PRESENTASI KASUS DIARE AKUT dengan DEHIDRASI RINGAN/ SEDANG
Dokter Pembimbing :dr. Suarman Abidin, SpA
Disusun oleh :Lina PratiwiNIM 03009136
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSAL DR.
MINTOHARDJOPERIODE 24 MARET 2014 31 APRIL 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
STATUS PASIENKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit
Angkatan Laut dr. Mintohardjo
Pembimbing: dr. Suarman Abidin, SpATanda Tangan Pembimbing: Nama
Mahasiswa : Lina PratiwiNIM : 03009136
I. IDENTITAS A. PASIEN 1. Nama: An. AI2. Umur : 6 tahun 21 hari
3. Jenis Kelamin : Pria4. Alamat : Perum Mustika Karang Satria Blok
EC 6/ 19 Tambun Utara 5. Suku Bangsa: Jawa6. Agama : Islam 7.
Pendidikan: Taman Kanak - Kanak 8. Masuk RS: 09 April 2014 9.
Bangsal: Pulau Laut kamar No. 410. No. Rekam Medis: 093949B. ORANG
TUA/ WALI 1. AYAH a. Nama : Tn. D b. Umur : 41 tahun c. Suku
Bangsa: Suku Jawa d. Alamat Rumah: Perum Mustika Karang Satria Blok
EC 6/ 19 Tambun Utarae. Agama: Islam f. Pendidikan: SLTA g.
Pekerjaan: TNI AL (Pangkat PELDA) h. Gaji: Rp. 2.000.000 Rp.
3.000.000
2. IBU a. Nama: Ny. L b. Umur : 35 tahun c. Suku Bangsa: Suku
Jawa d. Alamat Rumah: Perum Mustika Karang Satria Blok EC 6/ 19
Tambun Utarae. Agama: Islamf. Pendidikan: SLTA g. Pekerjaan: Ibu
Rumah Tangga h. Gaji: - Hubungan dengan orang tua: Anak kandung
II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan
ibu pasien pada tanggal 09 April 2014 pukul 20.00 WIB di bangsal
Pulau Laut kamar nomor 4. A. Keluhan Utama Buang Air Besar (BAB)
cair sejak 2 hari SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit)
B. Keluhan Tambahan Gelisah, rewel, lemas, mual, muntah, kurang
nafsu makan dan nyeri perut.
C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien anak laki-laki usia 6 tahun
21 hari datang ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Angkatan Laut dr.
Mintohardjo dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS. Hari pertama
sakit pasien BAB 8 kali sehari, hari kedua sakit pasien BAB 10 kali
sehari. Jumlah sekali BAB gelas aqua atau 120 cc. BAB cair, tidak
berampas, tidak lunak dan tidak padat, kadang-kadang disertai
lendir (tiga kali BAB). BAB cair tidak berwarna sampai berwarna
kekuningan, tidak disertai darah serta berbau tinja, tidak berbau
amis ataupun bau busuk. BAB juga tidak pernah mengeluarkan cacing.
Ibu pasien mengatakan pasien menjadi gelisah, rewel, lesu dan lemas
sejak sakit (2 hari SMRS), namun tidak cenderung mengantuk atau
lebih sering tidur sepanjang mencret. Ibu pasien juga mengaku
pasien menjadi sering haus dibanding hari-hari sebelumnya sejak BAB
mencret. Selain itu pasien juga Buang Air Kecil (BAK) lebih jarang
dan lebih sedikit dibanding hari-hari sebelumnya. Pasien BAK tiga
kali sehari, jumlahnya lebih sedikit dari biasanya, kira-kira gelas
aqua atau 60 cc sekali BAK dan warnanya lebih pekat (kuning pekat)
dari biasanya. Pasien mengalami pernurunan berat badan dari 28 kg
menjadi 26 kg dalam waktu tiga hari. Pasien tidak mengalami nyeri
saat BAK ataupun BAK sedikit-sedikit atau terasa tidak tuntas.
