Stroke

LAPORAN KASUS

STASE SYARAF RSIJ CEMPAKA PUTIH

“STROKE”

DI SUSUN OLEH:

Annisah Anggaraini 2011730012

DOKTER PEMBIMBING :

Dr. Adre Mayza, Sp. S

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

1

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 61 tahun

Pekerjaan : Pensiun

Alamat : Pasar Senen

Status : Menikah

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 06 Mei 2015

ANAMNESIS :

Keluhan Utama :

Bicara menjadi pero

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba berbicara menjadi sejak 15 jam sebelum

masuk Rumah Sakit. Keluhan ini dirasakan saat pasien sedang beraktivitas. Pasien merasa

sulit menggerakkan mulutnya terutama bagian kiri. Mulut terasa terjatuh ke sebelah kiri, Saat

itu juga pasien merasa tangan kiri tiba-tiba tidak bisa digerakkan karena terasa berat.

Awalnya pasien tidak merasa ada kelemahan anggota gerak kedua kaki, keluhan berjalan

menyeret pun disangkal. Tetapi saat 10 jam kemudian pasien menjadi agak sulit berjalan,

kaki kiri agak menyeret ketika berjalan, tangan kiri masih tetap tidak bisa digerakan. Pasien

tetap sadar. Pasien tidak merasakan adanya keluhan nyeri kepala, muntah, kejang, demam,

pusing berputar, telinga berdenging, pandangan ganda sebelumnya. BAB dan BAK tidak

terdapat keluhan.

2

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Pasien tidak tahu memiliki

riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit ginjal dan penyakit jantung sebelumnya.

Apabila pasien sakit biasanya hanya mengkonsumsi obat warung. Riwayat trauma kepala

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien tidak tahu anggota keluarga ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien

seperti saat ini atau tidak, begitupun riwayat hipertensi, diabetes melitus maupun penyakit

jantung pada keluarga tidak jelas karena ketidak tahuan pasien.

Riwayat Psikososial

Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak 2 bungkus dalam 1 hari. Kebiasaan

merokok ini sudah dilakukan oleh pasien sejak masih muda hingga saat ini. Pasien

menyangkal mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum berobat dan tidak sedang mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu dan cuaca.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda-tanda Vital :

- TD : 170/100 mmHg

- Nadi : 88 x/menit, reguler

- Pernapasan : 20 x/menit, reguler

- Suhu : 36,70C

STATUS GENERALIS

Kepala dan leher

- Kepala : Normochepal

3

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

- Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). Hipertrofi konka (-/-), polip (-/-)

Palpasi : fraktur os nasal (-/-)

- Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

- Mulut : mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-).

- Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks

Paru

▫ Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)

▫ Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan

▫ Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar

setinggi

ICS 6 midclavikularis dextra

▫ Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

▫ Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

▫ Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

▫ Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

▫ Inspeksi : bentuk datar

▫ Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran

▫ Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

▫ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,

tidak teraba.

Ekstremitas

▫ Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

▫ Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

4

STATUS NEUROLOGIK

Keadaaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

GCS = 15 Eye (4), Verbal (5), Motorik (6)

Rangsang Meningeal

- Kaku Kuduk : (-)

- Lasegue sign : tidak terbatas / tidak terbatas

- Kernig sign : tidak terbatas / tidak terbatas

- Brudzinski I : (-)

- Brudzinski II : (-) / (-)

- Brudzinski III : (-)

SARAF KRANIAL

N.I (Olfaktorius) :

Hidung Kanan Hidung Kiri

Daya Pembauan Normosmia Normosmia

N.II (Optikus)

N.III (Okulomotoris)

5

Mata kanan Mata kiri

Visus 1/60 1/60

Lapang Pandang Normal Normal

Funduskopi

a. Arteri : vena

b. Papil

2 : 3

Bentuk bulat, batas tegas,

Edema (-) Warna Orange

2 : 3

Bentuk bulat, batas tegas,

Edema (-) Warna Orange

N. IV

(Throklearis)

N.V (Trigeminus)

6


Ptosis (-) (-)

Pupil

a. Bentuk

b. Diameter

c. Reflex Cahaya

Direk

Indirek

Bulat

3 mm

(+)

(+)

Bulat

3 mm

(+)

(+)

Gerak bola mata

a. Atas

b. Bawah

c. Medial

d. Medial atas

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik


Posisi bola mata

Stabismus

divergen

(-) (-)

Gerakan bola mata

Medial bawah Baik Baik

Kanan Kiri

Motorik

Mengunyah Baik Baik

Sensibilitas

a. Cabang

oftalmikus

b. Cabang maksila

c. Cabang

mandibula

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Reflex

a. Kornea

b. Bersin

c. Jaw Jerk

d. Supraorbita

(+)

