Sreening VVV Sreening VVV v I. a v I. a II.trimestru II.trimestru těhotenství těhotenství D. Springer D. Springer ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha 2 ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha 2
Jan 07, 2016
Sreening VVV Sreening VVV v I. a II.trimestru v I. a II.trimestru
těhotenstvítěhotenstvíD. SpringerD. Springer
ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha 2ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha 2
DownDownůvův syndrom (DS) syndrom (DS) je vrozená vada je vrozená vada způsobená trizomiízpůsobená trizomií chromochromozzomomuu 21 21
Popsán poprvé v roce Popsán poprvé v roce 1866 JLH Down1866 JLH Down
Incidence ve střední Incidence ve střední Evropě Evropě ~1 in 900 ~1 in 900 těhotenstvítěhotenství
Riziko se zvyšuje s Riziko se zvyšuje s věkem matkyvěkem matky
Down’s SyndromeDown’s Syndrome
TestTestování na ování na DownDownůvův ssyndromyndrom
Neexistuje test, který by určil Neexistuje test, který by určil predispozici rodičů predispozici rodičů
Amniocentéza není použitelná pro Amniocentéza není použitelná pro masový screeningmasový screening
AmniocentAmniocentéza může vést k abortuéza může vést k abortu
Nepřímé testování plodu přes Nepřímé testování plodu přes mateřské sérummateřské sérum
Pozitivní na DS
Pozitivní na NTD
Skutečně postižené těhotenství
Negativní výsledek screeningu
Rozložení pozitivity ve Rozložení pozitivity ve II.trimestruII.trimestru
Vstupní dataVstupní data
Přesné měření délky gestace - UZPřesné měření délky gestace - UZ Věk matkyVěk matky Datum odběruDatum odběru Počet plodůPočet plodů
Použití kvalitního programu k Použití kvalitního programu k hodnocení rizikahodnocení rizika
hCGhCG glykoproteinový dimer tvořený glykoproteinový dimer tvořený
a a podjednotkamipodjednotkami v raném těhotenství stimulace v raném těhotenství stimulace
syntézy progesteronu ve žlutém syntézy progesteronu ve žlutém tělískutělísku
typický průběh koncentrace hCG typický průběh koncentrace hCG v těhotenství v těhotenství
AFPAFP specifický fetální specifický fetální protein protein
produkovaný žloutkovým produkovaný žloutkovým váčkemváčkem
typicky stoupající koncentrace typicky stoupající koncentrace
v mateřském séruv mateřském séru indikuje otevřené defekty plodu indikuje otevřené defekty plodu
nekryté kůžínekryté kůží
uE3 uE3 estrogenní hormon produkovaný estrogenní hormon produkovaný
placentouplacentou spolupráce plodu s placentouspolupráce plodu s placentou uE3 je labilní strukturauE3 je labilní struktura
Lipémie interferuje při stanoveníLipémie interferuje při stanovení Rozdílná afinita protilátek podle Rozdílná afinita protilátek podle
provenience provenience Nárůst pozitivity neodpovídá výtěžnostiNárůst pozitivity neodpovídá výtěžnosti
Hladiny stanovovaných Hladiny stanovovaných markerůmarkerů
40
uE3AFP
hCG
15 16 17 18
týdny gestace
sestupný průběh sestupný průběh u hCG u hCG
vzestupný trend vzestupný trend u AFP a uE3 u AFP a uE3
u těhotných s DS u těhotných s DS se dynamika se dynamika opožďujeopožďuje vysoké hCGvysoké hCG nízké AFP a uE3nízké AFP a uE3
MoMMoM
Medián – střední hodnota souboruMedián – střední hodnota souboru Min 50 vyšetření pro každý týden Min 50 vyšetření pro každý týden
těhotenstvítěhotenstvíMoM – násobky mediánuMoM – násobky mediánu
Umožní srovnat i různé metodyUmožní srovnat i různé metody Riziko M.Down – MoM hCG vyšší než Riziko M.Down – MoM hCG vyšší než
2,52,5
MoM AFP nižší než MoM AFP nižší než 0,50,5
II.trimestr
Gynekologové
Laboratoř II.trimestr
Screeningové centrumGenetik
Výpočet rizika a kontrola genetikaPozitivní výsledky
II.trimestrII.trimestr
VýhodyVýhody je dobře dostupný po celé republiceje dobře dostupný po celé republice stanoví hladinu AFPstanoví hladinu AFP
NevýhodyNevýhody pokročilejší těhotenstvípokročilejší těhotenství nelze zvýšit záchyt nad 65% postižených nelze zvýšit záchyt nad 65% postižených
I. trimestrI. trimestr Stanovení specifického těhotenského Stanovení specifického těhotenského
proteinu proteinu PAPP-APAPP-A
Specializovaný ultrazvuk - měření Specializovaný ultrazvuk - měření nuchální translucence - nuchální translucence - NTNT
Stanovení Stanovení volné volné podjednotkypodjednotkyhCG ?hCG ?
Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr - pouze +/- ???- pouze +/- ???
PAPPsPAPPsPregnancy Associated Plasma Pregnancy Associated Plasma
ProteinsProteins detekovány imunochemicky v séru těhotnýchdetekovány imunochemicky v séru těhotných 4 typy –4 typy –
AA - metaloproteináza závislá na Zn, - metaloproteináza závislá na Zn, úloha – štěpení IGFBP, které mají roli úloha – štěpení IGFBP, které mají roli při regulaci lokálních proliferačních při regulaci lokálních proliferačních reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci IGFIGF
BB - funkce neznámá - funkce neznámáCC = SP1 protein = SP1 proteinDD = lidský placentární laktogen (hPL) = lidský placentární laktogen (hPL)
PAPP-A v těhotenstvíPAPP-A v těhotenství
nejvyšší koncentrace v na konci nejvyšší koncentrace v na konci III.trimestruIII.trimestru
po porodu okamžitě klesá, biologický po porodu okamžitě klesá, biologický poločas rozpadu je 3 – 4 dnypoločas rozpadu je 3 – 4 dny
snížená hladina u většiny snížená hladina u většiny chromozomálních aberací – u chromozomálních aberací – u M.Down M.Down jen v I.trimestru!jen v I.trimestru!
nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící potratpotrat
Volná Volná podjednotkapodjednotkahCGhCG
Problém s dosažením Problém s dosažením
reprodukovatelnostireprodukovatelnosti
Pro stanovení se musí materiál rychle Pro stanovení se musí materiál rychle
transportovat do laboratoře nebo transportovat do laboratoře nebo
separovat sérumseparovat sérum
Transport v chladu Transport v chladu
I.trimestrI.trimestr
VýhodyVýhody časný záchyt nejen DS, ale i dalších odchylekčasný záchyt nejen DS, ale i dalších odchylek širší možnosti neinvazivního vyšetřováníširší možnosti neinvazivního vyšetřování při měření NT se zároveň určí přesná gestacepři měření NT se zároveň určí přesná gestace NT lze změřit u každého plodu zvlášť při násobné graviditěNT lze změřit u každého plodu zvlášť při násobné graviditě vyšší senzitivita testu při nízké falešné pozitivitěvyšší senzitivita testu při nízké falešné pozitivitě jasné výstupy, snadný audit a kontrola výsledků jasné výstupy, snadný audit a kontrola výsledků
jednotlivých typů jednotlivých typů screeninguscreeningu (ultrazvukového i (ultrazvukového i biochemického). biochemického).
I.trimestrI.trimestr
NevýhodyNevýhody není zatím dostupný všemnení zatím dostupný všem nutná týmová spoluprácenutná týmová spolupráce přesnost NT je závislá na zkušenosti přesnost NT je závislá na zkušenosti
ultrazvukisty a kvalitě UZultrazvukisty a kvalitě UZ ne všechny ženy se dostaví včas pro ne všechny ženy se dostaví včas pro
screeningscreening chybí hodnota AFP pro NTD – UZ ve chybí hodnota AFP pro NTD – UZ ve
20.týdnu20.týdnu
PAPP-A aPAPP-A a f free ree -hCG-hCG
Plod s DS bude mít v průměru 2.0 MoM -hCG a 0.4 MoM PAPP-A
UZ zdravého plodu s označením měřené NT UZ zdravého plodu s označením měřené NT (1,5 mm)(1,5 mm)
UZ plodu s DS s označením měřené UZ plodu s DS s označením měřené NT (3,4 mm)NT (3,4 mm)
Plod s Turnerovým syndromem Plod s Turnerovým syndromem NT(10 mm)NT(10 mm)
NNT + free T + free hCG a hCG a PAPP-A PAPP-A jsou jsou nezávislé markery, pro každý lze nezávislé markery, pro každý lze spočítat MoMspočítat MoM
Výsledky obou vyšetření lze kombinovat Výsledky obou vyšetření lze kombinovat s double nebo triple testem. s double nebo triple testem.
