-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
1/12
1
Stroke Trombolitik
Menyelamatkan Tiap menit, Menyelamatkan Satu Hari
Latar Belakang dan Tujuan
Stroke Trombolitik menunjukkan waktu yang sangat kritis, namun
data tentang
penundaan pengobatan terhadap penurunan kesehatan dalam jangka
panjang
belum tersedia. Tujuan kami adalah untuk mengukur manfaat
terhadap umur
hidup pasien yang diperoleh dari pengobatan yang lebih
cepat.
Metode
Pengamatan prospektif data pada pasien stoke yang mendapat
pengobatan
intravena trombolisis di pusat-pusat kesehatan Australia dan
Finlandia (1998
2011, n = 2258) dengan distribusi usia, jenis kelamin, tingkat
keparahan stroke,
onset pengobatan, praktik klinis sehari-hari dalam modified
Rankin Scale (mRS)
selama 3 bulan. Efek pengobatan berasal dari analisa yang
dikumpulkan dari
percobaan pengobatan trombolisis menggunakan pengamatan terhadap
distribusi
modified Rankin Scaleselama 3 bulan dengan penurunan terhadap
keterlambatan
pengobatan, dimana kami dapat memperkirakan lama masa hidup dan
angkakecacatan dengan pengobatan yang lebih cepat.
Hasil
Setiap menit dalam onset pengobatan, dapat menyelamatkan waktu
hidup rata-rata
bertambah sekitar 1,8 hari untuk hidup sehat (95% prediksi
interval, 0,9 2,7).
Manfaat telah di amati untuk semua grup: tiap menit
menyelamatkan 0,6 hari
untuk pasien tua dan berat (umur 80 tahun, National Institute of
Health Stroke
Scale, skor 20), 0,9 hari untuk pasien yang tua dan ringan (umur
80 tahun, skor
NIHSS 4), 2,7 hari untuk pasien yang muda dan ringan (umur 50,
skor NIHSS 4),
dan 3,5 hari untuk pasien muda dan berat (umur 50, skor NIHSS
20). Perempuan
mengalami peningkatan lebih sedikit dibandingkan dengan
laki-laki untuk masa
hidupnya. Dengan penelitian kohort, setiap 15 menit dalam
penundaanpengobatan yang diberikan, setara dengan penambahan
rata-rata 1 bulan untuk
hidup bebas tanpa kecacatan.
Kesimpulan
Faktanya, sedikit penurunan dalam penundaan pengobatan stroke
trombolisis
memiliki hasil yang signifikan. Kesadaran tentang pentingnya
kecepatan
pengobatan, dapat mengubah praktis klinis.
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
2/12
2
Trombolisis Intravena (tissue-type plasminogen activator, tPA)
merupakan
satu-satunya terapi medis yang menunjukkan kemajuan hasil pada
Stroke iskemik
akut. Pengobatan ini lebih efektif ketika di berikan segera
setelah onset gejala
muncul. Odds Ratio untuk tPA yang telah dibandingkan dengan
penggunaan
placebo untuk angka bebas cacat yaitu 2,6 ketika pengobatan
dimulai kurang dari
1,5 jam setelah onset gejala 1,3 ketika pengobatan dimulai 3
sampai 4,5 jam
setelah onset gejala. Angka yang dibutuhkan untuk mengobati dan
mencapai
bebas cacat, meningkat setelah 3 bulan dari 5 jadi 14.
Bagaimanapun, hasil dari Odds Ratio dan number needed to
treat
bermanfaat secara keselurahan terhadap pasien yang di rawat
sedikit lebih cepat.
Latihan pemodelan fisiologis memberikan peningkatan rata-rata 2
juta neuron
yang di peroleh setiap menit dengan reperfusi pada Stroke
Iskemik Mayor. Secara
klinis, hasilnya tergantung dari umur pasien, beratnya derajat
stroke, dan
penundaan pengobatan.
Meskipun banyak intervensi-intervensi untuk mengurangi dari
keterlambatan pengobatan pada stroke trombolisis menjelaskan
sekitar 20 menit
pada pusat pelatihan terbaik, pada Rumah Sakit Amerika,
Australia, dan Eropa
sekitar 70 sampai 80 menit. Oleh karena itu, potensi untuk
meningkatkan
kecepatan pengobatan tergantung pada keadaan pasien tiap jamnya.
