STENTLİ VE KALP PİLİ OLAN HASTALARDA ANESTEZİ UYGULAMASI

STENTLİ VE KALP PİLİ OLAN HASTALARDA ANESTEZİ

UYGULAMASI Dr. Erkan Çelik

Doç. Dr. Cavidan Arar

PACEMAKERI OLAN HASTAYA ANESTEZİK

YAKLAŞIM

2

GİRİŞ

Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır.

1958’de ilk kardiyak pacemaker İsveçli Arne Larson’a

implante edilmiştir.

İlk endokardiyal defibrilatörler 1980’de kullanıma

girmiştir.

1991’de ABD’de 1 milyon kalıcı pacemaker kullanan hasta

bulunmaktayken,

Günümüzde yılda 400.000 pacemaker implante

edilmektedir.3

Kardiyak İleti Sistemi

• Kalbin pacemaker hücreleri intrensek aktiviteye sahip olan özelleşmiş hücrelerdir.

• SA Nod: asıl uyarıyı başlatır

• AV nod: sessiz• His demeti ve purkinje

lifleri: sessiz

4

İMPLANTABL KARDİYAK CİHAZLARIN TANIMI

• Pacemaker

• Sinoatrial nodun düzgün

çalışmadığı durumlarda

veya kalp içi elektriksel

iletim yollarında blok

varsa, elektiriksel

uyaranlar göndererek

kalbin düzgün çalışmasını

sağlar.

5

Pacemaker Komponentleri

• Pulse jeneratörü

• Elektronik devre

• Lead sistemi

Lead:Damar yoluyla pilden kalbe akım iletilmesini ve kalpteki elektriksel aktivitenin pile iletilmesini sağlayan, pil ile kalp arasındaki kabloya verilen isimdir.

6

Pulse Jeneratörü

• Subkutan veya submusküler

• Lityum batarya

• 4-10 yıl batarya ömrü

• Uzun ömür ve güçte dereceli azalma

• Ani jeneratör yetersizliği pacemaker fonksiyon bozukluğu

nedenlerinden değildir.

7

Elektronik Devre

• Algılama devresi

• Zamanlama devresi

• Verim/üretim devresi

8

Lead Sistemi

• Bipolar

Lead distaldeki

negatif ve

proksimaldeki pozitif

elektrotları içerir.

İnternal kardiyak

defibrilatör (ICD) ile

birleştirilebilir.

• Unipolar

Negatif elektrot

kalple temas eder

Pozitif

elektrot(anot):pulse

jeneratörünün metal

kabı

ICD ile

birleştirilemez.9

Bipoların EKG deki Farklılığı

• Elektrotlar arasında

katedilmesi gereken kısa

bir mesafe

• Küçük pacing spikeları

< 5mm

10

+

-anot

katot

Unipoların EKG deki Farklılığı

• Elektrotlar arasında

katedilmesi gereken

büyük mesafe

• Daha büyük pacing

spikeları >20 mm

11

Anot

katot

İnternal Kardiyak Defibrilatör (ICD)

• Pacemakerların özel bir tipi olan otomatik

implantabl defibrilatörler, ventriküler

taşidisritmili hastalara otomatik olarak

kardiyoversiyon ve defibrilasyon yapar.

• Ani ölümlere sebep olacak ciddi ventriküler

aritmiler (ventriküler fibrilasyon öyküsü, sık

tekrarlayan ventriküler taşikardi atakları) söz

konusu olan vakalarda kullanılır.

12

İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD)

• Gerektiğinde elektirik şoku vererek ölümcül aritmileri düzeltir.

• Gerekli şok yaklaşık olarak <15 joule dır.Günümüzde çağdaş internal defibrilatör /kardiyoverter cihazların çoğunda geçici pacemaker fonksiyonu da bulunmaya başlamıştır.

• Lokal anestezi altında, basit cilt insizyonuyla, transvenöz olarak implante edilir.

