Stany zagrożenia życia Stany zagrożenia życia w położnictwie w położnictwie 1 Elżbieta Nowacka Elżbieta Nowacka Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Kierownik Kierownik: prof.dr hab.n.med. Ewa Mayzner prof.dr hab.n.med. Ewa Mayzner-Zawadzka Zawadzka
95
Embed
Stany zagrożenia żStany zagro yciaycia w położw po nictwienictwie · 2009-08-03 · Stany zagrożenia żStany zagro yciaycia w położw po nictwienictwie 1 ElżEl bieta Nowackabieta
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Stany zagrożenia życiaStany zagrożenia życiaw położnictwiew położnictwie
1
Elżbieta NowackaElżbieta Nowacka
Katedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiKatedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiKierownikKierownik:: prof.dr hab.n.med. Ewa Mayznerprof.dr hab.n.med. Ewa Mayzner--ZawadzkaZawadzka
A.A. związane z krwawieniem, krwotokiem z drógzwiązane z krwawieniem, krwotokiem z dróg
rodnych w przebiegu ciąży, porodu, połogurodnych w przebiegu ciąży, porodu, połogu --
krwotok jest objawem wiodącymkrwotok jest objawem wiodącym..
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA WSTANY ZAGROŻENIA ŻYCIA WPOŁOŻNICTWIE:POŁOŻNICTWIE:
2
krwotok jest objawem wiodącymkrwotok jest objawem wiodącym..
B.B. bez krwawienia, krwotoku z dróg rodnychbez krwawienia, krwotoku z dróg rodnych
związane czasowo lub przyczynowo z ciążą,związane czasowo lub przyczynowo z ciążą,
porodem, połogiem, aleporodem, połogiem, ale krwawienie z drógkrwawienie z dróg
rodnych może pojawić się w przebiegu, lub możerodnych może pojawić się w przebiegu, lub może
być powikłaniembyć powikłaniem.
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE ZSTANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE ZKRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:KRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:
I trymestr ciąży:
ciąża ektopowa;
ciąża szyjkowa;
ciąża zaśniadowa;
3
poronienie.
II i III trymestr ciąży:
przedwczesne odklejenie łożyska
prawidłowo
usadowionego;
łożysko przodujące;
pęknięcie macicy.
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCESTANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCEZ KRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:Z KRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z DRÓGSTANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z DRÓGRODNYCH JAKO OBJAWU PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:RODNYCH JAKO OBJAWU PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:
I trymestr ciąży:
5
ciąża zaśniadowa;
wstrząs septyczny w przebiegu poronienia
septycznego
zespół OHSS.
II i III trymestr ciąży: rzucawka, HELLP;
zator wodami płodowymi;
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU ZSTANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU ZDRÓG RODNYCH JAKO OBJAWU PIERWSZEGODRÓG RODNYCH JAKO OBJAWU PIERWSZEGOI WIODĄCEGO:I WIODĄCEGO:
6
zator wodami płodowymi;
pęknięcie macicy;
przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo
usadowionego;
zator tętnicy płucnej;
obrzęk płuc w przebiegu tokolizy;
wstrząs septyczny w przebiegu zakażenia błon
płodowych.
STANY ZAGROZENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z DRÓG RODNYCHSTANY ZAGROZENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z DRÓG RODNYCHJAKO OBJAWU PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:JAKO OBJAWU PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:
Śródporodowo:
rzucawka;
7
rzucawka;
zator płynem owodniowym;
zator powietrzny w trakcie cięcia cesarskiego;
zator tętnicy płucnej;
zespół Mendelsona;
NZK w przebiegu choroby podstawowej ciężarnej;
powikłania znieczuleń przewodowych (podanie
donaczyniowe leków znieczulenia miejscowego,
niezamierzone znieczulenie podpajęczynówkowe);
wstrząs septyczny.
STANY ZAGROZENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU ZSTANY ZAGROZENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU ZDRÓG RODNYCH JAKO OBJAWUDRÓG RODNYCH JAKO OBJAWU
PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:
Poporodowe:
8
rzucawka;
zator tętnicy płucnej;
wstrząs septyczny
Inne choroby matki.
NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZGONÓW CIĘŻARNYCHNAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZGONÓW CIĘŻARNYCH IIRODZĄCYCH W OKRESIE OKOŁOPORODOWYM:RODZĄCYCH W OKRESIE OKOŁOPORODOWYM:
krwawienie z dróg rodnychkrwawienie z dróg rodnych –– 7878--80 % (ciemną krwią);80 % (ciemną krwią);
oddzielenie utajone : krwawienie do mięśnia macicy, więzadełszerokich do jamy macicy przy zachowanej ciągłości błonpłodowych (przepływ przez łożysko w ciąży donoszonej 600-700
16
płodowych (przepływ przez łożysko w ciąży donoszonej 600-700ml/min, w jamie macicy może zgromadzić się 4000 – 5000 ml krwi);
hipotensja;
wstrząs hipowoleniczny pokrwotoczny;
DIC – 20% wszystkich przypadków ( zależy od wielkości krwiakapozałożyskowego, szybkości odklejania się łożyska, wiekuciążowego < 36 HBD ;
stężenie Hg i HT w wyniku hemokoncentracji mogą być fałszywie
zawyżone i właściwa utratę można ocenić po przetoczeniu płynów i
hemodylucji);
monitorowanie utraty – badanie morfologiczne krwi co 4 – 6 godzin;
PostępowaniePostępowanie
ciągły pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
saturacja krwi tętniczej;
monitor EKG;
monitorować diurezę;
23
monitorować diurezę;
OCŻ;
ocenić utratę krwi wg ogólnie przyjętych zasad;
rozpocząć przetaczanie płynów ( koloidy – 1x deficyt objętości, krystaloidy– 2x deficyt objętości –– zmiana wytycznychzmiana wytycznych) wg poglądów obecnieobowiązujących w początkowym okresie wstrząsu podajemy płynykoloidowe, w rozwiniętym wstrząsie z dużymi zmianami destrukcyjnymiśródbłonków – krystaloidy i koloidy o bardzo dużych cząsteczkach;
POSTĘPOWANIE OGÓLNE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCHPOSTĘPOWANIE OGÓLNE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCH ––CIĄGŁA OBSERWACJACIĄGŁA OBSERWACJA
I MONITOROWANIE CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCHI MONITOROWANIE CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH –– cd.cd.
7,5 – 10 % NaCl w ilości 150 – 300 ml lub Nalokson w dawce 0,6 –
0,8 mg może do czasu skrzyżowania krwi polepszyć wartości
hemodynamiczne;
24
z uwagi na niebuforowanie płynów dostępnych w naszych warunkach
na 1000 ml + 20 mmol wodorowęglanu niezależnie od leczenia kwasicy;
leczenie DIC (koncentrat krwinek płytkowych, antytrombina III, FFP),
NovoSeven, Xigris;
Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tygodniu ciążyi ustępujące po 6 tygodniach po porodzie.
Przy chorobie trofoblastycznej może pojawić się przed 20tygodniem ciąży.
Zaburzenia widzenia ( mroczki przed oczami, widzenie za mgłąmroczki przed oczami, widzenie za mgłą,podwójne widzenie, ślepota – odklejenie siatkówki );
Objawy ze strony przewodu pokarmowego – nudności, wymiotynudności, wymioty, bólenadbrzusza;
Obrzęk płuc, sinica;
HELLP.
RZUCAWKARZUCAWKA -- DEFINICJADEFINICJA
Drgawki lub śpiączka u ciężarnej występujące przed,Drgawki lub śpiączka u ciężarnej występujące przed,w trakcie, lub po porodzie nie uwarunkowane żadnąw trakcie, lub po porodzie nie uwarunkowane żadnąchorobą neurologiczną.chorobą neurologiczną.
45
50
270
5
10
15
20
25
30
35
40
45
przed
w trakcie
po por.
NAPAD RZUCAWKINAPAD RZUCAWKI -- JEST WYNIKIEM SKURCZU NACZYŃJEST WYNIKIEM SKURCZU NACZYŃMÓZGOWYCHMÓZGOWYCH
stan uogólnionego niepokoju;stan uogólnionego niepokoju;
okres drgań włókienkowych mięśni twarzy, drżenie rąk i stóp;okres drgań włókienkowych mięśni twarzy, drżenie rąk i stóp;
okres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzucaokres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzuca
28
okres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzucaokres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzucarękoma i nogami wokół siebie, skurcz mięśni szyi powoduje odgięcierękoma i nogami wokół siebie, skurcz mięśni szyi powoduje odgięciegłowy do tyłu, skurcz mięśni grzbietu powoduje łukowate wygięciegłowy do tyłu, skurcz mięśni grzbietu powoduje łukowate wygięciekręgosłupa;kręgosłupa;
pojawia się piana na ustach (wzmożone wydzielanie);pojawia się piana na ustach (wzmożone wydzielanie);
po około 1 minucie drgawki ustępują;po około 1 minucie drgawki ustępują;
pojawia się chrapliwy oddech;pojawia się chrapliwy oddech;
chora pozostaje przez pewien czas nadal nieprzytomna.chora pozostaje przez pewien czas nadal nieprzytomna.
