stroke הרצאה (4) 19.03.11

Strokeאירוע מוחי

נוירולוגיה ( 4)הרצאה

עלי' וג'חג חולוד

19/3/111

Nagiמודל המוגבלות לפי

למערכתנזק , פתולוגיה

impairmentלליקוי הנזק גורם

functional limitationהמגבלה הפיזיולוגית פונקציונאלית

Disability מוגבלותADL

handicap נכות במובן הרחב יותר.

2

CVA- Cerebro Vascular Accident

:הגדרה

24הפרעה כללית או מוקדית בפעילות המוח הנמשכת יותר מ "שעות או מובילה למוות ואין מקור אחר להופעתה מאשר כלי

((WHO 1989". דם

3

Cerebro-Vascular Accident

-שיעור היארעות שנתי בעולם המערבי•

מקרים 1-2.5/ תושבים 1000

סיבת המוות השלישית בשכיחותה בעולם המערבי אחרי מחלות לב •וסרטן

סיבת הנכות השכיחה בגיל המבוגר•

לוקים 8/ תושבים 1000שיעור המצאות •

4

גורמי סיכון

שאפשר לשנות-גורמי סיכון:יתר לחץ דםסכרתמחלות לבביותכולסטרול גבוהעישון גלולות מניעת הריון המכילות

אסטרוגן

החלק המיוחס באוכלוסייה לגורמי סיכון שניתן לשנותם הוא

50% !!!!

שאי אפשר לשנות -גורמי סיכון: ('ש 65מעל גיל 50%)גיל מין

נ<גסיכון לאירוע נ<גתמותה מאירוע ג<נהמצאותמוצא

ל<שב "ארה הארץ<ל"חוילדי ' ש 45עד גילמשפחתיותאירוע וסקולרי קודם

5

Stroke -אירוע מוחי

•Ischemic stroke

•Thrombosis- היצרות עורק וסגירתו.

•Embolic occlusion- קריש דם שנוצר במקום אחד וסותם . תסחיף

עורק

האירוע המוחי הנפוץ יותר–

נובע כתוצאה מקריש דם ונוצר חוסר אספקת חמצן למוח –

.היפוקסיה

כ אין אובדן הכרה"בד–

יש כאבי ראש–

עם הזמן . ליקויי תחושה ובליעה, התפתחות מהירה של שיתוקים–

. כלי הדם נחסם עוד ועוד והסימפטומים מחמירים6

stoke -אירוע מוחי

•Hemorrhage stroke & intracerebral -שכיח ב)נובע מדימום במוח –

subarachnoid)

arteriovenousיכול להיות בגלל מצב מולד של –malformation

יותר אגרסיבי מהאסכימי –

כאבי ראש חזקים והקאות–

.הגורם לאובדן הכרה ברוב המקרים ICPעליה ב–

ההטבה מתחילה כשההמטומה נספגת–

7

הגורמים לדימומים מוחיים

. טראומה•

.חבלות ראש•

. אירוע מוחי משני כתוצאה מגידולים•

.סמים•

•Cerebral aneurysms (מפרצת )

•Arterial-venous malformation- חיבורים אבנורמליים. מולדים בין וריד ועורק היכולים לגרום לדימום

8

חשיבות רבה לטיפול רב מקצועי בשלבים הראשונים לאחר האירוע •

:למניעת סיבוכים משניים כמו

דלקת ריאות–

Deep venous thrombosis-תסחיף–

9

סימנים לפרוגנוזה חיובית שבועיים לאחר :האירוע

הפגיעה ראשונית מצומצמת•

חוסר פגיעה קוגניטיבית ותפיסתית•

יומיים-שיפור מהיר תוך יום•

ישיבה עצמאית תוך שבועיים•

חודשים הוא לא מצליח לשלוט על 3אם כעבור -שליטה על השתן•.הסוגרים זה אינדיקציה למצב קשה יותר והשיקום יהיה ארוך

חודשים 3דינאמי מאוד ב, השיפור בהתחלה הוא מהיר מאוד•.הראשונים ופחות דינאמי בהמשך

10

בעיות כלליות האופייניות לשלבים הראשונים :של הפגיעה

.בלבול וחוסר התמצאות בסביבה: קוגניטיבי•

חוסר , אבל על אובדן, הכחשה, כעס, דיכאון: בעיות פסיכולוגיות•

. חשוב להסביר ולהדריך החולה ומשפחתו..... אונים

חוסר יכולת לתקשר באמצעות השפה חשוב לדבר במשפטים : תקשורת•

.קצרים וברורים

טיפול נשימתי: בעיות במערכת הנשימה•

11

בעיות האופייניות לשלבים הראשוניים : המשך

.) חוסר שליטה על תנועת הגו והגפיים, ליקויים פונקציונאליים -מוטורי•.הפעלה פסיבית ,חשוב מאוד שינויי תנוחההדרכת המשפחה

.ליקוי ביכולת לתפוס ולעבד תחושות -תחושתיות•

יכולה להיות ירידה )סכנה לאספירציות : בעיות בליעה ולעיסה•.חשוב מאוד סידור הושבה נכונה( ברפלקס הבליעה

