SUBIECTE OBSTETRICA
1. Oul uman prezint o garnitur cromozomial diploid n toate
celulele organismului: 46 XX pentru femeie i 46XY pentru brbat.
Jumtate din garnitur este de provenien matern, jumtate patern: 23X
i respective 23X sau 23Y.Oul uman prezint o component membranoas.
Cavitatea pe care o delimiteaz membranele conine lichidul amniotic
n care plutete ftul.Oul uman prezint 2 structuri membranoase, iar
unii autori descriu i o a 3-a :- amniosul n interior, n contact cu
lichidul amniotic- corionul- caduca ovular, care la termen este
reprezentat de un nveli subire ce dubleaz corionul.
2. PlacentaPlacenta la termen este de tip hemocorial: nu exist o
comunicare direct ntre sistemele circulatorii matern i fetal.La
termen msoar aproximativ 20 cm n diametru, are o grosime medie de
3,5 cm i o greutate de 500 -600 g.Raportul G placentar/G fetal
scade progresiv pe parcursul sarcinii, la termen fiind de 1/6. Dup
spt. 36 placenta nu mai crete n greutate.Placenta are 2 fee :-
fetal, acoperit de amnios, faa de inserie a cordonului ombilica-
matern, lucioas, mat, albicioas.Placenta prezin lobi i cotiledoane
(15 -30) ; exist aprox. 80 sisteme tambur.Structura intern prezint
2 plci :- placa corial spre ft- placa bazal spre mam.Unitatea
morfofuncional este sistemul tambur Wilkin.Camera interviloas are o
capacitate de 200 ml, iar debitul sangvin este de 600 ml/min.
Circulaia matern se face prin ramificaiile arterei uterine.
Circulaia n lacunele sanguine este lent.Circulaia fetal se face
prin vasele vilozitare cu o presiune de aprox. 35 mmHg. Aceste vase
rmn deschise n timpul contraciei uterine.Formele particulare de
adreren sunt :- acreta penetrarea vilozitilor placenare n poriunea
superficial a miometrului- increta invadarea miometrului n toat
grosimea sa- percreta invadarea miometrului i depirea lui, ajungnd
pn la seroas.Aderena anormal poate aparine :- turor cotiledoanelor
acreta total- ctorva cotiledoane acreta parial- unui singur
cotiledon acreta focalFunciile placentei sunt:Funcia de schimb
materno-fetal-Schimburi gazoase-Transferul apei, electroliilor i
substanelor minerale- Schimburile substanelor nutritive; Glucide,
Lipide i acizi grai, Proteine I aminoacizi, Vitamine- Transferul
substanelor medicamentoase -Ageni patogeniFuncia imunologicFuncia
endocrin; placenta produce urmtorii hormoni:HCG gonadotropina
corionic umanHPL hormonal lactogen placentarPSP proteinele
specifice de sarcinProlactinaHCT Human Chorionic Thyrotropin- Rol n
dezvoltarea ftuluiEstrogeniiProgesteronulACTH-ul
placentarInhibina
3.Lichidul amnioticLichidul amniotic este un produs biologic
care umple cavitatea amniotic, constituind mediul ambiant al ftului
i permindu-i acestuia mobilitatea n cavitatea uterin.Are rol n
:protecia mecanic a ftuluinutriia ftuluimaturarea ftuluipermite
acomodarea prezentaieiasigur izolarea termic a ftuluimpiedic
ascensionarea germenilor prin efectul bactericidformeaz punga
apelorlubrefiant n interiorul canalului de natere.Originea
lichidului amniotic este mixt, fetal i matern.Secreia lichidului
amniotic este asigurat att de placent i membrane, de mam, ct i de
ft i cordonul ombilical.La nceputul sarcinii volumul LA este mai
mare dect volumul fetal, pentru ca acestea s devin egale n spt. a
20-a, dup care volumul LA va fi mai mic dect volumul fetal. Volumul
LA este maxim n spt. a 34-a , iar la termen este de aprox. 500-800
ml.Conine ap (99,4%, NaCl 0,71%, substane organice 0,25%).Are :- un
miros fad, densitate de aprox. 1.007 IPH uor alcalin :7,4.LA circul
foarte rapid, fiind complet nlocuit n 2-9 ore.
4.Cordonul ombilicalCordonul ombilical se ntinde ntre ombilicul
ftului i placa corial a placentei.La exterior are culoare alb i
este acoperit de amnios.Are un diametru de aprox. 2 cm i o lungime
de aprox. 55 cm. Cordonul cu o lungime mai mic de 32 cm este
considerat cordon scurt.Matricea extracelular format dintr-un esut
conjunctiv special este reprezentat de gelatina Wharton.Prezint
obinuit 2 artere i o ven. De obicei, la nceputul dezvoltrii
embrionare, vena ombilical dreapt dispare, rmnnd doar vena
ombilical stng.Pe seciune transversal cele 2 artere au diametrul
mai mic dect vena. Arterele ombilicale prezint la nivelul lumenului
valvele Hoboken.
5. Cresterea in greutate si statica gravideiCreterea ponderal
normal n sarcin variaz ntre 12 kg +/- 3 kg.Ritmul creterii este mai
mare dup sptmna a 20-a de sarcin (ntre sptmna a 20-a i termen), cnd
greutatea crete cu 8-9 kg.Creterea n greutate se face pe seama
coninutului uterin (ft, placent, lichid amniotic), uterului i
glandelor mamare, precum i creterii masei sanguine i reteniei apei
extravasculare n legtur cu gradul edemelor ( factori care
contribuie cu circa 8 kg), dar i a stocajului diferitelor rezerve,
n special grsimile ( care aduc un surplus de circa 4 kg).Se
consider patologic o cretere ponderal mai mare de 750g pe sptmn i
mai mic de 6 kg la termen.Statica gravideiSe modific din cauza
deplasrii centrului de greutate (nspre anterior i superior), i
creterii laxitii centurii pelvinen sarcin, crete lordoza lombar i
corpul se deplaseaz uor spre posterior.Echilibrul modificat solicit
muchii dorsali ai trunchiului i extensorii membrelor inferioare;
apar dureri n lombe, membre.
6.Sangele si nhemostaza in sarcinaVolumul sanguin total este
format din volumul plasmatic i volumul eritrocitar. n mod normal,
volumul plasmatic se situeaz n jurul a 2600 ml; n sarcin crete cu
4o%. Volumul eritrocitar, situat, n mod normal, n jurul a 400 ml,
crete cu circa 15%, iar volumul sanguin total este de circa 4000 de
ml.Volumul eritrocitar crete mai puin dect volumul plasmatic;
Numrul de hematii scade la 3.700.000/ml n sptmna a 30-a de sarcin.
Diminuarea (relativ) a numrului de hematii debuteaz de la nceputul
sarcinii.Concentraia de hemoglobin scade de la valori de 14 g la
10-11g/l.Hematocritul urmeaz exact variaiile
hemoglobinemiei.Creterea volumului plasmatic este superioar
creterii masei sanguine i astfel, prin hemodiluie, se explic
aa-zisa anemie de sarcin, mai accentuat spre finele sarcinii,
anemie manifestat printr-o scdere a hemoglobinei i
hematocritului.Leucocitele cresc n timpul sarcinii pn la valori de
9.400/ml n trimestrul al II-lea i 10.300/ml n trimestrul al
III-lea. n timpul travaliului, leucocitoza se accentueaz i scade
progresiv n luzie.Eritropoeza este accentuat n sarcin. Ea este
dependent de numeroi factori, cum ar fi fierul, acidul folic,
vitamina B6 i vitamina B12, dar i de aciunea hormonal
estro-progestativ.HemostazaFactorii coagulrii sunt modificai
diferit n timpul sarcinii, ct i n timpul travaliului, naterii,
delivrenei i post partumului imediat.n timpul sarcinii, asistm la o
cretere a factorilor care produc coagularea: fibrinogenul, factorii
VII, VIII, IX i X i o diminuare a activitii fibrinolitice; Se
produce, astfel, o hipercoagulabilitate.
7. Cordul si sist. Circulatorn ultima parte a sarcinii, uterul
mpinge diafragmul, scznd nlimea cutiei toracice i crescndu-i
circumferina. Cordul se deplaseaz n sus, spre stnga i nainte,
suferind i o rotaie n jurul axului sagital. Inima la gravide nu se
dilat, ci crete doar umplerea diastolic; diametrul transvestite
crete cu aproximativ 1 cm.Factorii ce determin modificrile
cardiovasculare n sarcin sunt: - Creterea necesarului de oxigen
prin prezena sarcinii - Prezena circulaiei placentare (creeaz
condiii similare cu o fistul arterio-venoas) - Compresiunea vaselor
mari abdominale de ctre uterul gravid - Retenia hidrosalin datorat
hormonilor estrogeni i corticosuprarenalieni.
Sistemul circulator trebuie s acopere i circuaia matern, crescut
n sarcin, ca i cea uterin. Pentru a asigura necesarul, volumul
sanguin crete.Pentru a propulsa acest volum sanguin sporit (36
l/min), crete debitul cardiac i scade rezistena periferic (i prin
hemodiluie de sarcin). Creterea vitezei de circulaie i creterea
masei sanguine sunt mecanisme compensatoare.
8.Aparatul circulator/Ritm cardiacCrete n timpul
sarcinii.Valorile ritmului cardiac cresc cu 10-15 bti pe minut.
Aceste valori apar n orice poziie a mamei.Ritmul cardiac crete n
sarcina incipient, valorile cresc progresiv odat cu dezvoltarea
sarcinii.Ritmul cardiac la femeia gravid poate atinge astfel valori
de 88-90 de bti pe minut.
9.Aparatul respiratorTractul respirator este de multe ori sediul
unei congestii a ntregii mucoase, n acelai timp exist i o secreie
accentuat datorit progesteronului, uneori fiind interesat i
laringele. Aceste modificri pot explica schimbarea de tonalitate a
vocii i dificultatea de respiraie nazal.Diafragmul este
ascensionat, iar baza toracelui este evazat. Respiraia este de tip
costal inferior.Femeia gravid prezint o hiperventilaie datorit
aciunii centrale a progesteronului.
10. Aparatul urinarn sarcin apar importante modificri
morfofuncionale ale aparatului urinar.Modificrile anatomiceCele mai
importante sunt la nivelul cavitilor pielo-caliceale i al
ureterelor. Ureterele sunt dilatate,c u micrile peristaltice
diminuate. Dilataia duce la staz, rspunztoare de frecvena mai mare
a infeciilor urinare i a bacteriuriei asimptomatice din
sarcin.Modificari functionaleDebitul plasmatic renal (DPR) crete n
timpul sarcinii cu 20-40%. Filtrarea glomerular renal (FGR) crete i
ea cu 15-70%.Explicaia creterii acestor parametri renali este
creterea debitului i volumului sanguin, modificrile hormonale
(aldosteronul, prolactina, cortizolul, HLP, dar mai ales
progesteronul n cantitate mare n sarcin i modificrile n plus ale
volumelor lichidiene extracelulare, i n relaie invers cu presiunea
oncotic (care este sczut).Creterea filtrrii glomerulare renale duce
la creterea clearenceului creatininei i ureei, care au drept
rezultat o scdere a concentraiei serice a acestor produi.Funcia
tubular renal arat o cretere impotant a excreiei unor produi
importani cum ar fi glucoza, aminoacizii, proteinele,
vitaminele.Glicozuria de sarcin poate fi de 9-10 ori superioar unei
femei negravide,fr ca aceasta s fie considerat patologic.
11. Aparatul digestiv
EsofagulGravida prezint pirozis dup trimestru II, pirozis care
se agraveaz n trimestrul III.Golirea stomacului este mai nceat i
asistm de multe ori chiar la un reflux gastro-esofagian favorizat
de hipotonia cardiei.StomaculApar de multe ori epigastralgii.
Motilitatea i tonusul gastric sunt diminuate. Cefaleea, care poate
apare, ar putea fi datorat acestor modificri.n timpul travaliului,
din contr, presiunea intragastric este mai mare i evacuarea gastric
este mai rapid. Secreia gastric este sczut n primele trimestre de
sarcin, pentru a reveni la normal i a crete n ultimul
trimestru.Aciditatea gastric pare sczut, pe cnd mucusul ar fi n
cantitate crescut. Timpul de golire al stomacului este crescut.
