Stomatit

ОГСОГСХРАСХРАС

Подготовил:Подготовил:Врач-интерн Дорогова А.И.Врач-интерн Дорогова А.И.

2014г.2014г.

Острый герпетический Острый герпетический стоматитстоматит

• Это инфекционное вирусное заболевание, обусловленное первичным контактом с вирусом простого герпеса 1 типа

Вирус простого герпесаВирус простого герпеса• Днк-содержащий вирус

• Чаще поражаются дети в возрасте 6 мес-3 лет

• Пути передачи- контактный, воздушно- капельный

• Распространяется гематогенным и неврогенным путем

• Располагается в нервных ганглиях, чаще в паравертебральных

• Носители- 90% населения.

• в этом детском возрасте исчезают антитела, полученные от матери интроплацентарно, а собственные способы защиты находятся в периоде становления.

• Иммунологическая защита начинается с подавления вирусной агрессии с помощью неспецифических и гуморальных механизмов, таких как:

• 1) фагоцитоз зараженных вирусами клеток( Фагоцитарные реакции направлены против сравнительно крупных частиц клеточной организации, поэтому фагоцитозу подвергаются не сами вирусы, а клетки, зараженные вирусом)

• 2) интерферонообразование(У детей функция интерферонообразования является незрелой, неполноценной. Чем меньше выражена функция интерферонообразования, тем тяжелее развивается заболевание)

• • 3) лихорадочная реакция(температурный оптимум репродукции у

большинства вирусов соответствует 37°С, репродукция подавляется при 39—40°С)

• 4) образование антител.

Репродукция вируса в Репродукция вируса в клеткиклетки

Клиническая картинаКлиническая картина Общие проявления в виде симптомов

интоксикации нервной системы различной степени выраженности:

• вялость и сонливость при повышенной возбудимости,

• капризности, • нарушении сна;• тошнота,• рвота,• отсутствие аппетита;• головные боли,• артралгии, миалгии и пр.

Местные симптомы ОГС :Местные симптомы ОГС :• Резкое повышение температуры

(выше 37 – 39С);• Увеличение подчелюстных и шейных

лимфоузлов (предвестник заболевания- проявляется за несколько дней до начала высыпаний);

• Отечность и гиперемия мягких тканей ротовой полости, кровоточивость десен;

• Слюна постоянно стекает из приоткрытого рта малыша;

• На 2–3 день заболевания появляются мелкие пузырьки, которые вызывают болезненные ощущения у малыша. После того, как лопаются пузырьки, появляются характерные эрозии и язвочки, которые заживают достаточно долго (3–5 дней);

• Эрозии в ротовой полости покрываются белым налетом и постепенно очищаются и эпителизируются.

Болезнь имеет 5 периодов развития:Болезнь имеет 5 периодов развития:

• Инкубационный

• Продромальный

• Период разгара заболевания(катаральный период и период высыпаний)

• Угасание симптомов заболевания

• Клиническое выздоровление

Продромальный периодПродромальный период

• проявляется чувством жжения, покалывания, зудом, ощущением напряжения, саднения и онемения в местах будущего появления сыпи на коже и слизистой оболочке полости рта и губ.

• Наблюдается потеря аппетита, плохой сон, недомогание. Ребенок отказывается даже от любимой еды, становится малоактивным, и, как правило, мать обращается внимание на его поведение.

• Лимфатические узлы подчелюстные, подподбородочные и шейные увеличены, пальпация их болезненна.

КатаральныйКатаральный• Особую роль в возникновении

катарального состояния слизистых оболочек играет нарушение свертывающей системы крови при герпетической инфекции.

• характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки полости рта и десневого края. Ребенок может предъявлять жалобы на дискомфорт либо боль в полости рта при приеме пищи и отказываться от любимой еды. Дети грудного возраста отказываются от груди либо превращаются в ленивых сосунов.

• Лимфатичесие узлы подчелюстные, подбородочные и шейные увеличены, пальпация их болезненна.

• Слизистая оболочка десны гиперемирована, десны при прикосновении кровоточат. Отмечается выраженная гиперсаливация, запах изо рта, ротовая жидкость вязкая, тягучая.

Период высыпанийПериод высыпаний• На СОПР и коже появляются одиночные или множественные

элементы поражения в виде ярких гиперемированных пятен, на фоне которых быстро образуются мелкие пузырьки, которые способны сливаться в большие пузыри. Образование пузырьков сопровождается покалыванием в слизистой полости рта и красной кайме губ.

• Они располагаются группами, содержат прозрачную жидкость, которая со временем мутнеет. Крупные пузыри достаточно быстро лопаются с образованием болезненных эрозий с неровными контурами. Эрозии покрыты фибринозным налетом.

