STUDI KASUS PASIEN HIPERTENSI GRADE II PADA PASIEN WANITA DENGAN
PENDEKATAN DIAGNOSIS HOLISTIK DI PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA
GADING
Oleh Aria Adhitya S
Pembimbing DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA BAGIAN ILMU KESEHATAN
MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA
1
BERKAS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Sataria Jenis kelamin
: Perempuan Usia : 55 tahun Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan :
SMP Pekerjaan : Penjual nasi pecel dan gado-gado Alamat : Jl Merah
Delima No 21, RT 04/RW 010, Kelapa Gading Timur Tanggal berobat :
21 Mei 2012 No. CM : 60409 A. Anamnesa 1. Keluhan Utama : Sering
nyeri kepala 2. Keluhan Tambahan : - Leher pegal - Sulit tidur 3.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Puskesmas Kelapa
Gading dengan keluhan nyeri kepala. Keluhan ini sudah dirasakan
pasien sejak 2 tahun terakhir dan bersifat hilang timbul. Sejak 2
minggu ini pasien merasakan keluhan ini secara terus menerus
sehingga membuat pasien datang berobat ke Puskesmas Kelapa Gading.
Nyeri kepala dirasakan dalam sehari bisa timbul > 3 kali, lebih
berat jika pasien kecapaian atau stress. Keluhan ini membuat kepala
pasien terasa berat dan menjalar hingga ke leher. Selain nyeri
kepala, selama seminggu belakangan ini pasien merasa lehernya
sering tegang atau kaku dan sulit tidur. Pasien juga mengaku selama
sebulan terakhir ini dirinya sering makan makanan dengan pemakaian
garam yang lumayan banyak dan nafsu makannya biasa saja. Pasien
mengaku keluhan ini berlangsung sejak tahun 2010. Setelah berobat
ke Puskesmas, pasien didiagnosis hipertensi. Keluhan ini dirasakan
setelah suami pasien telah meninggal. Pasien menyangkal adanya
kencing yang banyak, berwarna merah, gatal, nyeri atau kencingnya
berpasir dan buang air besar pasien normal tidak ada keluhan.
Pasien turut menyangkal adanya perubahan pada penglihatannya dan
tidak mempunyai keluhan penurunan berat badan yang bermakna. Pasien
tidak pernah mengeluhkan nyeri dada, sesak atau bengkak pada
kaki.
2
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit dahulu
: didiagnosis hipertensi sejak 1 tahun yang lalu asam urat
disangkal diabetes disangkal penyakit paru disangkal penyakit
jantung disangkal maag disangkal : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan
Riwayat dirawat di Rumah Sakit : pasien belum pernah dirawat di
Rumah Sakit Riwayat operasi : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat tekanan darah tinggi pada
bapak (sudah meninggal) dan suami (sudah meninggal). Riwayat
penyakit gula pada keluarga disangkal, riwayat penyakit paru
disangkal. 6. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal bersama kedua
anaknya. Dalam hal ekonomi, keluarga penderita termasuk ke dalam
keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah. Pasien merasa lebih
berat perekonomiannya setelah suami pasien meninggal. Sejak itu
pasien mencoba mencari nafkah dengan berjualan nasi pecel dan gado
- gado di depan rumah. Penghasilan pasien tidak tetap, rata-rata Rp
500.000,00 per bulan. Perekonomian pasien juga dibantu oleh kedua
anaknya yang bekerja menjadi buruh pabrik dan pedagang makanan
keliling. Penghasilan dari kedua anaknya tidak tetap, rata-rata Rp
1.700.000,00 per bulan. Sejak pasien menderita tekanan darah tinggi
ini pasien mengalami keterbatasan aktivitas untuk bekerja mencari
nafkah. 7. Riwayat Kebiasaan : Pasien mempunyai kebiasan tiap pagi
sebelum subuh pasien bangun untuk ke pasar membeli bahan-bahan
dagangannya, setelah ke pasar pasien langsung masak untuk persiapan
julannya. Menu makan pasien dan keluarga sering dengan nasi, sayur,
tahu tempe. Menu sayur yang sering pasien masak adalah sayur asam
biasanya di sertai dengan ikan asin. Pasien sangat jarang
mengkonsumsi buah-buahan. Dalam sehari pasien makan dua sampai tiga
kali sehari. Kedua anak pasien jarang makan di rumah karena mereka
bekerja saat siang hari. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi dan
merokok. Awal pasien merokok karena sangat sedih kehilangan
suaminya. Semenjak itu pasien menjadi terbiasa dan sering merokok.