Acest lucru are importan pentru gravidele care trebuie operate cu
anestezie general.Intestinul subire i grosMotilitatea este redus n
timpul sarcinii. Aceasta explic constipaia, agravat i de reabsorbia
crescut de ap i Na, ct i de aciunea relaxant a progesteronului
asupra muchilor netezi.Ficatul i cile biliareAnatomia i histologia
ficatului nu par modificate n sarcin. n timpul sarcinii normale
modificrile funcionale hepatice sunt minime. Vezica biliar particip
i ea la atonia ntregului aparat digestiv. Vezica biliar apare aton,
globuloas, se evacueaz mai greu.
12.Modificrile tegumentare n sarcinPielea este mai destins i mai
lucioas, din cauza hipervascularizaiei de sarcin.Pigmentaia este
crescut: apare cloasma, se pigmenteaz (sau se hiperpigmenteaz)
areolele mamare, se pigmenteaz linia alb i ombilicul, precum i
cicatricile preexistente.Mecanismul acestor modificri este
reprezentat de hormonul melanostimulant (MSH), crescut n sarcin. O
alt manifestare de sarcin sunt vergeturile. Acestea apar la blonde
n 90-95% din cazuri. Sunt violacee (recente), iar dup natere devin
albe-sidefii.Epidermul, subiat n urma ruperii reelei de colagen
subiacent, las s se vad dermul, ale crui papile prezint o bogat
reea sanguin.SniiSnii cresc n volum, apare o senzaie de tensiune,
au loc modificri de pigmentaie, iar n final se evideniaz producerea
de colostru.Apar tuberculii Montgomery, care sunt glande sudoripare
modificate.Apare reeaua Haller, venoas. Pot apare mici glande
mamare ectopice, mrite de volum n sarcin.Din luna a III-a, la
exprimarea mamelelor poate apare colostrul, galben-opac.Modificrile
organelor genitaleUterul cunoate o cretere n greutate de la 50 g n
starea de negraviditate la 1000 g. Creterea n greutate se datoreaz
n prima parte a sarcinii creterii active a musculaturii uterine.
Aadar pe lng hipertrofia de pn la 10 ori a fibrelor musculare i
lrgirea de pn la 3 ori se produce i o hiperplazie a
acestora.Grosimea peretelui uterin atinge 2, 5 cm. n a doua jumtate
a sarcinei, creterea n dimensiuni a uterului se produce
preponderemt printr-o dilatare pasiv, consecin a creterii presiunii
amniotice precum i a ftului. Grosimea peretelui uterin va scdea
drept urmare la 0,5 1 cm.Factorii de stimulare sunt n principal
estrogenii, progesteronul i HPL.n paralel cu dezvoltarea
miometrului, se produce i o hipertrofie i hiperplazie a vaselor, n
special a arterelor spiralate. Trompele uterine prsesc n luna a
IV-a micul bazin, devin rectilinii i se produce o hipertrofie a
elementelor musculare i conjunctive din componenta acestora. n ceea
ce privete ovarele, dac n primul trimestru de sarcin se produce o
mrire prin formarea corpului galben de sarcin, n trimestrul al
doilea ele revin la dimensiunile anterioare. Vulva, vaginul i colul
capt o coloraie specific, datorit accenturii vascularizaiei n micul
bazin. Prin hipertrofia celulelor musculare, vaginul va crete n
dimensiuni; concomitent esutul conjunctiv devine mai lax. Aceste
modificri servesc pregtirii naterii pentru facilitarea trecerii
mobilului fetal.
13.Diagnosticul de sarcina in trim 1Diagnosticul clinic se
bazeaz pe 3 elemente fundamentale i anume: - Amenoreea-
Manifestrile funcionale- Modificrile organelor
genitaleAmenoreea:reprezint principalul semn funcional al instalrii
sarcinii;aproape ntotdeauna reprezint primul semn de sarcin la o
femeie tnr, normal menstruat, fr alt cauz decelabil de
amenoree;uneori pot persista mici sngerri pn n luna a 4-a cnd se
produce coelascena caducii reflectat cu cea parietal.Manifestrile
funcionale sunt:digestive: greuri, vrsturi, modificri ale
apetitului, sialoree, constipaie;urinare: polakiurie;neuro-psihice:
emotivate, fatigabilitate, irascibilitate, perturbri ale ritmului
de somn-veghe;creterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade
C);congestia mamar-senzaie de tensiune n sni, hiperestezie
areolar.14.Diagnosticul sarcinii n trimestrul al II-leaPn la
apariia semnelor de certitudine n S.20, diagnosticul de sarcin se
face pe aceeai elemente ca i n trimestrul I.Semnele generale i
locale sunt din ce n ce mai pregnante, n timp ce semnele funcionale
(greurile i vrsturile) se diminueaz i dispar dup S12 . La femeile
slabe bombarea abdomenului devine vizibil din luna a V-a. Din luna
a VI-a se pot schia vergeturile de sarcin. Acestea se produc prin
distensia abdominal datorit alterrii fibrelor de colagen ale
epidermului. Aceeai cauz poate produce o deplisare cicatricii
ombilicare i diastazisul muchilor drepi abdominali (observabil la
gravidele cu nateri numeroase n antecedente).Semnele de certitudine
(semnele fetale) ale sarcinii sunt:-Perceperea MAF (micrilor active
fetale) - de la S.20 pentru primipare i S.18 pentru
multipare.-Palparea de pri fetale: - la palparea abdominal sau
combinat din luna a IV-a se poate decela balotarea fetal iar
ulterior se identific cei 2 poli fetali .- Auscultaia zgomotelor
cardiace:-sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical; -
frecvena este de 120-160/min, iar ritmul este embriocardiac, cele
dou zgomote fiind de intensiti i durat egale (asemnate cu btile
unui ceasornic); - nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce
trebuie ntotdeauna verificat. Pentru a nu da natere la erori,
auscultaia se va face concomitent cu palparea pulsului matern la
radial.O ecografie transabdominal efectuat n S.18-20 este cel mai
fidel mijloc de stabilire a vrstei gestaionale i de vizualizare a
anatomiei fetale;De asemenea, poate fi estimat greutatea
ftului.Indicatorii clasici folosii sunt:DBP (diametrul biparietal)
care reprezint distana maxim ntre cele dou oase
parietale.Circumferina cranian (CC) utilizat pentru determinarea
vrstei sarcinii poate fi obinut din ecuaia:CC = (DBP + DOF) x 1,62
DOF = diametrul occipitofrontalCircumferina cranian este utilizat i
pentru - estimarea greutii fetale, - diagnosticarea
microcefaliei.Circumferina abdominal (CA) care msoar abdomenul
fetal este util n estimarea dimensiunii ftului bazat pe dimensiunea
ficatului.Lungimea femurului (LF) este util n precizarea vrstei
gestionale, calcularea greuti fetale, evaluarea ICIU, screening-ul
anomaliilor cromozomiale i detectarea displaziilor scheletale.
15.Diagnosticul sarcinii n trimestrul al III-lean trimestrul
III, diagnosticul pozitiv al sarcinii nu mai ridica probleme putnd
fi pus cu certitudine doar pe baza examenului clinic (inspecie,
palpare,TV, auscultaie).Dup S.28 diagnosticul de sarcin trebuie s
menioneze toate elementele diagnosticului obstetrical i
anume:Gestaia-Paritatea Vrsta gestional Starea ftului (viu sau
mort)Prezentaia i poziia (n travaliu, dup ce craniul s-a fixat i
varietatea de poziie) -Starea membranelor -Eventulalele modificri
de bazin -Patologia matern asociat cu sarcina -Patologia proprie
sarcinii (HTA indus de sarcin, ameninarea de natere prematur,
izoimunizarea etc) -Prezena uterului cicatricial.16.Diagnosticul
ecografic al sarciniiAparatele ecografice moderne sunt nzestrate cu
dipozitive ce permit transductorului scderea la minim a nivelelor
ultrasonice de expunere ce-ar putea afecta mama i ftul.Ecografia n
primul trimestru arat:Prezena sau absena sacului
ovularIdentificarea embrionului sau ftuluiNumrul feilorPrezena sau
absena activitii cardiace fetaleLungimea cranio-caudalEvaluarea
uterului i anexelor fetalen primul trimestru, ecografia cu sonda
endovaginal (transvaginal) furnizeaz informaii mai precoce i mai
precise dect cea cu sonda transabdominal. Sacul ovular poate fi pus
n eviden cu transductorul vaginal n sptmna a IV-a de amenoree i cu
transductorul abdominal din sptmna a V-a. 17.Consultatia
prenatalConsultatia prenatal reprezint un element major n
diminuarea riscului matern i fetal i n identificarea unei sarcini
cu risc obstetrical crescut.Scopul consultaiei prenatale const n:-
verificarea funcional a organelor materne (care vor fi
suprasolicitate n sarcin);- supravegherea sarcinii i depistarea
factorilor de risc, pentru a preveni complicaiile obstericale;-
dirijarea condiiilor de igien a sarcinii;- pregtirea fizic i psihic
a gravidei n vederea naterii.Prima etap o constituie depistarea i
dispensarizarea gravidelor. Luarea n eviden a acestora este de
preferat s se fac n primul trimestru de sarcin. Odat luate n
eviden, trebuie depistate gravidele cu risc care trebuie
direcionate spre servicii specializate, pentru a reduce riscul la
minim.ntre spt. 12 -28 de sarcin consultaiile trebuie s fie lunare,
pentru ca dup spt. 28-a s se fac de 2 ori pe lun, iar dup spt. 36
sptmnal.
18.Gravide cu risc obsterical crescutAcestea sunt grupate n 7
categorii:1) Circumstane psiho-sociale: sarcin nedorit, familii
dezorganizate, domiciliu n zone geografice greu accesibile.2)
Factori generali: vrsta gravidei (sub 16, peste 35 ani), paritatea
(marile multipare), nlimea sub 1,55 m, greutatea sub 45 kg,
hipotrofia genital, izoimunizarea Rh sau de grup, boli autoimune.3)
Antecedente ginecologice: uter cicatricial, malformaii sau tumori
genitale, sterilitate tratat, sarcini cu complicaii, avort, natere
prematur, natere de fei mori sau malformai etc4) Boli preexistente
sarcinii: cardiopatii, HTA, anemii, boli endocrine, boli
metabolice, obezitate, diabet, boli respiratorii, boli infecioase
etc5) Intoxicaii: alcoolism, tabagism, medicamente etc6) Sarcin
complicat prin: distocii osoase, distocii de prezentaie, cretere
anormal n greutate, HTA indus de sarcin, incontine cervical, boli
aprute n cursul sarcinii7) Factori intranatali: hemoragie recent,
boal intercurent n evoluie, prociden de cordon, travalii
prelungite, suferin fetal, moartea intrauterin a ftului.n funcie de
aceti factori se calculeaz un scor care ncadreaz gravidele n 3
grupe :- risc mic (scor 0 -2)risc mediu (scor 3-6)risc ridicat
(scor peste 7).
19.Explorri paraclinice i de laborator de rutinAnalizele
obligatorii efectuate cu ocazia primei consultaii prenatale sunt:-
determinarea Hb i Ht- determinarea grupei sangvine i a Rh-ului-
test serologic pentru lues- examenul secreiei vaginale- examenul
sumar de urin- determinarea glicemiei- teste serologice pentru boli
infecioase-ecografiaexamenul genetic (n funcie de vrsta i
antecedentele cuplului).Screening-ul prenatal pentru anomalii
fetale: Dblul test se practic ntre spt. 11-14 I determin nivelul
seric a 2 factori : PAPP-A (proteina plasmatic asociat sarcinii) I
free -HCGTriplul test se practic ntre spt. 14-19 I determin nivelul
seric a 3 factori: AFP (alfafetoproteina), HCG (hormonal
coriogonadotropic), estiolul neconjugat.
20.Examinarea bazinului osos- se face prin:Pelvimetria extern
ofer date aproximative asupra bazinului obstetrical:- Diametrul
bispinos unete spinele iliace antero-superioare i msoar 24 cm-
Diametrul bicrest unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor
iliace i msoar 28 cm- Diametrul bitrohanterian msoar 32 cm-
Diametrul antero-posterior al lui Baudeloque ntre punctul cel mai
proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene i apofiza spinoas
a vertebrei a 5-a lombare i msoar 20 cmPelvimetria intern se
efectueaz prin tact vaginal.-Pentru nceput ncercm s atingem
promontoriul, lucru imposibil la bazinul normal. - Dac am atins
promontoriul, msurm diametrul promonto-subpubian determinand
valoarea diametrului promonto- retropubian (conjugata vera)Explorm
conturul strmtorii superioare. Arcul su anterior este arcul unui
cerc cu raza de 6,5 cm ce permite ndeprtarea cu 1,5 -2 cm a
degetelor examinatoare aplicate pe faa posterioar a simfizei
pubiene.Liniile nenumite se urmresc n 2/3 anterioare.Peretele
posterior al excavaiei este reprezentat de sacru.Proeminena
spinelor sciatice poate fi apreciat prin tueu vaginal, furniznd
informaii asupra diametrului transvers al strmtorii medii.-
Strmtoarea inferioar este uor abordabil prin tact vaginal,
diametrul ei transvers msurndu-se prin pelvimetrie extern.