, נשימה, קושי בבליעה, חוסר שליטה על הסוגרים -בעיות נוספות•.תפקוד מיני

12

Positioning שינויי תנוחה

:החשיבות של שינויי תנוחה•.מבצעים שינויי תנוחה כל שעתיים•

.מערכת הנשימה/ שמירה על תפקוד מערכות פנימיות–

.מניעת פצעי לחץ–

.מניעת קיצורים –

. נוחות המטופל–

או למנוע ( שימוש בסדים)למשל חשוב לשמור על מנח כף היד •ext rotנפילה של הרגל לסיבוב חיצוני

.מתן גירוי מהצד המוזנח נגלקטבמצב של •

13

עמידה והעמדה

.שיפור זרימת הדם ושיפור תפקוד מערכות פנימיות•

.שינוי תנוחה ומניעת פצעי לחץ•

.מניעת אוסטאופרוזיס•

.מניעת קונטרקטורות וקיצור שרירים•

.שיפור ערנות ויחס לסביבה•

.שיפור שליטת גוו במנח זקוף•

14

עמידה והעמדה

אם המטופל יציב )חשוב להתחיל עמידה כמה שיותר מוקדם •(.מבחינה המודינאמית

העמדה במיטת טילט באופן הדרגתי גם מבחינת השיפוע •דקות 10-15למשך 30°-20°מתחילים )ומבחינת זמן ההעמדה

(.ומודדים לחץ דם לפני ובמהלך ההעמדה

:אביזרים ואמצעים•

אם המטופל לא מסוגל לעמוד ללא )עמידון או מיטת טילט –(.תמיכה

.או לשמירה על ברך ביישור, לכפות רגליים: סדים–

15

דגשים כלליים של השיקום המוטורי

.להתחיל טיפול כמה שיותר מוקדם•

ולא רק לצד הפגועהתייחסות לכל הגוף•

.שינוי תנוחה כולל העמדה למניעת פצעי לחץ•

תרגול פאסיבי ואקטיבי למניעת קיצור שרירים וקונטרקטורת •

(סדים במקרה וצריך)התאמת אביזרי עזר , מפרקיות

.תרגול פונקציונאלי ועידוד תנועה אקטיבית במנחים תפקודיים•

התמקדות בסביבה הרלוונטית לחיי המטופל )לשים לב לסביבה •

(.הדרכה)ועירוב המשפחה בטיפול ( הרגילים

16

:אמצעי שיקום

להיזהר )התנגדויות שונות , פסיביים, אקטיביים -תרגילים-•.PNF, ( שהוא לא נכנס לטונוס גבוה

גירויים חשמליים-•

•-BioFeedback

מכשירים לתרגול שווי משקל שימוש במשטחים נעים -•... גלילים בסיס לשמירת שיווי משקל,כדורים)

17

:אמצעי שיקום המשך

הידרותרפיה

קשירה של הצד הבריא על מנת לעודד השימוש בצד הפגוע בגפה עליונהconstrained induced therapy

של הידיים לטירלית-הפעלה ביbilateral arm training

- מכשירים רובוטיים, " מציאות מדומה" -אמצעים נוספים...

18

הגורמים המשפיעים על מהלך השיקום

השיקום יהיה גם בהתאם לגילו של המטופל -גיל המטופל•(.כאשר המטרה להחזיר לתפקוד קודם לפגיעה)

.מיקום וגודל הנזק•

רמת התפקוד ומצב בריאותי לפני האירוע•

(neuroplasticity)פלסטיסתי •

מאפייני אישיות של המטופל למשל מוטיבציה•

19

20

פגיעה מסוגUpper motor Neuron

Positive Feature Negative Features

Adaptation

רפלקסים ,מוגברים תנועות ,וטונוס

לא רצוניות

תחושה ,חולשת שריריםחוסר , שיווי משקל לקוי,לקויה

, יכולת לבודד תנועהאובדן , אטיות,עייפות

learn non useמיומנות

הפיכה , נוקשות, קיצור), שינויים בשרירתבנית תנועה ( אטרופיה, לרקמת חיבור

לא נורמאלית קומבינסטוריות

טונוס וספסטיותלא גבוה מדי שיפריע לתנועה אך מספיק "טונוס נורמאלי הוא •

".גבוה כדי לאפשר תנועה כנגד כוח הכובד

הטונוס הנורמאלי בעמידה הוא העבודה המינימאלית של •ומוכנה ליציאה , מונעת התמוטטות, השרירים שמאפשרת יציבות

. מהירה ויעילה לתנועה

:ספסטיות•אחד המאפיינים של הפגיעה המוטורית כתוצאה מפגיעה מסוג –

UMN המאופיין בעליה ברפלקס המתיחה-Stretch Reflex .ביחס ישיר למהירות המתיחה

.התנגדות לתנועה פסיבית התלויה במהירות–

.חוסר אינהיביציה של רפלקס המתחיה–21

...ספסטיות המשך

• ‘disordered sensori-motor control,resulting from an upper motor neuron lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles’.

