stroke

Laporan Tutorial

Tutor 5

STROKE

Pembimbing dr Hj Mintje

Disusun oleh

1 Masnah G1A110073

2 Kurniadi Indra G1A110048

3 Anggia Rohdila Sari G1A110032

4 Hidayati Hasna G1A110033

5 Intan Gabriella S G1A110034

6 Olyvia Dear Prestisea G1A110036

7 Edwiq Restu Andillah G1A110062

8 Purwandari Jimmi G G1A110063

9 Dian Pertiwi G1A109096

10 Muhammad Afifi R G1A110061

11 M ShahrenalA G1A109047

12 Ahmad Rafiul G1A110037

Program Studi Pendidikan Dokter

Universitas Jambi

20102011

Skenario

Tn F usia 78 tahun dibawa ke IGD karena mengalami hemiparese sinistra spastik saat sedang istirahat tanpa disertai kehilangan kesadaran Tn F masih dapat mengungkap isi pikirannya secara lisan tulisan dan isyarat TnF mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus lebih dari 5 tahun yang lalu Dari pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis tekanan darah 16090 mmHg paralise N VII dan XII tidak ada Terdapat hemihipoestesi sinistra dan pada pemeriksaan motorik didapatkan penurunan kekuatan disertai refleks fisiologis dan tonus yang meningkat pada lengan dan tungkai kiri Pemeriksaan refleks patologis pada lengan tidak ada namun pada tungkai refleks babinsky positif Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperkolesterolemia Apa yang terjadi pada Tn F

Klarifikasi Istilah

Hemiparese Kelemahan otot yang terjadi pada sebagian atau pada satu sisi bagian tubuh

Spastik Tegang peningkatan tonus otot

Hipertensi Peningkatan pada tekanan darah ( tekanan darah yang tinggi )

Diabetes melitus Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik meningkatnya kadar gula darah karna kekurangan hormon insulin

Compos mentis Tingkat kesadaran yang normal mampu menjawab semua pertanyaan verbal yang di berikan

Paralise Gangguan pada fungsi motorik yang menyebabkan kelemahan otot akibat lesi pada saraf atau otot

Hemihipoestesi Berkurangnya kepekaan sensasi secara abnormal terutama pada sentuhan di sebagian anggota tubuh

Hiperkolesterolemia Tingginya kadar kolesterol dalam darah

Tonus Kontraksi otot yang ringan dan terus menerus yang pada otot-otot rangka membantu mempertahankan postus dan pada pengembalian

darah ke jantung

Refleks patologis Refleks yang tidak normal melainkan di hasilkan oleh suatu keadaan patologis dan mungkin dapat merupakan tanda suatu penyakit

Refleks fisiologis Refleks yang normal dihasilkan oleh suatu keaadaan fisiologis

Refleks Babinsky Salah satu bentuk refleks patologis yang dilakukan dengan cara menggores telapak kaki sepanjang sisi lateral ke atas lalu ke medial (seperti huruf J terbalik) bila positif maka akan terjadi dorsofleksi ibu jari dan panning ( gerakan seperti kipas ) jari-jari lainnya

Identifikasi Masalah

Tn F usia 78 tahun dibawa ke IGD karena mengalami hemiparese sinistra spastik saat sedang istirahat tanpa disertai kehilangan kesadaran Tn F masih dapat mengungkap isi pikirannya secara lisan tulisan dan isyarat

TnF mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus lebih dari 5 tahun yang lalu

Dari pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis tekanan darah 16090 mmHg paralise N VII dan XII tidak ada

Terdapat hemihipoestesi sinistra dan pada pemeriksaan motorik didapatkan penurunan kekuatan disertai refleks fisiologis dan tonus yang meningkat pada lengan dan tungkai kiri

Pemeriksaan refleks patologis pada lengan tidak ada namun pada tungkai refleks babinsky positif

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperkolesterolemia

Analisis Masalah

Tn F usia 78 tahun dibawa ke IGD karena mengalami hemiparese sinistra spastik saat sedang istirahat tanpa disertai kehilangan kesadaran Tn F masih dapat mengungkap isi pikirannya secara lisan tulisan dan isyarat

1 Apa saja jenis-jenis kelumpuhan 2 Apa saja macam-macam parese 3 Apa yang dimaksud dengan hemiparese sinistra spastik 4 Apa penyebab terjadinya hemiparese sinistra spastik 5 Bagaimana mekanisme hemiparese spastik 6 Apa saja gejala dari hemiparese 7 Bagaimana hubungan istirahat dengan hemiparese pada TnF 8 Apa penyebab TnF masih dapat mengungkapkan isi pikirannya 9 Apa hubungan hemiparese sinistra spastik tanpa disertai kehilangan kesadaran 10 Apa saja diagnosis banding hemiparese sinistra spastik

