Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt 1 Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht Strukturierter Qualitätsbericht für das für das für das für das Berichtsjahr 2006 Berichtsjahr 2006 Berichtsjahr 2006 Berichtsjahr 2006 gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Krankenhaus Freudenstadt Krankenhaus Freudenstadt Krankenhaus Freudenstadt Krankenhaus Freudenstadt
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Strukturierter QualitätsberichtStrukturierter ... · • Diagnostik und Therapie der Urolithiasis (VU03) • Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit (VI03) •
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C Qualitätssicherung................................................................................................ 88
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C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren)......................................................................................................89
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V..........................................100
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V ......................................................................................................................101
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung............101
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V ............101
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung).....................................................................101
D Qualitätsmanagement ........................................................................................ 102
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ....................................................................................108
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Einleitung
Krankenhaus Freudenstadt Die Krankenhäuser Landkreis Freudenstadt gGmbH stellen für den Landkreis Freudenstadt die Grund- und Regelversorgung sicher. In der gGmbH werden das Krankenhaus Freudenstadt, das Hospital zum Heiligen Geist Horb und die Klinik für Geriatrische Rehabilitation gemeinsam geführt. Im folgenden Bericht finden Sie weitere Strukturdaten des Krankenhauses Freudenstadt, insbesondere zu jeder Fachabteilung die häufigsten Diagnosen, Operationen und Eingriffe, die Serviceangebote, sowie Daten der Personalbereitstellung, die Ihnen auch Auskunft über die Qualifikation der Mitarbeiter des Krankenhauses liefern. Ansprechpartner und Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts: Dr. Jörg Schwegler, Qualitätsmanagementbeauftragter, Fon: 07441-54-6701 Die Krankenhausleitung vertreten durch Rainer Schmidhuber (Geschäftsführer), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-1 Medizinische Klinik
B-1.1 Allgemeine Angaben der Medizinische Klinik
Fachabteilung: Medizinische Klinik Art: Hauptabteilung Chefarzt: Dr. Erich Arnold Ansprechpartner: Sekretariat: Tanja Echle Hausanschrift: Karl-von-Hahn-Straße 120 72250 Freudenstadt Telefon: 07441 54-2389 Fax: 07441 54-2612 URL: http://www.klf-net.de/ EMail: mailto:[email protected]
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B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Medizinische Klinik
• Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] (VI07) • Diagnostik und Therapie der Niereninsuffizienz (VU02) • Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02)
• Diagnostik und Therapie der tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten (VU01) • Diagnostik und Therapie der Urolithiasis (VU03) • Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit (VI03) • Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters (VU04)
• Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems (VU05) • Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems (VU07)
• Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) • Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) (VI23)
• Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01) • Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse, ..) (VI10)
• Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15)
• Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14)
• Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes (VI11) • Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VN19) • Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) • Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) • Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) • Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04)
• Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane (VU06)
• Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln (VO06) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05)
• Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums (VI13) • Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) • Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) • Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems (VN15)
• Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen (VI25) • Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) • Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes (VO02) • Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) • Intensivmedizin (VI20)
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• Neurologische Basisdiagnostik (VN00) In Zusammenarbeit mit der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Medizinische Klinik
• Ergotherapie (MP16) • Medizinische Fußpflege (MP26) • Sonstiges (MP00) Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-9
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Medizinische Klinik
• Elektrisch verstellbare Betten (SA13) • Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06) • Sonstiges (SA00) Nicht-medizinische Serviceangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-10
B-1.5 Fallzahlen der Medizinische Klinik
Vollstationäre Fallzahl: 3814
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B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Medizinische Klinik
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 I50 240 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz)
2 I63 204 Hirninfarkt
3 C18 200 Dickdarmkrebs
4 R55 163 Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit (=Ohnmacht) und Zusammensinken
5 A09 153 Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich infektiösen Ursprungs
6 I48 125 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern)
7 J44 115 Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem Atemwegswiderstand
8 J18 97 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger
9 R07 96 Hals- oder Brustschmerzen
10 G45 93 Kurzzeitige Hirndurchblutungsstörung mit neurologischen Funktionsstörungen oder verwandte Syndrome
B-1.6.1 Weitere Kompetenzdiagnosen der Medizinische Klinik
Trifft nicht zu.
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B-1.7 Prozeduren nach OPS der Medizinische Klinik
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 1-632 704 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes
2 8-930 449 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf
4 1-650 369 Dickdarmspiegelung
3 8-800 280 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen
5 1-207 237 Aufzeichung der Gehirnströme (EEG)
6 1-440 224 Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
7 8-542 187 Nicht komplexe Chemotherapie
8 8-543 97 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie
9 8-390 86 Lagerungsbehandlung
10 8-012 83 Applikation von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs
11 1-710 77 Messung des Atemwegswiderstands und des funktionellen Residualvolumens in einer luftdichten Kabine
12 1-444 73 Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.B. des Dickdarmes) bei einer Spiegelung
13 5-431 63 Operatives Anlegen einer äußeren Magenfistel (=Gastrostoma) zur künstlichen Ernährung unter Umgehung der Speiseröhre
14 5-377 53 Einsetzen eines Herzschrittmachers oder eines elektrischen Gerätes zur Beseitigung von Kammerflimmern (=Defibrillator)
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15 5-513 50
Operationen an den Gallengängen mit einem röhrenförmigen bildgebenden optischen Instrument mit Lichtquelle (=Endoskop), eingeführt über den oberen Verdauungstrakt
B-1.7.1 Weitere Kompetenzprozeduren der Medizinische Klinik
OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1-640 32 Spiegelung der Gallenwege entgegen der normalen Flussrichtung
1-642 29 Spiegelung der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüsengänge entgegen der normalen Flussrichtung
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B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Medizinische Klinik
• Bandrekonstruktionen / Plastiken (VC27) • Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) • Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40)
• Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) • Gelenksersatzverfahren / Endo-Prothetik (VC28) • Metall- / Fremdkörperentfernungen (VC26) • Septische Knochenchirurgie (VC30)
B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Unfallchirurgie
• Sonstiges (MP00) Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-9
B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Unfallchirurgie
• Sonstiges (SA00) Nicht-medizinische Serviceangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-10
B-2.5 Fallzahlen der Unfallchirurgie
Vollstationäre Fallzahl: 1804
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B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Unfallchirurgie
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 S82 196 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
2 S72 190 Oberschenkelbruch
3 S06 189 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung)
4 M16 119 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose)
5 M17 110 Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose)
6 S42 99 Knochenbruch im Bereich der Schulter oder des Oberarmes
7 S52 80 Knochenbruch des Unterarmes
8 S32 78 Bruch der Lendenwirbelsäule oder des Beckens
9 T84 69 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate
10 S22 57 Bruch der Rippe(n), des Brustbeins oder der Brustwirbelsäule
B-2.6.1 Weitere Kompetenzdiagnosen der Unfallchirurgie
Trifft nicht zu.
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B-2.7 Prozeduren nach OPS der Unfallchirurgie
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-820 196 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk
2 5-794 170
Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte)
3 5-790 169
Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierung
4 5-793 168
Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens
5 5-787 111 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
6 5-822 99 Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk
7 5-893 92
Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
8 5-916 75 Vorübergehende Weichteildeckung
9 1-697 66 Gelenkspiegelung
10 5-988 56 Anwendung eines Navigationssystems
B-2.7.1 Weitere Kompetenzprozeduren der Unfallchirurgie
Trifft nicht zu.
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B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Unfallchirurgie
ArArArArt der Ambulanzt der Ambulanzt der Ambulanzt der Ambulanz §6-Zulassung zum Schwerverletztenverfahren der Berufsgenossenschaften
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B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Unfallchirurgie
Rang
OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-787 28 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
2 5-790 13
Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierung
3 5-795 <=5 Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen
4 5-056 <=5 Operation mit Auflösung von Nervenzellen oder Druckentlastung von Nerven (z.B. bei chronischen Schmerzen)
5 5-812 <=5 Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
6 5-781 <=5 Osteotomie und Korrekturosteotomie
7 5-800 <=5 Offen chirurgische Wiederholungsoperation an einem Gelenk
8 5-840 <=5 Operationen an Sehnen der Hand
9 5-854 <=5 Rekonstruktion von Sehnen
10 5-859 <=5 Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Unfallchirurgie
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung: Ja
Fachexpertise der Abteilung • Allgemeine Chirurgie (AQ06) • Orthopädie und Unfallchirurgie (AQ10) • Notfallmedizin (ZF28) Das ärztliche Personal des Zentrums für Chirugie ist der Unfall- und Viszeralchirurgie anteilig entsprechend dem Fallzahlverhältnis zugeordnet.
B-2.12.2 Pflegepersonal der Unfallchirurgie
Anzahl
Pflegekräfte insgesamt 39,7
Examinierte Pflegekräfte 36,9
Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung 2,2
Das Pflegepersonal des Zentrums für Chirugie ist der Unfall- und Viszeralchirurgie anteilig entsprechend dem Fallzahlverhältnis zugeordnet.
