STATEMENT REQUEST FORM / BORANG PERMOHONAN PENYATA (Please tick in the box below / Sila tanda di kotak yang berkenaan) Customer’s Name as per NRIC/Passport / Name Pelanggan seperti dalam KP/Pasport : Date / Tarikh: NRIC No./Passport No. / KP/No.Pasport : Branch / Cawangan: CIC No. / No. CIC: (Applicant’s signature / Tandatangan pemohon) Contact No. / No. yang boleh dihubungi: Checklist (verified by Branch) / Semakan (pengesah daripada cawangan) : A) REQUEST FOR / PERMOHONAN UNTUK B) METHOD OF COLLECTION / CARA SERAHAN C) FOR BANK USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA Type of Financing / Jenis Pembiayaan: Home Financing-i (HF) / Pembiayaan Perumahan-i IBAN Code / Dossier No / Kod IBAN / No. Rujukan : i) ii) ii) Personal Financing-i (PF) / Pembiayaan Peribadi-i IBAN Code / Dossier No / Kod IBAN / No. Rujukan : i) ii) ii) Automobile Financing-i (AF) / Pembiayaan Automobil-i Self Collect at HQ (Home Financing-i only) / Diambil oleh pelanggan di ibu pejabat (Pembiayaan Perumahan- i sahaja) Statement to be sent to this mailing address / Penyata hendaklah dihantar seperti alamat berikut IBAN Code / Dossier No / Kod IBAN / No. Rujukan : i) ii) ii) Statement of account (Adhoc) / Penyata Akaun (tambahan) Redemption Statement / Penyata Penyelesaian EPF Withdrawal Statement / Penyata Pengeluaran KWSP Request for / Permohonan untuk : Monthly Instalment / Bayaran Bulanan Redeem Financing / Penyelesaian Pembiayaan Email or Fax (kindly state) / Melalui email atau fax (sila nyatakan) Mailing as per CTF / Surat menyurat seperti di CTF CASA / Akaun Semasa Akaun Simpanan Others / Lain- lain: Contact Number / Nombor dihubungi Sufficient amount for debit and enclosed copy of debit note / Jumlah mencukupi untuk ditolak dan disertakan salinan nota debit Collect at preferred branch Branch (Home Financing-i only) / Ambil di cawangan berdekatan (Pembiayaan Perumahan- i sahaja) Reduce Balance / Pengurangan Baki Charge Amount / Jumlah di caj RM5.00 RM10.00 RM10.00 I/We hereby grant the authorisation for the Bank to debit from my/our account for processing fee as follows/ Saya/Kami bersetuju bagi pihak Bank mendebit daripada akaun saya/kami untuk yuran pemprosesan seperti berikut : Declaration: I certify that the information provided on this form is true. I understand that Al Rajhi Banking & Investment Corporation (Malaysia) Berhad (“Al Rajhi”) would require confirmation or proof of identity / authority and that I may be required to provide further information to Al Rajhi or any other relevant party in order for Al Rajhi to comply with request. * I / We authorise the Bank to execute facsimile and / or e-mail instructions and agree that the Bank shall not be liable for any losses, damages, costs and charges that may be incurred by me / us as a result thereof / Thank you Pengakuan: Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar. Saya faham bahawa Al Rajhi Banking & Investment Corporation (Malaysia) Berhad ("Al Rajhi") memerlukan pengesahan atau bukti pengenalan / kuasa dan bahawa saya mungkin dikehendaki untuk menyediakan maklumat tambahan kepada Al Rajhi atau mana-mana pihak lain yang berkaitan bagi Al Rajhi mematuhi permintaan ini. * Saya / Kami memberi kebenaran kepada pihak Bank untuk melaksanakan faks dan / atau e-mail sebagai arahan dan persetujuan kepada pihak Bank tanpa ada sebarang tuntutan kehilangan, kerosakan, kos dan tuntutan berkemungkinan ditanggung oleh saya/kami seperti keputusan berikut Terima kasih :Saving Account-i (Akaun Simpanan- i ) / Current Account-i (Akaun Semasa- i ) (Cross whichever is not related / potong mana yang tidak berkenaan) Authorised By / Diluluskan oleh Attended by / Dikendalikan oleh: Ext. no / Sambungan: Branch / Cawangan: Signature Verified By / Pengesahan oleh Authorised By / Diluluskan oleh Attended by / Dikendalikan oleh: Ext. no / Sambungan: Head Office / Ibu Pejabat Signature Verified By / Pengesahan oleh Purpose / Tujuan: Account type / Jenis akaun Account no. / Nombor akaun : -