TnF mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus lebih dari 5 tahun yang lalu

1 Bagaimana hubungan riwayat penyakit yang dialami TnF dengan penyakitnya sekarang

Dari pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis tekanan darah 16090 mmHg paralise N VII dan XII tidak ada

1 Apa makna klinis dari pemeriksaan yang didapatkan pada TnF 2 Bagaimana cara dan tujuan pemerikasaan kesadaran tekanan darah dan paralise N VII dan

XII serta interprestasinya

Terdapat hemihipoestesi sinistra dan pada pemeriksaan motorik didapatkan penurunan kekuatan disertai refleks fisiologis dan tonus yang meningkat pada lengan dan tungkai kiri

1 Bagaimana pemerikasaan refleks fisiologis pada kedua ekstremitas 2 Apa saja penyakit yang ditandai dengan hemihipoestesi 3 Bagaimana mekanisme dari hemihipoestesi 4 Apa saja penyebab dari hemihipoestesi 5 Bagaimana cara pemerikasaan motorik

Pemeriksaan refleks patologis pada lengan tidak ada namun pada tungkai refleks babinsky positif

1 Bagaimana pemerikasaan refleks patologis pada kedua tungkai 2 Apa makna klinis refleks babinsky positif pada skenario ini 3 Apa saja diagnosis banding dari refleks babinsky positif

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperkolesterolemia

1 Apa makna klinis dari hiperkolesterolemia 2 Apa penyebab hiperkolesterolemia 3 Bagaimana hubungan hiperkolesterolemia dengan penyakit yang dialami TnF

Apa yang terjadi pada TnF

1 Apa yang terjadi pada TnF 2 Apa definisi stroke

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler1

3 Apa etiologi stroke Stroke Hemoragik

1) Perdarahan intraserebral2) Perdarahan subarakhnoid

Stroke Non-Hemoragik 1)Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) 2) Embolisme cerebral (bekuan darah atau materi lain) 3) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

4 Bagaimana epidemiologi stroke

Epidemiologi penyakit

1 Di AS stroke mrp penyebab kematian ke-3 setelah jantung dan kanker diderita oleh 500000 orang per tahunnya

2 Di Indonesia menurut SKRT th 1995 stroke termasuk penyebab kematian utama dengan 3 per 1000 penduduk menderita penyakit stroke dan jantung iskemik

3 Di dunia menurut SEAMIC Health Statistic 2000 penyakit serbiovaskuler seperti jantung koroner dan stroke berada di urutan kedua penyebab kematian tertinggi di dunia

4 Secara umum 85 kejadian stroke adalah stroke oklusif 15 adalah stroke hemoragik

5 Apa saja klasifikasi stroke Stroke diklasifikasikan sebagai berikut 12

1 Berdasarkan kelainan patologisa Stroke hemoragik

1) Perdarahan intra serebral2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

b Stroke non-hemoragik (stroke iskemik infark otak penyumbatan)1) Stroke akibat trombosis serebri2) Emboli serebri3) Hipoperfusi sistemik

2 Berdasarkan waktu terjadinya1) Transient Ischemic Attack (TIA)2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)3) Stroke In Evolution (SIE) Progressing Stroke4) Completed stroke

3 Berdasarkan lokasi lesi vaskuler1) Sistem karotis

a Motorik hemiparese kontralateral disartriab Sensorik hemihipestesi kontralateral parestesiac Gangguan visual hemianopsia homonim kontralateral amaurosis fugaksd Gangguan fungsi luhur afasia agnosia

2) Sistem vertebrobasilera Motorik hemiparese alternans disartriab Sensorik hemihipestesi alternans parestesiac Gangguan lain gangguan keseimbangan vertigo diplopia

6 Bagaimana patofisiologi dan patogenesis stroke Patogenesis

Stroke iskemik adanya aterotrombosis atau emboli memutuskan aliran darah otak (cerebral blood flowCBF)

