FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jln. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Presentasi Kasus : SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT Nama : Inez Petrivania Tanda Tangan NIM : 112012104 Dr. Pembimbing : Dr. Susi Wijayanti, SpKJ NOMOR REKAM MEDIS : 049731 Nama Pasien : Tn. B Nama Dokter yang merawat : Dr. Bhineka, SpKJ Masuk RS pada tanggal : 3 Februari 2014 Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar keluarga Riwayat perawatan : tidak ada I. IDENTITAS PASIEN Nama (Inisial) : Tn. B 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jln. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus :
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama : Inez Petrivania Tanda Tangan
NIM : 112012104
Dr. Pembimbing : Dr. Susi Wijayanti, SpKJ
NOMOR REKAM MEDIS : 049731
Nama Pasien : Tn. B
Nama Dokter yang merawat : Dr. Bhineka, SpKJ
Masuk RS pada tanggal : 3 Februari 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar keluarga
Riwayat perawatan : tidak ada
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Tn. B
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 21 September 1988
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
1
Pekerjaan : tidak ada
Status Perkawinan : belum kawin
Alamat : Jl. Cijambe no.42 Pasir Endah Bandung
IDENTITAS SUMBER ALLOANAMNESIS
Nama : Tn. R
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Buruh tani
Hubungan keluarga : Ayah kandung
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 7 Februari 2014 di Ruang Rajawali RSJ Provinsi Jawa Barat pukul
08.30 WIB
Alloanamnesis : 8 Februari 2014 pukul 15.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk (agresivitas motorik), marah-marah (agresivitas verbal), sering
berkata ingin bunuh diri (ide suicide verbal).
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Tujuh bulan SMRS, pasien berhenti dari pekerjaannya sebagai pembuat
cinderamata di Jakarta dan kembali ke rumahnya di Bandung. Pasien berhenti dari
kerjanya yang dijalaninya kurang lebih selama 1 tahun, karena sering kali tidak dibayar
gajinya tanpa diketahui sebabnya. Kehidupan pasien selama di Jakarta tidak diketahui
persis oleh orang tua pasien, namun dikatakan gaji pasien sering tidak dibayar dengan
alasan yang tidak jelas. Setelah itu, pasien hanya membantu ayahnya bekerja sebagai
buruh tani.
Empat bulan SMRS pasien mulai menunjukan gejala sulit tidur (insomnia).
Pasien ingin tidur tapi tidak bisa karena pasien merasa seperti otaknya tetap berpikir
2
tentang pekerjaannya. Pasien juga cenderung menyendiri (isolasi), makan lebih banyak
dari biasanya (polifagia). Pasien pernah tidak mau mandi selama 3 hari (abulia) sampai
dipaksa mandi oleh ibunya.
Dua bulan SMRS pasien sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri (autistik).
Pasien mengatakan sering melihat bayangan yang melintasi dirinya saat dia sedang
duduk seorang diri (halusinasi visual). Pasien juga sering mendengar suara
mendengung di telinganya (halusinasi autistik). Pasien juga sering keluyuran tanpa
tujuan (poriomania) dan mondar-mandir (agitasi psikotik),
Satu bulan SMRS pasien pernah memukul ayahnya (agresivitas motorik). Saat itu
ayah pasien menegur dirinya agar tidak sering melamun dan sebaiknya mencari
kesibukan lain karena pasien tidak betah membantu ayahnya sebagai buruh tani.
Satu hari SMRS pasien tidak mengalami kemajuan, malah sering mengamuk
(agresivitas) dan marah-marah (agresivitas verbal), serta sering berkata ingin bunuh diri
(ide suicide verbal). Akhirnya ayahnya memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ
Provinsi Jawa Barat.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Pasien tidak pernah menunjukkan adanya gangguan sebelumnya sampai pasien
berumur 26 tahun (sekarang). Ide suicide verbal (+)
2. Riwayat gangguan medis
Pasien tidak pernah memiliki riwayat kejang, trauma, operasi, dan infeksi.
Pasien belum pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit berat.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun alkohol. Namun
pasien sering merokok, biasanya 1 bungkus per hari.
3
4. Riwayat gangguan sebelumnya
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien dilahirkan di dukun beranak dengan masa kehamilan cukup. Tidak ada
komplikasi saat ibunya hamil. Ibunya juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obat saat
hamil. Tidak ada riwayat cacat, kejang, trauma, maupun operasi. Selama diasuh ibunya,
pasien mendapatkan ASI selama 6 bulan lebih (tidak diingat persis). Selama bayi,
pasien jarang sakit
2. Riwayat perkembangan kepribadian
Masa anak-anak : Pasien dibesarkan oleh kedua orang tuanya, memiliki banyak
teman bermain, mudah bergaul.
Masa remaja : Pasien memiliki banyak teman yang tinggal di desa yang sama,
namun tidak memiliki teman yang benar-benar dekat.
