STROKE

Clinical Science Session

STROKE

KLASIFIKASI :

A. Gambaran Klinik1. Transient Ischemic Attack (TIA)2. Improving Stroke (RIND : Reversible Neurological Ischemic

Deficite)3. Worsening Stroke (SIE : Stroke in Evolution)4. Stable Stroke (Completed Stroke)

B. Gambaran patologis 1. Infark otak :infark aterotrombotik,

kardioemboli dan infark lakuner2. Perdarahan intraserebral (PIS)3. Perdarahan subarachnoidal (PSA)

C. Lokalisasi lesi1. Sistem karotis2. Sistem vertebrobasiler

STROKE

STROKE INFARK STROKE PERDARAHAN

ATHEROTHROMBOTIK

(80%)

KARDIOEMBOLI

PERDARAHAN INTRASEREBRAL

PERDARAHAN SUBARAKNOIDLAKUNER

GEJALA KLINIK A. Luasnya lesi

1. Gejala klinik fokal Gangguan motorik :Hemiparesis,

paraparesis, quadriparesis, disfagia, ataksia Gangguan berbahasa/berbicara : Disfasia,

disgrafia, diskalkuli, disartria Gangguan sensibilitas :Somatosensorik

(hemisensoris) Visual ( hemianopsia, quadrantanopsia,

bilateral blindness, diplopia, amaurosis fugax pada TIA)

Gangguan vestibuler : vertigo Gangguan tingkah laku/kognitif : disfungsi

visuospasial, amnesia

2. Gejala klinik non fokal (global) Paralisis dan/atau hipestesi bilateral Light-headedness Faintness Black-out (dengan gangguan kesadaran,

dengan/tanpa gangguan penglihatan) Inkontinensio urine et alvi Bingung (confuse) Gejala lainnya : vertigo, tinitus, disfagia,

disartria, diplopia, ataksia.

1. Gejala klinik sistem karotis : Disfungsi motorik berupa hemiparese

kontralateral, pada umumnya parese motorik saraf otak sejajar/ipsilateral dengan parese ekstremitas, lainnya disartria.

Disfungsi sensorik berupa hemihipestesi kontralateral, hipestesi saraf otak sejajar dengan hipestesi ekstremitas, dapat juga berupa parestesia.

Gangguan visual berupa hemianopsia homonim kontralateral (pada TIA dapat berupa amaurosis fugax).

Gangguan fungsi luhur, seperti afasia (gangguan berbahasa, bila lesi pada hemisfer dominan, umunya hemisfer kiri), agnosia (lesi pada hemisfer non dominan).

2. Gejala klinik sistem vertebrobasiler: Disfungsi motorik berupa hemiparese

alternans yaitu parese motorik saraf otak tidak sejajar/kontralateral dengan parese ekstremitas, lainnya disartria.

Disfungsi sensorik berupa hemihipestesi alternans yaitu hipestesi saraf otak tidak sejajar dengan hipestesi ekstremitas.

Gangguan visual berupa hemianopsia homonim, satu atau dua sisi lapang pandang, buta kortikal (terkenanya pusat penglihatan di lobus oksipitalis)

Gangguan lainnya berupa gangguan keseimbangan, vertigo dan diplopia.

Perbandingan perdarahan intraserebri dan subarachnoid

Perdarahan IntraserebriPerdarahan Subarachnoid

Onset Usia pertengahan - usia tua Usia muda

Jenis Kelamin >> ♂ >> ♀

Etiologi Hipertensi Ruptur aneurisma

Lokasi Ganglia basalis, pons, thalamus, serebelum

Rongga subarachnoid

Gambaran klinik Penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntahDefisit neurologis (+)

Penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntahDeficit neurologist (-)/ ringanRangsang meningen (+)

Pemeriksaan Penunjang -CSS seperti air cucian daging/ xantochrome (Pungsi lumbal)-Area hiperdens pada CT Scan

-Perdarahan subhialoid (Funduskopi)-CSS gross hemorrhagic (Pungsi lumbal)-Perdarahan dalam rongga subarachnoid (CT Scan)