Nilai normal CBF = 53 ml100 mg jaringan otakmenit Jika CBF lt 30 ml100 mgmenit -gt iskemik Jika CBF lt 10 ml100 mgmenit -gt kekurangan oksigen -gt proses fosforilasi

oksidatif terhambat -gt produksi ATP (energi) berkurang -gt pompa Na-K-ATPase tidak berfungsi -gt depolarisasi membran sel saraf -gt pembukaan kanal ion Ca 1048774 kenaikan influks Ca secara cepat -gt gangguan Ca homeostasis -gt Ca merupakan signalling molekul yang mengaktivasi berbagai enzim -gt memicu proses biokimia yang bersifat eksitotoksik -gt kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis) -gt gejala yang timbul tergantung pada saraf mana yang mengalami kerusakankematian

7 Apa saja gejala klinis stroke Gejala-gejala itu antara lain bersifat

1 Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan Hal

ini disebut Transient ischemic attack (TIA) Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama memperberat atau malah menetap

2 Sementaranamun lebih dari 24 jam Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)

3 Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution

4 Sudah menetappermanen (Harsono1996 hal 67)

8 Apa saja faktor resiko stroke Faktor resiko pada stroke

1 Hipertensi 2 Penyakit kardiovaskuler arteria koronaria gagal jantung kongestif

fibrilasi atrium penyakit jantung kongestif)3 Kolesterol tinggi4 Obesitas 5 Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)6 Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)7 Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi merkok dan

kadar estrogen tinggi)8 Penyalahgunaan obat ( kokain)9 Konsumsi alkohol (Smeltzer C Suzanne 2002 hal 2131)

9 Apa saja diagnosis banding stroke

Stroke hemoragik Stroke Non Hemoragik Tumor otak

stroke yang disebabkan pendarahan terjadi saat penderita beraktifitas

pasien mengalami nyerikepala yang hebat

adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi

penurunan kesadaran bersifat sangat nyata-penderita

kelumpuhan biasanyasaat istirahat pasientidak melakukan aktifitas

nyeri kepala sifatnyaringan atau sangat ringan

tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saatserangan

penurunan kesadaran bersifat ringan atausangat ringan

Pada tumor otak dengangejala defisit neurologisangat lambat bahkansampai berbulan ndash bulan

nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalisintracranial seperti membungkukmengejan atau excercaise

nyeri kepala menurunapabila

biasanyahipertensi dengan tiba

tiba terjatuh karenaterserang kelumpuhantubuh sesisi secaraserentak

biasanya adanya emosi(marah ndash marah) yangmendahului sebelum serangan

tidak beraktifitas

keadaan mudah lesugangguan daya ingat dan penurunan kesadaran

10 Bagaimana penegakan diagnosis stroke Penegakan diagnostic

1 anamnesis yang mencakup awitan dan gejala awal (ex kejang---stroke embolus) perkembangan gejala atau keluhan pasien riwayat TIA factor resiko (esphipertensi merokok diabetes AF alcohol) pemakiaoan obat esp kokain pengobatan yang sedsang dijalani termasuk obat yang baru dihentikan

2 Pemeriksaan fisik lengkap dan focus

a) System pembuluh perifer do aiskultasi pd arteri karotis---bising periksatekanan darah di kedua lengan unruk dibandingkan

b) Jantung auskultasi jantung EKG 12 sadapan---murmur dan dsiritmia---curiga embolus obstruktif

c) Retina periksa cupping diskus opstikus perdarahan retina

d) Ekstremitas evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tanda-tandaembolus perifer

e) Neurologic system persarafan secara keseluruhan diperiksa 9saraf cranialreflex-reflekas kekuatan motorik)---identifikais area dan luas daerah otak yang terganggu

f) GCS

g) NIHSS

3 Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap hitung jenis kimia darah analisa gas darah

Pemeriksaan Penunjang

1 CT Scan Memperlihatkan adanya edema hematoma iskemia dan adanya infark

2 Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

3 Pungsi Lumbal Menunjukan adanya tekanan normal Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan

adanya perdarahan4 MRI Menunjukan daerah yang mengalami infark hemoragik

5 Ultrasonografi Dopler Mengidentifikasi penyakit arteriovena6 Sinar X Tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal(DoengesE Marilynn2000)

11 Bagaimana tatalaksana stroke Penatalaksanaan

1 Diuretika untuk menurunkan edema serebral2 Anti koagulan Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi (Smeltzer

C Suzanne 2002 hal 2131)

