Adalbert-Stifter- Gemeinschaftsschule Ruländerweg 1 89075 Ulm Tel. 0731- 161 3502 E-Mail: [email protected] Antrag auf Beurlaubung nach § 4 Schulbesuchsverordnung (mindestens eine Woche vorher) Name Klasse Klassenlehrer/in: Adresse geboren am Antrag auf Beurlaubu ng Von ___________________________ bis ___________________________ . Begründun g nach § 4 Schulbesu chs- verordnun g Datum Untersch rift Rückmeldu ng der Schule Antrag abgelehnt Schulstempel und Unterschrift Antrag genehmigt