• Batarya ömrü yaklaşık 9 yıl

• Tek veya çift odacık terapisi

• Programlanabilen terapi opsiyonları13

Çift Odacığa Yerleştirilen ICD ler İle Sağlanan Terapiler

14

Atrium & Ventrikül Ventrikül

• Antitaşikardi pacing

• Kardiyoversion

• Defibrilasyon

• Bradikardi algılama

• Bradikardi pacing

Pacemaker Endikasyonları:

3.derece AV blok ve Semptomatik bradikardi Asistolinin 3 sn. den uzun sürmesi Nöromusküler hastalık’dan birinin olması

2.derece AV blok + semptomatik bradikardi

Kronik bi/trifasiküler blok MI sonrası

Kalıcı 2 veya 3.derece AV blok Geçici 2 veya 3.derce AV blok

Sinoatrial nod disfonksiyonu

Karotid sinüs stimülasyonuna bağlı rekürren senkop15

Pacemaker Tipleri

Pacemakerların geçici ve kalıcı tipleri vardır.

• Geçici transvenöz piller vücut dışında olup transvenöz yolla sağ kalp içine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pili takılana kadar kullanılırlar.

• Transkutanöz piller çok daha kısa bir süre için, (hasta nakli veya transvenöz geçici pil takılana kadar) vücuda dıştan yapıştırılan elektrotlar ile uygulanırlar.

• Kalıcı piller ise genellikle subclavicular fossada cilt altına konur ve subclavian ven yoluyla lead’i sağ kalbe yerleştirilir.

16

17

Kardiyak Pacingin Temel Fizyolojisi

• Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak artar veya azalır.

• İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir.

• Pacemaker uyarı hızı sinoatriyal noddakine benzer şekilde olmalıdır.

• İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızı

ihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici uyarılardan etkilenmemelidir.

18

Pacemaker Sensörleri

• Pacemakerlarda kullanılan üç çeşit sensör vardır.

Sinoatriyal nod fonksiyonundaki temel belirleyicileri tespit edebilen fizyolojik sensörler

Dolaşımdaki katekolamin miktarı veya otonomik sinir aktivitesi gibi.

Kalp hızına göre ayarlanabilen sensörler

QT interval kısalması

Respiratuar veya dakika ventilasyon oranında artma

Atrial atım ortalamasının artması

Santral venöz ısıda artma

Egzersiz gibi vücut hareketindeki değişiklikleri algılayan tersiyer sensörler

Dış sinyallerden daha fazla etkilenir daha az güvenilirdir.

19

Pacemaker İmplantasyonu

• Gereken elektroterapiye bağlı olarak pacemaker lead

sistemi;

Sağ atrial

Sağ ventriküler

Atrioventriküler

Atriobiventriküler olarak implante edilebilir.

20

Sağ Ventriküler Pacemaker

• VVI-sağ ventriküle yerleştirilmiş lead

• Atrial aktiviteden bağımsız

• AV ileti bozukluklarında kullanım

21

Pacemaker Ritmi

22

Atrioventriküler Pacemaker

• Sağ atrium ve sağ ventriküle yerleştirilmiş lead

• Normal P, uyarılmış P, normal QRS, uyarılmış QRS oluşumu

• Füzyon atımlar görülebilir.

23

24

Pacemaker Uygulamaları

Ventriküler Pacing

• İstirahatte kardiyak outputtaki maksimum artış ventriküler

pacing hızının dakikada 70-90 atım olduğu zamandır.

• Dezavantajları artan pacing uyarı hızı

– diyastolik doluş zamanında kısalma,– ventriküler kompliyansda azalma,

– sistemik vasküler rezistansta artma, kardiyak outputu

sınırlar. 25

Ventriküler Pacing

• Atriyal fibrilasyon esnasında atriyal sistoldeki kayıp,

normal kalbi ve fizyolojik olarak normal ventrikül hızı

olan bireylerde KKY semptomlarına neden olur.

• Avantajları

– Komplet kalp bloklu hastalarda, ventriküler pacing

fizyolojiye en uygun kalp hızını üretir.

