SUBJECT: Polisiya ti Pinansyal nga Tulong INTED TI ...

SUBJECT: Polisiya ti Pinansyal nga Tulong INTED TI: Administrasyon

POLICY NO: EXEC‐P.2006 PETSA NGA NABALIWAN: 8/30/2016 PETSA NGA EPEKTIBO: 9/26/2016

SUKATAN TI: Polisiya nga addaan petsa 2/13/2015 Naaprobaran babaen ti Board of Directors idi Agosto 30, 2016

I. GANDAT

Kas maiyannurot kadagiti misyonmi ken ugalimi, ti Rehabilitation Hospital of the Pacific(REHAB) ket napasnek iti panagipaay iti pinansyal nga tulong kadagiti pasyente ngaagkasapulan kadagiti nesesita a medikal a serbisyo ti taripato ti salun‐at para itirehabilitasyon ken saanda nga kabaelan nga agbayad kas maibasar iti bukodda a pinansyalnga sitwasyon. Ti gandat daytoy nga polisiya ket tapno mangipasdek iti maysa a saan ngamangidumduma, patas ken parehas nga proseso para iti panagipaay iti pinansyal ngatulong kadagiti pasyente.

Daytoy nga polisiya ket saan nga agaplikar:

Dagiti serbisyo a saan a maikonsidera a nesesita a medikal nga kasapulan, kasnailawlawag iti ayan iti Section III.B. ken

Dagiti serbisyo nga ipaay dagiti non‐REHAB a tagapaay a mabalin a mangagas wennomangipaay kadagiti serbisyo para kadagiti pasyente kadagiti lugar ti REHAB. Ti ExhibitA iti daytoy nga polisiya ket ilistana dagiti non‐REHAB nga tagapaay a mangipaaykadagiti serbisyo kadagiti lugar ti REHAB.

Dagiti termino ti polisiya ket mabalin nga mabaliwan iti anyaman nga oras iti bukod a desisyon ti REHAB.

II. DAGITI PANAGILAWLAWAG

Para iti gandat daytoy nga polisiya, dagiti termino iti baba ket nailawlawag kassumaganad:

Gatad nga Kadawyan nga Masingir: Ti masingir a gatad nga kadawyan nga makolektamanipod kadagiti pasyente nga addaan iti insurance nga mangsakop kadagiti medikal ngakasapulan nga taripato. Dagiti gatad nga kadawyan nga masingir ket makalkula basar itiprospective method ken maammoan basar iti napagtipon nga gatad nga maala manipoditi Medicare ken iti Benepisiario ti Medicare para iti serbisyo.

Pamilya: Maysa nga grupo iti dua wenno ad‐adu pay nga tattao nga agnaed ngaagkakadua ken addaan relasyon babaen iti pannakaiyanak, panagasawa, wennopanagampon. Nu ti pasyente ket ibaga na nga iti maysa tao ket dependent iti bukod da

Policy No: EXEC‐P.2006 Revised: 08/30/2016

Panid 2 Rehabilitation Hospital of the Pacific Polisiya ti Pinansyal nga Tulong

nga U.S. income tax return, mabalin da nga maikonsidera nga dependent para kadagiti gandat daytoy nga polisiya.

Sweldo ti Pamilya:

Kairamanan dagiti sweldo (sakbay‐ti‐tax basis) mailadawwan kas earnings,unemployment compensation, workers' compensation, Social Security, SupplementalSecurity income, public assistance, veterans' payments, survivor benefits, pensionwenno retirement income, interes, dividends, abang, royalties, income manipudestates, trusts, educational assistance, alimony, child support, tulong manipud ruar tisangkabalayan, ken dadduma nga sabali a pagtaudan;

Kairamanan dagiti sweldo manipod ti amin nga indibidwal a karaman itipannakailawlawag iti “Pamilya”. Dagiti sweldo para kadagiti saan a kabagian, kas itikadua iti balay, ket saan a karaman;

Saan a karaman dagiti saan a kwarta nga benepisyo (kas iti food stamps ken housingsubisidies); ken

Saan a karaman dagiti capital gains wenno losses.

Liquid Assets ti Pamilya:

Kairamanan dagiti pagtaudan a mangted kwarta wenno babayadan babaen iti kwartanu masingir ken

Kairamanan dagiti liquid asset para iti amin nga indibidwal a karaman itipannakailawlawag ti “Pamilya”. Dagiti liquid asset para kadagiti saan a kabagian, kas itikadua iti balay, ket saan a karaman.

Medical Indigence: Saan a kabaelan nga bayadan iti parte wenno amin nga medikal nga babayadan nga iti total nga medikal nga babayadan ket dakdakkel ngem 15% iti sweldo ti pamilya.