B-2.12.3 Spezielles therapeutisches Personal der Unfallchirurgie
B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Viszeralchirurgie
• Kontinenztraining / Inkontinenzberatung (MP22) • Sonstiges (MP00) Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-9
B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Viszeralchirurgie
• Sonstiges (SA00) Nicht-medizinische Serviceangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-10
B-3.5 Fallzahlen der Viszeralchirurgie
Vollstationäre Fallzahl: 884
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B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Viszeralchirurgie
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 K80 101 Gallensteinleiden
2 K56 83 Lebensbedrohliche Unterbrechung der Darmpassage aufgrund einer Darmlähmung oder eines Passagehindernisses
3 K35 71 Akute Blinddarmentzündung
4 K40 56 Leistenbruch
5 K57 49 Krankheit des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand
6 E04 46 Sonstige Vergrößerung der Schilddrüse, ohne Überfunktion der Schilddrüse (z.B. wegen Jodmangel)
7 C18 35 Dickdarmkrebs
8 C20 34 Mastdarmkrebs
9 K43 31 Eingeweidebruch (=Hernie) an der mittleren / seitlichen Bauchwand
10 R10 25 Bauch- oder Beckenschmerzen
B-3.6.1 Weitere Kompetenzdiagnosen der Viszeralchirurgie
Trifft nicht zu.
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B-3.7 Prozeduren nach OPS der Viszeralchirurgie
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-511 103 Gallenblasenentfernung
2 5-470 78 Blinddarmentfernung
3 5-893 75
Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
4 5-469 66 Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung von Darmabschnitten)
5 5-530 58 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten
6 5-455 51 Teilweise Entfernung des Dickdarmes
7 5-062 48 Operation an der Schilddrüse mit teilweiser Schilddrüsenentfernung (z.B. operative Entfernung von erkranktem Gewebe)
8 5-916 48 Vorübergehende Weichteildeckung
9 5-572 37 Anlegen eines künstlichen Blasenausgangs
10 5-541 35
Operative Eröffnung der Bauchhöhle oder Eröffnung des rückenseitigen Bauchfelles (z.B. zur Tumorsuche oder zur Ableitung von Bauchflüssigkeiten)
B-3.7.1 Weitere Kompetenzprozeduren der Viszeralchirurgie
Trifft nicht zu.
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B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Viszeralchirurgie
Art der AmbulanzArt der AmbulanzArt der AmbulanzArt der Ambulanz §6-Zulassung zum Schwerverletztenverfahren der Berufsgenossenschaften
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B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Viszeralchirurgie
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-530 33 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten
2 5-640 11 Operationen am Präputium
3 5-399 9
Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie/ Schmerztherapie)
4 5-534 7 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich des Bauchnabels austreten
5 5-469 <=5 Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung von Darmabschnitten)
6 5-385 <=5 Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von Krampfadern
7 5-536 <=5 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich einer Operationsnarbe austreten
8 5-531 <=5 Verschluss einer Hernia femoralis
9 5-849 <=5 Andere Operationen an der Hand
10 1-586 <=5 Biopsie an Lymphknoten durch Inzision
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Viszeralchirurgie
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung: Ja
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B-3.11 Apparative Ausstattung der Viszeralchirurgie
Fachexpertise der Abteilung • Allgemeine Chirurgie (AQ06) • Viszeralchirurgie (AQ13) • Notfallmedizin (ZF28) • Proktologie (ZF34) Das ärztliche Personal des Zentrums für Chirugie ist der Unfall- und Viszeralchirurgie anteilig entsprechend dem Fallzahlverhältnis zugeordnet.
B-3.12.2 Pflegepersonal der Viszeralchirurgie
Anzahl
Pflegekräfte insgesamt 19,5
Examinierte Pflegekräfte 18,0
Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung 1,0
Das Pflegepersonal des Zentrums für Chirugie ist der Unfall- und Viszeralchirurgie anteilig entsprechend dem Fallzahlverhältnis zugeordnet.
B-3.12.3 Spezielles therapeutisches Personal der Viszeralchirurgie
• Betreuung von Risikoschwangerschaften (VG10) • Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) (VG08)
• Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse (VG01) • Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane (VG13)
• Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse (VG02) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes (VG11)
• Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes (VG14)
B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Frauenklinik
• Kontinenztraining / Inkontinenzberatung (MP22) • Sonstiges (MP00) Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-9
B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Frauenklinik
• Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06) • Zwei-Bett-Zimmer (SA10) • Teeküche für Patienten (SA08) • Sonstiges (SA00) Nicht-medizinische Serviceangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-10
B-4.5 Fallzahlen der Frauenklinik
Vollstationäre Fallzahl: 2957
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B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Frauenklinik
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 Z38 675 Lebendgeborene(r) Säugling(e)
2 C50 368 Brustkrebs
3 O71 274 Sonstige Verletzungen unter der Geburt, außer Dammriss
4 O70 235 Dammriss unter der Geburt
5 C56 107 Krebs der Eierstöcke
6 O36 94 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Ungeborenen im Mutterleib
7 O43 87 Pathologische Zustände der Plazenta
8 O65 78 Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens
9 D25 74 Gutartige Geschwulst des Gebärmuttermuskelatur (=Myom)
10 O60 62 Vorzeitige Wehen
Im Krankenhaus Freudenstadt kamen insgesamt 871 Kinder zur Welt.
B-4.6.1 Weitere Kompetenzdiagnosen der Frauenklinik
Trifft nicht zu.
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
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B-4.7 Prozeduren nach OPS der Frauenklinik
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 9-262 752 Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt (speziell Risikoneugeborene, erkrankte Neugeborene)
2 5-758 484 Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss nach der Geburt
3 9-260 389 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt
4 5-738 266 Erweiterung des Scheideneingangs durch teilweise Dammdurchtrennung oder Naht
5 8-542 265 Nicht komplexe Chemotherapie
6 5-749 242 Sonstige Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) (z.B. in der Misgav-Ladach-Operationstechnik)
7 9-261 217 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt
8 8-910 209 Schmerztherapie durch Injektion von Medikamenten in den Rückenmarkkanal
9 5-730 190 Künstliche Fruchtblasensprengung (=Amniotomie) (Maßnahme zur Geburtseinleitung, -beschleunigung)
10 5-683 160 Operative Entfernung der Gebärmutter
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
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B-4.7.1 Weitere Kompetenzprozeduren der Frauenklinik
OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
5-704 95
Plastisch-operative Scheideneinengung bei Genitalvorfall durch vordere/hintere Raffnaht oder Stabilisierung des muskulären Beckenbodens durch Beckenbodenplastik
5-870 33 Brusterhaltende Operation ohne Entfernung von Lymphknoten im Achselbereich
5-871 29 Brusterhaltende Operation mit Entfernung von Lymphknoten im Achselbereich
5-873 29 Mastektomie mit axillärer Lymphadenektomie
Art der AmbulanzArt der AmbulanzArt der AmbulanzArt der Ambulanz Spezialsprechstunden
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
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B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Frauenklinik
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 1-471 218 Entnahme einer Gewebeprobe der Gebärmutterschleimhaut ohne Einschneiden (z.B. Strichkürettage)
2 1-672 144 Spiegelung der Gebärmutter
3 5-690 113 Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter
4 5-399 36
Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.B. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie/ Schmerztherapie)
5 5-671 27 Konisation der Cervix uteri
6 1-694 21 Spiegelung des Bauchraums und seiner Organe
7 5-651 18 Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe der Eierstöcke
8 5-711 17 Operationen an der Bartholin-Drüse (Zyste)
9 5-870 13 Brusterhaltende Operation ohne Entfernung von Lymphknoten im Achselbereich
10 1-472 9 Biopsie ohne Inzision an der Cervix uteri
B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Frauenklinik
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein
• Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener (VK22)
• Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VK08)
• Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) (VK05)
• Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VK07)
• Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darmtraktes (VK06)
• Diagnostik und Therapie von (angeborenen) hämatologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen (VK11)
• Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen (VK01) • Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen (VK16)
• Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen / neurodegenerativen Erkrankungen (VK18)
• Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen (VK17)
• Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen (VK04)
• Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen (VK15)
• Diagnostik und Therapie von Allergien (VK13) • Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) (VK14)
• Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter (VK26)
• Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes (VK27)
• Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen (VK20)
• Kindertraumatologie (VK19) • Neonatologische / pädiatrische Intensivmedizin (VK12) • Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) (VK25) • Spezialsprechstunde (VK29) • Versorgung von Mehrlingen (VK23) Bei komplexen Therapien arbeiten wir mit überregionalen Zentren zusammen und stimmen den Behandlungsplan so ab, dass die Therapie möglichst heimatnah erfolgen kann.
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49
B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Kinder- und Jugendmedizin FDS
• Sonstiges (MP00) Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-9
B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Kinder- und Jugendmedizin FDS
• Sonstiges (SA00) Nicht-medizinische Serviceangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-10
B-5.5 Fallzahlen der Kinder- und Jugendmedizin FDS
Vollstationäre Fallzahl: 1959
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
50
B-5.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Kinder- und Jugendmedizin FDS
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 A09 219 Durchfall oder Magendarmentzündung, vermutlich infektiösen Ursprungs
2 S06 180 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung)
3 A08 123 Virusbedingte oder sonstige näher bezeichnete Darminfektionen
4 J20 93 Akute Entzündung der Bronchien
5 I88 82 Unspezifische Lymphadenitis
6 J18 64 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger
7 R10 49 Bauch- oder Beckenschmerzen
8 K35 46 Akute Blinddarmentzündung
9 P07 41
Störungen des Neugeborenen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht
10 J38 38 Krankheiten der Stimmlippen oder des Kehlkopfes (z.B. Polypen, Schwellungen, Pseudokrupp)
B-5.6.1 Weitere Kompetenzdiagnosen der Kinder- und Jugendmedizin FDS
Trifft nicht zu.
