Strategi dan Peran SpPK dalam Kolaborasi Interdisciplinary Pada Pengelolaan Pasien COVID-19 Prof. Dr. Aryati, dr., MS, SpPK(K) Ketua Umum Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik (PDS PatKLIn) Selasa, 28 April 2020 Sysmex Webinar Series COVID-19
53
Embed
Strategi dan Peran SpPK dalam Kolaborasi Interdisciplinary Pada … · 2020. 4. 29. · •Hematologi rutin, hitung jenis leukosit, dan laju endap darah 3. Gejala Sedang & Berat •Pemeriksaan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Strategi dan Peran SpPK dalam KolaborasiInterdisciplinary Pada Pengelolaan
Pasien COVID-19
Prof. Dr. Aryati, dr., MS, SpPK(K)Ketua Umum Pengurus Pusat
Indikasi Uji Diagnostik di Antara KasusSuspek/Terkonfirmasi Covid-19
Pertimbangan pemilihan uji diagnostik:• Deteksi infeksi secara langsung (virus), atau tidak langsung (antibodi)• Turn around time (TAT) masing2 uji diagnostik• Kemampuan melakukan banyak tes dalam satu waktu (throughput)• Jumlah minimal spesimen (batching)• Kemampuan pengerjaan tes di kondisi low-infrastructure
Cheng et al, 2020. Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome–Related Coronavirus-2: A Narrative Review. DOI: 10.7326/M20-1301
10
11
12
13
Usulan Alur Pemantauan Parameter Koagulasi Pada Pasien Dengan Infeksi Covid-19
14
Pemantauan Laboratorium pada Protokol Tatalaksana Pasien
TerkonfirmasiCOVID-19
1. OTG2. Gejala Ringan3. Gejala Sedang
• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut denganhitung jenis, bila memungkinkan ditambahkan dengan CRP, fungsiginjal, fungsi hati dan ronsen dada secara berkala
4. Gejala Berat• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut dengan
hitung jenis, bila memungkinkan ditambahkan dengan CRP, fungsiginjal, fungsi hati, Hemostasis, LDH, D-dimer.
• Monitor tanda-tanda sebagai berikut; - Takipnea, frekuensi napas ≥ 30x/min, - Saturasi Oksigen dengan pulse oximetry ≤93% (di jari), -PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg, - Peningkatan sebanyak >50% di keterlibatan area paru-paru pada pencitraan thoraks dalam 24-48 jam, - Limfopenia progresif, - Peningkatan CRP progresif, - Asidosislaktat progresif.
Pemantauan Laboratorium pada Protokol Tatalaksana Pasien BELUM
Terkonfirmasi COVID-19
1. OTG
2. Gejala Ringan
• Hematologi rutin, hitung jenis leukosit, dan laju endap darah
3. Gejala Sedang & Berat
• Pemeriksaan RDT/PCR Swab Nasofaring hari 1 dan 2 sesuaiPedoman Covid Kemenkes Hal 110
• Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikutdengan hitung jenis, bila memungkinkan ditambahkandengan CRP, fungsi ginjal, fungsi hati, Hemostasis, LDH, D-dimer
4.PLR (Platelet to Lymphocyte Ratio) Cut-off 180 (AUC 0,815)4
5.RDW-SD pada pasien dengan gejala berat5
21
1 Yun et al, 2020. https://doi.org/10.1016/j.cca.2020.04.0182 Fan et al, 2020. DOI: 10.1002/ajh.257743 Chen et al, 2020. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30211-74 Yang et al, 2020. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2020.1065045 Wang et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.04.09.20058594.
Parameter Lainnya1.CRP
• Meningkat dengan cut off 10 atau 20,31.2
• Dapat menjadi prediktor tingkat keparahan3
2.LDH: Cut-off 550U/L sebagai prediktor rawat inap ICU4
3.Feritin Meningkat (rata2 808,7 ng/mL) pada 63%5
4.Albumin Menurun (<4 g/dL) pada 98%5
5.D-Dimer pada 36% pasien5
22
1 Yang et al, 2020. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2020.1065042 Guan et al, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa20020323 Liu, et al, 2020.https://doi.org/10.1101/2020.02.10.200215844 Fan et al, 2020. DOI: 10.1002/ajh.257745 Chen et al, 2020. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30211-7
23Song et al, 2020. COVID-19 early warning score: a multi-parameter screening tool to identify highly suspected patients. https://doi.org/10.1101/2020.03.05.20031906.
