Spinální svalové atrofie Nováková L., Havlová M.., Böhm J. Neurologická klinika 1.LF a VFN, UK Praha Klíčová slova spinální svalová atrofie, přední rohy míšní, survival motor neuron gen, elektromyografie, symtomatická terapie Úvod Spinální svalové atrofie (SMA) patří mezi vrozené neuromuskulární choroby s progresivním průběhem. Po Duchennově svalové dystrofii (DMD) jsou druhým nejčastějším nervosvalovým onemocněním začínajícím v dětském věku. Jde o skupinu klinicky i geneticky velmi heterogenních chorob vázaných na dlouhé raménko 5. chromosomu. Charakterizuje je apoptosa alfa motoneuronů předních rohů míšních. Projevují se narůstající periferní kvadruparesou s následnými deformitami skeletu při svalové dysfunkci a mnohdy i ventilační insuficiencí. Klinický obraz i průběh nemoci může mít u individuálních pacientů variabilní průběh, neboť závisí na mnoha faktorech. Proto mezinárodní dělení prodělalo v souvislosti se stále novými poznatky již celou řadu změn, ale v zásadě pro klinickou praxi rozlišujeme 4 hlavní skupiny nemoci – infantilní (SMA I.) , intermediální (SMA II.), juvenilní (SMA III.) a adultní (SMA IV.). Tabulka 1: Diagnostická kritéria SMA stanovená European Neuromuscular Center Typ onemocnění Kritérium SMA I. typu - pacienti nejsou schopni sedu bez opory SMA II. typu - pacienti sedí bez opory - pacienti nikdy nechodí ani nestojí zcela bez opory SMA III. typu - pacienti chodí bez opory
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Spinální svalové atrofie
Nováková L., Havlová M.., Böhm J.
Neurologická klinika 1.LF a VFN, UK Praha
Klíčová slova
spinální svalová atrofie, přední rohy míšní, survival motor neuron gen, elektromyografie,
symtomatická terapie
Úvod
Spinální svalové atrofie (SMA) patří mezi vrozené neuromuskulární choroby s progresivním
průběhem. Po Duchennově svalové dystrofii (DMD) jsou druhým nejčastějším
nervosvalovým onemocněním začínajícím v dětském věku. Jde o skupinu klinicky i
geneticky velmi heterogenních chorob vázaných na dlouhé raménko 5. chromosomu.
Charakterizuje je apoptosa alfa motoneuronů předních rohů míšních. Projevují se narůstající
periferní kvadruparesou s následnými deformitami skeletu při svalové dysfunkci a mnohdy i
ventilační insuficiencí. Klinický obraz i průběh nemoci může mít u individuálních pacientů
variabilní průběh, neboť závisí na mnoha faktorech. Proto mezinárodní dělení prodělalo
v souvislosti se stále novými poznatky již celou řadu změn, ale v zásadě pro klinickou praxi
rozlišujeme 4 hlavní skupiny nemoci – infantilní (SMA I.) , intermediální (SMA II.),
juvenilní (SMA III.) a adultní (SMA IV.).
Tabulka 1: Diagnostická kritéria SMA stanovená European Neuromuscular Center
Typ onemocnění Kritérium
SMA I. typu - pacienti nejsou schopni
sedu bez opory
SMA II. typu
- pacienti sedí bez opory
- pacienti nikdy nechodí ani
nestojí zcela bez opory
SMA III. typu - pacienti chodí bez opory
Incidence a prevalence
Spinální svalová atrofie je relativně vzácná nemoc, nicméně se jedná o nejčastější fatální
nervosvalové onemocnění kojeneckého věku, a je třetím nejčastějším neuromuskulárním
postižením diagnostikovaným u dětí do 18 let. Incidence SMA je 1 : 6–10000 a má frekvenci
nosičů od 1:34 do 1:60.(1)
SMA I. typu má nejvyšší incidenci, neboť děti s touto formou
obvykle nepřežijí 2 roky života, SMA II. a III. typu mají vyšší prevalenci.
Etiologie
V roce 1990 byl objeven lokus genu pro všechny typy SMA mapovaný do oblasti 5q11.2-
q13.3. Hledání tohoto genu bylo velmi komplikované díky nestabilitě této oblasti, způsobené
výskytem mnoha repetitivních sekvencí, velkých inverzních duplikací a některých tříd
expresních pseudogenů.