Medikal nga Kasapulan: Kas ilawlawag ti Medicare, “dagiti serbisyo ti taripato ti salun‐at ken supplies a kasapulan tapno maduktalan wenno maagasan iti sakit, dunor, kondisyon, sakit, wenno dagiti sintomasna ken matun‐oyna dagiti maakseptar nga pagalagadan ti medisina” (https://www.medicare.gov/glossary/m.html, Agosto, 2016).

Awanan ti Insurans: Dagiti pasyente nga awanan iti insurans wenno third party nga tulong tapno masabet dagiti oblisgasyon na nga bayadan kadagiti tagapaay taripato ti salun‐at.

Kurang ti Insurans: Dagiti pasyente nga addaan iti insurans wenno third party nga tulong tapno masabet dagiti obligasyon nga babayadan kadagiti tagapaay taripato ti salun‐at ngem mabalin nga addaan iti aggapo‐iti‐bulsa a gastos nga dakdakkel ngem iti pinansyal nga kapasidad na nga mangbayad.

III. POLISIYA

A. Dagiti Pagannurutan



Ti pinansyal nga tulong ket maipaay laeng para kadagiti nesesita a medikal a serbisyo para kadagiti pasyente nga makatun‐oy kadagiti kasapulan tapno agkualipika babaen iti daytoy nga polisiya. Ti pinansyal nga tulong ket maipaay babaen iti libre wenno discounted nga taripato a nakabasar iti sweldo ti pamilya.

Ti pinansyal nga tulong ket saan a maikonsidera nga kasukat para iti personal nga responsibilidad. Dagiti pasyente ket manamnama nga sumurot kadagiti pamaayan ti REHAB para iti panagala iti pinansyal nga tulong ken makibingay iti gastos iti taripatoda base iti indibidwal nga abilidadda nga agbayad. Dagiti pasyente ket mabalin nga matulongan iti panagbirok iti dadduma nga porma iti panagbayad sakbay iti pannka‐aproba para iti pinansyal nga tulong babaen iti daytoy nga polisiya.

Dagiti awanan insurans nga indibidwal nga addaan iti pinansyal a kapasidad nga gumatang iti seguro ti salun‐at ket mabalin nga maal‐lukoy nga mangaramid ti dayta tapno maisigurado iti panagala kadagiti serbisyo ti taripato ti salun‐at para iti kabuklan nga personal nga salun‐at ken kinaregta ti pasyente.

Ti REHAB ket saan nga mangipaay iti emergency nga medikal nga taripato ken awanan daytoy iti emergency room ken awanan metlang daytoy ti espesyalista nga kapasidad nga mangaramid kadaytoy nga umno tapno mangala kadagiti indibidwal nga agkasapulan iti natalged nga panangagas para iti emergency nga medikal nga kondisyon. Dagiti indibidwal nga agkasapulan iti emergency nga medikal nga taripato ket maiyakar iti sabali nga pasilidad usar iti pamay‐an nga mangtungpal iti 42 CFR 482.12(f)(2).

B. Dagiti Kualipikado nga Serbisyo

Dagiti sumaganad nga serbisyo ti taripato ti salun‐at ket kualipikado para iti pinansyal nga tulong babaen iti daytoy nga polisiya:

Dagiti serbisyo ti rehabilitasyon nga maipaay babaen iti REHAB para iti kondisyon nga,a nu saan a dagus a maagasan, agturong iti nakaro nga panagbaliw iti estado ti salun‐at ti maysa nga indibidwal; Dagiti serbisyo ket nakabasar iti plano ti panangagas tidoktor ken/wenno ti therapist nga nakabasar iti medikal nga kasapulan ken functionalgains ken

Dagiti kualipikado nga serbisyo ket kairamanan dagiti aramiden dagiti tagapaay ngaempleyado iti REHAB kas nakalisata iti ayan ti Exhibit A.

Dagiti sumaganad nga serbisyo ket saan a kualipikado para iti pinansyal nga tulong babaen iti daytoy nga polisiya:

Dagiti serbisyo a saan a nesesita a medikal, kairamanan dagiti serbisyo maipapan tikinaregta ken



Dagiti serbisyo nga ipaay dagiti non‐REHAB a tagapaay a mabalin a mangagas wennomangipaay kadagiti serbisyo para kadagiti pasyente kadagiti lugar ti REHAB. Ti ExhibitA iti daytoy nga polisiya ket ilistana dagiti non‐REHAB nga tagapaay a mangipaaykadagiti serbisyo kadagiti lugar ti REHAB. Dagiti serbisyo nga aramiden iti saan aREHAB nga tagapaay ket mabalin nga maisina nga masingir kadagiti pasyente.

C. Kinakualipikado ti Pasyente

Ti panagammo iti kinakualipikado ti pasyente ket saan a maikonsidera iti edad, kinalalaki/kinababai, puli, wenno sexual orientation wenno relihiyon a pakainaigan.