– Atriyal sistolle senkronize olmamasına rağmen

senkobu önler ve survi uzatır.26

Atrioventriküler Pacing

• AV sekanslı pacingde ventriküler pacinge (VVI) kıyasla

Yüksek LV end-diyastolik volümleri,

Ortalama arteryel basınçları,

Sistolik arteryel basınçları ve

Daha düşük venöz basınçlar ve pulmoner wedge

basınçları olur.

27

Atrioventriküler Pacing

• Özellikle yüksek kalp hızlarında kardiyak outputa atrial katkının oranı artar.

• Ventriküler pacingde atrial katkının olmaması, inatçı AV asenkroniye bağlı AV kapağın kapanmasında zamanlama hatasına yol açarak mitral ve triküspit kapaktan önemli miktarda regürjitasyona neden olur. Bu regürjitasyonun pre-sistolik komponenti ventriküler doluş zamanını kısaltır ve yüksek kalp hızlarında tehlike yaratır.

• Bu patofizyoloji çift odacıklı (DDD) pacingle uygun bir AV gecikme yapılarak düzeltilebilir.

28

Atriobiventriküler Pacing

• Atriyobiventriküler pacingde, sağ atriyal ve sağ ventriküler elektrotları standardize etmek için özelleşmiş bir sol ventrikül elektrodu kullanılır.

• Biventriküler pacingin ve kardiyak resenkronizasyon terapisinin amacı;

Segmental elektriksel uyarının optimize edilmesi,

Kontraksiyon ve relaksasyon zamanının ayarlanması,

Dolaşım etkinliğinin sağlanmasıdır.29

Atriobiventriküler Pacing

• Atriyobiventriküler pacing ve ventriküler

resenkronizasyon terapisinin avantajları

Kardiyovasküler hemodinamideki gelişmelerle

Egzersiz performansı ve

Hastaların yaşam kalitesindeki artmayla gösterilmiştir.

30

31

Elektromanyetik İnterferans (EMI)

Elektromanyetik İnterferans (EMI)

İmplantabl cihazları etkileyen EMI’ın temel kaynağı, hastane çevresidir. Frekansları 0- 10(9) Hz arasında olan radyo frekansı kullanan cihazlar

AC güç kaynakları Elektrokoter

Frekansları 10(9) ile 10¹¹ arasındaki mikrodalga frekansıYüksek frekanslı radyo dalgaları Radarlar interferansa neden olurlar.

Yüksek frekanslı dalgalar X-raygamma ışınlarıkızılötesi ve ultraviyole ışınları interferansa neden olmazlar

32

EMI

• EMI, hasta ve kaynak arasındaki direkt temastan veya elektromanyetik alana maruz kalınması sırasında, pacemaker veya defibrilatör elektrotlarının anten gibi davranmasıyla bu cihazlara girebilir.

• Unipolar lead sistemi EMI’a bipolar lead sisteminden daha hassastır.

• Unipolar lead sistemi, biri leadin ucundaki elektrik kutbu ve diğeri

pacemaker jeneratörü arasında olan geniş anten kıvrımıyla EMI’a daha duyarlı olurlar.

• Bipolar lead sistemleri, bipolar veya unipolar olarak programlanabilirler

fakat unipolar sistemler, bipolar moda dönüştürülemezler. 33

EMI

• Eksternal interferansın muhtemel etkileri;

Pacemaker veya defibrilatörün pacinginde uygunsuz inhibisyon veya

tetikleme,

Asenkronize uyarı,

Yeniden programlama (genellikle programı başa döndürür),

Cihaz işleyişine zarar verme ve

Defibrilatör şarjının boşalmasına neden olma şeklinde olabilir.