S Malhotra et al. 2009

מוטורית כתוצאה מפגיעה בנוירון -בקרה סנסו/הפרעה בשליטה"•ומוצגת כהפעלת שרירים לא רצונית קבועה ( UMN)מוטורי עליון ."או לסירוגין

22

...ספסטיות המשך

(למשל קלונוס)רפלקסים ערים •

associated reactionsלא רצוניות תנועות נלוות•

. הוא מקוצר והופך לנוקשה יותר, כשהשריר בטונוס גבוה•

23

:גורמים המשפיעים על ספסטיות

כאב•

חום הגוף•

מנח הגוף•

מחלות או זיהומים•

מאמץ•

לחצים נפשיים•

התקרבות לתבנית הפתולוגית•

חוסר יציבות•

24

:בדיקת ספסטיות

ומתי בדיקת תנועה פסיבית האם הטונוס משתנה עם מהירות התנועה•

Modified ashworthלפי . מתחילה ההתנגדות scale

? לבדוק לאיזה כיוון הטונוס יותר גבוהה•

: צריך לשים לב לגבי ביצוע התפקוד•

?תנועות מבודדות1.

? מאמץ2.

?האם ישננן תנועות נלוות3.

25

:מטרות הטיפול בספסטיות

, הגיינה אישית.)שיפור תפקוד אקטיבי ושיקום התנועה האקטיבית–

....(הליכה, תפקוד גפה עליונה

.מניעת קיצור שרירים וקונטרקטורות, שיפור תפקוד פסיבי–

.הפחתת כאבים–

26

:טיפולים לספסטיות

חשוב לשמור על האיזון בין ההפחתה של )שילוב טיפול תרופתי •

(הספסטיות לבין השימור על התפקוד מוטורי שנשאר

מקומית / ממוקדתbotulinum toxinלמשל הזרקת –

השפעה על , העמדה. תרגול נשיאת משקל על הידיים)נשיאות משקל •

(.גפיים תחתונות להפחתת טונוס וכהכנה להליכה גם

.תרגול רחוק מהתבנית הפתולוגית•

neuromuscular electrical)ותירמותרפיה -טיפול אלקתרו•

(stimulationקרח ,חימום,

.מתחיות עדינות•

27

:טיפולים לספסטיות המשך

(עידוד האנטגוניסט ועיכוב האגוניסט) PNF-תרגילי חיזוק שרירים ו•

.רוטציות•

.אפרוקסימציות, וויברציה•

.התאמת הושבה נכונה אם יש צורך•

(העלאת המודעות לתנועה המבוצעת)שימוש בביופידבק •

התאמת סדים למניעת קונטרקטורות•

28

botulinum toxinהזרקת

חולין הגורם -משפיעה על צומת עצב שריר ומפריעה לשחרור אצטיל•.שיתוק של השריר<=לכיווץ השריר

A.E. ELIA ET Al. 2009:לפי סקירה ספרותית •

. שיפור הייה משמעותי ועקבי יותר בטיפול במפרקים דיסטליםה: ?גפה עליונה–.במרפק התוצאות לא היו עקביות

לא הייה שיפור משמעותי , gastro-בדקו בעיקר הזרקות לשריר ה: ?גפה תחתונה–.על הספסטיות או ההליכה

, (מחקרים 6-ב)חילוקי דעות לגבי ההפחתה בכאבים בגפה עליונה : ?כאבים–.מחקר אחד הראה ירידה משמעותית בכאבים בגפה תחתונה

ברוב המחקרים לא נצפה שיפור בתפקוד היומיומי רק שני : ?תפקוד ומוגבלות–.מחקרים הראו שיפור

29

botulinum toxinטיפול לאחר

(שימוש בסדים. )שמירה על מנח מוארך של השריר•

(.תרגול יומיומי)פסיבית ומתיחות , הפעלה אקטיבית•

30

רגידיות

פירמידאלית-כתוצאה מפגיעה במערכת אקסטרה•

.ההתנגדות היא לשני כיווני התנועה הפסיבית•

•cogwheel rigidity (jerky resistance)

•Leadpipe rigidity (continuous rigidity)

31

:היפוטוניה

.טונוס נמוך וירידה בהתנגדות למתיחה פסיבית•

•UMN : פגיעה בצרבלום או בשלבים הראשונים של הפגיעה

(.כמו בשוק ספינאלי)

•LMN :מחלות העצב הפרפירי.