Dědičnost u základních tří typů SMA je autozomálně recesivní (AR), ale můžeme se setkat,
spíše ve vyšším věku, s dalšími formami nemoci s dědičností autosomálně dominantní (AD)
či pohlavně vázanou na X chromozom, a ovšem také s mutací de novo.
V roce 1995 byly nalezeny první kandidátské geny pro SMA. Jedním z nich je NAIP -
Neuronal Apoptosis Inhibitory Protein gen. Jeho kódující oblast představuje 16 exonů.
Kromě jedné kopie NAIP genu se v SMA oblasti nachází i variabilní počet deletovaných
pseudogenů (nefunkčních kopií genu). Na základě screeningu v SMA rodinách se zjistilo , že
asi 45% SMA I. typu a 18 % SMA II typu mají homozygotní deleci v exonech 5 a 6 NAIP
genu(2)
.
Hlavním genem je SMN – Survival Motor Neuron gen. Ten má 9 exonů a v 5q oblasti se
nachází ve dvou kopiích, telomerické a centromerické (SMN tel-SMN1 a SMN cen-SMN2).
Tyto dvě kopie se liší pouze v 5 bp, přičemž ale pro tělo potřebný plnohodnotný úplný
protein SMN produkuje především SMN1 gen. SMN genový produkt má 294 AMK a podílí
se na formaci spliceosomálních partikulí v cytoplasmě a na regeneraci spliceosomů v jádře,
což řadí SMA do skupiny nemocí s poruchou metabolismu RNA, kam patří např. také
syndrom fragilního chromozomu X, myotonická dystrofie a dal.(3)
Klasické formy SMA jsou způsobeny v 95% delecí SMN genu, a to mutací telomerické části
SMN1. Za 3-5% případů odpovídá jiný gen. Delece SMN1 genu postihuje především exon 7,
někdy i 8. Produkt genu SMN1, protein SMN, se podílí na různých buněčných procesech.
Produkt genu SMN1, protein SMN, má několik splicingových izoforem, 90% všech
transkriptů je úplných, jen v 10% chybí 7.exon. V menší míře je protein produktem SMN2,
který je pseudogenem genu SMN1. U proteinu SMN, který je produktem genu SMN2 však
převažuje splicingová izoforma bez 7. exonu. Na buněčné úrovni je důsledkem snížené
Dále je nutno u sedícího pacienta myslet včas na prevenci skoliosy a deformity hrudníku.
Důležitá je pravidelná rehabilitace, nejlépe podle Klappa či Schrotha, dechová gymnastika,
vedle toho ale i pevná a správně tvarovaná zádová opěrka a sedačka vozíku, na což se často
vůbec nemyslí. Deformity páteře u progresivních nervosvalových onemocnění vedou
k problémům se vzpřímeným sedem, špatnou rovnováhou v sedu, k bolestem páteře včetně
interkostální neuralgie. Dále zvyšují riziko potencionálních exacerbací respiračních obtíží.
Těžká skoliosa a zešikmená pánev vylučují vzpřímený sed ve vozíku.(14)
Velikost Cobbova
úhlu 20 stupňů je indikací pro trupovou ortézu. Během růstu však i navzdory korsetu obvykle
dochází k progresi skoliosy. Stabilizace trupu pevnou ortézou či pomocí Harringtonova
instrumenmtária není u našich pacientů vzhledem k jejich hybnému postižení a nebezpečí
dalších svalových atrofií vhodná.
Proto je v poslední době u SMA doporučováno operační řešení, zejména u stabilizovaných
forem II a III. Optimální věk pro operaci je 10 a více let, kdy už dítě dosáhlo dostatečného
růstu. Indikací pro stabilizační fúzi páteře jsou křivky větší než 40 stupňů, stále se ale
vyskytují i názory, že by neměla být provedena, jestliže je Cobbův úhel menší než 80 stupňů.
