STENOZA DE CANAL LOMBARDIAGNOSTIC SI MANAGEMENT
DR. VIOREL LUCESCU DR. ANATOLI COVALEOV
Spitalul Clinic de Recuperare, Medicina Fizica si Balneologie Eforie Nord
Introducere Lombalgia a doua cauza ca frecventa pentru solicitarea de asistentamedicala
Costuri directe si indirecte foarte mari 3-6 millioane de pacienti in USA cu lombalgie cronica 0.5% din populatia peste 50 in USA prezinta stenoza de canal lombar 13-14% din lombalgiile consultate de un specialist - stenoze de canallombarChad D A Lumbar spinal stenosis. in Neurol Clin 25 (2007), pp. 407-418
Definitie= ingustarea canalului vertebral si/sau a canalului radicular (recess lateral si foramen) ce produce compresiunea continutului (structurile neurale si vasculare) si determina simptome neurologice intermitente (lombalgii mecanice si dureri, parestezii si slabiciune musculara in membrele pelvine), accentuate caracteristic de ambulatie si ortostatism si ameliorate de repaus si flexia trunchiului.
Ingustarea canalului vertebral, recess-ului si/sau foramenului
Compresiunea structurilor neurale si vasculare
dureri lombare si in membrele pelvine asociate cu parestezii si slabiciune musculara
Istoric-Entitate clinica nerecunoscuta si netratata pana in anii 60,deoarece:Stenoza nu era descrisa/identificata Spondiloza nu era apreciata/vizualizata Radiculopatia posturala nu era inteleasa Durerile atipice din membrele inferioare nu erau interpretate Claudicatia neurogena nu era identificata/explicata Sdr de coada de cal nu era diagnosticat Rolul lombalgiei/deformarii vertebrale asociate nu era evaluat
- Verbiest prima descriere completa
Anatomie
The foremen. in Anatomy and Examination of the Spine., Neurol Clin 25 (2007) 331351 (From Levin KH, Covington EC, Devereaux MW, et al. Neck and lowback pain. Continuum (NY) 2001;7:9; with permission.)
The sinuvertebral nerve. in Anatomy and Examination of the Spine., Neurol Clin 25 (2007) 331351 (From Levin KH, Covington EC, Devereaux MW, et al. Neck and lowback pain. Continuum (NY) 2001;7:9; with permission.)
CLASIFICAREImportanta datorita impactului asupra abordarii terapeutice Criterii:etiologic: stenoza congenitala stenoza dobandita anatomic: stenoza centrala stenoza recess-ului lateral stenoza foraminala stenoza mixta dimensiunile canalului: stenoza absoluta ( sagital: < 10 mm) stenoza relativa ( sagital: 11-13 mm) morfopatologic
CAUZE CONGENITALECAUZAIdiopathic Hypoplasia of the pedicles, posterior arch/lamina Anterolisthesis Retrolisthesis Achondroplasia Acromegaly Brachyolmia Chondrodysplasia punctata Central Concentric Central - lateral Central
LOCALIZARECentral - concentric Central
Craniodiaphyseal dysplasia (Gorlins disease)Downs syndrome Ehlers-Danlos syndrome Fibrous Dysplasia Hypophosphatemic X-linked rickets Klippel-Feil deformity Marfans syndrome Mucopolysaccharidosis type IV (Morquio Syndrome) and type VI (Maroteaux-Lamy Syndrome) Osteochondrodysplasias - congenital spondyloepi physeal dysplasia - Dyggve-Melchior-Clausen dysplasia Progressive myositis ossifi cans Scoliosis (fusion and segmentation anomalies) Spinal epidural lipomatosis Central - lateral -foraminal - concentric Lateral - foraminal Concentric Lateral - foraminal Central
Sternocostoclavicular hyperostosis
Dwarfism
CAUZE CASTIGATECAUZEDegenerative (osteophytes, listhesis, disc herniation, synovial cyst) PLL (or tectorial membrane) hypertrophy and/or calcifi cation, ossifi cation
LOCALIZARECentral - lateral - foraminal Central