חוסר שימוש•

.שיווי משקל לקוי ושימוש בקיבועים כדרך ייצוב•

32

:טיפולים להיפוטוניה

PNF, חיזוק שרירים •

.ווברציות ואפרוקסימציות, נשיאות משקל•

(.פרופריוספטבית)מתן גירויים תחושתיים •

התאמת -למשל בכתף)צריך לשים לב ולהיזהר מפריקה במפרקים •

....(מתלה

קרח•

33

:חולשת שרירים

איבוד היכולת לייצר כמות כוח נורמאלית הינה הגורם התורם •

.העיקרי למוגבלות פיזית

קיים קשר חזק בין כוח השרירים ומוגבלות תפקודית יותר •

.מהקשר לליקויים אחרים

34

:של חולשת שרירים המכזנים

מיידי לאחר האירוע הירידה בכוח תהייה / בשלב הראשוני•

מהמסילות היורדות לנוירונים ( input)בגלל איבוד המידע

.מוטוריים וירידה בהפעלה של היחידות המוטוריות

שישה חודשים אחרי האירוע הירידה בכוח תהייה בגלל •

היחידות המוטוריות ' הירידה בחתך השריר והירידה במס

.בגלל חוסר השימוש

35

Tyson et al.2006

לא הייה הבדל בין מידת החולשה בין גפיים עליונות לתחתונות •

( שבועות 2-4אקוטי -שלב סב)בחולים לאחר אירוע מוחי

.אך כשנצפה הבדל גפיים תחתונות היו חזקות יותר–

לעומת פרוקסימלייםלא הייה הבדל בין מידת חולשת שרירים •

.דיסטליים

pre-morbidמין ו, גיל)לא נמצא קשר בין מאפיינים דמוגרפיים •

disability ) או אסכימישמאל או אם זה אירוע / וצד האירוע ימין

.דימום לבין מידת החולשה

למידת החולשה ונגלקטנמצא קשר ישיר בין לקויים סנסוריים •

36

:טיפול בחולשת שרירים

:התרגילים צריכים לכלול•

–Exercise Progressive Resistance

–Electrical stimulation

–Biofeedback

–Mental practice

37

:תרגילי חיזוק המשך

.החיזוק צריך להיות פונקציונאלי•

.תרגילים לחיזוק אקצנטרי וקונצנטרי•

לא ....( גיל, חומרת הפגיעה)התאמת דרגת הקושי לפי מצב התחלתי •

.להעמיס יותר מדי

(.למידה ולא רק חיזוק)ווריביליות בתרגול •

1RMאימון לפי •

38

משקל דינאמי בעמידה אצל חולים לאחר שיווי אירוע מוחי

.בסיס תמיכה רחב מידי•

.קושי בנשיאת והעברת משקל על הרגל הפגועה•

.תנועת מרכז הכובד אסימטרית•

.חוסר שימוש באסטרטגית הקרסול במישור הסגיטאלי•

מאוחרות ,תגובות השרירים לשינוי בסיס התמיכה אטיות•. לקוי protective extension)וחלשות בצד הפגוע

שווי משקל דינאמי בעמידה אצל חולים לאחר :אירוע מוחי המשך

הגבלת תנועתיות האגן בזמן ביצוע מטלות שווי משקל •

.במישור הפרונטלי

חוסר יכולת לשמור על שיווי משקל כתגובה •

.הפרעה חיצונית בעיקר בצד הפגוע/לפרטובציה

.תגובות אנטיספטוריות מאוחרות בצד הפגוע•

לשם ייצוב הגוף( אסטרטגית הצעד)פסיעה מוקדמת •

שווי משקל דינאמי בעמידה אצל חולים :לאחר אירוע מוחי המשך

.תגובות קומפנסטוריות בצד החזק•

החולה מתקשה להעביר משקל משתי הרגליים לרגל אחת גם •לצד הבריא

הספונטאני sway-עליה ב•

משתמשים יותר במידע ממערכת הראיה עקב הפגיעה •.התחושתית

.) יש צורך בקשב וריכוז למשימת השמירה על שיווי משקל•( dual-taskיכול להיות קושי בביצוע

:השלכות קליניות

החולה ישתמש בקיבועים ויפחית תנועת מרכז הכובד שלו על •.מנת לשמור על היציבות

שימוש יתר ותנועות קומפנסטוריות בצד החזק •

בישיבה לאחר אירוע מוחישיווי משקל

נשיאת המשקל , אסימטריה בנשיאת המשקל•מופחתת על הצד הפגוע

.קיצור של הצד הפגוע וקושי בהארכתו•

. PPT( posterior pelvic tilt)-האגן ב•

קושי בשמירה על שיווי משקל בעת הטיית הגוו •(למשל הושטה)