Amin dagiti sumaganad nga tallo nga criteria ket kasapulan nga matun‐oy tapno agbalin nga kualipikado para iti pinansyal nga tulong babaen iti daytoy nga polisiya:

1. Eksamen dagiti Liquid Asset: Dagiti liquid asset ti pamilya ket kaparehas wennobasbassit ngem $50,000;

2. Eksamen ti Sweldo: Dagiti pasyente nga addaan ti sweldo ti pamilya nga 300% wennobasbassit ngem iti Federal Poverty Guideline for Hawaii ket epektibo iti tiempo itipanagammo (FPG) matun‐oy na ti Eksamen ti Sweldo nga criteria. Dagiti discount ketmaammoan iti ayan iti sliding scale kas iti sumaganad:

Level iti Sweldo ti Pamilya Diskwento Adda iti wenno nababbaba ngem 200% iti FPG 100% Nangatngato ngem 200% ngem nababbaba ngem ti 250% iti FPG

75%

Nangatngato ngem 250% ngem nababbaba ngem ti 275% iti FPG

50%

Nangatngato ngem 275% ngem nababbaba ngem ti 300% iti FPG

25%

Dagiti pasyente nga addaan iti sweldo ti pamilya a nangatngato ngem 300% ti FPG ket kualipikado nga makaala iti discounted rates para iti medical indigence a ti total nga medikal nga babayadan ket nangatngato ngem 15% iti sweldo ti pamilya. Dagiti discounted rate ket saan a nangatngato ngem dagiti gatad nga kadawyan a masingir.

3. Eksamen ti Residency: Ti pasyente ket kasapulan nga U.S. citizen wenno legal alien ngapermanente nga agnanaed iti Hawaii.

Ti Presumptive Financial Assistance Eligibility: Nu mapasamak nga kurang iti suporta tapno maammoan iti kinakualipikado iti pasyente para iti pinansyal nga tulong usar dagiti adda iti ngato nga tallo nga criteria, ti REHAB ket mabalin nga mangusar iti dadduma nga pagalaan tapno maammoan iti kinakualipikado ken gatad ti diskwento babaen iti daytoy nga polisiya. Ti presumptive eligibility ket mabalin nga maammoan base iti ispesipiko nga



kasasaad ti pasyente nga mabalin nga kairamanan ti:

Kinaawan ti pagtaengan wenno umaw‐awat ti taripato manipud iti homeless shelter;

Ti kinakualipikado kadagiti programa ti pinansyal nga suporta ti estado, federal wennolokal, kas iti Women, Infants and Children programs (WIC), food stamps, subsidizedschool lunch programs, nababa nga income/subsidized housing; ken

Ti pasyente ket natayen nga awanan iti ammo nga estado.

D. Aplikasyon ken ti Pannakarepaso ti Proseso

Ti pasyente/guarantor ti pasyente ket kasapulan nga makompletona ti Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong, (Exhibit B) ken mangisumite ti personal, pinansyal ken dadduma nga impormasion ken dokumentsayon kas kiddawen iti REHAB.

Dagiti Pasyente a naammoan a mabalin nga kualipikado para iti Medicaid/Quest ket kiddawenmi nga agpalista ken makipagtinnulong nga usto tapno mangipaay iti kasapulan nga impormasion tapno makompleto iti panagpalista para iti Medicaid/Quest.

Ti REHAB ket repasoenna dagiti naisumite nga Aplikasyon para iti Pinanysal nga Tulong ken dagiti dokumentasyon a suporta ken ammoenna iti kinakualipikado base iti criteria nga nailanad iti ayan ti Section III.C. Kinakualipikado ti Pasyente.

Ti pasyente ket mapakaammoan babaen ti surat maipapan iti pannakaammo ti kinakualipikadona. Agpaut ti kinakualipikado para iti pinansyal nga tulong iti innem a bulan a tiempo manipud iti petsa ti pannakaammo. Kalpasan iti innem a bulan, ti pasyente ket kasapulan nga agpalista manen para iti pinansyal nga tulong babaen iti daytoy nga polisiya. Ti panagkasapulan para iti pinansyal nga tulong ket mabalin a marepaso manen iti anyaman nga oras nga adda maammoan nga kanayunan nga impormasion nga napateg para iti pannakaammo iti kinakualipikado.

Dagiti diskwento kas nailawlawag iti ngato ket agaplikar kadagiti outstanding balance ti pasyente manipod iti petsa ti pannakaammo ken dagiti sumaganad nga balanse para iti tiempo ti innem nga bulan nga sumaruno iti petsa ti pannakaammo. Dagiti pasyente nga kualipikado para iti pinansyal nga tulong ket saan a masapul nga agbayad iti ad‐adu kumpara kadagiti gatad nga kadawyan nga masingir kadagiti pasyente nga addaan iti insurance nga mangsakop kadagiti nesesita a medikal nga taripato.