Pasien juga mengalami mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Pasien
mual terutama saat ingin makan dan saat makan. Pasien muntah tiga
kali sehari. Sekali muntah sebanyak kira-kira gelas aqua atau 60 cc
sampai gelas aqua atau 120 cc. Pasien muntah makanan yang
dimakannya, tidak disertai darah dan tidak pernah muntah kehijauan.
Pasien juga kurang nafsu makan sejak 3 hari SMRS, makan jauh lebih
sedikit dibanding biasanya. Dalam sehari pasien hanya makan 2
sampai 3 kali, sekali makan hanya 2 sampai 3 sendok, porsi sekali
makan yang biasanya diberikan tidak habis. Satu hari SMRS pasien
tidak makan sama sekali dan minum hanya sedikit karena mual walau
pasien merasa haus. Pasien kerap merasa haus dan meminta minum
lebih banyak dibanding hari-hari sebelunmya, namun karena pasien
juga merasa mual maka minum juga sering dimuntahkan. Sejak dua hari
SMRS, sehari pasien dapat minum 3 sampai 4 gelas (ukuran gelas 240
cc). Ibu pasien mengatakan pasien juga mengalami nyeri perut sejak
2 hari SMRS. Nyeri perut dirasa tumpul seperti diremas (terasa
mulas), dengan lokasi nyeri di sekitar pusar, lokasi nyeri tidak
berpindah-pindah dan nyeri tidak menjalar. Perubahan posisi tidak
mempengaruhi nyeri. Pasien tidak mengalami nyeri saat BAB, serta
pinggir anus pasien tidak memerah. Saat ingin BAB pasien juga tidak
mengejan. Pagi hari sebelum BAB cair (8 jam sebelumnya), ibu pasien
mangatakan pasien sempat jajan makanan (pasien memang sering jajan
makanan kemasan dan makanan bukan kemasan di warung). Pasien jajan
agar-agar warung dan makan macaroni dengan sambal (sauce warung).
Teman sekolah pasien (laki-laki usia 6 tahun) yang juga memakan
makanan tersebut, juga mengalami hal serupa dengan pasien. Sebelum
makan pasien juga tidak dibiasakan mencuci tangan. Menurut
pengakuan ibu pasien, pasien tidak mengalami demam sebelum ataupun
saat sakit, tidak nyeri kepala, tidak sedang batuk ataupun pilek,
tidak sesak napas, tidak pernah keluar cairan dari telinga ataupun
nyeri pada telinga, tidak ada mata merah atau berair, tidak
terdapat bintik merah dikulit, tidak ada mengigau.
D. Riwayat PengobatanSelama BAB cair, pasien diberi minum oleh
ibunya empat sampai lima gelas (ukuran gelas aqua 240 cc) atau jika
pasien ingin minum, namun karena pasien merasa mual, akhirnya
banyak cairan yang dimuntahkan. Selama sakit pasien hanya minum air
putih (air masak), tidak minum susu. Pasien tidak diberikan oralit
ataupun cairan larutan gula garam (cairan rumah tangga). Sebelumnya
pasien sudah berobat ke praktek bidan dekat rumah untuk mengobati
BAB mencretnya pada hari pertama BAB mencret. Pasien diberikan obat
puyer satu macam yang menurut pengakuan ibunya adalah puyer untuk
menghentikan diarenya. Pasien minum obat secara teratur sesuai
petunjuk dan dosisnya yang diberikan tiga kali sehari. Setelah
diberi obat tersebut, kondisi pasien tidak membaik. Karena keluhan
tidak berkurang, maka pasien dibawa berobat ke UGD RSAL dr.
Mintohardjo (obat yang diberi bidan belum habis saat berobat ke
RSAL).
E. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien sudah pernah
mengalami diare seperti ini dengan karakteristik yang sama, yaitu
BAB cair 8 kali sehari dua bulan yang lalu, dengan jumlah sekali
BAB gelas aqua, BAB berwarna kekuningan, berlendir, tanpa darah,
tidak pernah mengeluarkan cacing dan tidak berbau busuk ataupun bau
amis dan dirawat selama tiga hari di Rumah Sakit Angkatan Laut dr.
Mitohardjo. Pasien juga pernah mengalami penyakit batuk-batuk lama
yang didiagnosis Tuberkulosis Paru dengan pengobatan selama
sembilan bulan dan pengobatannya sudah selesai satu bulan yang
lalu, yaitu pada bulan Maret 2013. Pasien juga pernah menderita
sakit radang tenggorokan pada bulan Juni 2013. Pasien juga pernah
batuk pilek yang disertai demam yang sembuh dengan obat-obatan
warung atau obat bebas yang dijual di apotek. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi, asma, riwayat sakit magh, maupun penyakit
jantung.
F. Riwayat Kebiasaan Pasien sehari-hari makan makanan yang
dimasak ibunya dan juga sering jajan. Pasien sering jajan makanan
yang ada di warung baik yang kemasan pabrik atau yang dimasak rumah
tangga. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak dibiasakan mencuci
tangan sebelum makan. Menurut pengakuan ibu pasien, alat-alat makan
seperti piring, gelas, sendok dan garpu selalu dicuci sebelum
digunakan dengan air mengalir dan dengan sabun. Makanan disimpan di
dalam lemari makan dan di meja makan serta ditutup dengan tudung
saji. Keluarga pasien minum dengan sumber air minum isi ulang, air
untuk memasak berasal dari air keran (air tanah). Sebelum dimasak,
bahan makanan seperti sayur, daging dan ikan selalu dicuci. Pasien
dibiasakan mandi dua kali sehari.
G. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1. Kehamilana. Perawatan
Antenatal : Rutin kontrol ke poli kebidanan RSAL dengan waktu yang
sesuai kartu kontrol b. Penyakit kehamilan: Tidak ada c. Penyakit
yang pernah diderita saat hamil : batuk pilek 2. Kelahiran a.
Tempat Kelahiran: Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Mintohardjo b.
Penolong Persalinan: Dokter c. Cara Persalinan: Spontan Pervaginam,
lahir tunggal d. Masa Gestasi: 38 minggu e. Riwayat Kelahiran: i.
Berat Badan Lahir: 3400 gram ii. Panjang Badan Lahir: 58 cm iii.
Lingkar Kepala : 34 cm iv. Langsung Menangis: Ya (menangis aktif)
v. Gerak aktif : Ya vi. Kelainan Bawaan: Tidak ada
H. Riwayat Perkembangan a. Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan b.
Psikomotor1. Tengkurap: 5 bulan 2. Duduk: 6 bulan 3. Berdiri: 10
bulan 4. Berjalan : 13 bulan 5. Berceloteh: 5 bulan 6. Bicara`: 18
bulan 7. Baca dan tulis: 4 tahun c. Perkembangan Pubertas: Belum
tampak d. Perkembangan Sosial: Pasien sudah bergaul dan mempunyai
banyak teman di rumah dan sekolah dan sering bermain dengan teman
sebayanya di sekitar rumah. e. Gangguan Perkembangan: Tidak ada
gangguan perkembangan f. Kesan Perkembangan: Tumbuh Kembang baik
sesuai usia
I. Riwayat Imunisasi VAKSINDASAR (UMUR dalam bulan )ULANGAN
(UMUR)
BCG 1 bulan-----
Hep B 0 bulan2 bulan4 bulan---
Polio 024 bulan6 bulan2 tahun5 tahun -
DTP 2 bulan4 bulan6 bulan2 tahun 5 tahun -
Campak 9 bulan-2 tahun ---
HIB ------
PCV ------
Influenza ------
Varisela ------
MMR ------
Tifoid------
Hep A ------
HPV ------
Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan sudah diberikan imunisasi
ulangan tepat waktu. J. Riwayat Makanan UMUR(Bulan)ASI/ PASIBUAH
BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM
0-2ASI---
2-4ASI---
4-6ASI---
6-8ASI + PASI-
8-10ASI + PASI
10-12ASI +PASI
12-sekarangASI + PASI
Kesan: Pasien mendapat ASI Eksklusif. Saat ini pasien sudah
dapat makan makanan orang dewasa.