בדיקת השליטה היציבתית

?(עמידה/ישיבה)האם המטופל מסוגל לשמור על מנח יציבתי •

?רחב/ האם בסיס התמיכה תקין •

?האם נשאית המשקל סימטרית על הצד הבריא והפגוע •

? האם קיימת העברת משקל באסטרטגיות נכונות •

?האם מבצע את המשימות בצורה סימטרית בשני הצדדים•

?האם היא חרגה מהנורמה, תאר את אסטרטגית הביצוע•

:בדיקת שיווי משקל בישיבה ועמידה

שווי משקל סטטי •

שיווי משקל דינאמי•

:המשך בדיקות

•Dynamic gait index –DGI

•Timed get up and go (TUG) TEST

•Functional reach

•Berg balance test- BBT

•Sensory organization test

•Four square step test- FSST

•Tandem stance

Computerized Dynamic PosturographySensory Organization Test

:אפשר לבצע מניפולציות תחושתיות שונות•

Daynamic Gait Index-DGI

פותח להערכת הסיכון לנפילות אצל קשישים המתגוררים •

.בקהילה

נמצא בשימוש כמנבא סיכון לנפילות אצל מבוגרים וצעירים •

(.בקליניקה ובמחקר) וויסטבולרייםעם ליקויים

. מטלות של הליכה בדרגות קושי שונות 8המבחן בודק •

ומשמש ככלי להערכת יכולת ההליכה הדינאמית אצל חולים

עם בעיות נוירולוגיות ואורטופדיות והסובלים מפחד מנפילה

:ציוד נדרש•

.מדרגות, קונוסים, קופסת נעליים, מטר 7מסלול הליכה של •

:משך המבחן•

.דקות 5-15בין •

:מהלך המבחן•

:בסולם אורדינלי 0-3כל מבחן מקבל ציון בין •

ליקוי חמור–0•

ליקוי בינוני–1•

ליקוי קל–2•

תקין–3•

.נקודות 24ניקוד מירבי •

נקודות ומטה נמצא כקשור לסיכון מוגבר 18ציון של •.לנפילות בקרב קשישים בקהילה

:מטלות של הליכה בדרגות קושי שונות 8

.מזדרוןלאורך " בקצב רגיל"הליכה 1.

.הליכה המשלבת שינוי מהירות2.

.רוטציה -הליכה תוך כדי תנועות ראש3.

flex-ext))יישור /כיפוף–הליכה תוך כדי תנועות ראש 4.

ביצוע סיבוב ועצירה תוך בזמן הליכה 5.

מעבר מעל מכשול בעת הליכה 6.

מעבר בין מכשולים7.

עליה וירידת מדרגות8.

24ציון מקסימאלי •

19> סיכון גבוה לנפילה •

Berg Balance Scale (B.B.S.)

משימות סטטיות ודינאמיות לשמירת שיווי 14המבחן כולל •

.משקל

בהתאם לאיכות -נקודות 4עד 0כל משימה מקבלת ציון של •

.המשימה וזמן הביצוע

.נקודות 56ציון מירבי •

בטופס המבחן קיימות הוראות לבצוע כל משימה בנפרד •

.והציון לכל משימה

.נלקח בחשבון הביצוע הנמוך לכל משימה, בציון •

Berg Balance Scale (B.B.S.)

ברוב המשימות הנבדק מתבקש לשמור על תנוחה מסויימת •

עומד בדרישת יש להוריד בציון אם הנבדק לא. לאורך זמן

או אם הנבדק נוגע בתמיכה , הזמן או המרחק המתבקש

.חיצונית או נעזר בבודק

. 13( הרמת חפץ מהקרקע. )9, (הושטת יד. )8במשימות •

על הנבדק מחליט( עמידה על רגל אחת. ) -14ו ( טנדם)

.יד/רגל

Berg Balance Scale (B.B.S.)

כסא , מ"ס 5,12,25סרגל עם סימון של : ציוד•מדרגה או שרפרף בגובה של , בגובה סביר, סטנדרטי.ממוצעתמדרגה

נקודות 56: ציון מקסימאלי•

Berg Balance Scale (B.B.S.)

:ישיבה לעמידה•

עמידה ללא תמיכה•

ישיבה ללא תמיכה•

מעבר מעמידה לישיבה •

(מהכסא למיטה)מעברים •

עמידה ללא תמיכה עם עיניים עצומות•

עמידה ללא תמיכה עם רגליים צמודות•

•functional reach שליחת יד לפנים

Berg Balance Scale (B.B.S.)

הרמת חפץ מהרצפה•

, מעבר לכתף ימין, הסתובב להסתכל מאחוריך•ושמאל

מעלות 360°הסתובב •

החלפת רגליים על שרפרף•

•Tandem רגל אחת לפני השניה, עמידה ללא תמיכה

עמידה על רגל אחת•

Four Square Step Test- FSST

:הנחיות•

המבחן כולל ביצוע צעדים מהירים קדימה אחורה ולשני •.הצדדים

:ציוד•

. מ"ס 2.5בגובה ( ציור)מקלות הליכה מסודרים בצורת צלב 4•.נעליים נוחות

. ╊1 2

34

:אופן הביצוע•

.מ"ס 2.5מסודרים בצלב בגובה ( מ"ס 90) מקלות 4–

–1-2-3-4-1-4-1

המדידה מתחילה כשהרגל הראשונה נוגעת בריצפה של –

1ומסתיימת כשהרגל האחרונה חוזרת לריבוע , 2ריבוע

: התוצאה הממוצעת היא, 74גיל ממוצע : נורמות•.שניות 8.7

:הוראות

נסה לסיים את כל הרצף במהירות האפשרית ולא לגעת עם .1.כפות הרגליים במקלות

.שתי כפות הרגליים חייבות לדרוך בכל ריבוע. 2

אם אפשרי נסה לבצע את הפעולה כשפניך פונות לפנים כל . 3.הזמן

.ניתן לבצע חזרה אחת לפני תחילת המדידה. 4

מודדים שתי חזרות של הביצוע והתוצאה הטובה מבין . 5השתיים נלקחת בחשבון

Functional Reach

.סרט מידה קבוע על קיר: ארגון הסביבה•

הנבדק עומד ליד קיר כשצדו החזק קרוב אל : עמדת מוצא• 90 -כף ידו מאוגרפת והזרוע מורמת לפנים ב, גבו ישר, הקיר.מעלות