Tata laksana Emergencyuntuk semua pasien stroke yang datang ke emergency 1 Pastikan jalan napas bersih posisikan kepala 30-45 derajat---memungkinkan

jalannapas dapat lancar dan tidak ada hambatan

2 Beri oksigen melalui nasal kanul saturasi oksigen gt 95

3 Perbaiki sirkulasi dengan pemasangan jalur intravena dengan cairan normal salin09 dengan kecepatan 20 mljam Cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 sebaiknyatidak digunakan karena dapat memperhebat edema serebri Jangan lupa pasangkateetr untuk monitoring output

4 Jangan dulu mencoba untuk menurunkan tekanan darah karena beresiko untuk memperluas kerusakan yang terjadi kecuali bila terdaapt komplikasi hipertensipseperti edem pulmonary

5 Atasi kejang dan demam (jika terjadi) dengan diazepam 5-20 mg slow IVacetaminophen 650 mg

6 berikan aspirin 300 mg tablet dalam 48 jam jika terjadi penadarhan intraserebral dansubaraknoid (liat dari kemungkinan gejala hemoragik)

7 Setelah kondisi stabil lakukan (CT SCAN LAB chest X ray EKG dll)---konsul dgn ahli

12 Bagaimana pencegahan stroke Mengetahui faktor-faktor risiko Anda dan mengadopsi gaya hidup sehat merupakan

langkah terbaik yang dapat Anda ambil untuk mencegah stroke Secara umum gaya

hidup sehat berarti Anda1 Kontrol tekanan darah tinggi (hipertensi) Salah satu hal paling penting yang

dapat Anda lakukan untuk mengurangi risiko stroke adalah untuk menjaga tekanan darah terkendali Jika anda pernah mengalami stroke menurunkan tekanan darah anda dapat membantu mencegah serangan transient ischemic berikutnya atau stroke Berolahraga mengelola stres menjaga berat badan yang sehat dan membatasi asupan natrium dan alkohol adalah cara-cara untuk menjaga tekanan darah tinggi di cek Selain rekomendasi untuk perubahan gaya hidup dokter mungkin meresepkan obat untuk mengobati tekanan darah tinggi seperti

Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitor antara lain Quinapril Captopril Lisinopril Benazepril Enalapril Fosinopril Imidapril Moexipril Perindopril Ramipril Trandolapril Zofenopril

Antagonis Kalsium antara lain Amlodipine Aranidipine Azelnidipine Barnidipine Cilnidipine Clevidipine Isradipine Efonidipine Felodipine Lacidipine Lercanidipine Manidipine Nicardipine Nifedipine Nilvadipine Nimodipine Nisoldipine Nitrendipine Pranidipine Verapamil Diltiazem

Diuretikum antara lain Kerja cepat yaitu Bumetanide Ethacrynic acid

FurosemideTorsemide Hydrochlorothiazide Hemat kalsium yaitu Amiloride Triamterene

Spironolactone

Beta Bloker antara lain Bisoprolol fumarate Carvedilol Propranolol HCl Atenolol Metoprolol Nadolol Pindolol Timolol Acebutolol Betaxolol Celiprolol Esmolol Nebivolol Alprenolol Bucindolol Carteolol Labetalol Oxprenolol Penbutolol Sotalol

2 Turunkan kolesterol dan lemak jenuh asupan Makan kurang kolesterol dan

lemak terutama lemak jenuh dapat mengurangi plak di arteri Anda Jika Anda tidak dapat mengendalikan kolesterol melalui perubahan pola makan sendirian dokter Anda mungkin akan meresepkan obat penurun kolesterol

3 Jangan merokok Berhenti merokok mengurangi risiko stroke Beberapa tahun setelah berhenti seorang mantan perokok risiko stroke adalah sama dengan bukan perokok

4 Kontrol diabetes Anda dapat mengelola diabetes dengan diet olahraga pengendalian berat badan dan pengobatan Kontrol ketat gula darah Anda dapat mengurangi kerusakan otak Anda jika Anda mengalami stroke

5 Menjaga berat badan yang sehat Kelebihan berat badan lain yang memberikan kontribusi pada faktor-faktor risiko stroke seperti tekanan darah tinggi penyakit jantung dan diabetes

6 Berolahragalah secara teratur Latihan aerobik mengurangi risiko stroke Anda dalam banyak cara Olahraga dapat menurunkan tekanan darah meningkatkan tingkat-tinggi density lipoprotein (HDL) kolesterol dan meningkatkan kesehatan secara keseluruhan pembuluh darah dan jantung Hal ini juga membantu Anda menurunkan berat badan mengendalikan diabetes dan mengurangi stres Olah raga secara bertahap sampai 30 menit

kegiatan - seperti berjalan joging berenang atau bersepeda jika tidak setiap hari 1 hari dalam seminggu