Mengukur
manfaat kesehatan jangka panjang dari pengobatan yang lebih
cepat dapat
membantu dalam perubahan praktis promosi.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperkirakan pengaruh
pada
kecepatan pengobatan stroke trombolisis terhadap umur hidup
pasien.
Metode
Untuk memperkirakan dampak dari keterlambatan pengobatan TPA
pada
pasien, kami menggunakam model cohort observasionalpasien tPA
rutin, kami
menganalisa tPA dengan randomized controlled, data didapatkan
dari populasi
umum, dan kelemahan dari kategori modifed Rankin Scale (mRS)
(Gambar 1).
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
3/12
3
Observasional kohort digunakan untuk mendapatkan distribusi
demografis dari
hasil penggunaan tPA, data yang di analisa dikumpulkan kemudian
digunakan
untuk memperoleh bagaimana efek dari pengobatan tPA karena
keterlambatan
pengobatan, data populasi yang digunakan untuk menjelaskan
bagaimana
kelangsungan hidup jangka panjang pasien dari berbagai kategori
mRS
dibandingkan dengan populasi umum, dan kelemahan yang digunakan
untuk
menilai penurunan kesehatan dalam setiap kategori mRS.
Observasi Kohort
Observasi kohort kami terdiri dari 2 database yaitu Helsinki
Stroke
Thrombolisis Registry dan Safe Implementation of Treatment in
Stroke (SITS)-
Australia. Antara Maret 1998 dan Desember 2011, sebanyak 1998
pasien di obati
dengan tPA di Rumah Sakit Helsinki University Center. Setelah
mengeksklusi
pasien yang dirawat selama lebih dari 4,5 jam ( n = 150, dimana
118 diantaranya
mengalami oklusi pada arteri bassiliar yang telah di obati 12
jam sejak onset
gejala) dan sisanya di karenakan hilangnya data pada awal waktu
pengobatan,
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
4/12
4
keparahan stroke (NIHSS) atau hasil mRS (n = 65) dan oklusi
arteri bassiliar pre-
pengobatan dengan infus heparin (n = 56), kami menginklusi
sekitar 1727 pasien
dari Helsinki. Tambahan, terdapat 704 pasien yang terdaftar pada
SITS-Australia
sejak Desember 2002 sampai dan Desember 2008 dari 14 Rumah
Sakit. Dari data
tersebut, kami mengeksklusi 173 dikarenakan kehilangan data
tentang masa
pengobatan, dan kami menginklusi 531 pasien. Para pendaftar
telah disetujui oleh
otoritas kelembagaan. Karena ini adalah pendaftar rutin, tidak
ada persetujuan
pasien untuk pendaftaran diperlukan.
Observasi kohort digunakan untuk membuat model regresi logistic
biner
untuk memperkirakan probabilitas kategori mRS tiap individu,
untuk setiap
kombinasi, dasar NIHSS, dan onset waktu pengobatan.
Pengaruh Pengobatan
Untuk memperkirakan bagaimana efek pemberian tPA terhadap
perubahan
onset dari pengobatan, kami menggunakan analisa yang dikumpulkan
dengan
acak dan terkontrol. Analisa ini memberikan OR dengan onset
pengobatan yangmenguntungkan (mRS 0 1) dan mortalitas (mRS 6)
dengan membandingkan
penggunaan tPA dan placebo. Kami menggunakan ini untuk
mengetahui
bagaimana perubahan onset waktu pengobatan dengan mempengaruhi
probabilitas
mRS 0 1 dan mRS 6.
Kami memperkirakan tidak ada pengobatan tPA setelah 270 menit,
karena
ini adalah batas waktu yang diadopsi dalam pedoman untuk saat
ini. Pada simulasi
penundaan pengobatan yang diperpanjang, kami memperkirakan mRS
0
1 dan
mRS 6 dengan probabilitas yang sesuai dengan OR = 1, dengan
placebo tidak bisa
di lakukan dalam pengobatan pada stroke dengan onset kurang dari
270 menit
sejak onset stroke.