של כתף היד הנבדקת יהיה acromionיש להקפיד שה•-. על סרט המדידה 0 -בנקודת ה

י להושיט את היד כמה שיותר /נסה: הוראה שיש לתת לנבדק•.בלי לעשות צעד עם הרגליים ובלי לגעת בקיר, רחוק לפנים

על סרט rd MP 3ההפרש בין מיקום ה :ביצוע המדידה•-לבין מיקומו על סרט המדידה , המדידה בעמדת המוצא

.בהושטת היד לפנים

:Functional Reach - נורמות למבחן

גברים גיל נשים

42.4±4.8 37.1±5.6 20-40

37.8±5.6 35.1±5.6 41-69

33.5±4.1 26.7±8.9 70-87

Timed “Up and Go” (TUG) Test

לך במהירות , קום, עם מתן ההוראה לקום: הנחיה לנבדק•.הסתובב וחזור לשבת,(מטרים 3במרחק )הנוחה לך עד הקו

.עמדת המוצא של הנבדק היא כאשר הגב שעון על המשענת•

Timed “Up and Go” (TUG) Test

בהינתקות : לדוגמא)הפעל את שעון העצר עם תחילת הקימה •עצור את השעון עם חזרת הנבדק לישיבת ( הגב מהמשענת

.המוצא

הציון יינתן על סמך המדידה . הביצוע הראשון יחשב כאימון•.השניה

נורמה

תקין -' שנ 0-14

עזרה חלקית -'שנ 15-20

זקוק לעזרה מלאה -'שנ 20-30

TUG Interpretation

• < 10 seconds = normal

• < 20 seconds = good mobility, can go out alone, mobile without a gait aid.

• < 30 seconds = problems, cannot go outside alone, requires a gait aid.

• A score of more than or equal to fourteen seconds has been shown to indicate high risk of falls

10 Meter Walk Test

נותן מידע לגבי מהירות הליכה ומספר הצעדים בדקה •cadence

כסא מונח שני . י שני קוים"מטרים מסומן ע 10מסלול של •.מטרים אחרי קו סוף המסלול

:עמדת מוצא•

.נבדק עומד שני מטרים לפני תחילת המסלול•

:ההוראה שיש לתת לנבדק•

עד , בלי להאט או לעצור, לך ישר קדימה במהירות הנוחה לך•.לכסא שבקצה המסלול

סיווג הליכה לפי מהירות ההליכה•

•0.16-0.25 m/sec : הליכה מוגבלת במסגרת הבית

•0.26-0.42 m/sec : הליכה ללא הגבלה בבית

•0.43-0.79 m/sec : הליכה מוגבלת בקהילה

•0.8-1.2 m/sec : איטית, הליכה לא מוגבלת בקהילה

Six minute walk.

מבדק לסיבולת בהליכה וניידות•

דקות 6נבדק מרחק ההליכה במשך •

עקרונות טיפול

תרגול מטלות שווי משקל במרחב בדרגות קושי עולות •:מבחינת

.תרגול במנחים שונים–

.גודל בסיס התמיכה–

.לא יציב/ שינוי בסיס התמיכה יציב–

למשל נטרול ראיה או תחושה )נטרול תחושות שונות –...(פרופריוספטיבית

.שינוי בדרגות החופש ומידת התמיכה–

תמיכה והתנגדות בהתאם לצורך ולמטרת , משוב, מתן הדרכה•.התרגול

.'תחושה וכו, טונוס, כוח, טווח תנועה: תרגול ספציפי לשיפור•

:אמצעי טיפול בשיווי משקל סטטי

force feedbackי "תרגול העברת משקל ע•

.הגבהה של הרגל הבריאה והעברת משקל על הרגל הפגועה•

.שימוש במקל•

.שימוש בסדים•

:טיפול בשיווי משקל דינאמי

מעבר מישיבה , תרגילים בישיבה ללא תמיכה)תרגילים פונקציונאליים •...בעמידה תרגול תוך כדי ביצוע צעד לפנים או לאחורה, לעמידה

תרגילי חיזוק•

force feedbackתרגול •

תרגילים עם הפרעה חיצונית•

dual)שילוב יותר ממשימה אחת בתרגול או שילוב משימות קוגנטיביות •task.)

בסיס , עמידה<=ישיבה)התרגול צריך להיות הדרגתי מהקל לקשה•...צר<=רחב

:אביזרי עזר

קשירת תחבושות בכפות הרגליים על מנת למנוע •.dorsi-plantar flexנטיות יתר ל

, סדים לשמירת ושפור טווח ולתמיכה( סד פיני)סדים •. עוזר למנוע התפתחות מהירה של קונטרקטורות

.הליכונים•

לשמור על מנח נכון של המטופל ועל )כסאות גלגלים •(.התאמת גובה האביזר לאדם

:מאפייני הליכה לאחר אירוע מוחי

.בתזמון בין שני צדדים אסמטריה•

גוו וגפה עליונה וברציפרוקליותבנשיאת המשקל אסמטריה•

.צריכה אנרגטית גבוהה•

:ערכים נמוכים של •

מהירות הליכה–

–cadence & step length

single support phase -ירידה ב

double support phaseערכים גבוהים של •

72

:stance -ליקויים בשלב ה

:כף רגל וקרסול•

–Varus.