Zvýšení výtěžnosti na 80% oproti Zvýšení výtěžnosti na 80% oproti současným 65% při vyšetření pouze ve současným 65% při vyšetření pouze ve II. trimestruII. trimestru
I.trimestr
Gynekologové
11. – 13. týden UZ - NT + přesná délka
těhotenství
10. -12. týden laboratoř I.trimestr
Vyhodnocení ASTRAIAGenetik
Výsledky I.trimestru
Pozitivní výsledky
Provádění screeningu v Provádění screeningu v I.trimestruI.trimestru
Kombinovaný screeningKombinovaný screening Jen I. trimestrJen I. trimestr
Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free stanovení PAPP-A resp.free hCGhCG
UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden zároveň hodnocení celého screeningu v zároveň hodnocení celého screeningu v I.trim.I.trim.
Část gynekologů prosazuje pouze tento Část gynekologů prosazuje pouze tento způsob provádění screeningu VVVzpůsob provádění screeningu VVV
Provádění screeningu VVVProvádění screeningu VVV Integrovaný screeningIntegrovaný screening
Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free stanovení PAPP-A resp.free hCGhCG
UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden
bez hodnocení bez hodnocení Stanovení AFP, hCG resp.uE3 v 15-17.týdnu Stanovení AFP, hCG resp.uE3 v 15-17.týdnu a konečné vyhodnocení celého screeningua konečné vyhodnocení celého screeningu
Větší záchyt, ale zároveň větší stres pro Větší záchyt, ale zároveň větší stres pro těhotnoutěhotnou
Integrovaný testIntegrovaný test
30
40
50
60
70
80
90
100
0 2 4 6 8 10
Falešná pozitivita (%)
Det
ekce
(%
)
Triple test
Double test
Integrovaný test
Integrovaný test - PAPP-A, NT, AFP, hCG
Provádění screeningu VVVProvádění screeningu VVV Sekvenční screening Sekvenční screening Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11.
týden stanovení PAPP-A resp.free týden stanovení PAPP-A resp.free hCGhCG UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13.
týden zároveň hodnocení celého týden zároveň hodnocení celého screeningu v I.trim. – screeningu v I.trim. – možnost odběru a možnost odběru a kultivace choriových klkůkultivace choriových klků
Stanovení AFP a hCG v 15-17.týdnu a Stanovení AFP a hCG v 15-17.týdnu a oddělené vyhodnocení výsledkuoddělené vyhodnocení výsledku Větší záchyt, ale zároveň riziko většího Větší záchyt, ale zároveň riziko většího
množství AMC, větší stres pro těhotnoumnožství AMC, větší stres pro těhotnou
SURUSS SURUSS N.J.Wald, J.Walters, C.Rodeck, L.Chitty, A.K.Hackshaw, N.J.Wald, J.Walters, C.Rodeck, L.Chitty, A.K.Hackshaw,
A.M.MackinsonA.M.Mackinson
Spolupráce 24 klinik v UK a 1 v Rakousku, Spolupráce 24 klinik v UK a 1 v Rakousku, publikováno 2003publikováno 2003
Výsledky jsou založeny na vyšetření Výsledky jsou založeny na vyšetření 47 05347 053 jednočetných těhotenství, z toho bylo 101 jednočetných těhotenství, z toho bylo 101 postiženo Downovým syndromempostiženo Downovým syndromem
Měření a testy: Měření a testy: NTNT 9.-13.týden těhotenství 9.-13.týden těhotenstvísérumsérum: PAPP-A, free β-hCG, AFP, total hCG, uE3, : PAPP-A, free β-hCG, AFP, total hCG, uE3, inhibin-Ainhibin-Amočmoč: invasive trophoblast antigen (ITA), β-core : invasive trophoblast antigen (ITA), β-core fragment, total hCG, free β-hCGfragment, total hCG, free β-hCG
SURUSS SURUSS Serum, Urine and Ultrasound Screening StudySerum, Urine and Ultrasound Screening Study
Měřením různých markerů pro I. i Měřením různých markerů pro I. i II.trimestr II.trimestr
v séru i v moči stanovenav séru i v moči stanovena Efektivita - při 85% záchytu stanoveno Efektivita - při 85% záchytu stanoveno
procento falešné pozitivity pro jednotlivé procento falešné pozitivity pro jednotlivé postupypostupy
