Status Periodontal Pasien Artritis reumatoid di Negara Khartoum Safa K Abdelsalam 1 , Nada T Hashim 2 * , Emitithal M Elsalamabi 3 dan Bakri G Gismalla 4 Abstrak Latar Belakang : Beberapa studi meneliti kondisi periodontal diantara artritis reumatoid di Sudan. Hasil studi menggambarkan kondisi periodontal diantara orang Sudan yang menderita artritis reumatoid dan untuk membandingkan mereka dengan subjek yang tidak menderita artritis reumatoid. Metode : Sebuah kelompok yang terdiri dari delapan puluh pasien artritis reumatoid dipilih dari klinik pasien rheumatoid di negara Khartoum selama periode Januari-Mei 2010. Sebuah kelompok kontrol dengan jumlah delapan puluh pasien dengan umur dan jenis kelamin yang sama dipilih untuk studi ini. Keduanya, pasien artritis reumatoid dan kelompok kontrol diperiksa untuk indeks plak, indeks gingival, dan clinical attachment loss. Hasil : Didapatkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan didalam indeks plak dan gingival antara pasien dan kelompok kontrol, dengan indeks plak rata- rata (1.25 0.4) untuk pasien dan (1.17 0.28) untuk kelompok kontrol (nilai p=0.3597). Indeks gingival rata-rata (1.25 ) untuk pasien dan (1.2 0.33) untuk pasien kontrol (nilai p=0.3049). Hasil ini memperlihatkan perbedaan signifikan secara statistik didalam clinical attachment loss antara kelompok studi dan kontrol, dengan hasil clinical attachment loss (1.03 0.95) untuk kelompok studi dan (0.56 0.63) untuk kelompok kontrol (nilai p=0.0002). Studi ini menyatakan bahwa 1
22
Embed
Status Periodontal Pada Pasien Rheumatoid Arthritis Di Negara Khartoum
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Status Periodontal Pasien Artritis reumatoid di Negara Khartoum
Safa K Abdelsalam1, Nada T Hashim2*, Emitithal M Elsalamabi3 dan Bakri G Gismalla4
Abstrak
Latar Belakang : Beberapa studi meneliti kondisi periodontal diantara artritis reumatoid di Sudan. Hasil studi menggambarkan kondisi periodontal diantara orang Sudan yang menderita artritis reumatoid dan untuk membandingkan mereka dengan subjek yang tidak menderita artritis reumatoid.
Metode : Sebuah kelompok yang terdiri dari delapan puluh pasien artritis reumatoid dipilih dari klinik pasien rheumatoid di negara Khartoum selama periode Januari-Mei 2010. Sebuah kelompok kontrol dengan jumlah delapan puluh pasien dengan umur dan jenis kelamin yang sama dipilih untuk studi ini. Keduanya, pasien artritis reumatoid dan kelompok kontrol diperiksa untuk indeks plak, indeks gingival, dan clinical attachment loss.
Hasil : Didapatkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan didalam indeks plak dan gingival antara pasien dan kelompok kontrol, dengan indeks plak rata-
rata (1.25 0.4) untuk pasien dan (1.17 0.28) untuk kelompok kontrol (nilai
p=0.3597). Indeks gingival rata-rata (1.25 ) untuk pasien dan (1.2 0.33)
untuk pasien kontrol (nilai p=0.3049). Hasil ini memperlihatkan perbedaan signifikan secara statistik didalam clinical attachment loss antara kelompok studi
dan kontrol, dengan hasil clinical attachment loss (1.03 0.95) untuk kelompok
studi dan (0.56 0.63) untuk kelompok kontrol (nilai p=0.0002). Studi ini
menyatakan bahwa tidak ada hubungan pasti antara tipe obat yang digunakan untuk mengobati artritis reumatoid (NSAIDs&DMARDs) dan paramater periodontal (indeks plak, indeks gingival, dan clinical attachment loss).
Kesimpulan : Sebuah hubungan yang signifikan antara penyakit periodontal dan artritis reumatoid ada, tapi tidak ada perbedaan antara indeks plak dan indeks gingival yang terdeteksi diantara kelompok studi dan kelompok kontrol.
Kata Kunci : Periodontal, Kesehatan, Artritis reumatoid.
