Page 1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : FG
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 16 november 1978
Pendidikan : S1 Ekonomi-Management
Hobi : Tenis meja, Tenis lapangan (sudah tidak bisa lagi)
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesa
Status Pernikahan : Sudah menikah
Pekerjaan : Direktur utama Pabrik Chiki “PD Mahkota Sejahtera)
Alamat : Taman Cipto blok B3 No 12 A.
Cirebon
Tanggal Masuk RS : 27 October 2011
Page 2
II. RIWAYAT PSIKIATRI
AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA
Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 3 mei jam 10.30, 5 mei 2013 jam
17.00, 7 mei 2013 jam 8.30 bertempat di sekitar pendopo RS Dharma Graha.
Alloanamnesa juga dilakukan menurut rekam medis dan informasi dari perawat
pada tanggal 2 mei dan 4 mei 2013.
A. Keluhan Utama
Alloanamnesa : pasien dulu verbal kacau, emosi naik turun, halusinasi, marah-marah.
Ada riwayat penyakit penggunaan Shabu-shabu saat kos di Bandung. Ada riwayat
putus zat; timbul gejala pengen memakai shabu kembali.
Autoanamnesa:
• Mau memukuli mama (Tahu isi pikiran mama untuk menjatuhkan dirinya
merasa ada aura aneh di pabrik “seperti bekerja pakai otot, tapi tidak pakai
otak; curiga mama pergi ke dukun karna ada suara yang mengatakannya)
• Ingin melihat jernih
• Ambil uang 2 juta dari pabrik untuk berobat gigi, tapi sekretaris
melaporkannya pada mama, sehingga mama curiga uang itu di pakai untuk
melacur. Jadi Pasien di suruh ikut ke mobil dengan mama dengan alasan ke
dokter gigi bersama, ternyata ke RS dharma Graha.
B . Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa :
Pasien menceritakan bahwa awalnya ia dulu dibawa ke RSJ Darma Graha oleh
mamanya yang ia kira akan di antar ke dokter gigi.
Pasien mengatakan tentang penyakit fisik yang di deritanya bahwa ia ada penyempitan
sendi dan kekurangan protein. Leher nya yang tegang juga karna kekuragan protein
tersebut. Sehingga ia memaksa berjalan miring ke kanan dengan keterangan supaya
protein dari pencernaan lebih cepat mencapai sendinya.
Pasien menceritakan ia setelah lulus dari kuliah S1 management, ia langsung bekerja di
Perusahaan ayahnya. Pekerjaan yang dilakukannya adalah mengecek nota seperti
menghitung laba dan rugi (sekarang ia mengaku ada fobia terhadap Nota), mengurus
klien dan pegawai. Pekerjaan ini telah ia lakukan selama 3 tahun 3 bulan, sejak tahun
Page 3
2001 sampai 2004. Namun ia merasa tertekan bekerja di sana karena perbedaan cara
kerja dengan yang ia pelajari di sekolahnya. Ia sempat mengalami episode depresi dan
mencoba bunuh diri dengan meminum baygon, namun ayahnya menolongnya dengan
menghetikan tindakan itu walau sudah ada yang tertelan, lalu ayahnya menyuruhnya
menelan minyak sayur dan langsung di bawa ke rumah sakit, di rumah sakit ia di beri
minum susu dan di rawat di sana.
Ketika di tanya kenapa sampai depresi seperti itu, ia mengatakan bahwa ia merupakan
seseorang yang percaya dengan Tuhan dan harus memiliki harga diri yang rendah.
Ia juga menceritakan kalau ia pernah bermimpi kedatangan Tuhan Yesus dan berkata
“kamu harus bertindak benar, supaya pegawai tidak sakit, dan bersikap baik dengan
pelanggan”. Pasien mengaku kalau dulu ia bukanlah orang yang baik.
Pasien memiliki riwayat pemakaian Rokok sejak SD(saat SD Sedikit, saat SMP kurang
dari satu bungkus dan juga SMA, beberapa hari lalu penah memakai lagi saat di tawari
temannya di RS Dharma Graha), alkohol(vodka 40%, anggur merah, hanson)selama
SMA dan kuliah, shabu (saat kuliah di bandung hanya memakai 3x) dengan
menggunakan “bong pipa” dan uap air, putau (berbentuk bubuk sperti bedak) di hisap
lewat idung 2x dan di suntikan di lengan kanan 1x , dan juga pil ekstasi
(dikunyah)pernah ada episode tahun 2003-2004 mencari ekstasi sampai menangis
lalu di bawa ke Pondok di semarang.