(+)

(-)

(-)

(+)

(+)

(-)

(-)

N. VI (Abdusens)

N.VII (Facial)

N.VIII (Vestibulokoklearis)

7


Posisi bola mata

Strabismus

konvergen

(-) (-)

Gerakan bola mata

Lateral Baik Baik

Kanan Kiri

Motorik

a. Mengangkat alis

b. Menyeringai

c. Mencucu

d. Meniup

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Parese

Parese

Parese

Sensorik

a. Daya kecap lidah

2/3 depan

b. Sekresi air mata

Normal

Tidak dilakukan

Normal

Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Pendengaran

a. Test detak arloji

b. Test Rinne

c. Test Weber

d. Test Swabach

(+)

(+)

Tidak ada lateralisasi

Normal

(+)

(+)

Tidak ada lateralisasi

Normal

Keseimbangan

a. Test Romberg

b. Test telunjuk-

hidung

c. Test tumit-lutut

Sulit dinilai (karena

pasien tidak bisa berdiri

sendiri)

Normal

Normal

Sulit dinilai (karena

pasien tidak bisa berdiri

sendiri)

Parese tangan kiri

Normal

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)

N. XI (Assesorius)

N.XII (Hypoglosus)

MOTORIK

Kekuatan Otot

5 0

5 4

Tonus : normotonus (normal)

Atrofi : (-)

SENSORIK

8

Arkus faring

a. Pasif

b. Gerakan aktif

Simetris

Simetris

Uvula di tengah

a. Pasif

b. Gerakan aktif

(+)

(+)

Reflex muntah (+) / (+)

Daya kecap lidah 1/3

belakang

Baik

Kanan Kiri

Memalingkan kepala Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

Posisi lidah Deviasi ke kanan

Papil lidah Normal

Atrofi otot lidah (-)

Fasikulasi lidah (-)

a. Nyeri :

Ektremitas Atas : hipalgesia pada tangan kiri

Ekstremitas Bawah : normoalgesia

b. Raba :

Ektremitas Atas : hipestesia pada tangan kiri

Ekstremitas Bawah : normostesia

c. Suhu :

Ektremitas Atas : thermohipestesia pada tangan kiri

Ekstremitas Bawah : thermonormostesi

d. Getar :

Ektremitas Atas : palenormostesia

Ekstremitas Bawah : palenormostesia

e. Posisi/Gerak :

Ektremitas Atas : kinenormostesia

Ekstremitas Bawah : kinenormostesia

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : baik

Defekasi : baik

Keringat : baik

REFLEK FISIOLOGIS

Reflek bisep : (++/++)

Reflek trisep : (++/++)

Reflek brachioradialis : (++/++)

Reflek patella : (++/++)

Reflek achilles : (++/++)

REFLEK PATOLOGIS

Babinski : (-/-)

Chaddock : (-/-)

Oppenheim : (-/-)

Gordon : (-/-)

9

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hb : 12,2 g/dl

Ht : 40,9 %

Leukosit : 9000 /ul

Trombosit : 213000 /%

GDS : 99 mg/%

Elektrolit : Na 134,9 mEq/L ↓

Kalium 3,23 mEq/L↓

Kalsium 1.09 mEq/L↓

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis : Stroke

Diagnosa Etiologi : Infark Aterotrombotik

Diagnosa Lokalisasi : Sistem Carotis Kanan

Diagnosa Faktor Resiko: Hipertensi dan Merokok

Rencana Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan Kepala

2. Laboratorium : Pemeriksaan kimia darah (GDP, GD2PP, Profil

Lipid, Ureum, Kreatinin, Elektrolit) Urinalisa (Protein, Keton)

3. EKG

4. Foto Thorax

Medikasi (Pengobatan)

a. Cairan IV line 2A 20 tetes per menit

b. Citikolin 3x500 mg IV

c. Piracetam 3x1 gr IV

d. Acran 2x1 amp IV

e. Captopril 2x25 mg PO

RESUME

Tn.A, usia 53 tahun, profesi sebagai pedagang, alamat Pasar Senen, agama Islam, datang

ke RSIJ Cempaka Putih pada tanggal 06 Mei 2015, pukul 22.00 WIB, dengan keluhan bicara

tiba-tiba menjadi pero sejak 15 jam SMRS. Keluhan ini dirasakan saat pasien sedang

beraktivitas. Pasien merasa sulit menggerakkan mulutnya terutama bagian kiri. Mulut terasa

terjatuh ke sebelah kiri, Saat itu juga pasien merasa tangan kiri tiba-tiba tidak bisa digerakkan

karena terasa berat. Awalnya pasien tidak merasa ada kelemahan anggota gerak kedua kaki,

keluhan berjalan menyeret pun disangkal. Tetapi saat 10 jam kemudian pasien menjadi agak

sulit berjalan, kaki kiri agak menyeret ketika berjalan, tangan kiri masih tetap tidak bisa

digerakan. Pasien tetap sadar. Pasien tidak merasakan adanya keluhan nyeri kepala, muntah,

kejang, demam, pusing berputar, telinga berdenging, pandangan ganda sebelumnya. BAB dan

