STATUS PASIEN NEUROLOGI IDENTITAS : Nama / Umur : Tn.H / 37 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Staff management lalu lintas Departemen Perhubungan Agama : Islam Status Pernikahan : Belum Menikah Suku Bangsa : Jawa Tanggal masuk : 25 April 2012 Dirawat ke : 1 Tgl pemeriksaan : 11 Mei 2012 ANAMNESA Autoanamnesis dan Alloanamnesis 11 Mei 2012, pukul 11.00 WIB . KELUHAN UTAMA Lumpuh pada kedua kaki sejak pertengahan bulan Maret 2012 . KELUHAN TAMBAHAN Tidak bisa merasakan dan menahan BAB dan BAK. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
STATUS PASIEN NEUROLOGI
IDENTITAS :
Nama / Umur : Tn.H / 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Staff management lalu lintas Departemen Perhubungan
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 25 April 2012
Dirawat ke : 1
Tgl pemeriksaan : 11 Mei 2012
ANAMNESA
Autoanamnesis dan Alloanamnesis 11 Mei 2012, pukul 11.00 WIB .
KELUHAN UTAMA
Lumpuh pada kedua kaki sejak pertengahan bulan Maret 2012 .
KELUHAN TAMBAHAN
Tidak bisa merasakan dan menahan BAB dan BAK.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
1 bulan SMRS OS mengalami kecelakaan motor. Pada saat mengendarai motor
OS tiba-tiba ditabrak dari belakang. Saat kejadian pasien langsung pingsan dan sadar di
RS Pelabuhan jakarta. Saat sadar, pasien tidak dapat menggerakkan atau merasakan
kedua kaki sehingga sempat menyangka bahwa kakinya hilang dan pasien merasakan
sakit di seluruh tubuh kecuali pada pinggang kebawah, sehingga OS tidak dapat
bergerak. Pada saat OS dirawati di RS Pelabuhan, OS di diagnosis patah tulang
punggung sehingga dilakukan operasi pemasangan pen internal plate. Setelah operasi
keadaan pasien berangsur membaik dan memar pada sekujur tubuh pun membaik.
Setelah operasi pemasangan pen internal plate, OS mengaku tidak bisa merasakan
1
kedua kaki dan tidak bisa menahan dan merasakan rasa ingin BAB dan BAK (keluar
dengan sendirinya) sehingga OS harus dipasang kateter dan pampers.
2 minggu SMRS, OS mengaku bahwa keadaannya tidak membaik, OS mengaku
bahwa kakinya masih terasa seperti hilang dan tidak bisa digerakkan dari bawah pusar
sampai kaki. OS tidak bisaberdiri, duduk, miring ke kanan dan ke kiri sehingga harus
dibantu. . OS masih tidak bisa menahan dan merasakan rasa ingin BAB dan BAK .OS
masih menggunakan kateter dan pampers. OS tidak ada keluhan penurunan nafsu
makan.
1 hari SMRS keadaan OS masih belum membaik. OS mengaku bahwa kakinya
masih terasa seperti hilang dan tidak bisa digerakkan dari bawah pusar sampai kaki. OS
masih tidak bisa menahan dan merasakan rasa ingin BAB dan BAK.. OS masih belum
bisa berdiri, duduk, miring ke kanan dan ke kiri sehingga harus dibantu. . OS mengaku
sakit pada punggung tempat pemasangan pen internal plate terutama pada saat OS
batuk .Sakit kepala tidak dirasakan, demam tidak dirasakan., rasa kesemutan pada
tangan dan kaki tidak dirasakan, penurunan nafsu makan tidak dirasakan sehingga OS
memutuskan untuk dirawat di RSGS.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Hipertensi : Disangkal
Diabetes mellitus : Disangkal
Sakit jantung : Disangkal
Trauma kepala : Disangkal
Sakit kepala sebelumnya : Disangkal
Kegemukan : Disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN:
Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN FISIK
2
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Tanda vital
TD kanan : 100/60 mmHg
TD kiri : 100/60 mmHg
Nadi kanan : 80x/menit
Nadi kiri : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2°C
Limfonodi : Tidak ada pembesaran limfonodi
Jantung : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-)
Paru : Suara dasar vesikuler, rhonki-/-, whezzing -/-
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat,edema(-)
STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku : Wajar
Perasaan hati : Tenang
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Normal
Daya ingat : Baik
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis / E4M6V5 GCS = 15
Sikap tubuh : Berbaring
Cara berjalan : Tidak dapat berjalan
Gerakan abnormal: Tidak ada
Kepala
Bentuk : Normocephali
3
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
Nyeri tekan : Tidak ada
Leher
Sikap :Normal
Gerakan :Bebas ke segala arah
Vertebra :Dalam batas normal
Nyeri tekan :Tidak ada
GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL
Kanan Kiri
Kaku kuduk : (-)
Laseque : (-) (-)
Kerniq : (-) (-)
Brudzinsky I : (-) (-)
Brudzinsky II : (-) (-)
NERVI CRANIALIS
N.I ( Olfaktorius)
Daya penghidu : Normosmia Normosmia
N II (Opticus)
Ketajaman penglihatan: Baik Baik
Pengenalan warna : Baik Baik
Lapang pandang : Tidak dilakukan
Funduscopy : Tidak dilakukan