• EMI’ın en sık görülen etkileri asenkronize uyarı ve mod resetleme

şeklinde olup EKG’de aniden veya arada bir uyarı modları değişmeye

başladığında akla gelmelidir. 34

EMI’ ın Kaynakları

Elektrokoter

Diatermi

Eksternal kardiyoversiyon/ defibrilatörler

MRI

Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu

Litotripsi

Cep telefonları

35

Elektrokoter

• EMI en sık nedenlerinden

• Dokuları kesmek veya koagüle etmek için radyo frekansı kullanımı

• Koterin intrakardiyak cihaza uzaklığına ve koterin yönlendirilmesine göre EMI oluşumu

• Pacemaker malfonksiyonuna neden olarak

– Pacing yetersizliği

– Asenkronize pacing

– Maksimum pace aktivasyonu

– Lead aşırı ısınmasına bağlı miyokardiyal hasar

– Hemodinamide bozulma

• ICD de VF olarak yanlış yorumlamaya neden olarak uygunsuz şok verilmesine neden olur

36

Diatermi

• Direk cilde uygulanan kısa dalga diatermisi EMI kaynağı olabilir

• İntrakardiyak cihaz yakınına uygulanmamalı

• Jeneratörün aşırı ısınması ve elektronik komponentlerin

hasarına neden olabilir

37

Eksternal Kardiyoversiyon/Defibrilatörler

• Jeneratör hasarı

• Myokardiyal hasar

• Unipolar konfigürasyonlarda hasar artar

• Defibrilatör pedalları cihazdan uzağa yerleştirilmeli

• İşlem sonrası cihaz kontrol edilmeli

38

MRI

• Asenkronize uyarılar

• Uyarının inhibisyonu veya eksitasyonu

• Pacemaker cebinde rahatsızlık

• Isı artışına bağlı miyokardiyal hasar

• Monitörize edilmemiş hastalarda ölüm

• Önlem olarak tam bir monitörizasyon ve kardiyak destek sağlanmalı

39

Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu

• Pacemaker puls inhibisyonu oluşabilir bununla ilgili

olarak sadece ambulatuar monitörizasyonla tespit

edilebilen asemptomatik inhibisyon bildirilmiştir

• Genelde unipolar lead sisteminde karşılaşılır

• Bipolar sistemde jeneratörden uzak kullanılmalı

40

Pacemaker Kontrolü

• Üç temel hedef

Batarya ömrünün tahmini

Pacemaker algılama fonksiyonunun değerlendirilmesi

Uyarı sistemindeki anormallikleri tanımlama ve ileti

terapisini sağlamak

• Pre-anestezik değerlendirmede ICD şarjının boşalma

sıklığı ve anti-taşikardi uyarı sıklığını içeren bilgiler

41

Pacemakerlarda Magnet Kullanımı

• Diatermi, elektrokoter veya başka bir EMI kaynağı

kullanımı esnasında hastaları korumak için kullanılır

pacemaker üzerine uygulanır

• Magnetler pacemaker modeline spesifiktir

• Asenkronize pacinge neden olabilirler

42

43

Kardiyak İmplantlı Hastaların

Değerlendirilmesi

Preoperatif Değerlendirme

• Pacemaker endikasyonunun tespiti

• Pacemaker tanımlanması

• Uyarı modunun belirlenmesi

• Cihazın normal işleyişinin bilinmesi

• İmplantasyon tarihi

• Nerede ve ne zaman kontrol edildiği

• Jeneratörün anatomik pozisyonu

• Bataryaların durumu

44

Preoperatif Alınacak Önlemler

• 12 derivasyonlu EKG monitörizasyonu

• Mekanik ventilasyonda oluşabilecek uygunsuz taşikardilerden

korunmak için cihazın yeniden programlanması. Özellikle;

Pediatrik

Hipertrofik obstriktif kardiyomyopatili

Kalp yetmezlikli hastalar

45

Preoperatif Alınacak Önlemler

• EMI riski yüksekse, ventriküler pacing kaybı ve asistoliyi

önlemek için magnet veya geçici kardiyak pacing kullanılmalı

• Asenkronize pacingi tolere edemeyecek ventriküler asistolide

transtorasik veya transvenöz pacing alternatif olarak

düşünülmeli

46

İntraoperatif Bakım

• Pacemakerlı hastanın cihazı bilinmeli böylece elektrokotere vereceği cevap tahmin edilebilir

