Aus der Phoniatrischen und Pädaudiologischen Abteilung in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Vorstand: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Eysholdt Stimmbezogene Lebensqualität und Stimmqualität Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Manuela Scharf aus Fürth
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Stimmbezogene Lebensqualität und Stimmqualität · litten unter einer organischen Dysphonie (Parese des N. recurrens n=21, Reinke-Ödem n=6, Stimmlippenzyste n=5, chronische Laryngitis
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Transcript
Aus der Phoniatrischen und Pädaudiologischen Abteilung
in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Vorstand: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Eysholdt
Stimmbezogene Lebensqualität und Stimmqualität
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Manuela Scharf
aus
Fürth
Gedruckt mit Erlaubnis derMedizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. Dr. U. Eysholdt
Korreferent: Prof. Dr. F. Rosanowski
Tag der mündlichen Prüfung: 14. September 2011
Meiner Familie
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung 1
Hintergrund und Ziele 1
Methoden 1
Ergebnisse 1
Schlussfolgerung 1
Einleitung 2
Methoden 3
Diagnostik von Stimmstörungen: Allgemeines 3
Diagnostik von Stimmstörungen: Impairment 4
Diagnostik von Stimmstörungen: Disability 4
Diagnostik von Stimmstörungen: Handicap 6
Diagnostik von Stimmstörungen: Bewertung 6
Patienten 7
Statistische Auswertung 8
Ergebnisse 8
Schlussfolgerung 11
Fazit für die Praxis 13
Literatur 14
Danksagung 19
Lebenslauf 20
Abstract
Background
The focus of this study was the relation of quality of voice and self
assessment of quality of life in dysphonic patients.
Methods
112 German-speaking patients suffering from dysphonia of benign origin took
part in the study. All patients completed the German version of the V-RQOL
(Voice-related Quality of Life V-RQOL) without prior information about their
diagnosis. Their voices were perceptually assessed by the RBH-scale
(roughness, breathiness, hoarseness).
Results
There was a statistically significant relation between perceptual voice
assessment and self assessment of quality of life (V-RQOL vs. R-value r=-
0.471; V-RQOL vs. B-value r=-0.372; V-RQOL vs. H-value r=-0,450; p<0,05),
for organic as well as for functional dysphonia.
Conclusion
As expected, dysphonia influences patients’ quality of life. Although there is a
significant correlation between the severity of hoarseness and the severity of
the patients’ disturbance, as individual values vary a lot, both parameters
have to be assessed in clinical routine.
1
Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Untersucht wurde der Zusammenhang zwischen Stimmqualität und der
Selbsteinschätzung der stimmbezogenen Lebensqualität bei Patienten mit
einer Dysphonie.
Methoden
Studienpopulation waren 112 deutschsprachige Patienten mit einer
Dysphonie gutartiger Ursache. In Unkenntnis der Diagnose füllten sie die
deutsche Version des Fragebogens V-RQOL (Voice-related Quality of Life V-
RQOL) aus. Die Stimmqualität wurde anhand der RBH-Klassifikation
(Rauhigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit) beurteilt.
Ergebnisse
Der Zusammenhang zwischen subjektiver Stimmbeurteilung und
Selbsteinschätzung der Lebensqualität (V-RQOL vs. R-Wert r=-0.471; V-
RQOL vs. B-Wert r=-0.372; V-RQOL vs. H-Wert r=-0,450) ist signifikant
(p<0,05). Dies gilt sowohl für organische als auch für funktionelle
Dysphonien.
Schlussfolgerung
Erwartungsgemäß beeinflusst eine Dysphonie die stimmbezogene
Lebensqualität der Patienten. Das Ausmaß der Stimmfunktionsstörung
korreliert zwar signifikant mit dem Selbsterleben der Heiserkeit, jedoch nicht
in einem Ausmaß, dass ein Messverfahren durch das andere ersetzt werden
könnte. Im klinischen Umfeld müssen also weiterhin beide Parameter
erhoben werden.
2
Einleitung
Neben den “klassischen” organ- und funktionsbezogenen Parametern hat
das Selbsterleben der Patienten in den letzten Jahren einen zunehmend
größeren Stellenwert als medizinischer Indikations- und Endpunktparameter
gewonnen. Vor diesem Hintergrund operationalisierte die European
Laryngological Society ELS das diagnostische Vorgehen bei Patienten mit
Dysphonien in einem multidimensionalen Protokoll und nennt dort auch die
möglichen Messverfahren [6]. In dieser Studie geht es um die Stimmfunktion
und um das Selbsterleben.
Prinzipiell kann die Stimme mit perzeptuellen und apparativen Methoden
evaluiert werden. Auch wenn neuere Daten zur automatischen
Stimmbeurteilung vielversprechend sind und an der Schwelle zur Klinikreife
stehen, erfolgt die apparative Analyse derzeit noch auf der Basis gehaltener
Vokale, bildet daher nur einen Ausschnitt des Stimmsignals und nicht die
Stimmqualität „über alles“ ab. Nach wie vor ist daher die perzeptuelle
Stimmanalyse elementarer Baustein der klinisch-praktischen Diagnostik. Seit
der Veröffentlichung des ELS-Protokolls wurden die Methoden zur Messung
des stimmbezogenen Selbsterlebens weiterentwickelt. Goldstandard ist der
Fragebogen Voice Handicap Index VHI. Im deutschen Sprachgebiet ist der
V-RQOL (Voice-related Quality of Life) Fragebogen im Ergebnis gleichwertig
und wurde wegen seiner Kürze (10 Fragen gegenüber 30 der
Originalfassung des VHI) als klinisches Standardinstrument vorgeschlagen
[3, 10, 15].