Yellow ligament hypertrophy and/or calcifi cation, ossifi cationScoliosis Spinal epidural lipomatosis
Central - lateral - foraminalLateral - foraminal Concentric
Rheumatoid arthritis ankylosing spondylitis
Central - lateral - foraminal
CPPD hyperparathyroidismDISH pseudogout Stills disease - chronic arthritis in childhood Pagets disease
Central - lateral - foraminal
Steroids Hypervitaminose D Fluorosis Amyloidosis
Central Central - lateral - foraminal
Concentric
Infectious (spondyl(odisc)itis) Neoplastic Traumatic (luxation, herniation, listhesis, fracture, hematoma)
Central - lateral - foraminal Central - lateral - foraminal Central - lateral - foraminal
Iatrogenic (redundant fi brous tissue, graft hypertrophy, pseudocyst, infl ammatory granuloma)
Central - lateral - foraminal
Clasificare morfopatologica Hipertrofia ligamentelor galbene Hipertrofia fatetelor articulare Osteofitoza Hernia de disc Chisturi sinoviale fatetale Listeza vertebrala anterioara/laterala
Mecanisme fiziopatologice- Mecanism compresiv- compresiune directa/indirecta tranzitorie a radacinilor prin cresterea presiunii intratecale de catre DIV degenerate si ligamentele galbene in hiperlordoza lombara
- Mecanism ischemic- congestie venoasa locala, reducerea fluxului arterial si a conducerii impulsurilor prin radacinile nervoase
- Mecanism inflamator- incert; prin intermediul neuropeptidelor (substanta P, VIP s.a.), protooncogene etc.Glaser J A. Lumbar spinal stenosis. Pathonantomy and pathophysiology. in The adult and Pediatric spine. 3rd ed., Lippincott Williams&Wilkins, 2004, pp. 955 6
Tablou clinic - simptome- Perioada asimptomatica variabila (canal ingust dar nu stenotic*)
- Debut:- insidios, rar acut - lombalgii de tip mecanic +/- iradiere sacro-bifesiera
- Perioada de stare:- lombalgii la mers/ ortostatism/ hiperlordoza - iradiere uni/bilaterala in mb. inferioare + parestezii - +/- slabiciune musculara, mers nesigur/instabil - rar: sdr. de coada de cal - claudicatia neurogena
- Episoade acute/subacute lombare/lomboradiculare*Postacchini F Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg, 1996;78-B:154-64Lucescu V - Afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale - Clinica, diagnosticul si tratamentul de recuperare, Ed. Dobrogea, Constanta, 2009
Tablou clinic - semne- +/- modificari de statica vertebrala - + tulburari de dinamica vertebrala - sdr miofascial - +/- Lasegue (50-70 grade) - tulburari obiective de sensibilitate fara distributie dermatomala precisa - deficit motor pe una/mai multe grupe musculare - +/- ROT modificate! Efectuarea examenului clinic al bolnavului dupa efort fizic. Teste de provocare: - Romberg - hiperextensie lombara
Stenoza in tandem- Asociaza stenoza de canal lombar si de canalcervical (Epstein, Dagi)
- Tablou clinic mixt la nivelul membrelor inferioare:
manifestari de tip NMC (leziune medulara cervicala) si de tip NMP (leziune radiculara lombara)
- Hiperreflexie rotuliana, absenta reflexelor achileene- !Risc de neglijare a suferintei cervicaleWong D A, Transfeldt E Disc degeneration with root iritation: spinal canal stenosis. in Macnabs backache, 4 th ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2007
What Causes Back Pain?
Alf Nachemson Professor and Chairman Emeritus, Dept of Orthopedics, Univ of Gothenberg Recipient of ISSLS first lifetime achievement award Founding Editor Emeritus, Cochrane Back Review Group
Alf Nachemson, MD PhDWhats the cause of back pain? In most cases
I dont know!