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51
B-5.7 Prozeduren nach OPS der Kinder- und Jugendmedizin FDS
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 8-930 1011 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf
2 8-010 134 Gabe von Medikamenten, Flüssigkeit oder Mineralsalzen über das Blutgefäßsystem bei Neugeborenen
3 9-262 111 Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt (speziell Risikoneugeborene, erkrankte Neugeborene)
4 1-207 101 Aufzeichung der Gehirnströme (EEG)
5 1-208 99 Testung der Nervenfunktion durch verschiedene Reize
6 8-560 60 Lichttherapie
7 5-470 48 Blinddarmentfernung
8 5-790 32
Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisie
9 1-790 26 Untersuchung des Schlafes mit Aufzeichnung von Herz- und Atmungsvorgängen
10 1-204 23 Untersuchung des Hirnwasserräume (=Liquorsystem)
11 8-711 23 Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen
12 1-846 21 Diagnostische perkutane Punktion von Harnorganen
B-5.7.1 Weitere Kompetenzprozeduren der Kinder- und Jugendmedizin FDS
Trifft nicht zu.
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52
B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Kinder- und Jugendmedizin FDS
Fachexpertise der Abteilung • Kinder- und Jugendmedizin (AQ32) • Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie (AQ35)
B-5.12.2 Pflegepersonal der Kinder- und Jugendmedizin FDS
Anzahl
Pflegekräfte insgesamt 31,3
Examinierte Pflegekräfte 31,3
Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung 30,3
B-5.12.3 Spezielles therapeutisches Personal der Kinder- und Jugendmedizin FDS
• Heilpädagogen (SP09)
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55
B-6 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
B-6.1 Allgemeine Angaben der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Fachabteilung: Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Art: Hauptabteilung Chefarzt: Dr. Wilhelm Dengler Ansprechpartner: Sekretariat: H. Koehle Hausanschrift: Karl-von-Hahn-Straße 120 72250 Freudenstadt Telefon: 07441 54-2399 Fax: 07441 54-2504 URL: http://www.klf-net.de/ EMail: mailto:[email protected]
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
56
B-6.2 Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
• Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) • Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) • Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) • Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) • Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04)
• Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06)
• Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01)
• Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02)
• Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05)
• Spezialsprechstunde (VP12) • Neurologische Basisdiagnostik (VN00) In Zusammenarbeit mit der Medizinischen Klinik und dem Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomographie
B-6.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
• Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare (MP03) • Ergotherapie (MP16) • Musiktherapie (MP27) • Spezielle Entspannungstherapie (MP40) • Sonstiges (MP00) Stationsübergreifende psychoedukative Gruppen: Psychose, Depression, Angst, Sucht. Theatertherapie, Körperwahrnehmung Genußtraining Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-9
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57
B-6.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
• Fernsehraum (SA04) • Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20) • Maniküre / Pediküre (SA32) • Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer (SA19) • Sonstiges (SA00) Nicht-medizinische Serviceangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-10
B-6.5 Fallzahlen der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Vollstationäre Fallzahl: 956
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58
B-6.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Rang ICD-10
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 F10 229 Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol
2 F32 140 Depressive Episode
3 F33 98 Rezidivierende depressive Störung
4 F20 97 Schizophrenie
5 F43 91 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
6 F25 55 Schizoaffektive Störungen
7 F60 41 Spezifische Persönlichkeitsstörungen
8 F41 32 Andere Angststörungen
9 F19 23 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen
10 F05 20 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt
B-6.6.1 Weitere Kompetenzdiagnosen der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Trifft nicht zu.
B-6.7 Prozeduren nach OPS der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Trifft nicht zu.
B-6.7.1 Weitere Kompetenzprozeduren der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Trifft nicht zu.
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59
B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
B-7.2 Versorgungsschwerpunkte der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
• Versorgungsschwerpunkt in sonstigem medizinischen Bereich (VS00) 4700 Anästhesieleistungen pro Jahr Organisation und Betreuung der Interdisziplinären Intensiv- und Wachstation mit 10 Betten Die fachliche Verantwortung bei der Behandlung internistischer Patienten liegt bei der Medizinischen Klinik, bei operativen Patienten bei der Anästhesie.
B-7.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
• Sonstiges (MP00) Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-9
B-7.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
• Sonstiges (SA00) Nicht-medizinische Serviceangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-10
B-7.5 Fallzahlen der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Vollstationäre Fallzahl: 282 Die Fallzahl enthält nur Patienten die aus der Intensivstation heraus entlassen wurden. Werden Patienten von der Intensivstation in eine andere Fachabteilung verlegt und von dort entlassen, so werden diese bei der entlassenden Fachabteilung gezählt. Insgesamt wurden 1464 Patienten auf der Intensivstation behandelt.
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65
B-7.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 I21 61 Frischer Herzinfarkt
2 F10 11 Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol
3 I20 10 Anfallartige Schmerzen in der Herzgegend mit Beengungsgefühl(=Angina pectoris)
4 G40 9 Anfallsleiden (=Epilepsie)
5 I48 9 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern)
6 A41 8 Sonstige Blutvergiftung
7 I50 8 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz)
8 I61 7 Hirnblutung
9 R07 7 Hals- oder Brustschmerzen
10 T42 7 Vergiftung durch Antiepileptika, Sedativa, Hypnotika und Antiparkinsonmittel
B-7.6.1 Weitere Kompetenzdiagnosen der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Die Betreuung von Patienten nach Dickdarmeingriffen, von Mehrfachschwerverletzte oder von Patienten mit Sepsis zusammen mit den operativen Fachabteilungen stellen eine interdisziplinäre Aufgabe der Intensivmedizin dar. Diese Patienten sind in der ICD-Zählung den operativen Fachabteilungen zugerechnet.
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66
B-7.7 Prozeduren nach OPS der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 8-930 856 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf
2 8-831 220 Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in Venen, die direkt zum Herzen führen
3 8-931 216
Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes
4 8-800 171 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen
5 8-854 104
Blutwäsche (=extrakorporales Nierenersatzverfahren, bei dem die mangelnde oder fehlende Entgiftungsfunktion der Niere durch eine direkt an den Blutkreislauf angeschlossene „künstliche Niere“ ersetzt wird.)
6 8-701 95 Einfache Einführung einer kurzes Schlauches (=Tubus) in die Luftröhre zur Offenhaltung der Atemwege
7 8-810 79 Transfusion von Blutplasma, Blutplasmabestandteilen oder gentechnisch hergestellten Plasmaeiweißen
8 8-640 59 Externe Elektroschocktherapie des Herzrhythmus
9 8-910 36 Schmerztherapie durch Injektion von Medikamenten in den Rückenmarkkanal
10 1-620 33 Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien
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67
B-7.7.1 Weitere Kompetenzprozeduren der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Trifft nicht zu.
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
68
B-7.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Art der AmbulanzArt der AmbulanzArt der AmbulanzArt der Ambulanz Ermächtigungsambulanz
B-7.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Das Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie erbringt für alle Fachabteilungen am Krankenhaus Freudenstadt, die Ambulante Operationen nach § 115b SGB V erbringen, die erforderlichen anästhesiologischen Leistungen.
B-7.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein
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70
B-7.11 Apparative Ausstattung der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
• Endoskop (AA12) • Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) (AA07) • Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät (AA29) • Sonstige (AA00) Hämofiltration und Hämodiafiltration
B-7.12 Personelle Ausstattung
B-7.12.1 Ärzte der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
B-7.12.2 Pflegepersonal der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Anzahl
Pflegekräfte insgesamt 26,4
Examinierte Pflegekräfte 26,4
Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung 16,1
B-7.12.3 Spezielles therapeutisches Personal der Institut für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
• Physiotherapeuten (SP21)
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71
B-8 Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie
B-8.1 Allgemeine Angaben der Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie
Fachabteilung: Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie
Art: nicht Betten führend Chefarzt: Dr. Martin Hillitzer Ansprechpartner: Sekretariat: Gabriele Schmidt Hausanschrift: Karl-von-Hahn-Straße 120 72250 Freudenstadt Telefon: 07441 54-2316 Fax: 07441 54-2231 URL: http://www.klf-net.de/ EMail: mailto:[email protected]
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
72
B-8.2 Versorgungsschwerpunkte der Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie
• Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung (VR26) • Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung (VR27) • Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) • Computertomographie (CT), nativ (VR10) • Computertomographie (CT), Spezialverfahren (VR12) • Fluoroskopie [Durchleuchtung] als selbständige Leistung (VR08) • Knochendichtemessung (alle Verfahren) (VR25) • Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) • Native Sonographie (VR02) • Phlebographie (VR16) • Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren (VR09) • Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (VR07)
B-8.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie
• Sonstiges (MP00) Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-9
B-8.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie
• Sonstiges (SA00) Nicht-medizinische Serviceangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-10
B-8.5 Fallzahlen der Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie
Das Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie unterstützt die behandelnden Fachabteilungen in der bildgebenden Diagnostik. Es führt keine eigenen Betten. Vollstationäre Fallzahl: 0
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
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B-8.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie
Das Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie unterstützt die behandelnden Fachabteilungen in der bildgebenden Diagnostik. Die Hauptdiagnosen sind den jeweils behandelnden Fachabteilungen zugerechnet.
B-8.6.1 Weitere Kompetenzdiagnosen der Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie
Trifft nicht zu.
