmeghatáározrozáásasa

• A sürgıs, vagy éjszakai ügyeletben végzett vizsgálatok fajtáinak meghatározása, azok korlátozása nem csak anyagi kérdés, hanem annak érdekében történik, hogy ne veszélyeztessük a célzottan kért vizsgálatok elvégzésének idıtartamát, amelyek eredménye a sürgıs döntésekhez szükséges!

18

Legfontosabb kLegfontosabb kóórkrkéépekpek

• AMI,ACS• Ritmuszavar• Cerebrális inszufficiencia• Légzészavarok• Vesemőködés• Gasztorintesztinális kórképek• Ismeretlen eredető

öntudatvesztések• Metabolikus zavarok

19

MinimMinimáálisanlisan ajajáánlott paramnlott paramééterek, terek, melyeknek a nap 24 melyeknek a nap 24 óórráájjáában elvban elvéégezhetgezhetııknek kell lenniknek kell lenniüükk

LeletkLeletköözlzléés idejes ideje maximmaximáálisan 60 perclisan 60 perc

Kálcium anyagcsere

Vesemőködés

Osmolalitás

Oxigenizáció

Elektrolitok és anion gap

Sav-bázis egyensúly

Likvor

Vizelet általános és üledék

Vérkép, (minıségi?)

Véralvadás

ACS

Vércukor (Teljes vér, Plazma, U, Se)

Magnézium anyagcsere

20

MikrobiolMikrobiolóógiai sgiai süürgrgıısssséégg

Ételminta, vér (se)Botulizmus

Szövetminta, váladékClostridium toxin (tetanus, gázgangréna)

HemokultúraSzepszis, pneumónia

Genny, puktátumGennyes-szeptikus anaerob fertızések

Likvor, hemokultúraBakteriális meningitis

21

MinimMinimáálisanlisan ajajáánlott paramnlott paramééterek, terek, melyeknek a nap 24 melyeknek a nap 24 óórráájjáában elvban elvéégezhetgezhetııknek kell lenniknek kell lenniüükk

LeletkLeletköözlzléés idejes ideje maximmaximáálisan 60 perclisan 60 perc

UKetontestek

SeKálium

SeKálcium

Teljes vérhemoglobin

Teljes vérHematokrit

SeGPT

Se GOT

Teljes vérFvs. szám

Plazma (citrát)Fibrinogén

Teljes vér, Plazma, U, SeCukor

Teljes vérCO hemoglobin

SeBUN

SeBilirubin

Plazma (citrát)APTI

Se, UAmiláz

MintaParaméter

22

MinimMinimáálisanlisan ajajáánlott paramnlott paramééterekterek

SeKlór

Kapilláris vérVérgáz analízis

Teljes vérVércsoport szerológia

UVizelet üledék

Plazma (citrát)TT

Teljes vérThrombocyta szám

liquorsejtszám

Plazma (citrát)PTI

LiquorProtein

UPBG (?)

SeNátrium

Teljes vérMethemoglobin

SeMagnézium

SeKreatinin

MintaParaméter

23

PANELEK HASZNPANELEK HASZNÁÁLATLATÁÁNAK NAK LEHETLEHETİİSSÉÉGEGEKKÓÓMA PANELMA PANEL

(p(péélda)lda)

Okok lehetnek:• Centrális idegrendszeri

– Intrakraniális megbetegedés

– Infekció

– Szubdurális hematoma

– Sérülés stb.

• Metabolikus– Diabétesz: ketoacidozis/hiperozmoláris

– Urémia

– Hepatikus enkefalopátia

– Anoxiás enkefalopátia

– Hipotermia

– Hipotireodizmus

ABC‘s of Interpretive Laboratory DataS. Bakerman

24

PANELEK HASZNPANELEK HASZNÁÁLATLATÁÁNAK NAK LEHETLEHETİİSSÉÉGEGEKKÓÓMA PANELMA PANEL

(p(péélda)lda)

• Elektrolit és sav-bázis eltérések

– Hiponatrémia– Hipernatrémia– Hiperkalcémia– Hipo/hiperkalémia– Hipomagnezémia– Respiratórikus acidozis– Respiratórikus alkalozis

• Gyógyszer és egyéb toxikus anyagokABC‘s of Interpretive Laboratory DataS. Bakerman

25

KKÓÓMA PANELMA PANEL• Laboratóriumi vizsgálatok:

• Teljes vérkép• Vércukor• Kálcium• Magnézium• Bilirubin• GOT• Na, K, Cl, CO2, anion gap• Vérgáz• CK• BUN• Kreatinin• Ozmolalitás• Teljes vizelet• Drog szőrés ABC‘s of Interpretive Laboratory Data

S. Bakerman

26

KKÓÓMA PANELMA PANEL

•Teljes vérkép•Vércukor•Kálcium•Magnézium•Bilirubin•GOT•Na, K, Cl, CO2, anion gap

•Vérgáz

•CK•BUN•Kreatinin•Ozmolalitás•Teljes vizelet•Drog szőrés•CRP•PCT• (Mikrobiológia)

ABC‘s of Interpretive Laboratory DataS. Bakerman

27

Folyamat optimalizFolyamat optimalizáállááss

Dirk M. Elston 2006. Medscape General Medicine

28

ChangesChanges in the in the emergencyemergency departmentdepartment (ED) (ED) lengthlength of of staystay (LOS) in (LOS) in relationrelation to the to the

percentagepercentage of of laboratorylaboratory turnaroundturnaround timetime(TAT) (TAT) outliersoutliers atat 1 1 hospitalhospital..

Lorne L.Holland, Linda L. Smith, Kenneth E Blick, Am J Clin Path 2005

29

CriticalCritical CallbackCallback ProceduresProcedures• The critical callback list for chemistry and

hematology that was in use .

• The laboratory uses a module in the laboratoryinformation system (LIS) that automatically flagseach test result requiring critical callback

• Organizes it in an application that aids in the documentation of the phone call placed to the patient's location (for inpatient and ED patients) or the ordering clinician's location (for outpatients).

• Laboratory staff (technologists in the chemistrylaboratory and clinical laboratory assistants in the hematology laboratory) regularly monitor the LIS callback application and perform critical callbacks.

Anand S. Dighe, MD, PhD; Arjun Rao, MBBS, MBA; Amanda B. Coakley, RN, PhD; Kent B. Lewandrowski, MD, Am J Clin Pathol. 2006;125(5):758-764. ©2006

30

Team munkaTeam munka• ...egy ember képtelen eredményesen őzni sokféle mesterséget.

(Platón)

31

KKööszszöönnööm a figyelmet!m a figyelmet!