Pasien juga menceritakan saat patah hati di SMA, ia di tawari teman-temannya
memakai Dextrometrophan dan ia minum tablet tersebut sebanyak 16 butir, lalu
muntahm jantung sakitm dan gerakan terasa seperti melambat, rasanya seperti mau
mati.
Pasien menceritakan tentang obat-obat yang ia minum di RS Dharma Graha, ia pernah
di beri “Antiplestin” tanggal 5 bulan lalu namun merasa pusing, merasa depresi, lalu
obat itu di stop.
Pasien pernah di beri Heximer (Trihexiphenidil) dan Persidal (risperidone) dan merasa
lemas, namun kalau tidak diberi obat tersebut ia merasa pengen sedih dan ingin mati.
Page 4
Pasien sampai sekarang ingin memiliki kejernihan untuk matanya. Awalnya ia teringat
akan pelajaran di sekolah kalau wortel untuk membuat jernih mata, namun ia
menganggap wortel itu berwarna oranye, jadi tidak bisa membuat jernih pada matanya.
Maka ia mencoba mencari hal lain yang ia lihat jernih, contohnya lakban bening,
menggosok-gosokan kaca pada giginya. Ia merasakan perbedaan setelah memakan
lakban tersebut, sperti kejernihan pada lakban itu menempel pada matanya. Namun hal
ini tidak di lakukan lagi karena tidak baik untuk pencernaan. Beberapa hari lalu sempat
berkata kepada teman saya kalau ketika makan semangka ia mengatakan masih percaya
dengan hal-hal jernih, dan merasa tidak enak memakan semangka.
Hal-hal jernih ini pernah juga di alaminya ketika ia berada di Rumah ibunya yang
memiliki pompa air. Ia mengaku melihat kejernihan itu pada pompa air dan sedang
mengalami transfer kejernihan, namun ketika di tegur ibunya karna pasien terlihat
bengong, pasien menjadi marah karena ia saat itu menganggap kalau ibunya sudah
meruksa konsentrasi dalam menstransfer kejernihan tersebut.
Alloanamnesa :
Dari rekam medis di dapatkan adanya kelainan fisik yang di alaminya sampai
sekarang yaitu coxitis kronis dan Anckylosing spondylitis . Dari segi Mental/ Jiwa,
pasien pernah di diagnosa sebagai Gangguan mental dan Prilaku akibat shabu-shabu.
Dari rekam medis awalnya ia di jemput petugas( tanggal 27 oktober 2011), ia sedang
dalam keadaan verbal kacau, emosi naik turun, halusinasi, marah-marah. Riwayat
penyakit : memakai shabu-shabu waktu kos di Bandung, putus obattimbul gejala
pengen pakai shabu lagi. Riwayat penyakit keluarga disangkal, flight of idea +,
halusinasi suara +, visual +. Waham +.
Didiagnosa sebagai Gangguan mental dan prilaku akibat shabu-shabu. Dan diberikan
terapi : THP 2x2, clozapine 1x25, psikosuportif.
Tanggal 3-11-2011 halusinasi di sangkal, bcara terbatas.
Diberi terapi : Ability 1x10, THP2x2, dan Clozaril 1x25.
Anjuran CT scan leher dan kepala.
Tanggal 17-11-2011 menceritakan kalau kemarin saat Ulang tahun yang ke 33 di
rayakan makan bakso bersama pasien lain. Keluarga tidak datang.
Pasien Cuma ingin minta maaf sama mama.
Page 5
Terapi : lanjut.
12-12-2011 sudah busa lari sedikit, keluhan : Otak masi lemah, apakah kebanyakan
shabu-shabu?
Terapi: lanjut
29-12-2011 Nafsu makan kembali Normal, terdapat Icterus , urine seperti teh, demam.
Diagnosa Hepatitis
Terapi : curcuma, diet dikurangi makanan yang berlemak selama mual.
