PTIL/PSA Styring av risiko i endringsprosesser – fra «etter snar» til «føre var» Petroleumstilsynets erfaringer fra revisjoner og granskinger ESRA 12.mars 2013 Jorunn Elise Tharaldsen Sjefingeniør/PhD Arbeidsmiljø/Organisatorisk sikkerhet Petroleumstilsynet
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PTILPSA
Styring av risiko i endringsprosesser ndash
fra laquoetter snarraquo til laquofoslashre varraquo
Petroleumstilsynets erfaringer fra revisjoner og granskinger
ESRA 12mars 2013
Jorunn Elise Tharaldsen
SjefingenioslashrPhD
ArbeidsmiljoslashOrganisatorisk sikkerhet
Petroleumstilsynet
PTILPSA
Disposisjon
bull Innledning ndash Hvorfor er Ptil opptatt av endringsstyring - Varingrt utgangspunkt i revisjoner
- Eksempler paring revisjoner
- Regelverkskrav
- Tilnaeligrming ndash risikostyring og faser
bull Forskningslitteraturen ndash endringsprosessers betydning
bull Eksempler fra to revisjoner av endringsprosesser
bull Eksempler fra to studier av granskingsrapporter
bull Eksempler fra noen utvalgte hendelser og storulykker
bull Oppsummering
PTILPSA
Innledning
Hvorfor er vi opptatt av dette
bull Endringsprosessers konsekvenser for risiko og HMS-nivaring
bull Gir endrede forutsetninger for risikoanalyser og risikonivaring
bull Tar oppmerksomhet amp paringvirker ansattes mulighet til aring jobbe sikkert
bull Funn fra granskinger nasjonalt og internasjonalt Endringsprosesser paringvirker storulykkesrisiko
bull Funn fra tilsyn tilsier at det er vanskelig aring dokumentere effekt paring storulykkesrisiko men at de paringvirker ansattes opplevde sikkerhet
bull Kontekst og drivere for endring veldig forskjellig - vi forventer en forbedring av HMS nivaring
bull Viktig aring skille mellom organisatoriske endringsprosesser og operative endringsprosesser
Mange snakker om det men hvordan faring det til i praksis - Utfordring i organisatoriske endringsprosesser Hvordan sikre tilstrekkelig endringskapasitet
opprettholde denne kapasiteten og evaluere konsekvensene av endringene
- Operativ endringsstyring ndash holde oversikt justere underveis og (re)vurdere endringenes konsekvens for risiko
PTILPSA
Ptils utgangspunkt
bull Opprettholde og videreutvikle (forbedre) HMS baringde under og etter endringsprosessen(e)
bull Arbeidstakermedvirkning i alle faser
bull Forsvarlig virksomhet risikoreduksjon HMS kultur
bull Sikre et kvalifisert beslutningsgrunnlag forut for beslutninger
bull Planlegging
bull Arbeidsprosesser
bull Helhetlig vurdering og analyser av bemannings- og kompetansebehov
bull Analyser av konsekvenser for sikkerhet og arbeidsmiljoslash
bull Klargjoslashring av forutsetninger for ny organisasjon
bull Planlegging og styring av selve endringsprosessen ndash med gjennomfoslashring av noslashdvendige kompenserende tiltak
bull Oppfoslashlging og forbedring
PTILPSA
Eksempler paring revisjoner av
endringsprosesser
bull Fusjoner
bull Fra hierarkisk til lagbaserte organisasjoner
bull Fjernoperering (periodevis) bemanning flytting av funksjoner til land
bull Teknologiske endringer
bull Modeller for styring av vedlikehold
bull Rotasjonsmodeller ndash personell rotasjon mellom innretninger og felt
bull Nedbemanningsprosesser
bull Nye mat- og renholdskonsepter
bull Nye organisasjonsformer (konsortium) nye aktoslashrer og nye kontrakter
bull Forlenget driftlevetid
bull Osv
PTILPSA
Sentral regelverksforankring ndash
endringsprosesser og styring av endring
Krav til arbeidstakermedvirkning herunder endringsprosesser
bull AML ndash krav om at arbeidstakerne skal delta i utviklingsarbeid som angaringr organiseringen av arbeidet
bull AML ndash arbeidsmiljoslashutvalg skal behandle planer som kan faring vesentlig betydning for arbeidsmiljoslashet saring som planer om hellip rasjonalisering arbeidsprosesser mv
bull Rammeforskriften sect 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning har krav om medvirkning i saker som har betydning for arbeidsmiljoslashet og sikkerheten i virksomheten i alle faser av petroleumsvirksomheten (organisasjonsendringer er eksplisitt nevnt ndash det boslashr utarbeides planer for medvirkning)
bull Styringsforskriften sect 11 om beslutningsunderlag og beslutningskriterier
bull Styringsforskriften sect 13 om arbeidsprosesser
bull Styringsforskriften sect 14 om bemanning og kompetanse
bull Styringsforskriften sect 16 om generelle krav til analyser
bull Styringsforskriften sect 17 om Risikoanalyser og beredskapsanalyser har krav om kvantitative risiko- og beredskapsanalyser Endres forutsetningene i eksisterende analyser maring disse oppdateres
bull Styringsforskriften sect 18 om analyse av arbeidsmiljoslash har krav om at det skal utfoslashres noslashdvendige analyser som sikrer et forsvarlig arbeidsmiljoslash og gir beslutningsstoslashtte ved valg av tekniske operasjonelle og organisatoriske loslashsninger
PTILPSA
Typiske faser i en endringsprosess
Faser i en
endringsprosess
Initiativfasen Planleggingsfasen Gjennomfoslashringsfasen Oppfoslashlgingsfasen
Oppfoslashlgingsfasen er
tiden etter at endringene
er blitt implementert
Gjennomfoslashringsfasen er
perioden fra man har tatt
en beslutning om
gjennomfoslashring til
endringene er
implementert
Planleggingsfasen er
fasen hvor man gjoslashr det
noslashdvendige forarbeidet
for aring gjennomfoslashre en
endringsprosess Denne
fasen er tiden fra man
setter i gang et arbeid til
man har utarbeidet
beslutningsgrunnlaget og
tatt beslutningen om aring
gjennomfoslashre eller om
ikke aring gjennomfoslashre
endringene
Fasen fra en ide om
endring oppstaringr til
man setter i gang en
prosess for aring utrede
prosjektet videre
Eksempler paring
tematikk
bull Kontekst
bull Drivere for
endring
(kapitalgevinster
effektivisering
HMS osv)
Besk
rivelse av
fasen
PTILPSA
Viktige elementer i god styring
Planlegging
Gjennomfoslashring
Oppfoslashlging og forbedring
Ressurser og prosesser
Premisser Resultat
PTILPSA
a) Skaper verdier b) Integrert del av
organisasjonens prosesser
c) Inngaringr i beslutningstaking
d) Gjelder eksplisitt usikkerhet
e) Systematisk tidsriktig og strukturert prosess
f) Bygger paring best tilgjengelig informasjon
g) Skreddersydd prosess h) Tar hensyn til
menneskelige og kulturelle faktorer
i) Aringpen og inkluderende prosess
j) Dynamisk og iterativ prosess som er mottakelig for endringer
k) Tilrettelegger for kontinuerlig forbedring i organisasjonen
PRINSIPPER
RAMMEVERK
Mandag og forpliktelse
Utvikling av rammeverk for
aring styre risiko
Risikovurdering
PROSESS Ko
mm
un
ikas
jon
og
kon
sult
asjo
n
Ove
rvaringk
ing
og
gjen
no
mgaring
else
Bestemmelse av kontekst
Risikoidentifisering
Risikoanalyse
Risikoevaluering
Risikoharingndtering
Iverksetting av
risikostyring
Overvaringking og gjennomgaringelse
