BAB IPENDAHULUAN Nyeri punggung bawah merupakan suatu sindroma
nyeri yang terjadi pada region punggung bagian bawah yang merupakan
akibat dari berbagai sebab. Banyak penyebab nyeri muskuloskeletal
telah diidentifikasi. Faktor-faktor psikologis dan sosial berperan
besar dalam eksaserbasi nyeri dengan mempengaruhi persepsi nyeri
dan perkembangan disabilitas kronik.1Low back pain adalah nyeri
yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah, dapat merupakan
nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya.
Nyeri yang berasal dari punggung bagian bawah dapat menjalar ke
daerah lain atau sebaliknya yang berasal dari daerah lain dirasakan
di daerah punggung bawah (referred pain). Walaupun nyeri punggung
bagian bawah jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan menyebabkan
pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam
aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada
usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari
pengobatan.2 Diperkirakan 70-85 % dari seluruh populasi pernah
mengalami hal ini dalam hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi
dari 15-45 %, dengan angka prevalensi rata-rata 30 %. Di Amerika,
nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan
aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan kedua
untuk penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan kelima
penyebab perawatan di rumah sakit, dan penyebab paling sering untuk
tindakan operasi.3Low Back Pain (LBP) di Indonesia merupakan
masalah kesehatan yang nyata dan merupakan penyakit nomor dua pada
manusia setelah influenza (Dr.Rahajeng Tunjung, 2005). Kira-kira
80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung
bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri
pinggang. Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang
lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar
merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.
Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan
jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien
nyeri. Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia
ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita.4 Di rumah
sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4
5,8%, frekuensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. Usia merupakan
faktor yang mendukung terjadinya LBP, sehingga biasanya di derita
oleh orang berusia lanjut karena penurunan fungsi-fungsi tubuhnya
terutama tulangnya sehingga tidak lagi elastis seperti diwaktu muda
(Klooch,2006).Selain itu aktivitas terlalu banyak duduk atau
berdiri juga merupakan faktor yang mendukung LBP. Ini dinamakan
posisi tubuh kerja statis, pekerjaan yang membuat tubuh terpapar
dengan getaran seperti yang dilakukan para masinis, pengemudi truk,
mengoperasikan alat bergetar sering mengangkat dan menarik benda
berat banyak membungkuk dan berputar (Dr. Suherman, Sp.S, 2009).
4Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan laporan kasus
tentang rehabilitasi medik pada pasien low back pain.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINSILow back pain adalah sindrom klinik yang ditandai
dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak
di daerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya.l Low back
pain atau nyeri punggung bagian bawah merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang
baik.5
B. ANATOMI DAN FISIOLOGIUntuk dapat memahami bagaimana rasa
nyeri timbul pada low back pain maka harus dipahami anatomi dan
fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada
khususnya.11. Kolumna VertebralisKolumna vertebralis ini terbentuk
oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari:a. Segmen anterior,
yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus
vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus
intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen
longitudinal posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen
longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi
penyakit justru karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput,
ligamen ini menutup seluruh permukaan belakang diskus
intervertebra. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah
L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian
pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni bagian posterolateral
kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh
ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat
L5-S1 merupakan daerah paling rawan.
Gambar 1. Segmen Anterior Kolumna Vertebrata8
b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus
transversus dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya
dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen
serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (di luar kepala dan
leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan
tubuh ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan
fleksi-ekstensi merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan
pusat sendi L5-S1. Hal ini dimungkinkan oleh bentuk dan letak
bidang sendi yang sagital. Lain halnya dengan bidang sendi daerah
torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya memungkinkan
gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.1
Anterior columnposterior columnGambar 2. Segmen Anterior Dan
Posterior Columna Vertebralis9
c. Diskus IntervertebraStruktur lain yang tidak kalah penting
peranannya dalam persoalan low back pain adalah diskus
intervertebra. Disamping berfungsi sebagai penyangga beban, diskus
intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut. Diskus
intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman
serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong.
