Sportello Antiviolenza - Scheda di Ascolto - Pag. 1 di 14 – Centro Antiviolenza Angelita Rieti, lì ……………………………………………………………………………………………………… Il Responsabile ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. SPORTELLO ANTIVIOLENZA SCHEDA DI ASCOLTO Rilevazione dei dati personali, dei dati sensibili e giudiziari e dei bisogni AUTORIZZAZIONE al trattamento dei dati ex D.LGS. 30 giugno 2003 n.196 Centro Antiviolenza Angelita Rieti Associazione di volontariato c/o Scuola primaria e dell’infanzia “Gugliemo Marconi” 02100 Rieti – Viale L. Canali 1 Tel, fax 0746/204101-491039 377/6979546 - CF. 9006917050 www.centroangelitarieti.it- email: [email protected]Pratica N° …………………………………..….. anno …………………….. Operatore …………………………………..…..………………………………………..…..
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SPORTELLO ANTIVIOLENZA - Rieti · Sportello Antiviolenza - Scheda di Ascolto - Pag. 3 di 14 – Centro Antiviolenza Angelita MOTIVO DELL’ACCESSO ALLO SPORTELLO (recepire dichiarazione)
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Sportello Antiviolenza - Scheda di Ascolto - Pag. 1 di 14 – Centro Antiviolenza Angelita
Rieti, lì ……………………………………………………………………………………………………… Il Responsabile ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SPORTELLO ANTIVIOLENZA
SCHEDA DI ASCOLTO Rilevazione dei dati personali,
dei dati sensibili e giudiziari e dei bisogni
AUTORIZZAZIONE al trattamento dei dati
ex D.LGS. 30 giugno 2003 n.196
Centro Antiviolenza Angelita Rieti Associazione di volontariato
c/o Scuola primaria e dell’infanzia “Gugliemo Marconi” 02100 Rieti – Viale L. Canali 1
Luogo di Nascita ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data di nascita …………………………………………………………………………………………………………..……………………………
Residenza……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….………………………..………… Via ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..……………
Altri recapiti ………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..………… Codice fiscale…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Documento d’identità O patente auto O passaporto O carta d’identità O ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...………..……………
N° …………….…………………………………………………………..………………………………………. rilasciata da ………………………………………………………………………………………………………………………...…………..………………………… il …………………………………………………………………………………………..……………
Titolo di studio ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..………………..……………
Note sul lavoro ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,……………….………….………………………………………….
Stato Civile: O Celibe-Nubile O Separato-Divorziato O Coniugato O Convivente
Regime patrimoniale: O comunione di beni O separazione di beni
Luogo di Nascita ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data di nascita …………………………………………………………………………………………………………..……………………………
Residenza……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….………………………..………… Via ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..……………
Altri recapiti …………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..………… Codice fiscale…………………………………….………………………………………………………………………………………………..…………
Numero figli ………………………………….…………………………………………..………………..………………………………………………………….…….… Note ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..………………..…………….
Figli – Cognome/Nome Data di nascita Scuola/attività
O telefonate continue dal n° ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..………
O SMS o messaggi sui social ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..………………………………………………..………
O email/lettere/biglietti ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..………
O appostamenti/pedinamenti ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..………
O violazioni di domicilio ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..………
O aggressioni in luoghi pubblici ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..………
O percosse in privato ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….……………………………………………………………..………
O minacce …………………………………………………………………………..……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….……………………………………………………………..………
Relazione fra autore e vittima: o Coniugi o Ex Coniugi ………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………… (indicare separati, divorziati) o Conviventi o Ex Conviventi o Fidanzati o Ex Fidanzati Altro ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………..………………………………….……………………………………….……………………………………………………
Nome, cognome ed età dei minori coabitanti-luogo e data di nascita
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E'stato mai richiesto l'intervento delle Forze dell'Ordine? o Si o No
In caso positivo chi è intervenuto? (specificare quante volte) o Polizia …………..…………………………………………………………………………………… o Carabinieri…………..………………………………………………………………………………………O altro…………..……………………………………………………………………………………
Luogo dove e stato richiesto l'intervento: o Abitazione o Suolo pubblico (es. strada, giardini) o Albergo/Comunita o Casa di amici e/o parenti o Locale chiuso (attivita commerciale, ristorazione) o Altro ……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
L’intervento e stato richiesto dalla vittima? o Si o No
In caso negativo e a conoscenza di chi ha richiesto l’intervento?