–Equinovarus

push off-הפחתה ב–

73

: stance -ליקויים בשלב ה

:ברך•

–Recurvatum-Genu יישור יתר של הברך בשלב:mid stance -ה

PF-בקרסול בגלל קיצור ה DF-הגבלה בטווח ה•

פלקסוריםחולשת שרירים •

quad-חולשת או פעילות יתר של ה•

.שליטה ותיאם לקוי של השרירים מסביב לברך•

מוגבר extטונוס •

(מצב של נעילה)מנגנון לשיפור יציבות •

יכול להיות בגלל חוסר תנועה :עודף כיפוף בברך–הברך וקרסול, משולבת של מישרי הירך

74

: stance -ליקויים בשלב ה

:ירך•

טונוס פלקסורי מוגבר או קיצור שרירים )הפחתה של טווח היישור –

(.פלקסורים

75

swing:-ליקויים בשלב ה

:כף הרגל•

–Drop foot ( יכולה להיות בגלל חולשתTA –dorsi flex או טונוס(קיצור אכיליס< =אקסטנסורי מוגבר

76

swing:-ליקויים בשלב ה

:ברך•

עקב חולשת שרירים ) mid swing-אין מספיק כיפוף בברך בעיקר ב–

(quad -פלקסורים או טונוס מוגבר ב

טונוס פלקסורי QUADחולשת )ברך נוקשה ואין מספיק יישור –

(flex-contractionמוגבר וקיצור שרירים מכופפים

77

swing:-ליקויים בשלב ה

:ירך•

חולשת מכופפי הירך או טונוס אקסטנסורי )אין מספיק כיפוף –(.מוגבר

: אגן•

–Hiking –pelvic obliquity כאסטרטגיה כדי לאפשרclearance

78

-הפיצויים שהגוף מבצע לליקויים בשלב הstance

כפיצוי לחוסר שליטה 1.

.כפיצוי לטרנדלינבורג2.

בעקבות יישור יתר בברך 3.

יכולה להיות DF-והגבלה ב

נפילה אחורה

להגברת יציבות 4.

ברך בכיפוף או יישור יתר1.

.2Lateral bending של הגוו

.3forward lean כיפוף גוו

העברת משקל הגוף : קדימה

קדימה ומניעת נפילה אחורה

הגבלת טווחי תנועה בירך4.

79

-הפיצויים שהגוף מבצע לליקויים בשלב הswing

.עבודת יתר של הרגל הבריאה וגוו•

והעברת הרגל קדימה clearanceהמטרה של הפיצויים האלה לאפשר •

קיבוע מפרקים כדי להקל על בעיות קואורדינציה והכנת הרגל לנשיאת •

. משקל

–Circumduction

–Hiking+lateral bending

–Backward leanשל הגוו

–vaulting

80

בדיקה

.הסתכלות וניתוח הליכה•

איזה ליקויים קיימים בכל שלב של ההליכה והקומפנסציה •

?המבוצעת בהתאם

?תנועתיות פלג גוף עליון וגוו•

?סימטריה•

:מבחני להליכה וסבולת•

סבולת ההליכה ( minute walk test 6).שש דקות הליכה–

–10 meter walk test (ומהירות ההליכה מודד מרכיב הזמן)

שיקום ההליכה

treadmill ((macko et al 2005תרגול הליכה ב•

.תרגול הליכה במשורים ומשטחים שונים•

((Teixera et al 2001. תרגילי חיזוק שרירים ספציפיים•

....הליכונים, סדים, מכשירים רובוטים ;שימוש באביזרי עזר•

טיפול חשמלי •

שיווי משקל , תרגול אירובי, תרגילי חיזוק)תרגול בקבוצות •

)....van de Port et al 2009))

שיקום ההליכה

....(גוו ובאגן,בגפיים עליונות)פסיליטציות להליכה •

OKCוללא נשיאת משקל CKCתרגול בנשיאת משקל •

...(פסיעה, עמדת פיסוק)תרגול העברות ונשיאת משקל בעמדות שונות –

...(.כדור , בגבהים שונים)תרגול עם מדרגה –

.התאמת סוג האימון למטרה ולמצב החולה באותו שלב•

.....בעיות קוגניטיביות, ליקויים תחושתיים ;טיפול בליקויים אחרים•

תרגול הליכה עם תמיכה

:שילוב של אבזרי עזר וסדים לגפה תחתונה

.חלק מהטיפול השיקומי שמטרתו להשיג הליכה תפקודית יותר•

התאמת הסד צריכה להיות בהתאם לליקויים המוטוריים והסנסוריים •

.של המטופל

בבדיקת המטופל צריכה להיות התייחסות לליקוי עצמו ולהשפעת הסד •

(צריך לבדוק תפקוד עם ובלי אביזר העזר)על התפקודים השונים

שילוב של אבזרי עזר וסדים לגפה תחתונה :המשך

•Ankle foot orthosis-AFO:

