LAPORAN KASUS BERKAS PASIEN A. Identitas Pasien Nama : An. Farsyah Nama Ayah : Kanafi Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 25 tahun Usia : 1 tahun 9 bulan Nama Ibu : Sari Alamat : Tanah Tinggi Usia : 20 tahun No. CM : -- -- -- Tanggal Berobat : 3 April 2013 B. Anamnesa Dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 3 April 2013 pukul 10.00 WIB 1. Keluhan Utama: Kemampuan bicara lambat 2. Keluhan Tambahan: - Belum bisa merangkai kata-kata dalam satu kalimat dan pengucapan kata dalam berbicara kurang jelas. - Anak sulit makan sejak usia dua tahun. 3. Riwayat Penyakit Sekarang: 1
38
Embed
Studi Kasus Delayed Speech dipandang dari sudut kedokteran keluarga
Studi Kasus Delayed Speech dipandang dari sudut kedokteran keluarga yang membantu kita untuk mendiagnosa dgn pendekatan terhadap diagnosis kedokteran keluarga.
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : An. Farsyah Nama Ayah : Kanafi
Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 25 tahun
Usia : 1 tahun 9 bulan Nama Ibu : Sari
Alamat : Tanah Tinggi Usia : 20 tahun
No. CM : -- -- --
Tanggal Berobat : 3 April 2013
B. Anamnesa
Dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 3 April 2013 pukul 10.00
WIB
1. Keluhan Utama: Kemampuan bicara lambat
2. Keluhan Tambahan:
- Belum bisa merangkai kata-kata
dalam satu kalimat dan pengucapan kata dalam
berbicara kurang jelas.
- Anak sulit makan sejak usia dua tahun.
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke puskesmas kecamatan johar baru dengan diantar
oleh ibunya datang dengan keluhan kemampuan bicara terlambat, pasien
saat ini belum bisa merangkai kata-kata dalam satu kalimat dan
pengucapan kata-kata masih belum jelas. Pasien dapat mengucapkan satu
kata umur sebelas bulan, tetapi hinga kini pasien hanya bisa mengucapkan
satu sampai tiga kata sederhana. Ibu pasien juga mengatakan anak masih
dapat melakukan tindakan yaang diperintahkan. Tetapi pasien sering
terdiam jika mendengar kata-kata ibunya dan jika banyak anak-anak lain
1
sering memalingkan muka. Ibu pasien merasa khawatir adanya
keterlambatan dalam berbicara pada anaknya ini, ibu pasien mengatakan
seharusnya anak seusia itu sudah bisa bicara secara lancar. Menurut ibu
pasien, perkembangan kemampuan berbicara pasien sangat lambat dan
berbeda dengan anak-anak seusianya, artikulasi kata yang diucapkan
anaknya juga kurang jelas. Ibu pasien juga mengeluhkan nafsu makan
anak turun sejak usia dua tahun, sehingga ibu merasa berat badan anaknya
tidak pernah bertambah, berat badan pasien sekarang 9,2kg. Ibu pasien
menyangkal adanya keluhan batuk-batuk lama pada anaknya. Pasien lebih
suka jajan-jajanan di luar dari pada makan-makanan yang di masak oleh
ibu pasien, pasien juga ering mengkonsumsi minum-minum yang dingin.
Sehari-harinya pasien lebih sering main didalam rumah dan jarang
bermain dengan teman-teman sebayanya diluar rumah dan jarang bermain
dengan teman-teman sebanyanya diluar rumah, pasien hanya bermain-
main sendiri didalam rumah, pasien juga suka sekali menonton TV. Ibu
pasien mengakui bahwa dia dulu, saat anak masih dalam kandungan
maupun setelah lahir hingga sekarang jarang sekali mengjak komunikasi,
memberikan stimulasi dan latihan bahasa dengan alasan ibu pasien tidak
mengerti karena anak pertama dan ditambah saat pasien belum genap
berusia dua tahun, ibu pasien mengandung lagi, sehingga perhatian ibu
pasien terhadap pasien berkurang.
Ibu pasien mengatakan saat ini anaknya sudah bisa duduk, berjalan
dan makan sendiri kalaupun masih perlu dibantu. Ibu pasien merasa
khawatir terhadap perkembangan anaknya yang tidak seperti anak
seusianya, selain itu ibu pasien juga merasa khawatir akan nafsu makan
anaknya yang tidak baik, sehingga anak terlihat kurus dan cenderung tidak
pernah bertambah berat badannya. Sehingga orangtua pasien memutuskan
untuk memeriksakan kesehatan anaknya ke puskesmas.
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
Ibu pasien mengatakan sejak kecil pasien sering sekali sakit panas,
dan terkadang juga batuk pilek. Riwayat flek paru disangkal, riwayat kejang
2
disangkal, pasien juga tidak pernah mengalami sakit berat maupun maupun
trauma kepala. Riwayat diare (+) saat usia tiga bulan, riwayat alergi disangkal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
Ayah pasien saat balita mempunyai keluhannya yang sama seperti
pasien yaitu gangguan keterlambatan dalam perkembangan bicara, riwayat
flek atau batuk-batuk lama dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit
disangkal, Riwayat kejang disangkal.