Quante persone erano presenti al momento dell’intervento? specificare di chi si trattava) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
Al momento dell’intervento erano presenti figli minori? o Si o No Ci sono stati altri episodi di violenza fisica e/o sessuale in passato? o Si o No in caso positivo precisare …………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………… In caso positivo la vittima riferisce di aver ricevuto cure mediche? o Si, specificare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… o No
La vittima riferisce di voler ricevere cure mediche? o Si o No
In caso di risposta positiva: o Vuole recarsi al pronto soccorso o Chiede l’intervento del 118 o Riferisce che andrà poi dal suo medico o Sul corpo sono state evidenziate eventuali lesioni, ematomi, ecchimosi, ferite da arma da taglio o corpo contundente o La vittima e in possesso di eventuale documentazione fotografica
Sportello Antiviolenza - Scheda di Ascolto - Pag. 6 di 14 – Centro Antiviolenza Angelita
La vittima dichiara di far uso di alcol, stupefacenti, farmaci o altre sostanze? o Si, specificare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… o No La vittima ha precedenti penali? o Si o No quali ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… La vittima e stata minacciata mediante uso di armi? o Si, specificare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… o No L’aggressore fa uso di alcol, stupefacenti, farmaci o altre sostanze? o Si, specificare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… O No L’aggressore ha precedenti penali? o Si o No La vittima pensa di essere in grado di far fronte/gestire quello che le e accaduto? o Per niente o Abbastanza o Non so o Poco o Sicuramente si La vittima quanto teme di subire nuovamente violenza da parte del presunto aggressore? (indicare livello) o Basso o Medio o Alto La vittima si e rivolta in precedenza ad un centro antiviolenza o ai servizi sociali? o Si, specificare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… o No Come e venuta a conoscenza dell’esistenza dello sportello? Sulla base di quanto rilevato indicare con quale livello di priorita, a vostro giudizio, il caso necessita di essere monitorato o Basso o Medio o Alto
Spazio per il parere legale del Centro Antiviolenza
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SITUAZIONE GIURIDICA – PROBLEMI LEGALI
Rapporti tra i coniugi O sposati O conviventi O separati O divorziati O …………….………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Natura dei rapporti O buoni O conflittuali………………………………………………………………………..…………………………..………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Affido dei figli O madre O condiviso ……………………………………………………………………………………………………………….……….……………………………………………………..……………………………………………………..…………………………………..………………………………..
Patria potestà O si O revocata O ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………….……………………………………………………………………………..
Tutori di minori …………………………………………….……….……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….....……..…………………………………………………………………………….……..
Precedenti penali personali …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….……………………………………………………..………………………………………………………………………………..
Legali di riferimento ………………………..……………………..…………………….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………
Diritto a gratuito patrocinio O si O no………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
INVALIDITA’ - HANDICAP
Invalidità riconosciuta O si O no descrizione ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………..
Pensione di invalidità O si O no O accompagno ….…………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Centri di riferimento ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
Persone di riferimento ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
Assistenti sociali di riferimento …………………………………………………………………….…………………………………………………………..……………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Gruppo sanguigno ..……………………………………………………..……………………………………… ...................................................................................... Tessera sanitaria n° …………..……………………………………………………………………………..………………………………
Medico di base ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….. Recapiti …………………………………..………………………………………..………………………………………………………………..………..……………
OCCHI O visus normale O miopia O ipermetropia O astigmatismo O presbiopia O altro ………………………………….………………………………………………………
Portatore di: O occhiali da vista O lenti a contatto O occhiali da lettura
SORDITA’ O udito normale O ipoacusia senza apparecchio O portatore di apparecchio
DENTI O protesi O impianti O altro ………………………..……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..……………………………………………………………..……………………………………………………………………………
Malattie esantematiche (morbillo, rosolia, varicella) ………………………..…………………………………………………………………..………………………………………………… Tonsillectomia O si O no
Disturbi e patologie personali
O ansia O panico O depressione O epilessia O schizofrenia O altro ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….……..……..………
O Ipertensione O obesità O cardiopatie O disturbi circolatori O altro …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..……..………
O asma O difficoltà respiratorie O disturbi del sonno O disturbi alimentari O anoressia/bulimia O diabete
O gastropatie O patologie oncologiche O problemi dermatologici o della pelle ………………………………….……………………………………………………..……..……….........