Bezpečnost – vyjádření počtu ztracených plodů Bezpečnost – vyjádření počtu ztracených plodů při zbytečně provedené AMC nebo CVSpři zbytečně provedené AMC nebo CVS
Cena – vyjádřená na vyšetřenou ženu a na Cena – vyjádřená na vyšetřenou ženu a na zachycený plod s DSzachycený plod s DS
SURUSS SURUSS
Bezpečnost – nejnižší počet ztracených Bezpečnost – nejnižší počet ztracených těhotenství souvisí s výškou falešné těhotenství souvisí s výškou falešné pozitivity: pozitivity:
U integrovaného testu je to 9 na 100 000 U integrovaného testu je to 9 na 100 000 těhotenství, u kombinovaného 44 a u těhotenství, u kombinovaného 44 a u triple testu 67 ztracených plodůtriple testu 67 ztracených plodů
Cena – vzhledem k nižšímu počtu Cena – vzhledem k nižšímu počtu invazivních výkonů je cena u invazivních výkonů je cena u integrovaného screeningu v součtu integrovaného screeningu v součtu nákladů srovnatelná s ostatními typy nákladů srovnatelná s ostatními typy screeningu.screeningu.
SURUSS SURUSS
Efektivita Efektivita FP při 85% záchytu FP při 85% záchytu Integrovaný test – 1,2%Integrovaný test – 1,2% Sérum integrovaný test – 2,7%Sérum integrovaný test – 2,7% Kombinovaný test – 6,1%Kombinovaný test – 6,1% Triple test – 9,3%Triple test – 9,3% Double test – 13,1%Double test – 13,1%
SURUSS ZávěrySURUSS Závěry Všeobecně: integrovaný test Všeobecně: integrovaný test
Pokud není dosažitelné měření NT: Pokud není dosažitelné měření NT: sérum integrovaný test sérum integrovaný test
Pro ženy, které vstupují do screeningu Pro ženy, které vstupují do screeningu ve II.trimestru těhotenství: quadruple ve II.trimestru těhotenství: quadruple test (triple test + inhibin)test (triple test + inhibin)
Pro ženy, které si přejí screening jen Pro ženy, které si přejí screening jen v I.trimestru: kombinovaný testv I.trimestru: kombinovaný test
First trimester or second trimester First trimester or second trimester screening for Down’s syndromescreening for Down’s syndrome
F.D.Malone, J.A.Canick at all forF.D.Malone, J.A.Canick at all for FASTERFASTER
First- and Second-Trimester Evaluation of RiskFirst- and Second-Trimester Evaluation of Risk
Spolupráce 15 klinik v USA, Spolupráce 15 klinik v USA, publikováno 2005publikováno 2005
Výsledky jsou založeny na vyšetření Výsledky jsou založeny na vyšetření 38 16738 167 jednočetných těhotenství, z toho bylo 117 jednočetných těhotenství, z toho bylo 117 postiženo Downovým syndromempostiženo Downovým syndromem
FASTER FASTER
Efektivita Efektivita FP při 85% záchytu FP při 85% záchytu Integrovaný test – 0,8 - 1,2% (11.-Integrovaný test – 0,8 - 1,2% (11.-
13.týden)13.týden) Sérum integrovaný test – 3,6 - 5,2%Sérum integrovaný test – 3,6 - 5,2% Kombinovaný test – 3,8 - 6,8%Kombinovaný test – 3,8 - 6,8% Triple test – 14%Triple test – 14% Quadruple test – 7,3%Quadruple test – 7,3%
FASTER ZávěryFASTER Závěry
Kombinovaný screening v Kombinovaný screening v I.trimestru v 11.týdnu I.trimestru v 11.týdnu těhotenství je lepší než screening těhotenství je lepší než screening ve II.trimestru, ve 13.týdnu má ve II.trimestru, ve 13.týdnu má podobnou výtěžnostpodobnou výtěžnost
Sekvenční i plně integrovaný test Sekvenční i plně integrovaný test mají vyšší záchyt a nižší falešnou mají vyšší záchyt a nižší falešnou pozitivitupozitivitu
Další péče o pozitivní Další péče o pozitivní nálezynálezy
genetická konzultace + UZgenetická konzultace + UZ amniocentéza amniocentéza kultivace chromozomůkultivace chromozomů do 24.týdne lze přerušit těhotenství do 24.týdne lze přerušit těhotenství
ze zdravotních důvodůze zdravotních důvodů v současnosti - od 22.týdne a 500g v současnosti - od 22.týdne a 500g
se mluví o předčasném porodu.se mluví o předčasném porodu.
