STATUS KEDOKTERAN KELUARGAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
KRISTEN INDONESIASTATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
: Puskesmas Kecamatan Duren SawitNomor rekam medis
: 647 / 4Pasien ke
: 4DATA ADMINISTRASI
Tanggal 8 Oktober 2013 Diisi oleh : Venny Tram (0961050067)
PasienKeterangan
NamaM.Bisri
Umur18 tahun
AlamatKp.Kapoha No. 4 Rt. 005/004.
Jenis KelaminLaki laki
AgamaIslam
PendidikanSMA
Pekerjaanmahasiswa
Status PerkawinanBelum Menikah
Kedatangan yang ke 1Pasien datang bersama ibu
Telah diobati sebelumnyaBelum
Alergi obatTidak
Sistem pembayaranKJS
Data pelayanan
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Keluhan UtamaBatuk darah dan berdahak tidak sembuh - sembuh
sejak 4 bulan yang laluB. Keluhan TambahanBerat badan turun
drastis,demam,berkeringat di sore hari .C. Riwayat Perjalanan
Penyakit SekarangPasien datang ke puskesmas duren sawit dengan
keluhan batuk berdahak sejak 4 bulan yang lalu dan pernah sampai
batuk berdarah . Pasien mengatakan batuk berdahak berwarna hijau
dan putih,batuk berdahak biasanya sebanyak setengah sendok
makan,batuk dirasakan setiap pagi hari dan dini hari. Menurut
pasien keluhan dirasakan muncul tiba tiba.pasien adalah seorang
mahasiswa yang rajin,tetapi sejak muncul keluhan batuk,pasien
sedikit terganggu dengan aktifitasnya sebagai mahasiswa.Sedangkan
batuk berdarah baru dialami 1 kali selama 4 bulan yang lalu,darah
yang dikeluarkan berwarna darah segar dan sebanyak setengah sendok
makan.
Keluhan tidak bertambah ringan dengan obat atau
istirahat,keluhan bertambah berat jika pasien melakukan aktifitas
terlalu berat,untuk mengatasinya biasanya pasien minum obat sirup
OBH .
Aktifitas pasien sehari hari terganggu,pasien juga mengeluh
demam naik turun sejak 4 bulan yang lalu. Pasien tidak mengukur
demamnya. Tapi tidak terlalu tinggi. Demam menurun jika minum obat
paracetamol. keluhan bertambah berat saat malam hari dan suka
berkeringat di malam hari sehingga pasien jadi terganggu saat
tidur,pasien juga mengeluh lemas, bertambah kurus dan nafsu makan
menurun (berat badannya dari 60 kg sekarang menjadi 50 kg pada
waktu sakit ).Pasien tidak mengeluh nyeri kepala,mual,muntah dan
nyeri dada saat batuk. Selama batuk pasien sudah berobat ke klinik
umum diberi obat namun batuknya tidak hilang.BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Tidak ada riwayat benturan atau cedera kepala
sebelumnya.Di dalam keluarga pasien ,ada yang memiliki riwayat TBC
yaitu kakak kandung pasien.pasien merupakan anak kedua dari 3
bersaudara.. Ayah pasien sekarang berusia 47 tahun. Pasien tidak
menyukai makanan sayur-sayuran dan senang beli makanan di pinggir
jalan . Pasien sesekali berolahrga futsal bersama teman sebayanya.
Pasien punya riwayat merokok sejak 2 tahun yang lalu dan dalam
sehari pasien merokok sebanyak setengah bungkus,pasien suka minum
kopi dimalam hari ,dan riwayat alcohol disangkal. Pasien mengaku
akhir akhir ini pikirannya terasa berat dikarenakan terganggunya
aktiftitas dikampus karena sering demam.D. Riwayat Penyakit
KeluargaDi dalam keluarga pasien, ada anggota keluarga yang
memiliki keluhan yang sama seperti dengan pasien yaitu kakak
pasien,memiliki riwayat sakit TBC paru dan sudah dinyatakan sembuh
2 tahun yang lalu.. Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara.