Mas mapaboran ngem saan a kasapulan nga ti maysa a kiddaw para iti pinansyal nga tulong ken maysa nga pannagammo iti pinansyal nga kasapulan ket mapasamak sakbay iti panagited kadagiti nesesita a medikal a serbisyo. Nupay kasta, ti pannagammo ket mabalin nga maaramid iti anyaman nga tiempo iti collection cycle.

Ti impormasion maipanggep iti daytoy nga polisiya ken tulong para iti panagkompleto iti Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong ket mabalin nga maala manipod iti Patient



Financial Services department nga mabirukan sadiay 226 North Kuakini Street, Honolulu, Hawaii 96817 wenno babaen ti telepono ti (808)544‐3340.

E. Ti Pannakaipakaammo ti Financial Assistance Policy kadagiti Pasyente ken itiKomunidad

Ti REHAB ket mangaramid iti naan‐anay nga kabaelan tapno maipakaammo iti kina‐adda iti daytoy nga polisiya ken pinansyal nga tulong sakbay iti panagaramid iti anyaman nga Extraordinary Collection Activities (ECA). Ti pannakaipakaammo iti kina‐adda iti pinansyal nga tulong ket maipaay babaen iti nadumaduma nga pamay‐an nga kairamanan, ngem saan a limitado kadagiti:

Panagipaskil kadagiti nalatak a pakaammo kadagiti ayan ti lugar ti pagawatan kenpagparehistroan, Patient Financial Services ken dadduma a pangpubliko nga lokasyoniti ayan ti pasilidad ti ospital a pinili ti REHAB;

Dagiti babayadan ti pasyente ket addaan ti normal a lenggwahe a mangipakaammokadagiti pasyente ti kina‐adda ti pinansyal a tulong ken nu kasanu a makaala itikanayonan nga impormasion;

Impormasion a kairamanan ti policy, Application for Financial Assistance ken FinancialAssistance Summary (Plain Language Summary) (Exhibit C) ket maipablaak iti ayan tiinternet website ti REHAB ken adda a maited nu kiddawen ken awan bayadna,mabalin met babaen ti mail; ken

Dagiti kasta a pakaammo ken kabuklan nga impormasion ket maiwarnak kadagitidadduma a lugar ti kumunidad a pagserserbian ti REHAB babaen kadagiti REHABoutreach nga aktibidades ti komunidad.

Dagiti risonable a kabaelan ket maaramid tapno maammoan nu ti pasyente ket kualipikado para iti pinansyal a tulong babaen ti daytoy a polisiya sakbay a mapasamak ti ECA kas iti sumaganad:

Uppat a bulan a billing statements ti maipaay kadagiti pasyente/guarantor. Ti tunggalstatement ket kairamanan iti kadawyan a lenggwahe nga mangipakaammo itipasyente/guarantor maipanggep iti kina‐adda iti pinansyal nga tulong ken kasanu ngamaala iti kanayunan nga impormasyon ken agpalista. Ti mayka‐uppat nga monthlybilling statement (maudi nga nakasurat nga pakaammo) ket ilawlawagna iti kinaaddaiti pinansyal nga tulong, ipakita iti ECA nga gandat ti REHAB nga irugi tapno makaala itibayad ken kairamanan iti deadline nga nu kalpasan na ket mabalin nga agrugi iti ECA(kabassitan nga 30 nga aldaw kalpasan iti petsa ti maudi nga nakasurat ngapakaammo). Ti Financial Assistance Summary (Plain Language Summary) ket maited itiayan ti mayka‐uppat nga monthly billing statement;

Iti kababaan ket 30 nga aldaw sakbay iti panagirugi iti ECA, panangipadas ngapakaammoan ti pasyente babaen iti pannaki‐sao maipanggep iti pinansyal nga tulongken nu kasano nga makaala iti kanayunan nga impormasion ken agpalista; ken



Dagiti risonable nga kabaelan ket repasoen ti Controller. Ti ECA ket saan nga agrugisakbay iti pannakaaproba babaen ti Controller ken pannakaammo nga ti risonable ngakabaelan ket maaramid.

Kalpasan nga naammoan iti Controller dagiti risonable nga kabaelan tapno maammoan iti kinakualipikado para iti pinansyal nga tulong ket naaramid, ti REHAB ket mabalin nga mangirugi iti ECA kairamanan dagiti report nga saan a tapno kolektaen ken/wenno credit reporting agencies ken mangidatdatag ti kaso. Ti ECA ket saan nga agrugi sakbay iti 120 nga aldaw kalpasan iti umuna nga monthly billing statement (kalpasan nga rumwar nga billing statement) ket naited.