Obwohl Stimmqualität und Selbsterleben prinzipiell unabhängige Parameter
sind, finden sich in der Literatur gegensätzliche Ergebnisse zu deren
Zusammenhang [11]. In der aktuellen Studie wurde dieser Zusammenhang in
einer klinischen Kohorte untersucht. Konkret sollten folgende Fragen
beantwortet werden: Wie ist der Zusammenhang zwischen perzeptueller
Stimmbewertung und dem stimmbezogenen Selbsterleben dysphoner
Patienten? Legt ein solcher möglicher Zusammenhang eine Veränderung
des diagnostischen Basisprotokolls nahe?
3
Methoden
Diagnostik von Stimmstörungen: Allgemeines
Die Untersuchung von Patienten mit Stimmstörungen kann unabhängig von
der individuellen Genese für klinische, aber auch für wissenschaftliche
Zwecke nach der von der Weltgesundheitsorganisation WHO
vorgeschlagenen Einteilung von Krankheiten und Störungen nach den
Kategorien Impairment, Disability und Handicap erfolgen. Danach bedingt ein
Körperschaden (Impairment) eine Funktionseinbuße (Disability), und beide –
getrennt oder zusammen – können eine Beeinträchtigung im Alltag
(Handicap) bedeuten [24, 50].
Nach physiologischen Überlegungen entsteht der Körperschaden in aller
Regel im Kehlkopf, seine Untersuchung ist also unerlässlicher Eckpfeiler der
Stimmdiagnostik. Die Funktionseinbuße kann sich als spezifisches
Stimmsymptom (jede Veränderung des Stimmklanges, ggf. abhängig von
auslösenden Situationen) äußern und mit subjektiven, v.a. „auditiven“ und
apparativen, „objektiven“ Methoden untersucht werden. Unspezifische
Stimmsymptome (Fremdkörpergefühl, Räuspern, andere) sind bei Patienten
mit Dysphonien zwar häufig, verschließen sich aber oft einer spezifischen
Untersuchung. Beeinträchtigungen im Alltag haben ein breites Spektrum und
können von einem verminderten Stimmgebrauch, z.B. weniger telefonieren,
bis hin zum Einkommensverlust, z.B. wegen eines aufgrund einer
ausgeprägten Heiserkeit notwendigen Arbeitsplatzwechsels, reichen. Sie
werden mit psychometrischen Tests bestimmt [1, 4, 5, 13, 32, 40, 43].
Der konkrete diagnostische Ablauf bei Patienten mit einer Dysphonie wurde
von der European Laryngological Society ELS in einem Konsensuspapier
operationalisiert [6]. Mittlerweile liegen Studien vor, die den Erfüllungsgrad
dieser Empfehlung im Umfeld phoniatrischer Einrichtungen beschreiben: Er
kann aus den Angaben in der Literatur und aus nicht diskutierten Gründen
bisher nicht als wirklich befriedigend angesehen werden. In der Erlanger
4
Abteilung werden jedoch nahezu alle Patienten in Anlehnung an dieses
Schema untersucht [9, 31, 33].
Diagnostik von Stimmstörungen: Impairment
Das wesentliche diagnostische Mittel zur Untersuchung des Kehlkopfes ist
die Endoskopie, entweder mit einer Lupenoptik oder mit einem transnasal
eingeführten flexiblen Endoskop. Das optische System wird in einem
professionellen phoniatrischen Umfeld in aller Regel an ein System zur
konventionellen oder digitalen Bildspeicherung gekoppelt. Üblicherweise wird
neben der Endoskopie auch eine Stroboskopie zur Beurteilung des
laryngealen Funktionszustandes durchgeführt. Mit dem Einsatz dieser
Techniken können nahezu alle organischen und funktionellen Dysphonien
unter dem Gesichtspunkt der Beurteilung des Organbefundes für klinische
Zwecke verlässlich untersucht und bewertet werden [32].
Heute stehen Hochgeschwindigkeitskameras zur Echtzeitdarstellung der
Stimmlippenbewegungen an der Schwelle zur Klinikreife, auf deren Basis mit
Hilfe einer digitalen Bildverarbeitung eine subtile Schwingungsanalyse der
Stimmlippenbewegungen möglich ist. In der Zukunft werden diese Verfahren
nach aller Voraussicht die Diagnostik der Dysphonie „revolutionieren“ und
möglicherweise auch die Basis dafür sein, die herkömmliche Klassifikation
und Einteilung als organische oder funktionelle Dysphonie abzulösen [7, 22].
Diagnostik von Stimmstörungen: Disability
Die Untersuchung der Stimmfunktionsstörung erfolgt heute gemeinsam mit
subjektiven und objektiven Techniken.
Bei der subjektiven Untersuchung der Stimmfunktion werden folgende