Tepi atas dan bawah gentong melekat pada end plate vertebra
sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini
berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang
banyak mengandung air. Menjelang usia dekade kedua, mulailah
terjadi perubahan-perubahan, baik menyangkut nukleus pulposus
maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat-serat
fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti
jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga
dalam anulus terbentuk rongga-rongga.1
Gambar 3 Diskus Intervertebra9
C. EPIDEMIOLOGILow back pain atau nyeri punggung bagian bawah di
Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata dan merupakan
penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza. Kira-kira 80%
penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah.
Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang.
Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang
15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri
pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Di Amerika
Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh low back pain dan
di negara kita sendiri diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi.
Nyeri punggung bagian bawah merupakan 1 dari l0 penyakit terbanyak
di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%.
Puncak insidensi nyeri punggung bawah adalah pada usia 45-60 tahun.
Pada 45% pasien dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat mengganggu
aktivitas sehari-hari dan mengganggu tidur pasien. Sebagian besar
pasien (75%) akan mencari pertolongan medis, dan 25% diantaranya
perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut.Penelitian kelompok
studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri
pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi
dl daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada
pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan
Semarang insidensinya sekitar 5,4 5,8%, frekwensi terbanyak pada
usia 45-65 tahun. 4
D. ETIOLOGIDalam klinik, low back pain (LBP) dibagi menjadi 4
kelompok:8,91. LBP oleh faktor mekanika. LBP oleh mekanik
akutBiasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak
melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau
melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama.1b. LBP oleh
mekanik kronik (menahun)Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh
yang jelek yaitu sikap tubuh yang membungkuk ke depan, kepala
menunduk, perut membuncit dan dada kempes mendatar. Sikap tubuh
yang demikian tentunya akan mendorong titik berat badan (TBB)
tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh
tetap terjaga. Disamping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran
TBB ke arah depan terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar
memakai sepatu dengan tumit tinggi.12. LBP oleh faktor organik1a.
LBP osteogeniki. Radangii. TraumaTrauma dan gangguan mekanis
merupakan penyebab utama low back pain. Pada orang yang tidak biasa
melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang
berat, dapat menderita nyeri pungggung bagian bawah yang akut.
Gerakan bagian punggung yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan
dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan
otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu
tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan
medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.2iii.
Keganasaniv. Kongenitalb. LBP diskogenikDalam hal ini proses primer
terletak pada diskus intervertebra. Bentuk yang sering dijumpai
ialah:i. SpondilosisAdalah suatu proses degenerasi progresif diskus
intervertebra.1 Keadaan ini menimbulkan nyeri yang berasal dari dua
macam sumber:a) Osteoarthritisb) Radikulitis jebakan, radiks
terjebak dalam perjalanannya melewati foramen intervertebra yang
menyempit. Sebenarnya nyeri tidak bersumber pada tekanan radiks
secara langsung, melainkan dari tekanan sarung duramater yang
mengakibatkan iskemik dan inflamasi.ii. Hernia Nukleus Pulposus
(HNP)Hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu keluarnya nukleus pulposus
dari diskus intervertebra melalui robekan annulus fibrosus keluar
ke arah belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke
dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan
gangguan.2Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari
proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus
pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan.
Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air
sangat berkurang sehingga diskus intervertebra mengerut, terjadi
penurunan vaskularisasi sehingga diskus intervertebra menjadi
kurang elastis. Pada diskus intervertebra yang sehat, nukleus
pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah,
namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban
secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada
anulus fibrosus.2Hernia nukleus pulposus (HNP) paling sering
terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4
dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan
pekerjaan, yang banyak membungkuk dan mengangkat.2Manifestasi
klinik HNP adalah sebagai berikut: a) Ischialgia. Nyeri dirasakan
mulai dari pinggang menjalar ke bokong, paha, belakang tumit, dan
telapak kaki. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut
sampai ke bawah lutut. lschialgia merupakan nyeri yang terasa
sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, pada tes
provokasi percobaan laseque didapatkan hasil positif.1,2b) Dapat
ditemukan defisit neurologi berupa hipestesia tumit dan lateral
kaki. Refleks tendon tumit merendah. Dapat timbul juga gejala
kesemutan atau rasa baal.1,2 c) Nyeri bertambah dengan batuk bersin
mengangkat benda berat membungkuk akibat bertambahnya tekanan
intratekal, pada tes provokasi dengan cara percobaan valsava
ditemukan hasil yang positif.1,2
iii. Spondilitis ankilosa Biasanya dimulai dari sendi
sakroiliaka, lalu menjalar ke atas daerah leher. Gejala permulaan
bersifat ringan, sering hanya berupa kaku. Keluhan terutama
dirasakan pada waktu pagi bangun tidur, membaik setelah melakukan
pergerakan. Khas ditemukan gambaran ruas-ruas bambu (bamboo spine)
pada pemeriksaan radiologik.1c. LBP neurogenik. i. Neoplasmaii.
Arakhnoiditisiii. Stenosis kanal3. Nyeri Rujukan4. Nyeri
Psikogenik
E. MANIFESTASI KLINISPada umumnya low back pain terjadi pada
pasien berusia dekade kedua. Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak
menjalar. Pada tahap yang lebih ringan, nyeri biasanya hanya di
sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisa juga dibedakan
dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot pinggang.
Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat
menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha belakang tumit
dan telapak kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher, dapat
dipikirkan adanya spondilitis ankilosa, terlebih jika nyeri
terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan menghilang saat
melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha
belakang, tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya
gejala iskias yang khas pada penderita hernia nukleus
pulposus.9
F. FAKTOR RESIKOSetiap orang berpotensi mengalami LBP. Hal ini
dipengaruhi oleh banyak faktor. Beberapa faktor penting yang
memiliki pengaruh antara lain: Umur. Semakin bertambah umur
seseorang maka angka kejadian terjadinya LBP terus meningkat.
Insidensi LBP dimulai dari dekade kedua hingga dekade kelima.
Penelitian Adelia (2007) menyimpulkan terjadi peningkatan LBP
terhadap peningkatan umur hingga 55 tahun. Pada dekade kelima, LBP
semakin sering karena juga dipengaruhi oleh faktor-faktor
fungsional tubuh yang semakin menurun akibat proses menua.10Jenis
kelamin. Pada perbandingan angka kejadian LBP pada laki-laki dan
perempuan, terdapat perbedaan hasil penelitian dari
peneliti-peneliti sebelumnya. Ada yang menyimpulkan ada hubungan
namun tidak sedikit juga yang menyatakan tidak ada hubungan LBP
dengan jenis kelamin. Tetapi, alur pemikiran mereka sejalan bila
dinyatakan bahwa ada hubungan angka kejadian LBP dengan jenis
kelamin perempuan yang sudah melewati masa menopause.Obesitas.
Terdapat hubungan overweight dengan angka kejadian LBP. Overweight
meningkatkan risiko terkena LBP lima kali lebih besar dibandingkan
dengan orang yang memiliki berat badan ideal. Kelebihan berat badan
akan disalurkan pada daerah perut yang berarti menambah kerja
segmen vertebra lumbal. Ketika berat badan bertambah, tulang
belakang akan tertekan untuk menerima beban sehingga memudahkan
terjadi kerusakan dan bahaya bagi struktur tulang
belakang.Aktivitas Keseharian (AKS). Kebiasaan merokok,
mengkonsumsi alkohol, olahraga, serta aktivitas rumah tangga
sehari-hari seperti berkebun, membersihkan rumah, mencuci, menjaga
anak tanpa memperhatikan sikap ergonomik tubuh terhadap beban yang
ditimbulkan dengan sendirinya akan berdampak pada munculnya LBP.
Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol dapat menyebabkan LBP
dengan menimbulkan vasokonstriksi pada jaringan lunak sekitar
tulang vertebra.11Riwayat trauma tulang belakang. Purnamasari
H,dkk10 juga menyimpulkan bahwa ada hubungan riwayat trauma tulang
belakang dengan angka kejadian LBP. fraktur vertebra pada segmen
vertebra lumbal dan sakralis yang pernah terjadi semakin
memperbesar angka kejadian LBP dikemudian hari.Pekerjaan. Pekerjaan
yang dilakukan secara berulang-ulang dengan posisi yang statis
lebih mudah terkena LBP dibandingkan bekerja tidak dengan posisi
yang statis. Setiap pekerjaan yang dilakukan baik dalam posisi
duduk maupun berdiri selalu memiliki kecenderungan untuk mendapat
nyeri punggung. Hal ini dominan disebabkan faktor kelelahan
otot-otot penopang (erektor) punggung. Interaksi pekerjaan dengan
berat berlebih juga berisiko terkena LBP..9Faktor Kebiasaan
Sehari-hari, Riwayat Trauma Tulang Belakang, serta Pekerjaan
merupakan faktor mekanik yang berpengaruh paling besar (80-85%)
untuk terjadi LBP.9
G. DIAGNOSADiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis:11 Sejak kapan keluhan nyeri timbul. Mendadak? Adakah
trauma atau aktifitas fisik lain yang mendahului? Ataukah spontan?
Bagaimana sifat nyeri, tajam seperti ditusuk dan berdenyut sering
bersumber dari sendi, tulang, dan ligamen. Sedangkan nyeri otot
terasa pegal. Lokasi nyeri, apakah nyeri setempat atau disertai
penjalaran nyeri ke arah tungkai (ada keterlibatan radiks) Adakah
hal atau keadaan yang dapat meringankan atau memprovokasi nyeri.
HNP keluhan akan berkurang dengan tirah baring. Sebaliknya
penderita tumor intrakanalis spinal menrasa lebih ringan bila
berjalan-jalan. Penderita spondilitis ankilosa mengeluh kaku pagi
hari dan berkurang dengan melakukan gerakan tubuh. Disamping itu
batuk dan bersin serta mengejan memprovokasi nyeri pada penderita
HNP. Adakah demam yang timbul selama beberapa waktu terakhir?
Adanya demam menyokong kemungkinan suatu proses infeksi seperti
spondilitis. Apakah nyeri stasioner atau progresif, nyeri yang
stasioner mungkin berasal dari LBP mekanik kronik, sedangkan nyeri
progresif kemungkinan suatu tumor. Lebih-lebih disertai adanya
defisit neurologis. Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain.dakah
gangguan libido, kalai penderita seorang wanita ditanyakan adakah
gangguan dalam siklus haid, adakah memakai IUD (kemungkinan
inflamasi). Apakah nyeri berpindah-pindah, nyeri psikogenik
cenderung menunjukkan sifat tidak tetap. Adakah riwayat penyakit
yang serupa dalam keluarga.2. Pemeriksaan fisik11a.
InspeksiPerhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah
punggung, perhatikan lurus tidaknya tulang belakang, lordosis,
kiphosis, gibus, deformitas, ada tidak jalur spasme otot
paravertebral.b. PalpasiPalpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada
tidaknya nyeri tekan pada salah satu prosessus spinosus, atau
gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme
otot para vertebral).c. Pemeriksaan NeurologikTujuan pemeriksaan
ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung bawah
adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang
lain.3. Pemeriksaan motorik:Apakah ada kelumpuhan, atrofi,
fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan segmen mana yang terganggu.4.
Tes-tes Provokasi11 Tes Laseque (straight leg raising)Tungkai
difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus.
Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan
iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang
perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.
Gambar 4. Test Laseque11 Test PatrickTes Patrick atau tes Faber
(flexion, abduction, and external rotation) dilakukan dengan
memfleksikan lutut salah satu tungkai dan merotasikan sendi panggul
ke arah luar sehingga pergelangan kaki dapat diletakkan di atas
tungkai lainnya membentuk angka 4. Selanjutnya tekan tungkai yang
tertekuk ke arah bawah. Pada tes Patrick, gangguan pada sendi
panggul akan membangkitkan nyeri di daerah lipat paha. Bila nyeri
terasa di bokong atau sendi sakroiliaka, maka proses patologisnya
berasal dari sendi sakroiliaka.