JENIS MAKANANFREKUENSI & JUMLAHNYA
Nasi / Pengganti3 4 kali sehari
Sayur1 -2 kali sehari
DagingSapi atau Ayam,3 kali seminggu
Telur1 kali sehari
Ikan3 kali seminggu
Tahu2 kali sehari
Tempe3-4 kali seminggu
SusuFrisian Flag : 1 gelas 300 cc per hari
Kesan : Makanan sehari-hari baik secara kualitas ataupun
kuantitas. K. Riwayat Penyakit yang Pernah
DideritaPENYAKITUMURPENYAKITUMUR
DiareDidiagnosis usia 6 tahun Morbili-
Otitis-Parotitis-
Radang Paru-Demam Berdarah-
TBCDidiagnosis usia 5 tahun Demam Thypoid-
Kejang-Cacingan-
Ginjal-Alergi-
Jantung-Kecelakaan-
Darah-Operasi-
Difteri-Penyakit Kulit-
L. Riwayat Keluarga1. Corak Produksi (Genogram)
2. Data Keluarga
AYAH/ WALIIBU/ WALI
Perkawinan ke11
Umur saat menikah17 tahun25 tahun
Kosanguinitas--
Keadaan kesehatan/ penyakit bila adaSehatSehat
Anak keUmurJenis KelaminStatus/ Keterangan
114 tahunPerempuanSehat
26 tahunLaki-LakiPasien
3. Corak Produksi Keterangan: Ibu pasien adalah anak pertama
dari tiga bersaudara, kedua adiknya berjenis kelamin wanita dan
masih hidup. Ayah pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara,
kakak pertamanya berjenis kelamin perempuan dan kakak keduanya
berjenis kelamin laki-laki. Orang tua pasien memiliki dua anak,
anak pertamanya (kakak pasien) berusia 14 tahun dan berjenis
kelamin perempuan. 3. Corak Produksi
M. Riwayat Penyakit dalam KeluargaTidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Kakek dari ibu
pasien menderita penyakit darah tinggi (hipertensi). Orang tua
pasien dan anggota keluarga pasien yang lain tidak ada yang sedang
atau pernah menderita penyakit alergi, kencing manis, penyakit
jantung, batuk lama, sakit infeksi lainnya, asma ataupun sakit
jantung.
N. Data Perumahan a. Kepemilikan Rumah : Rumah sendiri b.
Keadaan Rumah : Keluarga pasien tinggal di rumah mereka sendiri,
dengan luas rumah 120 m2 terdiri dari dua kamar tidur dan satu
kamar mandi. Satu rumah ditempati empat orang. Jendela di rumah
cukup. Jendela setiap hari dibuka saat pagi hari. Ventilasi atau
pertukaran udara baik, cahaya matahari bisa masuk. Saat siang hari
tidak perlu menggunakan lampu. Jarak septictank dengan sumber air
> 10 meter. Sumber air untuk minum adalah air isi ulang. Sumber
air untuk memasak, mandi dan mencuci berasal dari air tanah atau
keran air. Rumah dibersihkan setiap hari. Kesan : Keadaan rumah
cukup baik dan bersih. Higieni dan sanitasi rumah cukup dijaga
dengan baik. c. Keadaan Lingkungan : Pasien tinggal di lingkungan
yang padat penduduknya. Jarak antar rumah berdekatan. Lingkungan
sekitar tempat tinggal cukup bersih, sampah diangkut setiap hari,
namun saluran air di lingkungan kadang-kadang tersumbat. Kesan :
Kondisi lingkungan sekitar rumah terkesan padat dan kurang
bersih.