AmniocentézaAmniocentéza
Provádí se mezi 15. a 18. týdnemProvádí se mezi 15. a 18. týdnem Odběr se provádí pod UZ kontrolouOdběr se provádí pod UZ kontrolou Riziko abortu 1:100Riziko abortu 1:100 Kultivace buněk ploduKultivace buněk plodu Lze odhalit další chromozomální Lze odhalit další chromozomální
aberaceaberace V současné době možnosti PCRV současné době možnosti PCR
Odběr choriových klkůOdběr choriových klků
Chorionic Villus Sampling (CVS)Chorionic Villus Sampling (CVS) Provádí se kolem 11. – 13. týdneProvádí se kolem 11. – 13. týdne Odběr z vyvíjející se placenty pod Odběr z vyvíjející se placenty pod
UZ kontrolouUZ kontrolou ?Mírně zvýšené riziko abortu?Mírně zvýšené riziko abortu
AMNIO-PCRAMNIO-PCR Provádí se z malého množství plodové vodyProvádí se z malého množství plodové vody Lze provádět od 12. týdne těhotenstvíLze provádět od 12. týdne těhotenství Výsledek je znám do 24h po odběruVýsledek je znám do 24h po odběru Odhalí nejčastější chromozomální vadyOdhalí nejčastější chromozomální vady
Trisomie 21 (Downův syndrom) Trisomie 21 (Downův syndrom) Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) Trisomie 13 (Patauův syndrom) Trisomie 13 (Patauův syndrom) Triploidie Triploidie Sex chromosome aneuploidie Sex chromosome aneuploidie cystická fibrosacystická fibrosa
100% shoda detekce s kultivací100% shoda detekce s kultivací
Informovanost těhotnýchInformovanost těhotných
Seznámení s podstatou testu před jeho provedením
Možnost konzultace během celého těhotenství i na www
Komunikace laboratoře s gynekology i genetiky
Informační materiály
Možnosti screeninguMožnosti screeningu
I.trimesI.trimes
trtrII.trimesII.trimes
trtrIntegrovaIntegrova
nýný
PAPP-APAPP-A
free free hCG hCG (nestabilní)(nestabilní)
Nuchální Nuchální tranlucence tranlucence (NT)(NT)
AFPAFP
hCGhCG
uE3 uE3 (nestabilní)(nestabilní)
Falešná pozitivita a Falešná pozitivita a výtěžnostvýtěžnost
Falešná pozitivita při 85% výtěžnosti
Výtěžnost při 5% falešné pozitivitě
I.trimestr kombinovaný test
3,8 - 6,8% 85%
II.trimestr 9,3 - 14 % 69%
integrovaný test 0,8 - 1,2% 94%
sérum integrovaný test
2,7 - 5,2% 85%
Zdroj: Studie SURUSS a FASTER
Doporučení Doporučení Doporučení Americké gynekologicko-Doporučení Americké gynekologicko-
porodnické společnosti (2007), prováděcí porodnické společnosti (2007), prováděcí standardy Britské královské gynekologicko-standardy Britské královské gynekologicko-porodnické společnosti (2003) a porodnické společnosti (2003) a ministerstva zdravotnictví UK vychází z ministerstva zdravotnictví UK vychází z výsledků uvedených studií.výsledků uvedených studií.