• EMI riski yüksekse bir telemetrik programcı ve tecrübeli bir operatör bulundurulmalı

47

İntraoperatif Bakım

• Operasyon süresince bipolar elektrokoter kullanılmalı

• Unipolar elektrokoter kullanılacaksa cihazdan uzağa

yerleştirilmeli, en düşük amplitüd kullanılmalı ve

operatör elektrokoteri aralıklarla kullanmalı

• Tam monitörizasyon yapılmalı

48

Postoperatif Bakım

• Tam bir telemetrik kontrol

• Preoperatif yeniden ayarlama yapıldıysa orijinal ayarlar

yapılmalı

• ICD lerin antitaşikardi terapileri orijinal ayarlarına

programlanmalıdır

49

50

STENTLİ HASTAYA ANESTEZİK YAKLAŞIM

CABGPERKÜTAN

KORONER

GİRİŞİMLER

PCI 1 300 000 / yıl, %90’na stent uygulaması CABG yılda 448 000 / yıl

Nonkardiyak Cerrahi

Stent yerleştirilen hastaların %5’i

ilk yıl içinde nonkardiyak operasyon geçiriyor

Stentli hastaların optimal intraoperatif yönetimi

potansiyel peroperatif komplikasyonların

tam anlaşılmasıyla mümkün olabilir

Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010

Perkütan Koroner Girişimler

Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (1977)

Akut damar tıkanıklığı (tromboz, spazm)

MI , ölüm

Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti + Stent

Restenoz ve girişim tekrarı

%30-40

%20-30

Stentlerin gelişimi ve sorunları

Çıplak Metal Stentler (BMS)

Neointimal hiperplazi Restenoz

İlaç Salınımlı Stentler (DES)

Cypher stent : sirolimus ( 2003)

Taxus stent : paclitaxel (2004)

Endeavor stent : zotarolimus (2008)

Xience V stent : everolimus (2008)

Neointimal hiperplaziyi önlemek için ilaçla kaplanmış

Restenoz riski DES’de %5

BMS’de %20-30 Howard-Alpe GM, Br J Anaesth 2007Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010

Brilakis ES, JACC 2007Heir JS, Preventive Cardiology 2010

DESAntiproliferatif, İmmunsupresif

Stent endotelizasyonunu

geciktiriyor

Neointimal hiperplaziyi

inhibe ediyor

AVANTAJLARI KOMPLİKASYONLARI

Restenoz oranı

Girişim başarısı Stent trombozu!!!

Erken

Stent TrombozuGeç

Stent Trombozu(GST)

Çok Geç

Stent Trombozu

İlk 30 gün

Tekniğe bağlı

İnsidansı %1

BMS ve DES

için oran aynı

30 gün 1 yıl arasında

BMS’de %0.19

DES’de %0.5 - 3.1

Morbidite, mortalite

Akut MI %50

Mortalite %20

1 yıldan sonra DES’de

%0.6-0.7

Howard-Alpe GM, Br. J Anaesth2007

Merkely B, Can J Cardiol2009

Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010

Chia KKM, Am J Cardiol, 2010

Geç Stent Trombozu

Önlem: İyi anjiografik sonuç elde etmek

Trombosit agregasyonunu engellemek için

Dual Antiplatelet Tedavi

Nedeni: Gecikmiş stent endotelizasyonu

Stent malpozisyonu Anevrizma oluşumu

Anahtar rol Platelet aktivasyonu

Etkileyen faktörler: Stent uzunluğu

Koruyucu tedavinin kesilmesi veya etkin olmaması

Antiplatelet Ajanlar ve Etki Mekanizmaları

Asetilsalisilik asit deriveleri Aspirin

Diflunisal

Plateletin ömrü boyunca irreversbl

3-4 günde plateletlerin %50’si normal

Tienopiridin deriveleri Klopidogrel Tiklopidin

Plateletin ömrü boyunca irreversbl Maksimum etki için süre gerekli

Aspirinle sinerjik etkili

Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri Tirofiban

Absiksimab Eptifibatid

Etkileri doza bağımlıYarı ömürleri kısa

İntravenöz Köprü tedavisinde kullanılabilirler

Aspirin + Klopidogrel

TxA2 sentez

inhibitörüASA derivesi

ADP reseptör

inhibitörüTienopiridin

derivesi

Dual Antiplatelet Tedavi (DAT)

