Patrick MARIAGE 2éme Journée de Médecine et Kiné du Sport en Artois- Bruaysis 20 Mars 2010 ASTHME D ’ EXERCICE
Patrick MARIAGE
2éme Journée de Médecine et Kiné du Sport en Artois- Bruaysis 20 Mars 2010
ASTHMED ’ EXERCICE
Pré-TEST
1. L’effort induit une Broncho-Dilatation physiologique vrai faux
3. Le B.S.I.E est toujours d’origine allergique vrai faux
4 . Le B.S.I.E est plus fréquent lors d’inhalation d’airchaud et humide vrai faux
5 . Le B.S.I.E peut survenir en dehors de tout atcd d’asthme vrai faux
2 . Le B.S.I.E survient toujours en cours d’effort vrai faux
7 . Les Leucotriènes sont plus incriminés que les Prostaglandines vrai faux
8 . L ’ échauffement peut induire une période réfractaire vrai faux
9. La natation est sans risque de B.S.I.E vrai faux
10 . Le B.S.I.E peut être mortel vrai faux
6 . Le B.S.I.E peut être l’unique manifestation d’ un asthme vrai faux
RELATION ASTHME ET EXERCICE
L’ ASTHME INFLUE SUR L’APTITUDE à L’ EXERCICE
- Aigüe : Bronchospasme induit par l’effort
-Chronique : Remodelage Bronchique→ Obstruction Bronchique Fixée
→ Dyspnée chronique→ Sédentarisation
→ Déconditionnement
L’EXERCICE INFLUE SUR LE COURS de L’ASTHME↑ de la Broncho dilatation φ
↓ du B.S.I.E en↓ l’ hyperventilation↓ des ∑ d ’ Asthme et ↓recours aux urgences
Lutte contre l’ Obésité , source d’incontrôle
−Création d’une Hyper réactivité Bronchique
Création d’une inflammation BronchiqueRemodelage de l’Epithélium Bronchique
Déséquilibre Pg (BD) et Lc (BC)↑ de la fréquence de l’allergie
DEFINITION
ASTHME INDUIT PAR l’ EXERCICE ( AIE)
Symptomatologie Respiratoire
Liée à une Obstruction Bronchique ( Bronchospasme et Œdème)HyperSécretion
Transitoire ( Quelques minutes)
Evolution Spontanément Favorable ( 15-45 Min)ou sous l’effet d’un Béta 2 mimétique.
Dans les suites d’un effort ( 5 – 10 ; jusqu’à 30 min.)
FORMES ATYPIQUES : - Survenue en Cours d’effort( Exercices d’intensité variable et/ou très intense )
- Symptomatologie- Gravité))
TERMINOLOGIE et CONCEPT
Chez l’Asthmatique connu :
ASTHME INDUIT PAR L’EXERCICE ( A.I.E)
En l’Absence d’Asthme connu ( Athlète)
BRONCHOSPASME INDUIT PAR L’EFFORTou
HYPER REACTIVITE BRONCHIQUE A L’ EFFORT
PROBABLEMENT 2 ENTITES DIFFERENTES
Réaction inflammatoire à Eosinophiles
Réaction inflammatoire à Neutrophilesou Polymorphe
ALLERGIE
Pollens ; LatexMilieu équestre…
ASTHME
Ig E
Réaction Inflammatoire
à Eosinophile
Hyperventilation
Air Froid et Sec
DéshydratationEchanges Eau et T°
BC
HYPER REACTIVITEBRONCHIQUE
Polluants ; Irritants
NOx ( NO2)COC.O.VSO2PM10O3
Composés HalogénésVolatils ( Chloramines)
Hyper Cholinergie
PHYSIOPATHOLOGIE
Afflux et Activationde cellules de l’inflammation
Libération de MédiateursDéséquilibre Pg -Leucotriènes
Les Déterminants ???