CRP meningkat >10mg/L pada seluruh pasien denganrata-rata CRP 23,5 mg/L pada kelompok pasien kritisLiu
24
Stratifikasi Risiko dan Manajemen PasienBerdasarkan Usia dan CRP
25Lu et al, 2020. https://doi.org/10.1101/2020.02.20.20025510
IV. Kajian Serologi
26
Virus SARS-CoV-2
6 jenis Coronavirus yang menginfeksi manusia:HKU1 (Beta Coronavirus)
1. Rheumatoid Factor2. Antibodi heterofilik3. Sistem komplemen: reaksi imunitas
cross-linking dengan antibodi4. Anti-mouse antibody Ig5. Lisozim: dapat membentuk
jembatan antara IgG fase padat dan IgG marker
1. Hemolisis: Selama inkubasi, kadarHb yang meningkat teradsorpsi padafase padat, lalu bereaksi dengansubstrat HRP menyebabkan hasil“false positive”.
2. Waktu penyimpanan terlalu lama:IgG dapat berpolimerisasi, diimunoasai tidak langsung akanmenyebabkan reaksi backgroundyang dalam, sehingga hasil“falsepositive”
3. Spesimen tidak membekusempurna: Pada ELISA, terbentukblok fibrin sering false positive
4. Pengaturan cut-off hasil positif: areaabu-abu
35Liu Min, Dept. Laboratorium Medis RS Pertama Afiliasi Universitas Sun Yat-Sen.
Mindray Webinar.
14 April 2020
Kemungkinan Penyebab False Negative
KLINIS LABORATORIUM
1. Masa awal infeksi, antibodi belumterbentuk atau belum terdeteksi
2. Fungsi kekebalan tubuh terganggu tidak dapat menghasilkanantibodi yang cukup untukterdeteksi
1. Reagen yang dipilih (Antigen dan kualitasnya)
2. Kondisi laboratorium (temperaturdan kelembaban)
3. Cara pengerjaan tes
36
Liu Min, Dept. Laboratorium Medis RS Pertama Afiliasi Universitas Sun Yat-Sen. Mindray
Webinar.
14 April 2020
37
Menganalisis performa rapid test antibodi SARS-COV-2Jumlah sampel: 39 sampelSpesimen : darah kapilerSensitivitas 36,4%Spesifisitas 88,9%
REKOMENDASI PENGGUNAAN TES SEROLOGI UNTUK DIAGNOSIS
Antibodi IgM / IgG spesifik COVID-19dapat digunakan sebagai kriteriadiagnosis untuk COVID-19 pada saattes asam nukleat virus yang negatif.Prasyaratnya adalah diperlukan lebihdari 2 kali tes dinamis.