Kalpasan nga agrugi ti ECA, nu ti REHAB ket napakaammoan ti pasyente/guarantor panggep iti gandat nga agpalista para iti pinansyal nga tulong babaen ti daytoy nga polisiya, ti REHAB ket mangipaay iti Financial Assistance Summary (Plain Language Summary), Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong ken nakasurat nga pakaammo maipanggep iti deadline para ti panangisumite ti nakompleto nga Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong. Ti deadline ket isu iti 30 nga aldaw manipod iti petsa iti nakasurat nga pakaammo wenno 240 nga aldaw kalpasan iti umuna nga monthly billing statement (kalpasan nga rumwar nga billing statement). Kalpasan nga maala iti nakompleto nga Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong kalpasan nga agrugi iti ECA, dayta nga ECA ket masuspinde bayat iti proseso ti panagrepaso. Nu iti nakompleto nga Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong ket saan nga maawat sakbay ti deadline iti ayan iti nakasurat nga pakaammo, mabalin nga ituloy ti REHAB ti ECA.

Nu iti pinansyal nga tulong ket naaprobaran ken nadiskubre iti saan a nabayag a ti pasyente ket nakaala iti remuneration para iti dunor/sakit nga naagasan babaen ti REHAB, ti pasyente ket kasapulan nga bayadanna ti REHAB. Kas pagarigan, nu iti pasyente ket makaala iti pinansyal nga tulong ken ti sumaruno ket makaala iti settlement para iti dunor nga naala iti ayan iti aksidente ti lugan ken ti REHAB ket inagasan na ti pasyente para kadagita nga dunor, ti pasyente ket responsable nga mangbayad iti REHAB, ken anyaman nga pinansyal nga tulong ket maisubli.

DAGITI NAINAYUN:

Exhibit A – Dagiti Doktor a dagiti Serbisyoda ket, ken dagiti Doktor nga dagiti Serbisyonadaket Saan nga Masakupan iti daytoy nga polisiya

Exhibit B – Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong

Exhibit C – Financial Assistance Summary (Plain Language Summary)

S: policies:exec: exp2006 (9/26/16)

Rehabilitation Hospital of the Pacific Polisiya ti Pinansyal nga Tulong

EXHIBIT A Dagiti Doktor nga dagiti Serbisyonada ket, ken dagiti Doktor nga dagiti Serbisyonada ket Saan

nga Masakupan iti daytoy nga polisiya

EXHIBIT A


Listaan dagiti tagapaay ti REHAB nga dagiti Serbisyoda ket Saan nga Masakupan iti daytoy nga Polisiya

As of 10/01/2021

• Bien, Gina, PhD

Listaan dagiti Saan nga REHAB a Tagapaay nga Mangipaay kadagiti Serbisyo kadagiti ayan ti Disso ti REHAB nga Saan nga Masakupan iti Daytoy nga Polisiya

As of 10/01/2021

• Beringer, William, D.O.

• Burdick, Daniel, M.D.

• Burgos, Ricardo, M.D.

• Chinn, Stephen K.B., M.D.

• Graner, Sarah, M.D.

• Harpstrite, Jeffery K., M.D.

• Kollarova, Tamara, M.D.

• Kosut, Shephard, M.D.

• Lamport-Hughes, Nancy, PhD

• Lee, Eugene M.C., M.D.

• Luttrell, Michael, APRN-Rx

• Marumoto, Jay, M.D.

• Mun, Eluned, APRN-Rx

• Muraoka, Nicholas, D.O.

• Nishikawa, Owen, M.D.

• Nomura, Ryan Y.A., M.D.

• Oishi, Stephen M., M.D.

• Oshiro, Shari Ann, M.D.

• Pien, Brian, M.D.

• Sandoval, Sanders, APRN-Rx• Shinha, Takashi, M.D.

• Somal, Amendeep K., M.D.

• Uyeno, Brent, M.D.

• Wong, Russell D, M.D.

• Yamamoto, Kent S., M.D.

• Yee, Melvin H.C., M.D.

• Yeoh, Jeffrey KC, M.D.


EXHIBIT B Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong

The Rehabilitation Hospital of the Pacific | 226 N. Kuakini Street, Honolulu, HI 96817 |ph.(808) 531‐3511 | www.rehabhospital.org

Aloha,

Kas maiyannurot kadagiti misyonmi ken ugalimi, ti Rehabilitation Hospital of the Pacific (REHAB) ket napasnek iti panagipaay iti pinansyal nga tulong kadagiti pasyente nga agkasapulan kadagiti nesesita a medikal a serbisyo ti taripato ti salun‐at para iti rehabilitasyon ken saanda nga kabaelan nga agbayad kas maibasar iti bukodda a pinansyal nga sitwasyon. Ti pinansyal a tulong a programi ket palubusanna dagiti awanan ti insurans ken dagiti kurang ti insurans na a pasyente a makatun‐oy kadagiti kasapulan nga kualipikasyon tapno makaawat ti pinansyal a suporta a makatulong nga mangbayad kadagiti kualipikado nga medikal nga kasapulan nga taripato.