av rammeverket
Kontinuerlig forbedring av rammeverket
FORHOLDET MELLOM PRINSIPPENE RAMMEVERKET OG PROSESSEN FOR RISIKOSTYRING
PTILPSA
Hva karakteriserer en god
endringsprosess
bull Gode forutsetninger
bull Godt planlagt
bull Godt gjennomfoslashrt
bull Godt fulgt opp
God styring
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Disposisjon
bull Innledning ndash Hvorfor er Ptil opptatt av endringsstyring - Varingrt utgangspunkt i revisjoner
- Eksempler paring revisjoner
- Regelverkskrav
- Tilnaeligrming ndash risikostyring og faser
bull Forskningslitteraturen ndash endringsprosessers betydning
bull Eksempler fra to revisjoner av endringsprosesser
bull Eksempler fra to studier av granskingsrapporter
bull Eksempler fra noen utvalgte hendelser og storulykker
bull Oppsummering
PTILPSA
Innledning
Hvorfor er vi opptatt av dette
bull Endringsprosessers konsekvenser for risiko og HMS-nivaring
bull Gir endrede forutsetninger for risikoanalyser og risikonivaring
bull Tar oppmerksomhet amp paringvirker ansattes mulighet til aring jobbe sikkert
bull Funn fra granskinger nasjonalt og internasjonalt Endringsprosesser paringvirker storulykkesrisiko
bull Funn fra tilsyn tilsier at det er vanskelig aring dokumentere effekt paring storulykkesrisiko men at de paringvirker ansattes opplevde sikkerhet
bull Kontekst og drivere for endring veldig forskjellig - vi forventer en forbedring av HMS nivaring
bull Viktig aring skille mellom organisatoriske endringsprosesser og operative endringsprosesser
Mange snakker om det men hvordan faring det til i praksis - Utfordring i organisatoriske endringsprosesser Hvordan sikre tilstrekkelig endringskapasitet
opprettholde denne kapasiteten og evaluere konsekvensene av endringene
- Operativ endringsstyring ndash holde oversikt justere underveis og (re)vurdere endringenes konsekvens for risiko
PTILPSA
Ptils utgangspunkt
bull Opprettholde og videreutvikle (forbedre) HMS baringde under og etter endringsprosessen(e)
bull Arbeidstakermedvirkning i alle faser
bull Forsvarlig virksomhet risikoreduksjon HMS kultur
bull Sikre et kvalifisert beslutningsgrunnlag forut for beslutninger
bull Planlegging
bull Arbeidsprosesser
bull Helhetlig vurdering og analyser av bemannings- og kompetansebehov
bull Analyser av konsekvenser for sikkerhet og arbeidsmiljoslash
bull Klargjoslashring av forutsetninger for ny organisasjon
bull Planlegging og styring av selve endringsprosessen ndash med gjennomfoslashring av noslashdvendige kompenserende tiltak
bull Oppfoslashlging og forbedring
PTILPSA
Eksempler paring revisjoner av
endringsprosesser
bull Fusjoner
bull Fra hierarkisk til lagbaserte organisasjoner
bull Fjernoperering (periodevis) bemanning flytting av funksjoner til land
bull Teknologiske endringer
bull Modeller for styring av vedlikehold
bull Rotasjonsmodeller ndash personell rotasjon mellom innretninger og felt
bull Nedbemanningsprosesser
bull Nye mat- og renholdskonsepter
bull Nye organisasjonsformer (konsortium) nye aktoslashrer og nye kontrakter
bull Forlenget driftlevetid
bull Osv
PTILPSA
Sentral regelverksforankring ndash
endringsprosesser og styring av endring
Krav til arbeidstakermedvirkning herunder endringsprosesser
bull AML ndash krav om at arbeidstakerne skal delta i utviklingsarbeid som angaringr organiseringen av arbeidet
bull AML ndash arbeidsmiljoslashutvalg skal behandle planer som kan faring vesentlig betydning for arbeidsmiljoslashet saring som planer om hellip rasjonalisering arbeidsprosesser mv
bull Rammeforskriften sect 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning har krav om medvirkning i saker som har betydning for arbeidsmiljoslashet og sikkerheten i virksomheten i alle faser av petroleumsvirksomheten (organisasjonsendringer er eksplisitt nevnt ndash det boslashr utarbeides planer for medvirkning)
bull Styringsforskriften sect 11 om beslutningsunderlag og beslutningskriterier
bull Styringsforskriften sect 13 om arbeidsprosesser
bull Styringsforskriften sect 14 om bemanning og kompetanse
bull Styringsforskriften sect 16 om generelle krav til analyser
bull Styringsforskriften sect 17 om Risikoanalyser og beredskapsanalyser har krav om kvantitative risiko- og beredskapsanalyser Endres forutsetningene i eksisterende analyser maring disse oppdateres
bull Styringsforskriften sect 18 om analyse av arbeidsmiljoslash har krav om at det skal utfoslashres noslashdvendige analyser som sikrer et forsvarlig arbeidsmiljoslash og gir beslutningsstoslashtte ved valg av tekniske operasjonelle og organisatoriske loslashsninger
PTILPSA
Typiske faser i en endringsprosess
Faser i en
endringsprosess
Initiativfasen Planleggingsfasen Gjennomfoslashringsfasen Oppfoslashlgingsfasen
Oppfoslashlgingsfasen er
tiden etter at endringene
er blitt implementert
Gjennomfoslashringsfasen er
perioden fra man har tatt
en beslutning om
gjennomfoslashring til
endringene er
implementert
Planleggingsfasen er
fasen hvor man gjoslashr det
noslashdvendige forarbeidet
for aring gjennomfoslashre en
endringsprosess Denne
fasen er tiden fra man
setter i gang et arbeid til
man har utarbeidet
beslutningsgrunnlaget og
tatt beslutningen om aring
gjennomfoslashre eller om
ikke aring gjennomfoslashre
endringene
Fasen fra en ide om
endring oppstaringr til
man setter i gang en
prosess for aring utrede
prosjektet videre
Eksempler paring
tematikk
bull Kontekst
bull Drivere for
endring
(kapitalgevinster
effektivisering
HMS osv)
Besk
rivelse av
fasen
PTILPSA
Viktige elementer i god styring
Planlegging
Gjennomfoslashring
Oppfoslashlging og forbedring
Ressurser og prosesser
Premisser Resultat
PTILPSA
a) Skaper verdier b) Integrert del av
organisasjonens prosesser
c) Inngaringr i beslutningstaking
d) Gjelder eksplisitt usikkerhet
e) Systematisk tidsriktig og strukturert prosess
f) Bygger paring best tilgjengelig informasjon
g) Skreddersydd prosess h) Tar hensyn til
menneskelige og kulturelle faktorer
i) Aringpen og inkluderende prosess
j) Dynamisk og iterativ prosess som er mottakelig for endringer
k) Tilrettelegger for kontinuerlig forbedring i organisasjonen
PRINSIPPER
RAMMEVERK
Mandag og forpliktelse
Utvikling av rammeverk for
aring styre risiko
Risikovurdering
PROSESS Ko
mm
un
ikas
jon
og
kon
sult
asjo
n
Ove
rvaringk
ing
og
gjen
no
mgaring
else
Bestemmelse av kontekst
Risikoidentifisering
Risikoanalyse
Risikoevaluering
Risikoharingndtering
Iverksetting av
risikostyring
Overvaringking og gjennomgaringelse
av rammeverket
Kontinuerlig forbedring av rammeverket
FORHOLDET MELLOM PRINSIPPENE RAMMEVERKET OG PROSESSEN FOR RISIKOSTYRING
PTILPSA
Hva karakteriserer en god
endringsprosess
bull Gode forutsetninger
bull Godt planlagt
bull Godt gjennomfoslashrt