(Min, Liu. Mindray Covid-19 Clinical Diagnostic Webinar 14 April 2020)
38
WHO Interim Guidance, 2 March 2020
Poin Utama:Digunakan ketika PCR negatif dengan kecurigaan kuat Covid-19 DAN
HARUS dua kali pemeriksaan (akut dan konvalesen)
Rapid Test Antigen
• Prinsip pemeriksaan: serologi (immunoassay)
• Sampel : sampel saluran pernapasan• Deteksi : viral protein (antigen)
• Dapat identifikasi infeksi akut
• Sensitivitas dapat bervariasi (34 – 80%) berdasarkan data antigen-based RDT Influenza
• Faktor yang dapat mempengaruhi:• Waktu pengambilan sampel• Konsentrasi virus pada spesimen• Kualitas spesimen dan pemrosesan• Formulasi reagen pada test kit
• Rekomendasi WHO: SAAT INI sebatas untuk penelitian, bukanuntuk diagnosis
39WHO Scientific Brief 8 April 2020. Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-19
1. Siklus R&D yang singkat dan stabilitasproduk yang buruk
2. Belum melalui verifikasi berulang kali dan verifikasi klinis
3. Kekurangan situs gen spesifik yang tidakmencukupi saat merancang
4. Kualitas qPCR bervariasi dari produsenberbeda
45Liu Min, Dept. Laboratorium Medis RS Pertama Afiliasi Universitas Sun Yat-Sen. Mindray Webinar. 14 April
2020
FAKTOR YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA PCR COVID-19
1.Jenis spesimen (nasofaring /orofaring swab, sputum, BAL) tingkat positivitas berbeda
2.Persyaratan laboratorium yang dapat mengerjakan PCR (sesuaiSE HK.02.01/MENKES/234/2020)
3.Ketersediaan APD, Swab & VTM, Reagen Ekstraksi dan PCR
4.Kompetensi SDM dalam (1). Pengambilan sampel; (2) Ekstraksi; (3) PCR
5.Perbedaan proses ekstraksi: manual/otomatis
6.Perbedaan alat PCR: open/closed system
7.Perbedaan target gen Interpretasi dan keseragamanpelaporan hasil
46
Discontinuation of Transmission-Based Precautions and Disposition of Patients with COVID-19 in Healthcare
Settings (CDC Interim Guidance 23 March 2020)
1. Test Based Strategy
Resolution of fever without the use of fever-reducingmedications and
Improvement in respiratory symptoms (e.g., cough, shortnessof breath), and
Negative results of an FDA Emergency Use AuthorizedCOVID-19 molecular assay for detection of SARS-CoV-2RNA from at least two consecutive nasopharyngeal swabspecimens collected ≥24 hours apart (total of two negativespecimens)
2. Non Test Based Strategy
At least 3 days (72 hours) have passed since recovery defined as resolution of fever without the use of fever-reducing medications and improvement in respiratory symptoms (e.g., cough, shortness of breath); and,
At least 7 days have passed since symptoms first appeared 47
Kriteria KRS (RSUD Dr Soetomo)
48
Perlu analisis komprehensif dari klinis, laboratoris (kombinasi PCR +Rapid Test & hasil pemantauan paramater laboratorium serial/harian),serta radiologis. HATI-HATI PITFALL PCR (PDS PATKLIN)
dr. Arief Bakhtiar SpP(K). Medical Training 2 FK Unair. Pengalaman Kasus & TatalaksanaCOVID-19
49
BAGAIMANA JUSTIFIKASI PENGGUNAAN RAPID TEST ANTIBODI DI TENGAH KELANGKAAN PCR??
1.Sesuaikan penilaian klinis (komunikasi dengan klinisi),laboratoris dan radiologis
2.Cocokkan dengan parameter laboratorium skrining (CBC:limfosit absolut, NLR dan CRP)
3.Hati-hati dalam interpretasi (false negative / false positive)
4.Perlu dua kali pemeriksaan (fase akut dan konvalesen,idealnya didapatkan peningkatan titer 4x)
TANGGAL PANDUAN
7 Maret 2020 Manajemen Spesimen Dan Diagnosis Laboratorium KasusSuspek 2019-ncov
7 Maret 2020 2. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Pada SuspekInfeksi 2019-ncov
19 Maret 2020 Press Release Kewaspadaan Tes Cepat (Rapid Test) COVID-19 Igm/Igg Berbasis Serologi
21 Maret 2020 Alur Pemeriksaan Rapid Test Sars-Cov-2 (COVID-19) Usulan PDS Patklin
25 Maret 2020 Panduan Tatalaksana Pemeriksaan Rapid Test Antibody Sars-cov-2 Metode Imunokromatografi
20 April 2020 Daftar Rapid Test Serologi COVID-19 Yang Sudah Terdaftardi FDA Negara
21 April 2020 Revisi Panduan Pemeriksaan Rapid Test Antibodi MetodeImunokromatografi
22 April 2020 Panduan Tatalaksana Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler(TCM) dan Polymerase Chain Reaction (PCR) SARS-CoV-2 50