21.Mobilul fetalCea mai important i totodat cea mai voluminoas
parte a mobilului fetal este craniul, care este i cea mai puin
deformabil. n zona suturilor i doar n proporie limitat oasele
craniene se pot deplasa prin suprapunere. Aceast deformare
fiziologic duce la o micorare a diametrului frontooccipital cu
circa 0,5 1 cm.La tactul vaginal se pot palpa la nivelul craniului
fetal zone lipsite de substan osoas, fontanelele, importante
elemente de orientare.Cele mai imprtante sunt :marea fontanel
(bregma) dispus anterior, are form rombic, fiind delimitat de cele
2 oase parietale i de osul frontalmica fontanel (lambdoid) dispus
posterior, de form triunghiular, delimitat de cele 2 oase parietale
i de scuama occiputului
22.Prezentatia, pozitia, varietati de poz., def.,
clasif.Prezentaia reprezint partea cea mai voluminoas a ftului care
ia prima contact cu strmtoarea superioar.Prin prezentaie se
definete raportul dintre axul corpului fetal i axul principal al
uterului. Sunt prezentaii longitudinale (99,5% din totalitatea
naterilor), precum i prezentaii oblice i transversale (0,5% din
nateri).Prezentaiile longitudinale se submpart n prezentaii
craniene i pelviene.Poziia definete poziia spatelui fetal n
interiorul uterului:Stnga spatele fetal este orientat spre partea
stng a mamei.Dreapta - spatele fetal este orientat spre partea
dreapt a mamei.Varietatea de poziie reprezint raportul dintre
reperul prezentaiei i reperele strmtorii superioare.Varietile de
poziie sunt definite doar din momentul n care prezentaia s-a
fixat.Prezentaiile pot fi: 1.Dup axul corpului fetal:-
longitudinale: - craniene; - pelvine. - transverse i oblice.2.n
raport cu gradul de flectare sau deflecatre al capului, prezentaia
cranian poate fi :- flectat: - occipital;- deflectat: - bregmatic;
- frontal; - facial.3.Prezentaiile pot fi clasificate i dup felul n
care se poate termina naterea i anume:- prezentaia eutocic;-
prezentaii potenial distocice, cnd naterea pe ci naturale este
posibil, dar anomaliile mecanismului nateriiPrezentaia pelvian
poate fi :complet;decomplet.Prezentaia pelvian decomplet poate
prezenta trei moduri i anume:modul feselor;modul genunchilor;modul
picioarelor.
23.Puncte de reper i diamentre de angajare-prezentatiiFiecrei
prezentaii i se descriu un punct de reper i un diamentru de
angajare. Punctul de reper este notat cu litera iniial a termenului
respectiv. Astfel, acestea sunt:(O) occiputul n prezentaia cranian
flectat (occipital);(F) fruntea - n prezentaia bregmatic;(N) nasul
n prezentaia frontal;(M) mentonul n prezentaia facial;(S) creasta
sacrului n prezentaia pelvian;(A) acromionul n prezentaia
transversal.Diametrul de angajare este cel mai mare diametru cu
care prezentaia traverseaz planul strmptorii superioare.
24. Perioadele si timpii nasteriiPerioade:- Perioada de
dilataie- Perioada de expulzie a ftului- Perioada de expulzie a
anexelor fetale - Delivrena- Perioada de consolidare a hemostazei
(postpartum imediat).0. Perioada de pretravaliu- cuprinde ultimele
sptmni de gestaie pn la nceperea dilataiei colului uterin.1.
Perioada de dilataie - perioada de dilataie ncepe o dat cu
instalarea unei activiti contractile regulate i se termin o dat cu
dilataia complet a orificiului uterin.2. Perioada de expulzie a
ftului - perioada de expulzie ncepe din momentul dilataiei complete
a orificiului uterin i se termin o dat cu naterea ftului.3.
Perioada de expulzie a anexelor fetale - delivrena ncepe din
momentul naterii ftului i se ncheie o dat cu expulzia placentei.4.
Perioada a IV a de consolidare a hemostazei - in aceste prime dou
ore dup expulzia placentei parturienta va beneficia de o
supraveghere atent a sngerrii (cantitate, aspect, coagulabilitate,
puls, TA) i a retraciei uterine.
25.Timpii nateriiTimpii naterii sunt:-Angajarea (ptrunderea n
micul bazin). Craniul fetal aflat n poziie indiferent datorit
contraciilor uterine de travaliu efectueaz dou micri: se orienteaz
i se flecteaz. Prin orientare craniul fetal se aeaz cu sutura
sagital oblic n diametrul oblic al strmtorii superioare (cel mai
mare).-Coborrea (strbaterea micului bazin). n timpul progresiunii
craniului fetal, acesta i accentueaz flexia, avnd drept urmare
suprapunrea planului suboocipito-bregmatic aproximativ rotund, la
nivelul micului bazin. Totodat se produce o rotaie de 45 a
occiputului spre nainte (rotaia intern).-Degajarea (mecanismul de
ieire). Craniul fetal n diametrul antero-posterior trece prin
pasajul strmtorii inferioare, meninndu-i poziia de flexie, strbate
prile moi n sens caudal. De-abia n acest moment craniul fetal va
suferi o micare de deflexie, astfel nct se vor nate succesiv
occiputul, fruntea i apoi faa. Dup degajare, craniul fetal execut o
rotaie extern de 90.
26. Mecanismul nasterii in generalPentru a defini procesele
mecanice care se desfoar n timpul naterii putem mprumuta principiul
fizic al minimei rezistene, astfel nct mecanismul naterii poate fi
privit ca un fenomen n care exist o permanent adaptare la formele
existente.Mecanismul de natere al umerilor i pelvisului urmrete
acelai traseu prin canalul de natere ca i capul. 26.Mecanismul
naterii n prezentaia cranian flectat Prezentaia cranian flecatat
este ntlnit n aproape 95% din nateri. n 2/3 din cazuri, prezentaia
se angajeaz n varietatea stng anterioar :OISA ( occipito-iliac stng
anterioar ).Craniul fetal se orienteaz cu diametrul oblic stng, cu
occiputul anterior, n dreptul eminenei ileopectienee stngi. Prin
accentuarea (completarea) flexiei, diametrul suboccipito-frontal de
10,5 cm este nlocuit cu un diametru de angajare mai mic,
suboccipito-bregmatic de 9,5 cm. Apoi, craniul fetal se angajeaz:
planul de angajare al craniului fetal traverseaz planul strmtorii
superioare. Flectarea este explicat prin intervenia legii
prghiilor. Articulaia atlanto-occipital, prin intermediul creia
fora de propulsie imprimat trunchiului fetal se transmite
craniului, este mai apropiat de occiput. Contrapresiunea pe care o
exercit pereii excavaiei face ca n condiiile braelor inegale ale
prghiei, craniul fetal s se flecteze.Dup ce s-a angajat, craniul
fetal parcurge excavaia pelvian (coborrea). Concomitent sufer o
rotaie de 45 n sens antiorar, astfel c occiputul se plaseaz napoia
simfiziei pubiene. Factorii ce asigur rotaia intern nu sunt bine
precizai. Rotaia intern s-ar datora ngustrii transversale a
excavaiei pe care o determin spinele sciatice.Rotnd, capul va depi
diametrul bisciatic ( diametrul transversal al strmtorii medii ),
cu diametrele mici ale sale ( diametrul biparietal de 9-9,5 cm la
termen ). O alt explicaie o confer dispoziia muchilor ridictori
anali. Acetia formeaz un jgheab cu o butonier central de form
ovoidal, avnd axul lung dispus antero-posterior.Degajarea presupune
traversarea planului strmtorii inferioare de ctre craniul fetal.
Craniul ftului ia punct fix cu subocciputul sub simfiz. Apoi,
printr-o micare de deflexie, planul strmtorii inferioare va fi
dapit succesiv de bolta craniului, frunte, fa i n final de ctre
menton.
27.Prezentaiile transversale i obliceSunt prezentaiile n care
ftul se dispune cu axul sau longitudinal perpendicular pe axul
longitudinal al uterului.Incidena prezentaiei transversale este de
0,5-1%.
28. Luzia fiziologic : def., clasificare, consideraii
fiziologice DefiniieLuzia se definete ca perioada cnd modificrile
generale ale ntregului organism, i, n special, ale organelor
genitale, impuse de starea de graviditate, retrocedeaz.Aceast
perioad se termin n mod practic cnd organismul este capabil s-i
reia un nou ciclu gestaional (reproductiv), menstrual.Luzia poate
fi mprit n mai multe etape, i anume:- Luzia imediat, sau post
partumul imediat (primele 24 de ore). Din aceast perioada, primele
ore dup delivren reprezint perioada a IV-a a naterii;- Luzia
propriu-zis, care dureaz circa 6 sptmni i din care se delimiteaz
luzia imediat propriu-zis, cu o durat de 10-12 zile post
partumUterul redevine n 10 zile organ pelvian, iar la 5-6 sptmni
revine la forma i volumul iniial. Modificrile histologice ale
uterului au loc pe fondul reducerii vascularizaiei, mai ales prin
diminuarea calibrului vaselor uterine (mult dilatate n sarcin).
Aceast micorare are loc printr-un proces de endarterit
compensatorie.Astfel uterul, care avea 1 kg dup delivren, are la 2
sptmni 300 g, iar la sfritul perioadei puerperale cca 100 g.Fundul
uterin scade cu 1 cm pe/zi. ncep s se elimine lohiile.Lohiile conin
n primele zile decidua. Endometrul trece de fapt prin urmtoarele
faze:- Faza de regresie (4-5 zile) caracterizat prin necroza i
involuia endometrului i eliminarea deciduei superficiale. - Faza de
regenerare cicatricial (15-25 zile) care const n cicatrizarea
endometrului fr influena hormonal. Celulele au mitoze avansate,
chiar aberante din cauza efortului de diviziune.- Faza de
proliferare hormonal (25-45 zile) etapa n care endometrul care a
acoperit suprafaa uterului este supus aciunii estrogenilor,
rezultnd un endometru cu aspect de faz proliferativ
estrogenic.Reluarea menstruaieiReluarea menstruaiei se face la 45
de zile pn la 3-5 luni de la natere. La femeile care alpteaz ciclul
poate surveni la 4-5 luni. Primele cicluri sunt anovulatorii la
femeile care de multe ori alpteaz.ntrzierea cu mai mult de 4-5 luni
a relurii menstruaiei e socotit amenoree patologic.Modificrile
aparatului genitalntre ziua a 18-20-a a luziei poate aprea o
sngerare mic i trectoare denumit mica menstruaie. Involuia locului
de inserie placentar se face uneori defectuos aprnd hemoragii
puerperale tardive.Planeul pelviperineal, parametreInvoluia lent a
parametrelor determin o mobilitate exagerat a uterului. Frecvent se
instaleaz retroversia uterin care poate rmne definitiv; hiatusul
uro-genital rmne mai deschis.Vaginul i vulvaRevine la dimensiuni
apropiate de cele din afara sarcinii, dar niciodat la cele
dinaintea naterii. Himenul este rupt profund (adevrata deflorare)
rmnnd carunculi. Se remarc adesea cderea peretelui vaginal anterior
numit i colpocel anteriorModificri endocrineSe produce iniial o
scdere brusc a hormonilor placentari (HLP cu un timp de njumtire de
20 minute i nu mai este gsit n plasm la o zi de la natere).
Estrogenii i progesteronul scad dramatic timp de o sptmn dup
natere. Ulterior apare o nou cretere dup alte dou sptmni cnd
dozrile arat valori asemntoare cu cele din faza folicular a
ciclului (deci n total: o sptmn scad, apoi cresc dou sptmni). FSH
urmeaz aceeai curb evolutiva.OvulaiaOvulatia apare uneori mai
repede ca menstruaia fapt important de cunoscut n contracepie:
10-15% din femeile care nu alpteaz pot avea ovulaie dup 6 sptmni,
iar 30% dup 90 de zile de la natere. La femei care alpteaz ovulaia
poate surveni dup 100-112 zileModificri sanguineSe produce scderea
volumului sanguin i normalizarea Hb. Dintre elementele sanguine se
constat doar creterea trombocitelor. Creterea trombocitelor, a
fibrinogenului i a vscozitii sanguine fac ca riscul tromboembolic n
luzie s fie mare.