Jako nejvýhodnější a nejvýtěžnější Jako nejvýhodnější a nejvýtěžnější doporučují integrovaný, resp. sérum doporučují integrovaný, resp. sérum integrovaný testintegrovaný test
Provádění odděleného prvo- a Provádění odděleného prvo- a druhotrimestrálního screeningu vede ke druhotrimestrálního screeningu vede ke zvyšování falešné pozitivityzvyšování falešné pozitivity
Pracovní standardy UK Pracovní standardy UK screeningové komise pro screeningové komise pro
provádění screeningu DS 2003provádění screeningu DS 2003Část 8 týkající se laboratoří:Část 8 týkající se laboratoří:
1. Laboratoř musí být akreditovaná1. Laboratoř musí být akreditovaná2. Musí se úspěšně účastnit EQA2. Musí se úspěšně účastnit EQA3. Za screening odpovídá jedna osoba s patřičným 3. Za screening odpovídá jedna osoba s patřičným vzděláním a praxívzděláním a praxí4. Laboratoř má dokumentovaný postup při pozitivním 4. Laboratoř má dokumentovaný postup při pozitivním
výsledkuvýsledku5. Nastavení IQA5. Nastavení IQA6. Multidisciplinární audit na lokální i regionální úrovni6. Multidisciplinární audit na lokální i regionální úrovni7. Ročně minimálně 1000 vyšetření, 5000 pro 7. Ročně minimálně 1000 vyšetření, 5000 pro samostatnostsamostatnost8. 95% výsledků vydat do 3 pracovních dnů8. 95% výsledků vydat do 3 pracovních dnů9. Nastavení rizika na 1:250 v termínu9. Nastavení rizika na 1:250 v termínu10. Užití minimálně dvou markerů k dosažení 10. Užití minimálně dvou markerů k dosažení minimálně minimálně 60% záchytu při 5% falešné pozitivitě60% záchytu při 5% falešné pozitivitě
Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP)Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP)Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce
imunoanalytických metodimunoanalytických metodČeská gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP)Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP)
Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP)Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP)
Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemiiReferenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemii
Novelizované a experty upravené doporučení Novelizované a experty upravené doporučení ze 17. 3. 2006 ze 17. 3. 2006
Doporučení o laboratorním screeningu vrozených Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru vývojových vad v prvním a druhém trimestru
těhotenstvítěhotenství
I. Požadavky na I. Požadavky na laboratořelaboratoře
Podmínkou je doložitelné provádění min. 1 000 Podmínkou je doložitelné provádění min. 1 000 screeningových vyšetření ročně, platí pro I. i II. screeningových vyšetření ročně, platí pro I. i II. trimestrtrimestr
Laboratoř musí mít pracovníka (VŠ) odpovědného Laboratoř musí mít pracovníka (VŠ) odpovědného za provádění screeningu a za systém vnitřní i za provádění screeningu a za systém vnitřní i externí kontroly kvality externí kontroly kvality
Laboratoř se účastní min. 2 kontrolních cyklů Laboratoř se účastní min. 2 kontrolních cyklů ročněročně
Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, transport a skladování vzorků, které provádí transport a skladování vzorků, které provádí v souladu s požadavky na preanalytickou fáziv souladu s požadavky na preanalytickou fázi
I. Požadavky na I. Požadavky na laboratořelaboratoře
Laboratoř spolupracuje s gynekologem a Laboratoř spolupracuje s gynekologem a genetikem, který provádí konečné vyhodnocení genetikem, který provádí konečné vyhodnocení screeningu. screeningu.
Výsledky jsou vydány laboratoří nejpozději do Výsledky jsou vydány laboratoří nejpozději do tří dnů od přijetí vzorkutří dnů od přijetí vzorku
Výsledky výpočtu rizika VVV jsou vydávány Výsledky výpočtu rizika VVV jsou vydávány nejen v absolutní hodnotě, ale i v násobcích nejen v absolutní hodnotě, ale i v násobcích mediánu pro daný gestační věkmediánu pro daný gestační věk
Výsledek screeningu je předáván požadujícímu Výsledek screeningu je předáván požadujícímu gynekologickému pracovišti, které je odpovědné gynekologickému pracovišti, které je odpovědné za další postup.za další postup.
Problémy screeninguProblémy screeningu
V I.trimestru je nezbytná spolupráce V I.trimestru je nezbytná spolupráce laboratoře nejen s genetiky, ale hlavně s laboratoře nejen s genetiky, ale hlavně s gynekology, aby systém fungoval gynekology, aby systém fungoval spolehlivě a rychle. spolehlivě a rychle.