bull Godt fulgt opp
God styring
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Innledning
Hvorfor er vi opptatt av dette
bull Endringsprosessers konsekvenser for risiko og HMS-nivaring
bull Gir endrede forutsetninger for risikoanalyser og risikonivaring
bull Tar oppmerksomhet amp paringvirker ansattes mulighet til aring jobbe sikkert
bull Funn fra granskinger nasjonalt og internasjonalt Endringsprosesser paringvirker storulykkesrisiko
bull Funn fra tilsyn tilsier at det er vanskelig aring dokumentere effekt paring storulykkesrisiko men at de paringvirker ansattes opplevde sikkerhet
bull Kontekst og drivere for endring veldig forskjellig - vi forventer en forbedring av HMS nivaring
bull Viktig aring skille mellom organisatoriske endringsprosesser og operative endringsprosesser
Mange snakker om det men hvordan faring det til i praksis - Utfordring i organisatoriske endringsprosesser Hvordan sikre tilstrekkelig endringskapasitet
opprettholde denne kapasiteten og evaluere konsekvensene av endringene
- Operativ endringsstyring ndash holde oversikt justere underveis og (re)vurdere endringenes konsekvens for risiko
PTILPSA
Ptils utgangspunkt
bull Opprettholde og videreutvikle (forbedre) HMS baringde under og etter endringsprosessen(e)
bull Arbeidstakermedvirkning i alle faser
bull Forsvarlig virksomhet risikoreduksjon HMS kultur
bull Sikre et kvalifisert beslutningsgrunnlag forut for beslutninger
bull Planlegging
bull Arbeidsprosesser
bull Helhetlig vurdering og analyser av bemannings- og kompetansebehov
bull Analyser av konsekvenser for sikkerhet og arbeidsmiljoslash
bull Klargjoslashring av forutsetninger for ny organisasjon
bull Planlegging og styring av selve endringsprosessen ndash med gjennomfoslashring av noslashdvendige kompenserende tiltak
bull Oppfoslashlging og forbedring
PTILPSA
Eksempler paring revisjoner av
endringsprosesser
bull Fusjoner
bull Fra hierarkisk til lagbaserte organisasjoner
bull Fjernoperering (periodevis) bemanning flytting av funksjoner til land
bull Teknologiske endringer
bull Modeller for styring av vedlikehold
bull Rotasjonsmodeller ndash personell rotasjon mellom innretninger og felt
bull Nedbemanningsprosesser
bull Nye mat- og renholdskonsepter
bull Nye organisasjonsformer (konsortium) nye aktoslashrer og nye kontrakter
bull Forlenget driftlevetid
bull Osv
PTILPSA
Sentral regelverksforankring ndash
endringsprosesser og styring av endring
Krav til arbeidstakermedvirkning herunder endringsprosesser
bull AML ndash krav om at arbeidstakerne skal delta i utviklingsarbeid som angaringr organiseringen av arbeidet
bull AML ndash arbeidsmiljoslashutvalg skal behandle planer som kan faring vesentlig betydning for arbeidsmiljoslashet saring som planer om hellip rasjonalisering arbeidsprosesser mv
bull Rammeforskriften sect 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning har krav om medvirkning i saker som har betydning for arbeidsmiljoslashet og sikkerheten i virksomheten i alle faser av petroleumsvirksomheten (organisasjonsendringer er eksplisitt nevnt ndash det boslashr utarbeides planer for medvirkning)
bull Styringsforskriften sect 11 om beslutningsunderlag og beslutningskriterier
bull Styringsforskriften sect 13 om arbeidsprosesser
bull Styringsforskriften sect 14 om bemanning og kompetanse
bull Styringsforskriften sect 16 om generelle krav til analyser
bull Styringsforskriften sect 17 om Risikoanalyser og beredskapsanalyser har krav om kvantitative risiko- og beredskapsanalyser Endres forutsetningene i eksisterende analyser maring disse oppdateres
bull Styringsforskriften sect 18 om analyse av arbeidsmiljoslash har krav om at det skal utfoslashres noslashdvendige analyser som sikrer et forsvarlig arbeidsmiljoslash og gir beslutningsstoslashtte ved valg av tekniske operasjonelle og organisatoriske loslashsninger
PTILPSA
Typiske faser i en endringsprosess
Faser i en
endringsprosess
Initiativfasen Planleggingsfasen Gjennomfoslashringsfasen Oppfoslashlgingsfasen
Oppfoslashlgingsfasen er
tiden etter at endringene
er blitt implementert
Gjennomfoslashringsfasen er
perioden fra man har tatt
en beslutning om
gjennomfoslashring til
endringene er
implementert
Planleggingsfasen er
fasen hvor man gjoslashr det
noslashdvendige forarbeidet
for aring gjennomfoslashre en
endringsprosess Denne
fasen er tiden fra man
setter i gang et arbeid til
man har utarbeidet
beslutningsgrunnlaget og
tatt beslutningen om aring
gjennomfoslashre eller om
ikke aring gjennomfoslashre
endringene
Fasen fra en ide om
endring oppstaringr til
man setter i gang en
prosess for aring utrede
prosjektet videre
Eksempler paring
tematikk
bull Kontekst
bull Drivere for
endring
(kapitalgevinster
effektivisering
HMS osv)
Besk
rivelse av
fasen
PTILPSA
Viktige elementer i god styring
Planlegging
Gjennomfoslashring
Oppfoslashlging og forbedring
Ressurser og prosesser
Premisser Resultat
PTILPSA
a) Skaper verdier b) Integrert del av
organisasjonens prosesser
c) Inngaringr i beslutningstaking
d) Gjelder eksplisitt usikkerhet
e) Systematisk tidsriktig og strukturert prosess
f) Bygger paring best tilgjengelig informasjon
g) Skreddersydd prosess h) Tar hensyn til
menneskelige og kulturelle faktorer
i) Aringpen og inkluderende prosess
j) Dynamisk og iterativ prosess som er mottakelig for endringer
k) Tilrettelegger for kontinuerlig forbedring i organisasjonen
PRINSIPPER
RAMMEVERK
Mandag og forpliktelse
Utvikling av rammeverk for
aring styre risiko
Risikovurdering
PROSESS Ko
mm
un
ikas
jon
og
kon
sult
asjo
n
Ove
rvaringk
ing
og
gjen
no
mgaring
else
Bestemmelse av kontekst
Risikoidentifisering
Risikoanalyse
Risikoevaluering
Risikoharingndtering
Iverksetting av
risikostyring
Overvaringking og gjennomgaringelse
av rammeverket
Kontinuerlig forbedring av rammeverket
FORHOLDET MELLOM PRINSIPPENE RAMMEVERKET OG PROSESSEN FOR RISIKOSTYRING
PTILPSA
Hva karakteriserer en god
endringsprosess
bull Gode forutsetninger
bull Godt planlagt
bull Godt gjennomfoslashrt
bull Godt fulgt opp
God styring
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Ptils utgangspunkt
bull Opprettholde og videreutvikle (forbedre) HMS baringde under og etter endringsprosessen(e)
bull Arbeidstakermedvirkning i alle faser
bull Forsvarlig virksomhet risikoreduksjon HMS kultur
bull Sikre et kvalifisert beslutningsgrunnlag forut for beslutninger
bull Planlegging
bull Arbeidsprosesser
bull Helhetlig vurdering og analyser av bemannings- og kompetansebehov
bull Analyser av konsekvenser for sikkerhet og arbeidsmiljoslash
bull Klargjoslashring av forutsetninger for ny organisasjon
bull Planlegging og styring av selve endringsprosessen ndash med gjennomfoslashring av noslashdvendige kompenserende tiltak