BAK tidak terdapat keluhan.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

GCS 15 ( E=4, V=5, M =6)

• Tanda-tanda Vital :

- TD : 190/100 mmHg

- Nadi : 88 x/menit, reguler

- Pernapasan : 20 x/menit, regluer

- Suhu : 36,70C

Status Generalis :

- Kepala : Normochepal

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

- Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). Hipertrofi konka (-/-), polip (-/-)

Palpasi : fraktur os nasal (-/-)

- Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

- Mulut : mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-).

- Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks

Paru

▫ Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)

▫ Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan

▫ Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar

setinggi

ICS 6 midclavikularis dextra

▫ Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

▫ Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

▫ Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

▫ Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

▫ Inspeksi : bentuk datar

▫ Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran

▫ Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

▫ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,

tidak teraba.

Ekstremitas

▫ Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

▫ Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

Status Neurologis

Rangsang Meningeal :

- Kaku Kuduk : (-)

- Lasegue sign : tidak terbatas / tidak terbatas

- Kernig sign : tidak terbatas / tidak terbatas

- Brudzinski I : (-)

- Brudzinski II : (-) / (-)

- Brudzinski III : (-)

Saraf O tak :

Pupil bulat diameter 3mm, isokor.

Reflek cahaya direct/indirect (+/+)

Wajah parese N VII kiri sentral

Lidah parese N.XII kiri central

Motorik : 5 0

5 4+

Tonus : normotonus, Atrofi (-)

Sensorik : menurun anggota gerak kiri

Vegetatif : Baik

REFLEK FISIOLOGIS

Reflek bisep : (++/++)

Reflek trisep : (++/++)

Reflek brachioradialis : (++/++)

Reflek patella : (++/++)

Reflek achilles : (++/++)

REFLEK PATOLOGIS

Babinski : (-/-)

Chaddock : (-/-)

Oppenheim : (-/-)

Gordon : (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Kepala : Lesi hipodens di ganglia basalis kanan

Kesan : Stroke Infark pada ganglia basalis kanan

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis : Stroke

Diagnosa Etiologi : Infark Aterotrombotik

Diagnosa Lokalisasi : Sistem Carotis Kanan

Diagnosa Faktor Resiko: Hipertensi dan Merokok

PENATALAKSANAAN

- Head up 30o

- Pasang IV line

- Infus 2A 20 tetes/menit

- O2 dengan kanula nasal 3 Lpm

- Diet kalori 25 kkal/kgBB/hari

- Manitol 200-150-150/ 8jam, dengan kecepatan bolus 15 menit setiap kali bolus.

- Neuroprotektan : Citicolin 3x1 ampul

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

BAB II

PEMBAHASAN

STROKE

Definisi

Stroke adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan terbentuknya defisit neurologi

secara cepat, baik fokal maupun global, yang munculnya tiba-tiba dan dapat menyebabkan

kematian, berlangsung selama lebih dari 24 jam, dan tidak terjadi oleh sebab lain kecuali

karena faktor pembuluh darah.

Etiologi

- Infark otak (80%)

a. ;;Emboli

b. Aterotrombotik

- Perdarahan intraserebral (15%)

c. Hipertensi

d. Malformasi arteri-vena

e. Angiopati amiloid

- Perdarahan subarachnoid (5%)

Faktor resiko

Faktor risiko yang tidak dapat

diubah

Faktor risiko yang dapat diubah

Usia

Jenis kelamin pria

Ras

Riwayat keluarga

Riwayat TIA atau stroke

Penyakit Jantung Koroner

Fibrilasi atrium

Hipertensi

Diabetes mellitus

Merokok

Penyalahgunaan alcohol dan obat

Kontrasepsi oral

Hematokrit meningkat

Bruit karotis asimptomatis

Heterozigot/homozigot

homosistinemia

Hiperurisemia dan dislipidemia

Manifestasi Klinis

- Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau anggota badan (biasanya hemiparesis)

yang timbul mendadak.

- Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik)

- Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma)

- Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan)

- Disartria (bicara pelo atau cadel)

- Gangguan penglihatan (hemianopia atau monookuler) atau diplopia

- Ataksia (trunkal atau anggota badan)

- Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.

Gejala Klinis Perdarahan

Intraserebral (PIS)

Perdarahan

Subarachnoid (PSA)

Stroke Non

Hemoragik

Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan

TIA sebelumnya - - +

Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada

kecuali lesi di batang

otak

Muntah pd awalnya Sering Sering -

Hipertensi +++ - ++

Penurunan

Kesadaran

++ + +/-

Kaku kuduk +/- + -

Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Sering sejak awal

Deviasi mata ++ + +/-

Gangguan bicara ++ +++ ++

Perdarahan

subhialoid

++ + -

Paresis/ gangguan

N.III

- + -

No. Gejala KlinisPerdarahan

Intraserebral (PIS)

Perdarahan Subaraknoid

(PSA)

Stroke Non-Hemorhagik

(SNH)1. Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/Ringan2. Awitan (onset) Menit/Jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)3. Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada

4.Muntah pada awalnya

Sering SeringTidak ada,

kecuali lesi di batang otak

5. Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering6. Kaku kuduk Jarang Biasanya ada Tidak ada

7. Kesadaran Biasanya hilangBiasanya hilang

sebentarDapat hilang

8. Hemiparesis Sering sejak

awalAwal tidak ada

Sering sejak awal

9. Deviasi mata Biasa ada Jarang Mungkin ada10. Likuor Sering berdarah berdarah Jernih

Klasifikasi

a. Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya

a. Stroke Iskemik

i. Transient Ischemic Attack (TIA)

ii. Trombosis serebri

iii. Emboli serebri

b. Stroke Hemoragik

i. Perdarahan intra serebral

ii. Perdarahan subarakhnoid

b. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu

i. TIA

ii. Stroke-in-evolution

iii. Completed stroke

c. Berdasarkan sistem pembuluh darah

i. Sistem karotis

ii. Sistem vertebro-basilar

Diagnosis dengan sistem skoring

Skore Stroke Siriraj

Keterangan

Derajat kesadaran Nyeri kepala

Komposmentis = 0 - Ada = 1

Somnolen = 1 - Tidak ada = 0

Sopor/koma = 2

Vomitus Ateroma (diabetes, angina, penyakit

Ada = 1 pembuluh darah )

Tidak ada = 0 - Ada = 1

- Tidak ada = 0

Hasil

Skor > 1 : perdarahan supratentorial

Skor < 1 infark serebri

Skor stroke Gadjah Mada

Penurunan

kesadaran

Nyeri kepala Babinski Jenis stroke

+ + + Perdarahan

+ _ _ Perdarahan

_ + _ Perdarahan

_ _ + Iskemik

_ _ _ Iskemik

Tatalaksana Umum Stroke Akut

- Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC

- Posisi kepala dan badan atas 20-30o

- Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3 L/ menit sampai ada hasil

pemeriksaan gas darah

- Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten

- Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus

- Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera dikoreksi

- Suhu tubuh harus dipertahankan normal

- Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan

- Cairan intravena 24 jam pertama RL, NaCl 0,9%, Asering, dan dilanjutkan 24 jam

berikutnya kristaloid atau koloid

- Asupan nutrisi per oral setelah hasil tes fungsi menelan baik dan apabila gangguan

menelan atau kesadaran menurun pipa nasogastrik dengan 1500 kalori

- Mencegah infeksi sekunder traktus respiratorius dan urinarius

- Mecegah timbulnya “stress ulcer” obat antasida/proton pump inhibitor

- Mencegah dekubitus dengan trombosis vena dalam heparin subkutan 5000 IU 2

kali sehari /LMWH

- Mobilisasi terbatas untuk mencegah dekubitus

Prognosis

- Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi

normalnya.

- Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu

bergerak, berbicara atau makan secara normal.

- Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Yatsu FM, Villar-Cordova C. Atherosclerosis. In: Stroke, Patopgysiology, Diagnosis, and

Management. 3rd ed. New York : Churchill Livingstone, 1998:29-36.

2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011. Guideline STROKE.Jakarta :

PERDOSSI

3. Guyton AC. Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC 1997 : 327-373

4. Duus, Peter. 1996. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala.

Jakarta. EGC

5. Sylvia A.Prince, Loraine M Willson.2005.Patofisiologi Volume 2.Jakarta:EGC.

6. http://medicallinkgo.wordpress.com/2012/04/24/stroke/

http://medicallinkgo.wordpress.com/2012/04/24/stroke/

Stroke

Documents