5-6-2012 pulpitis kronis
24-9-2012 pengen ke Cirebon, emosi sudah stabil karena meditasi
9-1-2013 jantung berdebar-debar, pengen makan yang jernih-jernih (lakban)
Saat ini kondisi pasien semakin membaik setiap harinya. Pasien mau
bersosialisasi dengan dokter, perawat, dan pasien lainnya. Sekarang pasien memiliki
banyak teman di rumah sakit, pasien mau mengikuti kegiatan yang diadakan di rumah
sakit, dan kebersihan diri pasien terjaga. Pasien berharap dapat segera pulang ke
rumah.
Obat terakhir :
- Trihexyphenidyl Hydrochloride (THP) 1x2 mg
- Risperidone 1x1 mg
- Piracetam 1x800 mg
- Glukosamin 500mg + Kondroitin 400mg + Mangan 0.5mg + Selenium 5
µg 1x1 caps
Page 6
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatrik
Pertama kali pernah di rawat di Lembang “ Pondok Anugrah” pada
tahun 2002 yang di jaga oleh Pendeta karena ada “paranoid” yaitu tidak
menangkap maksud dari tugas yang mama berikan, takut salah
bertindak, gelisah dan mencoba melakukan tindakan bunuh diri sewaktu
di pasar (lompat dari lantai 3) tapi tidak jadi, mengaku (jujur) pada
mama kalau ia pernah memakai shabu, sehingga mama malah
memarahinya sehingga pasien kecewa dan mencoba bunuh diri lagi.
Setelah 3 bulan ia di sana, ia kabur dan pulang ke rumah lalu mama papanya
memarahinya dan di bawa lagi, terjadi proses perbaikan(bisa bantu-bantu,
kerja) namun sejak saat itu ia mulai banyak merokok dan ekstasi.
Rumah Panti Rehab yang ke dua berada di Semarang.
o Alasan di bawa karena suka tertawa di pabrik. Ia menceritakan
kalau ia tertawa karena mengingat saat di lawat oleh roh kudus,
roh kudus berkata untuk bersuka cita. Namun hal ini di anggap
bahwa ia menggunakan ekstasi lagi sampai mamanya curiga dan
menyuruh pegawai untuk ajak ke diskotik dan di beri “obat
palsu” lalu ke esokan paginya di jemput oleh polisi. Lalu di
bawa ke RS ini.
Rumah panti ke ada di Cimahi yang berada di Bandung, Lembang
o Karena marah-marah dan dikira pakai obat terlarang.
RS Pelabuhan di Cirebon datang sendiri
o Dengan keluhan Gelisah, takut salah melakukan sesuatu.
o Diberi Terapi Prozac (antidepresan: flufenazil) dan di suruh
tenang, tidak semua pekerjaan harus dikerjakannya seorang diri.
Dokter Psikiatri diApotik Wahidin (dalam Rumah sakit)
o Merasa ada yang mau bunuh, susah tidur, pengen ke diskotik
lagi. Dan ia mengatakan bahwa dirinya “paranoid”.
o Diberi obat Prozac.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Shabu, Putau, pil Ekstasi.
Page 7
3. Riwayat Medis Umum
Adanya Coxitis Kronis, Ancylosing Spondilitis, dan Pulpitis kronis.
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal
Lahir cukup bulan, persalinan Normal. Merupakan anak yang diinginkan oleh
orangtuanya. Tidak ditemukan kelainan pada masa prenatal dan perinatal.
2. Masa Kanak-kanak Awal ( 0 – 3 tahun )
Berdasarkan autoanamnesis, perkembangan masa anak-anak
baik(duduk,berdiri,merangkak sesuai umur), tidak pernah sakit berat saat masi
kecil.
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 4 – 11 tahun )
Auto: Pergaulan di sekolah dasar baik, banyak teman. Belum mengenal istilah
pacaran.
4. Masa Kanak-kanak Akhir ( pubertas sampai remaja )
Pergaulan baik, masa pubertas di alami sesuai usianya, pernah suka dengan
salah seorang siswi cantik yang sekarang sudah menjadi istrinya. Namun ia
meyakini bahwa waktu itu cintanya diterima karena kasihan dengan pasien.