Studie souborů pacientů s SMA II.typu ukazují průměrný nárůst křivky 8 stupňů dle Cobba
za rok, jiné prameny uvádějí dokonce až 13 stupňů a předvídaný úhel v 6 letech je 50 stupňů,
ve 12 letech 98 stupňů a 145 stupňů v 18 letech. Studie 11 chodících pacientů s SMA III.typu
ukázala zvyšování Cobbova úhlu jen o 0,6 stupňů za rok. Průměrná tíže skoliosy u této
skupiny vyšetřovaných byla 21 stupňů - v 6 letech, 25 stupňů ve 12 letech, 28 stupňů v 18
letech. Nechodící skupinu pacientů s SMA III.typu tvořilo 13 jedinců ve věku 13 - 27 let,
z nichž většina byla už 10 let upoutána na invalidní vozík. Navzdory ortotické stabilizaci
páteře pomocí korzetů se tíže jejich skoliosy také zvyšovala, i když méně než u pacientů s
SMA II. typu. Průměrně se zvětšil Cobbův úhel o 3 stupně za rok. Předpokládaní hodnota
v 18 letech je 100 stupňů dle Cobba. Takže dlouhé odkládání operace nelze doporučit, ovšem
vždy je nutno její indikaci velice pečlivě z více konkrétních hledisek zvážit.
Respirační fyzioterapie (RF) je u SMA nesmírně důležitá jak z preventivního, tak léčebného
hlediska, představuje způsob určité ”fyziologické léčby”, která není podmíněna podáváním
léků. Odstraněním hlenu z dýchacích cest noninvazivními dechovými technikami předejdeme
hypoventilaci plic. Pomoc inspiračním svalům spočívá v použití IPPV (intermitent positive
pressure ventilation), expiračním svalům pomáhá autogenní drenáž a metoda asistovaného
kašle. Respirační svalový trénink ukázal zlepšení parametrů jako Pi max. (maximální
inspirační tlak) a Pe max (maximální exspirační tlak). Nárůst expirační svalové síly je sice
rychle ztracen , ale i přesto se objevuje dlouhodobé zlepšení v souvislosti s respiračním
svalovým tréninkem a snižuje výskyt respiračních poruch. Měřením krevní saturace pomocí
pulzního oxymetru lze zjistit expektorační efekt respirační fyzioterapie.
Součástí rehabilitačního úsilí by měla být zejména u dětí ergoterapie, kdy zábavnou formou a
hrou jsou stále cíleně procvičovány paretické svaly včetně jemné motoriky HK (kreslení,
modelování, navlékání korálků, psaní na počítači, míčové hry…), podporovány dechové
funkce (zpěv, hra na flétnu, harmoniku, trubku, nafukování balonků, hra s bublifukem…),
apod.
Každé chronické nervosvalové postižení s sebou nese nejen řadu zdravotních, ale i
psychosociálních problémů, týkajících se jak pacienta, tak celé jeho rodiny.
V rámci ucelené rehabilitace je nutno u těchto pacientů od začátku usilovat o zajištění
optimální kvality života. Předpokladem je dobrá školní integrace, později samozřejmě i
pracovní a společenská. Děti s SMA nejsou omezeni žádným mentálním defektem, ovšem
vzhledem k pohybovému deficitu značně vzdálenostmi a architektonickými bariérami, a to
často už na základní škole. Řešení spočívá vždy na osvíceném přístupu, pochopení a pomoci
okolí. Ideální pro každé postižené dítě (výchovné ale i pro jeho spolužáky) je, podaří-li se
integrace mezi vrstevníky v rámci normální školy v místě bydliště.
Podle zahraničních studií mají děti a mladiství s chronickou SMA normální úroveň
inteligence i kognitivních funkcí. Nebyly prokázány ani rozdíly mezi jednotlivými typy
SMA. Do doby dospívání je inteligence dětí s SMA a zdravých dětí srovnatelná, v době
dospívání dokonce děti s SMA o něco předstihují zdravé děti v oblasti poznávacích
schopností a získávání znalostí(15)
. Vzhledem k tomu, že nelze u těchto jedinců do budoucna
předpokládat manuální činnost, je nutno usilovat o dosažení co nejvyššího stupně vzdělání.
Pak lze také snáze získat zaměstnání, event.vykonávat některé práce doma (práce na počítači,
programování, překlady odborné i zábavné literatury, korektury, účetnictví, daňové
poradenství, atd.).