O artrosi O artrite O osteoporosi O paraplegie O difficoltà motorie O SLA
O altro ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..………
Patologie accertate e diagnosticate ……………………………….………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..
Certificazione O si O no ……………………………….………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..
In cura presso ……………………………….……………………………………………………………………………………..……………………………………………..…………………………………………………..……………………………………………………..……………………………………………………………………………………..…………………………..
Altri medici ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….. Recapiti …………………………………..………………………………………..………………………………………………………………..………..……………
residente a ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
in Via ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
qui di seguito identificato/a, anche, con il termine “interessato/a” nel significato di cui alla lettera “i” dell’art.4 D.Lgs.n.196/03 e cioè di: “persona fisica, persona giuridica, ente o associazione cui si riferiscono i dati personali”.
DICHIARA di essersi rivolto allo Sportello Antiviolenza del Centro Antiviolenza Angelita di Rieti – associazione di volontariato - per la richiesta di ascolto dei propri bisogni personali, familiari, e delle eventuali problematiche mediche, psicologiche e per il supporto ai propri interessi ed affari economici e giuridici come risultante dal soprariportato modello di ascolto; Ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dal d. l.vo n. 196 del 30/06/2003, il sottoscritto (nella sua qualità) dichiara di essere stato edotto dall’operatore di Ascolto circa il contenuto dell’art. 23 d. l.vo n. 196 del 30/06/2003 ed in particolare, circa il consenso espresso che deve essere manifestato dall’interessato per il trattamento dei dati personali preceduto dall’informativa di cui all’articolo 13 D.Lgs.n.196/03, e circa il consenso espresso e per iscritto dei dati c.d. “sensibili” tranne nelle ipotesi di cui all’art.26 comma 4 lettera “c” Conseguentemente il sottoscritto, in ottemperanza al disposto normativo di cui all’articolo 13 (“Informativa”) del D.Lgs.n.196/03,
dichiara di essere stato previamente informato di quanto segue: 1. I dati personali – identificativi - sensibili e giudiziari eventualmente acquisiti, anche, presso terzi, saranno utilizzati
– nel rispetto della normativa vigente e fermi gli obblighi di riservatezza e di segreto professionale - esclusivamente per finalità di assistenza alla richiesta di ascolto con riflessi medici, legale o giudiziario in conformità agli scopo del Centro Antiviolenza Angelita e, comunque, per finalità connesse e/o strumentali al supporto richiesto escluso – pertanto – ogni utilizzo diverso e/o confliggente con gli interessi del Cliente (“interessato”);
2. Il trattamento delle informazioni che riguardano il sottoscritto sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e saranno trattati e conservati con strumenti informatici o con modalità cartacee;
3. Il conferimento dei dati personali – identificativi - sensibili e giudiziari deve intendersi quale mera facoltà e non obbligo;
4. In mancanza di conferimento dei dati succitati l’attività di ascolto ed il supporto successivo non potrà essere accettato e/o continuato e, dunque, espletato;
5. Qualora venga autorizzato il trattamento dei dati personali – identificativi - sensibili e giudiziari, potranno venire a conoscenza di soggetti Pubblici e/o Privati, delle competenti Autorità Giudiziarie e, quindi, dei soggetti in quelle stesse sedi preposti al loro recepimento e/o trattamento, oltre che, per quanto riguarda il Centro Antiviolenza Angelita Rieti, dagli eventuali responsabili e/o incaricati designati oltre che ai collaboratori, tutor, volontari che potranno trattare i dati personali limitatamente al compito loro assegnato;
6. In caso di sottoscrizione dell'autorizzazione al trattamento dei dati, all’interessato saranno garantiti tutti i diritti così come meglio specificati all’art.7 (“Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti ”) D.Lgs.n.196/03
7. Gli estremi identificativi dei titolari del trattamento sono: Prof. Ileana Tozzi nata a Rieti il 10/02/1954 residente in Rieti – Via Pietro Boschi 6 – C.F. : TZZLNI54B50H282T
- ai sensi dell’articolo 4 lettera “g” quale “responsabile del trattamento” è nominato Prof. Ileana Tozzi nata a Rieti il 10/02/1954 residente in Rieti – Via Pietro Boschi 6 – C.F. : TZZLNI54B50H282T
ogni modificazione del nominativo del responsabile verrà comunicata.
Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere stato edotto che, qualora venisse autorizzato il trattamento dei dati personali – identificativi - sensibili e giudiziari, questi, nell’espletamento dell’attività di ascolto e salvo quanto previsto nei punti che seguono, nei limiti di legge così come stabiliti ex art.25 D.Lgs.n.196/03 il cui contenuto dichiaro di conoscere, nonché per le finalità di cui al punto “a”, potranno essere soggetti, oltre che a trattamento, anche a comunicazione e/o diffusione nel significato tecnico così come meglio illustrato alle lettere “a”, “l” ed “m” del comma 1 dell’art.4 D.Lgs.n.196/03. Infine, al sottoscritto è stata data comunicazione che: 1. Il trattamento dei dati avverrà in modo idoneo a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato
anche attraverso strumenti automatizzati che consentano la memorizzazione, la gestione e la trasmissione degli stessi;
Sportello Antiviolenza - Scheda di Ascolto - Pag. 10 di 14 – Centro Antiviolenza Angelita
2. I dati e la documentazione necessari e pertinenti verranno conservati, in archiviazione, per il periodo di 10 anni ed anche oltre tale periodo limitatamente ai dati personali per ragioni di carattere storico statistico e connesse al tipo di software utilizzato per la gestione del Centro Antiviolenza e per la formazione dei testi;
3. I dati trattati attraverso strumenti automatizzati potranno essere conservati per finalità di studio e ricerca; 4. E’ facoltà dell’interessato ex articolo 52 D.Lgs.n.196/2003 chiedere – secondo le modalità ed i termini in quella
stessa norma indicati - che, per motivi legittimi, sia omessa l’indicazione delle generalità e di altri dati identificativi dello stesso nell’ipotesi di diffusione di eventuali sentenze o di altro provvedimenti giurisdizionali.
Pertanto il sottoscritto preso atto di quanto sopra dichiarato e confermandolo espressamente
AUTORIZZA
Il Centro Antiviolenza Angelita di Rieti e per esso il titolare del trattamento dei dati, il responsabile del trattamento e gli incaricati in conformità a quanto sopra indicato e più in generale secondo quanto previsto ex D.Lgs.n.169/03, al trattamento dei propri dati personali di qualsiasi natura ivi compresi quelli c.d. sensibili, identificativi e giudiziari, ivi comprese le modalità descritte in tutta la parte che precede ; Altresì il sottoscritto conferma espressamente di autorizzare Il Centro Antiviolenza Angelita di Rieti e per esso il titolare del trattamento dei dati, il responsabile del trattamento ed espressamente gli incaricati, i tutor e tirocinanti, alla conservazione dei propri dati personali anche successivamente l’esecuzione e l’esaurimento degli incarichi affidati con divieto di comunicazione e diffusione purchè per ragioni di carattere statistico e storico con eccezione di ragioni di carattere fiscale. Infine, il sottoscritto autorizza Il Centro Antiviolenza Angelita di Rieti e per esso il titolare del trattamento dei dati, il responsabile del trattamento e gli incaricati a comunicare i propri dati personali a figure istituzionali di supporto e di aiuto ed a volontari professionali in collaborazione con il Centro per le finalità di supporto all’utente nell’esercizio dell’attività di sportello. Rieti, lì ……………………………………………………………………………..
L’INTERESSATO – per ricevuta di consegna dell’informativa ed autorizzazione al trattamento dei dati
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SCHEDA INTERNA – proposta di aiuto ed intervento
Persona ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….…………………………………
Lavoro e situazione economica – aspetti legali ……………………………………………………..………………………………………………………………………………………….………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….…………………………………