Laboratoř spolupracuje s několika Laboratoř spolupracuje s několika gynekology či klinikami – je nutné gynekology či klinikami – je nutné sjednotit postupysjednotit postupy
Kvalitní měření nuchální translucence Kvalitní měření nuchální translucence (NT) se stává klíčovou otázkou. (NT) se stává klíčovou otázkou.
www1.lf1.cuni.cz/screeningDSwww1.lf1.cuni.cz/screeningDS
Plný text Plný text Doporučení o laboratorním Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenstvív prvním a druhém trimestru těhotenství
Aktualizovaný adresář pracovišť Aktualizovaný adresář pracovišť provádějících screeningprovádějících screening
Mapa ČR s rozložením laboratoří pro I. i Mapa ČR s rozložením laboratoří pro I. i II.trimestrII.trimestr
Odkaz na výsledky EQCOdkaz na výsledky EQC Dotazníkový list Dotazníkový list Aktuální přednáškyAktuální přednášky Kontakt pro dotazy a připomínkyKontakt pro dotazy a připomínky
ZávěryZávěry
Nahrazení zatím stále převažujícího Nahrazení zatím stále převažujícího biochemického screeningu ve II. trimestru biochemického screeningu ve II. trimestru prvotrimestrálním kombinovaným testem jen prvotrimestrálním kombinovaným testem jen tam, kde budou podmínky pro dodržování tam, kde budou podmínky pro dodržování přísné metodiky screeningu, jak ze strany přísné metodiky screeningu, jak ze strany sonografistů, tak i biochemických laboratořísonografistů, tak i biochemických laboratoří
Nelze zcela opustit vyšetřování Nelze zcela opustit vyšetřování
ve II.trimestru - vždy bude skupina žen, ve II.trimestru - vždy bude skupina žen, která se dostaví k lékaři až ve II. trimestru a která se dostaví k lékaři až ve II. trimestru a biochemický screening pro ně zůstane biochemický screening pro ně zůstane jedinou alternativou. jedinou alternativou.
ZávěryZávěry
Zohlednit výsledky studií, které v Zohlednit výsledky studií, které v našich podmínkách nedokážeme našich podmínkách nedokážeme zopakovatzopakovat
Založit centrální koordinační registr Založit centrální koordinační registr Prosazovat nejvýtěžnější způsob Prosazovat nejvýtěžnější způsob
screeningu – spojení vyšetření v obou screeningu – spojení vyšetření v obou trimestrech + kvalitní měření NTtrimestrech + kvalitní měření NT
Zasadit se o informovanost odborné i Zasadit se o informovanost odborné i laické veřejnostilaické veřejnosti
Kazuistika 1Kazuistika 1 Screening v I.trimestru Screening v I.trimestru
věk v termínu porodu 31věk v termínu porodu 31 UZ v norměUZ v normě CRL 53,8 mm 12+1CRL 53,8 mm 12+1 NT 1,7 mm 1,2 MoMNT 1,7 mm 1,2 MoM free bhCG 91,8 ng/ml 2,13 MoMfree bhCG 91,8 ng/ml 2,13 MoM PAPP-A 1,53 mIU/l 0,58 MoMPAPP-A 1,53 mIU/l 0,58 MoM riziko DS z věku riziko DS z věku 1:8231:823 riziko DS riziko DS (NT+věk+bioch.) (NT+věk+bioch.) 1:9191:919
Závěr: Screening negativníZávěr: Screening negativní
Kazuistika 1Kazuistika 1Screening ve II.trimestruScreening ve II.trimestru
Hmotnost: 62 kgHmotnost: 62 kg AFP: 29,4 ng/mL 1,02 MoMAFP: 29,4 ng/mL 1,02 MoM Total hCG: 146,67 kIU/L 3,93 MoMTotal hCG: 146,67 kIU/L 3,93 MoM Délka gestace při odběru dle PM 16 + 1 Délka gestace při odběru dle PM 16 + 1
dle UZ 16 dle UZ 16 + 0 + 0
