Stages sportifs VACANCES D’HIVER 2015 Pour les enfants de 8 a 13 ans MULTISPORTS INFORMATIONS SERVICE DES SPORTS 04 90 31 66 42 accueil de 7h45 à 17h45 au Gymnase de Fargues MAirie du Pontet AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) ................................................................................................... demeurant à ...................................................................................................... ............................................................................................................................. agissant en qualité de : * père - mère - tuteur - tutrice de l’enfant (Nom - Prénom) ………………………………………........ ………………………………………........ Né(e) le .............. / .............. / .................. déclare : - Autoriser le moniteur accompagnateur du stage auquel participe mon enfant, à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris l’hospitalisation. (Je m’engage à régler ou rembourser les frais médicaux occasionnés) - Autoriser mon enfant à prendre les transports en commun mis à disposition par la municipalité. - Autoriser le moniteur accompagnateur à photographier mon enfant sachant que ces photos pourront être utilisées à des fins informatives sur les activités sportives proposées par la mairie du Pontet, dans des supports de diffusion tels que : presse, Internet, affiches et prospectus. - Mon enfant est allergique à : ............................................................................................................................. Fait à Le Pontet, le ....................…………… Signature * (Barrer les mentions inutiles)