7 Kelola stres Stres dapat menyebabkan peningkatan sementara dalam tekanan darah - faktor risiko untuk pendarahan otak - atau hipertensi bertahan lama Juga dapat meningkatkan kecenderungan darah membeku yang dapat meningkatkan risiko stroke iskemik Menyederhanakan hidup Anda berolahraga dan menggunakan teknik relaksasi semua pendekatan yang dapat Anda belajar untuk mengurangi stres

8 Minum alkohol dalam jumlah sedang atau tidak sama sekali Alkohol dapat menjadi faktor risiko dan tindakan pencegahan stroke Pesta minum dan berat konsumsi alkohol meningkatkan resiko tekanan darah tinggi dan stroke iskemik dan perdarahan

9 Jangan gunakan obat-obatan terlarang Banyak jalan obat seperti kokain dan kokain yang menjadi faktor risiko untuk TIA atau stroke

Ikuti pola makan yang sehat

Selain itu makan makanan sehat Sebuah diet sehat otak harus mencakup

1 Lima atau lebih porsi harian buah dan sayuran yang mengandung zat gizi seperti kalium folat dan antioksidan yang dapat melindungi Anda terhadap stroke

2 Makanan kaya serat larut seperti havermut dan kacang-kacangan 3 Makanan kaya akan kalsium mineral yang ditemukan untuk mengurangi risiko

stroke 4 Produk kedelai seperti tempe miso tahu dan susu kedelai yang dapat

mengurangi low-density lipoprotein (LDL) kolesterol dan meningkatkan kadar kolesterol HDL Anda

5 Makanan kaya omega-3 asam lemak termasuk ikan air dingin seperti salmon makarel dan tuna

13 Apa saja komplikasi stroke 14 Bagaimana prognosis stroke

Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan

fungsi normalnya Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak berbicara atau makan secara normal

Sekitar 50 penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat

lainnya bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas

Sekitar 20 penderita meninggal di rumah sakit Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung

Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap meskipun beberapa mengalami perbaikan

Kerangka Konsep

Tn F

Hipotesis

TnF (78 tahun) mengalami stroke iskemik ( non hemoragik) desertai hipertensi grade III

Sintesis

STROKE

Definisi Stroke

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler1

Anamnesis 1 Hemiparese sinistra spastik2 Terjadi saat istirahat3 (-) kehilangan kesadaran4 Riwayat diabetes dan hipertensi Selama 5 tahun

Pemeriksaan Penunjang 1 Laboratorium Hiperkolesterolemia

Pemeriksaan Fisik1 Compos mentis2 TD 160 90 mmHg3 Paralise N VII dan XII (-)4 Hemihipoestesi sinistra 5 Penurunan kekuatan motorik6 Hipertonus 7 Babinsky (+)

Stroke + hipertensi Grade 3

DD

Klasifikasi

Stroke diklasifikasikan sebagai berikut 12

1 Berdasarkan kelainan patologisa Stroke hemoragik

1) Perdarahan intra serebral2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

b Stroke non-hemoragik (stroke iskemik infark otak penyumbatan)1) Stroke akibat trombosis serebri2) Emboli serebri

3) Hipoperfusi sistemik

2 Berdasarkan waktu terjadinya1) Transient Ischemic Attack (TIA)2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)3) Stroke In Evolution (SIE) Progressing Stroke4) Completed stroke

3 Berdasarkan lokasi lesi vaskuler1) Sistem karotis

a Motorik hemiparese kontralateral disartriab Sensorik hemihipestesi kontralateral parestesiac Gangguan visual hemianopsia homonim kontralateral amaurosis fugaksd Gangguan fungsi luhur afasia agnosia

2) Sistem vertebrobasilera Motorik hemiparese alternans disartriab Sensorik hemihipestesi alternans parestesiac Gangguan lain gangguan keseimbangan vertigo diplopia

Stroke Hemoragik

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak2

Etiologi dari Stroke Hemoragik

1) Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10 dari seluruh kasus stroke terdiri dari 80 di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum3

Gejala klinis

Onset perdarahan bersifat mendadak terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala mual muntah gangguan memori bingung perdarhan retina dan epistaksis

Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegiahemiparese dan dapat disertai kejang fokal umum

Tanda-tanda penekanan batang otak gejala pupil unilateral refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK) misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid

2) Perdarahan subarakhnoid

Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer3

Gejala klinis Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak dramatis berlangsung dalam