bull Oppfoslashlging og forbedring
PTILPSA
Eksempler paring revisjoner av
endringsprosesser
bull Fusjoner
bull Fra hierarkisk til lagbaserte organisasjoner
bull Fjernoperering (periodevis) bemanning flytting av funksjoner til land
bull Teknologiske endringer
bull Modeller for styring av vedlikehold
bull Rotasjonsmodeller ndash personell rotasjon mellom innretninger og felt
bull Nedbemanningsprosesser
bull Nye mat- og renholdskonsepter
bull Nye organisasjonsformer (konsortium) nye aktoslashrer og nye kontrakter
bull Forlenget driftlevetid
bull Osv
PTILPSA
Sentral regelverksforankring ndash
endringsprosesser og styring av endring
Krav til arbeidstakermedvirkning herunder endringsprosesser
bull AML ndash krav om at arbeidstakerne skal delta i utviklingsarbeid som angaringr organiseringen av arbeidet
bull AML ndash arbeidsmiljoslashutvalg skal behandle planer som kan faring vesentlig betydning for arbeidsmiljoslashet saring som planer om hellip rasjonalisering arbeidsprosesser mv
bull Rammeforskriften sect 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning har krav om medvirkning i saker som har betydning for arbeidsmiljoslashet og sikkerheten i virksomheten i alle faser av petroleumsvirksomheten (organisasjonsendringer er eksplisitt nevnt ndash det boslashr utarbeides planer for medvirkning)
bull Styringsforskriften sect 11 om beslutningsunderlag og beslutningskriterier
bull Styringsforskriften sect 13 om arbeidsprosesser
bull Styringsforskriften sect 14 om bemanning og kompetanse
bull Styringsforskriften sect 16 om generelle krav til analyser
bull Styringsforskriften sect 17 om Risikoanalyser og beredskapsanalyser har krav om kvantitative risiko- og beredskapsanalyser Endres forutsetningene i eksisterende analyser maring disse oppdateres
bull Styringsforskriften sect 18 om analyse av arbeidsmiljoslash har krav om at det skal utfoslashres noslashdvendige analyser som sikrer et forsvarlig arbeidsmiljoslash og gir beslutningsstoslashtte ved valg av tekniske operasjonelle og organisatoriske loslashsninger
PTILPSA
Typiske faser i en endringsprosess
Faser i en
endringsprosess
Initiativfasen Planleggingsfasen Gjennomfoslashringsfasen Oppfoslashlgingsfasen
Oppfoslashlgingsfasen er
tiden etter at endringene
er blitt implementert
Gjennomfoslashringsfasen er
perioden fra man har tatt
en beslutning om
gjennomfoslashring til
endringene er
implementert
Planleggingsfasen er
fasen hvor man gjoslashr det
noslashdvendige forarbeidet
for aring gjennomfoslashre en
endringsprosess Denne
fasen er tiden fra man
setter i gang et arbeid til
man har utarbeidet
beslutningsgrunnlaget og
tatt beslutningen om aring
gjennomfoslashre eller om
ikke aring gjennomfoslashre
endringene
Fasen fra en ide om
endring oppstaringr til
man setter i gang en
prosess for aring utrede
prosjektet videre
Eksempler paring
tematikk
bull Kontekst
bull Drivere for
endring
(kapitalgevinster
effektivisering
HMS osv)
Besk
rivelse av
fasen
PTILPSA
Viktige elementer i god styring
Planlegging
Gjennomfoslashring
Oppfoslashlging og forbedring
Ressurser og prosesser
Premisser Resultat
PTILPSA
a) Skaper verdier b) Integrert del av
organisasjonens prosesser
c) Inngaringr i beslutningstaking
d) Gjelder eksplisitt usikkerhet
e) Systematisk tidsriktig og strukturert prosess
f) Bygger paring best tilgjengelig informasjon
g) Skreddersydd prosess h) Tar hensyn til
menneskelige og kulturelle faktorer
i) Aringpen og inkluderende prosess
j) Dynamisk og iterativ prosess som er mottakelig for endringer
k) Tilrettelegger for kontinuerlig forbedring i organisasjonen
PRINSIPPER
RAMMEVERK
Mandag og forpliktelse
Utvikling av rammeverk for
aring styre risiko
Risikovurdering
PROSESS Ko
mm
un
ikas
jon
og
kon
sult
asjo
n
Ove
rvaringk
ing
og
gjen
no
mgaring
else
Bestemmelse av kontekst
Risikoidentifisering
Risikoanalyse
Risikoevaluering
Risikoharingndtering
Iverksetting av
risikostyring
Overvaringking og gjennomgaringelse
av rammeverket
Kontinuerlig forbedring av rammeverket
FORHOLDET MELLOM PRINSIPPENE RAMMEVERKET OG PROSESSEN FOR RISIKOSTYRING
PTILPSA
Hva karakteriserer en god
endringsprosess
bull Gode forutsetninger
bull Godt planlagt
bull Godt gjennomfoslashrt
bull Godt fulgt opp
God styring
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Eksempler paring revisjoner av
endringsprosesser
bull Fusjoner
bull Fra hierarkisk til lagbaserte organisasjoner
bull Fjernoperering (periodevis) bemanning flytting av funksjoner til land
bull Teknologiske endringer
bull Modeller for styring av vedlikehold
bull Rotasjonsmodeller ndash personell rotasjon mellom innretninger og felt
bull Nedbemanningsprosesser
bull Nye mat- og renholdskonsepter
bull Nye organisasjonsformer (konsortium) nye aktoslashrer og nye kontrakter
bull Forlenget driftlevetid
bull Osv
PTILPSA
Sentral regelverksforankring ndash
endringsprosesser og styring av endring
Krav til arbeidstakermedvirkning herunder endringsprosesser
bull AML ndash krav om at arbeidstakerne skal delta i utviklingsarbeid som angaringr organiseringen av arbeidet
bull AML ndash arbeidsmiljoslashutvalg skal behandle planer som kan faring vesentlig betydning for arbeidsmiljoslashet saring som planer om hellip rasjonalisering arbeidsprosesser mv
bull Rammeforskriften sect 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning har krav om medvirkning i saker som har betydning for arbeidsmiljoslashet og sikkerheten i virksomheten i alle faser av petroleumsvirksomheten (organisasjonsendringer er eksplisitt nevnt ndash det boslashr utarbeides planer for medvirkning)
bull Styringsforskriften sect 11 om beslutningsunderlag og beslutningskriterier
bull Styringsforskriften sect 13 om arbeidsprosesser
bull Styringsforskriften sect 14 om bemanning og kompetanse
bull Styringsforskriften sect 16 om generelle krav til analyser
bull Styringsforskriften sect 17 om Risikoanalyser og beredskapsanalyser har krav om kvantitative risiko- og beredskapsanalyser Endres forutsetningene i eksisterende analyser maring disse oppdateres
bull Styringsforskriften sect 18 om analyse av arbeidsmiljoslash har krav om at det skal utfoslashres noslashdvendige analyser som sikrer et forsvarlig arbeidsmiljoslash og gir beslutningsstoslashtte ved valg av tekniske operasjonelle og organisatoriske loslashsninger
PTILPSA
Typiske faser i en endringsprosess
Faser i en
endringsprosess
Initiativfasen Planleggingsfasen Gjennomfoslashringsfasen Oppfoslashlgingsfasen
Oppfoslashlgingsfasen er
tiden etter at endringene
er blitt implementert
Gjennomfoslashringsfasen er
perioden fra man har tatt
en beslutning om
gjennomfoslashring til
endringene er
implementert
Planleggingsfasen er
fasen hvor man gjoslashr det
noslashdvendige forarbeidet