Konsumsi rokok pasien mencapai satu bungkus per hari. Pasien tidak
meminum alcohol. Pasien tidak suka berolah raga. Kegiatan senam di
daerahnya tidak pernah diikuti pasien.
3
B. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Baik, kesadaran compos
mentis, status gizi kesan baik. 2. Tanda Vital a. Tekanan darah b.
Nadi c. RR d. Suhu 3. Status gizi a. BB b. TB c. IMT : 55 kg : 155
cm : 55/(1.55)2 = 22.9 (normal) Kesan status gizi baik 4. Status
Generalis : Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : Sianosis (-),
turgor kulit kembali S2, regular, bising (-) : Nyeri tekan (-).
ictus cordis tidak kuat angkat : Batas kanan atas di SIC II LPSD
Batas kiri atas di SIC II LPSS Batas kanan bawah di SIC IV LPSD
Batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS4
Pulmo Inspeksi Palpasi
: : Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetris :
Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal, vokal
fremitus kanan = kiri
Perkusi Auskultasi
: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri : Suara dasar paru
kanan kiri vesikular normal, wheezing (-) ronki (-)
Punggung Abdomen Inspeksi
: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-) : : hernia umbilikalis (-), asites (-), strie
(-), lesi (-)
Auskultasi : bisung usus (+) normal Palpasi Perkusi Genitalia
Anorektal Ekstremitas Superior Inferior 5. Status Lokalis : -C.
Pemeriksaan Penunjang: Sampai saat ini penderita belum pernah
melakukan pemeriksaan penunjang apapun, oleh karena itu dianjurkan
untuk melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium untuk
mengidentifikasi penyebab hipertensi: 1. Pemeriksaan gula darah 2.
Pemeriksaan kolesterol darah 3. Pemeriksaan EKG : nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba : timpani : Tidak dilakukan : Tidak
dilakukan : : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin
(-/-) : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)
5
BERKAS KELUARGA A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga a.
Identitas Kepala Keluarga : Ny. Sataria (55 tahun) b. Identitas
Pasangan : Tn. Astowi (57 tahun, almarhum) c. Struktur Komposisi
Keluarga Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumahNo Nama
Kedudukan dalam Keluarga Kepala keluarga Gender Umur Pendidikan
Pekerjaan Keterangan Tambahan Pasien Penghasilan
1.
Ny.
P
Sataria2. Rachman Anak L
55 tahun 32 tahun 29 tahun
SMP
SD
3.
Nur Rachmaw ati
Anak
P
SMP
Warung nasi pecel dan gado-gado Pedagang makanan keliling Buruh
Pabrik
Rp. 500.000 /bulan Rp. 500.000 / bulan Rp. 1.200.000 /bulan
Turut bantu membiayai keluarga Turut bantu membiayai
keluarga
6
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan
tempat tinggal Tabel 2. Lingkungan tempat tinggalStatus kepemilikan
rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri Daerah perumahan : :
kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah Karakteristik Rumah dan
Lingkungan Kesimpulan 2 Pasien tinggal di rumah milik sendiri Luas
rumah : 7x 5 m yang kurang dari standar rumah sehat Jumlah penghuni
dalam satu rumah : 3 orang dengan jumlah penghuni tiga orang Luas
halaman rumah : tidak ada yang terdiri dari keluarga inti. Tidak
bertingkat Lantai rumah dari : keramik Dinding rumah dari : tembok
Jamban keluarga : ada Tempat bermain : tidak ada Penerangan listrik
: 450 watt, lampu yang
digunakan @5 watt x 6 buah lampu = 30 wattKetersediaan air
bersih :ada Tempat pembuangan sampah :ada
7
b. Kepemilikan barang-barang berharga : Satu buah kipas angin
Satu buah televisi Satu buah kompor minyak Tiga tempat tidur lipat
Satu gerobak tempat dagangan di depan rumah Satu gerobak makanan
keliling 3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Sebutkan jenis
tempat berobat : Puskesmas b. Balita :KMS (-) c. Asuransi/Jaminan
kesehatan : 4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) Tabel 3.