Œdème et Spasme
PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs Favorisants
INTENSITE de L’EFFORT
NOMBRE et TAILLE des BRONCHES DESHYDRATEESPlus VE Plus le risque de BSIE
Au-delà de la 10-12éme génération: BSIE dans les 5-10 min. même chez le sujet non asthmatique
DUREE de L’EXERCICEMoins de 2 min : faible risque même à haut VE ( Sprint)
RESPIRATION BUCCALECourt-circuit du Réchauffeur-humidificateur Physiologique
CARACTERISTIQUES de L’AIR INSPIRERisque accru chez les Sportifs « du froid »
DEGRE d’INFLAMMATION BRONCHIQUE sous jacentAsthme sous jacent non contrôlé
Infection récente (VRS)
Effet pro-inflammatoire du Sport intensifPerte de l’effet protecteur du NO endogène
Activités sportives en milieu pollué ou irritant
Endurance> Natation
> Vitesse
PREVALENCE
Chez l’ENFANT : 10 % des élèves de 6éme ( D.E.P)
Dans la POPULATION GENERALE : 5 à 20 %
Chez l’ASTHMATIQUE : 33 à 50 %
Chez l’ENFANT ASTHMATIQUE : 80 à 100 %
Chez l’ATHLETE : 11 % JO été 198417 % JO été 199622 % JO hiver1998
Jusqu’à 50 – 60 % dans certaines disciplines: NatationSki de FondHockey sur Glace
Interrogatoire: atcd ;∑D.E.P
Epreuve d’effortTapis ou Vélo
IntensitéAir sec ou humide
Degré d’Obstruction( -10 ou -15 % VEMS)
> 20 h / SemFréquence X 2
PREVALENCE
XV de France 2000 ; 21 sélectionnésBilan Pneumo-Allergique Exhaustif
23 % ont un ASTHME
62 % sont ATOPIQUES
38 % ont une RHINITE
B.S.I.E : La réalité clinique
Survenue au décours de l’EFFORT d’ une Symptomatologie :
Respiration SifflanteToux
Oppression ThoraciqueEssoufflement non proportionnel à l’effort
Hypersécrétion BronchiqueDouleurs Thoraciques
Douleurs AbdominalesManque de forme
Fatigue inhabituelleCéphalées
VertigesDifficultés de sommeil
Crampes ; Jambes LourdesFluctuations Saisonnière de l’état de forme
VARIEE
Se Sp17 % 82%61% 69%2O% 83%
MANQUE deSENSIBILITE etde SPECIFICITE
M elle A… ; 17 ans ; Lycéenne ; Patinage Artistique SynchroniséAsthme Léger Allergique ( Acariens – Graminées )Pas de traitement de FondAu dossier Pneumo : T.V.Obstructif léger réversible sous β 2
Symptomatologie survenant 10 -15 minutes après entrainement intensifSensible au β2
Quels Arguments orientent vers un A.I.E ?
1 . Atcd d’ Asthme Documenté50 à 90 % , voir 100 % selon intensité du test diagnostic
2 . Survenue en Post-effort
3 . Activité à « risque asthmogène »
4 . Sensibilité au Béta 2
Air froid et sec
CAS CLINIQUE 1
Y a-t-il intérêt à documenter dans ce cas ?
Y a-t-il intérêt à pratiquer une Epreuve d’effort ?
NON
mais :
1 . Refaire le point sur le contrôle global de l’Asthme
- Fréquence des épisode de crise ou de gène
- Fréquence des épisodes d’exacerbation
- Score Clinique
ou Test de terrain : D.E.P
70 % des Asthmesont un contrôle insuffisant
ou inacceptable
Y a-t-il intérêt à documenter dans ce cas ?
Y a-t-il intérêt à pratiquer une Epreuve d’effort ?
NON
mais :
1 . Refaire le point sur le contrôle global de l’Asthme
- Fréquence des épisode de crise ou de gène
- Fréquence des épisodes d’exacerbation
- Score Clinique
- EFR de repos : T.V.Obstructif inter critique
2 . Traiter - Moyens non pharmacologiques
- Moyens médicamenteux
LES MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES
1 . Amélioration de la forme Physique ++++
↗ de la Broncho Dilatation physiologique
Pas de DispenseAucun sport Contre-Indiqué
Sauf la plongée bouteille
.
Diminuer et Retarder l’Hyperventilation :- Décalage du seuil Ventilatoire et ↙ de la réponse Ventilatoire
ASTHME et PLONGEE SOUS MARINE avec BOUTEILLES > 10 m
Risque : Crise en plongée ( hyperV – Froid)Remontée rapide sans respect des paliers
Risque d’embolie gazeuse
Formellement Contre- Indiquée si :
> 6 crises légères / anA.I.E
Asthme au FroidNécessité d’un traitement de fond
Atcd de crise grave ( hospitalisation)Courbe Débit-Volume Normale
VEMS normalTiffeneau Normal
DEMM NormalTest au ß2 négatif sur EFR normales
LES MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES
1 . Amélioration de la forme Physique ++++
2 . ECHAUFFEMENT
Utilisation de la période réfractaire (≈ 2- 3h ; inconstante; partiellement efficace)
- exercices fractionnés : alternance course-marche par séquence 1à2minalternance course rapide 30 ’’ et 1’ récup
3 . RECUPERATION
. -15 ‘ à intensité modérée
- 15 ‘ à intensité modérée
À 50-60 % FMC ; respiration Buccale
Illusoire en Sport Scolaire
4 . MODULER les ACTIVITES selon l’ENVIRONNEMENT
Éviter les activités extérieures :lors de pic pollinique / pollutionpar temps froid et sec
Port de masque ou passe- montagne
8. CHOIX D’UNE ACTIVITE MOINS ASTHMOGENE
5. MODULER Les ACTIVITES selon l’ETAT CLINIQUE
Conseils éducatifs pour:- éviter le sport en période : d’exacerbation
: de virose- traiter les épisodes de rhinite
7 . « PETITS MOYENS »
Huiles de Poisson
6 . ROLE DU KINE
Relais éducatif ; Gestion de la crise ; Technique des sprays….