Pasien berpikir seperti ini karna Ia pernah menanyakan apakah Puji(nama
istrinya) suka dengan dirinya atau dengan Budi. Dan ia mendapatkan jawaban
yang mengecewakan dan menjadi kacau, merokok, malas-malasan. Lalu ia
dikirimi surat kalau sebenarnya Puji suka dengannya. Jadi pasien sampai
sekarang menganggap kalau ia di terima saat itu karena merasa kasihan dengan
dirinya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Menurut autoanamnesa, Ia bersekolah di SD Negeri Pengampon
Cirebon, SMP di SMP BPK Penabur 2 Cirebon, dan SMA di SMA St.
Maria Cirebon. Pasien kemudian melanjutkan studinya kuliah di
Sekolah Tinggi Ekomi Bandung (Widyatama) dan lulus dengan gelar
sarjana ekonomi Managemen.
b. Riwayat Pekerjaan
Page 8
Semenjak kelulusannya, pasien bekerja di perusahaan
orangtuanya dan berpindah-pindah dari satu bagian ke bagian lainnya
mulai dari bagian penjualan, nota penjualan, pembukuan, perhitungan
laba dan rugi, bagian pembelanjaan bumbu, dan memiliki ketertarikan
pada bidang food controlling
c. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah pada umur 21 tahun yakni pada tanggal
15 September 2002, dengan ibu Pujiyanti, teman SMP-nya yang
merupakan pacar pertama pasien. Pasien memiliki tiga anak berusia 9
tahun, 6 tahun dan 4 tahun.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Kristen, namun sudah lama tidak beribadah. Pasien
mengaku dulu ada Pendeta yang datang membimbing namun hanya 2
hari, setelah itu Pendeta tidak pernah datang lagi. Pasien mengaku
sudah jarang berdoa dan tidak menjalankan saat teduhnya.
e. Riwayat Aktivitas Sosial
Berdasarkan pengamatan baik, bisa mengikuti aktifitas di RS Dharma
Graha dengan baik.
f. Riwayat Psikoseksual
Berdasarkan auto dan alloanamnesa, pasien sudah menikah dan sudah
pernah melakukan hubungan sexual. Tidak didapatkan pula ketertarikan
terhadap sesama jenis.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak didapatkan data.
h. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Hubungan pasien
dengan keluarganya cukup baik. Ayah pasien adalah seorang chinese
dari Medan yang menikah dengan ibunya yang berasal dari Jawa Timur.
Pasien mengaku ayah pasien selalu mengalami ketakutan jika
mendengar suara telepon, namun tidak pernah dirawat. Ayah dan adik
Page 9
pasien mengalami keadaan kaku pada tulang belakang seperti pasien,
namun sekarang ayah pasien sudah meninggal.
i. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien sudah tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma
Graha kurang lebih satu setengah tahun, pasien terlihat dapat mengikuti
kegiatan-kegiatan di RSKJ Dharma Graha dan membaur dengan pasien-
pasien yang lainnya.
.
j. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan
Pasien menyadari bila ia memiliki gangguan jiwa, namun sudah
merasa bila ia cukup sehat untuk dapat kembali beraktivitas di
lingkungannya yang lama dan keluarganya. Tetapi pasien masih terus
ingin mengetahui mengenai kejernihan.
k. mimpi dan khayalan
Pasien ingin segera keluar dari RS Dharma Graha lalu berkebun dan
menjual melon.
Page 10
IV. STATUS MENTAL
1) Deksripsi Umum
i) Penampilan
Laki-laki, usia 34 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Cukup rapi
dengan celana panjang dan kaos oblong. Perawatan diri cukup baik.
Sikapnya cukup tenang, dan kontak mata cukup baik.
ii) Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, pasien bersikap sopan, terdapat kontak mata, pasien
duduk tenang, tidak agresif.
iii) Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan tidak menunjukan sikap curiga pada
pemeriksa.
2. Mood dan Afek
a. Mood : Eutimik
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Mood dan afek serasi
3. Bicara
Pasien dapat berbicara spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi
cukup, volume suara cukup, artikulasi jelas. Pasien dapat menjawab sesuai
pertanyaan. Tidak terdapat asosiasi longgar.