Ayah pasien berusia 47 tahun,Ibu pasien berusia 45 tahun.Mereka
semua tinggal serumah di Duren sawit.Genogram
Keterangan:
: laki laki
: pasien
: perempuan
: meninggal
DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH
no nama status umur Jenis kelamin pekerjaan Riw penyakit
1 Ny.Anis istri 45 perempuan IRT
2 Tn.basuki suami 47 Laki laki Buruh PT
3 Keyla kakak 25 perempuan Pegawai swasta TBC Paru
4 M.bisri pasien 18 Laki laki mahasiswa
5 Firman adik 15 Laki laki pelajar
6 Tn.hilman Kakak ipar 30 Laki laki Pegawai swasta
E. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah menderita seperti
ini sebelumnya. Penurun berat badan baru dirasakan sejak awal sakit
(berat badannya dari 60 kg sekarang menjadi 50 kg pada waktu sakit
). Nyeri dada,rasa sesak dan asma disangkal.Tidak ada riwayat
benturan atau cedera kepala sebelumnya. Pasien juga belum pernah
mengalami sakit berat yang mengakibatkan dirawat di rumah sakit.F.
Riwayat Penyakit KeluargaDi dalam keluarga pasien ada yang
menderita keluhan seperti ini yaitu kakak pasien yang memiliki
riwayat TB paru sejak 2 tahun yang lalu dan sudah di obati sampai
sembuh.
G. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien pola makannya tidak teratur ,pasien jarang makan sayur,
suka makan gorengan. dan suka sekali makan di pinggir jalan. Pasien
mengaku mempunyai kebiasaan merokok rata-rata 6 batang perhari
selama 2 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah memggunakan
narkoba,dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol.Pasien sehari hari
kegiatannya pergi kekampus sampai sore tapi sekarang semenjak
sakit,pasien suka tidak masuk kuliah dikarenakan batuk dan
demam.Pasien sesekali olahraga futsal bersama teman teman rumahnya.
Pasien pergi kekampus setiap harinya. Lingkungan sekitar rumah
pasien tidak bersih,lembab,kurang ventilasi,dalam 1 rumah terdapat
hanya 2 kamar dan dihuni 6 orang dan lingkungan yang padat penduduk
.H. Riwayat Sosial EkonomiPasien sekarang masih tinggal bersama
orang tuanya,kakak,adek dan kakak ipar dalam serumah.Rumah pasien
merupakan bangunan permanen dan tidak memiliki ventilasi
pencahayaan yang cukup. Hubungan sosial pasien dengan keluarga
harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga disekitar rumah
pasien maupun ditempat keluarga.Luas rumah pasien sekitar 50 m2.
Pasien memiliki 2 kamar tidur yang tidak memiliki ventilasi,ruang
tamu,dapur,1 kamar mandi dan ruang makan. Pasien memilik teras yang
kecil . Lantai rumah pasien terbuat dari keramik,atap rumah terbuat
dari genteng,langit langit dalam rumah pasien nampak terawatt.
Sumber air yang digunakan adalah air SANYO. Septic tank jaraknya
kurang lebih 10 m dari sumber air.Setiap hari membuang sampah ke
pembuangan sampah yang letaknya kurang kebih 15 meter dari rumah
pasien.Saat ini pasien adalah seorang mahasiswa tingkat pertama
.Sehari- hari pasien diberikan uang jajan oleh ibunya Rp.25.000,-
dan uang itu habis untuk ongkos kekampus dan uang makan dikampus.