III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal: 09 April 2014 Pukul: 20.05
WIBLokasi : Bangsal Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo A. Pemeriksaan
Umum 1. Kesadaran: Compos Mentis 2. Kesan Sakit: Tampak Sakit
Sedang 3. Kesan Gizi: Gizi Cukup 4. Tanda Vital: a. Nadi : 100
kali/ menit, reguler, kuat angkat, ekualitas sama pada keempat
ekstremitas kanan dan kiri b. Suhu: 36,80C (suhu aksilla) c.
Respirasi: 28 kali/ menit. Pola pernapasan abdominothorakal dan
teratur. d. Tekanan Darah: 100/70 mmHg 5. Data Antopometri : a.
Berat Badan: 26 kgb. Tinggi Badan : 121 cmc. Lingkar Kepala : 51 cm
(normal menurut kurva Nellhaus) d. Lingkar Dada : 53 cm e. Lingkar
Lengan Atas : 18 cm 6. Status Gizi menurut kurva CDC (NCHS) : Gizi
Normal Menurut CDC, Berat Badan Ideal menurut tinggi badan 121 cm
adalah 23 kg, maka, Status Gizi menurut Berat Badan berdasarkan
Tinggi Badan = (BB Pasien / BB Ideal berdasar TB) x 100 % = (26 kg
/ 23 kg) x 100 % = 113,04 %. Gizi pasien ini adalah Gizi Normal
menurut CDC (persentil NCHS) dengan kriteria Gizi Normal menurut
BB/TB adalah 90% -120%.
B. Pemeriksaan Sistematis 1. Kepala a. Bentuk dan Ukuran: Ukuran
normocephali, bentuk bulat dan tidak tampak deformitas, ubun-ubun
besar sudah menutup. b. Rambut dan kulit kepala: Rambut hitam,
tersebar rata, tidak kering dan tidak mudah dicabutc. Mata: Alis
mataWarna hitam, tersebar rata dan simetris
Bulu mataWarna hitam, cukup lebat, rata, tidak rontok dan
simetris
Kelopak mataOedema -/-, ptosis-/- , cekung -/-
Bola mataExophtalmus-/- dan enophtalmus-/-
Gerak bola mataNormal ke segala arah, hambatan -/-,
overmotilitas -/-
Lapang pandang180 ke bawah baik
Tekanan bola mataBaik atau normal perpalpasi (kenyal)
Konjungtiva palpebraBerwarna merah muda +/+, subconjuctiva
bleeding (-/-)
SkleraPutih +/+
KorneaJernih +/+
IrisBerwarna coklat, kripta tidak rapat
PupilReguler, bulat dan isokor 3mm
LensaKeruh -/-
Refleks pupilDirek +/+ Indirek +/+
d. Hidung : Deformitas (-), septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), sekret (-/-), concha inferior hiperemis (-/-) e.
Telinga : Normotia, deformitas (-/-), tidak ada luka atau jejas,
perdarahan (-/-), sekret (-/-) f. Gigi dan Gusi : Jumlah gigi
lengkap, karies gigi (+), kalkulus (-), perdarahan gusi (-), oral
hygiene baik.g. Lidah : Normoglotia, lidah tidak kotor, geographic
tongue (-),coated tongue (-), papil atrofi (-). h. Bibir, mulut,
mukosa mulut dan palatum : Bibir kering (+), pucat (+), sianosis
(-).i. Tenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte(-),
dedritus (-), faring hiperemis (-), eksudat (-), PND (-), uvula di
tengah.