Modificri cardiovasculareDup natere apare diminuarea volemic
determinat de pierderile sanguine, diureza crescut i transpiraie.
Debitul cardiac poate crete n delivren i n post partumul imediat cu
30-35% prin redistribuie sanguin ca urmare a eliminrii shunului
arteriovenos care este placenta . Debitul cardiac i presiunea
venoas central revin la normal n primele 2 sptmni. Pulsul
bradicardic din primele dou zile se normalizeaz, la fel ca i TA
care a fost crescut n travaliu.Modificrile aparatului
urinarDilataia uretero-calicial din sarcin se corecteaz n 2-3
sptmni, pentru a reveni la normal n 6 sptmni dup natere. Apare
poliuria dup natere care se explic prin creterea filtrrii
glomerulare i dispariia factorilor de retenie hidrosalin (steroli:
estrogeni i progesteron). Se elimin ap i sruri din compartimentul
extracelular, iar urina femeilor care alpteaz conine lactoz i
peptone. n primele zile, vezica urinar este aton, insensibil la
supradistensie din cauza traumatismului jonciunii uretrovezicale. n
acest context apare frecvent retenie de urin.Aparat
respiratorRespiraia costal superioar din sarcin revine la respiraie
costo-abdominal n luzie. Creterea excursiilor diafragmatice poate
duce la mobilizarea unor focare T.B.C. sau a unor supuraii
preexistente (deci se impune un control radiologic al tuturor
luzelor).Aparat digestivSe observ o scdere a secreiei gastrice.
Constipaia aton din timpul sarcinii se menine i n luzie, iar
hemoroizii aprui dup efortul expulziv diminu treptat.Aparat
sudoriparn luzie apare o activitate crescut a glandelor sudoripare,
transpiraia persistnd aproximativ dou sptmniSistemul nervosn luzie
apare o stare de labilitate neuropsihic cu tendin spre stri
depresive. Luzele plng uor. Explicaiile labilitii psihice post
partum sunt discutabile: dispariia sterolilor sexuali; estrogenul i
progesteronul; oboseala dup natere. Apare instinctul matern care
domin comportamentul luzei.
29.Clinica i supravegherea luzeiPerioada de luzie imediat dup
natere prezint o importan deosebit. n timpul luziei, asistm la: -
retrocedarea modificrilor sistemice din timpul sarcinii; - involuia
aparatului genital; - modificrile glandei mamare n vederea secreiei
de lapte.n primele ore dup natere i n prima zi, luza trebuie atent
supravegheat pentru a depista eventualele complicaii aprute dup
actul naterii.
Se vor urmri: - eventualele efecte asupra mamei, datorate
naterii (efecte ale traumatismului, hemoragiei, mai trziu,
eventual, ale infeciei); - cantitatea de snge pierdut, n corelaie
cu pulsul i tensiunea arterial, involuia aparatului genital; -
temperatura; - diureza; - starea general a luzei (eventual evoluia
afeciunilor preexistente sarcinii).n cazul n care starea general
este bun luza trebuie mobilizat ct mai precoce (dup prima zi),
pentru a preveni apariia complicaiilor tromboembolice.Involuia
uterinSe face progresiv i anume zilnic cu 1-1,5 cm (un deget) n
nlime. Dup expulzie, fundul uterului se afl de obicei la nivelul
ombilicului i uor deviat la dreapta, iar la 10-12 zile uterul
devine din nou organ pelvin, i nu mai poate fi palpat
transabdominalLohiileLohiile sunt secreii ale organelor genitale
care apar n puerperium i sunt caracteristice pentru aceast
perioad.Lohiile au n compoziie: resturi de caduc, celule deciduale,
ap, hematii, albumine, grsimi, NaCl, ser, produse de secreie i de
descuamaie din canalul cervical i vagin, vernix caseosa, lichid
amniotic, germeni saprofii i patogeni (uneori) din cile genitale
inferioare.Aspectul i cantitatea lohiilor se schimb n timpul
luziei.Cantitativ: n primele zile se elimin cca 50 g/zi, pentru ca,
apoi, cantitatea zilnic s scad la 10-20 g. Eliminarea se face masiv
n primele zile (3-4).Aspectul se schimb: n primele zile (3-4), sunt
sanguinolente, apoi, n urmtoarele 3 zile serosanguinolente, petru
ca , apoi, s devin seroase. Dup 2 sptmni devin
albicioase.Monitorizarea lohiilor (secreii din uter i vagin)
evideniaz n fapt ce se petrece n aceste organe. Se vor aprecia:
cantitatea, aspectul, compoziia, mirosul lohiilor.Un aspect
modificat al lohiilor arat n fapt procese patologice ca
endometrita, retenia de lohii, traumatisme i hemoragii,
hematometrie.Pulsuln luzie, n mod normal, pulsul este bine btut,
adesea bradicardic (70/min), ca urmare a vagotoniei O accelerare
temporar a pulsului nu are o semnificaie patologic fiind consecina
labilitii vasomotorii (emoii etc.).O accelerare a pulsului cu
caracter permanent n perioada luziei constituie un semnal de alarm,
indicnd o posibil infecie sau o anemie pronunatTemperaturan
majoritatea cazurilor luza este cuprins, dup natere, de o senzaie
de frig, uneori de un adevrat frison (frisonul fiziologic), care se
datoreaz oboselii n urma travaliului, a pierderii de cldur,
hemoragiei, i, desigur, activitii musculare intense din timpul
naterii.n primele zile dup natere se pot nregistra ascensiuni uoare
ale temperaturii. O astfel de ascensiune nu depete, ns, temperatura
de 37,5Cngrijirea perineuluiLa natere apar leziuni la nivelul
tractului genital, (vulva, vagin, perineu) solicitat n procesul
naterii . n unele cazuri se practic epiziotomie. n luzie, plgile
perineale trebuie corect ngrijite (splate, dezinfectate), deoarece
acestea pot constitui punctul de plecare al unei infecii
puerperaleLactaia i ngrijirea snului.Este de reinut faptul c
evacuarea periodic a snului prin supt reprezint stimulul cel mai
bun, fiziologic, pentru ntreinerea lactaiei.Furia laptelui apare n
perioada premergtoare apariiei secreiei lactate. Snii sunt
turgeceni, foarte dureroi, exist o mic ascensiune termic. Aceasta
poate dura 3-4 zile. Ca tratament se pot administra analgezice sau
antipiretice.Snii trebuie ngrijii cu atenie, deoarece prezena unor
leziuni la acest nivel poate constitui poarta de intrare a unor
germeni responsabili de complicaii septice. Astfel orice leziune
mamar (fisuri, ragade) trebuie tratat prompt cu pomezi cu
antibiotice.
30.ngrijiri medicale n luzieReluarea activitii. Se recomand
mobilizarea precoce dup natere, dar progresiv, deoarece femeia are
nevoie de odihn. Luza va fi mobilizat la 6-8 ore dup natere i se va
plimba n jurul patului.Mobilizarea precoce este absolut necesar
deoarece: previne boala tromboembolic, uureaz involuia organelor
genitale, favorizeaz o mai bun evacuare a vezicii urinare i
stimuleaz evacuarea intestinului, are un efect psihic favorabil,
crescnd ncrederea luzei n sine.Microclimatul. O atenie deosebit
trebuie acordat mediului ambiant al luzei. Camera sa fie cald i
luminoas, permanent aerisit, iar comportamentul celor din jur
trebuie s-i inspire optimism i linite. Este recomandat ca
personalul medical i auxiliar s aib o atitudine cald, prietenoas i
nelegtoare. Familiei i va fi permis s viziteze mama, cu condiia ca
aceste vizite sa nu-i provoace un stres emoional. Se va evita
contactul luzei cu persoanele bolnave. Astfel nu va fi acceptat
vizitatorul care are o infecie acut a cilor respiratorii superioare
sau vreun simptom de boal contagioas.Regimul alimentar. La dou ore
dup o natere fiziologic, dac evoluia este bun, luza poate ncepe s
se alimenteze, iniial cu lichide dulci (compensarea energiei
pierdute) - sucuri, ceai.n prima zi se recomand o alimentaie lichid
(ceai, siropuri, lapte, compot, sup). Cantitatea acestor alimente
este dat i de tolerana digestiv a luzei. ncepnd din ziua a 2-a, se
va trece la o alimentaie complet, ct mai variat, bogat n carne
(proteine i fier), n fructe i zarzavaturi.Se vor evita n primele
zile de luzie: ceapa, usturoiul, mezelurile, conservele de carne i
pete, alcoolul, cafeaua, tutunul, condimentele. Surplusul caloric
necesar pentru alptare este de aproximativ 800 de calorii/zi. Se
recomand suplimentarea medicamentoas cu fier n cazurile cnd mama
prezint anemie, acest tratament fiind prelungit timp de cel puin o
lun.Antiinflamatoarele vor fi administrate pe cale intrarectal
(supozitoare).Antibioticele sunt necesare n caz de manevre
intrauterine (controlul cavitii uterine) sau n cazul reactivrii
unor afeciuni cardiace reumatismale. Se vor folosi antibiotice care
nu sunt duntoare nou-nscutului prin pasajul n laptele matern precum
Penicilina, Ampicilina. n cazul n care luza prezint o infecie
puerperal i necesit tratament antibiotic complex (n asociere +
Metronidazol), alptarea va fi ntrerupt pe perioada administrrii
antibioticelor cu efecte negative asupra noului nscut; pentru a-i
menine laptele n aceast perioad luza se va mulge
zilnic.Anticoagulantele de tip Calciparina sau heparine cu greutate
molecular mic sunt indicate n cazul antecedentelor tromboembolice
sau unor factori favorizani: cardiopatie, varice.Este de reinut
necesitatea administrrii de gammaglobuline anti-D n primele 72 de
ore la femeile cu Rh-ul negativ i ft cu Rh pozitiv. Asigurarea
tranzitului intestinal este un element important n ngrijirea luzei.
Constipaia, extrem de frecvent, trebuie depistat precoce. Pentru
meninerea evacurii intestinului, se recomand un regim alimentar
bogat n substane celulozice i lichide.Tulburrile de miciune n
prezena reteniei de urin (atonie vezical) se ncearc evacuarea
vezical pe cale natural prin: aezarea luzei pe un vas cu ap cald,
aplicarea de comprese calde locale, mobilizarea precoce,
administrarea de ocitocice sau de Miostin (o fiol intramuscular sau
3-4 tablete/zi). Dac nu s-a declanat evacuarea vezicii prin aceste
metode, se recurge la sondajul vezicii urinare n condiii
aseptice.Toaleta vulvo-perineal dup examinarea perineului pe masa
ginecologic, se va trece la toaleta vulvo-perineal. Se consider
obligatoriu 2-3 toalete vulvo-vagino-perineale pe zi, dimineaa,
seara i ntotdeauna dup evacuarea vezicii i rectului.Se ncepe cu
masajul blnd al uterului pentru a-l goli de cheaguri i lohii. n
cazuri speciale (sngerri suspecte, infecii puerperale), se face
examenul colului uterin cu valve pentru a urmri eventualele
leziuni, pentru a preleva lohii n vederea efecturii lohioculturii,
sau se deschide colul cu o pens de pansat lung n cazul reteniei de
lohii. ndeprtarea lohiilor este necesar deoarece constituie un
mediu de cultur pentru agenii patogenin continuare, se cur perineul
cu o soluie antiseptic (hipermanganat de potasiu 1/5000, cloramina
1/1000, rivanol 1/4000, apa oxigenat etc).