6. Riwayat Kehamilan :
Ibu jarang memeriksakan kehamilan kebidan. Selama hamil ibu
tidak pernah menderita penyakit berat, kontrol kehamilan teratur ke bidan.
Ibu tidak pernah mendapat suntikan Tetanus Toxoid. Riwayat
mengkonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan tidak ada. Riwayat
kebiasaan merokok dan minuman keras tidak ada. Lama kehamilan cukup
bulan.
7. Riwayat Persalinan
Usia kehamilan cukup bulan, Pasien lahir secara spontan dan di
tolong oleh bidan, lahir langsung menangis, berat badan 2900 gr Riwayat
mendapat terapi penyinaran tidak ada, panjang badan 48cm.
8. Riwayat Imunisasi
BCG : satu bulan, scar positif
DPT : tiga kali
Polio : tiga kali
Hepatitis B : tiga kali
Campak : tidak diberikan
Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap
9. Riwayat sosio ekonomi
Keluarga Tn kanafi berasal dari Tegal jawa tengah, kemudian
pindah ke Jakarta sejak 1 bulan yang lalu. Keluarga Tn. Kanafi tinggal
dirumah kontrakan berukuran 4x3 m². Pasien tinggal bersama ayah, ibu
dan satu saudara laki-laki yang berumur 2 bulan. Pasien berasal dari sosial
ekonomi menengah ke bawah. Tn. Kanafi bekerja sebagai pemulung,
dengan penghasilan yang tidak tetap perharinya Rp 20.000- Rp40.000
3
/bulan. Ibu Pasien tidak berkerja, hanya sebagai ibu rumah tangga. Pasien
adalah anak pertama dari dua bersaudara, Sehari-hari orang tua pasien
menggunakan bahasa Indonesia, yang kadang disertai juga bahasa Jawa.
10 . Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan pasien dirumah hanya bermain-main sendiri, tidak mau
bermain-main dengan teman sebayanya., dan jika banyak orang pasien
sering sekali berpaling. Pasien suka bermain mobil-mobilan dan juga
menonton teevisi. Ibu pasien membiarkan pasien bermain sendiri
dirumahnya. Pasien juga cepat merasa bosan dan cenderung cengeng,
Ayah pasien mempunyai kebiasaan merokok di dalam rumah.
Kebiasaan makan pasien dua kali sehari dalam porsi kecil. Untuk
makan sehari-hari pasien, ibu pasien memasak sendiri. Masakan yang
biasa dimasak adalah nasi, sayur dan lauk pauk seperti tahu, tempe, telor,
ikan, ,menu tersebut diberikan berbeda-beda setiap hari. Ibu jarang
memberikan lauk ayam pada anaknya. Tetapi pasien tidak mau makan
masakan yang dimasak oleh ibunya, pasien sulit sekali untuk makan nasi,
pasien lebih suka jajan-jajanan diluar seperti cilok, permen, chiki,
minuman-minuman yang dingin. Orang tua pasien juga jarang
memberikan susu karena pendapatan keluarga yang kecil.
11. Perkembangan motorik
Menurut ibu perkembangan motorik pasien normal sebagai berikut:
Bisa mengangkat kepala pada usia satu bulan
Bisa tengkurep pada usia tiga bulan
Bisa duduk pada usia delapan bulan
Bisa merangkak pada usia sembilan bulan
Bisa berdiri pada usia sepuluh bulan
Bisa berjalan pada usia 14 bulan
4
12. Perkembangan bahasa :
Bisa mengucapkan “mama” pada usia 11 bulan.
Pasien dapat melakukan tindakan yang diperintahkan.
Hingga kini pasien hanya bisa mengatakan satu sampai tiga kata
sederhana.
Jika mendengar kata-kata ibunya pasien sering diam, jika banyak anak-
anak sering berpaling.
Orang tua sering sangat sulit menterjemahkan permintaan pasien karena
pasien tidak mampu mengungkapkan.
13. Perkembangan sosial :
Anak diasuh sendiri oleh ibunya, ibu pasien mengakui bahwa saat anak
masih dalam kandungan maupun setelah lahir hingga sekarang jarang sekali
mengajak komunikasi, memberikan stimulasi dan latihan bahasa dengan alasan
ibu pasien tidak mengerti karena anak pertama dan ditambah saat pasien belum
genap berusia dua tahuan, ibu pasien mengandung lagi, sehingga perhatian ibu
pasien terhadap pasien berkurang.
Bapak pasien sibuk bekerja dari pagi hingga sore hari. Pasien senang
diajak nonton televisi terutama acara anak-anak, tetapi pasien tidak mampu
menirukan kata-kata yang diucapkan oleh pengisi acara televisi. Pasien hanya bisa
menari-nari, pasien juga tidak pernah mengenal rasa takut, pasien cepat merasa
bosan dan cenderung cengeng.
A. Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Tanda Vital :
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6 = 15
Frek. Nadi : 122 x /menit
Frek. Pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 37,9°C
5
3. Status generalis :
BB : 4,3 kg
TB : 67 cm
IMT : - BB/U = 4,3/21 x 100% = 20,4%
TB/U = 67/21 x 100% = 31,9%
BB/TB = 4,3/0,67 x 100% = 60,4%
Status Gizi :
Kesan: Gizi Buruk <-3SD atau < 70%
Status lokalis
- Kulit : Berwarna sawo matang, ikterik (-) suhu febris (+), dan
turgor kulit baik.
- Kepala : Bentuk normocephal, simetris, UUB sudah menutup.
- Rambut : Rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung dan
mudah dicabut tanpa rasa sakit dan mudah rontok
- Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat dan
isokor.
- Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak ada deviasi
septum, tidak ada sekret, dan tidak hiperemis.
- Telinga : Bentuk normal, tidak ada tanda radang, terdapat sedikit
serumen, membrana timpani utuh.
- Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, mukosa mulut gak
kering, tonsil T1-T1.
6
- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening. Tidak
terdapat pembesaran tiroid, trakea berada ditengah (tidak
deviasi).
- Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru, tidak ada peranjakan paru-hati
Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS V linea stenalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak
terdapat murmur dan gallop
- Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak dapat kelainan kulit, tidak
terdapat pelebaran vena
Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar
Palpasi : Turgor baik, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas,
tidak teraba Hepatomegali dan spleenomegali
Perkusi : Suara timpani di semua lapang abdomen
Ekstrimitas : Akral hangat, tidak terdapat sianosis dan edema di ke-
empat ekstrimitas
Pola pemberian ASI dan makan
0- 6 bulan : ASI
6-9 bulan : ASI jarang, jarang mendapatkan susu formula,
bubur nasi, pisang dan pepaya
12- 21 bulan : bubur nasi, lauk\ pauk yang dimakan oleh keluarga
7
seperti tahu, tempe,
Kesan : pola pemberian makan kurang memperhatikan gizi seimbang
10. Riwayat Perkembangan Fisik
Metode MileStones
Usia 0-3 bulan
Personal Sosial (PS) : Melihat ke muka orang dengan tersenyum. (ya)
Motorik Kasar (MK) : Belajar mengangkat kepala. ( ya)
Motorik Halus (MH) : Belajar mengikuti objek dengan matanya. ( ya)
Bahasa (B) : Bereaksi terhadap suara/bunyi. ( ya)
Usia 3-6 bulan
Personal Sosial (PS) : Mulai belajar kontak sosisal, tertawa dan menjerit karena
gembira bila diajak bermain. ( ya)
Motorik Kasar (MK) : Mengangkat kepala 90 derajat dan mengangkat dada
dengan bertopang tangan. ( ya)
Motorik Halus (MH) : Meraih benda-benda yang ada dalam jangkauanya atau di
luar juangkauannya. ( ya)
Bahasa (B) : Dapat mengucapkan aah, ngah. ( ya)
Usia 6-9 bulan
Personal Sosial (PS) : Mulai berpartisipasi dalam permainan. ( ya)
Motorik Kasar (MK) : Dapat duduk tanpa dibantu. ( ya)
Motorik Halus (MH) : Memegang benda kecil dan melempar benda-benda. ( ya)
Bahasa (B) : Mengeluarkan kata-kata tanpa arti. ( ya)
Usia 9-12 bulan
Personal Sosial (PS) : Memperlihatkan minat yang besar dalam
mengekspresikan sekitarnya, ingin menyentuh apa saja
dan memasukan benda ke mulutnya. ( ya)
Motorik Kasar (MK) : Dapat berdisi sendiri tanpa dibantu, berjalan dengan
dituntun. ( ya)
Motorik Halus (MH) : Dapat menyusun balok dan mainan. ( ya)
Bahasa (B) : Menirukan suara, belajar menyatakan satu atau dua kata.
8
( ya)
Usia12-15 bulan
Personal Sosial (PS) : Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing. ( ya)
Motorik Kasar (MK) : Berjalan sambil berjinjit, berjalan mundur. (ya)
Motorik Halus (MH) : Menyusun 2 atau 3 balok. (ya)
Bahasa (B) : Dapat menyebut nama bagian tubuh. (tidak)
2.2.6 Usia 15-18 bulan
Personal Sosial (PS) : Mampu melakukan permainan petak umpet. (tidak)
Motorik Kasar (MK) : Dapat bermain dan menendang bola. (ya)
Motorik Halus (MH) : Mampu membuat untaian benda-benda. (ya)
Bahasa (B) : Mampu memberitakan sesuatu mengenai gambar-
gambar.(tidak)
2.2.7 Usia 18-21 bulan
Personal Sosial (PS) : Mulai belajar mengontrol buang air besar dan air kecil.
(tidak)
Motorik Kasar (MK) : Mampu berjalan naik turun tangga. (ya)