Pelayanan kesehatan Faktor Cara mencapai Keterangan pusat Jalan
kaki Angkot Kendaraan Pribadi Kesimpulan Pasien berobat karena
murah Tarif kesehatan Pelayanan Sangat mahal Mahal Terjangkau Murah
Gratis Kualitas kesehatan pelayanan Sangat Memuaskan Memuaskan
Cukup Memuaskan Tidak memuaskan 5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan : Keluarga Ny. Sataria biasa makan dua sampai
tiga kali sehari dengan porsi sedang. Menu makan pasien dan
keluarga sering dengan nasi, sayur, tahu tempe. Menu sayur yang
sering pasien masak adalah sayur asam biasanya di sertai dengan
ikan asin. Ny. Sataria mengatakan dialah yang memasak untuk
keluarga8
merasa di
senang
pelayanan kesehatan
puskesmas sangat
biaya
Jarak yang dekat, selain itu pasien juga merasa puas dengan
pelayanan
di puskesmas
dan jarang membeli jajanan di luar rumah. Ny. Sataria menyukai
makanan yang asin dan gurih dibandingkan dengan makanan yang
manis-manis. b. Menerapkan pola gizi seimbang : Ny. Sataria mengaku
kurang mengerti dengan pola makan gizi seimbang sehingga tidak
menerapkannya sehari-hari. sedangkan buah-buahan sangat jarang
dikonsumsi karena alasan mahal. 6. Pola Dukungan Keluarga a. Faktor
pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga : Pasien mengerti
bahaya penyakit Hipertensi. Pasien mengatakan akan rajin kontrol
tekanan darahnya setiap dua minggu sekali dan akan rutin minum
obat. Anak-anaknya tidak keberatan untuk membantu biaya pengobatan
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga :
Pasien memiliki kebiasaan dan senang makan yang asin, minum kopi
dan merokok. Pasien mengaku kebiasaan ini sangat sulit untuk
dikuranginya. Pasien merasakan dengan minum kopi dan merokok
pikiran pasien menjadi lebih tenang. Semenjak suami pasien
meninggal pasien menjadi lebih beban untuk mencukupi kebutuhan
keluarganya. Keadaan ini mengakibatkan pasien jadi sering berpikir
dan susah tidur. Kedua anak pasien kurang sadar dengan penyakit
yang diderita ibunya. Kedua anak pasien jarang mengingati ibu untuk
minum obat. Hal inilah yang menghambat terselesaikannya masalah
penyakit tekanan darah tinggi pasien. B. Genogram 1. Bentuk
keluarga : Keluarga ini terdiri dari satu generasi dengan kepala
keluarga yaitu Ny. Sataria yang menderita hipertensi. Ny. Sataria
memiliki dua orang anak yang tinggal satu rumah. Bentuk keluarga
ini adalah single-parent family. 2. Tahapan siklus keluarga :
Tahapan siklus keluarga Ny.Sataria termasuk dalam tahap keluarga
usia lanjut (Family in After Life). Dimana masalah pada tahapan
siklus keluarga ini adalah : - Medis : penyakit degeneratif,
urologis, dan menopausal. - Emosional dan sosial : depresi,
kesepian dan psikosomatis. Ny. Sataria terlahir dari pasangan Tn. D
(almarhum) dan Ny. M (almarhumah).Tn. D (almarhum) pada masa
hidupnya juga merupakan penderita hipertensi selama sembilan tahun
dan berobat tidak rutin sehingga meninggal akibat stroke. Ny.
Sataria merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Adik perempuan
Ny W juga menderita hipertensi. Ny. Sataria memiliki seorang suami
bernama Tn. Astowi (almarhum) yang telah meninggal sekitar 2 tahun
yang lalu karena kecelakaan. Dari pernikahan Tn. Astowi (almarhum)
dan Ny. Sataria memiliki dua9
orang anak yaitu satu anak laki-laki bernama Rachman, dan Nur
Rachmawati yang saat ini masing-masing sudah bekerja 3. Family map
(gambar)
Keterangan : : laki-laki : laki-laki (meninggal) : laki-laki
(meninggal dan mengidap penyakit) : perempuan : perempuan
(meninggal)
: perempuan (mengidap penyakit) : garis keturunan
-------- : anggota keluarga serumah
C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga
Semenjak suami pasien meninggal pasien mengalami kesedihan yang
mendalam sehingga pasien sulit tidur dan banyak beban pikiran..
Pasien memiliki kebiasaan dan senang makan yang asin, minum kopi
dan merokok. Pasien mengaku kebiasaan ini sangat sulit untuk
dikuranginya. Pasien merasakan dengan minum kopi dan merokok
pikiran10
pasien menjadi lebih tenang. Semenjak suami pasien meninggal
pasien menjadi lebih beban untuk mencukupi kebutuhan keluarganya.