• Эрозивные элементы и пузырьки могут быть множественными и одиночными, т.е. процесс может быть как ограниченным (герпетический глоссит, герпетическая ангина), так и распостраненным, поражающим тотально не только СОПР, но и слизистую носоглотки, миндалин, красную кайму губ и кожу вокруг губ, а также крылья носа.

• Без лечения эрозии эпителизируются через 7-12 дней. Слизистая оболочка десны также отечна, гиперемирована, десны при прикосновении кровоточат, катаральный гингивит легко трансформируется в язвенно-некротический.

• Лимфатические узлы подчелюстные, подбородочные и шейные увеличены, пальпация их болезненна.

Период угасанияПериод угасания(реконвалесценция(реконвалесценция))

• Характеризуется улучшением общего состояния и стоматологического здоровья, уменьшается и исчезает гиперемия и отек СОПР, прослеживается активная эпителизация эрозивных элементов.

3 степени тяжести ОГС3 степени тяжести ОГС• на основании выраженности

симптомов общего токсикоза и поражения слизистой оболочки полости рта:

легкая - характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромального периода;

среднетяжелая - достаточно четко представленными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки полости рта во все периоды болезни;

тяжелая - особой тяжестью общих и местных проявлений.

Легкая формаЛегкая форма• Легкая форма отличается незначительным нарушением

состояния ребенка:• субфебрильная температура тела (37–37,5°C);• может возникнуть катаральный гингивит или слабое

воспаление слизистой в месте будущего высыпания;• болезненные ощущения при приеме пищи;• во время высыпаний слизистая оболочка

гиперемирована и отечна, • появляются отдельные эрозии, покрытые фиброзным

налетом.• Высыпания появляются однократно и новые

элементы уже не возникают.• Изменения в крови, как правило, отсутствуют.• Продолжительность заболевания — 4–5 дней.

Среднетяжелая формаСреднетяжелая форма Уже в начальном периоде имеет достаточно ярко выраженные

симптомы токсикоза и поражения слизистой полости рта: • ухудшение самочувствия ребенка: слабость, снижение аппетита,

малыш становится капризным;• возможна катаральная ангина,• может иметься симптоматика ОРЗ;• увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов;• субфебрильная температура тела.

По мере развития болезни наблюдаются: • тошнота; • головные боли;• бледность кожи;• повышение температуры до 38–39°С• высыпание элементов поражения в полости рта (10–25 шт.), на коже

приротовой области;• усиление слюноотделения;• гингвит становится ярко выраженным, десны кровоточат.• При этой форме заболевания высыпания часто рецидивируют.• Длительность периода угасания заболевания зависит от

сопротивляемости организма малыша, состояния зубов и рациональности терапии.

• Заживление элементов поражения длится около 4-5 дней. Гингвит, лимфаденит и кровоточивость десен затягивается на более продолжительное время. В крови наблюдается повышение СОЭ до 20 мм/час, часто — лейкопения, реже —незначительный лейкоцитоз.

Тяжелая формаТяжелая форма

Начальный период характеризуется:• апатия;• головная боль;• адинамия;• повышенная чувствительность кожных покровов.Часто наблюдаются признаки поражения сердечно-сосудистой

системы: -нарушения сердечного ритма; -понижение артериального давления; -приглушение сердечных тонов. У некоторых детей появляются: тошнота и рвота; носовые кровотечения;воспаление и увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов.

• С развитием болезни температура тела поднимается до 39–40°С,

• может возникать незначительный насморк, легкое покашливание,

• глаза ребенка запавшие, губы — запекшиеся, сухие и яркие.

• Слизистая оболочка в полости рта сильно гиперемирована, гингивит ярко выраженный.

• Спустя 2 суток, в полости рта появляется до 25 элементов поражения.

• Зачастую в приротовой области, на коже век, конъюктиве глаз появляются высыпания в виде герпетических пузырьков.

• В полости рта высыпание рецидивируют, в момент разгара болезни их образуется до 100.

• Группы элементов сливаются, образуются обширные участки некроза слизистой оболочки.

• Изо рта появляется гнилостный запах, обильное слюноотделение с кровяной примесью.

• Когда наблюдается тяжелая форма герпетического стоматита у детей, лечение в домашних условиях становится неэффективным.

• Необходимо активное участие стоматолога и педиатра, поэтому рекомендуется госпитализация.