Gambar 5. Tes Patrick14 Test Kontra PatrickDilakukan gerakan
gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan
ekstensimeregangkan sendi sakroiliaka. Pada tes ini, dengan tungkai
ditekukkan 90O pada sendi lutut dan panggul, tungkai di rotasikan
ke dalam hingga melewati paha tungkai sebelahnya. Selanjutnya tekan
tungkai yang tertekuk ke arah bawah. Test Kebalikan Patrick positif
menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka. Tes
BraggardModifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya
sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila
nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan
dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat
sampai ujung kaki.
Gambar 6. Tes Bragard 15 Test SicardSama seperti tes Laseque,
namun kaki diturunkan sedikit dan dilakukan dorsofleksi ibu jari
kaki. Tes ValsavaPasien diminta menarik napas, kemudian tahan
sambil mengejan. Tes positif apabila ada nyeri radikuler sesuai
dermatomnya.
Gambar 7. Tes Valsava 165. Pemeriksaan penunjangBeberapa macam
metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan penyebab low
back pain:9a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah
lumbosakral yang bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik,
osteogenik, dan sebagian diskogenik.b. Pemeriksaan elektromiografi,
merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan adanya keterlibatan
radiks pada kasus-kasus tertentu.c. Pemeriksaan mieolografi (untuk
indikasi tertentu)
H. PENATALAKSANAAN1. MedikamentosaObat-obat analgesik. Obat-obat
analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar : 13a. Analgetik
narkotikb. Analgetik antipiretik2. Rehabilitasi MedikBeberapa
modalitas yang dapat diberikan.12,131. Fisioterapi a. Terapi Panas
Menurut penetrasinya, dibedakan 2 jenis terapi panas : Terapi panas
superfisial. Pada jenis terapi ini, panas hanya mengenai kutis atau
subkutis saja seperti Infra Red, hot pack, kompres air hangat,
paraffin bath. Terapi panas dalam. Pada jenis terapi ini, panas
dapat menembus sampai ke jaringan yang lebih dalam (otot, tulang,
sendi). Ada 3 jenis diatermi yaitu Micro Wave Diathermy, Short Wave
Diathermy, dan Ultra Sound Diathermy. b. Terapi DinginPaling sering
digunakan pada cedera muskuloskeletal akut. Teknik terapi dingin
yaitu dengan cara masase es, kompres es selama 20 menit,
menggunakan vapocoolant spray, dan cryokineticsc. Traksi Traksi
adalah suatu teknik penerapan kekuatan tarikan pada salah satu
bagian tubuh untuk meregangkan jaringan lunak dan melebarkan ruang
sendi. Kekuatan tarikan dapat ditimbulkan secara manual, dengan
beban dan sistem katrol, maupun secara elektromekanis.d. Stimulasi
ListrikYang banyak digunakan adalah TENS (Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation) untuk menghilangkan nyeri dan spasme otot.e.
Terapi Exercise / LatihanBeberapa latihan yang dapat diberikan pada
penderita Low Back Pain yaitu sebagai berikut : Lying supine
hamstring stretch Knee to chest exercise Pelvic tilt. Dengan cara
menekan punggung ke bawah sehingga datar seluruhnya dan menempel
dasar selama 5-10 hitungan sebelum relaksasi kembali. Sitting leg
stretch Hip and quadriceps stretch McKenzie ExerciseLatihan ini
dinamai sesuai dengan ahli terapi fisik dari New Zealand yang
menemukan bahwa ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri
yang ditimbulkan dari daerah discus intervertebralis. Secara teori,
ekstensi juga dapat mengurangi discus yang terherniasi dan
mengurangi penekanan pada cabang saraf. Pada pasien-pasien yang
menderita nyeri tungkai akibat herniasi discus (suatu
radikulopati), ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri
tungkai dengan memusatkan nyeri (memindahkan nyeri dari tungkai ke
arah pinggang).