FREQUENCE DE A.I.E SELON LE SPORT PRATIQUE
SKI de FONDCYCLISMENATATIONAVIRONPATINAGEATHLETISMEBOXE – LUTTE – JUDOHOCKEY sur GLACETIR à l’ARCEQUITATIONGYMNASTIQUE HALTEROPHILIEBASKET BALL ; FOOTBALL ;HANDBALL;VOLLEYBALLTENNISLUGE ; BOBSLEIGH;SAUT à SKI
Asthme chezAthlètes
Olympiques
61 %
3 %
+
-
20 %
5O %30 %
25 %
10 %
LES MOYENS MEDICAMENTEUX
1 . LES BRONCHODILATATEURS
15 ‘ avant exercice80 % efficacité
Protection <2h
- β 2 C.D.A : Salbutamol- (Terbutaline)
- β2 L.D.A : (Formoterol 12 μg) ; Salmeterol 50 μg30 ‘ avant exercice ; 90 ‘ pour Salmeterol
80-90 % efficacitéProtection 9 à 12 h
2 . LES CROMONES
CROMOGLYCATE ; NEDOCROMIL1 h avant exercice
Protection de 2 hEn l’absence de T.V.O préalable
D’autant + efficace que l’ A.I.E est sévère
↓ efficacité et de durée d’efficacitélors de prises régulières
Plutôt en association si prises régulières
LES MOYENS MEDICAMENTEUX
3 . LES ANTI-LEUCOTRIENES
4 . LES CORTICOIDES INHALES
Leucotriènes ( LTC4 – LTD4 – LTD4) : puissants médiateurs de l’inflammationGénérés par les mastocytes et éosinophiles activésAgissent par le biais d’un récepteur (Cys LT1) – muscle lisse Br et Va - endothéliumGénèrent Bronchospasme- Hypersécrétion- Perméabilité capillaire
Montelukast : anti Cys LT1 ; 5 à 10 mgZafirlukast ; Zileuton
Efficacité comparable ou > aux Béta 2Avantage de la voie orale et de la mono prise
Pas d’épuisement efficacité à la longue
Béclométasone - Budésonide – FluticasoneDose minimale efficace
Traitement anti-inflammatoire de référence de l’asthme persistantPlus efficace dans A.I.E en association avec montelukast
Y a-t-il intérêt à documenter dans ce cas ?
Y a-t-il intérêt à pratiquer une Epreuve d’effort ?
NON
mais :
1 . Refaire le point sur le contrôle global de l’Asthme
2 . Traiter
ASTHME CONTROLE
OUI
MONTELUKAST 10 mg/j
NON
CSI selon sévérité de l’incontrôleMONTELUKAST 10 mg /jβ 2 CDA au c/c
β 2 LDA 30’ avant activitéCSI à faible dose 200 μg /j
β 2 CDA au c/c
EPREUVE d’EFFORT
-
-
-
Mme D… ; 42 ans ; Asthme Léger; Allergie Pollens Graminées et BouleauEn Hypo sensibilisation sublinguale depuis 18 moisConsulte en juin pour ↑symptômes au repos et à l’effort ( natation- marche- gym) Score clinique à 12 ; EFR : discret TVO ( - 18 % VEMS) réversible sous β 2Rx thorax : RAS
Proposition Thérapeutique :Budésonide 400 μg /j -Montelukast 10 mg/j- Cetirizine 1/j Salbutamol au c/c
Reconsulte en Novembre pour les mêmes motifs Score Clinique à 8 ; EFR : idem ; Rx Thorax : RAS
EPREUVE d’EFFORT
-25 % VO2 max ; Absence de B.S.I.E-Pas de facteur limitant Ventilatoire ni Cardio-Circulatoire
-Altération des échanges gazeux à l’effort
TDM : Σ Interstiel péri- BronchiolaireLBA : Hyper Lymphocytose CD4 ; Biopsie : Granulomes Epithélioides
CAS CLINIQUE 2
3 . EVALUER LA REPONSE +++
SARCOIDOSE
QUELS DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ?