K usnadnění života s SMA slouží dnes četné protetické pomůcky jako je zvedák, polohovací
a zdvihací postel, upravené příbory nebo lžíce a především elektrický vozík, který dává
pacientovi relativně velkou míru samostatného pohybu i psychické nezávislosti s možností
studovat, eventuelně pracovat, a zúčastňovat se i různých kulturních a společenských akcí.
Doporučujeme však vybírat protetické pomůcky vždy ve spolupráci se zkušeným lékařem,
nejlépe pak se vzdělaným ergoterapeutem, který může provést cílené ergodiagnostické
šetření i v domácích podmínkách pacienta nebo v jeho zaměstnání, což přináší optimální
výsledky.
Pomocí jsou i určité mimořádné sociální výhody - ve vztahu ke stupni zdravotního postižení
(průkazka ZTP/P, příspěvek na benzin, na bezbariérovou úpravu bytu, na bezmocnost, na
asistenční službu, atd…), o které je možno na základě lékařského doporučení zažádat na
sociálním odboru místního úřadu v místě bydliště.
Důležité je informovat pacienty nebo jejich rodiče i o existenci svépomocného občanského
sdružení Asociace muskulárních dystrofiků v ČR. Existuje již více než dvacet let, sdružuje
dvě skupiny podobných si onemocnění, a to progresivní svalové dystrofie a spinální svalové
atrofie. Spolupracuje s Evropskou asociací muskulárních dystrofiků (EAMDA). Sdružení
vydává i svůj časopis Zpravodaj AMD, který své členy informuje o různých rehabilitačních
nebo rekondičních akcích u nás i v zahraničí, o novinkách ve výzkumu a léčbě, o sociálních
výhodách apod. (E-mail: [email protected], www.md-cz.org, telef.272 933 777).
Použitá literatura:
1 Ogino S., Wilson RB., Gold B. New insights on the evolution of the SMN1 and SMN2 region: simulation and
meta-analysis for allele and haplotype frequency calculations. Eur J Hum Genet 2004; 12, p 1015-1023 2 Roy N., Mahadevan MS., McLean M., et al. The gene for neuronal apoptosis inhibitory proteinis partially
deleted in individuals with spinal muscular atrophy. Cell 1995, 80: p 167-178 3 Jblonka S., Rossoll W., Schrank B., et al. The Role of SMN in spinal muscular atrophy. J Neurology 2000,
Mar.,247 Suppl 1: p 37-42 4 Brahe Ch. Copies of survival motor neuron in spinal muscular atrophy : the more, the better. Neuromuscular
disorders 10(2000), p.274-275 5 Mayer M., Kojecký Z., Urbánek J., Bartoušek J., Vlachová J.: Kennedyho choroba – méně obvyklá forma
spinální svalové atrofie, Čes. a Slov. Neurol. Neurochir., 58/91, 1995, No. 4, p. 180 - 183 6 Ridzoň P. Bulbospinální svalová atrofie (Kennedyho nemoc). Neurologie pro praxi, 2006, 1, s 41-2
7 Bednařík J., et al: Nemoci kosterního svalsva. Triton, 2001, 1.vyd., str.454-458
8 Kraus J., Hedvičáková P: Spinální svalové atrofie v dětském věku, Neurologie pro praxi, 2006,1:7:16-7
9 Kadaňka Z., Bednařík J., Voháňka S. Praktická elektromyografie. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve
zdravotnictví, Brno, 1994, 115-116. 10 Brown W. F. ,Bolton Ch. F. et al: Clinical Electromyography. Butterworth-Heinemann,1992, 441-444 11 Šonka, K., et al. Apnoe a další poruchy dýchání ve spánku, 1.vydání, Praha: Grada 12 Sumner JCH., Huynh NT., Markowitz AJ., et al: Valproic Acid Increases SMN Levels in Spinal Muscular
Atrophy, Ann Neurol , 2003, 54, p. 647-654 13 Mercuri, E., Bertini, E., Messina S., et al. Pilot trial of phenylbutyrate in spinal muscular atrophy.
Neuromuscular Disorders , 2004, 14, p. 130-135 14
Hart D.A., McDonald C.M.. Spinal deformity in neuromuscular disorders. Phys Med Rehabil Clin North Am,
1998,9(1):213-232 15
Von Gontard, A.. Intelligence and cognitive function in children and adolescents with spinal muscular