Gambar 8. Low back pain exercise
Gambar 9. Mckenzie exercise2. Okupasi TerapiProper back
mechanisma. Posisikan kepala dititik tertinggi, bahu ditaruh
sedikit kebelakang.b. Duduk tegak 90 derajat.c. Gunakanlah sepatu
yang nyaman.d. Jika ingin duduk dengan jangka waktu yang lama,
istirahatkan kaki di lantai atau apa saja yang menurut anda
nyaman.e. Jika mempunyai masalah dengan tidur, taruhlah bantal di
bawah lutut atau jika tidur menyamping, letakkanlah bantal diantara
kedua lutut.f. Hindari berat badan yang berlebihan.113. Ortotik
ProstetikLumbal Korset (LSO Korset) dipakai penderita untuk
mengurangi nyeri punggung bawah4. OperatifTindakan operatif:a.
Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi).b. Adanya
gangguan neurologis yang progresif kelemahan otot.
BAB IIILAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIENNama : Tn. FLUmur : 70 tahun Jenis kelamin :
Laki-lakiPekerjaan : Pesiunan GuruAlamat : Tumpaan baru Minahasa
Selatan, ManadoAgama : Kristen ProtestanSuku : MinahasaKebangsaan :
IndonesiaTanggal periksa: 20 September 2014
B. ANAMNESIS1. Keluhan utama Nyeri pada punggung bawah 2.
Riwayat penyakit sekarangNyeri pada punggung bawah dirasakan
penderita sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pertama
kali muncul pada saat pasien mengangkat pot bunga yang beratnya 10
kg. Pasien mengangkat pot dengan cara langsung membungkuk tanpa
jongkok terlebih dahulu. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke paha
dan betis. Nyeri berkurang setelah 1 minggu, namun masih hilang
timbul sampai sekarang. Saat ini nyeri bertambah saat penderita
beraktivitas terutama saat berjalan jauh, dalam posisi jongkok, dan
juga berdiri lama. Batuk atau bersin menambah rasa sakitnya Nyeri
terasa berkurang saat pasien istirahat misalnya saat duduk dan
tidur. Nyeri juga berkurang saat penderita mengkonsumsi obat anti
nyeri. Tidak ada riwayat trauma. BAB/BAK biasa. Pasien berjalan
dibantu oleh istrinya, tidak dapat berjalan mandiri.3. Riwayat
penyakit dalam keluarga Hanya penderita yang sakit seperti ini
4. Riwayat penyakit dahuluRiwayat Hipertensi, DM, Asam Urat,
Ginjal, Hati, Paru disangkal5. Riwayat kebiasaan Sering
memindah-mindahkan pot bunga beratnya 10 kg dengan cara langsung
membungkuk tanpa jongkok terlebih dahulu. Merokok sejak usia muda,
1 batang per hari. Alkohol sejak usia muda, berhenti sejak 4 tahun
yang lalu6. Riwayat sosial ekonomi Pasien memiliki istri dan 2
orang anak yang semuanya telah bekerja. Pekerjaan pasien adalah
pensiunan guru SD. Biaya untuk pengobatan menggunakan BPJS askes.
Rumah berlantai satu, beratap seng, berdinding beton, lantai
keramik. Tidak ada anak tangga. Kloset jongkok.