Latar Belakang
Rongga mulut diyakini sebagai jendela dari tubuh karena manifestasi oral
menyertai kebanyakan penyakit-penyakit sistemik.[1] Periodontitis merupakan
suatu penyakit umum di seluruh dunia yang memilki satu etiologi primer bakteri
penicillamine, azathioprine, dan leflunomide. Kelemahan utama dari penggunaan
DMARDs adalah toksisitas yang luas [18].
Penggunaan DMARDs untuk tatalaksana periodontitis telah dibatasi
secara besar karena adanya isu toksisitas. Bagaimanapun, penggunaan gold salts
pada hewan telah menunjukkan pengurangan destruksi periodontal [19]. Hingga
saat ini, belum ada penelitian terhadap manusia yang telah dilakukan.
Hubungan antara artritis reumatoid (RA) dan periodontitis adalah
kontroversial. Banyak penelitian yang telah menyajikan hasil yang bertentangan
mengenai hubungan dengan periodontitis dan RA. Bagaimanapun, sebuah
campuran antara kedua penyakit kronis ini telah dilaporkan baru-baru ini [20,21].
RA merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai di Sudan, [22] dan
literatur yang menghubungkan keparahan dari RA dan keparahan dari penyakit
periodontal tidak cukup. Penelitian ini dirancang untuk menyelediki status
periodontal pada pasien RA dan untuk menemukan apakah terdapat hubungan
antara RA dan penyakit periodontal diantara pasien-pasien di negara Khartoum.
4
Metode
Delapan puluh pasien rematoid arthritis (RA) yang berusia 20-60 tahun diperiksa
di klinik rematoid artritis di Khartoum State (University of Medical Sciences and
Technology, Elribat University Hospital and Ibrahim Malik Teaching Hospital).
Semua pasien secara intermiten telah mengkonsumsi berbagai jenis NSAID
selama periode yang lama, beberapa dari mereka terkadang menggabungnya
dengan klorokuin. Sekelompok individu sehat (80 orang) dengan umur dan jenis
kelamin yang sesuai ini dipilih sebagai sebuah kelompok kontrol dari perwakilan
pasien dan pegawai di pusat yang sama.
Kriteria inklusi
Kelompok studi
- Pasien (20-60 tahun) yang terdiagnosis RA dengan pertimbangan durasi
penyakit.
o Kerelaan pasien untuk berpartisipasi dalam studi ini
o Hanya sebagian (minimal 8 gigi kecuali molar 3) atau pasien
bergigi lengkap yang termasuk dalam studi ini
Kelompok kontrol
- Kelompok usia 20-60 tahun
o Tidak adanya RA, diabetes, hipertensi dan diskrasia darah. Hal ini
diperiksa dengan menilai kadar gula darah secara random,
mengukur tekanan darah dan melakukan hitung darah lengkap pada
setiap pasien.
o Kerelaan pasien untuk berparisipasi dalam studi ini
o Hanya sebagian (minimal 8 gigi kecuali molar 3) atau pasien
bergigi lengkap yang dipilih dalam kelompok kontrol ini
Kriteria eksklusi termasuk kehamilan, menyusui, merokok, terapi
periodontal atau antibiotik pada 3 bulan sebelumnya, atau kondisi sistemik yang 5
mungkin mempengaruhi progresi dari periodontitis. Tidak ada subjek dengan
periodontitis agresif generalisata atau terlokalisasi yang termasuk dalam studi ini.
Tiap subjek yang memenuhi kriteria inklusi telah menyelesaikan
kuesioner, dimana terkumpul informasi mengenai latar belakang demografisnya.
Persetujuan penelitian didapatkan dari Research Ethics Committee of the Faculty
of Dentistry University of Khartoum. Tujuan investigasi dan sifat penelitian
sepenuhnya dijelaskan kepada pasien, yang memberikan persetujuan tertulis
sebelum partisipasi.
Semua pemeriksaan periodontal dilakukan dengan Michigan O
periodontal probes dengan kekuatan terkendali dari 0,2N oleh satu pemeriksa
(Kamil S). Pengukuran klinis dilakukan di empat tempat (mesiobuccal-
distobuccal), (mesiolingual-distolingual) dari semua gigi, kecuali molar ketiga.