for aring gjennomfoslashre en
endringsprosess Denne
fasen er tiden fra man
setter i gang et arbeid til
man har utarbeidet
beslutningsgrunnlaget og
tatt beslutningen om aring
gjennomfoslashre eller om
ikke aring gjennomfoslashre
endringene
Fasen fra en ide om
endring oppstaringr til
man setter i gang en
prosess for aring utrede
prosjektet videre
Eksempler paring
tematikk
bull Kontekst
bull Drivere for
endring
(kapitalgevinster
effektivisering
HMS osv)
Besk
rivelse av
fasen
PTILPSA
Viktige elementer i god styring
Planlegging
Gjennomfoslashring
Oppfoslashlging og forbedring
Ressurser og prosesser
Premisser Resultat
PTILPSA
a) Skaper verdier b) Integrert del av
organisasjonens prosesser
c) Inngaringr i beslutningstaking
d) Gjelder eksplisitt usikkerhet
e) Systematisk tidsriktig og strukturert prosess
f) Bygger paring best tilgjengelig informasjon
g) Skreddersydd prosess h) Tar hensyn til
menneskelige og kulturelle faktorer
i) Aringpen og inkluderende prosess
j) Dynamisk og iterativ prosess som er mottakelig for endringer
k) Tilrettelegger for kontinuerlig forbedring i organisasjonen
PRINSIPPER
RAMMEVERK
Mandag og forpliktelse
Utvikling av rammeverk for
aring styre risiko
Risikovurdering
PROSESS Ko
mm
un
ikas
jon
og
kon
sult
asjo
n
Ove
rvaringk
ing
og
gjen
no
mgaring
else
Bestemmelse av kontekst
Risikoidentifisering
Risikoanalyse
Risikoevaluering
Risikoharingndtering
Iverksetting av
risikostyring
Overvaringking og gjennomgaringelse
av rammeverket
Kontinuerlig forbedring av rammeverket
FORHOLDET MELLOM PRINSIPPENE RAMMEVERKET OG PROSESSEN FOR RISIKOSTYRING
PTILPSA
Hva karakteriserer en god
endringsprosess
bull Gode forutsetninger
bull Godt planlagt
bull Godt gjennomfoslashrt
bull Godt fulgt opp
God styring
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Sentral regelverksforankring ndash
endringsprosesser og styring av endring
Krav til arbeidstakermedvirkning herunder endringsprosesser
bull AML ndash krav om at arbeidstakerne skal delta i utviklingsarbeid som angaringr organiseringen av arbeidet
bull AML ndash arbeidsmiljoslashutvalg skal behandle planer som kan faring vesentlig betydning for arbeidsmiljoslashet saring som planer om hellip rasjonalisering arbeidsprosesser mv
bull Rammeforskriften sect 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning har krav om medvirkning i saker som har betydning for arbeidsmiljoslashet og sikkerheten i virksomheten i alle faser av petroleumsvirksomheten (organisasjonsendringer er eksplisitt nevnt ndash det boslashr utarbeides planer for medvirkning)
bull Styringsforskriften sect 11 om beslutningsunderlag og beslutningskriterier
bull Styringsforskriften sect 13 om arbeidsprosesser
bull Styringsforskriften sect 14 om bemanning og kompetanse
bull Styringsforskriften sect 16 om generelle krav til analyser
bull Styringsforskriften sect 17 om Risikoanalyser og beredskapsanalyser har krav om kvantitative risiko- og beredskapsanalyser Endres forutsetningene i eksisterende analyser maring disse oppdateres
bull Styringsforskriften sect 18 om analyse av arbeidsmiljoslash har krav om at det skal utfoslashres noslashdvendige analyser som sikrer et forsvarlig arbeidsmiljoslash og gir beslutningsstoslashtte ved valg av tekniske operasjonelle og organisatoriske loslashsninger
PTILPSA
Typiske faser i en endringsprosess
Faser i en
endringsprosess
Initiativfasen Planleggingsfasen Gjennomfoslashringsfasen Oppfoslashlgingsfasen
Oppfoslashlgingsfasen er
tiden etter at endringene
er blitt implementert
Gjennomfoslashringsfasen er
perioden fra man har tatt
en beslutning om
gjennomfoslashring til
endringene er
implementert
Planleggingsfasen er
fasen hvor man gjoslashr det
noslashdvendige forarbeidet
for aring gjennomfoslashre en
endringsprosess Denne
fasen er tiden fra man
setter i gang et arbeid til
man har utarbeidet
beslutningsgrunnlaget og
tatt beslutningen om aring
gjennomfoslashre eller om
ikke aring gjennomfoslashre
endringene
Fasen fra en ide om
endring oppstaringr til
man setter i gang en
prosess for aring utrede
prosjektet videre
Eksempler paring
tematikk
bull Kontekst
bull Drivere for
endring
(kapitalgevinster
effektivisering
HMS osv)
Besk
rivelse av
fasen
PTILPSA
Viktige elementer i god styring
Planlegging
Gjennomfoslashring
Oppfoslashlging og forbedring
Ressurser og prosesser
Premisser Resultat
PTILPSA
a) Skaper verdier b) Integrert del av
organisasjonens prosesser
c) Inngaringr i beslutningstaking
d) Gjelder eksplisitt usikkerhet
e) Systematisk tidsriktig og strukturert prosess
f) Bygger paring best tilgjengelig informasjon
g) Skreddersydd prosess h) Tar hensyn til
menneskelige og kulturelle faktorer
i) Aringpen og inkluderende prosess
j) Dynamisk og iterativ prosess som er mottakelig for endringer
k) Tilrettelegger for kontinuerlig forbedring i organisasjonen
PRINSIPPER
RAMMEVERK
Mandag og forpliktelse
Utvikling av rammeverk for
aring styre risiko
Risikovurdering
PROSESS Ko
mm
un
ikas
jon
og
kon
sult
asjo
n
Ove
rvaringk
ing
og
gjen
no
mgaring
else
Bestemmelse av kontekst
Risikoidentifisering
Risikoanalyse
Risikoevaluering
Risikoharingndtering
Iverksetting av
risikostyring
Overvaringking og gjennomgaringelse
av rammeverket
Kontinuerlig forbedring av rammeverket
FORHOLDET MELLOM PRINSIPPENE RAMMEVERKET OG PROSESSEN FOR RISIKOSTYRING
PTILPSA
Hva karakteriserer en god
endringsprosess
bull Gode forutsetninger
bull Godt planlagt
bull Godt gjennomfoslashrt
bull Godt fulgt opp
God styring
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Typiske faser i en endringsprosess
Faser i en
endringsprosess
Initiativfasen Planleggingsfasen Gjennomfoslashringsfasen Oppfoslashlgingsfasen
Oppfoslashlgingsfasen er
tiden etter at endringene
er blitt implementert
Gjennomfoslashringsfasen er
perioden fra man har tatt
en beslutning om
gjennomfoslashring til
endringene er
implementert
Planleggingsfasen er
fasen hvor man gjoslashr det
noslashdvendige forarbeidet
for aring gjennomfoslashre en
endringsprosess Denne
fasen er tiden fra man
setter i gang et arbeid til
man har utarbeidet
beslutningsgrunnlaget og
tatt beslutningen om aring
gjennomfoslashre eller om
ikke aring gjennomfoslashre
endringene
Fasen fra en ide om
endring oppstaringr til
man setter i gang en
prosess for aring utrede
prosjektet videre
Eksempler paring
tematikk
bull Kontekst
bull Drivere for
endring
(kapitalgevinster
effektivisering
HMS osv)
Besk
rivelse av
fasen
PTILPSA
Viktige elementer i god styring
Planlegging
Gjennomfoslashring
Oppfoslashlging og forbedring
Ressurser og prosesser
Premisser Resultat
PTILPSA
a) Skaper verdier b) Integrert del av
organisasjonens prosesser
c) Inngaringr i beslutningstaking
d) Gjelder eksplisitt usikkerhet
e) Systematisk tidsriktig og strukturert prosess