C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status GeneralisKeadaan umum:
SedangKesadaran: Compos mentisGCS:E4M6V5Tanda vital :TD: 100/70
mmHgR: 20 x/menitN: 80 x/menit (regular, kuat angkat) Sb:36,40CVAS
(Visual Analogue Scale): 5 (saat pasien istirahat), 8 (saat nyeri
kambuh)TB: 170 cm; BB: 64 kg; IMT: 22,14 /m2(Status gizi
normal)Kepala:Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),pupil
bulat isokor 3 mm kiri = kanan,refleks cahaya langsung
(+/+),refleks cahaya tidak langsung (+/+)Leher:Trakhea letak
tengah, pembesaran KGB (-)Thoraks:Simetris kiri = kanan, retraksi
(-)Cor:Suara I-II normal, bising (-)Pulmo:Suara pernapasan
vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen:Cembung, lemas,
bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)Hepar/Lien:Tidak
terabaEkstremitas:Akral hangat, oedem (-)
2. Status lokalisRegio lumbosacral Inspeksi : Deformitas (-),
edema (-) Palpasi : Hangat (-), NT setinggi L4-S2, spasme muskulus
paralumbal (+) Movement: Terbatas karena nyeri
3. Status Motorik dan SensorikPemeriksaanSuperiorInferior
DekstraSinistraDekstrasinistra
Motorik:GerakanKekuatan OtotTonus ototRefleks fisiologisRefleks
patologisSensorik:
Normal5/5/5/5Normal++-NNormal5/5/5/5Normal++-NNormal4/4/4/4Normal++-NNormal5/5/5/5Normal++-N
4. Pemeriksaaan Lingkup Gerak SendiLGS
HipDextraSinistraNormal
Fleksi80o80o0-120o
Ekstensi 20o20o0- 30o
Internal rotasi 40o40o0-40o
Eksternal rotasi 45o45o0-45o
Abduksi40o40o0-40o
Adduksi 20o20o0-35o
5. Tes ProvokasiLaseque -/-SLR 80o/80o Bragard -/-Sicard
-/-Patrick -/-Kontra Patrick -/-Tes Valsalva -/-FNST -/-
D. RESUMELaki-laki 70 tahun, datang dengan keluhan utama nyeri
pada punggung bawah dirasakan penderita sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri pertama kali muncul pada saat pasien mengangkat
pot bunga yang beratnya 10 kg dengan cara langsung membungkuk tanpa
jongkok terlebih dahulu. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke paha
dan betis. Nyeri berkurang setelah 1 minggu, namun masih hilang
timbul sampai sekarang. Saat ini nyeri bertambah saat penderita
beraktivitas terutama saat berjalan jauh, dalam posisi jongkok, dan
juga berdiri lama. Nyeri terasa berkurang saat pasien istirahat
misalnya saat duduk dan tidur. Nyeri juga berkurang saat penderita
mengkonsumsi obat anti nyeri. Batuk atau bersin menambah rasa
sakitnya. Pasien berjalan dibantu oleh istrinya, tidak dapat
berjalan mandiri. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital
dalam batas normal, VAS 5 (saat pasien istirahat), 8 (saat nyeri
kambuh), IMT: 22,14 /m2 (Status gizi normal), NT setinggi L4-S2,
spasme muskulus paralumbal (+). Kekuatan otot ekstremitas inferior
dekstra 4/4/4/4. LGS normal, tes provokasi (-).
E. DIAGNOSISKlinis: Low back painEtiologi: Susp. HNPTopis:
Discus intervertebra L2-L3
Fungsional: Impairment: Nyeri punggung bawah dan spasme otot
regio paralumbal Disabilitas: Gangguan berjalan Handicap : -
F. PROBLEM REHABILITASI1. Nyeri punggung bawah2. NT setinggi
L4-S2, spasme muskulus paralumbal (+)3. Gangguan AKS seperti
gangguan berjalan dan jongkok4. Kelemahan pada ekstremitas inferior
dekstra
G. Program Rehabilitasi MedikFisioterapiEvaluasi : Nyeri
punggung bawah NT setinggi L4-S2, spasme muskulus paralumbal (+).