Лечение:Лечение:• Общее:1)Противовирусные средстваацикловир,фамцикловир,валациклор- по

1 таб. 5р/д 5 дней2)Аналгезирующие и жаропонижающие

средстваПарацетамол (детям 2-5 лет) по 0,1-0,15 г

2-3р/дДетский панадол-суспензияЭфералган(сироп)Тайленол(сироп)

• 3)Антигистаминные препараты:-Зиртек(капли)1-2 г.-5 кап*2 р/д2-6 лет-5кап*2р/д либо 10 кап*1р/д6 лет и старше-20 кап* 1 р/д-Тавегил (сироп) 3-6 лет -5 мл* 2р/д

4)Иммунокорректоры

-имудон-2 таб*3-4 р/д- 10 дней-лизобакт2 таб*3 р/д- 8 дней

5)Витаминотерапия-аскорбиновая кислота по 0,1 г

2-3 р/д-мультивитаминный комплекс

МестноеМестное1)Обезболивающие средства-аппликации 1-2% растворов тримекаина,

лидокаина на 15-20 мин до еды2)Антисептики для обработки полости рта-отвар ромашки/шалфея/календулы/коры

дуба-0,005% р-р фурацилина-0,05% р-р ХГ-3% р-р перекиси водорода

3)Ферментные препараты 1-2 % р-ры химотрипсина,

трипсина для очищения эрозий от некротических тканей

4)Противовирусные средства• -5 % ацикловир• -0,5 % флореналовая мазь• -1 % бонафтоновая мазь• -оксолиновая мазь Курс-3-5 р/д в течении 5 дней

5)Противовоспалительные средства:• -Холисал-гель• -Мундизаль-гель• -Асепта с прополисом

6)Эпителизирующие средства• -масляный раствор вит. А• -масло шиповника,облепихи• -тыквеол• -Солкосерил гель

• 7)Анилиновые красители-1-2 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого для обработки элементов поражения на коже и красной кайме губ.

Общие принципы ведения больных:

• -протёртая,нераздражающая пища• -обильное питьё.

Прогноз:Благоприятный;заживление наступает через 7-10

дней,рубцы не образуются.

Хронический Хронический рецидивирующий рецидивирующий афтозный стоматитафтозный стоматит

ХРАСХРАС -хроническое воспалительное заболевание с различной длительности

ремиссиями, характеризующееся периодическим высыпанием афт

на СОПР. -Чаще развивается у больных детей,

страдающих желудочно-кишечными заболеваниями(особенно печени) и с выраженной сенсибилизацией к микробным аллергенам на фоне нарушения клеточного иммунитета.

-инфекционная аллергия преимущественно к вирусу простого герпеса или цитомегаловирусу.

Этиология и патогенезЭтиология и патогенез• окончательно не выяснены• В механизме развития ХРАС

существенное место занимают нарушения нервной регуляции трофики при часто повторяющихся стрессовых воздействиях.

• Наибольшее значение у детей имеет импульсация с поврежденных органов пищеварительной системы.

• На фоне заболеваний крови( при нейтропении развиваются нейтропенические афты)

• Часто причиной возникновения ХРАС являются аллергические заболевания, сопровождающееся повышением чувствительности к микробам, вирусам, лекарственным, пищевым аллергенам, нарушение функции ЖК тракта, респираторные инфекции, травмы слизистой оболочки полости рта, гипо и авитаминозы.

Клинические проявленияКлинические проявления• Заболевание чаще диагностируют у

детей старше 4 лет (чаще женщины 20-40 лет)

• В основном оно формируется как первично-хроническое.

• Рецидивы чаще наблюдаются в весенне-осенний период.

• Заболевание имеет определенную цикличность.

В патогенезе заболевания различают 3 периода:• Продромальный• Период высыпаний• Угасания болезни

В скрытом периоде пациенты отмечают появление пятна на слизистой, чувство жжения, болезненность.

Дети жалуются на головную боль, становятся вялыми, капризными, раздражительными.

• Через 8 – 16 часов образуется афта, покрытая беловатым налетом.

• Излюбленная локализация афт – боковая поверхность языка, слизистая губ, щек.

Выделяют 3 степени Выделяют 3 степени тяжеститяжести

• 1. Легкая : афты – одиночные (1 – 2 шт.) безболезненные, появляются 1 раз в несколько лет.

• 2. Среднетяжелая: афты в количестве 5 – 7 шт., болезненные. Заживление происходит

в течение 5 – 10 дней.Появляются несколько раз в год.

• 3. Тяжелая: множественное высыпание афт, появляется t до 38 градусов, ухудшается общее самочувствие. Афты резко болезненны, затрудняется прием пищи.

Возникает заболевание ежемесячно или имеет непрерывное течение.

ХРАС можно разделить на ХРАС можно разделить на несколько форм:несколько форм:

• 1) фибринозная;• 2) некротическая;• 3) рубцующаяся(афта Сеттона);• 4) деформирующая;• 5) гландулярная;• 6) лихеноидная.

У большинства больных детей ХРАС У большинства больных детей ХРАС протекает в виде протекает в виде фибринознойфибринозной

формыформы

• характеризуется появлением единичных (1 - 3) афт округлой или овальной формы диаметром от 2-8 мм на инфильтрированном и гиперемированном основании, покрытых фибринозным или некротическим налетом.