31. Snul i lactaiaNou-nscutul va fi pus la sn la aproximativ 12
ore de la natere sau mai repede, moment hotrt de starea mamei i a
copilului. La nivelul snilor n sarcin se produce: hiperplazie a
epiteliului glandular care nlocuiete treptat esutul adipos nsoit de
fenomene congestive care fac snii s creasc cu aproximativ 200 de
grame n gestaie.Lactaia este procesul fiziologic prin care este
realizat i ntreinut secreia lactat.Clasic se descriu 4 etape pe
care le parcurge producia i ntreinerea secreiei lactate: -
mamogeneza creterea i dezvoltarea glandelor mamare pe parcursul
sarcinii, procese prin care acestea devin apte din punct de vedere
morfofuncional s secrete lapte - lactogeneza iniierea lactaiei, pe
parcursul primelor zile dup natere - lactopoieza meninerea secreiei
lactate pe parcursul perioadei de alptare - galactochineza ejecia
lapteluiDeclanarea lactaiei are loc la 2-3 zile dup natere dar, pn
atunci nou-nscutul va putea beneficia de colastru.Evacuarea
periodic a snului, este cel mai bun procedeu pentru instalarea i
ntreinerea secreiei lactate. Durata unei alptri nu trebuie s
depeasc 10-15 minute, timp n care copilul se pune la ambii sni,
favoriznd astfel formarea i meninerea reflexului de supt. Depirea
acestei durate de timp (15 minute) determin dispepsii la sugari i
macerarea mamelonului mamei.La un mamelon neformat sau slab format,
apar fisuri (ragade), care constituie poarta de intrare a
microbilor i infecia glandei mamare.n cazuri speciale extracia
laptelui se poate face cu o pomp adaptat sau prin mulgerea manual a
snului mamei. Mama trebuie s acorde importan tehnicii mulgerii
snului pentru a exista eficien n eliminarea laptelui. Moaa are
responsabilitatea s explice mamei cum se face mulgerea snului. n
cadrul programului de alptare se indic o pauz de 6 ore n timpul
nopii, n care nou-nscutului i se va administra ceai; astfel, n 24
de ore, luza alpteaz aproximativ de 7 ori. Igiena pentru alptare
este esenial pentru sntatea nou-nscutului i a mamei. Este de reinut
faptul c luza nu va fi acceptat la alptare dac prezint semne ale
infeciei puerperale sau a unei afeciuni acute care s-ar putea
transmite sugarului (rceal, diaree).nainte de alptare, mama se va
spla pe mini cu ap i spun, i va aplica masca, peste nas i gur; prul
va fi strns legat sub un batic curat. nainte de supt, mamelonul va
fi splat cu ap cald i spun i va fi uscat prin tergere cu o crp
curat, din bumbac. Dac exist leziuni ale mamelonului sau o
sensibilitate accentuat a acestuia, nainte de supt el va fi ters cu
o soluie de acid boric2%; dup supt, se spal mamelonul, se terge, se
aplic o alifie pe baz de glicerin taninat i se acoper cu o compres
steril. Mai pot fi folosite alifii pe baz de zinc, aplicaii de ulei
de ricin sau Garmastan.
32. Contracepia n luzieLuzia este o perioad favorabil pentru
educaia contraceptiv i pentru alegerea metodei convenabile.nceputul
vieii sexuale dup natereSe recomand o abstinen sexual de 6 sptmni
dup natere (pn la refacerea organelor sexuale), dar uneori, luzele
pot ncepe viaa sexual dup 3-4 sptmni
33. Avortul def., clasificare, etiologieDefiniie. Prin avort se
nelege oprirea evoluiei unei sarcini intrauterine cu eliminarea
unui produs de concepie lipsit de viabilitate (n Romnia nsemnnd
ntreruperea cursului sarcinii nainte de 28 de sptmni de gestaie i
un produs de concepie cu o greutate mai mic de 1000g)Dup
modalitatea producerii avortului se definesc:-- Avortul spontan -
ntreruperea neintenionat a cursului unei sarcini, excluznd astfel
orice manevr deliberat ce ar putea duce la eliminarea embrionului
sau a ftului. - Avortul provocat nseamn oprirea evoluiei unei
sarcini n scop medical, la cerere sau delictual, utiliznd diverse
metode locale sau generale.Avortul terapeutic este indicat n
diferite circumstane n care evoluia sarcinii poate duce la
agravarea unor afeciuni materne sau chiar la decesul acesteia, n
condiiile n care produsul de concepie este diagnosticat cu afeciuni
severe sau cnd sarcina este rezultatul unui viol sau incest.n
raport cu momentul apariiei avortul spontan, poate fi:- precoce (n
primele 12 sptmni de sarcin);- ovular (pn n sptmna a 4-a de
sarcin)- embrionar (sptmnile 5-12).- tardiv (ntre sptmnile 13-27 de
sarcin).Succesiunea a trei sau mai multe avorturi spontane
neintercalate de nici o sarcin finalizat cu natere este recunoscut
ca boala abortiv - avort habitual. Se mai utilizeaz termenul de
avort repetat cnd exist dou sau mai multe avorturi spontane care ns
sunt intercalate de cel putin o natere.Etiologie Se consider c n
30-40 % din avorturi nu se poate decela etiologia acestora.
Clasificarea cauzelor recunoscute a fi implicate n determinismul
avortului spontan are ca principiu mprirea n urmtoarele cauze:-
ovulare (embrio-fetale, anexiale) - 50-60 % din cazuri;- materne
i/sau paterne- 15 % din cazuri;- mixte - 25-30 % din cazuri.Lund n
discuie factorii etiologici, acetia pot fi clasificai n factori
genetici, mecanici, endocrini, infeciosi, imunologici i factori
generali.Factorii genetici ce pot determina o dezvoltare anormal a
zigotului care ulterior este expulzat sunt implicai n aproape 50 %
(sau mai mult) din avorturile de prim trimestru. Sunt incriminate
ntre factorii genetici:- anomalii cromozomiale numerice i/sau de
structura;- anomalii genice.Anomaliile cromozomiale numerice
(aneuploidiile) constau n existena unuia sau a mai multor cromozomi
n plus sau n minus.
Pot apare astfel monosomii autosomale sau gonozomale, trisomii,
triploidii sau tetraploidiiAnomaliile genice pot fi izolate sau pot
fi poligenice, sunt dificil de explorat i de aceea rmn, adeseori,
doar ipotetice.
34.Avortul spontan semne clinice, etape evolutive, dg.,
conduitManifestri cliniceExist 3 elemente clinice importante n
avortul spontan:- durerile pelvi-abdominale;- metroragia (sngerarea
de cauz uterin);- modificrile colului uterin.
Clinic, exist mai multe etape evolutive n avortul
spontan:Ameninarea de avort situaie n care sunt prezente dureri
pelvi-abdominale, n cele mai multe cazuri de intensitate redus, fr
sngerare sau cu sngerare minim vaginal, la examenul local colul
fiind nchis, ferm, cel mult cu orificiul extern ntredeschis.
Prognosticul acestei forme clinice este favorabil n cazul n care
produsul de concepie este viabil, iar durerile pelvi-abdominale i
sngerarea vaginal dispar.Iminena de avort situaie n care metroragia
este elemetul comun i are o intensitate mai mare, durerile sunt
frecvente, accentuate, iar colul sufer modificri n sensul scurtrii
i a dilatrii orificiului extern.Avortul propriu-zis care prezint o
faz incipient n care durerile pelviabdominale i/sau sacrate sunt de
intensitate crescut, metroragia este n cantitate mare iar colul
este deschis.
Avortul n curs de efectuare se caracterizeaz prin deschiderea
colului pe toat lungimea sa (inclusiv orificiul intern) i/sau
ruperea membranelor, vizualizarea de elemente ovulare n aria
colului i dureri pelvi-abdominale de intensitate mare.Avortul poate
s fie complet, cnd oul este expulzat odat cu placenta i caduca n
totalitatea acestora. Aceast form clinic apare n sarcinile mici.
Cel mai frecvent, eliminarea produsului de concepie este parial,
avortul fiind incomplet, n cavitatea uterin rmnnd fragmente ovulare
sau placentare.Avortul reinut (oprirea n evoluie a sarcinii) este
definit ca reinerea unui produs de concepie fr semne de vitalitate
n primele 3 luni de sarcin (dup aceast poart numele de moarte
intrauterin a ftului). Aceast retenie poate dura pn la chiar 8
sptmni.Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al iminenei de
avort se poate face cu:- avortul n curs de evoluie sau avortul
incomplet, - sarcina ectopic necomplicat, sarcin cervical, - sarcin
molar, dar i - fibromiomatoza uterin, - endometrit decidual,-
hemoragii disfuncionale.
Diagnosticul diferenial al avortului incomplet se face cu
iminena de avort, sarcin ectopic, hemoragiile disfuncionale,
fibromiomatoza uterin i chiar cu neoplasmul endocervical.Conduita n
patologia abortiv este de tip profilactic i curativ.O profilaxie
eficient ncepe cu depistarea tuturor factorilor de risc ai
avortului spontan i tratamentul preconcepional corespunztor i
specific, atunci cnd acest lucru este posibil. Tratamentul curativ
n diversele forme clinice ale avortului spontan este de cele mai
multe ori simptomatic i uneori etiologic, putnd avea anse de reuit
n cazul n care a fost efectuat la timp.
35.Sarcina ectopic def., etiologie, localizare
Definiie:
Sarcina extrauterin sau ectopic (ektopos = n afara locului) este
sarcina n care oul nideaz i evolueaz n afara cavitii uterine.
Localizarea ectopic se face aproape n 90% din cazuri n trompe. n
restul cazurilor grefarea se poate face ovarian, abdominal,
cervical, intraligamentar, diverticular (n diverticolul uterin) sau
sacular (saculaia uterin).Etiologie:Teoretic orice factor care
mpiedic migrarea oului din tromp n cavitatea uterin constituie un
risc de sarcin ectopic. Sunt considerai factori de risc:- boala
inflamatorie pelvin salpingitele cresc de 4 ori prevalena sarcinii
extrauterine (n special chlamydia trachomotis i neisseria
gonoreae);- sarcina ectopic anterioar (n 10 25 %);- chirurgia
tubar;- tratamentele de sterilitate (inductorii de ovulaie cresc
riscurile de 4 ori, fertilizarea n vitro poate fi urmat de sarcina
extrauterin n proporie de 4,5%);- contraceptivele (orale cu doze
mici de progestative, sterilitate);- fumatul (riscuri ntre 1,6 3,5
ori mai mare fa de nefumatoare);- modificri ovulare (10%):
dezvoltare mai mare a oului, modificri cromozomiale, activitate
trofoblastic crescut prematur implantrii n special la ovule
preluate de trompa din lichidul peritonial de la ovarul opus;-
anomalii ale spermatozoizilor fecundani; - existena de focare
endometriozice n mucoasa tubar (care constituie loc de elecie
pentru nidaie);- tratamente pentru investigaii ale sterilitii
(histerosalpingografie, insuflaie tubar, hidrotubaie etc);-
modificri ale aparatului genital (extratubare): fibrom, chist de
ovar, malformaii uterine.Localizare:Dup locul unde se dezvolt oul
fecundat exist diverse varieti de sarcin ectopic, varietile
principale fiind reprezentate de: sarcina tubar, sarcina ovarian,
sarcina abdominal, sarcina cervical. Sarcina tubar: dup localizare
inseria ovular poate fi: Sarcina interstiial: Oul este situat
strict n poriunea interstiial, evolund fie ctre cavitatea uterin
(sarcina tubouterin), fie ctre tromp (sarcina tubo-interstiial).
Sarcina istmic (10-20%): Peretele gros al tubei n aceast zon nu
permite dezvoltarea sarcinii, ducnd la rupturi precoce cu hemoragii
importante. Sarcina ampular: Este varietatea cea mai frecvent
ntlnit. Lungimea, calibrul i extensibilitatea zonei permite evoluia
mai ndelungat a sarcinii, formnd o tumor chistic, violacee, care
pediculizat de mezozalpinx n regiunea istmic se poate torsiona.
Sarcina interligamentar Sarcina evolueaz ctre ligamentul larg
dezlipindu-i foiele parial sau total, stimuleaz o tumor enclavat,
violacee, care deplaseaz uterul (n cazul prezenei aderenelor i a
cheagurilor fiind greu de difereniat de o sarcin abdominal).
Sarcina infundibular: Oul este grefat n cupa pavilionului tubar
(sarcina pavilionar) sau pe o fimbrie (sarcina fimbriar). Sarcina
tubo-abdominal, tubo-uterin, tubo-ovarian: Oul care are
trofoblastul n regiunea ampular poate evolua ctre cavitatea
abdominal, uterin sau ader la ovar.
36. Sarcina ectopic semne clinice i paracliniceSemne clinice:a)
Semnele clinice funcionale pot fi incluse ntr-o triad simptomatic
care const din: durere, anomalii de ciclu, metroragii.Durerea
sarcina extrauterin este dureroas, cu grade diferite de
intensitate, de la o simpl jen la crize paroxistice; durerea poate
fi continu sau colicativ, localizat n abdomenul inferior sau ntr-o
fos iliac, cu iradieri lombare, perineale, rectale, crurare, uneori
n umrul drept (semn Laffont) sau cu localizare fix, cnd se ntoarce
bolnava de pe o parte pe alta (semn Adler).Anomalii de ciclu
caracterizate prin ntrzieri ale menstruaiei de 1-42 zile,
diminuarea (eventual) cantitii sau duratei sngerrii i rar, de
avansul de cteva zile a datei normale a menstruaiei.Metroragii dup
ntrzierea datei menstruaiei apar sngerri n cantitate mic cu snge
negricios, (hemoragia distilant Pozzi) sau sngerri intermitente cu
snge rou. Hemoragia aparut va continua i dup chiuretajul uterin
hemostatic (semn Reeb).b)Semne secundare - se constat semne
subiective de sarcin, eliminare de caduc sub forma de mulaj al
cavitii uterine (simulnd un avort), culorare violacee a cicatricei
ombilicale (semn Cullen), tulburri gastrointestinale, lipsa de
reacie la terapia antiinflamatorie.