Keadaan ini mengakibatkan pasien jadi sering berpikir dan susah
tidur. Kedua anak pasien kurang sadar dengan penyakit yang diderita
ibunya. Kedua anak pasien jarang mengingati ibu untuk minum obat.
Hal inilah yang menghambat terselesaikannya masalah penyakit
tekanan darah tinggi pasien. Selain itu pasien juga mempunyai
keturunan penyakit darah tinggi dari ayahnya dan ayahnya tersebut
meninggal akibat stroke akibat tidak rutin minum obat.
D. Diagnosis Holistik 1. Aspek Personal : a. Pasien mengeluh
nyeri kepala, leher terasa pegal dan sulit tidur. b. Harapan
berobat adalah untuk sembuh c. Perhatian dari keluarga sangat
dibutuhkan guna kesembuhan penyakit pasien, untuk itu diperlukan
kerjasama dan komunikasi yang baik antar anggota keluarga demi
kesembuhan pasien d. Yang diharapkan sebagai pasien adalah
kesembuhan. Hal ini dapat terwujud bila pola makan diatur sejak
sekarang dan perlunya manajemen stress bagi pasien dalam
kesehariannya. e. Pasien merasa khawatir terhadap penyakitnya
karena belum sembuh-sembuh juga 2. Aspek Klinik : a. Diagnosis
kerja : dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosis menderita hipertensi grade II. b. Diagnosis banding :
3. Aspek Risiko Internal : a. Pasien berumur 55 tahun yang
merupakan kelompok usia risiko tinggi munculnya penyakit
hipertensi. b. Pasien memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi
yaitu ayahnya yang meninggal akibat stroke. c. Pasien adalah
perempuan yang memiliki sifat mudah cemas d. Pola makan yang sering
mengonsumsi makanan asin dan gurih mempengaruhi tekanan darah
pasien. Pasien juga jarang berolahraga. e. Pasien memiliki beban
pikiran yaitu masalah keuangan keluarga dan kehilangan suami karena
meninggal
4. Aspek Psikososial Keluarga : a. Peran keluarga dalam
mendukung pasien seperti mengingatkan minum obat, mengingatkan agar
rutin berobat ke Puskesmas, mengingatkan untuk11
mengurangi makan makanan yang asin-asin diakui pasien sangat
jarang dilakukan. 5. Aspek Fungsional : a. Pasien masih mampu
melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit. Pasien mampu melakukan
aktivitas secara mandiri di dalam maupun di luar rumah.
E. Rencana PelaksanaanAspek Aspek personal Kegiatan Menjelaskan
kepada pasien : - tentang penyakit yang Hipertensi dideritanya -
tentang manajemen stress. Sasaran Ny. Sataria dan keluarga Waktu
Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah. Hasil
yang diharapkan Pasien paham dengan penyakit hipertensi dan paham
faktorfaktor penyebab hipertensi. Pasien dapat mengurangi stress
dan beban pikirannya. Pasien memiliki kesadaran untuk rajin minum
obat dan terjadwal untuk mengontrol tekanan darah dan pembelian
obat ke puskesmas Pola makan pasien berubah menjadi lebih bergizi.
Dan pasien menjadi rajin olah raga dan menjadi lebih ceria
Biaya
Keterangan Pasien menerima saran dan bersedia melakukan saran
yang dianjurkan
Aspek klinik
- Memberikan obat antihipertensi (captopril 2x25mg) -
Menganjurkan pasien untuk berobat rutin dan kontrol apabila obat
sudah habis
Ny. Sataria
Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.
Rp. 2000,untuk berobat ke Puskes mas
Aspek risiko internal
- Menganjurkan untuk menerapkan pola hidup sehat dengan selalu
memakan makanan bergizi seimbang dan berolahraga - Menganjurkan
mengurangi beban pikiran dan rasa sedih Menganjurkan keluarga
memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya
Ny. Sataria dan keluarga
Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.
Aspek psiko-sosial keluarga
Ny. Sataria dan keluarga
Aspek fungsional
Menganjurkan pasien untuk tidak bosan dengan aktifitasnya
Ny. Sataria
Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah. Saat
pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.
Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien.
Kualitas hidup pasien meningkat
12
F. Prognosis 1. Ad vitam : ad bonam 2. Ad sanasionam :ad bonam
3. Ad fungsionam :ad bonam
13