Yang mencari nafkah sehari hari adalah ayah pasien bekerja sebagai
buruh PT Epson .Hubungan sosoial pasien dengan keluarga harmonic
dan baik,begitu juga dengan tetangga rumah pasien.PEMERIKSAAN
FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran
: Compos mentisKeadaan Umum: Tampak sakit ringan
Tinggi badan
: 160 cmBerat Badan
: 50 KgIMT
: 19,53
BB/ (TB2) = 50/(1,6x1,6) = 19,53
Kriteria:
Kurang
: < 18,5
Normal: 18,5-22,9
Lebih
: >23
Pra obes: 23-24,9
Obese kelas I: 25-29,9
Obese kelas II: >30Status Gizi
: Normal Tanda Vital
:
Tekanan Darah: 100/90 mmHg
Nadi
: 88x / menit
Pernafasan: 22 x / menit
Suhu
: 37,5 CB. Status Generalis
Kepala
: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabutMata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya
langsung
+/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3
mm,
isokor, lensa jernih/jernihTelinga: Liang telinga lapang/
lapang, tidak ada serumen, sekret -/-
Hidung: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang,
sekret -/-
Tenggorokan: Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring
tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup
Leher
: JVP 5 3 cm
Kelenjar tiroid: teraba tidak membesar
KGB: Suprasternal
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior: Kanan dan kiri tidak teraba membesarParu
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi
: Vokal fremitus teraba simetris
Perkusi: Paru kiri sonor dan apeks kanan redupAuskultasi: BND
Vesikuler kanan kiri , Rh +/-, Wh -/-
Jantung
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS V kiriPerkusi: Batas Paru hati: ICS
6 garis mid klavikula dextra Batas Paru Lambung: ICS 5 garis
axilaris anterior sinistra Batas Jantung kanan: ICS 5 garis mid
klavikula dextra Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior
sinistra Kesan :Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-)Abdomen
Inspeksi: Rata Auskultasi: Bising usus (+), normal 5x/menit,
bruits (-)Palpasi
: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-),
defence muscular.Perkusi: Timpani diseluruh lapang
abdomenEkstremitas: Atas: Akral hangat, capilarry refill time <
2 detik, edema (-), pulsasi a.
radialis teraba kanan dan kiriBawah: Akral hangat, capilarry
refill time < 2 detik, edema (-), pulsasi a.
dorsalis pedis teraba kanan dan kiri
Status Neurologis: Refleks fisiologis:
Biseps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
Triseps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
APR : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
KPR : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
Test sensibilitas (Extremitas Superior et Inferior)
Rasa Raba: kanan: Normal/ kiri: Normal
Rasa Nyeri: kanan: Normal/ kiri: Normal
Suhu
: kanan: Normal/ kiri: Normal Status Lokalis: -C. Pemeriksaan
Penunjang (yang dianjurkan)Sputum BTA SPS : Neg / Neg / +1Rontgen
thorax PA :
Adanya gambaran konsolidasi homogeny di apek paru kanan dan kiri
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK
A. ASPEK PERSONAL Keluhan utama : Batuk darah dan berdahak tidak
sembuh- sembuh sejak 4 bulan yang lalu Kekhawatiran : Pasien takut
keluhanya semakin berat Harapan : Pasien berharap agar keluhannya
segera hilang dan dapat beraktivitas kembali.B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : TB paruC. ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien kurang pengetahuan mengenai tuberkulosis Pasien merokok
sejak 2 tahun yang lalu dan menghabiskan setengah bungkus dalam
sehari. Pasien tidak pernah memakai masker dimanapun dan jarang
mencuci tangan ketika habis batuk. Pasien jarang makan yang
bergizi,tidak suka makan sayuran.D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN
LINGKUNGAN
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan
tetangga,pasien seorang mahasiswa tingkat pertama
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas
dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.RENCANA PENATALAKSANAAN
PASIEN
NoKegiatanRencana intervensiSasaranWaktuSasaran yang
diharapkan
1Aspek PersonalEvaluasi :
-Keluhan, kekhawatiran dan harapan pasien.
Edukasi :
Penyakit disebabkan sebagian besar karena mycobacterium
tuberculosis yang ditularkan melalui droplet saat penderita batuk
atau meludah,dan bisa disembuhkan .pencegahannya seperti pentingnya
keteraturan minim obat dalam terapi TBC.Pasien
dan Keluarga Pasien1 hari Keluhan dan kekhawatiran keluarga
pasien dapat berkurang.
Pasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan
dan pengobatan atas penyakit yang dialami pasien.
2Aspek KlinisTBC paruEvaluasi :
-pemeriksaan tanda vital dan fisik umum.Terapi
TBC Paru
FDC kategori 1 : BB 50 kg = 3 tablet 4FDC selama 56 hari
dilanjutkan 3 tablet 2FDC 3x seminggu selama 16 minggu.
Gizi kurang
Diet TKTP
Edukasi :Menjelaskan tentang tuberculosis dan akibat yang timbul
bila tidak melakukan pengobatan secara rutin.Menganjurkan pasien
untuk melakukan cek sputum setelah meminum obat OAT pada bulan
kedua,bulan ke 5 dan bulan ke 6.
Menganjurkan pasien olahrga secara teratur,selalu menjaga
kebersihan rumah,menambah ventilasi rumah dan membiarkan cahaya
matahari masuk ke rumah.
Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan
secara rutin.
Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat.Pasien2 hari Pasien
benar benar menjalankan terapinya dengan baik dan sukses
3Aspek Resiko InternalKurangnya pemahaman penyakit dan kesadaran
pentingnya minum obat teratur.
Evaluasi
Tentang pemahaman penyakit dan pengobatannya.Edukasi : Penyakit
disebabkan sebagian besar karena mycobacterium tuberculosis yang
ditularkan melalui droplet saat penderita batuk atau meludah,dan
bisa disembuhkan .pencegahannya seperti pentingnya keteraturan
minim obat dalam terapi TBCPasien dan keluarga pasien.Setelah
pengobatan lengkap 6-12 bulanPasien dapat minum obat dengan
teratur
4Aspek psikososial, keluarga dan lingkungan.Edukasi:
Tetap menjaga hubungan yang baik antar sesama anggota keluarga.
memotivasi pasien keluarga pasien tetap memberikan dukungan
terhadap pasien.memakai masker,ketika bersin ditutup dan langsung
cuci tangan,jangan membuang ludah sembarangan.Pasien
dan keluarga pasien2 hariPasien beserta keluarga serumah dapat
berhubungan baik dengan sesama dan anggota keluarga dan tidak
menjadi beban pikiran.
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan
rencana selanjutnya
Pertemuan ke 1
29 februari 2014 Pertemuan ke-2
01 februari 2014Pertemuan ke-3
03 februari 2014
Pertemuan ke -4
05 februari 2014Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa
hal yaitu
1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan
yang baik dengan pasien.
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan
mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.
3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur
pemeriksaan.
4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat
psikososial ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.6. Membuat
diagnostik holistik pada pasien.
7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan
keluarga.
8. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan
farmakologis.Intervensi yang akan diberikan:
1. Edukasi mengenai tuberculosis ( etiologi,faktor resiko,gejala
klinis,pemeriksaan utama dan
penunjang,penatalaksanaan,komplikasi,prognosis,pencegahan).edukasi
ini dapat dilakukan kepada pasien,keluarga dan lingkungan (secara
holistic)2. Mengingatkan untuk pemeriksaan sputum dan thorax
foto.3. Mengatur pola makan pasien tinggi kalori tinggi protein,
disertai olahraga4. Edukasi pasien control secara rutin ke
puskesmas. 1. Memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan foto
rontgen dikarenakan hasil BTA sputum pasien neg / neg/ +1 hanya
untuk memastikan keadaan paru paru.
2. Mengingatkan untuk meminum obat antibiotic terlebih dahulu
sampai hasil foto rontgen .1. Meminta pasien tetap minum obat
antibiotic sampai menunggu diebrikan pengobatan dari balai
pengobatan.
2. Mengatur pola makan pasien tinggi kalori tinggi protein,
disertai olahraga3. Edukasi pasien control secara rutin ke
puskesmas.
PERSETUJUAN I
(Dokter Penanggung Jawab puskesmas )
Tanda Tangan
NAMA LENGKAP: Dr. Clara Magdalena
TANGGAL : 07 februari 2014