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi auditorik : ada (pasien pernah mendengar suara untuk
meyuruh membunuh, namun ia tidak lakukan)
b. Halusinasi visual : ada (melihat seperti ada kejernihan yang datang
dan di transfer ke matanya)
c. Ilusi : tidak ada
d. Depersonalisasi : tidak ada
e. Derealisasi : tidak ada
f. Halusinasi taktil : tidak ada
g. Psikosomatik : tidak ada
5. Pikiran
Page 11
a. Proses Pikir
o Produktivitas : Baik
o Kontinuitas Pikiran: Baik
o Hendaya Bahasa : Tidak ada
b. Isi Pikir
o Waham kebesaran : Tidak ada
o Waham bizzare : Tidak ada
o Waham agama : Tidak ada
o Waham curiga : Ada (curiga mamanya ingin menjatuhkannya)
o Waham persepsi : Tidak ada
o Obsesi : Tidak ada
o Kompulsif : Tidak ada
o Preokupasi : Ada (pasien memikirkan hal-hal tentang
kejernihan)
o Fobia : Ada (takut dengan Nota)
o Erotomania : Tidak ada
o Gagasan bunuh diri / membunuh : Ada (pernah ada misalnya
minum baygon, lompat)
o Kemiskinan ide : Tidak ada
c. Arus pikir
o Asosiasi longgar : tidak ada
o Ambivalensi : tidak ada
o Ekolalia : tidak ada
o Flight of ideas : tidak ada
o Inkoherensi : tidak ada
o Verbigerasi : tidak ada
o Perseverasi : tidak ada
6. Kesadaran dan Kognisi
a. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan
Compos-mentis, kesiagaan cukup baik.
b. Orientasi
Page 12
i. Waktu : baik, pasien masih bisa membandingkan siang dan
malam serta dapat menyebutkan waktu dengan tepat.
ii. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKJ
Dharma Graha.
iii. Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan
pasien lainnya.
c. Daya Ingat
i. Daya Ingat Jangka Panjang
Baik. Pasien dapat mengingat kapan ia masuk tanggal 27 ocktober
2011.
ii. Daya Ingat Jangka Sedang
Baik. Pasien dapat mengingat tanggal berapa kami datang
wawancara sore pada hari minggu. Ia menjawab tanggal 5 mei.
iii. Daya Ingat Jangka Pendek
Baik, pasien dapat mengingat makanan yang tadi pagi di berikan
dengan benar.
iv. Daya Ingat Segera
Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang disebutkan oleh
pemeriksa.
d. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien dapat mengurangi 100-9 ,dst.. sesuai intruksi, tambah-tambahan
9+9,dst dengan benar.
e. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.
“saya senang berolah raga”
f. Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat menempatkan angka dan jarum jam di tempat yang benar.
Jam 11.45
g. Pikiran Abstrak
Cukup baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa yang ditanyakan oleh
pemeriksa.
Tong kosong nyaring bunyinya
”Suara yang tidak dengan berpikir.. suaranya nyaring”.
Page 13
Air susu dibalas dengan air tuba
“Perbuatan baik dibalas dengan perbuatan jahat”.
h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien dapat menjawab
pertanyaan: nama presiden Indonesia saat ini :“sby”, nama ibukota
Indonesia : “Jakarta”. Nama tempat wisata favorit di Indonesia : “Bali”
7. Kemampuan Mengendalikan Impuls
Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia
juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.
3 bulan pertama masuk RS Dharma GrahaPernah dia hampir emosi saat ia tidak di
perbolehkan keluar jalan-jalan saat istirahat, ia hanya menggengam tangan dan
mengayukannya sebagai tanda kekesalan di dalam kamar. Namun sekarang sudah
tidak lagi.
8. Daya Nilai dan Tilikan
Discriminative Insight : Baik
Discriminative Judgement : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Sosial : Baik
Tilikan derajat 6 : menyadari bila ia mengalami sakit jiwa dan ingin berobat.
9. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya
Secara umum pasien dapat dipercaya
Page 14
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
a. Status Internis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan gizi : Baik
Tekanan Darah : 120/80 mmHg-130/80mmHg
Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,7°C
Napas : 20x/mnt
Berat badan : 58 kilogram
Tinggi badan : tidak terdata
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut
hitam, tidak mudah dicabut
Page 15
Leher dan Tulang belakang : Leher teraba agak tengang di sebelah
kanan, tulang belakang terdapat Ancylosing spondilitis.