Red flags debut sub 20 de ani sau peste 55 de ani traumatism violent n istoricul recent durere constant progresiv, non-mecanic durere toracic tumori maligne in APP utilizare prelungit a corticosteroizilor imunosupresie, abuz de droguri, HIV stare general modificat scdere ponderal neexplicat manifestri neurologice extinse/grave (inclusiv sdr. de coad de cal) diformiti structurale febra
06/24 European Spine Journal - COST B13: European Guidelines for the Management of Acute Nonspecific Low Back Pain, Vol. 15, Suppl. 2
Evaluare paraclinica- Imagistica esentiala pentru diagnosticul pozitiv - Laborator pentru diagnosticul diferential si comorbiditati - Evaluarea electrofiziologica utila in cazuri echivoce
Radiologie-Abilitate redusa de a determina gradul stenozei foraminale/de canal-Nu se coreleaza bine cu manifestarile clinice -Corelatia cea mai buna cu stenoza de canal:Rx plana - retrolisteza Rx dinamica - lateroflexia si extensia
-Mobilizarea peste 2 mm -> coloana instabilaRichmond B J, Ghodadra T Imaging of spinal stenosis. in Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Volume 14, Issue 1, 2003, pg. 41-42
A. Diametrul transvers al canalului spinal B. Diametrul sagital al canalului spinal
Modificari patologice: - pediculi scurti - hipertrofia apofizelor articulare
MielografieAvantaje: Dezavantaje:evidentiaza planul sagital
metoda invaziva, cant. mare de substanta uneori vizualizare limitata a foramenului CI: alergici, alcoolici, trat. cu fenotiazide
Precizie:
Sb: 54-100%, echivoca fata de CT/MRI
Sp: usor mai mare decat CT/MRI corelatie cu datele intraoperatorii: 71.8%
Isaac Z, Wang D Lumbar spinal stenosis. in Frontera: Essentials of physical medicine and rehabilitation, 2nd ed., Saunders, 2008
Aspecte saculoradiculografice in stenoza de canal lombar
CTAvantaje: cost, vedere axiala detalii privind structurile osoase slaba vizualizare a tesuturilor moi expunere inalta la radiatii 83% corelatie cu datele intraoperatorii Sb: 74-100%
Dezavantaje:
Precizie:
Isaac Z, Wang D Lumbar spinal stenosis. in Frontera: Essentials of physical medicine and rehabilitation, 2 nd ed., Saunders, 2008
Mielo CTAvantaje: vizualizare a canalului spinal si a canalului lateral invaziva expunere inalta la radiatii acuratete comparabila cu MRI Sb: 83%
Dezavantaje:
Precizie:
Isaac Z, Wang D Lumbar spinal stenosis. in Frontera: Essentials of physical medicine and rehabilitation, 2 nd ed., Saunders, 2008
Examen CT lombar in stenoza de canal lombar
Mieloscanner in stenoza de canal lombar
MRIModificari caracteristice:- ingrosarea ligamentelor galbene - hipertrofia fatetelor articulare - canal spinal in sticla de ceas in sectiuni sagitale - chist sinovial interapofizar - compresia grasimii perineurale in foramen - lipomatoza epidurala - aspect in trifoi al sacului tecal - pediculi scurti - osteofitoza vertebrala
Boos N, Zingg P O Lumbar spinal stenosis. in Spinal disorders-Fundamentals of diagnostic and treatment. Springer,Berlin, 2008,p.522-523
Evaluarea imagisticaObligatorie pentru sustinerea diagnosticului MRI(de prima intentie)
Mielografie CT(cand MRI este contraindicat, neconcludent sau slab corelat cu simptomatologia)
CT(cand mielografia CT este considerata nepotrivita)
NASS Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Evidence-based clinical guidelines for multidisciplinary spine care. 2007
Evaluarea neurofiziologica
utila doar in cazuri echivoce
Indicatii:- confirmarea relevantei clinice a modificarilor imagistice - identificarea neuropatiilor periferice - diferentierea radiculopatiei si mononeuropatiei - diferentierea simptomatologiei neurologice nonspecificeBoos N, Zingg P O Lumbar spinal stenosis. in Spinal disorders-Fundamentals of diagnostic and treatment. Springer, Berlin, 2008, p. 523-524