Examene paraclinice:
Ultrasonografia este de cele mai multe ori indispensabil unui
diagnostic precis. Vizualizarea arat uterul moderat mrit de volum,
cu ecouri amorfe, dar fr sac embrionar. Anexa este chistic eventual
cu prezena sacului embrionar (n cazurile tipice). Ultrasonografia
transvaginal a crescut fiabilitatea diagnosticului ultrasonic,
ajungndu-se la o precizie de 100%. Se poate spune c este vorba de o
sarcin extrauterin n situaia n care ecografia transvaginal nu arat
o sarcin intrauterin la 24 de zile de la ovultaie, n timp ce exist
o cretere de HCG n continuare.Ecografia Doppler crete
sensibilitatea diagnosticului i specificitatea ultrasonografiei
transvaginale.De multe ori prin ecografie, n acelai timp cu
localizarea sarcinii se poate vizualiza (sau nu) i revrsatul
sanghin n Douglas (hemoperitoneu) care necesit laparatomie.Explorri
hormonale: determinarea - HCG- HCG: Diagnosticul imunologic de
sarcin are o valoare deosebit atunci cnd se exclude sarcina
intrauterin (clinic, ecografic, eventual prin chiuretaj
uterin).
Culdocenteza (puncia Douglasului prin fundul de sac vaginal
posterior) este de un real folos dac exist hemoperitoneu. n situaia
de sarcin extrauterin se extrage snge de obicei necoagulabil cu
microcheaguri.Laparoscopia: permite diagnosticarea i localizarea
exact a sarcinii ectopice, prezena de hemoperitoneu i existena
altor leziuni ca: endometrioze, chiste ovariene, fibroame i este
deosebit de util diagnosticului unor cazuri dificile.Laparotomia
constituie mijlocul de diagnostic precis dar in extremis cnd
stabilirea diagnosticului este neclar sau condiiile impun
intervenia.
37.Sarcina ectopic evoluie si complicaiiEvoluie:n general o
sarcina ectopic se ntrerupe n primele 2-3 luni de evoluie.
Excepional poate exista rezorbia produsului de concepie i
ameliorarea fenomenelor clinice. De cele mai multe ori ns survin
accidente hemoragiceprecum: hematosalpinxul, avortul tubar
,hematocel,Torsiunea tubar, Ruptura tubar ,hemoragia
intraperitoneal Ruptura poate s se produc i ntr-un organ pelvian
situaie n care se produc modificri funcionale locale (tulburri
urinare, intestinale, dureri) sau peritonita difuz.Sarcina cervical
excepional poate evolua peste 20 sptmni i se termin chirurgical din
cauza sngerrii.Sarcina extrauterin poate prezenta numeroase
complicaii, n evoluia sa precum: torsiunea de anex, infecia acut
sau cronic, peritonita sau pelviperitonita, ocluzia intestinal,
hematocel, degenerescena chorioepiteliomatoas. Cea mai frecvent i
sever complicaie este hemoragia intern, care poate determina deces
matern.
38.Sarcina ectopic tratamentTratamentul medical cu methotrexat
trebuie s respectate cu strictee urmtoarele criterii:- Lipsa
semnelor unei sngerri tubare active sau existena unui
hemoperitoneu;- Stabilitate hemodinamic;- Sarcina tubar ntre 1-1,5
cm (msurat ultrasonic) (s nu depeasc 3,5 cm);- S nu existe
activitate cardiac fetal;- Nivelul HCG sub 15.000mUI/ML;- S nu
existe fenomene de insuficien renal sau hepatic.- Monitorizarea
nivelurilor de HCGTratamentul chirurgical:Laparoscopia i
laparotomia se recomand aproape n toate cazurile (n afara
instabiliti hemodinamice a pacientei, sarcinii intestinale.Se poate
face o chirurgie conservatoare (salpingostomie), sau radicale
(salpingectomie).
39.Mola hidatiform def., clasificare, anatomopatologieEste o
entitate patologic caracterizat prin proliferarea trofoblastului i
edemul stromei vilozitare.n mola total sunt interesate vilozitile
coriale n totalitatea lor, sunt avasculare, produsul de concepie
lipsete. Proliferarea intereseaz elementele sinciiale i
citotrofoblastice.n mola parial modificrile sunt localizate. Exist
embrion sau ft sau sac amniotic. Exist i viloziti cu arborele
vascular prezent. Hiperplazia trofoblastic intereseaz doar
elementele sinciiale.ANATOMOPATOLOGIEMacroscopic, aspectul n mola
total este al unui ciorchine de strugure. Veziculele au aspect
translucid, reunite prin filamente subiri. Microscopia relev edemul
stromei, proliferarea trofoblastic i absena vaselor sangvine.
40.Mola hidatiform diagnostic i evoluieDIAGNOSTICUL POZITIV este
stabilit de :- hemoragii- uter mai mare dect durata amenoreei-
tulburri neurovegetative mai intense dect n mod obinuit- expulzia
molei (avortul molar) sau eliminarea de vezicule- depistarea unor
niveluri mult crescute de hCG- ultrasonografia aspect de fulgi de
zpadEVOLUIE Mola total evolueaz nspre avort care survine de obicei
n jurul vrstei de 16-18 sptmni, rar depete 28 sptmni.n mola parial,
dac supravieuiete pn la termen, ftul poate prezenta malformaii
multiple, ntrzieri de cretere, dar adesea moare n jurul vrstei de
8-9 sptmni
41.Conduita n mola hidatiform
- Evacuarea molei cu chiurete mari, boante, pentru a evita
perforaia uterin- Pentru mole ce au evoluat pn n trim. II se poate
impune evacuarea prin histerotomie, sau chiar histerectomia de
hemostaz.- Supravegherea bolnavei se va face clinic i prin dozri
repetate de hCG, din 2 n 2 sptmni pn la dispariia gonadotrofinei
din serul femeii (frecvent dup 8 spt), apoi lunar pn la 1 an de la
avort i din 3 n 3 luni nc un an. - Dac la 4 spt. de la avort
nivelurile serice de hCG depesc 20.000 ui/l, se practic
chimioterapia, riscul de coriocarcinom fiind mare.
42.Conduita n mola invazivMOLA INVAZIVPresupune invazia
peretelui uterin de ctre esutul molar i producerea de metastaze la
distan.Penetrarea se poate pune n eviden prin CT, RMN sau
histopatologic pe piesele de histerectomie.Metastazele sunt
localizate cel mai frecvent n creier sau pulmon.Uneori mola invaziv
i nceteaz spontan evoluia i este expulzat, metastazele involund,
iar nivelurile hCG scznd rapid dup evacuare.Metastazele pot
necesita rezolvare chirurgical.Nivelurile crescute de hCG care se
menin peste 4 spt. Impun administrare de citostatice
43.Placenta praevia def., localizare, grad de aderenDefiniie:
Placenta praevia, placenta anormal inserat, placenta jos inserat
reprezint inseria placentei pe segmentul inferior, situaie care
determin un sindrom redutabil prin hemoragiile aprute n ultimul
trimestru de sarcin i n travaliu care pot pune n pericol viaa mamei
i a ftului.Varietile topografice: dup raportul placentei cu
orificiul intern al colului, se disting patru varieti de inserii
principale:- placenta praevia lateral, cu inserie la distana de
orificiul intern;
- placenta praevia marginal: circumferina placentei este tangent
la orificiul intern;
- placenta paevia parial central: placenta acoper numai o parte
a orificiului uterin;
- placenta praevia total central: placenta acoper n ntregime
orificiul intern.(Toate aceste varieti sunt traduse de
simptomatologia clinic).
- placenta praevia anatomic este o inserie joas a placentei, fr
simptomatologie clinic. Diagnosticul este pus retrospectiv dup
delivren, intraoperator sau ecografic cnd se constat c orificiul de
ruptur al membranelor este la mai puin de 10 cm de marginile
placentei.Clasificarea n grade a lui Norman White:
grd I inserie lateral;grd II inserie marginal;grd III placent
parial central;grd IV placent total central
44.Pacenta praevia diagnostic i tratament
DIAGNOSTICUL
Singura manifestare clinic a placentei praeviua este
hemoragia.Aceasta prezint unele particulariti:- este indolor, apare
n repaus, noaptea- Sngele este de culoare roie, snge matern
provenit din arterele utero-placentare- Amploarea hemoragiei este
diferit, iar reapariia ei este imprevizibil- Hemoragia din placenta
praevia fiind exteriorizat, exist o corelaie direct ntre amploarea
ei i rsunetul ei hemodinamic i hematologic (pot apare anemie, oc
hipovolemic)
Clinic se urmresc:- semnele clinice ale tulburrilor
hemodinamice: paloare, tahicardie, hTA- starea uterului i
prezentaia- starea ftului - excluderea de alte sngerri
vulvo-vagino-perinealeScopul tratamentului este oprirea sau
reducerea hemoragiei i a consecinelor ei. Se apeleaz la: - mijloace
medicale: repaus la pat cu monitorizarea matern i fetal (n special
aprecierea hemoragiei, TA, puls, tablou sanguin), tocolitice,
echilibrare volemic n special echilibrare sanguin; - ruperea
artificial a membranelor- operaie cezarian.Beta-adrenomimemitcele
sunt contraindicate la gravidele cu sngerri datorit efectului lor
vasodilatator
45.Rupturile uterine def., clasificareRupturile uterine
reprezint una din marile urgene obstetricale de o gravitate
deosebit ce intereseaz prognosticul vital matern i se soldeaz cu o
rat a mortalitii perinatale de 50-75%.CLASIFICARE
- Rupturi ale uterului indemn spontane sau traumatice- Rupturi
ale uterului cicatricial - spontane sau traumatice
Rupturile uterine pot s se produc:- antepartum (de obicei pe
uterele cicatriciale)- intrapartum.Anatomopatologic rupturile
uterine pot fi:- complete (cavitatea uterin comunic cu cea
peritoneal)- incomplete (nu intereseaz peritoneul visceral, dar
poate deveni ulterior complet.
46.Rupturile uterine dg. i tratament ????
47.HTA n sarcin def., clasificare
Diagnosticul de hipertensiune arterial n sarcin se stabilete pe
baza evidenieriicreterii tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm
Hg i a tensiunii arteriale diastolice peste 90 mm Hg.Clasificare:A.
Hipertensiune indus de sarcin: Preeclampsie i eclampsieB.
Hipertensiune arterial cronic (de orice cauz) independent de
sarcinC. Preeclampsie sau eclampsie supraadugat hipertensiunii
arteriale cronice D. Hipertensiune arterial tranzitorie E. Alte
tulburri hypertensive
48.Preeclampsia def. i tratamentPreeclampsia se caracterizeaz
printr-o hipertensiune de lung durat indus de sarcin, care apare
dup 20 sptmni de gestaie. Un element obligatoriu de diagnostic este
asocierea cu proteinurie peste 300 mg n 24 ore.n apropierea
termenului este indicat naterea, chiar i n formele de hipertensiune
arterial uoar. n cazul n care sarcina se afl cu mult nainte de
termen tratamentul va fi difereniat astfel: pentru formele uoare se
recomand izolare, repaus i supraveghere;pentru formele de HTA
moderat se instituie tratament hipotensor i monitorizare matern i
fetal;pentru formele de HTA sever se indic un tratament de
urgen
49.Eclampsia def. i tratament
Ecamplisia este principala complicaie a hipertensiunii arteriale
induse de sarcin i este caracterizat prin crize convulsive
generalizate.