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
74
B-8.7 Prozeduren nach OPS der Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Computertomografie
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 3-200 1143 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel
2 3-225 350 Computertomographie des Bauchraums mit Kontrastmittel
3 3-222 221 Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel
4 3-203 126 Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel
5 3-207 122 Computertomographie des Bauchraums ohne Kontrastmittel
B-9.2 Versorgungsschwerpunkte der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
• Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle (VH14) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen (VH15) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen (VH10) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes (VH16) • Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege (VH08) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres (VH01) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres (VH03) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes (VH02)
B-9.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
• Sonstiges (MP00) Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-9
B-9.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
• Sonstiges (SA00) Nicht-medizinische Serviceangebote, die allen Fachabteilungen zur Verfügung stehen, finden Sie unter A-10
B-9.5 Fallzahlen der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Vollstationäre Fallzahl: 514
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
79
B-9.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Rang ICD-10 Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 J35 158 Chronische Krankheiten der Gaumen- oder Rachenmandeln
2 J34 145 Sonstige Krankheiten der Nase oder der Nasennebenhöhlen
3 H81 63 Funktionsstörungen der Gleichgewichtsnerven (meist in Form von Gleichgewichtsstörungen)
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel
28 100,0
17n5-KNIE-TEP
Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 93 100,0
17n7-KNIE-WECH
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < 20 100,0
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
90
18n1-MAMMA Mammachirurgie 81 95,3
DEK Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die dazugehörigen Leistungsbereiche1
PNEU Ambulant erworbene Pneumonie 123 99,2
GESAMT Gesamt < 20 99,7
1 Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden.
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
91
C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren
C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren.
C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmachereinsatz
Qualitätsindikator (QI) Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung
Kennzahlbezeichnung
Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Zähler / Nenner 53 / 55
Ergebnis (Einheit) 96,4%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0%
Vertrauensbereich 87,4 - 99,7%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmachereinsatz
Qualitätsindikator (QI) Auswahl des Herzschrittmachersystems
Kennzahlbezeichnung Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Zähler / Nenner 55 / 56
Ergebnis (Einheit) 98,2%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0%
Vertrauensbereich 90,3 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
92
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmachereinsatz
Qualitätsindikator (QI)
Entscheidung für die Herzschrittmacher-Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems
Kennzahlbezeichnung
Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Zähler / Nenner 51 / 56
Ergebnis (Einheit) 91,1%
Referenzbereich (bundesweit) >= 80,0%
Vertrauensbereich 80,4 - 97,1%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmachereinsatz
Qualitätsindikator (QI) Komplikationen während oder nach der Operation
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
93
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmachereinsatz
Qualitätsindikator (QI) Komplikationen während oder nach der Operation
Kennzahlbezeichnung Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof
Zähler / Nenner 0 / 37
Ergebnis (Einheit) 0,0%
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,0%
Vertrauensbereich 0,0 - 9,5%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmachereinsatz
Qualitätsindikator (QI) Komplikationen während oder nach der Operation
Kennzahlbezeichnung Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel
Zähler / Nenner 0 / 56
Ergebnis (Einheit) 0,0%
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,0%
Vertrauensbereich 0,0 - 6,4%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Gallenblasenentfernung
Qualitätsindikator (QI) Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung
Kennzahlbezeichnung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit) 100,0%
Referenzbereich (bundesweit) = 100,0%
Vertrauensbereich 47,8 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
94
Leistungsbereich (LB) Gallenblasenentfernung
Qualitätsindikator (QI) Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase
Kennzahlbezeichnung Erhebung eines histologischen Befundes
Zähler / Nenner 121 / 121
Ergebnis (Einheit) 100,0%
Referenzbereich (bundesweit) = 100,0%
Vertrauensbereich 97,0 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Gallenblasenentfernung
Qualitätsindikator (QI) Reinterventionsrate
Kennzahlbezeichnung Reinterventionsrate
Zähler / Nenner 0 / 81
Ergebnis (Einheit) 0,0%
Referenzbereich (bundesweit) <= 1,5%
Vertrauensbereich 0,0 - 4,5%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Frauenheilkunde
Qualitätsindikator (QI) Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen
Kennzahlbezeichnung Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie
Zähler / Nenner 173 / 198
Ergebnis (Einheit) 87,4%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0%
Vertrauensbereich 81,9 - 91,7%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
95
Leistungsbereich (LB) Frauenheilkunde
Qualitätsindikator (QI) Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen
Kennzahlbezeichnung Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie
Zähler / Nenner 189 / 191
Ergebnis (Einheit) 99,0%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0%
Vertrauensbereich 96,2 - 99,9%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes
Kennzahlbezeichnung E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt
Zähler / Nenner 17 / 17
Ergebnis (Einheit) 100,0%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0%
Vertrauensbereich 80,5 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten
Kennzahlbezeichnung Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen
Zähler / Nenner 9 / 20
Ergebnis (Einheit) 45,0%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0%
Vertrauensbereich 23,2 - 68,3%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
96
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI)
Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen
Kennzahlbezeichnung
Antenatale Kortikosteroidtherapie: bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit) 50,0%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0%
Vertrauensbereich 6,3 - 93,7%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden
Leistungsbereich (LB) Hüftgelenkersatz
Qualitätsindikator (QI) Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation
Kennzahlbezeichnung Endoprothesenluxation
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit) 0,8%
Referenzbereich (bundesweit) <= 5,0%
Vertrauensbereich 0,0 - 4,5%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
97
Leistungsbereich (LB) Hüftgelenkersatz
Qualitätsindikator (QI) Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation
Kennzahlbezeichnung Postoperative Wundinfektion
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit) 0,8%
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,0%
Vertrauensbereich 0,0 - 4,5%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Hüftgelenkersatz
Qualitätsindikator (QI) Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)
Kennzahlbezeichnung Reinterventionen wegen Komplikation
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit) 3,3%
Referenzbereich (bundesweit) <= 9,0%
Vertrauensbereich 0,9 - 8,2%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Kniegelenkersatz
Qualitätsindikator (QI) Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation
Kennzahlbezeichnung Postoperative Wundinfektion
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit) 1,1%
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,0%
Vertrauensbereich 0,0 - 5,9%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
98
Leistungsbereich (LB) Kniegelenkersatz
Qualitätsindikator (QI) Reinterventionen wegen Komplikation
Kennzahlbezeichnung Reinterventionen wegen Komplikation
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit) 3,2%
Referenzbereich (bundesweit) <= 6,0%
Vertrauensbereich 0,6 - 9,2%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Brusttumoren
Qualitätsindikator (QI) Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Brusttumoren
Qualitätsindikator (QI) Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen
Kennzahlbezeichnung Hormonrezeptoranalyse
Zähler / Nenner 66 / 68
Ergebnis (Einheit) 97,1%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0%
Vertrauensbereich 89,7 - 99,7%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
99
Leistungsbereich (LB) Brusttumoren
Qualitätsindikator (QI) Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe
Kennzahlbezeichnung Angabe Sicherheitsabstand bei brusterhaltender Therapie
Zähler / Nenner 29 / 29
Ergebnis (Einheit) 100,0%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0%
Vertrauensbereich 88,1 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Brusttumoren
Qualitätsindikator (QI) Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe
Kennzahlbezeichnung Angabe Sicherheitsabstand bei Mastektomie
Zähler / Nenner 35 / 35
Ergebnis (Einheit) 100,0%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0%
Vertrauensbereich 90,0 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
100
C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind
Trifft nicht zu.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
• Neonatalerhebung (BWNEO) • Schlaganfall (BWSCHL) Im Verfahrensjahr 2006 wurden 391 Fälle zur Qualitätssicherung gemäß gültiger Spezifikation vollständig und plausibel dokumentiert und fristgerecht übermittelt
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
101
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil:
• Brustkrebs (BRU)
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
• Die Frauenklinik nimmt am Benchmark des Westdeutschen Brust-Centrums teil.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung)
Die Mindestmengenvereinbarung wurde umgesetzt bzw. kein Leistungsbereich erbracht.
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
102
D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Das Krankenhaus Freudenstadt ist ein Behandlungsstandort des Gesundheitszentrums für den Landkreis Freudenstadt. Die Qualitätspolitik des Gesundheitszentrums, bestehend aus den Krankenhäusern des Landkreises Freudenstadt, ist im Leitbild des Krankenhauses verankert. Auszug aus dem Leitbild:Auszug aus dem Leitbild:Auszug aus dem Leitbild:Auszug aus dem Leitbild: Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Hauses stellen die medizinische Versorgung der Bevölkerung sicher - und das an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr. Als Gesundheitszentrum kooperiert das Krankenhaus mit Haus- und Fachärzten, mit anderen Kliniken, Rehabilitationseinrichtungen sowie ambulanten Pflegediensten und Pflegeheimen. Ständige fachliche und persönliche Weiterentwicklung ist für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter selbstverständlich. Ziel aller Bemühungen ist eine schnelle und möglichst dauerhafte Genesung der Patienten. Mit bestmöglicher medizinischer Behandlung und ganzheitlichen Pflege wollen wir heilen, lindern und das Wohlbefinden der Patienten verbessern. Um unser Ziel zu erreichen, verfügen wir über:
• fachlich qualifizierte Behandlungs- und Pflegeteams, • moderne und leistungsfähige Medizingeräte, • patientenfreundliche Abläufe • einen freundlich-aufmerksamen Umgang und • wir beziehen die Patienten in die Behandlungs- und Pflegeplanung ein.
Wir geben dem Patienten das Gefühl, gut aufgehoben zu sein, dabei wahren wir seine Recht auf Selbstbestimmung und seine Intimsphäre. Wir behandeln, pflegen und versorgen alle Patienten gleich. Wir halten uns an die Schweigepflicht.