TOUT CE QUI SIFFLE N’EST PAS DE L’ ASTHMETOUT CE QUI SIFFLE à L’EFFORT N’EST PAS DE L’ A.I.E
Stricto Sensu : Toute la Pathologie Cardio –Respiratoire( voir Neuro – Musculaire )
Plus Spécifiquement :
- « Dé » Conditionnement / Absence d’Apprentissage de l’exercice
- Sur motivation / Sur Estimation
-Causes Laryngées : Stridor + gène Ф en cours d ’effort ↕ dans les 5’ post-effort ;> Femme Jeune
Dysfonction de CVProlapsus Laryngé ( Aryténoïde)
Laryngomalacie
- RGO d’exercice +/- associé à Dysfonction de CV
VIGILENCE DEVANT LES FORMES ATYPIQUES ou ECHECS THERAPEUTIQUES
QUELS DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ?
TOUT CE QUI SIFFLE N’EST PAS DE L’ASTHMETOUT CE QUI SIFFLE à L’EFFORT N’EST PAS DE L’ A.I.E
Stricto Sensu : Toute la Pathologie Cardio -Respiratoire
Le Plus Fréquemment :
- « Dé » Conditionnement
- Sur motivation
-Causes Laryngées
- RGO d’Exercice
- Anaphylaxie induite par l’effort
Bronchospasme Sévère + Prurit Palmo-PlantaireUrticaire / AngioOedéme
Evolution vers Choc AnaphylactiqueAu Décours d’ un effort intense
Favorisé par : air froid ; Aspirine
Parfois associé à :une allergie Alimentaire
( Céleri; Farine de Blé; Fruits de mer …)
: au simple fait d’avoir manger
CAS CLINIQUE 3
Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500mConsulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense« Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; Irritation Φ
Peut on affirmer le B.S.I.E ?
NON
Faut il documenter ?
OUI
Pourquoi Documenter ?
- Description Atypique → Risque de diagnostic ≠
- B.S.I.E peut altérer la Performance
ATHLETES
SANS ASTHME
ASTHMATIQUES
ASTHME « ACTIF »
MEDAILLES OLYMPIQUES
JO été JO Hiver
29 % 18 %
30 %
33 %
11 %
9 %
CAS CLINIQUE 3
Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500mConsulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense« Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; Irritation Φ
Peut on affirmer le B.S.I.E ?
NON
Faut il documenter ?
OUI
Pourquoi Documenter ?
- Description Atypique → Risque de diagnostic ≠
- B.S.I.E peut altérer la Performance
- Risque de Crise Fatale !!!
LE B.S.I.E PEUT IL ETRE FATAL ?
Etude Rétrospective ; USA ; 1993- 2000
Interrogation d’une base de données informatique sur les causes de Décès
→ 263 cas potentiels → analyse des données autopsiques→ enquête auprès de l’entourage : circonstances du Décès
antécédentsthérapeutiques
→ 61 cas retenus ( 0,23 Décès/million de Sportifs/an)
-Histoire clinique compatible-Aucune autre cause à l’autopsie-Patient normal avant l’exercice- Décès survenant < 1 h après l’ effort
75 % entre 10 et 20 ans
Basket 21 %Athlétisme 12 %Gymnastique 10 %Football Américain 8 %
1OOO DC /an/ terrain de Sport/USA
CAS CLINIQUE 3
Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500mConsulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense« Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; Irritation Φ
Peut on affirmer le B.S.I.E ?
NON
Faut il documenter ?
OUI
Pourquoi Documenter ?
- Description Atypique → Risque de diagnostic ≠
- B.S.I.E peut altérer la Performance
- Risque de Crise Fatale
Validation de la Prise de Produits « illicites »
ASTHME – REGLEMENTATION - DOPAGE
Sont considérés comme :
- Corticoïdes par voie Générale
- Corticoïdes par voie inhalée
- Détournés de leurs usages habituels
- Tous les β 2 mimétiques sauf le SALBUTAMOL inh. ; C. Ur < 1000 ng /ml soit < 1600 γg/jle SALMETEROL
- Ephédrine
- Produits Dopants
.Il faut 40 à 60 bouffées de Salbutamol pour obtenir un effet ergogénique( ↑ endurance ; effets Anabolisants ; bruleur de graisses)
. Terbutaline – Formoterol ne sont pas mentionnés au J.Off du 10/02/2010
A .U.T
. Salbutamol et Salmeterol à dose habituelle→ plus d’AUT→ formulaire de déclaration d’usageA.M.A ; Janvier 2010 ; avis Pneumo et EFR conseillés
Remarques :
CAS CLINIQUE 3
Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500mConsulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense« Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; Irritation Φ
Peut on affirmer le B.S.I.E ?