Index Plaque (PI) [23] dan Index Gingiva (GI) [24] digunakan untuk deteksi plak
dan inflamasi gingiva. Michigan O periodontal probe digunakan untuk
pengukuran kedalaman pocket dan level attachment klinis.
Analisis statistik
Teknik statistik deskriptif standar digunakan untuk meringkas dan menyajikan
informasi sampel. Untuk memeriksa perbedaan signifikan yang mungkin pada
status periodontal antara kelompok kasus dan kontrol, digunakan t-test untuk data
distribusi normal. Pada kasus data yang tidak normal, digunakan tes Mann-
Whitney. Data diproses dengan paket software STATA.
Hasil
Data studi dikumpulkan selama periode lima bulan dari tiga pusat artritis
reumatoid di negara Khartoum. Hasil yang didapatkan bahwa tidak ada perbedaan
yang signifikan pada indeks plak dan indeks gingival antara studi dan kontrol,
dengan nilai indeks plak (1.25 4) untuk pasien dan (1.17 0.28) untuk
kelompok kontrol (p=0.3597). Indeks gingival rata-rata (1.2 0.24) untuk pasien
dan (1.2 0.33) untuk kelompok kontrol (p=0.3049) (gambar 1,2).
6
Ada sebuah perbedaan signifikan secara statistik didalam kedalaman
pocket antara kelompok studi dan kelompok kontrol, dengan nilai kedalaman
>4mm yang di observasi pada 10% dari subjek pada kelompok RA yang
dibandingkan dengan 1.25% pada kelompok kontrol (tabel 1).
Hasil menunjukkan perbedaan signifikan secara statistik didalam clinical
attachment loss antara kelompok studi dan kelompok kontrol, dengan nilai
clinical attachment loss (1.03 0.95) untuk kelompok studi dan (0.56 0.63) untuk
kelompok kontrol (p=0.0002) (tabel 2).
Dari studi ini, tidak ada hubungan yang signifikan antara lamanya penyakit
dan indeks plak (p=0.9786), indeks gingival (p=0.9079), dan clinical attachment
loss (p=0.0933) pada 0.05 tingkat signifikan (tabel 3).
Studi ini juga membuktikan bahwa tidak ada hubungan antara obat yang
digunakan untuk mengobati rheumatoid arthitis (NSAIDs & DMARDs) dan
paramater periodontal (indeks plak, indeks gingival, dan kedalaman pocket dan
clinical attachment loss (tabel4).
Diskusi
Tujuh puluh dua wanita dan delapan laki-laki berpartisipasi dalam penelitian
ini (9:1). Rasio ini lebih besar dibandingkan penelitian sebelumnya di Negara lain
yang dilaporkan bahwa wanita tiga
kali lebih sering terkena rematoid
arthritis dibandingkan laki-laki.
Penelitian terkini menunjukkan tidak
ada perbedaan yang pasti pada
indeks plak pasien rematoid arthritis
dan kelompok kontrol (p=0,524),
dan hal ini telah disetujui oleh
Mercado F.B et al [21] dan Yaniv et
al [26]. Konsep yang dipahami
secara umum, bahwa pasien RA
7Gambar 1. Rata-rata index plak pada
kelompok studi dan kontrol
cenderung memiliki deposit plak lebih banyak karena keterbatasan gerakan,
belum dapat divalidasikan.
Walaupun Ishi et al [27] dan Ezel et
al [28] menunjukkan prevalensi
tinggi terdapatnya plak di gigi pada
pasien RA pada penelitian mereka,
dan hal ini dapat dijelaskan dengan
fakta bahwa pasien ini memiliki
perhatian utamanya terpusat pada
penyakit serius yang dialaminya,
sehingga kesahatan mulut mereka
terlantarkan.
Tidak ada perbedaan yang
signifikan yang ditemukan pada
indeks Gingiva ketika dibandingkan antara kelompok studi dengan kelompok
control (p=0,3049). Hal ini serupa dengan penemuan yang dilaporkan oleh
Mercado et al [21] dan Ish et al [27], tetapi penelitian ini tidak disetujui oleh
penemuan oleh Yaniv et al [26] yang menemukan prevalensi lebih tinggi dengan
inflamasi gusi pada pasien RA dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Tabel 1. Perbandingan antara kedalaman pocket (per millimeters) antara kelompok studi dan kelompok kontrol
8
Gambar 2. Rata-rata index gingival pada kelompok studi dan kontrol
Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik pada rerata kedalaman
pocket gigi antara kelompok studi dan kelompok kontrol. Rerata kedalaman
pocket >4mm ditemukan 10% pada populasi pada kelompok studi dibandingkan
1,25% pada kelompok kontrol, yang menunjukkan adanya kedalaman pocket yang
lebih dalam pada pasien RA. Hasil ini disetujui oleh Mercado et al [21], Mikael et
al [29], N pischon et al [8] dan Yaniv et al.
Tabel 2 Perbandingan klinis attachment loss (per millimeter) antara kelompok studi dan kelompok kontrol
Perbedaan yang signifikan pada clinical attachment loss telah ditemukan
antara kelompok studi dan kelompok control 1 (p=0,002). Hasil ini sesuai dengan
Ishi et al [27], Mikael et al [29] dan Depablo et al [30] dan hal ini dimungkinkan
terjadi karena adanya peningkatan mediator pro-inflamasi pada kedua kondisi.
Penemuan kami menunjukkan bahwa adanya hubungan antara periodontitis
dan RA. Hal ini kemungkinan terjadi karena adanya disregulasi respon imun dan
respon inflamasi pada pasien ini meskipun masing-masing etiologinya berbeda.
Pada kedua kondisi ini, terdapat beberapa kemungkinan jalur dengan disregulasi
tersebut, termasuk karakteristik imunitas yang dimiliki sejak lahir, ataupun yang
didapat. Neutrofil memegang peranan penting pada pathogenesis kedua penyakit
ini, dan respon neutrofil yang berlebihan telah jelas, pada RA dan periodontitis
[31]. Keterkaitan pathogen lain yang mempengaruhi periodontitis dan RA adalah
9
hipersekresi monosit[11], yang mungkin menyebabkan sekresi sitokin pro-
inflamasi yang berlebihan, seperti IL-1b, TNF-a dan IL-6, yang menstimulasi
terjadinya degradasi enzim dan kerusakan jaringan. Peran limfosit T-helper juga
di evaluasi[32], telah disarankan bahwa karakteristik sel T pada penyakit
periodontal mungkin juga menyerupai pada penyakit RA, dan pada kenyataannya,
pada RA terjadi kondisi dimana destruksi jaringan dimediasi oleh profil sitokin T-
helper 1 (Th-1). Pada beberapa penelitian, menunjuk kepada komponen genetik
pada RA dan periodontitis. Gabungan antara subtype HLA dan gen lain diluar
HLA, seperti polimorfisme genetik pada beberapa sitokin memungkinkan
terjadinya kedua penyakit tersebut [33,34].
Tabel 3. Asosiasi antara obat-obatan RA dan parameter periodontal
10
Penelitian ini menunjukkan tidak adanya hubungan antara obat yang
ditujukan untuk rematoid artritis [NSAIDs & DMARDs) dan parameter
periodontal (indeks plak, indeks gingiva dan clinical attachment loss). Hal ini
sesuai dengan penemuan oleh Gleissner et al [35], yang menemukan tidak adanya
hubungan antara durasi farmakoterapi dan parameter periodontal, namun tidak
sesuai dengan Ezel et al [28] yang menemukan pengobatan NSAIDs dan
kortikosteroid dapat menurunkan terjadinya inflamasi gusi.
Tidak ada hubungan yang signifikan antara durasi penyakit dan kerusakan
periodontal, walaupun banyak pasien RA mengkonsumsi obat yang dapat
mengurangi kerusakan periodontal (contohnya NSAIDs). Hal ini dapat
mengindikasikan bahwa di dalam urutan perkembangan gejala pada RA,
periodontitis merupakan gejala yang paling sering berkembang tetapi tidak
terdeteksi.
