Riwayat Penyakit Dahulu- Pasien menyangkal adanya riwayat darah
tinggi, tetapi pasien mengaku jika merasa sakit kepala, dengan
meminum caltopril 12,5 mg, keluhan sakit kepala dirasakan
berkurang.- Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung-
Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis
- Pasien menyangkal adanya riwayat trauma
- Pasien menyangkal adanya riwayat kejang
- Pasien menyangkal adanya riwayat demam lama- Pasien menyangkal
adanya riwayat penyakit paru
- Pasien menyangkal adanya riwayat alergi
- Pasien menyangkal adanya riwayat penggunaan obat-obatan dalam
jangka lama
Riwayat Penyakit Keluarga- Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami gejala seperti pasien. - Riwayat keganasan, darah tinggi,
kencing manis, kolesterol, dan kelainan jantung pada keluarga
disangkal.Riwayat Kebiasaan / Pola Hidup- Pasien merokok hanya saat
sedang ingin saja, yang mana rata-rata dalam 1 bulan hanya 1-2
batang saja pasien menghisap rokok
- Pasien menyangkal adanya konsumsi alkohol atau mengkonsumi
obat- obatan terlarang
- Pola makan
: makan teratur setiap hari- Pola olahraga: jarang berolahragaI.
PEMERIKSAAN FISIK (30 April 2015)
a) Status Generalisata Keadaan umum: Tampak sakit
sedangKesadaran: Compos Mentis (GCS: 15 ( E4 M6 V5))Tekanan darah:
150/100 mmHgNadi
: 82 x/menitPernapasan: 20x /menitSuhu
: 36,5(C Kepala: Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi
rambut merata.
Mata
:
- Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Pupil ( : 3mm / 3mm, isokor
- Refleks cahaya langsung, tidak langsung ++/++
Telinga:
- Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/-
Hidung:
- Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan
perdarahan. Mulut: - Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke
kanan, bibir, gusi, lidah, dan faring berwarna merah muda; papil
lidah (+); hipertrofi gusi (-) cheilosis(-); uvula di tengah;
pharinx hiperemis (-); tonsil T1/T1 Leher
:
- Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
Thorax:
- Inspeksi ( simetris dalam keadaan statis/dinamis
- Palpasi( fremitus normal, kanan = kiri
- Perkusi( sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi
( jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)
( paru : bunyi vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)
Abdomen:
- Inspeksi : datar, kaput medusa(-).
- Auskultasi : bising usus (+) - Perkusi : timpani di 4 regio
abdomen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan ; hepar dan lien tidak teraba
Punggung
:
- Tidak terdapat luka dan deformitas.
Ekstremitas
:
- Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas,
cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2
detik.
b) Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk
: (-)
Laseque
: (-)
Kernique
: (-)
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
Brudzinski III
: (-)
Brudzinski IV
: (-)
Saraf kranialis:
- Nerve I (Olfactorius) :Tidak ada kelainan
- Nerve II (Opticus) :OD / OS : Visus dalam batas normal.
Refleks cahaya langsung dan tak langsung dalam batas normal.- Nerve
III (Okulomotor), IV (Troklearis), VI (Abdusen) :Celah kelopak mata
normal, tidak ada ptosis.
Pupil bulat, isokor ( : 3mm / 3mm
Pergerakan kedua bola mata normal.
- Nerve V (Trigeminal)Sensorik :V1 : Normal.
V2 : Normal.
V3: Normal.
Motorik :Menggigit
: Baik.Membuka rahang : Baik- Nerve VII (Facialis)Sensorik
:Pengecapan 2/3 ant lidah : Tidak diperiksaMotorik :Mengangkat alis
: BaikMengembung pipi : kekuatan mencembungkan pipi pada sebelah
kanan lebih lemah daripada yang kiri.Mencucu: terdapat kelemahan
bibir ke kananMeringis: terdapat kelemahan bibir ke kanan- Nerve
VIII (Vestibulocochlear)Gesekkan jari AD / AS : Baik
Rinne Test
: NormalWebber Test
: Tidak ada lateralisasi
Past-pointing tangan kiri: baik
- Nerve IX (Glosofaringeal)Sensorik :
Pengecapan 1/3 : Tidak diperiksaMotorik :
Refleks menelan baik.