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
103
D-2 Qualitätsziele
PatientenorientierungPatientenorientierungPatientenorientierungPatientenorientierung Neben der bestmöglichen Versorgung unserer Patienten sind unsere Ziele: Kurze Reaktionszeiten, zufriedene und informierte Patienten, denen wir jederzeit respektvoll begegnen. MitarbeiterorientierungMitarbeiterorientierungMitarbeiterorientierungMitarbeiterorientierung Unsere Ziele sind: Jederzeit fachlich und sozial kompetente, zufriedene und motivierte Mitarbeiter. Dies erreichen wir durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildung und eine hohe Beteiligung am QM-System, sowie durch klare und transparente Leitungsstrukturen mit klaren Zielvorgaben. Sicherheit im KrankenhausSicherheit im KrankenhausSicherheit im KrankenhausSicherheit im Krankenhaus Unser Ziel ist es, Risiken schnellstmöglich zu erkennen, Fehler zu vermeiden und hierdurch größtmögliche Sicherheit zu garantieren. Dort wo Fehler ist es unser Ziel diese transparent zu machen, daraus zu lernen und gleiche Fehler zu vermeiden. InformationswesenInformationswesenInformationswesenInformationswesen Unser Ziel ist es, Informationen schnell, umfassend und unter Berücksichtigung des Datenschutzes zur Verfügung zu stellen. KrankenhausführungKrankenhausführungKrankenhausführungKrankenhausführung Folgende Führungsleitlinien setzen wir um: Wir führen durch Gespräche und Zielvereinbarungen. Wir schaffen Einsicht und Verständnis durch Fragen und Information. Wir fordern und fördern konstruktive Kritik. Wir fördern eigenständiges Denken und Handeln und ermöglichen Wachstum des Einzelnen. Wir lassen schlechte Leistungen dauerhaft nicht zu - wir geben Hilfe zur Selbsthilfe. Wir erkennen gute Leistungen an und loben diese. Wir sind uns bewusst, dass wir im Sinne der Führung unserer MitarbeiterInnen eine Vorbildfunktion zu erfüllen haben QualitätsmanagementQualitätsmanagementQualitätsmanagementQualitätsmanagement Unser Ziel ist es, alle Bereiche des Krankenhauses in das Qualitätsmanagement einzubinden, Qualität anhand definierter Ziele zu reflektieren, Verbesserungen zu planen, umzusetzen und erneut zu überprüfen.
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
104
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
LenkungsgruppeLenkungsgruppeLenkungsgruppeLenkungsgruppe In der Krankenhäuser Landkreis Freudenstadt gGmbH ist durch die Krankenhausdirektion eine Lenkungsgruppe QM eingerichtet. Die Lenkungsgruppe legt die Verantwortlichkeiten für die Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung fest. Sie steuert alle QM-Maßnahmen in unserem Krankenhaus. Der Lenkungsgruppe gehören der Geschäftsführer, dessen Stellvertreter, der ärztliche Direktor, die Pflegedirektorin, die interne Prozessbegleitung, ein Vertreter des Betriebsrats, die Direktionsassistentin, ein Chefarzt mit Visitationserfahrung und der Qualitätsmanagementbeauftragte an. QualitätsmanagQualitätsmanagQualitätsmanagQualitätsmanagementbeauftragteementbeauftragteementbeauftragteementbeauftragte Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) für das Gesamthaus ist der Geschäftsführung als Stabstelle zugeordnet. In den einzelnen Bereichen und Fachabteilung liegt die Verantwortung für das Qualitätsmanagement bei den jeweiligen Vorgesetzten. ProzessbegleitungProzessbegleitungProzessbegleitungProzessbegleitung Der Pflegedirektion ist eine Prozessbegleitung als Stabstelle zugeordnet. QMB und Prozessbegleitung arbeiten kooperativ zusammen. Durchführung von QualitätsmaßnahmenDurchführung von QualitätsmaßnahmenDurchführung von QualitätsmaßnahmenDurchführung von Qualitätsmaßnahmen Zur Durchführung der Qualitätsmaßnahmen sind Qualitätszirkel (z.B. in Form regelmäßiger Abteilungsbesprechungen), Arbeits- und Projektgruppen eingerichtet.
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
105
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Im Qualitätsmanagement werden unterschiedliche Instrumente eingesetzt: Instrumente zur Bewertung der QualitätInstrumente zur Bewertung der QualitätInstrumente zur Bewertung der QualitätInstrumente zur Bewertung der Qualität Auswertung von Qualitätssicherungs-Daten Zur Bewertung medizinischer Qualität werden die für die externe Qualitätssicherung erhobenen Daten vierteljährlich intern ausgewertet. Die Bewertung ist somit engmaschiger und früher möglich als bei der Jahresauswertung durch die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS). Die Ergebnisse aus der Jahresauswertung der BQS werden zum Benchmark herangezogen und in den Abteilungen besprochen und Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Audits Zur Bewertung der Qualität einzelner Prozesse werden die Ergebnisse interner Audits z.B. Hygienenaudits, Transfusionsaudits, Audits zur Umsetzung von nationalen Expertenstandards (Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe) sowie die Ergebnisse von Audits durch externe Dienstleister herangezogen. Externe Audits werden im Bereich des Datenschutzes und in der Beurteilung klinischer Prozessabläufe eingesetzt. Befragungen Die Meinung unserer Patienten ist uns wichtig. Deshalb erhält jeder Patient einen Fragebogen, mit der Bitte uns seine Meinung mitzuteilen. Die Fragebögen werden zentral ausgewertet und die Ergebnisse den Abteilungsleitungen mitgeteilt. Geplant ist der Einsatz einer Servicemanagerin, um Patientenwünsche gezielt zu erfassen und den Service kontinuierlich zu verbessern. Instrumente zInstrumente zInstrumente zInstrumente zur Umsetzung von Verbesserungur Umsetzung von Verbesserungur Umsetzung von Verbesserungur Umsetzung von Verbesserung Projektmanagement Projekte werden durch die Geschäftsführung freigegeben und durch Projektgruppen bearbeitet. Die Rückmeldung über den Projektverlauf findet in der Direktoriumskonferenz, in der neben der Geschäftsführung und Pflegedirektion auch alle Chefärzte vertreten sind. Prozessmanagement Das Prozessmodell der Krankenhäuser Freudenstadt ist an den KTQ-Kriterien orientiert. Die beschriebenen Prozesse gliedern sich in patientenbezogene, mitarbeiterbezogene Prozesse, Prozesse zur Sicherheit und Information sowie zu Führungs- und Qualitätsmanagement-Prozesse. Die einzelnen Prozesse stehen in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess und werden anhand
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
106
der Bewertungssystematik nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) bewertet. Qualitätszirkel In jeder Fachabteilung werden Abteilungsbesprechungen –im Sinne von Qualitätszirkeln- durchgeführt. Ziel der Abteilungsbesprechungen ist es aktuelle Problemstellungen zu benennen und Lösungen zu erarbeiten. Zielvereinbarungen Zielvereinbarungen werden als Führungsinstrument eingesetzt um mit dem einzelnen Mitarbeiter seinen Beitrag zum Unternehmenserfolg zu vereinbaren. Zielvereinbarungsgespräche sind noch nicht in allen Bereichen umgesetzt. Um eine Umsetzung in allen Bereichen zu realisieren sind für das Jahr 2007 umfangreiche Schulungen geplant.
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
107
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Projekt zur Verbesserung des Leistungsspektrums: HerzkatheterProjekt zur Verbesserung des Leistungsspektrums: HerzkatheterProjekt zur Verbesserung des Leistungsspektrums: HerzkatheterProjekt zur Verbesserung des Leistungsspektrums: Herzkatheter Zur Verbesserung der Versorgung der Bevölkerung im Landkreis Freudenstadt wurden im Jahr 2006 konkrete Umsetzungsplanungen für die Etablierung eines Herzkatheterlabores, sowie einer Kardiologie am Krankenhaus aufgenommen. Bisher waren Diagnostik und Therapie durch Herzkatheter mit einem Transport in Einrichtungen auserhalb des Landkreises und somit mit Fahrzeiten von über 1 Stunde verbunden. Durch die Etablierung des Herzkatheters kann nun die Diagnostik und Therapie bei Herzerkrankungen schneller und ohne Verlegung des Patienten erbracht werden. Seit August 2007 werden Herzkatheteruntersuchungen und Therapie im Krankenhaus Freudenstadt durchgeführt. Projekte zur Verbesserung Klinischer AbläufeProjekte zur Verbesserung Klinischer AbläufeProjekte zur Verbesserung Klinischer AbläufeProjekte zur Verbesserung Klinischer Abläufe Zur Verbesserung klinische Abläufe wurde die Unterstützung durch externe Beratung beschlossen. Die einzelnen Fachbereiche wurden auditiert und Verbesserungsprojekte erarbeitet. Zum Beispiel ist die Verlagerung von Blutentnahmen auf nichtärztliches Personal geplant um eine verbeesserte zeitliche Abstimmung der Labordiagnostik und eine Entlastung des ärztlichen Personals zu erreichen. Projekte zur Verbesserung der Arbeitszeiten und der PersonalentwicklungProjekte zur Verbesserung der Arbeitszeiten und der PersonalentwicklungProjekte zur Verbesserung der Arbeitszeiten und der PersonalentwicklungProjekte zur Verbesserung der Arbeitszeiten und der Personalentwicklung Um Arbeitszeiten sowohl den betrieblichen als auch den gesetzlichen Erfordernissen anzupassen wurde ein Arbeitszeitprojekt durchgeführt. Dazu wurden von allen Fachabteilungen mit externer Unterstützung neue Rahmendienstpläne erarbeitet. Zur gezielten Entwicklung von erforderlichen Qualifikationen und Kompetenzen wurde durch die Personalabteilung ein Personalentwicklungskonzept erarbeitet. Projekte zur VorbereitungProjekte zur VorbereitungProjekte zur VorbereitungProjekte zur Vorbereitung von Zertifizierungen von Zertifizierungen von Zertifizierungen von Zertifizierungen Zertifizierungen werden in den Krankenhäusern Landkreis Freudenstadt gGmbH als Projekte vorbereitet. Derzeit sind folgende Zertifizierung in Vorbereitung oder durchgeführt: KTQ-Zertfizierung: Zertifizierung im Jahr 2006 erreicht (Freudenstadt). Re-Zertifizierung (Freudenstadt und Horb) für 2009 geplant. Brustzentrum: Laufende Vorbereitung für die Zertifizierung als Brustzentrum. Schlaganfalleinheit: Laufende Vorbereitungen für die Zertifizierung der lokalen Schlaganfallstation. Klinik für Geriatrische Rehabilitation: Laufende Vorbereitung zur Zertifizierung nach KTQ.