Ti programa a pangpinansyal a tulong ti REHAB ket agaplikar laeng kadagiti kualipikado nga serbisyo kas nailawlawag iti ayan iti bukodmi nga Financial Assistance Policy (FAP). Dagiti serbisyo nga naipaay dagiti saan a REHAB nga tagapaay kadagiti ayan ti disso ti REHAB ket saan a kualipikado base iti FAP mi ken mabalin nga maisina nga masingir kadagiti pasyente.

Para ti kualipikasyon, sika ket kasapulan nga citizen ti United States wenno legal alien a permanente nga agnanaed iti Hawaii. Dagiti sanikua ken suweldo ti pamilyam ket marepaso tapno makita nu masabetda dagiti pagannurutan ti polisiya para iti panagited iti pinansyal nga tulong. Nu masabetda, dagiti babayadam iti REHAB ket makissayan. Ti aktwal a gatad nga maikissay ket nakadepende iti sweldo ti pamilyam.

Tapno agpalista, maidawat nga kompletoen daytoy nga Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong. Kasapulam nga inayonmo iti kabaroan nga dokumentsayon iti aplikasyonmo tapno masuportaran dagiti sungbat mo. Ti Pinansyal nga Tulong ‐ Listaan dagiti Dokumenstayon (nakaragpit) ket ilawlawagna dagiti kasapulan nga impormasion.

Ti impormasion nga ibingay mo kanyami ket mausar laeng para iti gandat ti daytoy nga aplikasyon. Daytoy ket matrato kas maysa a kumpidensyal nga impormasion.

Maidawat nga isumite iti nakompletom nga aplikasyon ken dagiti kopya ti suporta a dokumenstasyon idiay Patient Financial Services department a mabirukan idiay first floor iti REHAB Hospital wenno ipatulod babaen ti korreo idiay:

The Rehabilitation Hospital of the Pacific ATTN: Patient Financial Services 226 North Kuakini Street Honolulu, HI 96817

Nu addaanka iti anyaman nga saludsod, maidawat nga kontaken ti Patient Financial Services ti REHAB iti (808) 544‐3340.

The Rehabilitation Hospital of the Pacific | 226 N. Kuakini Street, Honolulu, HI 96817 |ph.(808) 531‐3511 | www.rehabhospital.org

Pinansyal nga Tulong - Listaan dagiti Dokumentasyon

Iti panangisumite iti aplikasyon mo, maidawat nga iraman dagiti kopya dagiti sumaganad nga dokumento, kas umno, nga kasapulan tapno masuportaan iti Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong:

Lisensya ti drayber, Birth Certificate ken/wenno dadduma nga ID nga addaan litratomwenno alien card;

Ti kabaroan nga Federal and State income tax returns

Dagiti dokumento nga mangipakita iti sweldo ti pamilyam, kairamanan ti:

Pay stubs wenno W‐2’s

Dagiti social security statements wenno award letters

Dagiti dokumento nga mangipakita ti naited nga pampubliko nga tulong wenno dagiti awardletters

Ti Determination of Insured Status letter para kadagiti benepisyo ti awanan trabaho

Ti benefit award letter para iti worker’s compensation

Ti binulan nga statement para kadagiti benepisyo ti pension/panagretiro

Ti binulan nga statement para kadagiti benepisyo ti veteran

Ti benefit award letter para ti suporta ti ubing wenno alimony

Ti binulan nga statement para iti kita ti binulan nga abang

Dagiti kabaroan nga statements manipod kadagiti dadduma a ospital, doktor,laboratoryo, ken dadduma pay nga mangipakita kadagiti gatad nga nautang parakadagiti medikal nga babayadan ti pamilya

Dagiti dokumento nga mangipakita iti liquid assets ti pamilyayo, kairamanan ti:

Dagiti binulan nga statements manipod kadagiti pinansyal nga institusyon nga mangipakitakadagiti balanse, interest income, ken dividend

Dagiti dokumento nga mangipakita ti dadduma pay nga liquid asset ti pamilya

Ti naisumite a Medicaid application manipod iti Estado ti Hawaii ken ti surat tipannakaaprobar/pannakapaay

Nu awan dagitoy a dokumento, maidawat nga mangipaay iti nakasurat nga panagilawlawag nu apay nga dagita nga dokumento ket saan a karaman a naisumite iti nakompletom nga aplikasyon.