2. Leher a. Kelenjar Getah Bening: Tidak teraba membesar pada
KGB servikal b. Kelenjar Tiroid: Tidak teraba membesar c. Trakhea:
Lurus, tidak ada deviasi d. JVP: 5+2 cm H20
3. Thoraks a. Dinding Thoraks : Inspeksi: Bentuk thoraks normal,
datar, simetris pada keadaan statis dan dinamis, pada inspeksi
dinding dada warna kulit sawo matang, tidak tampak efloresensi yang
bermakna.b. Paru I :Pergerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada
bagian yang tertinggal (saat statis dam dinamis), tidak terdapat
retraksi P : Vocal Fremitus simetris, sama kuat, kanan kiri pada
palpasi dada dan punggung. Krepitasi subkutis (-).P : Sonor di
seluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar : Linea midklavikularis
dekstra setinggi ICS V, peranjakan 1 jari Batas paru kiri-gaster:
Linea aksilaris anterior, setinggi ICS VI A :Suara nafas vesikuler,
ronkhi -/- dan wheezing -/-.c. Jantung I :Ictus cordis tidak
terlihat P: Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial liena
mid-klavikularis sinistra P: Batas kanan jantung : ICS III, IV, V
pada linea sternalis dekstra Batas kiri jantung : Sesuai dengan
ictus cordis Batas atas jantung : Linea parasternalis sinistra
setinggi ICS II A: Mitral : Sesuai ictus cordis, murmur (-), gallop
(-)Trikuspid : ICS IV linea parasternalis sinistra, murmur (-),
gallop (-) Aorta: ICS II linea stenalis dekstra, murmur (-), gallop
(-) Pulmonal: ICS II linea sternalis sinistra, murmur (-), gallop
(-) 4. AbdomenI : Perut datar, tidak tampak benjolan, pelebaran
vena (-), umbilikus normal A: Bising usus (+) meningkat 10 kali
permenit P :Supel, turgor kulit baik (kembali cepat < 2 detik),
nyeri tekan (+) pada epigastrium dan regio umbilikus, hepar tidak
teraba membesar, lien tidak teraba membesar P : Timpani di seluruh
kuadran abdomen 5. Anus : Lubang anus (+), eritema (-), luka (-) 6.
Genital: Jenis kelamin laki-laki, kedua testis sudah terdapat di
skrotum, penis tidak ada kelainan 7. Anggota Gerak : Akral hangat,
CRT 2 detik dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas 8.
Kulit: Warna kulit sawo matang, efloresensi bermakna (-) 9.
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba kelenjar getah bening di
preaurikuler, post aurikuler, oksipital, submandibula, submentalis,
supraklavikula, infraklavikula, post sternokleidomastoideus, pre
seternokleidomastoideus, aksila dan inguinal. 10. Pemeriksaan
Neurologis a. Refleks Fisiologis : Biceps +/+, Triceps +/+, Patella
+/+, Achilles +/+ b. Refleks Patologis: Babinsky -/-, Chaddok -/-,
Gordon -/-, Oppenheim -/- c. Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk
(-), Kerniq (-), Brudzinsky I-IV (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah tanggal
09 April 2014 PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal
Pemeriksaan Darah Rutin
Leukosit 8300sel/ mm35000-10.000
Eritrosit 5,35 juta/ mm34,2 6,2
Hemoglobin (Hb)13,6 ()g/ dlW: 12-14; P: 14-16
Hematokrit (Ht) 42 ()%W: 38-46; P: 43-51
Thrombosit 342.000Ribu/ mm3150-400
Pemeriksaan Elektrolit
Na+140mEq/ lt135-148
K+3,6mEq/ lt3,5-5,3
Cl-101mEq/ lt95-105
Kesan : Laboratorium darah rutin menunjukkan nilai normal pada
pasien ini. Pemeriksaan elektrolit dalam rentang nilai normal
memberikan kesan tidak terjadi komplikasi gangguan elektrolit
akibat BAB mencretnya. V. RESUME Anak laki-laki usia 6 tahun 21
hari, berat badan 26 kg, datang dengan keluhan BAB cair sejak 2
hari SMRS. BAB 8 10 kali sehari, jumalh sekali BAB gelas aqua atau