Qualitätsbericht 2006 Krankenhaus Freudenstadt
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D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Das Krankenhaus Freudenstadt hat sich im Februar 2006 einer Fremdbewertung nach KTQ unterzogen. Die Zertifizierung durch die KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) bescheinigt, dass das Qualitätsmanagementsystem des Krankenhauses in besonderer Weise den Kriterien des KTQ-Verfahrens entspricht. Mit dem ereichten Ergebnis der Zertifizierung von 57,3% sind wir nicht zufrieden. Um eine höhere Bewertung zu erreichen, arbeiten wir kontinuierlich an der Verbeserung der Abläufe. Das Hospital zum Heiligen Geist Horb war 2006 noch nicht in die Bewertungssystematik nach KTQ eingebunden. Für das Jahr 2009 ist eine gemeinsame Zertifizierung geplant
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
C Qualitätssicherung.................................................................................................................41
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren)........................................................................................................ 41
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V.............................................. 45
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V .......................................................................................................................... 45
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung................ 45
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V ................ 45
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
3
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung)......................................................................... 46
D Qualitätsmanagement...........................................................................................................47
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ........................................................................................ 53
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
4
Einleitung
Hospital zum Heiligen Geist Horb
Die Krankenhäuser Landkreis Freudenstadt gGmbH stellen für den Landkreis Freudenstadt die Grund- und Regelversorgung sicher. In der gGmbH werden das Krankenhaus Freudenstadt, das Hospital zum Heiligen Geist Horb und die Klinik für Geriatrische Rehabilitation gemeinsam geführt. Im folgenden Bericht finden Sie weitere Strukturdaten des Hospital zum Heiligen Geist Horb, insbesondere zu jeder Fachabteilung die häufigsten Diagnosen, Operationen und Eingriffe, die Serviceangebote, sowie Daten der Personalbereitstellung, die Ihnen auch Auskunft über die Qualifikation der Mitarbeiter des Krankenhauses liefern. Ansprechpartner und Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts: Dr. Jörg Schwegler, Qualitätsmanagementbeauftragter, Fon: 07441-54-6701 Die Krankenhausleitung vertreten durch Rainer Schmidhuber (Geschäftsführer), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
• Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) Wahlleistung
• Elektrisch verstellbare Betten (SA13) • Fernsehgerät am Bett / im Zimmer (SA14) • Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) (SA29) Kirche aus dem 16. Jh. mit direktem Zugang
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B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Innere Medizin
• Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes (VI11) • Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) • Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] (VI07) • Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02)
• Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15)
• Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06)
B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Chirurgie
• Sonstiges (MP00) Das medizinisch- pflegerische Leistungsangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-9
B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Chirurgie
• Sonstiges (SA00) Das nicht-medizinische Serviceangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-10
B-2.5 Fallzahlen der Chirurgie
Vollstationäre Fallzahl: 688
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
18
B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Chirurgie
Rang ICD-10
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 K40 47 Leistenbruch
2 S82 40 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
3 S06 37 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung)
4 K80 36 Gallensteinleiden
5 S52 33 Knochenbruch des Unterarmes
6 K35 29 Akute Blinddarmentzündung
7 S32 25 Bruch der Lendenwirbelsäule oder des Beckens
8 S83 22 Ausrenken, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bändern des Kniegelenkes
9 S22 21 Bruch der Rippe(n), des Brustbeins oder der Brustwirbelsäule
10 S42 20 Knochenbruch im Bereich der Schulter oder des Oberarmes
B-2.6.1 Weitere Kompetenzdiagnosen der Chirurgie
Trifft nicht zu.
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
19
B-2.7 Prozeduren nach OPS der Chirurgie
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-916 56 Vorübergehende Weichteildeckung
2 5-893 55
Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
3 5-530 48 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten
4 5-793 47
Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens
5 5-470 35 Blinddarmentfernung
6 5-511 31 Gallenblasenentfernung
7 5-794 30
Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte)
8 5-787 29 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
9 5-812 27 Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
10 5-788 26 Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern
B-2.7.1 Weitere Kompetenzprozeduren der Chirurgie
Trifft nicht zu.
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
20
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Chirurgie
Bezeichnung der Ambulanz Notfallambulanz
Angebotene Leistung Notfallversorgung
Art der Ambulanz Notfallambulanz
Bezeichnung der Ambulanz Notfallpraxis
Angebotene Leistung
Notfalldienst der Niedergelassenen Ärzte in Zusammenarbeit mit dem "Verein Ärzte Horb"
Hausärztlicher Bereitschaftsdienst:
0180 - 19292119
Notfallsprechstunde:
Samstag, Sonntag, Feiertag
9:00 - 12:00 Uhr und
18:00 - 20:00
Art der Ambulanz Notfallpraxis
Bezeichnung der Ambulanz Chefarztambulanz (Allgemein- und
Viszeralchirurgie)
Angebotene Leistung
Chefarzt Dr. Wieberneit
Sprechstunde
Mo: 10:00 - 12:00 Uhr
Art der Ambulanz Ermächtigungsambulanzen
Privatambulanzen
Bezeichnung der Ambulanz Chefarztambulanz (Unfallchirurgie)
Angebotene Leistung
Chefarztsprechstunde
Chefarzt Dr. Peyerl
Fr: 10.30 - 12:00 Uhr
Art der Ambulanz Ermächtigungsambulanzen
Privatambulanzen
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
21
Bezeichnung der Ambulanz Chirurgische Ambulanz
Angebotene Leistung
Sprechstunde
Ltd. Oberazt Dr. Schrön Anfragen und Terminvereinbarungen
Allgemeine Sprechstunde:
BG-Sprechstunde (Arbeitsunfälle)
Mo, Di, Do, Fr:
9:00 - 12:00 Uhr
Mi: 13:00 - 15:00
Art der Ambulanz BG-Ambulanz
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
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B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Chirurgie
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-787 121 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial
2 5-812 71 Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
3 5-790 50
Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierung
4 5-841 27 Operationen an Bändern der Hand
5 5-795 23 Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen
6 5-640 22 Operationen am Präputium
7 5-849 17 Andere Operationen an der Hand
8 5-811 16 Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)
9 5-859 15 Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln
10 5-850 14 Inzision an Muskel, Sehne und Faszie
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Chirurgie
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung: Ja
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
5 5-690 8 Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter
6 5-704 7
Plastisch-operative Scheideneinengung bei Genitalvorfall durch vordere/hintere Raffnaht oder Stabilisierung des muskulären Beckenbodens durch Beckenbodenplastik
7 5-595 6 Abdominale retropubische und paraurethrale Suspensionsoperation
8 5-651 6 Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe der Eierstöcke
9 5-469 <= 5 Sonstige Operationen am Darm (z.B. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung von Darmabschnitten)
10 5-703 <= 5 Verschluss und (sub-)totale Exstirpation der Vagina
B-3.7.1 Weitere Kompetenzprozeduren der Frauenheilkunde
Trifft nicht zu.
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
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B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Frauenheilkunde
Bezeichnung der Ambulanz Notfallambulanz
Angebotene Leistung Notfallversorgung
Art der Ambulanz Notfallambulanz
Bezeichnung der Ambulanz Notfallpraxis
Angebotene Leistung
Notfalldienst der Niedergelassenen
Ärzte in Zusammenarbeit mit dem "Verein Ärzte Horb"
Hausärztlicher Bereitschaftsdienst:
0180 - 19292119
Notfallsprechstunde:
Samstag, Sonntag, Feiertag
9:00 - 12:00 Uhr und
18:00 - 20:00
Art der Ambulanz Notfallpraxis
Bezeichnung der Ambulanz Belegarzt Dr. Friedrich
Angebotene Leistung
über Praxis
Dr. Archibald Friedrich
Hirschgasse 10,
72160 Horb a. N.
Telefon Praxis: 07451 - 4455
Telefon Hospital zum Heiligen Geist:
07451 - 94 - 1180
Art der Ambulanz Praxis
B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Frauenheilkunde
Trifft nicht zu.
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B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Frauenheilkunde
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
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B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
• Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen (VH10) • Plastisch-rekonstruktive Chirurgie (VH13)
B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
• Sonstiges (MP00) Das medizinisch- pflegerische Leistungsangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-9
B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
• Sonstiges (SA00) Das nicht-medizinische Serviceangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-10
B-4.5 Fallzahlen der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Vollstationäre Fallzahl: 17
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B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Rang ICD-10
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 J34 17 Sonstige Krankheiten der Nase oder der Nasennebenhöhlen
B-4.6.1 Weitere Kompetenzdiagnosen der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Trifft nicht zu.