Antiplatelet tedavi

stent tamamen endotelize oluncaya kadar sürmelidir

Howard-Alpe GM, Br. J Anaesth2007 Merkely B, Can J Cardiol2009

Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010Chia KKM, Am J Cardiol, 2010

BMS

DES

Stentten önce: Yükleme dozu: 300-600 mg klopidogrel

Stentten sonra: Aspirin + Klopidogrel 4-6 hafta

Aspirin ömür boyu

Klopidogrel = 12 ay (yüksek riskli olgular)

Stentten önce: Yükleme dozu: 300-600 mg klopidogrel

Stentten sonra: Aspirin + Klopidogrel 6-12 ay

Aspirin ömür boyu

Klopidogrel > 12 ay (yüksek riskli olgular)Grines CL, Circulation 2007

Cruden NLM, Circ Cardiovasc Interv 2010

Antiplatelet Tedavi Süresi

European Society of Cardiology ve American Heart Association

Trombosit Fonksiyonlarının Monitorizasyonu Trombotik komplikasyonları önlemek

Kanamayı engellemek Rejyonal anestezi öncesi trombosit fonksiyonlarını görmek

Protrombin zamanı (PT)Aktive parsiyel tromboplastin

zamanı (APTT)Trombosit fonksiyonunu Ø

Kanama zamanı Trombosit fonksiyonunu ve

ilaçların etkisini gösteriyorPerop kanama ile uyumlu Ø

Plazma ilaç düzeyleri Korelasyon Ø

Platelet agregometrisi Altın standart Laboratuvar şartları

Zaman gerekli

Dual Antiplatelet Tedavi ve Cerrahi !!..??

Stent Trombozu Kanama Riski

Anestezist için Stentli Hastanın Yönetiminde

Önemli Sorular

Preanestezik değerlendirmede nelere dikkat edilmeli?

Peroperatif hastanın kardiyak komplikasyon açısından riski nedir?

Kardiyak hasta takibinde neler yapılmalı?

Stentle ilgili sorunlar için nasıl önlem alınabilir?

Kanama riski nedir?

Koagülasyon durumunu normalleştirmek olası mı?

Anestezik ajanlarla antiplatelet ajanlar arasında etkileşim var mı?

Rejyonal anestezi uygun mu?

İnvaziv monitörizasyon uygulanabilir mi?

Preanestezik Değerlendirmede Anahtar Sorular

Perkütan koroner girişim zamanı

Stentin tipi

Stent sayısı

Revaskülarizasyon tamamlanmış mı?

Antiplatelet tedavi süresi

Kardiyak olaylarla ve stent trombozuyla ilgili hikayesi

Ek hastalık

Operasyonda kanama riski (Cerrah ile konsültasyon)

Kardiyolog ile konsültasyon

Revaskülarizasyon

(CABG veya Stent) Medikal Tedavi

Koroner Arter Hastasının

Nonkoroner Cerrahideki ‘Outcome’

McFalls EO, N Eng J Med, 2004

Poldemans D, J Am Coll Cardiol, 2007

Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol, 2010

Preoperatif dönemde revaskülarizasyondan

kaçınılmalıdır

Preoperatif kardiyak kateterizasyondan kimler yarar görür?