PIHPIH –– WPŁYW NA SERCE I UKŁADWPŁYW NA SERCE I UKŁADKRĄŻENIAKRĄŻENIA
CVP może nie wykazywać korelacji zCVP może nie wykazywać korelacji zciśnieniem zaklinowania (przy prawidłowym CVPciśnieniem zaklinowania (przy prawidłowym CVPmoże dojść do obrzęku płuc);może dojść do obrzęku płuc);
32
Wzrost PCWP zwiastuje dysfunkcję komoryWzrost PCWP zwiastuje dysfunkcję komory
lewej i obrzęk płuc przy prawidłowychlewej i obrzęk płuc przy prawidłowych
wartościach CVP.wartościach CVP.
PIHPIH –– WPŁYW NA UKŁAD ODDECHOWYWPŁYW NA UKŁAD ODDECHOWY
●● Obrzęk płucObrzęk płuc
-- kardiogenny na skutek niewydolnościkardiogenny na skutek niewydolności
komory lewej (okołoporodowakomory lewej (okołoporodowa
bilans płynów; białkomocz dobowy; poziom białka całkowitego i albumin w surowicy krwi; stężenie kwasu moczowego, kreatyniny; stężenie wapnia; poziom enzymów wątrobowych; poziom bilirubiny ( głownie pośredniej ); LDH; koagulogram z oceną poziomu antytrombiny III i D – dimerów;morfologia z rozmazem ( schizocyty ).
LEKI STOSOWANE W STANIELEKI STOSOWANE W STANIEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE
Magnez ( USA ) nieudowodnione działanie przeciwdrgawkowe; interakcje z lekami zwiotczającymi; śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową;
39
śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową; blok płytki nerwowo - mięśniowej;możliwość NZK po podaniu intubacyjnej dawki scoliny; tokoliza; obniża agregacje płytek; powoduje wzrost syntezy PGI2; działa podobnie do blokerów Ca – zmniejszenie oporu obwodowego
bez zmniejszenia rzutu; dawkowanie: bolus 6 g iv, potem wlew 1 – 2 g/h ( rozcieńczamy w
glukozie ).
Fenytoina: udowodnione działanie przeciwdrgawkowe; długi okres półtrwania; trudne dawkowanie; nie daje tokolizy.
Benzodwuazepiny:
LEKI STOSOWANE W STANIELEKI STOSOWANE W STANIEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE –– cd.cd.
40
Benzodwuazepiny: udowodnione działanie przeciwdrgawkowe; przerywają 80 % drgawek w ciągu 5 minut; bezpieczeństwo i łatwość podania; Przeciwskazane w PIH bo znosza autoregulację mózgową w pniuPrzeciwskazane w PIH bo znosza autoregulację mózgową w pniumózgu (odbywa się przez receptory gabamózgu (odbywa się przez receptory gaba--ergiczneergiczne –– większewiększezagrożenie krwawieniem do OUN).zagrożenie krwawieniem do OUN).
Barbiturany: thiopental.
WYBÓR METODY PORODUWYBÓR METODY PORODU
wyprowadzić pacjentkę ze stanu drgawek;
ciążę ukończyć w sposób najbezpieczniejszy i najmniej urazowy,
o sposobie ukończenia ciąży decyduje położnik;
41
główna zasada postępowania – po krótkim leczeniu zachowawczym,
kiedy kontrolujemy już stan pacjentki kończymy ciążę.
ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGOZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO
PPPP– bezpieczniejsze niż zzo bo cienka igła;- znieniona reaktywność naczyń i mniej nasilona hipotensjatowarzysząca blokadzie współczulnej).
42
towarzysząca blokadzie współczulnej).
ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGOZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO
Znieczulenie ogólne:Znieczulenie ogólne:
pilne cięcie cesarskie, przeciwwskazania do znieczuleńprzewodowych;
szybka indukcja; rezygnacja z ketaminy;
43
rezygnacja z ketaminy; ostrożna precuraryzacja; zmniejszyć dawkę leków zwiotczających; intubacja rurką o mniejszej średnicy (obrzęk krtani); zapobieganie wahaniom RR w trakcie intubacji (lignokaina -
1 mg/kgiv, labetalol - 5 mg iv, nepresol 5 mg lub wlew,nitroprusydek sodowy wlew, nitrogliceryna wlew);
gładkie budzenie; extubacja po pełnym obudzeniu.
ZESPÓŁ HELLPZESPÓŁ HELLP
hemoliza wewnątrznaczyniowa ( H - Hemolisis );
podwyższone stężenie enzymów wątrobowych ( EL – elevated liver
44
enzymes) ;
niska liczba płytek krwi ( LP – low plates ).
HELLPHELLP
sygnalizuje ciężką postać PIH;
trudny do przewidzenia przebieg kliniczny;
45
trudny do przewidzenia przebieg kliniczny;
złe rokowanie dla matki i płodu.
Zespół HELLPZespół HELLP-- powikłaniapowikłania
Śmiertelność matek do 24%
Śmiertelność okołoporodowa 30-40%
Obrzęk płucObrzęk płuc
46
Obrzęk płucObrzęk płuc
Niewydolność nerekNiewydolność nerek
Pęknięcie wątrobyPęknięcie wątroby
Zespół HELLP, badaniaZespół HELLP, badanialaboratoryjnelaboratoryjne
spadek liczby płytek krwi; obniżenie poziomu antytrombiny III; wzrost stężenia D – dimerów; wzrost ASPAT; wzrost ALAT; wzrost poziomu bilirubiny; wzrost LDH.
FAZY HELLPFAZY HELLP
Faza IIFaza II –– pojawienie się dolegliwości:pojawienie się dolegliwości:
ból nadbrzusza;ból nadbrzusza;
49
ból nadbrzusza;ból nadbrzusza; ból okolicy podżebrowej prawej;ból okolicy podżebrowej prawej; cech infekcji wirusopodobnej;cech infekcji wirusopodobnej; nudności, wymioty.nudności, wymioty.
FAZY HELLPFAZY HELLP
Faza IIIFaza III –– groźnych dla życia powikłań:groźnych dla życia powikłań:
nagły spadek rzutu lewej komory serca;nagły spadek rzutu lewej komory serca;
57
powstaje ostre serce płucne;powstaje ostre serce płucne;
prowadzące do niewydolności prawej komory;prowadzące do niewydolności prawej komory;
dochodzi do NZK w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego;dochodzi do NZK w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego;
zaburzeniu ulega stosunek wentylacji do perfuzj;zaburzeniu ulega stosunek wentylacji do perfuzj;
dochodzi do hipoksemii i kwasicy.dochodzi do hipoksemii i kwasicy.
ETIOLOGIA DIC W PRZEBIEGU ZATORU WODAMIETIOLOGIA DIC W PRZEBIEGU ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:PŁODOWYMI:
przedostanie się do krążenia systemowego płynuprzedostanie się do krążenia systemowego płynuowodniowego zawierającego znaczne ilości TFowodniowego zawierającego znaczne ilości TF(tromboplastyn);(tromboplastyn);
lepkość i aktywność prozakrzepowa płynu owodniowegolepkość i aktywność prozakrzepowa płynu owodniowego
58
lepkość i aktywność prozakrzepowa płynu owodniowegolepkość i aktywność prozakrzepowa płynu owodniowegorośnie w okresie ciąży i osiąga maksimum podczas porodu;rośnie w okresie ciąży i osiąga maksimum podczas porodu;
materiałem trombogennym w płynie owodniowym sąmateriałem trombogennym w płynie owodniowym sątromboplastyny i enzymy aktwujące bezpośrednio czynnik X;tromboplastyny i enzymy aktwujące bezpośrednio czynnik X;
do krążenia systemowego przedostają się składnikido krążenia systemowego przedostają się składnikimorfotyczne płynu, złuszczony nabłonek, meszek płodowy,morfotyczne płynu, złuszczony nabłonek, meszek płodowy,maź płodowa.maź płodowa.