NON
Faut il documenter ?
OUI
Pourquoi Documenter ?
Comment Documenter ?
COMMENT DOCUMENTER ?
1 . Moyens INDIRECTS
-Tests Cutanés aux Pneumallergènes
-E.F.R de repos : mise en évidence d’un Trouble Ventilatoire Obstructif ( T.V.O)réversible sous β 2 mimétique
Intéressant si +Globalement Faibles prédicteurs de B.S.I.E
2 . Recherche d’une H.R.B.N.S : Hyper Réactivité Bronchique Non Spécifique
Inhalation de : MannitolSérum Salé HypertoniqueHistamineAir FroidMétacholine
Chute de 42 % du VEMS
1oooγ
Manque de Sensibilité et de SpécificitéIntéressant si Asthme connu : 80 – 90 % des sujets Métacholine + ont un A.I.EInsuffisant chez l’Athlète : 9 Métacholine + / 42 B.S.I.E
COMMENT DOCUMENTER ?
3 . EPREUVES d’EFFORT :
1 .Test d’Hyperventilation Isocapnique :
Respiration pendant 6 min. à 30 VEMS ( ≈ 80 % VMM)Air Sec , enrichi de 5 % en CO2
. En Laboratoire
But : Reproduction de la SymptomatologieMesure répétées du VEMS 1-3-5-10-15-20 -30 min. post « challenge »
Rechercher une chute de VEMS >10 % ( 15 %) /pré test
Plus Sensible que l’épreuve d’exercice chez Athlète de Haut Niveau( en particulier les athlètes du froid)
2 . Epreuve d’ExerciceTapis Roulant > Vélo pour la recherche du B.S.I.E
Choix d’un protocole permettant d’atteindre Rapidement ( 3 min.) une Ventilation de 40 à 60 % de la VMM
et maintenir durant 6 à 8 min
COMMENT DOCUMENTER ?
. Sur le TERRAIN
-Test de Course Libre de 6 min. et Mesure du D.E.P utilisé en Epidémiologie ; chez l’enfant
Bonne Spécificité ( 93 %) ; Faible Sensibilité ( 43 %)
- Spiromètres Electroniques Portatifs
Probablement intéressant Circonstances peu reproductibles en labo ( natation ; sportifs du Froid…)
A Valider
COMMENT DOCUMENTER ?
Suspicion Clinique de B.S.I.E ( Absence d’ Asthme connu)
Examen Clinique – Rx de Thorax – Cs Cardio
anormal
bilan
R.A.S
E.F.R de Repos
∑ Obstructif
OUI
Non Réversible sous β 2ou autre anomalie
Réversible sous β 2>15 %
+
R.A.S
; traiter et EVALUER
Asthme Suspecté( Terrain ; atopie )
métacholine
+
Asthme Non Suspecté
EPREUVE d’EFFORT
_
ASTHME – REGLEMENTATION - DOPAGE
Conditions d’attribution de l’ A.U.T
Association de Symptômes Cliniques
ET
TROUBLE VENTILATOIRE OBSTRUCTIF REVERSIBLE SOUS β 2
OU
RECHERCHE H.R.B.N.S POSITIVE
OU
EPREUVE d’ EFFORT POSITIVE
OU
TESTS CUTANES POSITIFS( Pour les affections Allergiques)
La notification médicale ne suffit plus
Post-TEST
1. L’effort induit une Broncho-Dilatation physiologique
3. Le B.S.I.E est toujours d’origine allergique
4 . Le B.S.I.E est plus fréquent lors d’inhalation d’airchaud et humide
5 . Le B.S.I.E peut survenir en dehors de tout atcd d’asthme
2 . Le B.S.I.E survient toujours en cours d’effort
7 . Les Leucotriènes sont plus incriminés que les Prostaglandines
8 . L ’ échauffement peut induire une période réfractaire
9. La natation est sans risque de B.S.I.E
10 . Le B.S.I.E peut être mortel
6 . Le B.S.I.E peut être l’unique manifestation d’ un asthme
vrai
vrai
vrai
vrai
faux
faux
faux
faux
vrai
vrai
Milieu « Chaud » et humideFaible demande VentilatoireHuiles de Poisson « immédiatement »
Disponibles