Un acces eclampsic are urmtoarele perioade:de invazie cu o durat
de 30 secunde;tonic cu o durat de 30 secunde;clonic cu o durat de
1-2 minute; com: 10-30 minuteTratamentul va fi efectuat n secia de
terapie intensiv n colaborare cu medicul anestezist. Bolnava
trebuie imobilizat, ntre arcadele dentare se va introduce o spatul
(deprttor de gur) sau o bucat de material textil, iar limba va fi
meninut cu o pens.Monitorizarea:matern se face prin nregistrarea la
2 ore (sau dup caz mai frecvent) a TA, pulsului, respiraiei,
temperaturii, cantitii de urin i a datelor de laborator (ionogram,
uree, acid uric, creatinin, hematocrit, hemoleucogram, probe de
coagulare, probe hepatice, volemie);fetal prin nregistrarea
BCFOprirea convulsiilor prin administrare de:Sulfat de
Magneziu.Benzodiazepine (Diazepam)Thiopental
(Penthotal)Fenitoin
Scderea tensiunii arteriale prin:Hidralazina i.v. pn la scderea
convenabil, stabil, a TA (TA diastolic 100-110 mm Hg, sistolic
150-160 mm Hg).Hydergine.Sulfat de Magneziu (are i efecte
hipotensoare i diuretice).
Administrarea de diuretice (cu rezerv) n iminen de EPA,
insuficien cardiac, IRA: Furosemid
50.Tratamentul HTA indus de sarcin1.Regimul igieno-dieteticPrima
msur de luat n consideraie este repausul la pat. Se recomand
aezarea gravidei n decubit lateral stng, poziie favorabil scderii
tensiunii arteriale. Se recomand regimul alimentar normosodat.
Restricia de sodiu nu este eficient n tratamentul hipertensiunii
induse de sarcin.2.Tratament medicamentosDaca pe parcursul sarcinii
apare hipertensiunea arteriala, tratamentul va include:-
monitorizarea atenta a semnelor de preeclampsie - dieta
echilibrata, exercitii fizice usoare si o eventuala medicatie
antihipertensiva. Dieta echilibrata si exercitii fizice usoare (cum
ar fi mersul pe jos) pot fi suficiente pentru controlul
hipertensiunii arteriale. Femeile cu hipertensiune arteriala
cronica ce aveau medicatie antihipertensiva vor mentine tratamentul
medicamentos, dar la doze mai mici.Hipertensiunea arteriala medie
din cursul sarcinii nu necesita de obicei tratament. Daca insa
tensiunea arteriala creste rapid depasind 140/100 mmHg se impune
medicatia antihipertensiva. Hipertensiunea arteriala severa (mai
mare de 160/110 mmHg) poate duce la afectarea cresterii fetale si
necesita tratament medicamentos antihipertensiv.O parte din
medicatia antihipertensiva poate fi periculoasa in sarcina.
Gravidele care luau inhibitori ai enzimei de conversie pentru
controlul hipertensiunii arteriale cronice inainte de sarcina vor
trebui sa schimbe acest medicament, cel putin pe perioada primului
trimestru cand tensiunea arteriala scade in mod natural
51.Teste pentru predicia creterii patologice a TATestul postural
(Roll over test, testul poziional, testul reactivitii posturale,
testul Grant) se efectueaz n sptmnile 28-32 de gestaie. Tehnica:
gravida se plaseaz n decubit lateral stng. Se msoar TA din 5 n 5
minute de cel puin 4 ori consecutiv, pn la stabilizarea valorilor
sale. Gravida este aezat apoi n decubit dorsal, iar TA este msurat
dup 1 minut i dup 5 minute.Rezultat: testul este pozitiv, dac la
trecerea n decubit dorsal survin creteri ale TA diastolice mai mari
sau egale cu 20 mm Hg.Se consider c 75% pn la 90% din gravidele cu
roll over test pozitiv vor dezvolta HTA pe parcursul ultimelor luni
de sarcin, iar din cele cu testul negativ, doar 9% vor prezenta
creteri patologice ale TA
52.Sarcina multipl def., clasificare, dg., conduitSarcina
multipl se definete prin apariia i evoluia simultan n cavitatea
uterin a doi sau mai muli fei provenii din fecundarea unuia sau mai
multor ovule.n funcie de numrul de fei se pot ntlni:Sarcina gemelar
cea mai frecvent ntlnit form, care const n apariia, dezvoltarea,
evoluia i naterea a doi fei;Sarcina multipl tripl, cvadrupl,
cvintrupl etc. mult mai rar, care const n apariia, dezvoltarea,
evoluia i naterea a mai mult de doi fei.
Sarcinile multiple pot fi:Polizigotice feii provin din mai multe
ovule, fiecare fecundat de un spermatozoid;Monozigotice feii provin
din acelai ou, separat prin diviziune n 2-4 mase embrionare.Se
descriu dou tipuri de sarcin gemelar, diferite prin origine i
patogeneza:- Sarcina gemelar dizigotic rezult n urma fecundrii a
dou ovule distincte (fenomen de poliovulaie simultan) de ctre doi
spermatozoizi diferii. Sunt sarcini diamniotice dicoriale. Gemenii
pot s fie de sexe diferite i au bagaj genetic diferit. Fecundarea
celor dou ovule poate s survin la acelai act sexual sau nu.-
Sarcina gemelar monozigotic aceast form de sarcin apare n urma
fecundrii unui singur ovul de ctre un singur spermatozoid.Gemenii
sunt de acelai sex i au bagaj genetic identic. Reprezint 1/3 din
totalul sarcinilor gemelareDiagnosticul de certitudine este cel
ecografic, care evideniaz mai muli saci gestaionali sau mai muli
poli fetali.
Electrocardiografia fetal permite diagnosticul de la 28-30
sptmni, prin nregistrarea a dou focare cardiace diferite (cu
diferena de cel puin 10 bti/min).CONDUITA OBSTETRICAL:n general,
naterea trebuie s fie asigurat de o echip complex alcatuit din
obstetrician, anestezist i neonatolog. Modul de natere al feilor va
fi stabilit n funcie de prezentaie i amniocitate. Obstetricianul
trebuie s decid n primul rnd calea de natere, joas (vaginal) cu sau
fr intervenie obstetrical, sau nalt (abdominal) prin operaie
cezarian. Cnd se opteaz pentru calea vaginal, trebuie tiut c
travaliul este mai lung, epuizant pentru mam.
53.Conduita n ameninarea de natere prematureDefiniie: Prin
naterea prematur se nelege naterea care survine ntre 28 i 37 sptmni
complete de amenoree. Nou-nscutul prematur este definit de OMS
(1948) ca fiind nou nscutul expulzat (extras) ntre 28 i 37 de
sptmni, avnd o greutate cuprins ntre 1000-2500g i o lungime de
minimum 35 cm1) Profilaxia naterii premature
Profilaxia naterii premature are ca obiectiv recunoaterea
factorilor de risc i intervenia pentru anularea lor. La prima
consultaie prenatal (ideal nainte de 12 S ) se vor evalua factorii
de risc pentru NP prin calcularea scorului de risc.Cel mai utilizat
este coeficientul de risc Papiernik, care ia n calcul factorii
socio-economici, modul de via, antecedentele gravidei, patologia
asociat sarcinii i datele examenului clinic.Pentru gravidele cu
risc crescut, (scor > 5) se recomand:- supraveghere prin
consultaii periodice: anamneaza, examen clinic, ecografie, examene
biologice;- diagnosticarea i tratarea afeciunilor asociate;- repaus
prelungit la pat n decubit lateral stng i evitarea eforturilor
fizice;- hidratarea corespunztoare pentru optimizarea fluxului
sanguin uterin;- renunarea la fumat;- interzicerea raporturilor
sexuale dup sptmna 20;2)Tratament n ameninare de natere prematur
APN
Tratamentul se bazeaz pe urmtoarele principii:- internare
obligatorie- repaus obsolut la pat (decubit lateral stng);-
tratament tocolitic;- evaluare prin examen anamnestic i clinic
riguros (general i obstetrical);- evaluare ecografic a viabilitii
fetale - VG ,numrul feilor, dimensiunile i morfologia fetal
,prezentaie ,volumul LA ,localizarea placentei3 .Tratament adjuvant
pentru profilaxia complicaiilor la ft Administrarea
corticosteroizilor (CS) la gravid pentru a accelera maturarea
pulmonar a ftului se indic n cazul ANP sau travaliul prematur ce
survine ntre 28-34 S. Se utilizeaz: Betametazona (Celestone) sau
Dexametazona Pentru ca tratamentul s fie eficient, naterea trebuie
s survin la minimum 24h dup ncetarea administrrii. Efectul dureaz 7
zile. Dac naterea nu s-a produs n acest interval, se va repeta
administrarea aceleai doze. Profilaxia hemoragiilor
intraventriculare se poate realiza prin administrarea la mama a
vitaminei K (fitomenadiona).Conduita n NP Declanarea travaliului
prematur poate fi:- Spontan:- n urma eecului terapiei tocolitice;-
n urma RPM.
-Provocat prin inducie medicamentoas impus n anumite condiii
patologice (RPM neurmat de declanarea spontan, suferina fetal
etc.)Naterea pe ci naturale reprezint un stres major pentru
prematur care este caracterizat printr-o fragilitate particular .n
cazul prezenei unei patologii materno-fetale ce a stat la baza NP,
stressul naterii se suprapune peste agresiunea etiologic
prexistent.n general nainte de sptmna 26-28 se prefer naterea pe
cale vaginal.ntre sptmna 28-34 se opteaz mai frecvent pentru
operaia cezarian, aceasta efectundu-se n interes fetal.Dac totui
femeia nate pe cale vaginal, conducerea travaliului nu difer major
fa de conducerea travaliului la termen.ngrijirea prematurului Sala
de natere trebuie s asigure condiii adecvate desfurrii naterii i
efecturii primelor manevre de ngrijire a prematurului.Temperatura
trebuie s fie de 26 grade C i trebuie respectate condiiile de
asepsie. Imediat dup natere, se efectueaz aspirarea secreiilor din
cile respiratorii superioare, iar nou nscutul este ters cu scutece
calde, i va fi plasat sub o surs de cldur radiant. Nou nscutul va
fi examinat sumar (examenul clinic minuios se va efectua n salonul
special, n condiii de siguran pentru prematur i n momentul cnd
starea clinic o permite).
54.Testul non stressTestul de non stress are indicaii n:a)
sarcinile cu risc crescut:- Diabet zaharat matern;- HTA preexistent
sau indus de sarcin;- ntrziere a creterii intrauterine;- hipoxie
matern cronic;- sngerri n timpul sarcinii;- macrosomie;- sarcin
depit, oligoamnios;- antecedente de ft mort intrauterin;b)
diminuarea micrilor fetale active reperate i raportate de
mama.Tehnica testului nonstress implic urmtoarele intervenii:-
Gravida aezat n poziie de semidecubit uor lateralizat, este urmrit
cu captatori cardiotocografici ultrasonici timp de 20 min., perioad
n care se nregistreaz traseul frecvenei cordului fetal concomitent
cu nregistrarea grafic a contraciilor uterine (tocograma).- Micrile
active fetale sunt reperate de mam i semnalate
examinatorului.Traseelor frecvenei cardiace fetale li se descriu:-
ritmul sau frecvena de baz, cu valori normale cuprinse ntre 120 160
bti/minut.- fluctuaiile btaie cu btaie a ritmului de baz.
Traseul frecvenei cardiace fetale nu va apare deci ca o linie
continu simpl, ci prezint mici oscilaii. Fluctuaiile ritmului de
baz care interesaz minim 80% dintr-un traseu probeaz starea de bine
a ftului.
55.Testul de stres la oxitocinTestul la oxitocin (testul de
stress la contracie)(TSC)Indicaiile testului: sunt aceleai cu cele
ale testului non stress.Contraindicaii:- riscul de natere
prematur;- antecedente de natere prematur;- insuficien
cervico-istmic- malformaii uterine;- sarcin gemelar;- uter
cicatriceal;- placenta praevia;- non stress test franc pozitiv
(sinusoidal sau 80% din traseu este plat).Tehnica:- gravida se aeaz
n poziie de semidecubit lateral stng cu captatori cardiotocografici
ultrasonici montai;- se msoar din 10 n 10 min. TA., iar gravida
este instruit s semnaleze micrile fetale;- pentru nscriere se
folosete o vitez de derulare a hrtiei de 2 cm/min;- se face o
nscriere de baz timp de 20 min., dup care se induc contracii
uterine prin administrare de Ocitocin, n doze progresiv crescute; -
este necesar s se obin 3 contracii cu o durat de 40 sec., pe
perioad de 10 min.Interpretaren condiiile suferinei fetale cronice,
cu reducerea rezervelor n oxigen, contraciile uterine declanate
prin TSC pot antrena sau agrava hipoxia. TSC pozitiv: apar
deceleraii uniforme tardive la majoritatea contraciilor; pentru a-l
defini este necesar urmrirea a cel puin 10 contracii uterine.TSC
echivoc: sunt prezente deceleraii tardive uniforme, dar care nu
sunt repetitive sau apar prin hiperstimulare (>5 contracii /10
min, cu o durat de > 90 sec.TSC neinterpretabil: calitate proast
a traseelor, frecvena insuficient a contraciilor sub 3 contracii/10
min.Aceste rezultate sunt la rndul lor de dou tipuri fiecare:-
reactive (cel puin o accelerare de 15 b/min, durnd 15 sec. pe ntreg
traseul);- nereactive.