Program: TENS regio punggung bawah Proper back mechanism Back
exercise: McKenzie exerciseOkupasi terapiEvaluasi : Nyeri punggung
bawah dan Gangguan AKS seperti gangguan berjalan dan jongkokProgram
: Latihan proper back mechanism dan proper bed mechanism.Ortotik
prostetikEvaluasi : Nyeri punggung bawahProgram : Rencana pemakaian
LSO (Lumbosacral orthose).PsikologikEvaluasi : Kontak, pengertian
dan pemahaman pasien baikProgram : Berikan dukungan dan
motivasi
Sosial medikEvaluasi : Biaya pengobatan oleh BPJS Askes,
penderita adalah pensiunan guru SD. Masih menggunakan WC
jongkokProgram : Edukasi untuk tetap datang teratur, home visit,
mengganti WC jongkok dengan WC dudukHome programEvaluasi: Menilai
kasur yang digunakan dan kursi. Menilai cara penderita bangun
tidur. Menilai cara penderita mengangkat dan membawa
barang.Program: Edukasi penderita untuk menggunakan kasur yang
tidak terlalu lembek dan datar. Edukasi penderita untuk menggunakan
kursi dengan punggung kursi berbentuk huruf S. Edukasi penderita
cara bangun tidur yang mencegah timbulnya nyeri dengan proper bed
mechanism. Edukasi penderita cara mengangkat dan membawa barang
tanpa menimbulkan nyeri dengan proper back mechanismEdukasiWaktu
beraktivitas: Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan
dulu mengangkat barang terlalu berat.Waktu berdiri: Bila berdiri
dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar. Bila
mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi tekuklah pada
lutut.Waktu berjalan: Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan
jangan tergesa-gesa.Waktu duduk: Kursi jangan terlalu tinggi
sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha. Bila duduk
seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung
kursi.Waktu tidur: Sebaiknya menggunakan alas yang keras. Saat akan
bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda dengan
tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki
menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.
Gambar 10. Posisi tidur dan cara bangun tidur Gambar 11. Posisi
duduk dan cara mengambil barangPrognosa :Qua ad vitam : dubia ad
bonamQua ad sanationam : dubia ad bonamQua ad functionam : dubia ad
bonamDAFTAR PUSTAKA1. Cara Mendiagnosa Penyakit Akibat Kerja.
Bagian proyek pengawasan norma ketenagakerjaan tahun anggaran
2003.2. Main CJ, Williams AC. ABC of Psychological Medicine :
Muskuloskeletal Pain. BMJ 2002, 325:534-7.3. Sidharta, Priguna.,
2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum,
edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta.4. Harsono
(Ed). Kapita selekta neurologi edisi kedua. Gadjah Mada University
Press, 2007.5. Bogduk N. Evidence-Based Clinical Guidelines for the
Management of Acute Low Back Pain. The National Muskuloskeletal
Medicine Initiative. 1999.6. Tulder MW, Koes BW. Low back pain and
sciatica. Clin Evid 2001;6:864-83.7. ACSM. The recommended quantity
and quality of exercise for developing and maintaining
cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Medicine
Science and Sports in Exercis 1990; 22: 265-748. Persatuan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam :
Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press :
Yogyakarta. Hal 265-285.9. Angliadi LS, Sengkey L., Mogi TI.,
Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik
dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK
UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-90.10. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri
Pinggang / Low Back Pain. Diakses dari:
http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-backpain.11.
Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan
Nyeri Pinggang Bawah Diakses dari : http://www.kalbe.co.id 12.
Mansjoer, Arif, Et All. Ilmu Penyakit Saraf. Dalam: Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi III. Jakarta. Media Aesculapius. 2007. Hal:
5-59.13. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain.
Available from: http://www.fkunsri.wordpress.com /2007/09/01/nyeri-
pinggang-low-back-pain/ Agustus 2008.14. Anonim. Test Patrick.
Diakses tanggal 21 Oktober 2014.
http://www.fpnotebook.com/legacy/Ortho/Exam/FbrTst.htm15. Anonim.
Test di bragard. Diakses tanggal 21 Oktober 2014. Diunduh dari :
http://dottoraus.blogspot.com/2009/07/test-di-bragard.html16.
Anonim. The valsava manuver. Diakses tanggal 21 Oktober 2014.
Dinduh dari: http://fervorate.tumblr.com/post/408007
25