1 ndash 2 detik sampai 1 menit Vertigo mual muntah banyak keringat mengigil mudah terangsang gelisah dan kejang Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai

beberapa jam Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan

subarakhnoid Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi hipotensi atau hipertensi banyak

keringat suhu badan meningkat atau gangguan pernafasan2

Stroke Non-Hemoragik (Stroke Iskemik Infark Otak Penyumbatan)

Iskemia jaringan otak timbul akibat sumbatan pada pembuluh darah serviko-kranial atau hipoperfusi jaringan otak oleh berbagai faktor seperti aterotrombosis emboli atau ketidakstabilan hemodinamik2

Aterotrombosis terjadi pada arteri-arteri besar dari daerah kepala dan leher dan dapat juga mengenai pembuluh arteri kecil atau percabangannya Trombus yang terlokalisasi terjadi akibat penyempitan pembuluh darah oleh plak aterosklerotik sehingga menghalangi aliran darah pada bagian distal dari lokasi penyumbatan Gejala neurologis yang muncul tergantung pada lokasi pembuluh darah otak yang terkena2

Gejala yang muncul bervariasi tergantung di mana terjadi serangan stroke iskemia misalnya

1 unilateral weaknesses -gt biasanya hemiparesis (lumpuh separo)2 unilateral sensory complaints -gt numbness paresthesia (mati rasa) 3 Aphasia -gt language comprehension4 Monocular visual loss -gt gangguan penglihatan sebelah

Faktor Risiko Stroke

Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable) Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi penyakit jantung (fibrilasi atrium) diabetes melitus merokok konsumsi alkohol hiperlipidemia kurang aktifitas dan stenosis arteri karotisSedangkan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia jenis kelamin rassuku dan faktor genetik24

Menurut The seventh report of the joint national commite on prevention detection evaluation and treatment of high blood pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal prahipertensi hipertensi derajat 1 dan hipertensi derajat 2

Penegakan diagnostic

1 anamnesis yang mencakup awitan dan gejala awal (ex kejang---stroke embolus) perkembangan gejala atau keluhan pasien riwayat TIA factor resiko (esphipertensi merokok diabetes AF alcohol) pemakiaoan obat esp kokain pengobatan yang sedsang dijalani termasuk obat yang baru dihentikan

2 Pemeriksaan fisik lengkap dan focus

a) System pembuluh perifer do aiskultasi pd arteri karotis---bising periksatekanan darah di kedua lengan unruk dibandingkan

b) Jantung auskultasi jantung EKG 12 sadapan---murmur dan dsiritmia---curiga embolus obstruktif

c) Retina periksa cupping diskus opstikus perdarahan retina

d) Ekstremitas evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tanda-tandaembolus perifer

e) Neurologic system persarafan secara keseluruhan diperiksa 9saraf cranialreflex-reflekas kekuatan motorik)---identifikais area dan luas daerah otak yang terganggu

f) GCS

g) NIHSS

3 Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap hitung jenis kimia darah analisa gas darah

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang

1 Head CT Scan

stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada strokehaemorhargi terlihat perdarahan

2 Pemeriksaanlumbal pungsi

Diperiksa kimia sitologi mikrobiologi virologi Disamping itu dilihat pula tetesan cairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannyakejernihannya warna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadidi intra spinal Pada stroke non hemorargi akan

ditemukan tekanan normal daricairan cerebrospinal jernih Pemeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal Prosedur ini dilakukandengan supervisi neurolog yang telah berpengalaman`

3 Elektrokardio grafi (EKG)

Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalamsuplai darah ke otak d Elektro Encephalo Grafi Elektro EncephaloGrafi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otakmenunjukkan area lokasi secara spesifik

4 Angiografi cerebral

membantu secara spesifik dalam mencari penyebab stroke seperti perdarahan atau obstruksi arteri memperlihatkan secara tepat letak oklusi atau ruptur

5 Magnetik Resonansi Imagine(MRI)

Menunjukkan darah yang mengalami infark haemorhargi MalformasiArterior Vena (MAV) Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CTScan

6 Ultrasonogra fi dopler

Mengidentifikasi penyakit Malformasi Arterior Vena (Harsono1996)