120 cc., cair, kadang berlendir, warna kekuningan, tidak berampas,
tidak disertai darah, tidak berbau amis atau bau busuk. Pasien juga
gelisah, rewel, lesu, lemas sejak 2 hari SMRS, lebih sering haus,
BAK lebih sedikit gelas aqua atau 60 cc sekali BAK , lebih jarang
(3 kali sehari) dan warna lebih kuning pekat. Berat badan turun
dari 29 kg menjadi 26 kg dalam waktu tiga hari. Pasien mual dan
muntah sejak 2 hari SMRS, muntah tiga kali sehari, sekali muntah
gelas aqua atau 60 cc sampai gelas aqua atau 120 cc, muntah makanan
yang dimakan, muntah darah (-), muntah hijau (-). Pasien kurang
nafsu makan sejak 3 hari SMRS. Pasien sering merasa haus. Pasien
juga nyeri perut sejak 2 hari SMRS, nyeri seperti diremas (tumpul),
lokasi di sekitar pusar, tidak berpindah dan tidak menjalar. Nyeri
BAB (-) dan kemerahan anus (-). Sehari sebelum sakit pasien jajan
makanan warung dan temannya juga menderita hal sama setelah makan
makanan yang sama. Pada pemeriksaan fisik umum tampak sakit sedang,
kompos mentis, tanda vital: nadi 100 x/ menit, suhu 36,80C,
respirasi 28 x/ menit, tekanan darah 100/ 70 mmHg, kesan gizi cukup
(status gizi: Gizi Normal). Status generalis terdapat bibir kering
dan pucat, pemeriksaan abdomen bising usus () 10 x/ menit, nyeri
tekan (+) regio epigatrium dan regio umbilikus. Pemeriksaan
laboratorium darah tanggal 09 April 2014, darah rutin: Leukosit
8300 (N), Eritrosit 4,81 (N) Hb 13,6 (N), Ht 42 (N), trombosit
342.000 (N), Na+ 140 (N), K+ 3,6 (N), Cl- 101 (N).
VI. DIAGNOSIS KERJA Diare Akut et causa Suspek Intoksikasi
Makanan dengan Dehidrasi Ringan/ Sedang
VII. DIAGNOSIS BANDING Diare Akut et causa Suspek Infeksi
Bakteri dengan Dehidrasi Ringan/ Sedang
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Darah Lengkap
2. Pemeriksaan Tinja : Makroskopik dan mikroskopik
IX. PENATALAKSANAAN A. Non Medikamentosa: 1. Istirahat tirah
baring 2. Memantau kondisi anak (keadaan umum, kesadaran, serta
kemauan untuk minum) untuk mencegah anak jatuh ke dalam dehidrasi
berat. 3. Pasien dirawat inap, atas indikasi: a. Pasien diare akut
dengan dehidrasi ringan sedang disertai dengan muntah b. Tidak
nafsu makan 4. Memberikan cairan tambahan yaitu intake cairan total
pasien ini berdasar berat badannya 26 kg adalah 1650 ml/ hari atau
5 gelas 6 gelas/ hari. Berikan minum per oral segera jika anak
sudah terehidrasi dan sudah tidak mual. Setiap diare diganti dengan
100 ml per kali diare. 5. Penatalaksanaan diitetik : a. Untuk
anak-anak yang berusia > 1 tahun dengan gizi baik, memberikan
nutrisi atau makanan secara simultan, terutama saat anak sudah
tidak mual atau sudah terehidrasi yaitu makan tiga kali sehari,
sebanyak 1/3 sampai porsi makan orang dewasa yang terdiri dari
nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Berikan makanan selingan kaya gizi
dua kali sehari di antara waktu makan. Jika anak tidak mau makan,
bujuk untuk makan dalam porsi kecil namun sering. b. Menurut AKG
2012, maka kebutuhan gizi untuk pasien ini adalah 2.279 kkal. Pada
anak gizi baik, realimentasi diberikan i. Hari 1 : Oralit + bubur
tanpa sayur + pisang ii. Hari 2 : Bubur dengan sayur iii. Hari 3 :
Makanan biasa c. Jangan diberikan makanan ataupun cairan yang
merangsang yaitu pedas, asam ataupun manis. 6. Edukasi selama masa
perawatan di Rumah Sakit : a. Menjaga higieni diri, yaitu anak
mandi dua kali sehari, serta keluarga yang mendampingi anak mandi
dua kali sehari. b. Menjaga kebersihan makanan yang diberikan dari
rumah sakit, makanan selalu ditutup jika tidak sedang dimakan 7.