Kecacatan Hidup yang disesuaikan Tahun yang Hilang
Dari data yang di observasi, kami memiliki data probabilitas
dari 3 bulan
mRS untuk setiap pasien yang di observasi onset pengobatannya,
dan dari analisa
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
5/12
5
yang di kumpulkan, kami memperoleh bagaimana probabilitas
tersebut bergeser
jika penundaan pengobatan di ubah. Untuk mengartikan hasil dari
data 3 bulan
menjadi sebuah matriks jangka panjang yang berarti, kami
menggunakan
disability-adjusted-life-years (DALY) yang hilang. DALY terdiri
dari dua
komponen:years of life lost due to premature death(YLL) danyears
of lost due to
disability(YLD).
YLL dihitung sebagai perbedaan antara harapan hidup seseorang
dalam
populasi umum pada usia tertentu dan jenis kelamin tanpa harapan
hidup terkena
stroke, dan usia dan jenis kelamin tertentu dengan harapan hidup
terkena stroke
dengan kategori mRS tertentu. Resiko jangka panjang tahunan
kematian terhadap
stroke telah di terbitkan dalam literatur (1.53, 1.52, 2.17,
3.18, 4.55, dan 6.55 kali
lipat untuk golongan populasi biasa dengan kategori mRS 0 5).
Kami
menggunakan data Australian Bureau of Statisticuntuk umur dan
jenis kelamin
yang memiliki harapan hidup dalam populasi. Rata-rata angka
harapan hidup
untuk Australia dan Finlandia tidak jauh berbeda dan yaitu 79,2
dan 76,8 tahun
untuk laki-laki dan 83,8 dan 83,3 tahun untuk perempuan.
YLD dihitung dengan mengkalikan harapan hidup seorang pasien
stroke
dengan cacat berat dengan cara mendemonstrasikan seberapa banyak
nilai
kehidupan telah berkurang beberapa tahun setelah stroke. Angka
cacat berat telah
di ambil dalam litelatur yang telah di publikasikan ((0.000,
0.053, 0.228, 0.353,
0.691, dan 0.998 untuk kategori mRS 0 5).
Kami menghitung DALY untuk setiap pasien dalam pengamatan
kohort
penundaan pengobatan. Kami kemudian menampilkan DALY setiap
pasien jika
tPA telah diberikan sebelumnya atau setelahnya.
Secara sederhana, DALY melaporkan tentang penambahan usia
dan
pengurangan usia di masa mendatang. Penambahan usia pada usia di
atas 63
menunjukkan nilai value yang sedikit dibanding dengan seseorang
dengan usia
produktif. Pada tahun 2012, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
membuat
perubahan kebijakan utama dan berhenti menggunakan usia dan
DALY. Kami
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
6/12
6
melaporkan data kami sesuai dengan kebijakan baru ini, tetapi
ada penambahan
nilai sebesar 3% per tahun, baik dengan atau tanpa bobot usia,
menurut
metodologi standar.
Analisa Robustness (Ketahanan)
Untuk mengevaluasi Model Robustness (ketahanan) berkaitan
dengan
ketidakpastian dalam input, pertama-tama kami menggunakan 1-way
analyze
dengan cara memvariasikan setiap model input interval untuk
nilai yang atas dan
bawah sekitar 95%, diikuti dengan probabilistic robustness
analysis, dan
melaporkan prediksi intervalnya 95% dari simulasi ini.
Implementasi
Kategori spesifik mRS terhadap harapan hidup dan DALYs lost
untuk
setiap kombinasi dari usia dan jenis kelamin dihitung pada
lembar kerja Excel
2010 (Microsoft Corp, Redmont, WA). Semua analisis lainnya
dilakukan pada
STATA IC versi 12 (StataCorp, College Station, TX).
Hasil
Observasi terhadap tPA terdiri dari 2.258 pasien (Tabel 1).
Dalam
observasi tersebut, setiap menitnya dapat menyimpan 1,8 hari
DALY (SD, 0,8,
median, 1,7, interkuartil, 1,1 - 2,3, 0,1 - 4,6 hari). Efek
pengobatan yang lebih
cepat bervariasi terhadap usia dan NIHSS. Setiap menit yang
dapat
menyelamatkan rata-rata 0,6 hari pada pasien tua dengan stroke
berat, 0,9 hari
pada pasien tua dan stroke ringan, 2,7 hari untuk pasien muda
dan stroke ringan,
dan 3,5 hari pada pasien muda dan stroke parah (Gambar 2).