APLIKASYON PARA TI PINANSYAL NGA TULONG

The Rehabilitation Hospital of the Pacific | 226 N. Kuakini Street, Honolulu, HI 96817 | Ph. (808)531-3511 | www.rehabhospital.org

IMPORMASION TI PASYENTE Nagan ti Pasyente: Social Security#: Petsa ti Pannakaiyanak: Telepono ti Pagtaengan ti Pasyente/Guarantor:

Nagan ti Guarantor: Social Security#: Petsa ti Pannakaiyanak: Cell Phone ti Pasyente/Guarantor: Permanente nga Address ti

Pasyente/Guarantor: U.S. Citizen: Wen Haan

Email ti Pasyente/Guarantor: DAGITI MIEMBRO TI PAMILYA ITI AYAN TI PAGTAENGAN

Nagan: Relasyon: Petsa ti Pannakaiyanak: Ti Social Security#: Nagan: Relasyon: Petsa ti Pannakaiyanak: Ti Social Security#: Nagan: Relasyon: Petsa ti Pannakaiyanak: Ti Social Security#: Nagan: Relasyon: Petsa ti Pannakaiyanak: Ti Social Security#:

IMPORMASION TI PAGTRABTRABAHOAN Ti Nagan ken Address ti Pagtrabtrabahoan ti Pasyente/Guarantor: Titulo ti Trabaho:

Ti Nagan ti asawa ti Amo ken ti Pagtaenganna: Titulo ti Trabaho: LIQUID ASSETS TI PAMILYA: Ilista ti total nga liquid asset para iti amin nga miembro ti pamilya (Kasapulan nga inayon dagiti kopya dagiti suporta a dokumento)

Banko/CU Checking Accts: $ Banko/CU Savings Accts: $ Ti Money Market Accts: $ Kwarta nga Iggem: $ Dagiti Investment (stocks/

bonds): $ Dadduma pay (espesipiko): $ Dadduma pay (espesipiko): $ Dadduma pay (espesipiko): $

SWELDO TI PAMILYA: Ilista ti total nga sweldo para iti amin nga miembro ti pamilya (Kasapulan nga inayon dagiti kopya dagiti suporta a dokumento) Dagiti Sweldo: $ Social Security: $ Pampubliko nga

Tulong/Unemployment: $ Ti Worker’s Comp: $

Pension/Panagretiro: $ Abang: $ Suporta ti Ubing/Alimony: $ Benepisyo ti Veteran: $ Dadduma pay (espesipiko): $ MEDIKAL NGA GASTOS TI PAMILYA: Ilista ti total nga sweldo para iti amin nga miembro ti pamilya (Kasapulan nga inayon dagiti kopya dagiti suporta a dokumento) Tagapaay (Ospital/Doktor/Lab): Gatad ti Utang: $ Klase ti(dagiti) serbisyo: Bulan/Tawen dagiti Serbisyo: Tagapaay (Ospital/Doktor/Lab): Gatad ti Utang: $ Klase ti(dagiti) serbisyo: Bulan/Tawen dagiti Serbisyo: Tagapaay (Ospital/Doktor/Lab): Gatad ti Utang: $ Klase ti(dagiti) serbisyo: Bulan/Tawen dagiti Serbisyo: KANAYUNAN NGA IMPORMASION Nangisumite ka kadi ti aplikasyon para iti Medicaid wenno dadduma nga pinansyal nga programa?

Wen Haan Nu WEN, petsa ti aplikasyon:

Resulta ti aplikasyon, maidawat ta ilawlawag:

Adda kadi ti anyaman nga maur-uray nga kaso, panag-areglo, maited nga gunguna nga mainaig kadagiti serbisyo ti REHAB?

Wen Haan

Ilawlawag: STATEMENT TI APLIKANTE: Isiguradok nga dagiti adda iti ngato nga impormasion ket agpayso ken usto iti kasayaatan a pannakaammok. Maawatak nga ti REHAB ket mabalinna a sukisuken ti anyaman ken amin dagiti impormasion nga naipaay. Nu adda ti anyaman nga impormasion a saan nga agpayso, maawatak a saanak tun nga kualipikado para iti pinansyal nga tulong ti REHAB ken siyak ti agbayad para kadagiti masingir para kadagiti serbisyo nga naipaay. Umanamongak nga makipagtinnulongak iti aminko iti REHAB babaen iti panagpalista para iti anyaman nga pinansyal nga tulong (kairamanan ti panagpalista para iti Medicaid/Quest) nga adda para kanyak tapno makabayad para kadagiti sisingiren ti REHAB. Maawatak nga amin nga dadduma nga insurance ken third party nga pagalaan ti bayad ket kasapulan nga maiyaplikar kadagiti babayadan sakbay a iti pinansyal nga tulong ket maiyaplikar. Mangdutokak wenno bayadak ti REHAB iti anyaman nga gatad nga masakupan para kadagitoy nga babayadan manipod iti anyaman nga paggapoan, kas iti panag-areglo, judgment wenno insurance. Maawatak nga daytoy nga tulong ket sakupen na laeng dagiti kualipikado nga medikal nga kasapulan nga serbisyo nga naipaay babaen ti REHAB. Kanayonan, maawatak nga ti REHAB ket mabalin na nga ibabawi iti pannakasakopko iti pinansyal nga tulong iti anyaman nga oras para iti anyaman nga rason.