riziko DS: riziko DS: 1:701:70Závěr: Screening pozitivníZávěr: Screening pozitivní
Po přidání hodnot nuchální translucence Po přidání hodnot nuchální translucence NT (1,14 MoM ) a PAPP-A ( 0,56 NT (1,14 MoM ) a PAPP-A ( 0,56 MoM ) měřených v I. trimestru jeMoM ) měřených v I. trimestru je
integrované riziko DS: integrované riziko DS: 1:1901:190Závěr: SCREENING POZITIVNÍZávěr: SCREENING POZITIVNÍ
Kazuistika 1Kazuistika 1Výsledek těhotenstvíVýsledek těhotenství
Amniocentéza Amniocentéza – – předběžně PCR - Trizomie předběžně PCR - Trizomie
21.chromozomu21.chromozomu kkultivací potvrzen ultivací potvrzen M.DownM.Down
Ukončeno ve 21.týdnu těhotenstvíUkončeno ve 21.týdnu těhotenství laxní přístup lékařky k pozitivnímu laxní přístup lékařky k pozitivnímu
výsledku screeningu, 3 týdny neřešenovýsledku screeningu, 3 týdny neřešeno
Kazuistika 2Kazuistika 2Screening v I.trimestruScreening v I.trimestru
věk v termínu porodu 38věk v termínu porodu 38 UZ v norměUZ v normě CRL 58,0 mm 12+1CRL 58,0 mm 12+1 NT 1,7 mm 1,2 MoMNT 1,7 mm 1,2 MoM free bhCG 63,3 ng/ml 1,24 MoMfree bhCG 63,3 ng/ml 1,24 MoM PAPP-A 0,85 mIU/l 0,55 MoMPAPP-A 0,85 mIU/l 0,55 MoM riziko DS z věku riziko DS z věku 1:1681:168 riziko DS riziko DS (NT+věk+bioch.) (NT+věk+bioch.) 1:9311:931
Závěr: Screening negativníZávěr: Screening negativní
Kazuistika 2Kazuistika 2Screening ve II.trimestruScreening ve II.trimestru
Na žádost těhotné proveden screening i ve Na žádost těhotné proveden screening i ve II.trimestru – II.trimestru – rozhodování o amniocentézerozhodování o amniocentéze
Hmotnost: 62 kgHmotnost: 62 kg AFP: 23,0 ng/mL 0,79 MoMAFP: 23,0 ng/mL 0,79 MoM Total hCG: 103,4 kIU/L 2,87 MoMTotal hCG: 103,4 kIU/L 2,87 MoM Délka gestace při odběru dle PM 16 + 1 Délka gestace při odběru dle PM 16 + 1
dle UZ 16 + 1 dle UZ 16 + 1 riziko DS: riziko DS: 1:201:20Závěr: Screening pozitivníZávěr: Screening pozitivní
Kazuistika 2Kazuistika 2Výsledek těhotenstvíVýsledek těhotenství
Amniocentéza Amniocentéza – – předběžně PCR - Trizomie předběžně PCR - Trizomie
21.chromozomu21.chromozomu kultivací potvrzen kultivací potvrzen M.DownM.Down
Ukončeno ve 20.týdnu těhotenstvíUkončeno ve 20.týdnu těhotenství
Kazuistika 3Kazuistika 3Screening v I.trimestruScreening v I.trimestru
věk v termínu porodu 35věk v termínu porodu 35 UZ v norměUZ v normě CRL 56 mm 12+3CRL 56 mm 12+3 NT 2,1 mm 1,6 MoMNT 2,1 mm 1,6 MoM free bhCG 7,6 ng/ml 0,2 MoMfree bhCG 7,6 ng/ml 0,2 MoM PAPP-A 0,1 mIU/l 0,15 MoMPAPP-A 0,1 mIU/l 0,15 MoM riziko DS z věku riziko DS z věku 1:2861:286 riziko DS riziko DS (NT+věk+bioch.) (NT+věk+bioch.) 1:141:14 riziko T18 a T13 riziko T18 a T13 1:191:19
Závěr: Screening pozitivníZávěr: Screening pozitivní
Doporučena karyotypizace plodu Doporučena karyotypizace plodu – – oběr choriových klků ve 12.týdnuoběr choriových klků ve 12.týdnu kultivací 46 XXkultivací 46 XX
Spontánní abort v 16.týdnu – po 4 týdnech Spontánní abort v 16.týdnu – po 4 týdnech nemohl souviset s odběrem choriových klků nemohl souviset s odběrem choriových klků
nízké hladiny PAPP-A mohou ohlašovat nízké hladiny PAPP-A mohou ohlašovat blížící se potratblížící se potrat
Kazuistika 3Kazuistika 3
Děkuji za pozornost