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
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B-4.7 Prozeduren nach OPS der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Rang OPS-301
Absolute Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-215 17 Operationen an der unteren Nasenmuschel (=Concha nasalis)
2 5-214 16 Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums
3 5-211 <= 5 Inzision der Nase
4 5-221 <= 5 Operationen an der Kieferhöhle
5 5-217 <= 5 Plastische Rekonstruktion der äußeren Nase
6 5-285 <= 5 Adenotomie (ohne Tonsillektomie)
7 5-314 <= 5 Exzision, Resektion und Destruktion (von erkranktem Gewebe) der Trachea
B-4.7.1 Weitere Kompetenzprozeduren der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Adenotomien, Parazentesen, Paukenröhrcheneinlagen und Otoplastiken werden regelmäßig ambulant operiert.
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
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B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Bezeichnung der Ambulanz Notfallambulanz
Angebotene Leistung Notfallversorgung
Art der Ambulanz Notfallambulanz
Bezeichnung der Ambulanz Notfallpraxis
Angebotene Leistung
Notfalldienst der Niedergelassenen
Ärzte in Zusammenarbeit mit dem "Verein Ärzte Horb"
Hausärztlicher Bereitschaftsdienst:
0180 - 19292119
Notfallsprechstunde:
Samstag, Sonntag, Feiertag
9:00 - 12:00 Uhr und
18:00 - 20:00
Art der Ambulanz Notfallpraxis
Bezeichnung der Ambulanz Belegärzte Dr. Autenrieth und Dr.
Schöller
Angebotene Leistung
über Gemeinschaftspraxis:
Dr. Bernd Autenrieth
Dr. Thilo Schöller
Saarstraße 2,
72160 Horb a.N.
Telefon Praxis:
07451 - 4224
Telefon Hospital zum Heiligen Geist:
07451 - 94 - 1185
Art der Ambulanz Praxis
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
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Bezeichnung der Ambulanz Belegärzte Dr. Autenrieth und Dr.
Schöller
Angebotene Leistung Ambulante Operationen
Art der Ambulanz Praxis
B-4.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Trifft nicht zu.
Adenotomien, Parazentesen, Paukenröhrcheneinlagen und Otoplastiken werden regelmäßig ambulant operiert.
B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein
B-4.11 Apparative Ausstattung der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Keine relevanten Großgeräte.
Qualitätsbericht 2006 Hospital zum Heiligen Geist Horb
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B-4.12 Personelle Ausstattung
B-4.12.1 Ärzte der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0,0
Davon Fachärzte 0,0
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 2,0
Fachexpertise der Abteilung • Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (AQ18)
B-4.12.2 Pflegepersonal der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Anzahl Kommentar / Ergänzung
Pflegekräfte insgesamt
0,2 12,9 Pflegekräfte versorgen die Patienten der Chirurgie und der Belegärzte der Frauenheilkunde und der HNO.
Examinierte Pflegekräfte
0,2
11,9 examinierte Pflegekräfte versorgen die Patienten der Chirurgie und der Belegärzte der Frauenheilkunde und der HNO.
Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung
0,0
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B-4.12.3 Spezielles therapeutisches Personal der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
• Arzthelfer (SP02) • Diätassistenten (SP04) • Ergotherapeuten (SP05) • Logopäden (SP14) in Kooperation mit Krankenhaus Freudenstadt
• Masseure / Medizinische Bademeister (SP15) • Physiotherapeuten (SP21) • Sozialarbeiter (SP25) in Kooperation mit Krankenhaus Freudenstadt
• Wundmanager (SP28)
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C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren)
C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
Nr. Leistungsbereich Fallzahl Dokumenta-tionsrate (%)
12n1-CHOL
Cholezystektomie < 20 100,0
15n1-GYN-OP
Gynäkologische Operationen 36 100,0
17n1-HÜFT-FRAK
Hüftgelenknahe Femurfraktur < 20 100,0
DEK Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die dazugehörigen Leistungsbereiche1
PNEU Ambulant erworbene Pneumonie < 20 82,6
GESAMT Gesamt 72 94,7
1 Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden.
C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren
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C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren.
C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Leistungsbereich (LB) Gallenblasenentfernung
Qualitätsindikator (QI) Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung
Kennzahlbezeichnung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase
Zähler / Nenner
Ergebnis (Einheit) Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt.
Referenzbereich (bundesweit) = 100,0%
Vertrauensbereich 47,8 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
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Leistungsbereich (LB) Gallenblasenentfernung
Qualitätsindikator (QI) Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase
Kennzahlbezeichnung Erhebung eines histologischen Befundes
Zähler / Nenner 12 / 12
Ergebnis (Einheit) 100,0%
Referenzbereich (bundesweit) = 100,0%
Vertrauensbereich 73,5 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Gallenblasenentfernung
Qualitätsindikator (QI) Reinterventionsrate
Kennzahlbezeichnung Reinterventionsrate
Zähler / Nenner 0 / 9
Ergebnis (Einheit) 0,0%
Referenzbereich (bundesweit) <= 1,5%
Vertrauensbereich 0,0 - 33,6%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
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Leistungsbereich (LB) Frauenheilkunde
Qualitätsindikator (QI) Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen
Kennzahlbezeichnung Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie
Zähler / Nenner 29 / 29
Ergebnis (Einheit) 100,0%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0%
Vertrauensbereich 89,1 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Frauenheilkunde
Qualitätsindikator (QI) Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen
Kennzahlbezeichnung Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie
Zähler / Nenner 26 / 26
Ergebnis (Einheit) 100,0%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0%
Vertrauensbereich 86,8 - 100,0%
Bewertung durch den strukturierten Dialog
Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich
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C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind
Trifft nicht zu.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
• Schlaganfall (BWSCHL) 48 gemäß gültiger Spezifikation vollständig und plausibel dokumentierte sowie fristgerecht übermittelte Fälle.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
Trifft nicht zu.
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Trifft nicht zu.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V
Trifft nicht zu.
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C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung)
Die Mindestmengenvereinbarung wurde umgesetzt bzw. kein Leistungsbereich erbracht.
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D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Das Hospital zum Heiligen Geist Horb ist ein Behandlungsstandort des Gesundheitszentrums für den Landkreis Freudenstadt. Die Qualitätspolitik des Gesundheitszentrums, bestehend aus den Krankenhäusern des Landkreises Freudenstadt, ist im Leitbild verankert. Auszug aus dem Leitbild: Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Hauses stellen die medizinische Versorgung der Bevölkerung sicher - und das an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr. Als Gesundheitszentrum kooperiert das Krankenhaus mit Haus- und Fachärzten, mit anderen Kliniken, Rehabilitationseinrichtungen sowie ambulanten Pflegediensten und Pflegeheimen. Ständige fachliche und persönliche Weiterentwicklung ist für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter selbstverständlich. Ziel aller Bemühungen ist eine schnelle und möglichst dauerhafte Genesung der Patienten. Mit bestmöglicher medizinischer Behandlung und ganzheitlichen Pflege wollen wir heilen, lindern und das Wohlbefinden der Patienten verbessern. Um unser Ziel zu erreichen, verfügen wir über: • fachlich qualifizierte Behandlungs- und Pflegeteams, • moderne und leistungsfähige Medizingeräte, • patientenfreundliche Abläufe • einen freundlich-aufmerksamen Umgang und • wir beziehen die Patienten in die Behandlungs- und Pflegeplanung ein. Wir geben dem Patienten das Gefühl, gut aufgehoben zu sein, dabei wahren wir seine Recht auf Selbstbestimmung und seine Intimsphäre. Wir behandeln, pflegen und versorgen alle Patienten gleich. Wir halten uns an die Schweigepflicht.
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D-2 Qualitätsziele
PatientenorientierungPatientenorientierungPatientenorientierungPatientenorientierung Neben der bestmöglichen Versorgung unserer Patienten sind unsere Ziele: Kurze Reaktionszeiten, zufriedene und informierte Patienten, denen wir jederzeit respektvoll begegnen. MitarbeiterorientierungMitarbeiterorientierungMitarbeiterorientierungMitarbeiterorientierung Unsere Ziele sind: Jederzeit fachlich und sozial kompetente, zufriedene und motivierte Mitarbeiter. Dies erreichen wir durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildung und eine hohe Beteiligung am QM-System, sowie durch klare und transparente Leitungsstrukturen mit klaren Zielvorgaben. Sicherheit im KrankenhausSicherheit im KrankenhausSicherheit im KrankenhausSicherheit im Krankenhaus Unser Ziel ist es, Risiken schnellstmöglich zu erkennen, Fehler zu vermeiden und hierdurch größtmögliche Sicherheit zu garantieren. Dort wo Fehler ist es unser Ziel diese transparent zu machen, daraus zu lernen und gleiche Fehler zu vermeiden. InformationswesenInformationswesenInformationswesenInformationswesen Unser Ziel ist es, Informationen schnell, umfassend und unter Berücksichtigung des Datenschutzes zur Verfügung zu stellen. KrankenhausführungKrankenhausführungKrankenhausführungKrankenhausführung Folgende Führungsleitlinien setzen wir um: Wir führen durch Gespräche und Zielvereinbarungen. Wir schaffen Einsicht und Verständnis durch Fragen und Information. Wir fordern und fördern konstruktive Kritik. Wir fördern eigenständiges Denken und Handeln und ermöglichen Wachstum des Einzelnen. Wir lassen schlechte Leistungen dauerhaft nicht zu - wir geben Hilfe zur Selbsthilfe. Wir erkennen gute Leistungen an und loben diese. Wir sind uns bewusst, dass wir im Sinne der Führung unserer MitarbeiterInnen eine Vorbildfunktion zu erfüllen haben QualitätsmanagementQualitätsmanagementQualitätsmanagementQualitätsmanagement Unser Ziel ist es, alle Bereiche des Krankenhauses in das Qualitätsmanagement einzubinden, Qualität anhand definierter Ziele zu reflektieren, Verbesserungen zu planen, umzusetzen und erneut zu überprüfen.