Na-imprinta nga Nagan: _________________________ Pirma: ________________________ Petsa ti Aplikasyon: ____________________ Relasyon iti Pasyente: _____________________


EXHIBIT C Financial Assistance Summary

(Plain Language Summary)

Mangala ti Tulong Babaen ti Medical

226 North Kuakini Street, Honolulu, Hawaii 96817 | ph. 808.531.3511| www.rehabhospital.org

Financial Assistance Summary

PROGRAMA TI TULONG PINANSYAL

Kas maiyannurot kadagiti misyonmi ken ugalimi, ti Rehabilitation Hospital of the Pacific (REHAB) ket napasnek iti panagipaay iti pinansyal nga tulong kadagiti pasyente nga agkasapulan kadagiti nesesita a medikal a serbisyo ti taripato ti salun‐at para iti rehabilitasyon ken saanda nga kabaelan nga agbayad kas maibasar iti bukodda a pinansyal nga sitwasyon. Ti pinansyal a tulong a programi ket palubusanna dagiti awanan ti insurans ken dagiti kurang ti insurans na a pasyente a makatun‐oy kadagiti kasapulan nga kualipikasyon tapno makaawat ti pinansyal a suporta a makatulong nga mangbayad kadagiti kualipikado nga medikal nga kasapulan nga taripato.

KUALIPIKADOAK KADI PARA ITI PINANSYAL NGA TULONG?

Tapno maammoan nu kualipikadoka para iti pinansyal nga tulong, maidawat ta kompletoen iti Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong. Repasoenmi dagiti impormasion nga ipaay mo tapno maammoan nu sika ket kualipikado para iti tulong babaen iti programami wenno nu adda dagiti dadduma nga programa ti gobyerno a mabalinmi sika tulungan nga agpalista.

Iti kadawyan, ti REHAB ket mangipaay iti kabuklan nga pinansyal nga tulong para kadagiti kualipikado nga serbisyo nu:

Iti liquid asset ti pamilyam ket kaparehas wenno basbassit ngem $50,000; ken

Ti sweldo ti pamilyam ket adda iti wenno nababbaba ngem 200% iti agdama nga FederalPoverty Guideline for Hawaii; ken

Sika ket U.S. citizen wenno legal nga alien nga permanente nga agnanaed iti Hawaii.

Dagiti dadduma a diskwento ket mabalin nga adda babaen iti programami tapno maasistaranka kadagiti medikal nga babayadam.

KASANOAK NGA AGPALISTA WENNO MAAMMOAN TI AD‐ADU NGA IMPORMASION MAIPANGGEP ITI PINANSYAL NGA TULONG?

YMabalinka a makaala iti Financial Assistance Policy mi (FAP), Application for Financial Assistance wenno daytoy a kabuklan nga awan bayadna anyaman:

BABAEN TI TELEPONO: Tawagan ti Patient Financial Servicesrepresentative iti (808) 544‐3340 (Lunes‐Biernes, 8:00AM agingga 4:30PM)

• PERSONAL: Ti Patient Financial Services department nga mabirukan idiay first floor iti REHAB Hospital idiay Nuuanu, 226 North Kuakini Street

• ONLINE: https://www.rehabhospital.org/how-does-billing-work• BY EMAIL: [email protected]

Mabalinmi sika matulungan nga mangkompleto ti Aplikasyon para iti Pinansyal nga Tulong. Maidawat nga isubli iti nakompletom nga application ken dagiti kopya iti suporta a dokumento idiay Patient Financial Services department idiay 226 North Kuakini Street, Honolulu, Hawaii 96817.

ADDAAN KADAGITI SALUDSOD?

Para kadagiti saludsod maipanggep iti pinansyal nga tulong, kontaken ti Patient Financial Services ti

Mangala ti Tulong Babaen ti Medical

226 North Kuakini Street, Honolulu, Hawaii 96817 | ph. 808.531.3511| www.rehabhospital.org

Financial Assistance Summary

Ti programa ti REHAB nga pinansyal a tulong ket agaplikar laeng kadagiti kualipikado nga serbisyo kas nailawlawag iti FAP mi. Dagiti serbisyo nga maipaay babaen dagiti saan a REHAB nga tagapaay kadagiti ayan ti disso ti REHAB ket saan ngakualipikado babaen ti FAP mi ken mabalin nga maisina nga masingir kadagiti pasyente.

Dagiti pasyente nga kualipikado para iti pinansyal nga tulong ket saan nga kasapulan nga agbayad iti nangatngato a gatad iti kadawyan nga masingir kadagiti pasyente nga addaan pannakasakup ti insurance kadagita nesesita a medikal nga taripato.

SUBJECT: Polisiya ti Pinansyal nga Tulong INTED TI ...

Documents