SEKWENCJA ZMIAN PATOFIZJOLOGICZNYCH DIC WSEKWENCJA ZMIAN PATOFIZJOLOGICZNYCH DIC WPRZEBIEGU ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:PRZEBIEGU ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:
TF powoduje systemową i lokalną w krążeniu płucnym aktywacjęTF powoduje systemową i lokalną w krążeniu płucnym aktywacjęukładu krzepnięcia;układu krzepnięcia;
TF powoduje uwolnienie dużych ilości tTF powoduje uwolnienie dużych ilości t--PA ze śródbłonkówPA ze śródbłonkówpłucnych (efektem jest nasilenie fibrynolizy);płucnych (efektem jest nasilenie fibrynolizy);
59
płucnych (efektem jest nasilenie fibrynolizy);płucnych (efektem jest nasilenie fibrynolizy);
aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy prowadzi do powstaniaaktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy prowadzi do powstaniamikrozatorów (ONO);mikrozatorów (ONO);
składniki morfotyczne płynu owodniowego zaczopowują drobneskładniki morfotyczne płynu owodniowego zaczopowują drobnetętniczki i naczynia włosowate w krążeniu płucnym (ONO).tętniczki i naczynia włosowate w krążeniu płucnym (ONO).
Płuca:Płuca: makroskopowo wykazują obrzęk;makroskopowo wykazują obrzęk; wybroczyny do pęcherzyków;wybroczyny do pęcherzyków; zatory naczyń płucnych materiałem pochodzącym z płynuzatory naczyń płucnych materiałem pochodzącym z płynu
RTG klatki piersiowej: powiększenie prawego przedsionka i prawej komory serca; uwydatnienie proksymalnego odcinka tętnicy płucnej; obrzęk płuc.
DODATKOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE:DODATKOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE:
EKGEKG –– cechy przeciążenia prawego sercacechy przeciążenia prawego serca
65
Badania izotopowe: wykrywają obszary o zmniejszonej perfuzji.
Pomiar OCŻ: I faza - wzrost OCŻ w następstwie ostrego nadciśnienia płucnego; II faza - gwałtowny spadek OCŻ gdy dojdzie do masywnego krwotoku.
Badania układu krzepnięcia i fibrynolizy:Badania układu krzepnięcia i fibrynolizy:
dynamiczny spadek liczby płytek krwi,dynamiczny spadek liczby płytek krwi,małopłytkowość < 100 tysięcy lub spadek o 100małopłytkowość < 100 tysięcy lub spadek o 100tysięcy w ciągu 24 godzin;tysięcy w ciągu 24 godzin;
MONITOROWANIE PACJENTEK WEMONITOROWANIE PACJENTEK WE
WSTRZĄSIEWSTRZĄSIE pomiar ciśnienia tętniczego (metoda nieinwazyjna, pomiar może być
o ok. 30 mmHg niższy niż metodą bezpośrednią);
monitor EKG;
OCŻ ( < 5 cm wody i nie reaguje na resuscytację płynową) – zmianazmianawytycznych, ocena napięcia ściany naczyniowej i oporu a nie tylko wartościwytycznych, ocena napięcia ściany naczyniowej i oporu a nie tylko wartościciśnienia bo często przelanie bez efektu poprawy hemodynamiki i perfuzji ;ciśnienia bo często przelanie bez efektu poprawy hemodynamiki i perfuzji ;
79
ciśnienia bo często przelanie bez efektu poprawy hemodynamiki i perfuzji ;ciśnienia bo często przelanie bez efektu poprawy hemodynamiki i perfuzji ;
cewnikowanie tętnicy płucnej;
saturacja krwi tętniczej;
gazometria krwi tętniczej;
ocena diurezy godzinowej;
pomiar temperatury powierzchownej i głębokiej.
LECZENIE WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO W POŁOŻNICTWIE:LECZENIE WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO W POŁOŻNICTWIE:
opróżnić jamę macicy;
pobrać posiewy;
antybiotyki o szerokim spektrum, sterydy przed pierwszą dawką – w
80
antybiotyki o szerokim spektrum, sterydy przed pierwszą dawką – w
dawkach substytucyjnych;
po otrzymaniu wyników posiewów antybiotykoterapia celowana;
500 ml), przy prawidłowej reakcji organizmu wlew 10 ml/kg 0.9 % NaCl
powoduje wzrost OCŻ o ok. 30 %;
LeczenieLeczenie -- cdcd
jeśli mimo prawidłowo prowadzonej terapii płynowejutrzymuje się hipotensja lub upośledzona perfuzjaobwodowa to leki wazopresyjne i inotropowe (dopamina,dobutamina, noradrenalina, wasopresyna, glukagon,preparaty naparstnicy);
81
leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia (FFP, preparatypłytkowe, heparyna);
TYP I:TYP I: bez objawów skazy;bez objawów skazy; obecne objawy zakrzepicy;obecne objawy zakrzepicy;
82
leczenie: heparyna 1000j.m/ godzinę w ciągłym wlewie.leczenie: heparyna 1000j.m/ godzinę w ciągłym wlewie.