Edukasi setelah masa perawatan atau edukasi di rumah : a.
Menggunakan air bersih untuk mandi dan mencuci, peralatan makanan
dicuci dengan sabun dengan air bersih mengalir, menggunakan air
bersih yang dimasak untuk minum ataupun memasak. b. Menggunakan
jamban keluarga serta selalu dibersihkan setiap selesai dipakaic.
Menjaga sanitasi lingkungan seperti rumah dibersihkan setiap hari
dan sampai jangan ditimbun atau diangkut setiap hari d. Menjaga
higieni individu dengan mandi dua kali sehari serta menjaga
kebersihan kuku e. Makanan disimpan di tempat yang bersih dan
ditutup. Bahan masakan (sayur dan buah) dicuci terlebih dahulu
sebelum diolah dan dikonsumsi. Daging dan telur dimasak sampai
matang.
B. Medikamentosa 1. Oralit 75ml/ kgBB selama 3 jam pertama dan
cairan pemerliharaan Infus Cairan Ringer Laktat 14 tpm 2. Lacbon 3
x tab PO 3. Domperidon 3 x 1 cth PO
X. PROGNOSIS Ad Vitam: Dubia ad bonam Ad Functionam: Bonam Ad
Sanationam: Dubia ad bonam
IX. FOLLOW UP
Tgl. 9 April 201410 April 201411 April 2014
SBAB mencret (+) 8 kali, jumlah sekali BAB gelas aqua (120 cc),
tidak berwarna kekuningan, lendir (+), ampas (+), darah (-), bau
tinja, bau busuk (-), bau amis (-), mual (+), muntah (+) 3 kali,
sekali muntah gelas aqua, muntah makanan, darah (+), muntah hijau
(-), nafsu makan menurun (-), rasa sering haus (+), minum mau tapi
dimuntahkan, BAK lebih jarang 3 kali, lebih sedikit, warna kuning
pekat, gelisah (+), rewel (+), lesu (+), lemas (+), nyeri perut (+)
di sekitar pusar seperti diremas, berpindah (-), menjalar (-)BAB
mencret (+) 4 kali, jumlah sekali BAB gelas aqua (120 cc), warna
kuning kecokelatan , lendir (+), ampas (+), darah (-), bau tinja,
bau busuk (-), bau amis (-), mual (+), nafsu makan mulai membaik ,
rasa sering haus (+) berkurang, minum mau, BAK biasa, 5 kali,
jumlah seperti biasa, warna kuning jernih, gelisah (+) berkurang,
rewel (+) berkurang, lesu (-), lemas (-), nyeri perut (+) berkurang
di sekitar pusar seperti diremas, berpindah (-), menjalar (-)BAB
mencret (+) 3 kali, jumlah sekali BAB gelas aqua (120 cc), warna
kuning kecokelatan , lendir (-), ampas (+), darah (-), bau tinja,
bau busuk (-), bau amis (-), mual (+), nafsu makan baik seperti
biasa, rasa sering haus (-), minum seperti biasa, BAK biasa, 5
kali, jumlah seperti biasa, warna kuning jernih, gelisah (-), rewel
(-), lesu (-), lemas (-), nyeri perut (-)
O KU tampak sakit sedang Kesadaran Compos Mentis Nadi 100 x/
menit TD 100/70 mmHg RR 28 x/ menit Suhu 36,80CPemeriksaan Umum
Abdomen : Datar, BU (+) () 10x/ menit, supel, turgor kembali cepat
(