f) Bygger paring best tilgjengelig informasjon
g) Skreddersydd prosess h) Tar hensyn til
menneskelige og kulturelle faktorer
i) Aringpen og inkluderende prosess
j) Dynamisk og iterativ prosess som er mottakelig for endringer
k) Tilrettelegger for kontinuerlig forbedring i organisasjonen
PRINSIPPER
RAMMEVERK
Mandag og forpliktelse
Utvikling av rammeverk for
aring styre risiko
Risikovurdering
PROSESS Ko
mm
un
ikas
jon
og
kon
sult
asjo
n
Ove
rvaringk
ing
og
gjen
no
mgaring
else
Bestemmelse av kontekst
Risikoidentifisering
Risikoanalyse
Risikoevaluering
Risikoharingndtering
Iverksetting av
risikostyring
Overvaringking og gjennomgaringelse
av rammeverket
Kontinuerlig forbedring av rammeverket
FORHOLDET MELLOM PRINSIPPENE RAMMEVERKET OG PROSESSEN FOR RISIKOSTYRING
PTILPSA
Hva karakteriserer en god
endringsprosess
bull Gode forutsetninger
bull Godt planlagt
bull Godt gjennomfoslashrt
bull Godt fulgt opp
God styring
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Viktige elementer i god styring
Planlegging
Gjennomfoslashring
Oppfoslashlging og forbedring
Ressurser og prosesser
Premisser Resultat
PTILPSA
a) Skaper verdier b) Integrert del av
organisasjonens prosesser
c) Inngaringr i beslutningstaking
d) Gjelder eksplisitt usikkerhet
e) Systematisk tidsriktig og strukturert prosess
f) Bygger paring best tilgjengelig informasjon
g) Skreddersydd prosess h) Tar hensyn til
menneskelige og kulturelle faktorer
i) Aringpen og inkluderende prosess
j) Dynamisk og iterativ prosess som er mottakelig for endringer
k) Tilrettelegger for kontinuerlig forbedring i organisasjonen
PRINSIPPER
RAMMEVERK
Mandag og forpliktelse
Utvikling av rammeverk for
aring styre risiko
Risikovurdering
PROSESS Ko
mm
un
ikas
jon
og
kon
sult
asjo
n
Ove
rvaringk
ing
og
gjen
no
mgaring
else
Bestemmelse av kontekst
Risikoidentifisering
Risikoanalyse
Risikoevaluering
Risikoharingndtering
Iverksetting av
risikostyring
Overvaringking og gjennomgaringelse
av rammeverket
Kontinuerlig forbedring av rammeverket
FORHOLDET MELLOM PRINSIPPENE RAMMEVERKET OG PROSESSEN FOR RISIKOSTYRING
PTILPSA
Hva karakteriserer en god
endringsprosess
bull Gode forutsetninger
bull Godt planlagt
bull Godt gjennomfoslashrt
bull Godt fulgt opp
God styring
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
a) Skaper verdier b) Integrert del av
organisasjonens prosesser
c) Inngaringr i beslutningstaking
d) Gjelder eksplisitt usikkerhet
e) Systematisk tidsriktig og strukturert prosess
f) Bygger paring best tilgjengelig informasjon
g) Skreddersydd prosess h) Tar hensyn til
menneskelige og kulturelle faktorer
i) Aringpen og inkluderende prosess
j) Dynamisk og iterativ prosess som er mottakelig for endringer
k) Tilrettelegger for kontinuerlig forbedring i organisasjonen
PRINSIPPER
RAMMEVERK
Mandag og forpliktelse
Utvikling av rammeverk for
aring styre risiko
Risikovurdering
PROSESS Ko
mm
un
ikas
jon
og
kon
sult
asjo
n
Ove
rvaringk
ing
og
gjen
no
mgaring
else
Bestemmelse av kontekst
Risikoidentifisering
Risikoanalyse
Risikoevaluering
Risikoharingndtering
Iverksetting av
risikostyring
Overvaringking og gjennomgaringelse
av rammeverket
Kontinuerlig forbedring av rammeverket
FORHOLDET MELLOM PRINSIPPENE RAMMEVERKET OG PROSESSEN FOR RISIKOSTYRING
PTILPSA
Hva karakteriserer en god
endringsprosess
bull Gode forutsetninger
bull Godt planlagt
bull Godt gjennomfoslashrt
bull Godt fulgt opp
God styring
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Hva karakteriserer en god
endringsprosess
bull Gode forutsetninger
bull Godt planlagt
bull Godt gjennomfoslashrt
bull Godt fulgt opp
God styring
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Litt i fra sikkerhetslitteraturen
Endringsprosessers betydning for sikkerhet og
storulykkesrisiko
bull Organisatorisk sikkerhet og MampA litteraturen utgjoslashr begge store felt men de framstaringr som separate sfaeligrer
bull MampA litteraturen har ikke viet mye oppmerksomhet mot endringsprosessers betydning for sikkerhet og risiko (Koukoulaki 2009 Lofquist 2008)
bull Endringsprosesser krever ofte ekstra ressurser forstyrrer arbeidsstyrken og tar vekk fokus fra daglige oppgaver ndash ogsaring oppgaver som er sikkerhetskritiske (Serck-Hanssen 2002)
bull Fellesinnsikter og resultater relatert til betydningen av ledelsesoppfoslashlging og involvering av arbeidsstyrken ndash organisatorisk effektivitet og sikkerhets ytelse
bull Organisatorisk endring antas aring spille en sentral rolle for ivaretakelse av sikkerhet hoslashy paringlitelighetsorganisasjoner (Lofquist 2008)
bull Funn som viser at deregulering har betydning for organisasjonens kultur ledelse og organisatoriske aspekt som er viktige for ivaretakelse av sikkerheten (Bier et al 2001)
bull Begrenset bevis for at drastiske organisatoriske endringer foslashrer til oslashkt storulykkesrisiko (Grote 2008)
bull MEN organisatoriske endringsprosesser dukker gjerne opp som kritiske bakenforliggende aringrsaker i ulykkesgranskninger og som saringdan vil de vaeligre relevante baringde for storulykkesrisiko og sikkerhet (Grote 2008)
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Tillit i organisasjoner med hoslashy risiko
eksponering
bull Luhmann (1979) Komplekse systemer trenger baringde mer tillit og rdquomistillitrdquo (distrust) ndash ofte i form av institusjonalisert kontroll (Luhmann 1979)
bull Naringr kompleksiteten oslashker blir det vanskeligere aring opprettholde tillit Hvis hoslashy tillit ndash antatt oslashkt paringlitelighet (Weick 1987) MEN ha oslashye for tillitens (faith) nedsider (Weick 1987) OG de positive sidene ved (funksjonell) mistillit (Tharaldsen Mearns amp Knudsen 2010)
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Revisjon av Statoil Hydro
integrasjonen - Maringl og prinsipper
Selskapet
bull Internasjonal vekst
bull Videreutvikle norsk
sokkel
bull Stordriftsfordeler
bull Ny og alternativ energi
Norsk sokkel (UPN)
bull Sikker effektiv og
forutsigbar drift
bull Eacuten maringte aring drifte
virksomheten paring
bull Integrert organisasjon
med hoslashy kompetanse
PRINSIPPER
bullTett integrasjon
bull Det beste fra begge
bull Likhet
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Revisjon av SH integrasjonen
1812 SH integrasjonen
2006
2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Febr-juni Lederutvpros
Godkjenning av intplan i S
amp H styrer
110 Dag 1
Fase 1 bull Landorganisasjonen bull Allokering av posisjon bull Organisatorisk struktur
Juni-sept oslashvrig
bemanning
Fase 2 bull Offshoreorganisasjonen (UPN) bull Bemanning og rotasjon bull Ny felles driftsmodell (DM)
Start arb med felles DM UPN
Des 07 utviklings-prosjekt
Apr-mai Konfl led og fagf
Des 08 Konsern
besl DM