1. Diagnosa banding berdasarkan anamnesa :

DIAGNOSA BANDING BERBAGAI TIPE STROKE

Anamnesa Trombosis Emboli PIS PSA

Umur 50-70 tahun Semua umur 40-60 tahun 20-30 tahun

Awitan Bangun tidur Aktivitas Aktivitas Aktivitas

Gejala Bertahap Cepat Cepat Cepat

Peringatan + + - -

Sakit kepala - - ++ ++++

Muntah - - ++ ++++

Kejang - - ++ ++++

Vertigo +/- - - -

2. Diagnosa banding berdasarkan gambaran klinis

Anamnesa Trombosis Emboli PIS PSA

Kesadaran Normal Normal Menurun Menurun

GCS ≥ 7 ≥7 ≤ 6 ≤ 6

Kaku kuduk - - +/- ++++

Kelumpuhan Hemiparese Hemiparese Hemiplegia Hemiparese +/-

Afasia ++/- ++/- - -

Deviasi Conj - - + +/-

Parese N.III,IV, VI

- - + +/-

LP - - +/- ++++

Angiografi Oklusi/stenosis Oklusi/stenosis Midline shift AVM

CT scan Hipodens stlh 4-7 hari

Hipodens stlh 4-7 hari

Hiperdens N/hiperdens

3. Diagnosa banding antara stroke, infark, PIS dan PSA

Kriteria Infark PIS PSA

Anamnesa

TIA + - -

Istirahat + - -

Aktivitas - + +

Nyeri kepala - + ++

Pemeriksaan fisik

Def.Neurologi + + ±

Penurunan kesadaran

- + ±

Kaku kuduk - ± +

Tekanan darah Sedang Variasi Sedang

Pem.tambahan

LP Jernih Berdarah Darah segar

FAKTOR RESIKO STROKE

1. Yang tidak dapat diubah

• Umur Umur 50 tahun : 2 x resiko stroke

• Sex terutama ♂

• BangsaStroke infark : black > white > asiaStroke perdarahan : black > asia > white

• Riwayat stroke / TIA

• Riwayat keluarga dengan stroke

Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus Hiperlipidemia Hematokrit > 45% Rokok Pil kontrasepsi Alkohol Obesitas

1. Kesadaran2. Tensi (tekanan darah)

Grade Hipertensi :Mild : 140-159/90-99 mmHgModerate: 160-179/100-109 mmHgSevere : 180-209/110-109 mmHgMalignant: >210/>120 mmHg

3. Nadi4. Heart rate5. Pernafasan6. Suhu7. Turgor dan gizi

Status Interna

1. Kepala Apakah terdapat sianosis pada wajah dan lidah ?

2. LeherApakah terdapat peningkatan JVP?, Terdapat Bruit?

3. Paru-paruPenting pada pasien yang dirawat, karena komplikasi stroke salah satunya Pneumonia dan edema paru.

4. Jantung Apakah ada pembesaran jantung? Bunyi Murmur? Kelainan katup jantung.?

- Rangsang meningeal- Saraf otak- Sistem Motorik- Sistem Sensorik- Reflex- Fungsi luhur

1. Laboratorium : darah rutin, kimia darah (asam urat, kreatinin, ureum, lipid, gula), elektrolit, LED, faktor pembekuan.

2. Foto toraks

3. EKG / echo

1. CT scan Baku emas untuk membedakan stroke infark dengan stroke perdarahan. Infark gambaran hipodense stroke perdarahan gambaran hiperdens

CT scan

2. MRIPemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan adanya lesi di batang otak (sangat sensitif)

3. Angiografi apakah lokasi pada sistem karotis atau vertebrobasiler menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi atau aneurisma pada pembuluh darah

Angiografi

menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial, menentukan ada tidaknya stenosis arteri karotis

5. Pungsi lumbal digunakan bila tidak ada CT scan atau MRI PIS seperti cucian daging atau berwarna kekuningan PSA LCS yang gross hemorragik stroke infark tidak didapatkan perdarahan (jernih)

a. Siriraj Stroke Score (SSS)

Siriraj Stroke Score (SSS)

SSS = (2,5 x kesadaran)+(2 x muntah)+(2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan diastolik)-(3 x atheroma) – 12Nilai SSS Diagnosa> 1 Perdarahan otak< -1 Infark otak-1 < SSS < 1 Diagnosa meragukan (Gunakan kurva atau CT Scan)

Skor Gajah Mada (SGM)

Menggunakan 3 variabel pemeriksaan yaitu :Penurunan KesadaranNyeri KepalaRefleks Babinski

1. Komplikasi Neurologika. Edema otak (herniasi otak)b. Infark berdarah (pada emboli otak)c. Vasospasme (terutama pada PSA)d. Hidrosefalus

2. Komplikasi Non-neurologikAkibat proses diotaka. Tekanan darah meninggib. Hiperglikemic. Edema parud. Kelainan Jantunge. Kelainan EKGf. Natriuresisg. Retensi cairan tubuhh. Hiponatremia