Diagnosis Banding

Stroke hemoragik Stroke Non Hemoragik Tumor otak

stroke yang disebabkan pendarahan terjadi saat penderita beraktifitas

pasien mengalami nyerikepala yang hebat

adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi

penurunan kesadaran bersifat sangat nyata-penderita biasanyahipertens

kelumpuhan biasanyasaat istirahat pasientidak melakukan aktifitas

nyeri kepala sifatnyaringan atau sangat ringan

tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saatserangan

penurunan kesadaran bersifat ringan atausangat ringan

Pada tumor otak dengangejala defisit neurologisangat lambat bahkansampai berbulan ndash bulan

nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalisintracranial seperti membungkukmengejan atau excercaise

nyeri kepala menurunapabila tidak beraktifitas

i dengan tiba

tiba terjatuh karenaterserang kelumpuhantubuh sesisi secaraserentak

biasanya adanya emosi(marah ndash marah) yangmendahului sebelum serangan

keadaan mudah lesugangguan daya ingat dan penurunan kesadaran

Tatalaksana Stroke

Terapi trombolitik Carotid endarterectomy (baik untuk pasien dgn stenosis ge 70)

Terapi antiplatelet Terapi antikoagulan

Stroke iskemik akut

Menghilangkan sumbatan Aliran darah

Terapi pembedahan

Stroke hemoragik

Stroke Iskemik

DEFINISI

Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak

Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik) Pada stroke iskemik aliran

darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah Pada stroke hemoragik pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya

PENYEBAB

Pada stroke iskemik penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah Keadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil

Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain misalnya dari jantung atau satu katupnya Stroke semacam ini disebut emboli serebral yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium)

Pembedahan Terapi Suportif Mengatasi perdarahan

Untuk lokasi Perdarahan Dekat permukaan otak Infus Manitol Vit K dan plasma beku

ProtaminAsam traneksamat

Emboli lemak jarng menyebabkan stroke Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri

Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke

otak yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan serangan jantung atau irama jantung yang abnormal

GEJALA

Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke)

Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah

luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution) Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan

Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena

- Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh - Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh - Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran - Penglihatan ganda - Pusing - Bicara tidak jelas (rero) - Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat - Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh - Pergerakan yang tidak biasa - Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih - Ketidakseimbangan dan terjatuh - Pingsan

Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat lebih luas berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap Selain itu stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi

Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas

DIAGNOSA

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke apakah perdarahan atau tumor otak Kadang dilakukan angiografi

PENGOBATAN

Biasanya diberikan oksigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan

Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin) tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak

Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau

dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah

Pada completed stroke beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerh

tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang

Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut

biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat

Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih saluran pencernaan dan kulit

(untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan) Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung irama jantung yang tidak teratur tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati

Setelah serangan stroke biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi) yang

bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis

REHABILITASI

Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhankecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami

kerusakan

Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah denyut nadi dan pernafasan penderita stabil Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara

PROGNOSIS

Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak berbicara atau makan secara normal

Sekitar 50 penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya

bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas

Sekitar 20 penderita meninggal di rumah sakit Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung

Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap meskipun beberapa mengalami perbaikan

PENCEGAHAN

Mengetahui faktor-faktor risiko Anda dan mengadopsi gaya hidup sehat merupakan langkah terbaik yang dapat Anda ambil untuk mencegah stroke Secara umum gaya hidup sehat berarti Anda

1 Kontrol tekanan darah tinggi (hipertensi) Salah satu hal paling penting yang dapat Anda lakukan untuk mengurangi risiko stroke adalah untuk menjaga tekanan darah terkendali Jika anda pernah mengalami stroke menurunkan tekanan darah anda dapat membantu mencegah serangan transient ischemic berikutnya atau stroke Berolahraga mengelola stres menjaga berat badan yang sehat dan membatasi asupan natrium dan alkohol adalah cara-cara untuk menjaga tekanan darah tinggi di cek Selain rekomendasi untuk perubahan gaya hidup dokter mungkin meresepkan obat untuk mengobati tekanan darah tinggi seperti

Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitor antara lain Quinapril Captopril Lisinopril Benazepril Enalapril Fosinopril Imidapril Moexipril Perindopril Ramipril Trandolapril Zofenopril

Antagonis Kalsium antara lain Amlodipine Aranidipine Azelnidipine Barnidipine Cilnidipine Clevidipine Isradipine Efonidipine Felodipine Lacidipine Lercanidipine Manidipine Nicardipine Nifedipine Nilvadipine Nimodipine Nisoldipine Nitrendipine Pranidipine Verapamil Diltiazem

Diuretikum antara lain Kerja cepat yaitu Bumetanide Ethacrynic acid FurosemideTorsemide