56.Evaluarea ecografic a suferinei fetale scorul
biofizicExamenul ecografic poate nregistra micrile respiratorii
fetale in utero. Pe parcursul unui interval de 1 or, ftul prezint
micri respiratorii n peste 50 % din timpul de observaie. Scderea
frecvenei respiratorii sau absena respiraiilor fetale anun intrarea
n travaliu PBF este un test care masoara cinci parametrii fetali
variabili: ritmul cardiac fetal, respiratiile fetale, miscarile
fetale, tonusul fetal si volumul lichidului amniotic. Pentru a
masura acesti parametri este folosit eograful. Ritmul cardiac fetal
este evaluat cu TNS. Fiecare parametru este notat cu cifra 0 sau 2,
pe baza unor criterii specifice. Scorul total care poate fi obtinut
este 10. PBF se efectueaza dupa un test de non-stres non-reactiv,
dupa un test de stres la oxitocina suspect, dupa termen, in special
daca lichidul amniotic este scazut(oligoamnios).
Respiratiile fetale se masoara urmarind miscarile toracelui
fetal si a diafragmei, pentru a ne asigura ca fatul respira, nu
doar ca se misca peretii toracelui. Un scor de 2 este atribuit
atunci cand se produce cel putin o respiratie care sa dureze macar
30 de secunde in timpul celor 30 deminute cat se efectueaza testul.
Un scor de 0 se atribuie atunci cand nu se observa nici o
respiratie sau durata acesteia este mai putin de 30 de secunde.
Miscarile fetale sunt definite ca miscari ale unui brat, picior
sau ale intregului corp. Un scor de 2 este atribuit daca se observa
cel putin trei miscari separate ale membrelor sau ale intregului
corp in timpul celor 30 de minute de test. Se noteaza cu 0 daca se
observa doar doua miscari sau mai putine ale membrelor sau
intregului corp in timpul testului. Miscarile fetei nu se
cuantifica.
Tonusul fetal este definit ca extensia activa sau flexia
membrelor fetale, trunchiului sau mainilor; sau daca mana ramane in
flexie pe durata celor 30 de minute de test. Se noteaza cu 2 daca
mana si degetele se vizualizeaza in extensie completa sau flexie in
pumn. Scorul de 0 este dat cand nu se inregistreaza astfel de
miscari, sau flexia sau extensia este lenta sau partiala.
Volumul lichidului amniotic se apreciaza din punct de vedere
cantitativ. Deoarece structurile anatomice fetale nu permit
vizualizarea in intregime a lichidului amniotic, acesta este
estimat prin masurarea pungilor de lichid amniotic de 1-2cm
inaltime prin ecografie. Se atribuie un scor de 2 daca se observa
cel putin o punga de lichid masurand 2 sau mai multi cm in
inaltime. Se noteaza cu 0 cand nu se poate masura o astfel de
punga. Volumul normal de lichid amniotic atinge un varf de ~750ml
la 32 de saptamani de sarcina, ramane stabil pana la 40 de
saptamani, si apoi scade la ~400ml la 42 saptamani. Lichid amniotic
in exces (hidramnios) se poate intalni la mamele cu diabet, cand
volumul poate ajunge pana la 1700ml-1900ml. Oligoamniosul se
defineste cand volumul de lichid amniotic este de ~300ml. Lichidul
amniotic este produs cand fatul urineaza si prin secretile
plamanului fetal. Volumul de lichid amniotic este controlat prin
inghititurile fetale si reabsorbtia prin membrane. Indexul de
lichid amniotic(AFI) este folosit de asemenea entru aprecierea
cantitatii de lichid. Prin aceasta metoda, se masoara cea mai mare
coloana de lichid din cele patru cadrane ale uterului. Datorita
rolului pe care il joaca fatul in productia si controlul lichidului
amniotic, acesta reprezinta unul din parametrii de apreciere a
starii de bine a fatului.
Variabilitatea batailor cordului fetal se apreciaza prin testul
de non-stres. In mod normal frecventa cardiaca a fatului prezinta
variatii. Acceleratii sau cresteri ale frecventei cardiace fetale
se observa de obicei ca raspuns la miscarile fetale. Un scor de 2
este atribuit daca se observa doua sau mai multe acceleratii de cel
putin 15 batai pe minut care dureaza cel putin 15 secunde in timpul
celor 30 de minute de test. Se noteaza cu 0 daca se observa mai
utin de 2 acceleratii in 30 de minute.
SUBIECTE GINECOLOGIE
1.Sterilitatea, infertilitatea def., clasificareSterilitatea
este incapacitatea unui individ de a concepe. Aceasta stare este
ireversibila, neputand fi corectata prin nici un
tratament.Infertilitatea, pentru un cuplu, este incapacitatea ca
femeia sa ramana gravida, sau sa dea nastere unui copil viu sau
viabil in interval de 1 an (sau 2).Un cuplu este considerat steril
dac ntr-un interval de 2 ani , fr a apela la mijloace
contraceptive, femeia nu rmne gravidSterilitatea este considerate:-
Primara in cadrul cuplului nu a fost inregistrata nici o sarcina de
la constituirea lui.- Secundara daca pe parcursul a 2 ani de la
ultima sarcina, femeia nu ramane din nou gravida.
2.Etape de diagnostic n infertilitatea feminineEtape de
diagnostic in infertilitatea feminina- etapa I consult, evaluare
generala a celor 2 genitori:- spermograma- dozari hormonale-
determinarea ovulatiei- examenul glerei cervicale- etapa II
investigatii mai agresive:- histerosalpingografie- laparoscopie-
investigatii hormonale complexe (progesteron, estrogeni, FSH, LH,
prolactina, TSH)- Histerosalpingografia- este o metoda de
vizualizare radiologica a tractului genital prin injectarea unei
substante de contrast.- Evidentiaza aspectul si permeabilitatea
cavitatii uterine, trompelor si colului uterin- Laparoscopia-
determina aspectul anatomic al trompei, ovarului si peritoneului-
determina caracteristicile functionale ale trompei si ovarului, mai
ales in perioada ovulatorie.- Biopsia de endometru- reflecta
impregnarea hormonala a receptorului uterin, fiind util in dg.
disfunctiei estroprogestative.
3.SpermogramaSpermogramaEste investigatia de baza in stabilirea
rolului barbatului in infertilitate.Apreciaza:- volumul spermatic
(normal 2-5 ml)- concentratia de spermatozoizi (normal 60 -200
mil/ml)Scaderea acestora defineste: -Oligospermie moderata 40 -60
mil/ml- Oligospermie medie 20 40 mil/ml - Oligospermie severa -
< 20 mil/ml - Azoospermie absenta spermatozoizilor
- mobilitatea imediata normal 80%scaderea ei defineste:-
astenospermie moderata 50 -70 %- astenospermie severa sub 50%-
necrospermie absenta mobilitatii- spermocitograma ( studiul formei
)- normala 80%- teratospermie - < 80 %- teratospermie severa
< 60 %- dozarea fructozei - normal 200 300 mg/ml
4. Tratamentul infertitlitatiiInfertilitatea beneficiaza de
numeroase metode de tratament in functie de factorii etiologici
implicati in geneza acesteia.
- Sterilitatea de origine vaginala:- tratamentul
vulvo-vaginitelor- normalizarea pH-ului- ameliorarea troficitatii
vaginale (cu estrogeni)- tratamentul chirurgical al
malformatiilorSterilitatea cervicala:- tratamentul cervicitelor-
electrocauterizarea- dilatarea colului in stenoze, sinechii-
tratamentul chirurgical in malformatii- tratament hormonal pentru
ameliorarea glerei (estrogeni)- in incompatibilitatea imunologica,
glera impermeabila, stenoza cervicala se practica inseminare
artificiala cu sperma sotuluiSterilitatea uterina:- tratamentul
endometritelor- tratament chirurgical in malformatii, modificari de
statica, fibrom uterin- tratamentul endometriozei: chirurgical sau
hormonal (analogi de GnRH, Danazol, Linestrenol)- tratamentul
sinechiilor prin debridare, sterilet, estrogeniSterilitatea de
origine tubara:-tratamentul inflamatiilor ( antibiotice,
antiinflamatorii, cura balneara )- instilatii utero-tubare cu
antibiotice, antiinflamatorii- tratament chirurgical- fertilizare
in vitro si embriotransfer (FIV-ET)Sterilitatea ovariana:-
tratament chirurgical- tratament hormonal- stimularea ovulatiei
(clostilbegyt, gonadotrofina umana menopauza, pregnyl pentru
declansarea ovulatiei)Sterilitatea masculina:- se trateaza
oligoastenospermia- se utilizeaza sperma de la donator
5.Ciclul menstrual def., considerente fiziologiceCiclul
menstrual Ciclul menstrual reprezint succesiunea periodic a unor
modificri morfo-funcionale care intereseaz aparatul genital
feminin, pe parcursul cruia se formeaz ovulul (gametul) apt pentru
fecundare. Dup constituire , ovulului i sunt asigurate condiiile de
a se nida I a se dezvolta n continuare.Modificrile ciclice
intereseaz: - axul hipotalamio-hipofizo-ovarian,- tractul genital
feminin i - unii receptori ai steroizilor sexuali.Modificrile se
succed periodic.Ciclul menstrual debuteaz o dat cu prima zi a
sngerrii menstruale i se ncheie n preziua sngerrii menstruale
urmtoare. Durata sa medie este de 28 de zile.La jumtatea ciclului
ntre zilele 10-14 are loc ovulaia. Ovulaia divide ciclul menstrual
n 2 faze distincte:- faza folicular- faza lutealFaza folicularPe
parcursul fazei foliculare a ciclului menstrual are loc creterea,
dezvoltarea i maturizarea folicular. Secreia ovarian este
reprezentat aproape exclusiv de ctre estrogeni.Endometrul parcurge
stadiul proliferativ.Imediat dup ovulaie, se constituie corpul
galben menstrual.
Faza lutealn faza luteal ovarul secret estrogeni i
progesteron.Endometrul parcurge etapa secretorie
6.Evenimente ce survin pe parcursul cicluluiPrincipalele
evenimente ce survin pe parcursul ciclului menstrual sunt
reprezentate de:- La nivelul ovarelor - maturarea folicular i
eliberarea ovulului -producia de hormoni ovarieni
estrogeni,progesteron, testosteron- La nivelul tractului genital
feminin- modificri ale trompelor uterine i ale glerei cervicale
implicate indirect n transportul ovulului i fecundaie- modificri
ale endometrului destinate s asigure nidaia i fecundarea oului- La
nivelul axului hipotalamo-hipofizar- secreia releasing-hormonilor i
a gonadotrofinelorEstrogenii (E)n faza folicular estrogenii sunt
sintetizai de ctre foliculii n cretere. n faza luteal corpul galben
asigur producia de E.Tipuri de estrogeni:- 17- estradiolul (cel mai
activ biologic)- estrona- estriolulProgesteronul (P)Este produs de
ctre corpul galben menstrual, iar n sarcin de ctre corpul galben
gestaional i de ctre placent.Nivelurile plasmatice sunt reduse n
prima parte a ciclului, pentru a crete n momentul ovulaiei i a se
menine n platou pe toat perioada de aciune a corpului galben
menstrual. Nivelul P plasmatic scade semnificativ n intervalul
imediat premergtor menstrelor.E i P au ca sediu principal de
metabolizare ficatul.Androgeniin sngele femeii pot fi identificai i
androgeni, dintre care: - testosteronul -
dehidroepiandrosteron(DHEA).Uneori (sd. ovarelor polichistice)
androgenii sunt crescui, producnd virilitate.
7.Pubertatea, adolescentaPUBERTATEAEste definit ca o perioad a
ontogenezei caracterizat de un ansamblu de fenomene biologice,
morfologice i psihologice n urma crora individul devine apt s se
reproduc.Fenomenele pubertare se ealoneaz pe o perioad de mai muli
ani:- puseul de cretere- dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare- instalarea sngerrilor menstruale- instalarea ciclurilor
ovulatorii.
n ara noastr, pubertatea se deruleaz n general ntre 11 i 15 ani
la fete.Menarha reprezint momentul instalrii sngerrilor menstruale
i apare n jurul vrstei de 12-13 ani.
Adolescena este definit ca perioada ce se interpune ntre etapa
copilriei i perioada adul