Status ujian saraf

CVD INFARK

KUMALA SARI030 10 155Pembimbing: dr. AS, SpSKEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAFPERODE 25 MEI 27 JUNI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIHSTATUS PASIEN NEUROLOGI I. Identitas Pasien

Nama

: Ny. H

Umur

: 66 th

Jenis Kelamin: perempuan

Pekerjaan

: ibu rumah tanggaAgama

: IslamPendidikan

: SMAStatus Perkawinan: menikahSuku Bangsa: Indonesia

Alamat

: Jl. Bunga Rampai II/7 no.130 Jak-TimAsuransi

: BPJS

II. AnamnesisDilakukan autoanamnesis kepada pasien di bangsal lt.7 barat pada tanggal 1 Juni 2015 pukul 12.10Keluhan utama: lemah sisi tubuh sebelah kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien wanita usia 66 tahun dibawa keluarga ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan lemah sisi tubuh bagian kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemah dirasakan tiba-tiba setelah bangun tidur, bicara pelo juga muncul berbarengan dengan lemah sisi tubuh bagian kanan ini. Mual (+), muntah (+), tidak ada kejang, sakit kepala (-), pusing berputar (-), pandangan ganda (-), kebas di area sekitar mulut (-)Riwayat Penyakit Dahulu:Hipertensi (+) berobat rutin di medistra, riwayat Diabetes (-), riwayat stroke sebelumnya (-)Riwayat Kebiasaan:

Pasien sering makan makanan bersantan dan jarang olahraga.Riwayat Alergi:Riwayat alergi disangkal oleh pasien. III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: tampak sakit beratKesadaran

: compos mentis

Tekanan darah: 180/100

Nadi

: 56x/menitSuhu

: 37,1oCPernapasan: 18x/menitStatus GeneralisKepala

: wajah asimetris

rambut putih dan hitam tersebar merata

bentuk normocephal

Mata

: konjuctiva anemis -/-

sklera ikterik -/-

kedudukan bola mata: orthoforia ODS

pupil bulat isokor OD 3mm OS 3mm

Telinga

: membran timpani sulit dinilai

Otorhea -/-

Hidung

: bentuk normal, tidak ada deviasi septum

Rhinorea -/-

Leher

: trakea di tengah, cedera di leher (-), KGB tidak teraba

membesar, thyroid tidak teraba membesar

Thorax

:

a. Paru: kedua paru tampak simetris inspeksi

Perkusi sonor di kedua lapang paru

Palpasi vocal fremitus simeteris di kedua lapang paru

Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-

b. Jantung: tidak tampak pulsasi pada inspeksi

Ictus cordis sulit ditentukan pada palpasi Auskultasi bunyi jantung reguler, Gallop (-), Murmur (-)Abdomen

: Inspeksi; bentuk datar, smiling umbilikus (-), dilatasi vena (-)

Auskultasi; BU (+) normal

Palpasi; supel, nyeri tekan (-), benjolan (-), hepar tidak teraba

membesar, lien tidak teraba, ballottement (-)

Perkusi; timpani di seluruh kuadranEkstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas, CRT