2. Komplikasi Non-neurologik

Akibat imobilisasia. Bronkopneumoniab. Tromboplebitisc. Emboli parud. Depresie. Nyeri dan kaku pada bahuf. Spastisitas umumg. Radang kandung kemihh. Kelumpuhan saraf tepii. Kontaktur dan deformitasj. Dekubitusk. Atrofi otot

Cek airway untuk oksigenasi Sistem kardiovaskuler, pertahankan CBF Pada stroke iskemik akut

-Jika diastolik >140 mmHg (atau >110 mmHg bila dilakukan terapi trombolisis) drip kontinu nikadipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain-Jika sistolik >230 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik 121-140 mmHg labetalol 20-80 mg iv selama 1-2 menit dapat diulang atau digandakan setiap 10-20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dicapai-Jika sistolik 180-230 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik 105-120 mmHg ditunda 2 kali selang 60 menit, tetap 200-300 mg labetalol 2-3 kali sehari

-Batas penurunan TD sebanyak banyaknya sampai 20-25% dari tekanan darah aterial rata-rata.

Tekanan perfusi otak harus dipertahankan > 70 mmHg Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan

tekanan darah harus dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg

Kelainan jantung pada PSA Beta-bloker : Propanolol Keseimbangan cairan dan elektrolit : infus dengan cairan

isotonik dengan mempertahankan input makanan dan minuman mencapai diet basal metabolisme 25 kkal/kgBB

Tirah baring dengan posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat mencegah postural hypertension

Pemakaian kateter urin, untuk mengontrol output Jika ada edema otak, kontrol dengan anti edema (manitol 20

%) 1 gr/kg BB diberikan dalam 20 menit dikuti 0.25 gr/KgBB tiap 4 jam (250-150-150 tiap 8 jam) selama 5 hari

Penatalaksanaan hipertensi, hiperglikemi, hipoglikemi, dehidrasi

Mobilisasi bertahap bila hemodinamika stabil

Fisioterapi pasif beberapa kali sehari, fisio terapi aktif tidak dianjurkan dalam 2 minggu pertama

Kontrol komplikasi dan underlying disease

Pemberian sedasi diazepam 5 mg tiap 6 jam atau phenobarbital 30-60 mg po/IV tiap 6 jam pasien gelisah dan analgetika untuk nyeri kepala

Nyeri kepala hebat narkotika, misalnya Demetol 100-150 mg im tiap 4 jam. Dapat digunakan kodein 30-60 mg po tiap 2-3 jam bila perlu, atau meperidine.

Bila kejang anti konvulsan : Phenytoin 10-15 mg/kg IV (loading dose), kemudian diturunkan menjadi 100 mg/8 jam atau Phenobarbital 30-60 mg tiap 6-8 jam.

Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan skala koma Glasgow (>4), hanya dilakukan pada pasien dengan :Perdarahan serebelum dengan diameter > 3 cm kraniotomi dekompresiHidrosefalus akut perdarahan intraventrikel atau serebelum VP shuntingPerdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda peninggian tekanan intracranial akut dan ancaman herniasi

1. Stroke Artherothrombotik Anti platelet : Aspirin, Clopidogrel, Ticlopidin,

Aspirin + Dipiridamol, Cilostazol

2. Stroke Cardioemboli: Antikoagulan : Warfarin, Dikumarol

1. Mengatur Pola Makan Yang SehatMakan yang membantu menurunkan kadar kolesterol

2. Menghentikan Rokok3. Menghindari Minum Alkohol dan

Penyalahgunaan Obat4. Melakukan Olahraga Yang Teratur5. Menghindari Stres dan Beristirahat Yang

Cukup

1. Infark OtakPulihnya fungsi neural 2 minggu pasca infarkPemulihan maksimum minggu ke-8 akan dicapaiKematian meliputi 20 %, dalam satu bulan pertamaKemungkinan untuk hidup > PSA, tetapi kecacatan > PSA karena infark merusak

neuron-neuro yang terkena

2. Emboli otakSebagian besar pulih kembali, beberapa diantaranya pulih sempurna, sebagian

lagi tetap defisit neurologi yang besarKematian disebabkan edema otakKejadian emboli serebral ulang 30-65 %

3. PSA10 % meninggal sebelum tiba dirumah sakit40 % meninggal tanpa sempat membaik sejak awitanTingkat mortalitas pada tahun pertama 60 %Bila tidak ada intervensi bedah 30% meninggal dalam dalam 2 hari pertama

50% dalam 2 minggu pertama 60% dalam 2 bulan pertama

Tingkat kematian pada perdarahan ulang 67%