Mata : Sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil
bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada secret
Telinga : Bentuk normal, tidak ada secret
Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada
sariawan, tidak ada luka. Pulpitis kronis +.
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-Paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak luka
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
Auskultasi: Bising usus dalam batas normal
Ekstremitas
Ekstrimitas atas : Kanan dan kiri dalam batas normal
Ekstrimitas bawah: Terdapat coxitis kronis dextra, tungkai kanan
dan kiri Normal.
c. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : (-)
Ditemukan kekakuan pada sepanjang tulang belakang yang
menghambat gerakan pasien seperti ketika berupaya menoleh,
menunduk atau memiringkan kepalanya.
Page 16
Peningkatan TIK : (-)
Nervus cranialis : Dalam batas normal
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Sensorik : Baik
Motorik : Baik
Refleks patologis : -/-
Refleks fisiologis : +/+
Tanda efek ekstrapiramidal : Tremor -, bradikinesia -, gerak
involunter -, akatisia -
Lain-lain : -
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 34 tahun, penampilan sesuai dari usia,
beragama Kristen Protestan, suku jawa, sudah menikah. Pendidikan terakhir pasien S1
Management. Pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha pada tanggal 27 oktober 2011 dibawa
oleh mama pasien
Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang,
kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. Sikap pasien kooperatif, tidak agresif, dan
tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien sering menjawab sesuai
pertanyaan pemeriksa, artikulasi jelas. Pasien juga tidak pernah terlihat berbicara sendiri
selama anamnesa.
Dari hasil anamnesa dengan pasien dan pemeriksaan status mental didapatkan :
• Mood dan afek yang didapatkan serasi dengan mood eutimik dan afek terbatas
• Gangguan persepsi:
• Halusinasi auditorik: pasien pernah mendengar suara yang didengar melalui
telinga 3 hari yang lalu, namun ia abaikan.
• Proses pikir
• Arus pikiran : baik. Tidak ada hendaya berbahasa, ide/gagasan cukup.
• Isi pikir :
• Terdapat waham reference (mamanya ingin menjatuhkannya,
pegawainya tidak senang dengan dia)
• Terdapat waham kejar (pernah merasa ada yang mau bunuh)
Page 17
• Terdapat waham Bizare (mempercayai jika memakan lakban bening
maka lakban yang jernih tersebut seperti berada pada mata pasien
dan merasa lebih jernih)
• Orientasi, daya ingat, pikiran abstrak: baik
• Kemampuan baca tulis, intelegensia dan kemampuan informasi : baik
• Konsentrasi dan perhatian : baik
• Tilikan derajat 6 , RTA cukup baik.
Pada pemeriksaan fisik dan dari pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan
yang bermakna.
VI. FORMULA DIAGNOSIS
Aksis I
• Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
• Adanya gejala psikopatologi (halusinasi auditorik)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
Berdasarkan
• Kesadaran : Compos mentis
• Orientasi : Baik
• Daya ingat : Baik
• Kemunduran intelektual : Tidak Ada
• Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas
dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
• Tidak terdapat bukti foto rontgent maupun hasil diagnosa penyakit tertentu yang
mengarah pada hal-hal bersifat organik.
Pasien memiliki riwayat penggunaan obat-obatan terlarang pada tahun 1997 –
2000 dan pada tahun 2005. Penggunaan sabu-sabu lebih menonjol dibanding obat lainnya
(ganja, ekstasi dan putau). Lalu muncul sejumlah gangguan mental serta kepribadian
akibat penggunaan zat tersebut, sehingga pasien didiagnosis pernah memiliki riwayat
Page 18
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk kafein
(F15).
Namun dengan mempertimbangkan waktu dan jumlah pemakaian, gejala-gejala
psikotik yang di alami Bukan berasal dari pemakaian Obat-obatan tersebut berdasarkan
pertimbangan:
• Jumlah dan frekuensi pemakaian obat yang tidak rutin
• Waktu terjadinya psikosis biasanya dalam 42 jam akan menghilang, bila menetap
hanya akan sampai 2 minggu. (sesuai dengan eleminasi zat dalam tubuh)
• Pasien sudah di rawat sekitar 1,5 tahun dan tidak terpajan oleh obat-obatan tersebut
dan gejala psikotik masih ada
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.
• Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, didapatkan :
• Halusinasi auditorik
• Waham Bizare
• Berlangsung 1 bulan atau lebih (atau kurang jika berhasil diobati)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA
• Berdasarkan adanya :
• Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia
• Halusinasi auditorik menonjol dan waham kejar, waham
referensi(pegawai membicarakannya tentang hal-hal buruk)
• Memenuhi kriteria paranoid (halusinasi suara membunuh; perasaan curiga
terhadap mama, sekertaris di perusahaanya)
• Tidak memenuhi kriteria Hebefrenik ( tidak : menarik diri,
mannerism,giggling, disorganisasi, kelainan pergerakan motoric, perilaku
tanpa tujuan, dll)
• Tidak memenuhi kriteria katatonik
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA PARANOID
Keadaan sekarang :
Page 19
Pasien mengaku sudah dapat mengabaikan tentang halusinasi dan waham kejernihan
tersebut maka dapat disimpulkan pasien menderita SCHIZOPHRENIA TYPE PARANOID
DENGAN REMISI TAK SEMPURNA.
Aksis II
Dari autoanamnesa dan alloanamnesa tidak didapatkan data yang kuat dalam menilai
kepribadiannya.
Aksis III
Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis didapatkan bahwa
pasien pasien memiliki coxitis kronis kanan dengan ankylosing.
Maka diagnosa untuk Axis III adalah M00-M99 yaitu Penyakit Muskuloskeletal dan Jaringan
Ikat.
Aksis IV
Stresor yang di alami kemungkinan ada kaitan dengan penggunaan obat-obatan dan
depresi karena pekerjaan.
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala GAF (Global Assesment of
Functioning Scale), saat pemeriksaan didapatkan GAF dengan skor 40-31(beberapa
disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi)
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.04 Skizofrenia tipe Paranoid dengan remisi tak sempurna.
Aksis II : Tidak ditemukan kelainan
Aksis III : M00-M99 yaitu Penyakit Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat.
Aksis IV : Penggunaan obat-obatan dan depresi karena pekerjaan.
Aksis V : GAF skor 40-31
VIII.PROGNOSIS
Page 20
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam (jika minum obat secara teratur dan di dukung
oleh lingkungan)
IX. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
• Trihexyphenidyl Hydrochloride (THP) 1 x 2 mg
• Risperidone 1 x 2 mg
Glukosamin 500mg + Kondroitin 400mg + Mangan 0.5mg + Selenium 5 µg 1x1
caps
B. Non psikofarmaka
a. Psikoterapi : supportive therapy
Memberi dukungan pada pasien untuk terus semangat, jangan
terlalu banyak/serius memikirkan sesuatu.
Pengawasan minum obat dan Memotivasi pasien minum obat
secara teratur
Jika ada masalah coba curhat/ceritakan ke istri, keluarga, dokter
untuk dicarikan solusi/jalan keluarnya bersama.
b. Psikososial terapi :
• Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga
mengenai penyakit pasien.
• Recreation therapy : Tidak membiarkan pasien mengurung diri di
kamar, ajak keluar rumah jika stabil/memungkinkan, nonton tv
bersama, jalan-jalan ke daerah wisata.
c. Behavioral terapi
i. Mendengarkan music dan bernyanyi untuk menghilangkan beban
pikiran pasien.
Page 21
ii. Mengajak pasien untuk aktif mengikuti kegiatan meditasi, konseling /
sharing tentang pengalaman hidupnya ke teman-temannya.
d. Monitoring
i. Monitor fungsi ginjal dan hepar sebulan sekali
ii. Monitor efek samping EPS
iii. Monitor hitung leukosit tiap 3 minggu
Tindak Lanjut
Evaluasi Terapi
Evaluasi Diagnosis
Dilakukan pemeriksaan tambahan / mencari informasi data ini
o Pemeriksaan Hepatitis B dan C: HBsAg, Anti-HCV.
o Pemeriksaan HIV/AIDS
Merencanakan dilakukannya Rawat Jalan (jika kondisi sudah membaik dan gejala
sudah hilang/minimal)
PRESENTASI KASUS
Page 22
Pembimbing :
dr. . Ira Savitri Tanjung, SpKJ
Disusun oleh :
Yoel Purnama (406127101)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 8 April 2013 – 11 Mei 2013
JAKARTA