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D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
LenkungsgruppeLenkungsgruppeLenkungsgruppeLenkungsgruppe In der Krankenhäuser Landkreis Freudenstadt gGmbH ist durch die Krankenhausdirektion eine Lenkungsgruppe QM eingerichtet. Die Lenkungsgruppe legt die Verantwortlichkeiten für die Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung fest. Sie steuert alle QM-Maßnahmen in unserem Krankenhaus. Der Lenkungsgruppe gehören der Geschäftsführer, dessen Stellvertreter, der ärztliche Direktor, die Pflegedirektorin, die interne Prozessbegleitung, ein Vertreter des Betriebsrats, die Direktionsassistentin, ein Chefarzt mit Visitationserfahrung und der Qualitätsmanagementbeauftragte an. QualitätsmanagementbeauftragteQualitätsmanagementbeauftragteQualitätsmanagementbeauftragteQualitätsmanagementbeauftragte Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) für das Gesamthaus ist der Geschäftsführung als Stabstelle zugeordnet. In den einzelnen Bereichen und Fachabteilung liegt die Verantwortung für das Qualitätsmanagement bei den jeweiligen Vorgesetzten. ProzessbegleitungProzessbegleitungProzessbegleitungProzessbegleitung Der Pflegedirektion ist eine Prozessbegleitung als Stabstelle zugeordnet. QMB und Prozessbegleitung arbeiten kooperativ zusammen. Durchführung von QualitätsmaßnahmenDurchführung von QualitätsmaßnahmenDurchführung von QualitätsmaßnahmenDurchführung von Qualitätsmaßnahmen Zur Durchführung der Qualitätsmaßnahmen sind Qualitätszirkel (z.B. in Form regelmäßiger Abteilungsbesprechungen), Arbeits- und Projektgruppen eingerichtet.
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D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Im Qualitätsmanagement werden unterschiedliche Instrumente eingesetzt: Instrumente zur Bewertung der QualitätInstrumente zur Bewertung der QualitätInstrumente zur Bewertung der QualitätInstrumente zur Bewertung der Qualität Auswertung von Qualitätssicherungs-Daten Zur Bewertung medizinischer Qualität werden die für die externe Qualitätssicherung erhobenen Daten vierteljährlich intern ausgewertet. Die Bewertung ist somit engmaschiger und früher möglich als bei der Jahresauswertung durch die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS). Die Ergebnisse aus der Jahresauswertung der BQS werden zum Benchmark herangezogen und in den Abteilungen besprochen und Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Audits Zur Bewertung der Qualität einzelner Prozesse werden die Ergebnisse interner Audits z.B. Hygienenaudits, Transfusionsaudits, Audits zur Umsetzung von nationalen Expertenstandards (Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe) sowie die Ergebnisse von Audits durch externe Dienstleister herangezogen. Externe Audits werden im Bereich des Datenschutzes und in der Beurteilung klinischer Prozessabläufe eingesetzt. Befragungen Die Meinung unserer Patienten ist uns wichtig. Deshalb erhält jeder Patient einen Fragebogen, mit der Bitte uns seine Meinung mitzuteilen. Die Fragebögen werden zentral ausgewertet und die Ergebnisse den Abteilungsleitungen mitgeteilt. Geplant ist der Einsatz einer Servicemanagerin, um Patientenwünsche gezielt zu erfassen und den Service kontinuierlich zu verbessern. Instrumente zur Umsetzung von VerbesserungInstrumente zur Umsetzung von VerbesserungInstrumente zur Umsetzung von VerbesserungInstrumente zur Umsetzung von Verbesserung Projektmanagement Projekte werden durch die Geschäftsführung freigegeben und durch Projektgruppen bearbeitet. Die Rückmeldung über den Projektverlauf findet in der Direktoriumskonferenz, in der neben der Geschäftsführung und Pflegedirektion auch alle Chefärzte vertreten sind. Prozessmanagement Das Prozessmodell der Krankenhäuser Freudenstadt ist an den KTQ-Kriterien orientiert. Die beschriebenen Prozesse gliedern sich in patientenbezogene, mitarbeiterbezogene Prozesse, Prozesse zur Sicherheit und Information sowie zu Führungs- und Qualitätsmanagement-Prozesse. Die einzelnen Prozesse stehen in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess und werden anhand
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der Bewertungssystematik nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) bewertet. Qualitätszirkel In jeder Fachabteilung werden Abteilungsbesprechungen –im Sinne von Qualitätszirkeln- durchgeführt. Ziel der Abteilungsbesprechungen ist es aktuelle Problemstellungen zu benennen und Lösungen zu erarbeiten. Zielvereinbarungen Zielvereinbarungen werden als Führungsinstrument eingesetzt um mit dem einzelnen Mitarbeiter seinen Beitrag zum Unternehmenserfolg zu vereinbaren. Zielvereinbarungsgespräche sind noch nicht in allen Bereichen umgesetzt. Um eine Umsetzung in allen Bereichen zu realisieren sind für das Jahr 2007 umfangreiche Schulungen geplant.
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D-5 Qualitätsmanagement-Projekte der Krankenhäuser Landkreis Freudenstadt gGmbH
Projekt zur Verbesserung des Leistungsspektrums: HerzkatheterProjekt zur Verbesserung des Leistungsspektrums: HerzkatheterProjekt zur Verbesserung des Leistungsspektrums: HerzkatheterProjekt zur Verbesserung des Leistungsspektrums: Herzkatheter Zur Verbesserung der Versorgung der Bevölkerung im Landkreis Freudenstadt wurden im Jahr 2006 konkrete Umsetzungsplanungen für die Etablierung eines Herzkatheterlabores, sowie einer Kardiologie am Krankenhaus aufgenommen. Bisher waren Diagnostik und Therapie durch Herzkatheter mit einem Transport in Einrichtungen auserhalb des Landkreises und somit mit Fahrzeiten von über 1 Stunde verbunden. Durch die Etablierung des Herzkatheters kann nun die Diagnostik und Therapie bei Herzerkrankungen schneller und ohne Verlegung des Patienten erbracht werden. Seit August 2007 werden Herzkatheteruntersuchungen und Therapie im Krankenhaus Freudenstadt durchgeführt. Projekte zur Verbesserung Klinischer AbläufeProjekte zur Verbesserung Klinischer AbläufeProjekte zur Verbesserung Klinischer AbläufeProjekte zur Verbesserung Klinischer Abläufe Zur Verbesserung klinische Abläufe wurde die Unterstützung durch externe Beratung beschlossen. Die einzelnen Fachbereiche wurden auditiert und Verbesserungsprojekte erarbeitet. Zum Beispiel ist die Verlagerung von Blutentnahmen auf nichtärztliches Personal geplant um eine verbeesserte zeitliche Abstimmung der Labordiagnostik und eine Entlastung des ärztlichen Personals zu erreichen. Projekte zur Verbesserung der Arbeitszeiten und der PersonalentwicklungProjekte zur Verbesserung der Arbeitszeiten und der PersonalentwicklungProjekte zur Verbesserung der Arbeitszeiten und der PersonalentwicklungProjekte zur Verbesserung der Arbeitszeiten und der Personalentwicklung Um Arbeitszeiten sowohl den betrieblichen als auch den gesetzlichen Erfordernissen anzupassen wurde ein Arbeitszeitprojekt durchgeführt. Dazu wurden von allen Fachabteilungen mit externer Unterstützung neue Rahmendienstpläne erarbeitet. Zur gezielten Entwicklung von erforderlichen Qualifikationen und Kompetenzen wurde durch die Personalabteilung ein Personalentwicklungskonzept erarbeitet. Projekte zur VoProjekte zur VoProjekte zur VoProjekte zur Vorbereitung von Zertifizierungen rbereitung von Zertifizierungen rbereitung von Zertifizierungen rbereitung von Zertifizierungen Zertifizierungen werden in den Krankenhäusern Landkreis Freudenstadt gGmbH als Projekte vorbereitet. Derzeit sind folgende Zertifizierung in Vorbereitung oder durchgeführt: KTQ-Zertfizierung: Zertifizierung im Jahr 2006 erreicht (Freudenstadt). Re-Zertifizierung (Freudenstadt und Horb) für 2009 geplant. Brustzentrum: Laufende Vorbereitung für die Zertifizierung als Brustzentrum Schlaganfalleinheit: Laufende Vorbereitungen für die Zertifizierung der lokalen Schlaganfallstation
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Klinik für Geriatrische Rehabilitation: Laufende Vorbereitung zur Zertifizierung nach KTQ
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Das Krankenhaus Freudenstadt hat sich im Februar 2006 einer Fremdbewertung nach KTQ unterzogen. Das Hospital zum Heiligen Geist Horb war 2006 noch nicht in die Bewertungssytematik nach KTQ eingebunden. Für das Jahr 2009 ist eine gemeinsame Zertifizierung geplant.