- Nerve X (Vagus)Tidak terdapat disfonia maupun disfagia.Refleks
muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan.Arkus faring : Simetris.Letak
uvula : Di tengah.- Nerve XI (Asesorius)Mengangkat bahu :
BaikMemalingkan kepala : Baik.- Nerve XII (Hipoglosus)Deviasi
lidah: deviasi ke kananAtrofi/fasikulasi/tremor lidah : (-) / (-) /
(-)Artikulasi : kurang jelas Pemeriksaan Motorik
- Kekuatan Motorik:
33335555
22225555
- Tonus :LokasiKanankiri
Ekstremitas atasNormotonus normotonus
Ekstremitas bawahNormotonusnormotonus
- Refleks fisiologis:Ekstremitas AtasBiceps
: +2 / +2Triceps
: +2 / +2Ekstremitas BawahPatella
: +2/ +2Achilles: +2 / +2- Refleks patologis:
Ekstremitas Atas
Hoffman: - / -
Trommer: - / -
Ekstremitas Bawah
Babinski: - / -
Schaefer: - / -
Chaddock: - / -
Oppenheim: - / -
Gordon: - / -
Klonus
Patella
: - / -Achilles: - / -
- Pemeriksaan sensorik:
Ekstremitas Atas
Raba: Hipoestesia/Normoestesia
Nyeri: Hipoalgesia/Normoalgesia.Suhu: Tidak diperiksa.
Propioseptif
: Normal.
Diskriminasi dua titik : Normal.
Ekstremitas Bawah
Raba : Hipoestesia/Normoestesia.
Nyeri: Hipoalgesia/Normoalgesia.
Suhu : Tidak diperiksa.
Propioseptif : Normal.
Diskriminasi dua titik : Normal.
- Otonom
Buang air besar: Normal.
Buang air kecil : Normal.Berkeringat: Normal.
Fungsi LuhurMemori
: Baik.
Kognitif
: Baik.
Bahasa
: Baik.
- Pemeriksaan Koordinasi
Disdiadokokinesia : abnormalTes telunjuk hidung: menggunakan
tangan kiri, baikII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 29/04/2015 HematologiNilai rujukanSatuan
Hemoglobin13,313 - 16g/dl
Leukosit15.20050.000 10.000u/l
Hematokrit4040 48&
Trombosit314.000150.000 400.000/ul
Kimia Klinik
GDS297
Laboratorium 30/05/2015 01.29 WIBKimia Klinik
GDS125
Laboratorium 30/05/2015 07.20 WIBKimia KlinikNilai
rujukanSatuan
SGOT25.1< 30U/L
SGPT20.7< 40U/L
Cholesterol total193< 200mg/dl
Trigliserida73< 200mg/dl
Renal Fungsi Test
Ureum3110 50mg/dl
Creatinine0.90.5 1.5mg/dl
Asam Urat4.13.4 7.0mg/dl
GDS114< 200mg/dl
Elektrolit
Natrium143135 145mmol/l
Kalium3.03.8 5.0mmol/l
Chlorida10998 - 106mmol/l
Pemeriksaan CT-scan kepala tanpa kontras (30 April 2015)
Tak tampak lesi hipodens subcortex parietal dextra Tak tampak
deviasi midline Sistem ventrikel normal Sulci / gyri normal Orbita
/ aircell mastoid kanan-kiri normal
Tulang-tulang normal
Kesean: Lacunar Infark Pada Subcortex Parietal kiri
III. RESUME
Pasien laki-laki 51 tahun datang dengan keluhan pusing sejak 1
jam SMRS Keluhan di ikuti dengan hemiparese extrimitas dextra atas
dan bawah
Penurunan kesadaran negative
Mual muntah negative Refleks fisiologis baik dan tidak ditemukan
adanya refleks patologis
Riwayat hipertensi positif Parese N. VII sentral dextra
Parese N. XII sentral dextra Dari pemeriksaan CT Scan ; Lacunar
Infark Pada Subcortex Parietal kiri
IV. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra, Parese N.
VII sentral dextra, Parese N. XII sentral dextra, Hipertensi, DM
tipe II Diagnosis Topis: Hemisphere sinistra
Diagnosis Etiologi: Hipertensi + DM tipe IIV. DIAGNOSIS
BANDING
CVD HemoragikVI. TATALAKSANA Medikamentosa
i. Antibiotika
: Inj. Ceftriaxone 1 x 1gr
ii. Neuroprotektor
: Inj. Citicolin 3 x 500mg
iii. Antiplatelet
: Aspirin 1 x 100mg
iv. Anti-diabetic
: Metformin 3 x 500mg
v. Anti-hipertensi
: Captopril 2 x 25mg Nonmedikamentosa: FisioterapiVII.