יש סוגים שונים שכל אחד מהם יכול לתת מענה שונה–

–Drop foot (כשטווח ה-D.F מוגבל ולא מאפשרclearance טוב או

) ICכשאין הנחת עקב נכונה

–Knee Recurvatum

.חוסר יציבות מדיולטירלית בקרסול–

–Equinovarus

T.H. Cruz, Y.Y. Dhaher / Gait & Posture 30 (2009) 312–316

ללא pelvic obliquity-ב עליה•

AFO (לאפשר( clearance

אין שינוי במהירות ההליכה או •

, באורך הצעד של הרגל הפגועה

אך הקטנת צעד בבריאה ללא

AFO

ללא שינוי במדדים קנימטיים •

במישור סגיטלי או פרונטלי של

הירך והברך

:שיטות שיקוםTask-oriented training includes :

• treadmill training הליכה בהליכון

•walking training on the ground תרגול הליכה רגילה

•bicycling programes אופניים

•endurance training אימוני סבולת

•sit-to-stand exercises תרגול מעבר מישיבה לעמידה

•reaching tasks for improving balance תרגולים שכולליםהושטה לשיפור שיווי משקל

•arm training using functional tasks such as grasping

•constraint-induced (movement) therapy (CIMT

•mental imagery

Rensink et al.2009 89

Task -specific trainingתרגול תפקודי Hubbard et al. 2009

•(5) ‘Rsעקרונות ליישום תרגול פונקציונאלי:

–Relevant צריך להיות רלוונטי למטופל ולקונטקסט

הספציפי של המטלה

– Randomly assigned תרגול בווריציות שונות

Repetitiveהרבה חזרות –

Reconstruction תרגול מסיביmassed practice שמטרתו

.שיקום המטלה השלמה

–Reinforced י משוב חיצוני"מחוזק ע90

:עקרונות אחרים

ספציפי של מיומנות מסוימת•

תרגול עם הרבה חזרות•

. התקדמות והעלאת דרגת הקושי והאתגר•

(לפי למידה מוטורית)משוב •

91

מערכת התחושה המערכת הסנסורית מעבירה מידע מהסביבה חיצונית ופנימית אל

המוח

רצפטורים•

:מסילות העולות למוח•

(לטרלית-אנטרו) ספינוטלמיתמסילה –

דורסליתמסילה –

primaryאברי הגוף מיוצגים בקורטקס הסנסורי •

somatosensory cortex ואזורים .)ההומינקולוסלפי

(.אסוציאטיבים

:אזורים אסוציאטיבים•

– unimodal

– multimodal :

• Posterior association area (parietal-temporal-

occipital complex )

•prefrontal association area

•Limbic association area

CVAהפרעות תחושה לאחר

80%או 11-60%שכיחות •

תחושה שטחית )קיים קשר בין תפקוד סומטוסנסורי לקוי •

.לבין נ יידות ועצמאות בתפקודי היומיום( ופרופיוספציה

חולים עם פגיעה סנסורית ומוטורית בדרך כלל עם רמות תפקוד •

.נמוכות יותר מאשר עם פגיעה מוטורית בלבד

.קיים קשר בין חולשת שרירים ולקות סנסורית•

חלק מהמחקרים טוענים שלקות סנסורית יכולה לנבא תפקוד •

.והפרוגנוזה לחולים עם תפקוד סנסורי תקין טובה יותר

Tyson et al 2008

השפעת הלקות התחושתית על התפקוד :והתפקוד המוטורי

.השליטה היציבתית ושיווי המשקל לקויים•

.תנועות לא מווסתות•

.למידה מוטורית לקויה•

( איבוד/ירידה)פציעות חוזרות עקב הלקות / עלולות להיות פגיעות•

.התחושתית

מיקום הגוף במרחב ומיקום האברים אחד ביחס )פגיעה בסכמת הגוף •

(לשני

בדיקת תחושה

זיהוי מנח וכיוון תנועה או חיקוי תנועה בצד ) תחושה עמוקה פרופריוספציה •

(. הנגדי

זיהוי התחושה עצמה ;מרקמים שונים , לחץ קל, מגע)תחושה שטחית •

(( .ומיקומה

....(גודל מרקם, משקל, צורה) Stereognosisזיהוי חפצים •

•Two points discrimination

כאב•

חום קור–טמפרטורה •

:טיפול ושיקום הלקות התחושתית

י מרקמים שונים "מתן גירויים תחושתיים ע•

ספסטי מעט גירוי•

פלסידי כמה שיותר•

:פרופריוספציה•

– Compresion אפרוקסימציות נשיאות משקל

–Placing holding

–Tapping

–Sweep (מתיחה ושחרור של השריר / כיווץ)

עמידה על משטחים עם מרקמים שונים: גפה תחתונה•