Keuntungan terbesar
dari pengobatan yang lebih cepat didapat pada pasien termuda
dengan usia
harapan hidup terpanjang setelah stroke, dan wanita mendapatkan
sedikit lebih
lebih lama untuk harapan hidup mereka (Gambar 3). Manfaatnya
yang terbesar
ada pada pasien dengan defisit stroke yang cukup parah (NIHSS,
10-19).
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
7/12
7
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
8/12
8
Analisis Robustness(Ketahanan)
Hasil kami umumnya kuat. Pengurangan dan penambahan usia
memiliki
efek yang bervariasi terhadap tPA untuk pasien muda dan tua
seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 2. Pada observasi ini, setiap menit
menyelamatkan rata-
rata 1,3 hari DALYs setelah pemotongan dan 0,9 hari DALYs
setelah pemotongan
dan penambahan usia. Dalam 1-way robustness analysis, mengubah
data input
hanya sedikit mengubah hasil (Tabel 2). Dengan memasukkan input
yang tidak
pasti kedalam probabilistic robustness analyses memberikan
interval prediksi
95% dari 0,9-2,7 hari per menit yang disimpan atu sekitar 1,8
hari per menit.
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
9/12
9
Diskusi
Studi ini menunjukkan bahwa sekian menit yang diselamatkan
dalam
memberikan intravena tPA diartikan menjadi manfaat yang
signifikan setelah
beberapa hari, minggu, bahkan berbulan-bulan hidup bebas tanpa
cacat. Meskipun
pasien dari segala usia dan tingkat keparahan penyakit tampaknya
memiliki
keuntungan pada pasien yang lebih muda dan perempuan yang
mendapatkan lebih
dari pengobatan lebih cepat untuk harapan hidup mereka. Kecuali
untuk pasien
tua dengan stroke yang parah, pasien setidaknya memiliki nilai
satu hari hidup
sehat bagi setiap menit diselamatkan, maka Menyelamatkan Satu
Menit,
Menyelamatkan Satu Hari merangkum temuan kami.
Observasional kohort menunjukkan bahwa pengobatan yang cepat
dikaitkan dengan lebih baik di rumah sakit dalam hasil 3 bulan,
dan keberhasilan
tPA dalam kehidupan nyata dan dalam uji coba terkontrol secara
acak.
Dibandingkan dengan analisis dikumpulkan dari uji coba ini ,
pasien kami sedikit
lebih tua ( usia rata-rata , 70 vs 68 tahun ), dengan stroke
ringan ( median NIHSS,
9 vs 11 ) , kematian yang lebih rendah ( 11,2 % vs 13,9 % ), dan
mRS kurang
umum 0 ke 1 pada 3 bulan ( 37,6 % dibandingkan 41,6 % ) .
Rata-rata onset
pengobatan kami ( 129 menit ) mirip dengan National Institute of
Neurological
Gangguan dan Stroke ( NINDS ) percobaan ( 120 menit ) dan
diterbitkan seri
praktek klinisnya berkisar 108-157 minutes. Observasi kohort ini
telah
dikumpulkan dari lembaga dengan karakteristik pasien yang
berbeda dan
penundaan pengobatan, meningkatkan generalisasi . Sangat mungkin
bahwa hasil
penelitian kami dapat digeneralisasi untuk populasi lain dengan
demografi yang
sama dan praktik pengobatan yang sama, sesuai dengan
perbandingan tPA versus
tanpa tPA. Hasil kami juga dapat diterjemahkan ke populasi
lainnya dengan waktu
pengobatan yang berbeda, karena efek marjinal kecepatan di DALY
diperoleh
stabil di tPA window time ( Gambar 2 ) dan untuk pasien usia
yang berbeda dan
tingkat keparahan stroke ( Gambar 3 ) .