Balon Anjioplasti

çok yakın bir gelecekte operasyon planlanıyorsa

350 olgu

2 ay içinde nonkardiyak cerrahi geçirecek hastalar

Sadece balon anjioplasti uygulanmış

Adverse olay insidansı %0.9

Stentli hastalarda adverse olay insidansı %3.9

Perioperatif medikal ve anestezi yönetimi

Bazı tedavi modelleri cerrahinin kardiyak riskini azaltabilir

Beta-blokerler ve statinler riski

Aspirin ve diğer antiplatelet ajan kullanımı desteklenmeli

Normoterminin sağlanması

Volatil ajanlar kardiyoprotektif olabilir

Hemodinami stabil tutulmalı

Stent trombozu belirtileri izlenmeli

ST elevasyonu

Refrakter hipotansiyonun belirtileri

Yeni başlayan A-V blok

Ventriküler aritmi

İnotropik destek ve İABP hazır olmalı

Defibrilatör odada ve transportta bulunmalı

Yüksek riskli hastalar girişimsel kardiyoloji olanaklarının

bulunduğu hastanelerde opere edilmeli

Post-op monitörizasyon sağlanmalı

Perioperatif medikal ve anestezi yönetimi

Stentle İlgili Sorunlar

Stent Trombozu

Katastrofik sonuç

Stent içi restenozun aksine, kollateral akımla dolaşım oluşmasına

zaman vermeden koroner kan akımı aniden kötüleşir

MI %25 - 65

Ölüm %45 – 75

BMS’de en sık ilk 1 ay

DES BMS DES’de en sık 1 ay -1 yıl sonra (GST-Geç Stent Trombozu)

>

Peroperatif dönemde tromboz riski yüksektirCerrahi Stres: Platelet aktivasyonu Vazospazm eğilimi

Prokoagülan faktörlerin sentezi Fibrinoliz

Sitokinler ve inflamatuvar mediatörlerin salınım

HİPERKOAGÜLASYON

Kanserli hastalar: Kan akımı, kan içeriği, damar duvarı anormal olabilir

Kemoradyasyon tedavisi

BMS

Newsome LT, Anesth Analg 2008

DES

Newsome LT, Anesth Analg 2008

Yeni Antiplatelet Ajanlar

Prasugrel (2009)

Bivalirudin (2008)

Ticagrelor (AZD6140) (2009)

Cangrelor (2003)

Köprü tedavisinde

Kullanılmak üzere

FAZ 3 çalışması sürüyor

Klopidogrele rezistansı (+)

Yüksek stent trombozu riski (+)

Köprü Tedavisi

Stent trombozu riski Operasyonda kanama riski

DAT Ø

Kısa etkili antiplatelet ilaçlar (+)

Köprü Tedavisi

Popescu, Curr Opin Anaesthesiol 2010

CSANZ, Heart, Lung, Circ , 2010

Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri

Heparin

Bivaluridin

NSAİ ajan

LMWH

Klopidogrel ve Aspirin 5 gün önce kesilmeli

Alternatif tedavi 3 gün önce başlamalı

Klopidogrel post-op 1. gün başlanmalı

Yöntem

İlaçlar

Köprü Tedavisi

Karşıt görüşler

Pahalı Kullanımı zor

Hastanede kalış süresini uzatıyor İntraoperatif stent trombozuna karşı korumasız bırakıyor

Öneriler

Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü + Heparin

(Eptifibitid/Tirofiban)

Postoperatif en kısa zamanda;

Klopidogrel (600 mg)

Newsome L, Anesth Analg 2008

Brilakis ES, J Am Coll Cardiol 2007

Kanama riski

Aspirin kanamayı %50 , ciddi komplikasyon Ø

Aspirinin kesilmesi kardiyak komplikasyonları

DAT majör kanama riski %0.4 - 1.0 (aspirine göre)

DAT majör kanama riski %1.38 (plaseboya göre)

Hayatı tehdit eden kanama Ø

Kan transfüzyonu

Kan transfüzyonunun getirdiği morbidite artışı Ø

Burger W, Intern Med 2005

Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010

Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010

Heir JS, Prev Cardiol 2010

Kanama riski

Kanamanın riskli olduğu operasyonlarda DAT kesilmeli İntrakraniyal

Retinal

Spinal

TURP

Majör plastik rekonstrüksiyon

Klopidogrele bağlı aşırı kanamada

Trombosit transfüzyonu

Rekombinant faktör VIIa Burger W, Intern Med 2005

Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010

Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010

Heir JS, Prev Cardiol 2010

Anestezik ajanların antiplatelet ajanlara etkisi

Klopidogrel CYP3A4 ile aktif duruma geçiyor

Midazolam metabolize olurken irreversbl olarak CYP3A4’i

inaktive ediyor

Midazolam klopidogrelin antiplatelet modulasyonunu

etkileyebilir

CYP3A4’in reversbl inhibitörleri Fentanil ,Alfentanil,

PropofolKlopidogrel aktivasyonunu engellemeyebilir

Newsome LT, Anesth Analg 2008;