• Афты болезненны, затрудняют прием пищи, локализуются в основном на слизистой оболочке щек, вестибулярной поверхности губ, боковых поверхностях и кончике языка, в области переходных складок, реже - на мягком небе и десне.

• Существуют не более 10—14 сут.• Афта не оставляет после себя рубца.• Дифференцируют от травматических эрозий,

вторичного сифилиса,ХРГС.

При рубцующейся форме При рубцующейся форме ХРАС (афта Сеттона) ХРАС (афта Сеттона)

• по периферии и у основания афт развивается инфильтрация, афты углубляются и переходят в язвы.

• Язвы отличаются резкой болезненностью,упорным течением, длительным существованием язв (иногда до 1,5-3 мес.).

• При заживлении их остаются рубцы, иногда настолько грубые, что изменяют архитектонику слизистой оболочки рта.

• На месте заживающей язвы остается поверхностный белесоватый рубец.

• Язвы при рубцующейся форме следует дифференцировать от специфических и злокачественных язв.

• Нередко возникает на фоне заболеваний крови (лейкозы)

• При цитологическом исследовании соскоба с поверхности язвы картина неспецифического воспаления

Диф. Диагностика афты Диф. Диагностика афты Сеттона:Сеттона:

• Трофическая язва развивается на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы.

• У злокачественной язвы края плотные, малоболезненные, нередко

имеет место хроническая травма.• Решающее значение для постановки

диагноза в таких случаях имеет цитологическое или гистологическое исследование.

• Выявление атипичных клеток свидетельствует о злокачественной опухоли

Методы обследования.Методы обследования. Для комплексного лечения больных

необходимо провести:• 1) обследование желудочно-кишечного тракта

на выявление воспалительных процессов в нем, дисбактериоза, гельминтозов;

• 2) исследование функционального состояния печени;

• 3) выявление очагов хронической инфекции, в том числе одонтогенных;

• 4) аллергологическое обследование;• 5) иммунологическое обследование (после

консультации иммунолога).

Лечение ХРАС.Лечение ХРАС.• 1. Диетотерапия.• 2. Применение медикаментозных

средств (общих и местных).• 3. Терапия выявленной органной

патологии.• 4. Санация очагов хронической

инфекции в полости рта и ЛОР-органах.

ДиетотерапияДиетотерапия• В период обострения

болезни следует придерживаться диеты, исключающей из рациона острую, пряную, грубую пищу.

• Довольно часто возникновение стоматита провоцируется у детей чувствительностью к определенного вида пище, например к цитрусовым. Провоцировать болезнь может также шоколад, сахар, пшеница и чеснок.

• Пища должна быть нежной, мягкой и богатой витаминами и микроэлементами.

• Витамин С хорошо содействует заживлению тканей.

• Детские мультивитамины и микроэлементы с обязательным содержанием цинка, которые усиливают иммунную систему и ускоряют заживление ранок.

• Детские пробиотики, такие как «Ацидофилин» или «Бифидок» наполнят микрофлору ротовой области ребенка полезными бактериями, которые также будут способствовать скорейшему выздоровлению.

Общее(для взрослых):Общее(для взрослых):• 1)При диагнозе нейтропеническая

афта лечение проводит гематолог.• 2)При выявлении в крови высоких

титров антител к вирусу простого герпеса и/или ЦМВ:

-Ацикловир или Валтрекс по 1 г сут 5-8 дней до неск. мес.

-Индукторы интерферона-Циклоферон,Дибазол

-иммуномодуляторы-ликопид, галавит

-антигистаминные средства3)При идиопатической природе

заболевания:-Кортикостериодные гормоны в

небольших дозах с цитостатиками(колхицин-1 мг/сут.)

-курсы инъекций гистоглобулина 1-2 раза в год

Местное:Местное:1)Антисептики для обработки полости рта-отвар ромашки/шалфея/календулы/коры

дуба-0,005% р-р фурацилина-0,05% р-р ХГ-3% р-р перекиси водорода

2)Ферментные препараты 1-2 % р-ры химотрипсина, трипсина для

очищения поверхности афт от некротического налета.

3) Холисал- обезболивающий, противовоспалительный,антимикробный эффект.

4)Актовегин-20 % гель,мазь- активирует клеточный метаболизм.

6)Эпителизирующие средства• -масло шиповника,облепихи• -тыквеол• -Солкосерил гель7)Иммунокорректоры-имудон-2 таб*3-4 р/д- 10 дней-лизобакт2 таб*3 р/д- 8 дней

Афтозные поражения СОПР, часто возникающие, отличающиеся длительным течением, могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией!