STATUS PASIEN I. Identitas Pasien Nama : Tn. E Umur : 56 th Jenis kelamin : laki-laki Suku bangsa : sunda Pekerjaan : perangkat desa dan peternak ayam Alamat : singkup RT 04 RW 02 kecamatan jepara Tanggal Pemeriksaan : 2 Oktober 2013 jam 10.00 WIB II. Anamnesa Keluhan utama: Penglihatan kabur pada mata kiri Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poliklinik mata RSUD 45 Kuningan dengan keluhan penglihatan kabur sejak 10 hari yang lalu.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. E
Umur : 56 th
Jenis kelamin : laki-laki
Suku bangsa : sunda
Pekerjaan : perangkat desa dan peternak ayam
Alamat : singkup RT 04 RW 02 kecamatan jepara
Tanggal Pemeriksaan : 2 Oktober 2013 jam 10.00 WIB
II. Anamnesa
Keluhan utama:
Penglihatan kabur pada mata kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poliklinik mata RSUD 45 Kuningan dengan keluhan penglihatan
kabur sejak 10 hari yang lalu. Keluhan tersebut terjadi pada mata kiri pasien. Pada saat
melihat pasien juga merasa silau. Pasien juga mengatakan matanya merah dan berair.
Selain itu pasien merasakan nyeri pada mata kiri pasien. Pasien merasakan seperti ada
benda asing pada mata kirinya. Pasien menceritakan pada awalnya 2 bulan yang lalu
pasien merasakan mata pasien merah, belekan dan berair. Belekan dirasakan pasien
terutama pada saat bangun tidur dipagi hari. Pada saat itu penglihatan pasien belum
kabur. Pasien kemudian berobat ke puskesmas. Namun pasien tidak merasakan
perubahan. Kemudian pasien berobat ke dokter umum, dan tidak ada perubahan.
Beberapa hari selanjutnya pasien kembali berobat ke dokter umum yang lainya dan masih
saja tidak ada perubahan yang berarti. Satu bulan yang lalu akhirnya pasien berobat ke
poliklinik mata RSUD 45 Kuningan, diberikan obat, pasien merasakan ada sedikit
perubahan. Namun setelah obat habis pasien merasakan penglihatan menjadi kabur. Dan
pada akhirnya pada hari ini pasien kembali berobat dengan keluhan penglihatan mata kiri
menjadi kabur.
Pasien mengatakan sering “mengucek-ngucek” matanya. Selain itu pasien juga
mengatakan mata pasien terkena debu akibat sering membersihkan kandang ayam
miliknya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga:
tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama denga pasien
Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
pasien sudah pernah berobat ke puskesmas dan ke dokter umum sebanyak dua kali
III.Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : composmentis
Vital sign: TD : 160/90
IV. Pemeriksaan Oftalmologi
Pemeriksaan Ocular Dextra Ocular Sinistra
Visus 5/12 1/300
Pinhole - -
Refraksi - -
Lapang pandang - -
Gerakan bola mata Gerak bola mata bebas ke
segala arah
Gerak bola mata bebas
ke segala arah
Palpebra Superior
Edema
Hiperemis
Papil
Entropion
Silia
Pseudoptosis
Sikatriks
Trikiasis
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Palpebra Inferior
Edema
Hiperemis
Entropion
Silia
Sikatriks
Trikiasis
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Konjungtiva palpebra
Superior
Inferior
- + hiperemis
- + hiperemis
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva
Injeksi silier
- +
- +
Kornea
Keadaan
Permukaan
DBN Terdapat ulkus central.
Pada bag.tengah
terdapat descemetokel.
Tepi tidak rata
Bilik mata depan
Hifema - -
- -
Hipopion
Iris
- Warna
Sinekia - Sulit dinilai
Pupil
Bentuk
Refleks cahaya
reguler Sulit dinilai
+ Sulit dinilai
Lensa normal Detail sulit dinilai
Apparatus lakrimalis normal Lakrimasi +
Tonometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V. Resume
Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri menjadi kabur sejak 10 hari yang
lalu. Keluhan disertai mata merah, berair, nyeri dan silau. 2 bulan sebelumnya pasien
sudah mengeluhkan mata merah tetapi penglihatn belum kabur seperti sekarang. Pasien
sudah beberapa kali berobat dan belum ada perubahan sampai akhirnya timbul keluhan
seperti sekarang.
Pemeriksaan oftalmologi : (OS)
Visus : 1/300
Konjungtiva palbebra sinistra : hiperemis
Konjungtiva bulbi : terdapat injeksi conjunctiva dan injeksi silier
Kornea : terdapat ulkus central. Pada bag.tengah terdapat descemetokel. Tepi
tidak rata
Lakrimalis : lakrimasi +
VI. Pemeriksaan yang telah dilakukan
-tes flouresen : +
pada slitlamp terlihat hilangnya jaringan kornea pada bagian sentral dan pada bagian
tengah tampak descemetokel
VII. Pemeriksaan Anjuran
- Pewarnaan gram dan KOH
- Kultur
VIII. Diagnosis Banding
OS ulkus kornea susp.bakteri + descemetocel
OS ulkus kornea susp jamur +descemetocel
IX. Diagnosis Kerja
OS ulkus kornea susp.bakteri + descemetocel
X. Penatalaksanaan
- pasien dirawat dirumah sakit
- infuse Ringer Laktat
- inj.ciprofloxacin 3x1
- inj. Gentamicin 3x1
- inj. Ranitidine 3x1
- inj. Kaltrofen 2x1
- giflox ditetes tiap ½ jam
- gentamicin e.d tiap ½ jam
- tropin e.d tiap 5x 1tetes
- acyclovir 5x 800mg
- ketokonazol 2x1
XI. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Kornea
Bola mata terdiri atas dinding bola mata dan isi bola mata. Dinding bola mata
terdiiri dari sclera dan kornea. Pada kornea terdiri dari lima lapisan, yaitu :
Epitel
Merupakan lapisan paling luar kornea dan berbentuk epitel berlapis gepeng tanpa
tanduk
Membrane bowman
Suatu membrane tipis yang homogeny terdiri atas susunan serat kolagen kuat yang
mempertahankan bentuk kornea.
Stroma
Lapisan paling tebal dari kornea. Bersifat higroskopis yang menarik air dari bilik mata
depan.
Membrane descemet
Lapisan ini merupakan pelindung atau barier infeksi dan masuknya pembuluh darah.
Endotel
Merupakan jaringan terpenting untuk mempertahankan kejernihan kornea. Endotel
merupakan sebagai pengatur cairan didalam stroma kornea.