Tabel 4. Hubungan antara durasi penyakit dan parameter periodontal
Kesimpulan
Hasil penelitian menunjukkan hubungan yang signifikan antara penyakit
periodontal dan RA. Bagaimananpun juga, tidak ada perbedaan yang siginifikan
antara indeks plak dan indeks gingiva antara kelompok studi dan kontrol.
Penelitian ini menemukan hubungan yang potensial antara dua kondisi inflamasi
kronik yang paling sering dan mengganggu pada populasi Sudan dan memerlukan
investigasi lebih lanjut.
11
Daftar Pustaka
1. Long Richard G, Hlousek Lubor, And john Doyle L. Oral manifestation of systemic diseases. 1998. pp. 309–15. [PubMed]
2. Mercado FB, Marc hall R, Bartold PM. Inter-relationship betweenRA and periodontal disease a review. J clin periodontal. 2003;30:761–772. doi: 10.1034/j.1600-051X.2003.00371.x. [PubMed] [Cross Ref]
3. Bartold PM, Marchall RI, Haynes DR. Periodontitis and RA a review. J periodontal. 2005;76:2066–2074. doi: 10.1902/jop.2005.76.11-S.2066. [PubMed] [Cross Ref]
4. Symmons DP. Epidemiology of artritis reumatoid: Determinants of onset, persistence and outcome. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16:707–722. doi: 10.1053/berh.2002.0257. [PubMed] [Cross Ref]
5. Symmons DP, Barrett EM, Bankhead CR, Scott DG, Silman AJ. The incidence of artritis reumatoid in the United Kingdom: Results from the Norfolk Arthritis Register. Br J Rheumatol. 1994;33:735–739. doi: 10.1093/rheumatology/33.8.735. [PubMed] [Cross Ref]
7. Treister Nanthaniel, Glick Michael. RA review and suggested dental care considerations. J Am Dent Assoc. pp. 689–698. [PubMed]
8. Pischon N, Pischon T, J Kroger E, Glumez BM, Kleber JP, Bernimoulin H, Landau PG, Prinkman P, Schlattman J, Zernicke F, Detert j. Association among RA, oral hygiene and Periodontitis. J Periodontol. 2008;79:979–986. doi: 10.1902/jop.2008.070501. [PubMed] [Cross Ref]
9. Arend WP, Dayer JM. Cytokines and cytokine inhibitors or antagonists in artritis reumatoid. Arthritis Rheum. 1990;33:305–315. doi: 10.1002/art.1780330302. [PubMed] [Cross Ref]
10. Hirschfeld L, Wasserman B. a long -term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J periodontol. 1978;49:225–237. doi: 10.1902/jop.1978.49.5.225. [PubMed] [Cross Ref]
11. O'Sullivan JB, Cathcart ES. The prevalence of artritis reumatoid. Follow up evaluation of the effect of criteria on rates in Subury, Massachusetts. Ann Intern Med. 1972;76:573–577. [PubMed]
12. Pincus T, Marcum SB, Callahan LF. Long-term drug therapy for artritis reumatoid in seven rheumatology private practices: II. Second line drugs and prednisone. J Rheumatol. 1992;19:1885–1894. [PubMed]
13. Wolfe F, Hawley DJ, Cathey MA. Termination of slow acting antirheumatic therapy in rhematoid arthritis: A 14-year prospective evaluation of 1017 consecutive starts. J Rheumatol. 1990;17:994–1002. [PubMed]
14. Lipsky PE. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 12. Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., editor. New York: McGraw- Hill; 1991. Artritis reumatoid; pp. 1437–1443.
15. Feldman RS, Szeto B, Chauncey HH, Goldhaber P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in the reduction of human alveolar bone loss. J Clin Periodontol. 1983;10:131–136. doi: 10.1111/j.1600-051X.1983.tb02201.x. [PubMed] [Cross Ref]
16. Williams RC, Jeffcoat MK, Howell TH. et al. Altering the progression of human alveolar bone loss with the non-steroidal anti-inflammatory drug flurbiprofen. J Periodontol. 1989;60:485–490. doi: 10.1902/jop.1989.60.9.485. [PubMed] [Cross Ref]
17. Paget S. In: Primer on the Rheumatic Diseases. Klippel J, editor. Atlanta: Arthritis Foundation; 1997. Treatment; pp. 168–174.
18. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for monitoring drug therapy in the management of artritis reumatoid. Arthritis Rheum. 1996;39:723–731. [PubMed]
19. Novak MJ, Polson AM, Freeman E. Effects of gold salts on experimental periodontitis. I. Histometric evaluation of periodontal destruction. J Periodontol. 1984;55:69–77. [PubMed]
20. Mercado F, Marshal R, Klestov A, Bartold P. Is there a relationship between artritis reumatoid and periodontal disease? Journal of Clinical Periodontology. 2000;27:267–272. doi: 10.1034/j.1600-051x.2000.027004267.x. [PubMed] [Cross Ref]
21. Mercado F, Marshal R, Klestov A, Bartold P. A relationship between artritis reumatoid and periodontal disease. Journal of Periodontology. 2001;72:779–787. doi: 10.1902/jop.2001.72.6.779. [PubMed] [Cross Ref]
22. Muaz AM. Presentation and manifestation of patients with sero-positive RA in Khartoum State. pp. 2003–2004.
23. Silness J, Löe H. Periodontal disease in pregnancy II. Correlation between oral hygiene and peiodontal condition. Acta Odontol Scand. 1964;22:121–135. doi: 10.3109/00016356408993968. [PubMed] [Cross Ref]
24. Löe H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems. J Periodontol. 1967;38:610–616. doi: 10.1902/jop.1967.38.6.610. [PubMed] [Cross Ref]
25. Harris ED. , JrIn: Textbook of rheumatology. 5. Kelly WN, Harris ED, Sledge CB, editor. Philadelphia: WB Saunders; 1997. Clinical features of artritis reumatoid; p. 898.
26. Mayer Yaniv, Balbir- Gurman Alexandra, Eli E, MachteiAnti TNF alpha therapy and periodontal parameters in RA patients. J Periodontology. 2009.
27. Ishi Ede P, Bertolo MB, Bossa C Jr, Kirkwood KL. Periodontal condition in patients with RA. OnofrM. Braz Oral Res. 2008;22(1):72–7. doi: 10.1590/S1806-83242008000100013. [PubMed] [Cross Ref]
28. Ezel B, Sule B, Selami A, Fatima B. Relationship between IL-6 levels in GCF and periodontal status in patients with adult Periodontitis. J Periodontology. 2000;71(11):1756–1760. doi: 10.1902/jop.2000.71.11.1756. [PubMed] [Cross Ref]
29. Mikael N, Sigvard K. Gingivitis and Periodontitis Are related to repeated high levels of circulating TNF alpha In patients with RA. J Periodontol. 2008;79:1689–1696. doi: 10.1902/jop.2008.070599. [PubMed] [Cross Ref]
30. de Pablo P, Dietrich T, Mc Alindon TE. Association of periodontal disease and tooth loss with RA in the US population. J Periodontol. 2008;79(9):1645–51. doi: 10.1902/jop.2008.070616. [Cross Ref]
31. Figueredo CM, Gustafsson A. Activity and inhibition of elastase in GCF. Journal of Clinical Periodontology. 1999;25:531–535. [PubMed]
32. Taubman MA, Kawai T. Involvement of T-lymphocytes in periodontal disease and in direct and indirect induction of bone resorption. Critical Reviews Oral Biology and Medicine. 2001;12:125–135. doi: 10.1177/10454411010120020301. [PubMed] [Cross Ref]
33. Takashiba S, Ohyama H, Oyazu K, Kogoe- Kato N, Murayama Y. HLA genetics for diagnosis of susceptibility to early onset periodontitis. Journal of Periodontal Research. 1999;34:374–378. doi: 10.1111/j.1600-0765.1999.tb02269.x. [PubMed] [Cross Ref]
34. Michel J, Gonzales JR, Wunderlich D, Diete A, Herrmann JM, Meyle J. Interleukin-4 polymorphisms in early onset periodontitis. Journal of Clinical Periodontology. 2001;28:483–488. doi: 10.1034/j.1600-051x.2001.028005483.x. [PubMed] [Cross Ref]
35. Gleissner C, Willershausen B, Kaesser U, Bolten WW. The role of risk factors for periodontal disease in patients with RA. Eur J Med. 1998;3(8):387–92. [PubMed]