N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)
Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
4
Exophtalmus : (-) (-)
Enophtalmus : (-) (-)
Gerakan bola mata:
Lateral : (+) (+)
Medial : (+) (+)
Atas lateral : (+) (+)
Atas medial (+) (+)
Bawah lateral : (+) (+)
Bawah medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Pupil
Ukuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mm
Bentuk pupil : bulat bulat
Isokor/anisokor: isokor
Posisi : sentral sentral
Rf cahaya langsung: (+) (+)
Rf cahaya tdk langsung: (+) (+)
Rf akomodasi/konvergensi: (+) (+)
N V (Trigeminus)
Menggigit : (+)
Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas Atas : (+) (+)
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Rf masester : tak dilakukan
Rf zigomatikus : tak dilakukan
Rf cornea : tak dilakukan
Rf bersin : Dalam batas normal
N VII (Facialis)
Pasif
5
Kerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiri
Kedipan mata : simetris kanan dan kiri
Lipatan nasolabial : simetris kanan dan kiri
Sudut mulut : simetris kanan dan kiri
Aktif
Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri
Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri
Menutup mata : simetris kanan dan kiri
Meringis : simetris kanan dan kiri
Menggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri
Gerakan bersiul : dapat melakukan
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
Hiperlakrimasi : tidak ada
Lidah kering : tidak ada
N. VIII ( Acusticus )
Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
Mendengar detik arloji : (+) (+)
Tes Schawabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX ( Glossopharyngeus )
Arcus pharynk : simetris
Posisi uvula : Di tengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
Refleks muntah : tidak dilakukan
N.X ( Vagus )
Denyut nadi : teraba,reguler
Arcus faring : simetris
Bersuara : normal
Menelan : tidak ada gangguan
6
N. XI ( Accesorius )
Memalingkan kepala : normal
Sikap bahu : simetris
Mengangkat bahu : dapat dilakukan
N.XII ( Hipoglossus )
Menjulurkan lidah : tidak ada deviasi
Kekuatan lidah : dalam batas normal
Atrofi lidah : tidak ada
Artikulasi : jelas
Tremor lidah : tidak ada
MOTORIK bebas bebas
Gerakan :
- -
Kekuatan : 5555 5555
0000 0000
Tonus
normotonus pada kedua ekstremitas atas dan hipotonus pada kedua ekstremitas
bawah
Trofi
Eutrofi pada kedua ekstremitas atas dan Atrofi pada kedua ekstremitas bawah
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon : Kanan Kiri
Refleks Biseps : (+) (+)
Refleks Triseps : (+) (+)
Refleks Patella : (-) (-)
Refleks Archilles : (-) (-)
7
Refleks Periosteum : tidak dilakukan
Refleks Permukaan :
Dinding perut :
Pada dinding perut setinggi ± 5 cm dibawa pusat,OS tidak bisa merasakan nyeri.
Cremaster : tidak dilakukan
Spinchter Anii : tidak dilakukan
Refleks Patologis : kanan kiri
Hoffmann Tromner : (-) (-)
Babinzki : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Rosolimo : (-) (-)
Mendel Bechterew : (-) (-)
Klonus patella : (-) (-)
Klonus achilles : (-) (-)
SENSIBILITAS
Eksteroseptif :
Nyeri : Tidak dapat merasakan nyeri setinggi ± 5cm dibawah pusat-
ekstremitas inferior
Suhu : akral hangat pada kedua ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
Taktil : tidak dilakukan
Propioseptif :
Vibrasi : tidak dilakukan
Posisi : tidak dilakukan
Tekan dalam : tidak dilakukan
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Tes romberg : Tidak dilakukan
8
Tes Tandem : Tidak dilakukan
Tes Fukuda : Tidak dilakukan
Disdiadokenesis : Tidak dilakukan
Rebound phenomen : Tidak dilakukan
Dismetri : Tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung : Dalam batas normal
Tes telunjuk telunjuk : Dalam batas normal
Tes tumit lutut : Tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkotinensia : (+)
Retensi : Tidak ada
Anuria : Tidak ada
Defekasi
Inkotinensi : (+)
Retensi : Tidak ada
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik
Hasil Lab darah tanggal 25 April 2012
No DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL
1 Hemoglobin 12.4 13 – 18 g/dL
2 Hematokrit 39 40 – 52 %
3 Eritrosit 4.5 4.3 – 6.0 juta/uL
4 Leukosit 9400 4800 – 10800 / uL
9
5 Trombosit 301000 150000-400000/uL
6 MCV 85 80-96 fl
7 MCH 27 27-32 pg
8 MCHC 32 32-36 g/dL
NO KIMIA HASIL NILAI NORMAL
1 Ureum 16 20-50 mg/dL
2 Kreatinin 0.6 0.5-1.5 mg/dL
3 Natrium 137 135-145 mEq/L
4 Kalium 4.0 3.5-5.3 mEq/L
5 Klorida 100 9.7-107 mEq/L
6 Glukosa sewaktu 106 < 140 mg/dL
No IMUNOSEROLOGI HASIL NILAI NORMAL
1 CD 4 1159 410-1590 Cel/uL
Hasil pemeriksaan Thorak Foto tanggal 22 Maret 2012
- Os Costae normal
- Pulmo/ cor normal
- Ujung kateter CVP setinggi vertebrae thorakal VII
Hasil Pemeriksaan foto Thoraco-Lumbal 26 Maret 2012