Masa dewasa : Pasien mudah bergaul namun cenderung menyendiri sejak
berhenti bekerja.
4
7
6
5 Kondisi Pasien
4 Normal
3
2
1
0
2013 2014
3. Riwayat pendidikan
Pasien masuk kelas 1 SD pada usia 6 tahun dan tamat sampai SD. Pasien selalu
naik kelas dan dapat mengikuti pelajaran dengan baik.
4. Riwayat pekerjaan
Pada umur 23 tahun, pasien diajak oleh temannya untuk bekerja sebagai pembuat
cinderamata di Jakarta dan pasien mengikutinya karena gajinya menjanjikan. Namun
ternyata gajinya sering tidak dibayar tanpa diketahui sebabnya dan akhirnya pasien
kembali ke Bandung dan membantu ayahnya sebagai buruh tani.
5. Kehidupan beragama
Pasien diasuh dalam ajaran agama Islam, sholat kalau ingat saja karena selalu
terlewat waktunya.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien memiliki banyak teman, belum menikah dan belum pernah pacaran.
D. RIWAYAT KELUARGA
Pohon keluarga
5
Keterangan :
Perempuan Menikah
Laki-laki Pasien
Meninggal
E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien tinggal bersama orang tua
dan kedua saudaranya. Rumahnya sederhana dan permanen milik orang tua.
III. STATUS MENTAL
Didapat dari autoanamnesis pada tanggal 7 Februari 2014 di ruang Rajawali RSJ
Provinsi Jawa Barat.
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 26 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya.
Pasien menggunakan seragam RSJ Provinsi Jawa Barat, rambut hitam dan
pendek, tidak menggunakan alas kaki. Pasien bergerak lambat, cara berjalan
simetris.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : pasien sedang mengikuti senam di dalam ruangan,
namun pasien duduk sebelum senamnya selesai.
6
Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang, kurangnya kontak mata
dengan pemeriksa, afek menumpul. Ada beberapa jawaban pasien yang
sesuai pertanyaan, namun lebih sering kata-kata pasien tidak dimengerti
pemeriksa (inkoheren). Terkadang pasien senyum sendiri (autistik).
Sesudah wawancara : pasien kembali ke kamar dan duduk di ranjang
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif namun kurangnya kontak mata dengan pemeriksa.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : pasien berbicara lambat, suara pelan, terkadang kata-
katanya tidak dapat dimengerti
b. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensiasi : sempit
e. Keserasian : tidak serasi
f. Pengendalian impuls : cukup
g. Ekspresi : tumpul
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : belum dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar suara mendengung)
Halusinasi visual (melihat bayangan)
b. Ilusi : tidak ada
7
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SD tamat
2. Pengetahuan umum : cukup (mengetahui nama presiden sekarang dan
presiden pertama Indonesia)
3. Kecerdasan : cukup (dapat menjawab pertanyaan hitungan)
4. Konsentrasi : kurang (terkadang tidak menyimak pertanyaan)
5. Orientasi
a. Waktu : baik (menyebutkan waktu pagi, siang, sore, malam)
b. Tempat : baik (pasien tau sedang berada di rumah sakit jiwa)
c. Orang : baik (tahu sedang berbicara dengan dokter muda)
6. Daya ingat
a. Jangka panjang : baik (mengingat sekolah sampai kelas berapa)
b. Jangka pendek : baik (mengingat menu sarapan)
c. Segera : kurang (mengingat nama dokter muda)
7. Pikiran abstraktif : cukup (mengkategorikan rumput sebagai tumbuhan)
8. Visuospatial : kurang (belum selesai menggambar, pasien sudah
melepaskan pena)
9. Bakat kreatif : tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mandi, berpakaian, makan sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : menjawab bila pertanyaan diajukan
Kontinuitas : flight of ideas, assosiasi longgar, inkoherensi
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi pikiran : ada (ingin pulang ke rumah)
Waham : waham kebesaran (berkata dirinya wakil presiden)
Obsesi : tidak ada
8
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara pasien berlaku tenang, dan tidak menunjukkan gejala
yang agresif.
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (mengatakan memukul orang tua itu tidak boleh)
b. Uji daya nilai : buruk (saat ditanyakan apa yang akan dilakukan jika
menemukan dompet berisi uang di jalan, pasien
menjawab “ambil duitnya, trus dompetnya dibuang”)
c. Daya nilai realibilitas : terganggu (adanya waham kebesaran, halusinasi visual
dan auditorik)
H. TILIKAN
Tilikan 1 (tidak menyadari dirinya sakit)
I. RELIABILITAS
Baik (dapat dipercaya)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 84 x/menit
5. Suhu badan : 36,5 oC
9
6. Frekuensi pernapasan : 19 x/menit
7. Bentuk tubuh : atletikus
8. Sistem kardiovaskular : BJ I – II murni regular, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
10. Sistem gastrointestinal : abdomen datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+),