TYP II:TYP II: wstrząs;wstrząs; objawy skazy krwotocznej podczas akcji porodowejobjawy skazy krwotocznej podczas akcji porodowej -- krwotok zkrwotok zmacicymacicy
leczenie substytucyjne: aktywowany czynnik VIIa, preparat BCleczenie substytucyjne: aktywowany czynnik VIIa, preparat BC(ostatnie doniesienia o wątpliwej skuteczności)(ostatnie doniesienia o wątpliwej skuteczności), AT III, ME, AT III, MEprzemywana, FFP.przemywana, FFP.
Zwykle w późnym okresie ciąży;Zwykle w późnym okresie ciąży;
83
Bezpośredni okres poporodowy;Bezpośredni okres poporodowy;
Z nowszych badań wynika, że okresZ nowszych badań wynika, że okresprzedporodowyprzedporodowy nie różni sięnie różni się w tym względziew tym względzieod okresu poporodowego .od okresu poporodowego .
Występowanie i statystykaWystępowanie i statystyka
Zakrzepica żył głębokich 0,7 na 1000 ciąż;Zakrzepica żył głębokich 0,7 na 1000 ciąż;
Zmiany zakrzepowoZmiany zakrzepowo--zatorowe 3x częściej przy cczatorowe 3x częściej przy ccniż PSN;niż PSN;
Septyczne zapalenie żył miednicy małej po porodzie.Septyczne zapalenie żył miednicy małej po porodzie.
Płuca w chzPłuca w chz--zz
Narządem efektorowym są płucaNarządem efektorowym są płuca;;
Zmiany anatomopatologiczne są uwarunkowane:Zmiany anatomopatologiczne są uwarunkowane: -- liczbą i wielkością czopów zatorowych,liczbą i wielkością czopów zatorowych,
-- miejscem zatkania,miejscem zatkania,
86
-- miejscem zatkania,miejscem zatkania,
-- istniejącymi wcześniej chorobami układu krążenia iistniejącymi wcześniej chorobami układu krążenia ioddechowego;oddechowego;
Zwykle obustronne;Zwykle obustronne;
W jednostronnym procesie zajętyW jednostronnym procesie zajęty –– dolny prawy płatdolny prawy płat..
Zatorowość płucnaZatorowość płucna
ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA;ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA;
Badania biochemiczne (morfologia, układ krzepnięcia);Badania biochemiczne (morfologia, układ krzepnięcia);
Heparyna w dawce wysycającej 5000j w bolusie;Heparyna w dawce wysycającej 5000j w bolusie;
92
Heparyna w dawce wysycającej 5000j w bolusie;Heparyna w dawce wysycającej 5000j w bolusie;
Wlew 1000j /h lub 5Wlew 1000j /h lub 5 –– 20j/kg/h;20j/kg/h;
APTT wydłużony 2APTT wydłużony 2--3x, sprawdzamy po każdej zmianie3x, sprawdzamy po każdej zmianieszybkości wlewu, a przy stałym dawkowaniu 1szybkości wlewu, a przy stałym dawkowaniu 1--2x/d.2x/d.
FibrynolitykiFibrynolityki
Streptokinaza, urokinazaStreptokinaza, urokinaza –– uczynnienieuczynnienieplazminogenu w surowicy i uogólniona lizaplazminogenu w surowicy i uogólniona liza ––przeciwskazaneprzeciwskazane;;
93
Tkankowy aktywator plazminogenuTkankowy aktywator plazminogenu (tPA)(tPA) ––aktywny tylko po związaniu z włóknikiem, działaaktywny tylko po związaniu z włóknikiem, działaswoiście tylko na skrzep, uczynniającswoiście tylko na skrzep, uczynniającplazminogen w skrzepie, może być stosowanyplazminogen w skrzepie, może być stosowanyale ostrożnieale ostrożnie..
-- możliwość pominięcia monitorowania parametrówmożliwość pominięcia monitorowania parametrówhemostazy w trakcie podawania.hemostazy w trakcie podawania.