KESIMPULANFaktor resiko
Hipertensi Diabetes Melitus
Riwayat merokok
Edukasi Makan makanan rendah garam
Hindari makanan berlemak
Berolahraga ringan setiap hari
Kontrol secara teratur
VIII. PROGNOSISQuo ad Vitam
: ad Bonam
Quo ad Functionam: Dubia ad Bonam
Quo ad Sanactionam: Dubia ad BonamPEMBAHASAN
1.Definisi stroke
Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis
dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang
berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam, atau berakhir
dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain daripada
gangguan vascular
2.Klasifikasi stroke
Berdasarkan kelainan patologi
1.Stroke hemoragik; Perdarahan intraserebral, perdarahan
ekstraserebral
2.Stroke non hemoragik;Trombus, emboli Berdasarkan penilaian
terhadap waktu terjadinya
1. TIA (Transient Iskemik Attack) atau serangan stroke
sementara, gejaladefisit neurologi hanya berlangsung kurang dari 24
jam.
2. RIND (Reversible Iskemic Neurological Deficits), kelainan
atau gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3
minggu.
3. Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang
gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai
semakin berat.
4. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan
defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.
Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1.Sistem karotis
2.Sistem vertebrobasiler
3.Faktor Resiko Stroke Infark
a.Faktor Mayor
Hipertensi
Penyakit jantung
Arteriosclerosis
Diabetes Melitus
Polisitemia
Pernah stroke
b.Faktor Minor
Dislipidemia
Hematokrit tinggi
Merokok
Obesitas
Hiperuricemia
Kurang olahraga
Fibrinogen tinggi
4.Beda Klinis Infark dan Perdarahan Intraserebral
Gejala atau pemeriksaanInfark otakPerdarahan intra serebral
Gejala yang mendahuluiTIA (+)TIA (-)
Aktifitas waktu onset-Waktu istirtirahat atau tidur atau segera
setelah bangun tidurSering pada waktu aktifitas fisik
Nyeri kepala dan muntahJarangSangat sering dan hebat
Penurunan kesadaran waktu onsetJarangSering
HipertensiSedang/ normotensiBerat, kadang-kadang sedang
Rangsangan meningenTidak adaAda
Defisit neurologic fokalSering kelumpuhan dan gangguan fungsi
mentalDefisit neurologic sering terjadi
Gejala tekanan tinggi intracranial/ papiludemJarang
papiludemPapiludem dan perdarahan subhialoid
Darah dalam cairan serebrospinalTidak adaAda
Foto kepalaTidak ada pergeseranDapat dijumpai pergeseran
glandula pinealis
CT-Scan kepalaTerdapat area hipodensitasMassa intracranial
dengan area hiperdensitas
AngiografiDapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan
vaskulitisDapat dijumpai aneurisma, AVM, masssa intrahemisfer atau
vasospasme.
ALGORITMA GAJAH MADA
Penderita stroke akut
Penurunan kesadaran
Sakit kepala Refleks patologi Ketiganya atau 2 dari ketiganya
ada
Penurunan kesadaran(+), sakit kepala (-), refleks patologi
(-)
Penurunan kesadaran (-), Sakit kepala (+), refleks patologi
(-)
Tiga di atas digolongkanStroke PIS Penurunan kesadaran (-),
sakit kepala (-), refleks patologi (+)-->Stroke infark Penurunan
kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (-)-->Stroke
infarkSIRIRAJ STROKE SCORE
A.Dasar diagnosa
a.Dasar diagnosa klinis :
Stroke karena adanya defisti neurologi yang mendadak berupa
hemiparese dextra, parese N VII sentral dextra,parese N XII sentral
dextra, refleks patologi (-)
c.Dasar diagnosa etiologik :
Stroke infark karena terjadinya mendadak, terjadi saat
istirahat, tekanan darah tinggi, tidak disertai sakit kepala, tidak
disertai penurunan kesadaran
d.Dasar diagnosa banding :
Stroke hemoragik karena terjadinya mendadak, namun tidak
disertai dengan sakit kepala maupun penurunan kesadaran sesuai
dengan Algoritma Gajah Mada.
B.Dasar usul pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui keadaan umum pasien,
mengetahui faktor risiko terjadinya stroke.
Pemeriksaan CT-SCAN : Untuk diagnosis pasti patologi stroke
(Hemoragik atau Infark), lokasi dan luas lesi.DAFTAR PUSTAKA
1. Duus, Peter. 2006. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi,
Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta: EGC.
2. D. Adams. Victors. Cerebrovasculer diseases in Principles of
Neurology 8th Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal:
660-67
3. LY, Hung, Wang PY, Wang Y, Chia LG. Clinical distinction
between acute hemorrhagic and acute ischemic stroke by Siriraj
stroke score [online]. Tersedia pada:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7780882. Diunduh pada: 1 Mei
20154. Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa
Kedokteran . Jakarta : EGC.
15