DG DIFERENTIALCaracteristici cliniceLocalizarea durerii Calitatea durerii Factori agravanti Factori de ameliorare Puls periferic si presiunea sanguina Modificari trofice/ale pielii Modificari ale sistemului nervos autonom Indice de claudicatie Mers pe bicicleta Posturi de provocare
Claudicatia neurogenaCoapse, gambe, lombar si, rar, in fese Arsuri, morteala, carcei Ortostatism, ambulatie, extensie spinala Pozitia sezanda, ghemuit, anteflexia lombara Normal
Claudicatia vascularaFese sau gambe crampe/carcei Orice activitate cu picioarele Repaus Presiune sanguina scazuta Puls diminuat sau absent Posibile zgomote sau murmur Frecvente (paloare,cianoza, distrofie unghiala) Impotenta Fix Durere Neobisnuite
Absente de obicei Incontinenta vezicala(rar) Variabil Fara durere Obisnuit
TRATAMENTTratament conservator versus tratament chirurgicalstudii comparative putine, pe termen lung ~ inexistenteAlegerea -bazata pe: gradul de dizabilitate si nu pe gradul stenozei
existenta comorbiditatilor, conditiilor de viata si socioeconomice
Tratament conservatorStadiul acut si subacut:- Obiective: - Metodologie: farmacologic: fizical: similare sdr lomboradiculare discogene CS, AINS, antialgice, sedative, decontracturante, neurotrope, vasculotrope repaus fizic termoterapie, electroterapie, masaj KT: Williams faza I -> Williams faza II si hkt
Stadiul cronic:
- scoala spatelui - KT de conservare a poziiilor lombare corectate, de meninere a chingii musculare pt zavorarea lombara
FARMACOLOGIC AINS antialgice miorelaxante antialgice adjuvante: ADT, antiepileptice CS oral infiltratii peridurale cu CS neuro-vasculotrofice?
Injectarea epidurala de CSAbord:Caudal
Interlaminar Transforaminal
Administrare sub control fluroscopic:- confirma administarea corecta- scade riscul complicatiilor - mai eficienta decat administrarea in orb - risc asociat cu expunerea la radiatii
TRATAMENT FIZICALPoate schimba evolutia naturala a bolii? Este eficient pe termen lung?The Maine Lumbar Spine Study (studiu prospectiv pe 10 ani):- 50-70% din pacientii ce nu au necesitat interventie chiurgicala - evolutie favorabila
- 20-40% necesita interventie chirurgicala
TRATAMENT CHIRURGICALINDICATIA CHIRURGICALA - EXCLUSIV PE CRITERII CLINICETEHNICA CHIRURGICALA PE CRITERII IMAGISTICE/ANATOMICE
TRATAMENT CHIRURGICALINDICATII:
- esecul tratamentului conservator
- durere si dizabilitate la mers semnificativa, indiferent- deficit motor clinic masurabil, indiferent de duratasimptomelor si tratamentul conservator
de durata simptomelor si elementele neurologice
- spondilolistezis asociatWong D A, Transfeldt E Disc degeneration with root iritation: spinal canal stenosis. in Macnabs backache, 4th ed, Lippincott Williams&Wilkins, 2007
TRATAMENT CHIRURGICALFactori de predictie negativa Depresia Comorbiditati ce afecteaza capacitatea de mers Comorbiditati cardiovasculare Scolioza Factori de predictie pozitiva Sexul masculin Varsta mai tanara Capacitate buna de mers Comorbiditati reduse Stenoza de canal mai accentuata
CONCLUZIIStenoza de canal lombar este o suferinta relativ frecventa in cadrulpatologiei degenerative a coloanei lombare
Anamneza si examenul clinic sunt sugestive pt diagnosticul pozitiv.
Evaluarea imagistica (MRI, mielo-CT, CT) este necesara pentrudiagnosticul pozitiv.
Tratamentul conservator este eficient in cazurile usoare/medii petermen lung.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor cu deficit senzitiv simotor semnificativ/progresiv.
V MULUMESC