Rejyonal Anestezi ve Antiplatelet Tedavi

ASRA Kılavuzu

Santral Bloklar

NSAİ ilaçlar (Aspirin dahil) Santral Blok (+)

NSAİ + antikoagülan ilaç Santral Blok (-)

Klopidogrel 7 gün

Tiklopidin 14 gün

Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri 24-48 st

4-6 st

Risk bilinmiyor

Vandermulsen E, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010

Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010

Periferik Bloklar ve Antiplatelet Tedavi

Kanamaya bağlı

Hasta rahatsızlığı

Kan transfüzyonu gereği

Geçici duyusal ve motor defisit

Uzun hastaneden kalış süresi Ölüm (1 olgu, lomber sempatik blok)

Komplikasyonlar

Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010

Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006

Santral bloklar ile karşılaştırıldığında

kanamaya bağlı komplikasyonlar

daha önemsiz

Yüzeyel bloklar

Pleksus ve Periferik Bloklar ve Antiplatelet Tedavi

Santral Bloklardaki

Kurallar Geçerli ???

Derin bloklar İnfraklavikular sinir bloğu

Lomber pleksus bloğu

ASA ve antikoagülanlar

kontrendike değil Kateter çekilirken dikkat

US kullanımı girişimleri daha güvenli hale getirebilir

Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010

Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006

Anestezi Uygulamasındaki İnvaziv Girişimler

DAT + kateterizasyon

Santral venöz kateterizasyonda dikkat !

Subklaviyan yerleşimde !!!!

Kateter boyutu ve antikoagülasyon düzeyi komplikasyonu etkiler

Howard-Alpe GM Br J Anaesth 2007

Sonuç

Elektif operasyon yeterli DAT tamamlanana kadar ertelenmelidir

Amaç:

Operasyona girecek stentli hastada trombotik

komplikasyonlardan sakınmak

Antiplatelet tedaviyi kesmek değil devam ettirmek olmalı

Perioperatif antiplatelet tedavi risk-yarar getirisi analiz edilerek

her hastaya göre ayrı düzenlenmeli

STENTLİ HASTALARDA;

Sonuç

Aspirin, kanama riski stent trombozu riskinin çok önündeyse kesilmeli

aksi halde devam edilmeli

Operasyon 24 saat girişimsel kardiyoloji olanağı olan bir merkezde

gerçekleştirilmelidir.

STENTLİ HASTALARDA;

Kaynaklar:Temel anestezi ; Robert K ,Stoelting ,Ronald d , Miller , Annals of cardiac anesthasia 2005 ;8::21-

32 , anesthesiology , v 103 no 1 (jul 2005) , Newsome LT, Anesth Analg 2008, Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010, Howard-Alpe GM, Br J Anaesth 2007 ,Popescu WM, Curr Opin Anaesthesiol 2010 ,Brilakis ES, JACC 2007,Heir JS, Preventive Cardiology 2010, Grines CL, Circulation 2007 ,Cruden NLM, Circ Cardiovasc Interv 2010 ,McFalls EO, N Eng J Med, 2004 ,Poldemans D, J Am Coll Cardiol, 2007 ,CSANZ, Heart, Lung, Circ , 2010 ,Burger W, Intern Med 2005 ,Popescu W, Curr Opin Anaesthesiol, 2010 ,Van Kuijk JP, Am Heart J, 2010, Heir JS, Prev Cardiol 2010, Horlocker TT, Reg Anesth Pain Med 2010 ,Gogarten W, Curr Opin Anaesthesiol 2006

86

Teşekkürler…87