H 08 Implprosj amp risikoanalyser
121 UPN Start
bempros
Apr-mai Bem
annonsering
17 Dag1 Ny Driftsmodell
implem
Ptil oppfoslashlging
GFC broslashnnkontr mai 2010
Ny org driftsomr og
just DM Just DM
Ny org 5 driftsomr og just
DM
199 Avsl Tilsakt
Moslashter og tilsyn mot IPT og IMT
Integrasjonsprosessen moffsh verifikasjoner
Moslashter og milepaeligler
Statoil eval av DM
GFB HC-lekk des 2010 Heimdal HC-lekk
mai 2012
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
SAFETY AND TRUST DURING CHANGE
Jan 2009 May 2009 Oct 2009 Jan 2010 May 2010
Manning process Rotation and
implementation OM
Anchoring of OM and
continuous rotation
Anchoring of OM and
continuous rotation
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F revisjonen -
situasjonsbilde
bull Endringene som GO4F medfoslashrte hadde potensial i seg
til aring gi negative konsekvenser for HMS eksempler Lavere bemanning endringene i landstoslashtte vedlikeholdaldrende
innretninger radiooperatoslashr SWAT team summen av arbeidsbelastning
og oppgavefordeling lagerlogistikk opplaeligring mindre kontinuitet paring
kontraktoslashrer osv
bull Noen av endringene som GO4F medfoslashrte kunne ogsaring
gi positive effekter eksempler - Kontrollspenn ansvarsdedikering risikobasert prioritering osv
bull Store endringer - stor usikkerhet knyttet til
konsekvenser
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Ptil revisjon av GO4F (BP)
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging
offshore
Beslutning
Landorganisasjon
Mai 2003
Implementering
Landorganisasjon
August 2003
Beslutning
Offshoreorg
Sept 2003
Management of change
Beslutningsgrunnlag
Initiativ
Maringl
Hoslashst 2002
Beslutnings
grunnlag
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Justeringer
Hand-over
Teametablering
Innplassering
Hand-over
3010 94 275 218 2110
Statusmoslashter Tilsyn
511 12-
1411
912
Gjennomfoslashring
land
Gjennomfoslashring
offshore
1401
Rapport Opps
moslashte
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - tilbakeblikk
Oppfoslashlging land
Oppfoslashlging offshore
2005
Implementering
Offshoreorg
Feb 2004
Tilsyn
245 123 76
Internt tilsyn
med GO4F
Juni 2004
2212 61
Arbeidsmiljoslashkartlegging
BPs svar paring
rapport
Ptil
kommentarer
Oversendt
Ptil
Oppsummeringsmoslashte
Demob
av GO4F
prosjektorg
Jan 2004
Lesson
learnt
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Ptils revisjon av GO4F - Noen
hovedobservasjoner
1 Lagt inn mye ressurser for aring faring til en god Planleggingsprosess
2 Kaotisk Gjennomfoslashring
3 Svak paring Oppfoslashlging
4 Overfoslashring til linjen en utfordring
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Organisatoriske endringsprosessers betydning i
noen utvalgte alvorlige hendelserstorulykker
bull Gullfaks C (broslashnnkontrollhendelse mai 2010) - Organisatoriske endringer ndash arbeidsprosesser
- Rotasjon av bemanning ndashmanglende erfaringsoverfoslashring Krevende grunnforhold og komplisert broslashnn
- Operative endringer (eks endringer i boremetode uten aring endre boreplan
- Endringsmotstand (sterk lokal plattformkultur ndash rdquosilordquoutfordringen)
- Svak planlegging og endringsstyring (endring av prosedyrer underveis)
- Paringlegg fra Ptil ang risikostyring og endringskontroll
bull Gullfaks B (HC-lekkasje desember 2010) - Endring av forutsetninger og introduksjon av nye risikomomenter i forhold til opprinnelig arbeidstillatelse og isoleringsplan
- Konsekvenser av endringer i bemanning ndash integrering av nytt personell roller amp ansvar kompetanse og opplaeligring
bull SC8 (ballasthendelse september 2012) - Styring av endring og bruk av egen MoC prosedyre
- Kapasitetspress i markedet ndash integrering av nytt innleid personell paring innretningen ndash direkte utloslashsende aringrsak ndash manglende forstaringelse
bull Heimdal (HC-lekkasje mai 2012) - Skifte av utfoslashrende personell rett foslashr jobben skulle utfoslashres
- Ingen god risikovurdering av operasjonen i forkant
bull Macondo ndash Deepwater Horizon (april 2010) - Organisatorisk endring rett i forkant av hendelsen ndash skapte usikkerhet (sentralisering)
- Skifte og integrering av nytt personell
- laquoConfirmation biasraquo og laquotunnel visionraquo
- Sviktende endringsstyring (implementering og bruk av MoC prosedyrer)
bull Texas City Refinery (brann og eksplosjon 2005) - Sterkt fokus paring effektivitet og kostnadskutt over lang tid ndash saringrbar organisasjon
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Aringrsaksanalyse av HC-lekkasjer paring
norsk sokkel ndash RNNP 2010
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til hydrokarbonlekkasjer paring norsk sokkel paring bakgrunn av granskninger
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere lekkasjefrekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting var aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kunne gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall hydrokarbonlekkasjer
Studie gjennomfoslashrt av Stein Hauge SINTEF Bodil Mostue SINTEF og Trond Kongsvik Studio Apertura Lenke til rapport httpwwwptilnogetfilephpPDFRNNP202010Hovedrapport20-202Rapport_2010_total_rev1b5B15Dpdf
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
An
tall
le
kk
asj
er
gt10 kgs
1-10 kgs
01-1 kgs
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Datakilder og klassifiseringsskjema for utloslashsende og
bakenforliggende aringrsaker og type tiltak
bull Gjennomgang av 42 granskingsrapporter (2002-2009) etter hydrokarbonlekkasjer (inkl tre fra Ptil og tre fra landanlegg)
bull Gjennomgang av internasjonal faglitteratur
bull Relevante forskningsrapporterrelevante data fra
- Storbritannia (HSE)
- Operatoslashrselskaper
- Petroleumstilsynet inkl RNNP
- OLF Gasslekkasjenettverket (tidligere GaLeRe)
- Forskningsinstitusjonerkonsulentselskaper
bull Operatoslashrselskapene ble invitert til aring bidra med skriftlig informasjon om de risikoreduserende tiltak deres fagfolk opplever er de mest sentrale i sitt eget arbeid med hydrokarbonlekkasjer
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Identifiserte aringrsaker (direkte og bakenforliggende) og
resulterende tiltak for de selskapsinterne granskningene
0 5 10 15 20 25 30 35
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse etc)
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse
Risikovurderingeranalyser
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verif ikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrensef latermaringlkonf likter
Kompetanse opplaeligring
Endringsledelse
Teknisk design av anlegg
Utforming verktoslashy loslashst utstyr
Teknisk tilstand aldring slitasje
Tilfeldig teknisk utstyrssvikt
Ergonomi menneske maskin grensesnitt utforming av arbeidsplass
Menneske
Org
anis
asjo
nTekno
log
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Tiltak
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Kvalitativ studie RNNP ndash
Broslashnnkontrollhendelser paring norsk
sokkel (2011)
Sentrale sposlashrsmaringl som studien skal besvare
bull Hva framstaringr som de sentrale menneskelige tekniske og organisatoriske aringrsakene til broslashnnkontrollhendelser paring norsk sokkel
bull Hva er de sentrale tiltakene som er foreslaringtt for aring redusere frekvensen
bull Er det samsvar mellom identifiserte aringrsaker og de tiltak som er anbefalt
Studiens hovedmaringlsetting er aring beskrive noen utfordringer som petroleumsnaeligringen kan gripe fatt i med tanke paring aring redusere antall broslashnnkontrollhendelser
Studie gjennomfoslashrt av Sintef ndash PetroleumsforskningTeknologi og Samfunn Ranveig Tinmannsvik Stein Hauge Eivind Okstad og Inge I Carlsen
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An
tall
broslash
nn
hen
del
ser
per
10
0 b
roslashn
ner
bo
ret
Alv Gr Gass
Grunn gass
Hoslashy risiko
Alvorlig
Regulaeligr
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ant
all b
roslashnn
hend
else
r pe
r 10
0 br
oslashnne
r bo
ret
Produksjonsboring
Leteboring
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Bakgrunn og metodikk
bull Oslashkningen 2009-2010 i antall broslashnnkontrollhendelser
bull DwH ndash Macondo ulykken
bull Begrenset antall studier og kun tolv granskinger knyttet til ti broslashnnkontrollhendelser de siste aringtte aringrene
bull Aringrsaksforhold knyttet til oslashkningen
bull Nedgang til 14 hendelser i 2011 uten at informantene kunne gi gode svar paring hvorfor
Ptil saring et behov for en oversiktstudie for aring danne et bedre kunnskapsgrunnlag paring dette feltet
Benyttet samme type kategoriseringsskjema som i foregaringende RNNP studie (HC-lekkasjer)
bull Sentrale datakilder
- Data fra RNNP (DFU1)
- Granskinger av broslashnnkontrollhendelser
norsk sokkel (10 fra selskapene ndash to Ptil)
- Gjennomgang av Synergidata
- Fageksperters vurdering rundt viktige
aringrsaker og tiltak (12 selskap
boreentreprenoslashrer og operatoslashrer)
- Intervju med 33 fagarbeidere 6 selskaper
(operatoslashrer og boreentreprenoslashrer med
broslashnnkontrollhendelser)
- Granskinger og erfaringer etter Deepwater
Horizon GF
- Forskningslitteratur
- Dokumenter fra selskaper og andre
myndigheter
Forskerne har sett paring ulike faser
(risikoanalyser etablering av
barriererytelseskrav utarbeidelse av
boreprogram operasjonelle forhold )
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Resultater fra granskingsrapportene ndash Utloslashsende
bakenforliggende aringrsaker og tiltak
0 5 10 15 20 25
Feilhandling av type glippslurv
Kognitiv feil (pga manglende kompetanse ogellerhellip
Feilhandling knyttet til daringrlig mangelfull design
Feilhandling knyttet til brudd paring gjeldende praksisprosedyrer
Selskapsledelse innretningsledelse
Arbeidsledelse (inkl arbeidsorganisering skiftordning)
Risikovurderinger analyser (SJA etc)
Planlegging forberedelser
Prosedyrer dokumentasjon
Arbeidspraksis operasjonell oppfoslashlging av barrierene
Arbeidsbelastning
Kontroll sjekk verifikasjon
Kommunikasjon samhandlinggrenseflater
Kompetanse opplaeligring
Maringlkonflikter ndash sikkerheteffektivitet
Endringsledelse
Teknisk broslashnndesign (sement plugger foringsroslashr osv)
Teknisk svikt i eller mangelfull deteksjon av broslashnnspark
Teknisk svikt svakheter i primaeligrbarrieren slamsoslashylen
Teknisk svikt svakheter i sekundaeligrbarrieren BOP
Annen teknisk utstyrssvikt eller svakheter i sikkerhetskritiskhellip
Ergonomi MMI utforming av arbeidsplass
Eksterne aringrsaker - geologi og reservoar
Men
nesk
eO
rgan
isas
jon
Tekn
olog
i
Utloslashsende aringrsaker Bakenforliggende aringrsaker Type tiltak
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
revisjoner
bull Styring av endring amp styring av risiko henger ofte tett sammen ndash endringer paringvirker risiko
bull Varingr oppfoslashlging i revisjoner av endringsprosesser ndash faseorientert ndash laquotett paring oppfoslashlgingraquo - Moslashteserier verifikasjoner on- og offshore med intervjuer ulik virkemiddelbruk og ulike
erfaringer mht hvor godt planlagt og gjennomfoslashrt endringsprosesser er
- Top-down amp bottom-up
- Tverrfaglige team
bull Endringsprosesser krever ekstra kapasitet i organisasjonen ndash noe selskapene undervurderer
bull Tidsklemmer og maringlkonflikter er en del av selskapenes hverdag ndash utfordrer sikkerheten
bull Felles med funn fra forskningslitteraturen Vanskelig aring finne direkte koblinger knyttet til oslashkt storulykkesrisiko men resultater og observasjoner knyttet til at endringer paringvirker de ansattes opplevde sikkerhet og har konsekvenser for HMS i vid forstand
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Oppsummering ndash erfaringer fra
granskinger
bull Sviktende operativ styring garingr igjen som bakenforliggende aringrsak til hendelser
bull Naringr forutsetninger for planer risikoanalyser etc endrer seg skal det gjoslashres nye vurderinger mtp konsekvenser for HMS ndash slurves med
bull Tids- effektivitets- og produksjonskrav utfordrer sikkerhet og risiko men utfordres sjelden direkte i granskinger eller i etterkant av dem
bull Organisatoriske endringer utfordrende mtp aring sikre innretningsspesifikk kompetanse og forstaringelse ndash manglende forstaringelse er en laquogjengangerraquo som baringde utloslashsende og bakenforliggende aringrsak til hendelser
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Foresight
Oversight
Hindsight
bull Systems structures processes and arenas for sharing of experience
bull Robust solutions Technology capacity and competence
bull Risk based approach (analyses) bull Preparing for the unexpected bull Establishment of leading and
lagging performance indicators person and process safety
bull Follow-up ndash process auditing bull Resist oversimplification
sensitive to operations maintain resilience
bull Secure capacity and competence
bull Safety drills and equipment testing
bull Situational awareness bull Adjust the system according to
disturbances
bull Reporting and follow-up of improvement measures and actions
bull Reinforce successes bull Experience and knowledge
sharing (within and between) bull Follow traces of learning and
evaluation of effects
+ divide
+ divide +
divide
Insight + divide bull Competence and
understanding bull Risk awareness bull System knowledge bull Procedural knowledge bull Work processes
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
PTILPSA
Takk for oppmerksomheten
Related Documents
