Substituto valvar

Substituto Valvar

Dr. Marcelo PandolfoCIRURGIÃO CARDIOVASCULAR - 2014

História 1947, Smithy e Parker – 1º estudo valvotomia aórtica

1951, Hufnagel – prótese de bola gaiola – aorta torácica descendente

1960, Starr e Edwards – prótese de bola

1962, Harken – prótese valvar ideal

1962, Barrat e Boyes – homoenxerto aórtico

1966, Senning – atóloga - fáscia lata

1967, Ross – homoenxerto + auto-enxerto

1968, Binet – heteróloga – porcina

1969, Carpentier – glutaraldeído

1970, Puig – homóloga – dura mater

1972, Ionescu – pericárdio bovino

A Prótese Ideal

Silenciosa Excelente performance hemodinâmica Durabilidade Ausência de trombogenicidade Fácil implante Baixo custo Quimicamente inerte Não lesivo aos elementos figurados do

sangue Baixa incidência de endocardite

Próteses Valvares Mecânicas

Metal ou ligas de carbonoBall and Cage (bola e

gaiola)Disco únicoDuplo disco

Substitutos valvares biológicos

HeterólogasBovinas, porcinas e equinas

Homólogas / AutólogasHomoenxertos /Autoenxerto

Stented ou Stenteless Percutânea Transapical

Substitutos valvares biológicos

Vantagens Baixa trombogenicidade Boa hemodinâmica Não apresentam ruídos Baixa turbulência Impossibilitados de esquemas de

anticoagulação Desvantagens

Menor durabilidade (jovens, crianças e IRC) Disfunção estrutural (calcificação) Reoperações

Calcificação e degeneração das biopróteses Perda das células endoteliais, permitindo

infiltração de plasma, hemácias e células inflamatórias

Após fixação em glutaraldeído, perda da capacidade das células intersticiais, tornando-as inviáveis

Predisposição para calcificação em razão da presença dos debris celulares, colágeno e elastina

Reduzida complacência do tecido e movimentação anormal das cúspides secundaria a uma geometria estática e mecânicas alteradas

Bioprótese e novas tecnologias

Agentes anticalcificantes

Fixacao do glutaraldeido

Antimineralizantes

Tecidos descelularizados

Revestimento endotelial in vitro

Tecidos geneticamente modificados

Próteses Mecânicas

VantagensHemodinâmicaBaixo perfilDurabilidade

DesvantagensRuídosTrombogenicidadeAnticoagulantes

Homoenxertos/ Autoenxertos Vantagens Resistente às infecções Excelente hemodinâmica Fluxo próximo do normal Gradientes aceitáveis Impossibilitados de esquemas de anticoagulação Potencial de crescimento

Desvantagens Escassez de doadores Dificuldade de obtenção Técnica cirúrgica

Qual usar ?

Prótese valvar aórtica, qual é a melhor opção para o adulto jovem?

Aspectos socioeconômicos?

Follow-up – 15 anos

Mitral ou aórtico

394 - troca valvar aórtica

Bjork-Shiley spherical disc - mecânica / Hancock porcine - bioprótese

Sangramento de acordo com o tipo de prótese

Complicações relacionada a troca valvar

Disfunção da prótese

Reoperações por vária indicações

Mortalidade - Porcine versus Bjork-Shiley

500 pacientes 18 a 50 anos Follow-up médio - 7.1 ± 5.3 anos (max. 26,7

anos) Troca valvar aórtica e/ou mitral

Sobrevida tardia - troca valvar aórtica em adultos jovens

Reoperações - homoenxerto versus prótese biológica

Resultados/ Conclusões

Sobrevida tardia - equivalência entre biológicas e mecânicas

Não houve diferença no risco de AVC embólico entre as próteses

Prótese mecânica – fator de risco para sangramento

Tabagismo - fator de risco para deterioração da bioprótese ( > risco de reoperações )

Curva de sobrevida

Curva atuarial livre de eventos adversos

Resultados

Equivalência na sobrevida a longo prazo

Maior incidência the eventos tromboembólicos e sangramentos – prótese mecânica

Reoperações são mais comuns - próteses biológicas

“MAPE” (Major adverse prosthesis-related events) > biopróteses. (especialmente após 10 anos)

1991 – 2004

45 – 65 anos

332 pacientes Freestyle - 140

Homoenxerto - 54

Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 62

Ross 76

Resultados / Gradientes médios

Freestyle – 12 ± 6,6 mm Hg

Homoenxerto – 7,4 ± 4 mm Hg

Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 15,4 ± 5,4 mm Hg

Ross – 4,6 ± 3,2 mm Hg

P< 0,0001

Resultados / Área efetiva Freestyle – 0,9 ± 0,3 cm2/ m2

Homoenxerto – 1,3 ± 0,3 cm2/ m2

Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 0,8 ± 0,2 cm2/ m2

Ross – 1,4 ± 0,4 cm2/ m2

P< 0,0001

Resultados / livres de tromboembolismo

Freestyle – 97,7% ± 1,3%

Homoenxerto – 100% ± 0%

Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 100% ± 0%

Ross – 100% ± 0%

P=0,3

Resultados / livres de sangramento

Freestyle – 95,4% ± 2,0%

Homoenxerto – 96% ± 2,8%

Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7%

Ross – 100% ± 0%

P=0,4

Livres de reoperações

Resultados / livres de endocardite

Freestyle – 97,4% ± 2,0%

Homoenxerto – 97,7% ± 2,82%

Stented Mosaic or Perimount valve (stented xenograft) – 98,3% ± 1,7%

Ross – 100% ± 0%

P=0,6

Livres de mortalidade total

p=0,14

Conclusão

Tipos de próteses biológicas não afetam a sobrevida a médio prazo em pacientes entre 45 – 65 anos

A escolha da prótese biológica deve ser uma escolha médico-paciente

73 pacientes - prótese biológica

53 pacientes - prótese mecânica

Tempo 18 meses

SF-36 – questionário

Publicações de 1989 a 2004

32 artigos - 15 mecânicas e 23 biológicas

17,439 pacientes

101,819 pacientes/anos

Resultados/ Conclusões

Idade média – mecânica: 58 anos / biológica: 69 anos

Endocardite - mecânica: 7% / biológica: 2%

Mortalidade total - mecânica: 3,99% / biológica: 6,33% pacientes/anos

Não houve diferença na taxa de tromboembolismo

Não houve diferença na taxa de mortalidade independente da idade

A escolha da prótese não deve basear-se apenas na idade

Pacientes > 20 anos

Janeiro de 1997 / dezembro de 2006

108.687 pacientes

928 hospitais/grupos

Resultados/ Conclusões

Prótese biológica versus mecânica

Resultados/ Conclusões

Resultados/ Conclusões

Resultados/ Conclusões

Mudança inexplicável

Recusa de anticoagulação por longo tempo - jovens

Alto risco de anticoagulação - idosos

Nova geração de próteses biológicas

Copyright ©2008 American Heart Association

El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256

Algorithm for selecting a valve procedure