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
10/12
10
Beberapa intervensi diketahui mengurangi dari penundaan
trombolisis,
meskipun pengurangan yang optimal dalam penundaan tidak dapat
dicapai oleh
intervensi tunggal melainkan hasil dari analisis terus menerus
dan bertahap dan
memperbaiki secara keseluruhan. Adapun praktek rutin yang khas
di pusat stroke
memiliki kesempatan besar untuk perbaikan, banyak pusat di
seluruh dunia sudah
melaksanakannya
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
11/12
11
Keterbatasan
Pertama, kami menggunakan data pengamatan yang di pilih dari
pusat di
Australia dan Finlandia yang memiliki pengalaman pada stroke
trombolisis.
Center yang lain mungkin memiliki distribusi yang berbeda pada
usia, tingkat
keparahan, dan penundaan pengobatan meskipun karakteristik pada
pasien kami
tidak dari yang lainnya. Analisis Robustness menunjukkan bahwa
observasi
kohort merupakan pengukuran yang cukup untuk memperkirakan
pengaruh
karakteristik pasien terhadap hasil dengan ketelitian yang
sangat tinggi. Kedua,
ada ketidakpastian tentang kecacatan dan kematian di berbagai
kategori mRS.
Kami menggunakan derajat kecacatan berdasarkan berbagai kategori
mRS
menggunakan metodologi WHO. Metodologi WHO yang terbaru
memberikan
bobot kepada masyarakat umum untuk ringan (0,021), sedang
(0,076-0,312), dan
berat (0,539-0,567) stroke, tetapi ini tidak bisa langsung
diterjemahkan ke
kategori mRS. Para ahli granular disability weight menggunakan
pemetaan
terhadap pasien yang awam dengan pasien berpengetahuan terhadap
kecacatan.
Data yang digunakan berasal dari pasien dari 1990 sampai 2006.
Kelangsunganhidup setelah stroke mungkin telah meningkat terutama
dalam 3 bulan pertama
dan kemungkinan sebaliknya mencerminkan tren populasi. Ketiga,
asumsi kita
terhadap efek pengobatan tPA meningkat dari waktu ke waktu yang
berasal dari
analisis dikumpulkan terhadap percobaan pemberian tPA secara
acak dan
terkontrol. Efektivitas tPA mungkin berbeda dalam praktek
klinis. Untuk
mengatasi ini, kami memulai dengan pengamatan pasien selama 3
bulan untuk
menampilkan pengaruh dari perubahan penundaan pengobatan.
Keempat,
diketahui bahwa sekitar setengah dari pasien yang diberikan tPA
tidak
sepenuhnya berhasil. Oleh karena itu, dalam praktek, setengah
dari pasien tidak
mendapatkan manfaat dari pengobatan yang lebih cepat tPA dan
setengah lainnya
memiliki keuntungan dua kali lebih banyak seperti yang kita
jelaskan di sini:
bagaimanapun, tidak ada metode yang tepat untuk mengidentifikasi
pasien yang
berhasil atau tidak berhasil. Akhirnya, model penelitian kami
tidak
memperhitungkan fakta bahwa penurunan dalam penundaan pengobatan
tPA
-
5/27/2018 Stroke Trombolisis
12/12
12
dinyatakan akan terlalu terlambat untuk trombolisis. Kami tidak
memiliki data
rinci tentang pasien non-TPA yang diobati berturut-turut dari
rumah sakit kami,
tapi pada rumah sakit yang lain menunjukkan bahwa hanya 3% dari
pasien stroke
iskemik yang menggunakan pengobatan mencapai time windowdalam 4
- 5,5 jam,
dan efeknya terhadap pasien kami akan menjadi kecil.
Kesimpulan
Kami mendemonstrasikan setiap menit yang diselamatkan pada
stroke
trombolisis di artikan kedalam hari, minggu, dan bulan untuk
hidup tanpa cacat.
Oleh karena itu, semua upaya harus dilakukan untuk mengurangi
keterlambatan
pengobatan. Kesenjangan sekitar 60 menit antara pusat terbaik
dengan pusat
kesehatan rata-rata lainnya. Metode untuk menutup kesenjangan
ini telah
diuraikan dengan jelas. Setiap 15 menit dalam mempercepat
pemberian tPA dapat
memberikan rata-rata setara dengan 1 bulan hidup sehat bagi
setiap pasien yang
dirawat.