Hydrochlorothiazide Hemat kalsium yaitu Amiloride Triamterene Spironolactone

Beta Bloker antara lain Bisoprolol fumarate Carvedilol Propranolol HCl Atenolol Metoprolol Nadolol Pindolol Timolol Acebutolol Betaxolol Celiprolol Esmolol Nebivolol Alprenolol Bucindolol Carteolol Labetalol Oxprenolol Penbutolol Sotalol

2 Turunkan kolesterol dan lemak jenuh asupan Makan kurang kolesterol dan lemak terutama

lemak jenuh dapat mengurangi plak di arteri Anda Jika Anda tidak dapat mengendalikan kolesterol melalui perubahan pola makan sendirian dokter Anda mungkin akan meresepkan obat penurun kolesterol

3 Jangan merokok Berhenti merokok mengurangi risiko stroke Beberapa tahun setelah berhenti seorang mantan perokok risiko stroke adalah sama dengan bukan perokok

4 Kontrol diabetes Anda dapat mengelola diabetes dengan diet olahraga pengendalian berat badan dan pengobatan Kontrol ketat gula darah Anda dapat mengurangi kerusakan otak Anda jika Anda mengalami stroke

5 Menjaga berat badan yang sehat Kelebihan berat badan lain yang memberikan kontribusi pada faktor-faktor risiko stroke seperti tekanan darah tinggi penyakit jantung dan diabetes

6 Berolahragalah secara teratur Latihan aerobik mengurangi risiko stroke Anda dalam banyak cara Olahraga dapat menurunkan tekanan darah meningkatkan tingkat-tinggi density lipoprotein (HDL) kolesterol dan meningkatkan kesehatan secara keseluruhan pembuluh darah dan jantung Hal ini juga membantu Anda menurunkan berat badan mengendalikan diabetes dan mengurangi stres Olah raga secara bertahap sampai 30 menit kegiatan - seperti berjalan joging berenang atau bersepeda jika tidak setiap hari 1 hari dalam seminggu

7 Kelola stres Stres dapat menyebabkan peningkatan sementara dalam tekanan darah - faktor risiko untuk pendarahan otak - atau hipertensi bertahan lama Juga dapat meningkatkan kecenderungan darah membeku yang dapat meningkatkan risiko stroke iskemik Menyederhanakan hidup Anda berolahraga dan menggunakan teknik relaksasi semua pendekatan yang dapat Anda belajar untuk mengurangi stres

8 Minum alkohol dalam jumlah sedang atau tidak sama sekali Alkohol dapat menjadi faktor risiko dan tindakan pencegahan stroke Pesta minum dan berat konsumsi alkohol meningkatkan resiko tekanan darah tinggi dan stroke iskemik dan perdarahan

9 Jangan gunakan obat-obatan terlarang Banyak jalan obat seperti kokain dan kokain yang menjadi faktor risiko untuk TIA atau stroke

Ikuti pola makan yang sehat

Selain itu makan makanan sehat Sebuah diet sehat otak harus mencakup

1 Lima atau lebih porsi harian buah dan sayuran yang mengandung zat gizi seperti kalium folat dan antioksidan yang dapat melindungi Anda terhadap stroke

2 Makanan kaya serat larut seperti havermut dan kacang-kacangan 3 Makanan kaya akan kalsium mineral yang ditemukan untuk mengurangi risiko stroke 4 Produk kedelai seperti tempe miso tahu dan susu kedelai yang dapat mengurangi low-

density lipoprotein (LDL) kolesterol dan meningkatkan kadar kolesterol HDL Anda 5 Makanan kaya omega-3 asam lemak termasuk ikan air dingin seperti salmon makarel dan

tuna

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA1 Rumantir CU Gangguan peredaran darah otak Pekanbaru SMF Saraf RSUD Arifin

AchmadFK UNRI Pekanbaru 2007

2 Goetz Christopher G Cerebrovascular Diseases In Goetz Textbook of Clinical Neurology 3rd ed Philadelphia Saunders 2007

3 Rumantir CU Pola Penderita Stroke Di LabUPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode 1984-1985 Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf 1986

4 Ropper AH Brown RH Cerebrovascular Diseases In Adam and Victorrsquos Priciples of Neurology Eight edition New York Mc Graw-Hill 2005

5 Kelompok Studi Stroke PERDOSSI Pencegahan Primer Stroke Dalam Guideline Stroke 2007 Jakarta

6 Baehr M Frotscher M Duusrsquo Topical Diagnosis in Neurology